F-1.03 ICANomor KK. Nama Lengkap Pemohon ‘vik Jeris Permohonan ‘Alemat Asal ‘Alemat Pindah a, Desa / Kelurahan b. Kecamatan , Kabupaten/ Kota . Provinsi 2 Dic PETUNJUK PEN IAN FORMULIR F-1.03 | nomor KK sesuei dazrah Asal i Nama secara lengkap sesual dengan Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberitan orang tua. | sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan {NIK} / Nomor Identitas Tunggal (NIT) yang berlaku ist sesuai dengan dokumen kependudukan yang dibutuhkan pemohon beserta alasan permohonan, (dapat dipl Kependudukan | nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapl dengan nomor rumah (jk ada) serta nomor RT dan RW yang baru nama alan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika aca) serta nomor RT dan RW yang baru {lebih dari satu dokumen sual dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tingge ssval dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon |2ertempat tinggal 4 sesuai dengan provinsi/negara bagian dimana pemahon bertempat tinggal Diisi oleh Penduduk yeng mengajukan Permohonan Surat Keterangan Kependudukan 10 Status KK Bagi yang tidak pirdah 11. Status KK Bagi yang Pindah 12. Daftar Amggota Keluarga yang pindah » Die sesuai dengan alasan pindah pemohon sebagaimana kolom yang telah tersedia, sesuai dengan jenis kepindahan pemohon sebagaimana kolo yang telah tersedia. kasi kepindahan pemohon sebagaimaria kolom yang telah tersedia. ist sesual dengan pilihan anggota keluarga yang tidak pindah Diceklist sesuai dengan Diisi sesual dengan j linan anggota keluarga yang pindah lah dan data anggota keluarga yang pindah,lis oleh Penduduk (Orang cing) Pemegang ITAS yang mengalukan SKTT dan QA Pemegang ITEP yang mengajukan Surat Keterangan Kepenciudukan lainnys — Seon internasonal [To Jremerintan To Pewatacn rsoranen [Frenpaspcsor If i c CT Tece Negara wm. (IT) Mengetabui, PemohanDiisi cleh Penduduk (orang asing) pemegang ITAS yang mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yang mengejukan KK/KT? el/KIA/Surat Keterangan Kependudukan lainnya 13. Nama Sponsor Diisi dengan nama lembaga atau perorangan yang mensposor! kedatangannya di Indonesia 44 Tige Sponsor Diceklist sesuai dengan tipe sponsor yang mensposori kedatangannya di indonesia 15 Alemat Sponsor Diisi dengan alamat tetap terakhir pemohon. Diisi fengkap dengan nama jalan atau kempuing atau dusun atau dukuh atau lingkungan dilengkepi dengan nomor rumah (jika ada) dan RT/RW, Kelurahan/Desa, Kecamiatan, Kabupaten/Kots dan Propinsi 16 Nomor dan Tanggal KITAS & : Diisi sesuai dengan Nomor dan tanggal KITAS dan KITAP yang kITAP Diisi oleh penduduk yang mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri 47 Negara Tujuan sesual dengan rama Negara Tujuan 18 Alammat Negara Tujuan Diisi sesuai dengan alamat lengkap pada Negara Tujuan 19 Penanggung Jawab Diisi dengan perseorangan atau lembaga yang meraunai dan bertanggung jewab atas Kepindahan penduduk tersebut ke luar negeri 20 Rencana Pindah Tanggal_—:_Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tabun kepind: