LAPORAN PERSIAPAN

TATA MUKA
SEMESTER GENAP
SMA NEGERI 1 PEKAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 PEKAT

Jln. Pendidikan No. 01 Pekat
TAHUN 2021
A. DATA SISWA PERKELAS
KELAS
NO JML KET
X.IPA X.IPS XI.IPA X.IPS XII.IPA XII.IPS

1 81 32 88 60 89 58 408

B. JADWAL KBM
Kelas
J
Har X X X X XI XI XI XI XI XII XII XII XII XII
Waktu a
i
m MIA MIA MIA IIS MIA MIA MIA IIS IIS MIA MIA MIA IIS IIS
1 2 3 1 1 2 3 1 2 1 2 3 1 2
07.00-08.00 1 U P A C A R A B E N D E R A

08.00-08.35 2 D21 Q2 D7 K6 M12 H14 P3

08.35-09.10 3 D21 Q2 D7 K6 M12 H14 P3
09.10-09.45 4 A10 G9 K6 D7 J21 Q2 H14
SENIN

09.45-10.20 5 A10 R25 K6 D7 J21 Q2 H14

10.20-10.35 I S T I R A H A T
10.35-11.10 6 C26 A13 V16 D22 M12 L31 D21
11.10-11.45 7 C26 A13 V16 D22 M12 L31 D21
11.45-12.25 8 D22 C26 A13 P16 J21 M12 L31
12.25-13.00 9 D22 C26 A13 P16 J21 M12 L31

07.15-07.50 1 H23 U19 M12 A13 L31 D21 F11

07.50-08.25 2 H23 U19 M12 A13 L31 D21 V16
08.25-09.00 3 A13 H23 U19 O8 D21 F11 M12
09.00-09.35 4 A13 H23 H23 O8 D21 V16 M12
SELASA

09.35-09.50 I S T I R A H A T
09.50-10.25 5 P16 O8 E4 M12 D7 P3 N5
10.25-11.00 6 P16 O8 E4 M12 D7 P3 N5
11.00-11.35 7 O8 P3 M12 L17 K6 D7 Q2
11.35-12.10 8 O8 P3 M12 L17 K6 D7 Q2

07.15-07.50 1 N29 N5 H14 E4 L17 O27 D7

07.50-08.25 2 N29 N5 H14 E4 L17 O27 D7
08.25-09.00 3 Q30 D7 L17 H14 H14 A10 O27
09.00-09.35 4 Q30 D7 L17 H14 H14 A10 O27
RABU

09.35-09.50 I S T I R A H A T
09.50-10.25 5 M12 D22 C26 S17 K6 A13 C18
10.25-11.00 6 M12 D22 C26 S17 K6 A13 C18
11.00-11.35 7 U19 M12 D22 C26 C18 K6 A13
11.35-12.10 8 U19 M12 D22 C26 C18 K6 A13

07.15-07.50 1 J31 V16 H23 H23 A13 C18 J22

07.50-08.25 2 B31 V16 H23 H23 A13 C18 J22
08.25-09.00 3 V16 J31 K25 N29 H23 J22 K6
09.00-09.35 4 V16 B31 G9 N29 H23 J22 K6
KAMIS

09.35-09.50 I S T I R A H A T
09.50-10.25 5 C18 A10 J21 I26 E4 N5 F11
10.25-11.00 6 C18 A10 J21 F11 E4 N5 I26
11.00-11.35 7 R25 C18 A10 J21 F11 E27 G9
11.35-12.10 8 F11 C18 A10 J21 G9 B24 E27

07.15-07.50 1 H14 H14 F11 A10 E27 I26 B24

07.50-08.25 2 H14 H14 E27 A10 I26 F11 S17
08.25-09.00 3 G9 F11 I26 E27 B24 S17 R25
JUMAT

09.00-09.15 I S T I R A H A T
09.15-09.50 4 L33 I30 E27 R25 F11 B24 E8
09.50-10.25 5 L33 E27 F11 G9 B24 I30 G9
10.25-11.00 6 E27 F11 I30 B31 V16 E8 B24

07.15-07.50 1 K25 L33 J22 Q30 G9 H23 U19

07.50-08.25 2 G9 L33 B31 Q30 U19 H23 I30
08.25-09.00 3 F11 K25 L33 E27 I30 U19 H23
09.00-09.35 4 I30 G9 L33 F11 E8 G9 H23
SABTU

09.35-09.50 I S T I R A H A T
09.50-10.25 5 B24 S17 U19 V16 A10 R25 C18
10.25-11.00 6 S17 B24 V16 U19 A10 G9 C18
11.00-11.35 7 E8 R25 B24 G9 U19 C18 A10
11.35-12.10 8 R25 E8 G9 B24 V16 C18 A10
Lampiran 1 :

INSTRUMEN FASE TRANSISI UNTUK SEKOLAH SEKOLAH / MADRASAH

STATUS KESIAPAN
NO PROGRAM / KEGIATAN YA TIDAK
Kepala Sekolah / Madrasah selalu memantau dan memperbaharui
1 perkembangan informasi tentang COVID - 19 di lingkungannya √

Sekolah / Madrasah membentuk Tim Penanganan COVID-19 dengan SK

2 Kepala Sekolah √

TIM sekurang-kurangnya terdiri dari Kepala Sekolah, Ketua Komite, Kepala

3 Tata Usaha, Wakil Kepala Sekolah / Madrasah, Ketua Program Studi, Kepala √
Bengkel, Pengurus UKS dan Wali Kelas
4 Job Description Tim Penanganan COVID - 19 di Sekolah / Madrasah. √
Kepala Sekolah / Madrasah bersama Tim Penangan COVID - 19,
5 menyelenggarakan pertemuan dalam rangan perumusan kesiapan √
penyelenggaraan kegiatan pembelajaran tatap muka
Kepala Sekolah / Madrasah bersama Tim COVID - 19 menyusun kebijakan
6 protokol kesehatan √

Pengaturan fasilitas umum sekolah / madrasah yang aman, misalnya

pengaturan dengan memberi tanda aman jaga jarak pada tempat duduk di
7 √
taman, ruang kelas, bengkel, laboratorium, di kantin, dll).

Melakukan rekayasa pencegahan penularan seperti pemasangan pembatas atau tabir

8 kaca/plastik pada setiap meja guru dan/atau siswa dan lain-lain. √

Tersedianya sarana cuci tangan dengan sabun dan air mengalir di lingkungan
sekolah / madrasah dengan rasio 1 berbanding 40 siswa atau minimal setara
9 √
dengan jumlah rombongan belajar.

10 Terpasang poster edukasi cara mencuci tangan yang benar. √

Tersedianya handsanitizer dengan konsentrasi alkohol minimal 70% di tempat-
11 tempat yang diperlukan (seperti pintu masuk, ruang kelas, toilet, dll) √

Berfungsinya sirkulasi udara dan sirkulasi matahari di ruang kerja, ruangkelas,

12 laboratorium, perpustakaan dan bengkel. √

13 Tersedianya dukungan UKS di sekolah / madrasah √

Terjalinnya kerjasama dengan puskesmas / Dinas Kesehatan setempat
14 √
Tersedianya pengaturan pembagian kerja bagi guru dan tata usaha yang
15 dikategorikan sehat, dapat bekerja / belajar di sekolah / madrasah √

Tersedianya pengaturan pembagian jadwal tatap muka bagi guru dan siswa
16 yang dikategorikan sehat, dapat belajar di sekolah / madrasah √

Mengidentifikasi kesehatan guru dan tenaga kependidikan yang memenuhi

17 syarat kesehatan untuk dapat bekerja di sekolah/madrasah √

Mengidentifikasi kesehatan siswa yang memenuhi syarat kesehatan untuk

18 dapat belajar di sekolah/madrasah √

Melakukan Sosialisasi langsung, sosialisasi virtual dan atau bentuk lainnya terkait
19 kebijakan dan protokol kesehatan pandemi COVID 19 √

20 Terpasangnya informasi pencegahan COVID - 19 di Sekolah / Madrasah √

 21 Sekolah / Madrasah mengatur waktu kegiatan belajar yang akan dilaksanakan √
di sekolah, sesuai kondisi Pandemi Covid 19 sudah dinyatakan aman

Jumlah skor perolehan

skor maksimum = 21

Skor akhir = skor perolehan/skor maksimal x 100

Tim Verifikator Pekat, 30 Desember 2020

Kepala Sekolah,

(.............................. ) Drs.H. JUARDI, M.Pd

Penata TK.I (III/d)
NIP. 19641231 200604 1 227

Kepala Dinas

DR. H. AIDY FURQAN, M.Pd

Pembina Tk. I
NIP. 19710124 199801 1 002
 Lampiran 2 :

INSTRUMEN FASE ADAPTASI KEBIASAAN BARU UNTUK SEKOLH SEKOLAH / MADRASAH

STATUS KESIAPAN

PROGRAM / KEGIATAN YA TIDAK

Membersihkan ruangan dan lingkungan secara berkala dengan disinfektan, khususnya handel √
pintu, saklar lampu, komputer dan papan tik, meja, lantai dan karpet masjid/rumah ibadah,
1
Menyediakan sarana CTPS dengan air mengalir di tempat strategis seperti : ruang kelas,
ruang pengajar, toilet, pintu gerbang, setiap kamar/asrama, ruang makan dan tempat lain yang √
sering di akses. Bila tidak terdapat air, dapat menggunakan pembersih tangan (hand sanitizer).
2

Memasang pesan kesehatan cara CTPS yang benar, cara mencegah penularan COVID- 19, √
etika batuk/bersin, dan cara menggunakan masker di tempat strategis seperti di pintu masuk
3 kelas, pintu gerbang, ruang pengelola, dapur, kantin, papan informasi masjid/rumah ibadah,
4 Membudayakan penggunaan masker, jaga jarak, CTPS, dan menerapkan etika batuk/bersin √
yang benar.
5 Melakukan pemeriksaan kondisi kesehatan warga satuan pendidikan paling sedikit 1 (satu)

kali dalam 1 (satu) minggu dan mengamati kondisi umum secara berkala:
apabila suhu ≥37,3°C, maka tidak diizinkan untuk memasuki ruang kelas dan/atau ruang √

kelas, Bengkel, Laboratorium dan segera menghubungi petugas Tim Penangan COVID –
√
apabila disertai dengan gejala batuk, pilek, sakit tenggorokan, dan/atau sesak nafas
b. disarankan untuk segera menghubungi petugas kesehatan pada fasilitas
apabila ditemukan peningkatan jumlah dengan kondisi sebagaimana dimaksud dalam √
huruf a dan huruf b segera melaporkan ke fasilitas pelayanan kesehatan atau dinas
c. kesehatan setempat.
Menyediakan ruang isolasi yang berada terpisah dengan kegiatan pembelajaran atau kegiatan √
lainnya.
6

Pemakaian Masker
7

Pemakaian masker dilakukan terus menerus, di setiap tempat dan waktu, kecuali saat √
a. sedang makan, minum, atau mandi.
Masker yang digunakan yaitu masker kain 3 (tiga) lapis, atau 2 (dua) lapis yang di √
b. dalamnya diisi tisu, dan harus mengganti masker setiap 4 (empat) jam.
c. Setelah dikenakan, masker dicuci bersih pakai sabun. √
Setiap orang harus memiliki paling sedikit 3 (tiga) masker, satu untuk dikenakan √
d. selebihnya sebagai cadangan jika diperlukan penggantian masker.
e. Setiap masker harus diberi label / nama pemiliknya agar tidak tertukar. √
Setelah dikenakan, masker dicuci bersih menggunakan sabun, dan dijemur di √
f. bawah sinar matahari atau ditempat panas atau di pengering mesin cuci.
8 Pengaturan Jarak di lingkungan Sekolah/Madrasah
√
a. Jarak minimal adalah 1,5 (satu koma lima) meter antar orang per orang
Menghindari kontak fisik dalam bentuk apapun, misalnya berjabat tangan, √
b. berpelukan, atau bentuk kontak fisik lainnya.
 STATUS KESIAPAN

NO PROGRAM / KEGIATAN YA TIDAK

9 Tidak pinjam meminjam peralatan

Semua orang wajib menggunakan peralatan sendiri dan tidak ada pinjam meminjam √
a. peralatan.
Setiap peralalatan, seperti alat tulis, alat tidur, buku, dan sebagainya harus diberi nama √
b. pemiliknya
Peralatan yang terlanjur terpakai oleh orang lain, segera disinfeksi dan dapat dipergunakan √
c. kembali setelah 1 (satu) hari didisinfeksi.
Peralatan yang terlanjur terpakai orang lain, seperti sarung bantal, kaus kaki, baju, √

handuk mandi, dan sebagainya harus dicuci pakai sabun terlebih dulu, setelah kering baru
d. boleh digunakan kembali.
√
Penggunaan alat peraga pendidikan, seperti projektor, mikroskop, penghapus papan
tulis, dan sebagainya harus terhindar dari sentuhan tangan orang banyak yang belum
e. terjamin kebersihannya.
√
Memegang pegangan pintu untuk membuka/menutup ruang belajar sebaiknya dilakukan
oleh petugas peserta didik tertentu, peserta didik lainnya diharapkan melewatinya tanpa
f. perlu memegang pegangan pintu.
10 Kegiatan Olahraga
Pada pagi atau sore hari, saat sedang tidak belajar, setiap orang dianjurkan untuk √
a. berolahraga di lapangan terbuka dengan memakai masker
Olahraga yang dilakukan merupakan olah raga yang tidak bersentuhan langsung dengan √
orang lain, ataupun yang bersentuhan tidak langsung melalui alat olah raga yang
digunakan, seperti melalui bolanya, melalui alat pemukulnya, melalui alat
b.
Senam termasuk yang baik untuk dilakukan dengan tetap jaga jarak yang cukup antara √
c. satu dengan lainnya.
√
Selain senam, pelaksanaan olahraga seperti lari, serta latihan jurus atau rangkaian jurus
bela diri atau sejenisnya, dapat dilakukan selama dapat menjaga jarak satu dengan lainnya.
d.
√
Berenang dalam masa pandemi COVID-19, sebaiknya tidak dilakukan, karena kolam
yang digunakan/bekas digunakan banyak orang dapat menjadi media penularan yang
e. perlu diwaspadai.

11 Ibadah dan ritual keagamaan

a. Dilakukan dengan tetap memakai masker dan menjaga jarak, √
Menggunakan peralatan ibadah/ritual keagamaan pribadi dan tidak saling √
b.
Menggunakan kitab suci pribadi dan buku/bahan ajar pribadi serta tidak √
c. diperbolehkan saling meminjam
Pengumpulan dana, sumbangan, kolektif atau sejenisnya di dalam rumah ibadah tidak √
dibenarkan menggunakan media seperti kotak amal digeser (bisa disentuh
d.
 STATUS KESIAPAN

NO PROGRAM / KEGIATAN YA TIDAK

12 Pembiasaan menjaga kebersihan dan cuci tangan
Saat akan masuk ruang kelas, Bengkel, perpustakaan dan Laboratorium, setiap guru dan √
sisiwa diwajibkan kembali untuk mencuci tangan dan mengukur suhu
a.
13 Menerima Tamu
a. Tamu harus dibatasi √
b. Hanya diterima di ruang penerimaan tamu √
Setelah tamu pulang, yang menerima tamu harus dicek kembali kesehatannya saat √
c. itu juga dan dilanjutkan pengecekan ulang keesokan harinya.
Jumlah skor perolehan

Skor maksimum = 35

Skor akhir = skor perolehan/skor maksimal x 100

Tim Verifikator Pekat, 30 Desember 2020

Kepala Sekolah,

(.............................. ) Drs.H.Juardi, M.Pd

Penata TK.I (III/d)
NIP. 19641231 200604 1 227

Kepala Dinas

DR. H. AIDY FURQAN, M.Pd

Pembina Tk. I
NIP. 19710124 199801 1 002
TEMPAT CUCI TANGAN

SMAN 1 PEKAT
DISINFEKTAN
RAMBU PERINGAKAN