Lampiran 1.

Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Oleh :
Sumber data :
Metode :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien :…………………………………………………
2) Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………...
3) Umur ;.................Th...............bl.............hr
4) Jenis Kelamin : ………………………………………………..
5) Agama : ………………………………………………..
6) Pendidikan : ………………………………………………..
7) Pekerjaan : ………………………………………………...
8) Suku / Bangsa : ………………………………………………..
9) Alamat : ………………………………………………...
10) Diagnosa Medis : ………………………………………………...
11) No. RM : ………………………………………………..
12) Tanggal Masuk RS : ………………………………………………..

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : ………………………………………………...
2) Umur : ………………………………………………...
3) Pendidikan : ………………………………………………..
4) Pekerjaan : ………………………………………………..
5) Alamat : ………………………………………………..
6) Hubungan dengan pasien : …………………………………………….
7) Status perkawinan : ………………………………………………..

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
............................................................

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan masuk RS :
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Riwayat Kesehatan Dahulu
c) Prenatal
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
...........................

d) Perinatal
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
...........................

e) Postnatal
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..........................

f) Penyakit yang pernah diderita

..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..........................

g) Riwayat Hospitalisasi
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..........................

h) Riwaya Injury
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..........................

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 i) Riwaya Imunisasi
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..........................

j) Riwayat tumbuh kembang

..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
...........................................................................................

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan :

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal Pisah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolik
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………

….................................................................................................
......

2) Eliminasi
………………………………………………………………...…………………
…………………………………………………...………………………………
………………………………...…………………………………………………
………………...……

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
………………………………………………………………...……………
………………………………………………………...……………………
…………………………………………...…………………………………
………………………

b) Keadaan pernafasan
………………………………………………………………...……………
………………………………………………………...……………………
…………………………………………...…………………………………
………………………

c) Keadaan Kardiovaskuler
………………………………………………………………......…………
………………………………………………………...……………………
………………………………………….....………………………………
…………………………………...…………………………………………
……………………….

(1) Skala ketergantungan

KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing
Toileting
Eating
Moving
Ambulasi
Walking
Keterangan :
0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total
4) Istirahat – tidur
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………

6) Pola Toleransi terhadap stress-koping

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..

7) Pola hubungan peran

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………

8) Kognitif dan persepsi

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………

9) Persepsi diri-Konsep diri

a) Gambaran Diri
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………

b) Harga Diri
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

c) Peran Diri
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...

d) Ideal Diri
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
 e) Identitas Diri
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

10) Reproduksi dan kesehatan

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

11) Keyakinan dan Nilai

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………................................
......................................................................
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran :…………………………………………………………
2) Status Gizi :TB = cm
BB = Kg

(Gizi baik/Kurang/Lebih)

3) Tanda Vital : TD = mmHg Nadi = x/mnt

Suhu = °C RR = x/mnt

4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

Skala Nyeri (Baker Faces) – usia 3-8 th

Tidak sakit Sedikit Agak Mengganggu Sangat Nyeri tak

Nyeri menggangu aktivitas menggangu tertahankan

Ket : beri tanda O

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………

2) Kepala
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 3) Leher
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………

4) Tengkuk
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...............................
.................................

5) Dada
a) Inspeksi
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
...........................

b) Palpasi
………………………………………………………………………………
……………………………………………………...............................
.................................

c) Perkusi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………

d) Auskultasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………

6) Payudara
……………………………………………………………………………………
…………

……………………………………………………………………………...........
.................

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 7) Punggung
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………....

8) Abdomen
a) Inspeksi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...................
............................

b) Auskultasi
………………………………………………………………………………
……………………………………………………...............................
................................

c) Perkusi
………………………………………………………………………………
……………………………………………………...............................
................................

d) Palpasi
………………………………………………………………………………
……………………………………………………...............................
................................

9) Anus dan Rectum

……………………………………………………………………………………
………………………………………………………….................................
.......................................

10) Genetalia
……………………………………………………………………….………
………………………....................................................................
.................................................

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
11) Ekstremitas
a) Atas
………………………………………………………………………….……
………………………………………………………..………………………
……………

b) Bawah
………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………
……………………

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual

flebitis pada luka tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis

- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis

− Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula

− Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis

− Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula

− Eritema
− Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis

− Nyeri sepanjang kanula − Ganti kanula

− Eritema − Pikirkan terapi
− Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
tromboflebitis
− Nyeri sepanjang kanula
− Eritema − Ganti kanula
− Indurasi − Pikirkan terapi
− Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis

− Nyeri sepanjang kanula − Ganti kanula

− Eritema − Lakukan terapi
− Indurasi
− Venous cord teraba
− Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Pengkajian risiko jatuh (Humpty Dumpty)
Tanggal/waktu
Parameter Kriteria Nilai
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
8-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologis 4
Perubahan dalam 3
Diagnosis oksigenasi
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari 3
keterbatasan dirinya
Gangguan kognitif Lupa adanya kterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Riwayat jatuh dari tempat 4
tidur
Pasien gunakan alat bantu 3
Faktor lingkungan
Pasien berada ditempat 2
tidur
Diluar ruang perawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek >48 jam 1
anestesi
Bermacam- macam obat 3
digunakan: obat sedatif
fenozin, antidepresan,
laksansia/ deuretika,
Penggunaan obat
narkotik.
Salah satu dari pengobatan 2
diatas
Pengobatan lain 1
Total Skor
Ket : Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor >12 = risiko jatuh tinggi
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri tanda v) Tgl

1. Pastikan bel/phpne mudah

terjangkau atau pastikan ada
kelaurga yang menunggu
2. Roda tempat tidur pada posisi
Risiko rendah (RR)
dikunci
3. Naikan pagar pengaman tempat
tidur
4. Beri edukasi pasien
1. Lakukan semua pencegahan
risiko jatuh rendah
2. Pasang stiker penanda
berwarna kuning pada gelang
identifikasi
3. Kunjungi dan monitor setiap
Risiko tinggi (RT) shif
4. Penggunaan
kateter/pispot/tolet duduk
5. Strategi mencegah jatuh dengan
penilaian jatuh yang lebih detail
6. Libatkan keluarga untuk
menunggu pasien
Nama/paraf
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tn............... di Ruang .................
di Rumah Sakit..................... Yogyakarta Tanggal...................
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Pemeriksaan (satuan)

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pasien........ di Ruang .......... Rumah Sakit................. Tanggal...

Hari/ Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi
Tanggal

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien...... di Ruang ........ Rumah
Sakit.............

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam

Tanggal Satuan pemberian

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien ...... di Ruang ...... Rumah Sakit .................... Tanggal
.......

DATA PENYEBAB MASALAH

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………....
4. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…….................................................................................

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : ………………………………../……………… Ruang: ..........................................

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Nama Pasien / NO CM : ………………………………../……………………………… Ruang :......................
Hari/
DIAGNOSA
Tgl/ PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Jam

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M :…………………/…..................….. Ruang : ……….

HR/
JAM
TGL/ EVALUASI
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
JAM/ (S O A P)
SHIF

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021