eee kaw Sistema nefrourolégico y medio interno sé sé Sec Seccién se séCONTENIDO 3) becca Motivos de consulta Capitulo 45 Motivos de consulta nefrourolégicos ae TLE) Anamnesis de los antecedentes Antecedentes nefrourolégicos rs Cee) Se ella bits) Capitulo 47 Examen general y dela region renal cL) eee rice od re Sindrome nefrético Sindrome nefritico agudo Nefritis tubulointersticial Insuficiencia renal Infeccién urinaria Litiasis urinaria Trastornos del metabolismo hidrosalino ‘Trastornos del metabolismo del potasio ‘Trastornos del metabolismo de los hidrogeniones Peed Peet eee uid Capitulo 49 49-1. Andlisis de la orina y del sedimento urinario 49-2 Evaluacién de la funcion renal 49-3 Estudios por imagenes 49-4 Biopsia renal Beet Interpretacién clinica y enfoque Cieitonte) Capitulo 50 50-1 Elpaciente con hematuria Elpaciente con proteinuria Elpaciente con obstruccién urinaria El paciente con poliuriaSECCION 1 Motivos de consulta Motivos de consulta nefrourolégicos Claudio A. Baldomir INTRODUCCION El paciente con enfermedad renal puede consultar all médico por diferentes razones; sus sintomas pueden ser facilmente atribuibles al aparato urinario, como el dolor lumbar, la disuria o la hematuria, 0 presentar manifesta- ‘iones generales como hipertensién arterial o edemas que pueden relacionarse o no con una enfermedad renal. Por Ultimo, puede tratarse de un paciente asintomatico en ‘quien se descubre una alteracidn de la funcién renal o del analisis de orina, Esperar un motivo de consulta nefrourolégico es EDEMA Se debe sospechar que el edema es de origen renal ‘cuando es matinal, periorbitario y blando, generado por tun aumento de la permeabilidad eapilar, como ocurre en el sindrome nefritico. Puede presentarse también ‘como un cuadro de anasarca, con piel blanca y de tem- peratura normal, asociado con hipoproteinemia, como en el sindrome nefrdtico. En este caso, el edema es blando, simétrico y tiene un componente fisiopatol6- _gico de hipovolemia arterial efectiva asociado a hiperal- dosteronismo con retencidn hidrosalina secundaria. Eledema en la insuficiencia renal crénica es generali- zado, pero asociado con un mecanismo de hipervolemia por la disminucion del filtrado glomerular con retenci6n hhidrosalina primaria. En la piel se hallan lesiones de ras- cado debido al prurito, y el tinte amarillento predomina sobre el blanquecino, Para completar este tema, véase el capitulo 12 Edema. DOLOR LUMBAR El dolor es un sintoma que sugiere enfermedad renal ‘cuando su distribucién se relaciona con las raices sensiti- ‘yas que inervan el rin y que corresponden a las tltimas dorsales (VL a XI) y la primera lumbar, representadas por el ultimo nervio intercostal y los abdominogenitales, Asi ‘es habitual que la Locatizaciém incluya la zona lumbar, la sacra y la parte superior de la regin glitea por detra flancos lateralmente y un 4rea que comprende la region periumbilical, el hipogastrio, las fosasilfacas y los genita- les por delante. Ta distribuctén del dolor es simila ala de otras vis- ceras abdominales y estructuras retroperitoneales, por Jo cual es importante considerar con sumo cuidado todas sus caracteristicas para establecer el diagndstico diferencial. Como en cualquier otro tipo de dolor deben cevaluarse la forma de presentacion y el cardcter, la in- tensidad, la duracion, la propagacién, la forma de lerminacion, las aeciones que lo modifican y los sin- tomas asociados. El dolor se origina por irritacién de las terminales sen- sitivas presentes en la cpsula renal y en el peritoneo pa- rietal posterior, asociada con procesos inflamatorios lo- ales 0 propagados, como infeccién urinaria alta, ppetineffitis, absceso perisrenal o tumores. Los procesos expansivos que comprometen exclusi= vamente el parénguima renal (tumor neopiasico) evolucionan sin dolor, este aparece solo cuando se ‘compromete la capsule. En ocasiones puede observarse un dolor agudo intenso ‘como resultado de la isquemia de un segmento triangular del parénquima que compromete la cépsula, como sucede ‘nel infarto renal por obstruccién embélica de una arte-Ey Parte x - sistema nefrourolégico y medio intemo: ria interlobar: El dolor puede ser ocasionado ademés por la distensién brusca de las vias urinarias (pelvis renal y uréteres) secundaria 2 obstruecién por calculos, codgu: Jos, pus o fragmentos de papilas renales. Eldolor de origen renal puede clasificarse de acuerdo con su modalidad de instalacién en agudo y erénico. El contexto clinico y el resto de las caracteristicas semtolé- gicas del dolor orientardn al médico con respecto a su oorigen Elcomienzo agudo en un adulto, en relacidn con el es fuerzo fisico o sin él, es lipico del cdlico ureteral, es de caracter célico, de intensidad fluctuante, duracién va ble, con propagacidn a los flancos y a los genitales por lo general acompariado por inquietud y sintomas como nau- seas y vomitos, El inicio brusco del dolor lumbar en un paciente con antecedentes de enfermedad vascular periférica, aneu- risma de aorta, estenosis mitral o en el curso de una en. docarditis infecciosa orientard hacia el diagndstico de infarto renal. En una mujer con antecedentes de infecciones urina ria, fiebre y disuria, la aparicién de dolor lumbar sugiere la presencia de una pielonefritis aguda (caso clinico 45-4“) el dolor esté acompafiado por hematuria, la situa- cin puede corresponder a la ruptura de un quiste renal al desplazamiento de un edleudo dentro de la via urina Eldolor lumbar de comienzo lento y progresivo, carée ter gravativo, intensidad variable y curso erénico es la manifestacion de un aumento progeesivo del tamano renal, como se observa en la poliquistosis renal y en tu inores o procesos inflamatorios perirrenates. En estas ‘ircunstancias, es dificil el diagndstico diferencial con las lumbalgias crénicas de origen 6seo o muscular. ‘Adems del dolor, los pacientes pueden presentar con- tractura de los misculos paravertebrales, que condiciona tuna actitud antalgica de escoliosis con flexién del tronco hacia el lado afectado, Si el proceso expansivo o inflama torio involucra al miisculo psoas (absceso del psoas por tuberculosis 6 bacterias grampositivas, perinefritis), se produce retraccién del muslo con abduceidn y leve cota Gin externa (signo del psoas), Un dolor de tipo progresivo ¢ intensidad variable que aparece o se intensilica en la posicidn de pie y disminuye en el decubito dorsal puede hacer sospechar la presencia de ptosis renal o de un tumor renal de gran tamano, como sucle observarse en la poliquistosis 0 la hidrone- frosis por obstruccién, Este comportamiento del dolor responde a que en la posicidn erecta hay traccion de los nervios que cede cuando el érguno recupera su posicion normal en la celda renal. dems puede palparse una masa durante el examen del abdomen. Enfoque del paciente con dolor lumbar Ante un paciente que consulta por dolor lumbar; el pri mer paso serd investigar sus caracteristicas mediante la anamnesis y el examen fisico para establecer el probable origen renal. Luego se definirs su cardcter agudo 0 cré: nico y su tipo célico o gravativo. Por iltimo, se analizaran, los sintomas 0 manifestaciones asociadas con el dolor, como fiebre, disuria, hematuria, tumor palpable, entre otcos (caso clinico 45-1) Honorio, taxsta de 60 aos, consulta en el area ambulatoria or presentar un episodio de hematuria macrose6pica auto- limitado, con presencia de codgulos.Tiene antecedentes de hipertensién arterial en tratamiento con dieta hiposédica y enalapril Enla anarnnesis, efere dolor lumbar dedos meses de evolucién, inicialmente interpretado como lumbalgia simple por su trabajo. En el examen fisico, presenta lave dolor espontaneo en la fosa lumbar derecha y puftopercu- sion dolorosa. No se palpan masasrenales. Suestado gene- rales buenoy no tiene otros sintomas acomparantes. Qué importancia easigna.l dolor lumbar en este contexto? {Curd es su diagndstico presuntivo en este paciente? {Qué excimenes complementariosutlizaria para aclarar el diagndsticoen este caso? ComeNtaRIO Ei dolor lumbar de dos meses de evoluci6n podria corres- onder a una lumbalgia simple por sobrecarga 0 contrac- ‘tura muscular, pero la presencia de hematuria macroscépica, principaimente cuendo se acompaiie de coagules, oblige @ inclu en laconsideracian diagnostics la posibilidad de una enfermedad de origen urolégico (renal. pieloureteral o vesi- coprostatica) La ltisis urinariayy los tumores renales o del Lrotelio podrian serel ongen delsangrado La conducta diag- résticainical es realizar un examen del sedimento urinario ue confirme la presencia de hematuria y, luego, realizar una ecoarafia rena bilateral y vesicoproststica. Se confirmé la he- ‘maturiay a ecografiaidentificé una masa ocupante renal de ‘aspecto compatible con un cancer de rinen. El paciente fue detivado a urologia para completar su evaluacion y posterior intervencién quirirgica La combinacién de los elementos mencionados per mitiré al médico establecer una hipdtesis clinica o diag rndstico presuntivo que se confirmara mediante eximenes complementarios. Si se piensa en dnfeccion urinaria, se efectuaré el examen del sedimento urinario en busca de leucocitos, piocitos, baeterias 0 hematies, y el uro cultivo confirmars el diagnéstico, identificando el ger men y cuando el niimero de unidades formadoras de colonias (UFC) sea > 100.000 pot mL. Si lo que se sos- pecha es un edlico renoureteral, la ecogratia renal re sultard adecuada para evidenciar la dilatacién de la via urinaria o visualizar imagenes con sombra acistica compatibles con litos. El dolor crénico acompanado por hematuria o masa palpable suele ser causado por tuimores renales, y la ecogratia y la tomografia com putarizada serin los estudios de mayor rendimiento diagnéstico. ‘COLICO RENOURETERAL wi Ele6lico renoureteral es un cuadro clinico caracteri zad0 por dolor lumbar de inicio agudo, de intensidad fluctuante, con irradiacién anterior hacia el flanco y descendente hacia la fosailiaca y los genitales acompaniado por manifestaciones como sudoracién, nauseas, vomitos o al teraciones de la motilidad intestinal resultantes de la estimu lacién vagal; por las caracteristicas del dolor y su intensidad, Cocasiona en el paciente un estado de angusti desasosiego. inguietud yMotivos de consulta - Motivos de consulta nefrourolégicos [ZN El examen fisico puede demostrar la presencia de una contractura relleja de los misculos paravertebrales, dolor intenso esponténeo y en la maniobra de pufiopercusién lumbar o dolora la presin de los puntos ureterales. El aspecto de la orina puede ser turbio o mostrar color rojizo, lo que sugiere la presencia de hematuria, que suicle acompanar al pasaje de un eélculo, y debe contir- marse mediante el examen micoscdpico de la orina que ‘emuesite la presencia de hematies de morfologia con servada, lo que asegura el origen en la via urinaria dife renciindolos de los hematies dismérficos, cuyo origen es glomerular, En un estudio de 1.333 pacientes con dolor abdo. El dolor del célico renoureteral es provacado por la di Jatacidn aguda de la via urinaria, causada por su obstrue ion debido a la impactacién de un cileulo que proviene del aparato urinario superior, o que ocasiona un aumento bbrusco de la presisn dentro del uréter que se transmite en forma retrdgrada produciendo disminucién del fil- tado glomerular. Ese aumento de la presién provaca in- cremento dela secrecién de prostaglandinas, que actiian como mediadores quimicos responsables del dolor. ‘La causa mas frecuente del colico renoureteral es lal tiasis urinaria, situacién en la que, debido a una altera ‘ién de la composicién quimica de la orina, existe una predisposicién para a formacién y migracidn de caleulos en la via urinaria que ocasionan obstruccién y dolor (caso dlinico 45-2). Existen otras enfermedades que pueden manifestarse ‘con sintomas semejantes, como la formaciGn y migracién, de cosgulos en la via urinaria causada por una lesidn tw moral o inflamatoria de la via urinaria o asociada con trastornos de la hemostasia y a eliminacién de fragmen- tos de parénquima renal necrdtico, que puede observarse cen ka necrosis papilar por analgésicos y en la papilitis ne ‘crosunte en pacientes diabéticos. Es importante rescatar los antecedentes y observar en el sedimento urinario en fresco los fragmentos papilares mencionados. En el diagnéstico diferencial deben considerarse siempre los problemas abdominales en los que el dolor tiene localizacion y propagacién similar: en la mujer en edad fértil, anesitis, y en ef hombre y la mujer, diverticu. litis, apendicitis retroceeal y otros. ‘TRASTORNOS DE LA MICCION Los sintomas relacionados con la eliminacion de orina durante la miccién incluyen la disuria, la polaquiuria, el tenesmo vesical y la retencidn vesical, En general respon- dena un mecanismo inflamatorio u obstructive y expre- san enfermedades de la via urinaria baja La disuria es la dificultad en la eliminaci6n de orina, yel sintoma se vincula con enfermedades de la via urina- Diana, de 25 afios,concurre ala quardia del hospital por pre= Ssentar dolor lumbar izquierdo intenso, de comienzo brusco y ‘tres horasde evolucién. El dolor es persstente. por momentos se intensfcay se irradia heck a region inguinal Refer un epl- Sodio similar hace tes afios que se resolv en forma esponté- rea, por lo que no consults, No tiene otros antecedentes, La paciente parecia agudamente enferma, on nerviosismo ein Quietud,afebri, con signs vtales normales.E} examen fsico revelaun abdomen piano, simetrico, bland y doloroso espon- téneamente ya la palpacion del ianco izquierdo, sin ignos pe- ritonealesy ruidos hidroaéreos normales. La percusiGn lumbar 5 dolorosea la izquierda. No presenta otvos puntos dolorosos abdominales. _sCudles su interpretacién diagndstica? {Qué diagndsticos alternativos deben considerarse? _2Qué estudios complementarios serian utiles para precisar el diagnéstico? ComeENTARIO En primer lugar debe considerarse el diagnéstico de célico renal o ureteral, intentando exeluir en la evaluacién inicial ‘tras situaciones que pueden imitar los sintomas del pas de.un calculo, como pielonefritis, apendictis, anexitis, emba- Fazo ectépico o ruptura de quiste de ovario. Eneste caso, el episodio reciente de hematuria y las caracte- risticas clinieas del dolor orientan muy claramente hacia un Colico renoureteral. Los andliss de laboratorio, con excencion del sedimento urinario, que confirma le hematuria, no contr- ‘buyen de modo significative, La radiografia simple de abdo- men puede identificar cdlculas radiopacos en el 80% de los pacientes, esto se debe 2 que la mayor parte de ellos estan compuestos porsales de calcio. La ecografia renal es un pro- cedimiento util por su sensiblided y especificidad para de- ‘mostrar presencia de dilatacion pielocalical,signo indirecto de obstruccion, pero la pielografiaintravenosa se considera el “estandar de o10"sise desea identifica el nivel de obstruccién y demostrarcéleulos radiolicidos 0 anormalidades anatomi- as del 4rb0! urinario condicionantes de litiasis. baja (vejiga, uretra y préstata) de cardeter inflamato- rio u obstructivo, pero puede relacionarse con el pasaje de coigulos o calculos, Puede referirse como dolor 0 ardor at orinar (caso clinico 45-3). Es muy frecuente en las mujeres en edad fértil como manifestacién de infee- in del tracto urinario inferior (cistitis, uretrilis) (caso dlinico 45-5 “@>). En los hombres con prostatitis o agran- damiento de la prdstata, la disuria puede evidenciarse como retardo en el comienzo de la miccién acompafiado ‘por putjos, emisién de orina interrumpida 0 modificacio- nes de la fuerza y forma del chorro miccional (prosta- tismo). La estranguria es la miccién lenta y doloresa, gota a gota, debida a un espasmo de la uretea o de la ve- jiga, que se acompana de tenesmo vesical La polaquiuria es el aumento de la frecuencia de las micciones, sin un aumento concomitante en el volumen de orina eliminado, en relacién con enfermedades infla- matorias uw obstructivas del aparato genitourinario, facto: res de irritacion quimica de la mucosa vesical oalteracién funcional de la inervacién vesical. El tenesmo vesical es la persistencia del deseo de orinar una ver finalizada la miecién, con sensacién de evacuacion incompleta de la vejiga, y responde a los mecanismos enunciados previamente.HQ) Parte x - sistema nefrourologico y medio intemo ‘Almudena, una estudiante de medicina de 20 afios, sin ante- cedentes personales de importancia, es atendida en forma ‘ambulatoria por referir un cuadro de ardor miccional de 48 horas de evolucién,al que sele ha agregado urgencia micclo- nal, pero con evacuacién de escaso volumen de orina y dolor suprapibico. Refiere haber tenido un episodio similar hace un ‘ao,en el que un médico le diagnostico cisttis le indic6 tra- tamiento con antibioticos sin realizar studios complementa- ‘ies. La paciente comenz6 su actividad sexual hace dos afios y-cambi6 su pareja sexual hace 2 meses. Como interpreta los sintomas de la paciente? £Cudles su diagnéstico presuntivo y a conducta inicial? Qué relacién existe entre los sintomas y las relaciones sexuales? ComENTARIO La presencia de disuria y polaquiuria en una mujer joven ‘orientan hacia un proceso inflamatorio © infeccioso de la vie ‘urinaria inferior. Los sintomas descritos en ausencia de flujo genital y la referencia de episedios similares que las pacien- tes considetan de infeccién urinaria (autediagnéstico) son ele- mentos que indican alta probabilidad diagnéstica decistitis EL diagndstico presuntivo es infeccion urinaria baja (cisttis ‘aguda). La conducta adecuada consiste en el inicio de trata- ‘miento empirico con antibisticos. La posibilidad de iniciar el ‘yatamienta empirico antes de la confirmacion del diagnos- tico se debe ala alta incidencia de uropatégenos (€.colien el 195% de los casos}, Cuando existen dudas, se puede obtener ‘una muestra de orina para realizar un andliss del sedimento ‘que permitira identificar eucocitos, piocitos y hematies, y el ‘urocultivo que confitmard el diagnéstico cuando el numero de colonias de un microorganismo predominante sea 100.000 por ml. El inicio de las relaciones sexuales o el cambio de pareja se- ‘xual reciente pueden asociarse con un proceso inflamatorio ‘genital con compromiso de la uretra distal e infeccion ascen- dente [‘csttis de la luna de mie!’ La retencién vesical o retencién urinaria se define como la imposibilidad de evacuar la vejiga total o parcial mente en forma espontinea como consecuencia de la obstruccién del flujo urinario, completa 0 incompleta, desde el cuello vesical hasta el meato ucetral, La causa mis comiin es la hipertrolia prostitica, pero puede aso- ciarse con la presencia de codgulos (hematurias de la via urinaria), célculos o lesidn traumética uretral (véase tam- bién cap. 50-3 El paciente com obstruccién urinaria). ALTERACIONES DEL VOLUMEN URINARIO Y DEL RITMO DIURETICO El volumen de orina climinado en condiciones norma les durante 24 horas oscila entre 1,200 y 1.500 mL, segin ka dieta y el volumen de agua ingeridos, y su eliminacién no ‘ocasiona ninguna molestia con excepeidin de la sensacion de evacuacién de la vejiga provocada por un mecanismo seflejo, El volumen se elimina sobre todo durante el dia y es normal que el ser humano no se despierte para orinar du- rante la noche. La primera miccién matinal es de menor vyolumen y con orina concentrada respecto del resto de las miceiones de igual periodo durante el dia. Las alteraciones del volumen urinario (cuadro 45-1) y el ritmo diurético in- clayen: poliuria, oliguria, anuria, nicturia y enuresis CT) Poliuria Ingesta excesiva de agua libre Patologica Renales =IRA en eta IRC diuresis posobstructiva - diabetes insipida nefrogénica Extrarrenales ~ diabetes insipida neuregénica diabetes melitus infusion de manitol ode NaCl hipercalcemia poli Oliguria Prertenal Disminucién del FSR (hipovolemia,insuficiencia cardiaca, sindrome nefratico, sindrome ascitica edematoso) Renal IRA IRC Postenal Uropatia obstructiva (uretral, del cuello vesical 0 ureteral bilateral) Anuria Renal Necrosis cortical bilateral Trombosis de las venas renales Posrenal Obstruccién ureteral bilateral (o unilateral en inn. tinico) Obstruccion del cuello vesical (adenoma o carcinoma de prostata} Obstruccion de la uretra (céleulos 0 cosgulos) FR Majo sanguine ena RK naficenca ena ag: suencts ‘eralcenca, La poliuria se define como la eliminacién de orina su- perior a 3.000 mL diarios. Segtin su mecanismo de pro- duccién, pueden distinguirse dos tipos: fisiol6gica y pato- logica (véase también cap. 50-4 El paciente con poliuria): © Poliuria fisiotégica: en individuos normales, ala in- gestidn de cantidades crecientes de agua libre de solu: tos acompaiia un aumento progresivo del volumen uri: nario como consecuencia de la inhibicién dela secrecidn de hormona antidiurética y la modificacién del mecanismo renal de concentracién-dilucién que integea la funcién tubulointersticial y el flujo de los vyasos rectos. Esta situacin puede presentarse como poliuria ocasional o mantenerse mediante la ingesta compulsiva y persistente de agua (potomania), como sucede en la poliuria de la polidipsia psicégena, en cuyo caso la alteracién primaria es la ingesta aumen: tada de liquidos y la poliusia resulta compensadora para mantener la osmolalidad del plasma en valores normales. El volumen urinario disminuye y la osmola-Mativos de consulta - Motivos de consulta nefrourolégicos [EN lidad o la densidad urinaria aumentan ante la prueba de restriccion de liquidos. + Poliuria patologica: expresa una alteracién funcio- nal u orgénica de origen renal o extrarrenal. Las cau- sas renales incluyen la insuficiencia renal aguda en su etapa politirica y la insuficiencia renal erénica de cualquier etiologia (glomerular, vascular, tubular intersticial). El mecanismo responsable es la alter cidn del mecanismo de concentracién urinaria por alteracin tubular (necrosis tubular aguda) 0 tub lointersticial (insuficiencia renal crénica), También se observa poliuria después de la desobstruccién de Ja Via urinaria, Una causa rara de poliuria renal es la diabetes insipida nefrogénica, situacién caracterizada por falta de respuesta renal a la accion de la hormona antidiurética (ADH) por defectos del receptor tubu- lar de esta. Son causas extrarrenates de poliuria la diabetes insipida neurogenica o central por disminu- cién parcial o completa de la secrecién de ADH y la asociada con diabetes mellitus, cuyo mecanismo es la diuresis osmética ocasionada por la eliminacién de solutos como glucosa, que auumenta la eliminacién de agua como ocurre con la anfusién de manitol y clo ruro de sodio. Otra causa de poliuria es la hipercatce- Se considera oliguria a a eliminaeién inferior de 500 ml, diarias de orina. El paciente puede referirlo como la elimi: nacién de escasa eantidad de orina oscura, Fl rinén debe eliminar una carga diaria de solutos de aproximadamente {600 mOsm (miliosmoles) y puede hacerlo en condiciones normales en orinas con osmolalidades extremas de 60 mOsm (maxima diuresis acuosa) y 1.200 mOsm (maxima antidiuresis), Asi, el volumen urinario diario puede osci lar entre 10 litros, como en la diabetes insfpida, y 500 mL. aceptado como limite para la oliguria, La formacién de orina es un proceso que requiere tres condiciones: adecuada perfusion del rinén (nivel prerrenal), indemnidad estructural y funcional del parénguima (nivel renal) y via urinaria libre (nivel postenal). La oliguria siempre es una situacién anormal, y su mecanismo de produccién puede resultar de intererencia en uno o mis de uno de los niveles. Asi, las causas pueden ser prervena- les, renales o posrenales: * Causas prerrenales: son situaciones que disminuyen el flujo sanguineo renal, como la deshidratacion por pérdidas aumentadas, la insuficiencia cardiaca, el sin- drome netrdtico o el sindrome ascitico-edematoso. El rifién percibe la informacién de disminucién de la vo- emia e intenta resolver la situacién utilizando meca nismos que conducen a la retencidn de agua y sal, lo que deriva en oliguria + Causas renates: son las lesiones agudas 0 erénicas que producen datio renal, Se destacan la insuficiencia renal aguda en su etapa oligivica y la insuliciencia renal cx6- nica de cualquier etiologia en su etapa terminal. + Causas posrenates: estan representadas por las altera ciones obstructivas de la via urinaria. Anuria es la ausencia absoluta de produccién y elimi- nacién de orina y se la debe diferenciar de la retencién urinaria debida a la obstruccién del cuello vesical por ade noma o carcinoma de la préstata 0 dela uretra por encha ‘vamiento de céleulos o coigulos, © Las causas renales son de origen vascular, como la ne- crosis cortical bilateral y la trombosis de las venas re nales. * Las causas posrenales incluyen la obstrucciGn urete ral bilateral por cincer ginecolégico o rectal, la liga dura accidental de los uréteres durante la cirugia ola obstruccién ureteral en el rindn tinico o trasplantado, Se denomina nicturia (o nocturia) a la alteracién del mo normal de la diuresis en la cual el paciente debe ori nar varias veces durante la noche, con inversién del ritmo normal de la diuresis, Debe diferenciarse del habito nor- mal de algunos individuos que orinan una ver por noche Se la puede observar en cualquier causa de poliuria. Sus ‘causas pueden ser renales y extearrenales. © Entre las causas renales se destaca la insuficiencia renal cronica y resulta del aumento de la carga osmé: tica que genera la urea y la incapacidad progresiva del rinén para concentrar fa orina por alteracién funcio- nal y estructural del sector tubulointersticial, © Las causas extrarrenales son los estados edematosos (insuficiencia cardiaca, sindrome ascitico-edematoso, sindrome nefedtico) en los cuales la diuresis aumenta, pues el dectibito favorece la reabsorcisn de los edemas, La nieturia no debe confundirse con la polaquiuria nocturna caracteristica de los procesos que generan dis- minucién de la capacidad vesical o irtitabilidad con el deseo miccional (inleccién, tumor, célculos, alecciones prostaticas y uretrales). Enuresis es la miccion involuntaria e ineonsciente du- rante el sueno, ALTERACION DE LAS CARACTERISTICAS DELAORINA La orina normal recién emitida se caracteriza por ser de color amarillo dmbar, de aspecto limpido, con un olor particular (sui gevreris) sin espuma o con escasa espuma, pero que desaparece espontineamente o al agitarla, La al teraciéin de cualquiera de estas caracteristicas puede ser el motivo de preocupacién y consulta del paciente El color normal depende de la presencia de pigmen- tos denominados urocromos y puede variar en condicio- rnes normales entre el amarillo claro, mbar 0 caoba, de acuerdo con su dilucidn 0 concentracién. ‘Varios pigmentos enddgenos 0 exdgenos pueden mo dificarel color de la orina. Algunos estan presentes en los alimentos (remolacha), los colorantes (azul de metileno), ‘Jos medicaments (rifampicina), y otorgan a la orina co: loraci6n diversa (rojiza, azul verde, anaranjada), sin que esto tenga significado patoldgico. La presencia en la orina dle sustancias 0 pigmentos endégenos se relaciona con di ferentes problemas clinicos. F1 color rojo puede ser causado por hematuria, det nida por la presencia de una cantidad anormal de glbu los rojos en la orina. La hematuria macroseépica, con coagulos o sin ellos, es un signo de alarma que habitual- mente motiva la consulta, La hematutia microscdpica que se define por la existencia de mas de 3 eritrocitos por ‘campo de gran aumento en el sedimento urinario puede ser un hallazgo en un paciente asintomatico. Siempre se debe establecer su origen en cualquier nivel del érbol uri nario, Se distinguen dos tipos de acuerdo con los halla7g0sHG) Parte x - sistema nefrourolégico y medio intemo: del sedimento urinario: tipo J (glomerular) con eritrocitos dismorlicos o deformados con cilindros hematicos o sin cellos (indica glomerulonejritis)y tipo Il (10 glomerularo de Ja via wrinaria) con eritrocitos conservados (se observa en sumores 0 quistes renales ltiasise infeccién del tracto ur nario) (véase el capitulo 50-1 El pacterte con hematuria). La hematuria debe diferenciarse de otras situaciones en las que la orina se tite de rojo, como la hemoglobinu- ria y la mioglobinuria, descartando la existencia de ev trocitos en el sedimento y detectando estos pigmentos por anilisis bioquimico de la orina. El color pardo amarillento denominado coluria se debe a la eliminacién de eantidades anormales de bilirru- bina conjugada o directa, pues la bilirrubina no conjugida ‘0 indirecta eireula ligada a la allsimina que impide su fie tracion glomerular. La hiperbilirrubinemia directa se asocia con alteraciones de la secrecién o del flujo biliar y se observa en la hepatitis, la cirrosis hepatica y las enfer medades que producen obstruccién biliar intrahepitica © extrahepatica (colestasis). El color rojo pardusco (como el vino oporto) puede sugerir el diagndstico de porfirias congénitas o relaciona- das con intoxicacién por plomo, y responde a la presen cia de uroporfirinas. ELaspecto puede ser turbio al enfriar la ovina por pre- ipitacion de las sales que contiene y la orina puede tomar coloracion rojiza, si contiene uratos, o blanguecina, si es en fosfutos. La orina puede ser turbia por la presen- cia de piocituria y abundante cantidad de mucus. lo cual, cen relacién con otros datos clinicos, orienta al diagnds. tico de infeccién urinatia. Flolor habitual de la orina puede alterarse en distintas situaciones. La presencia de olor amoniacal se observa en infeceiones urinarias por gérmenes que desdoblan la urea, Puede tomar olor {étido cuando existe comunica ‘in entre la via urinaria y el tubo digestivo (Fistulas ree- tovesicales) de causa tumoral o actinice La presencia de espuma abundante y persistente en la ‘rina debe hacer sospechar la existencia de proteinuria Ante esta presuncién diagndstica deben realizarse proce dimientos complementarios para su identilicacion cualita- tiva como la utilizacion de Litas reactivas y si se confirma la proteinuria, sera necesario establecer su magnitud me- dante la solicitud de proteinuria de 24 horas. Asi se podrd dlistinguir en forma cuantitativa si se trata de proteinuria leve, moderada o grave, asociada esta iltima a otras mani- festaciones del sindrome netrético (véase el capitulo 48-1 Sindrome nefrotico). Véase Bibliografia cap. 45 Motivos de consulta nefrouroldgicos “> ‘Véase Autoevaluacién cap. 45 Motives de consulta nefrourolégicos “>SECCION 2 Anamnesis de los antecedentes Antecedentes nefrouroldgicos Claudio A. Baldomir DATOS PERSONALES Edad y sexo: en las mujeres jévenes existe una preva- leneia significativa de infeccién urinaria. En el varon adulto mayor es recuente la uropatia obstructiva por ade- noma de préstata. Ocupacionales: es importante la presencia de antece- dentes de exposicién laboral ointoxicacién accidental con sustancias como plomo, tetracloruro de carbono, mercu- rio, arsénico, fésforo, que ocasionan lesién renal. ANTECEDENTES PERSONALES ELantecedente de infecciones estreptocdcicas como escarlatina y faringitis de repeticién se relaciona con el hallazgo de glomerulonefritis aguda. F1 antecedente de crisis gotosas puede orientar el diagnéstico de una litia- sis renal o de insuficiencia renal por precipitacion de cris- tales, asi como también el antecedente de enfermedades {que evolucianan con hipercalcemia (sarcoidosis, metas- tasis 6seas, linfoma), Las enfermedades frecuentes que en su evolucién pue- den involucrar al rifén son la hipertensién arterial y la diabetes mellitus en cualquiera de sus tipos 1 0 enfermedades que en su curso pueden afectar el a endocarditis infecciosa, las vasculitis, las enfermedades del coligeno, el mieloma miitiple, la amiloidosis o hepa- {topatias como la cirrasis Ciertas situaciones como la isquemia renal asociada ‘con pérdidas sanguineas 0 hidrosalinas, asi como la ex- posicién a sustancias nefrotéxicas como medios de con- traste yodados, antibidticos y otros férmacos, pueden ser ‘causa de insuficiencia renal aguda, y su presencia debe es- tablecerse por el interrogatorio. ANTECEDENTES FAMILIARES Los antecedentes de enfermedades renales 0 de insufi- ciencia renal en familiares directos deben orientar hacia la poliquistosis renal, ol rin en herradura, el sindrome de Alport o tubulopatias como la acidosis tubular renal o el sindrome de Fanconi (glucosuria renal con fosfaturia y aminoaciduria).SECCION 3 Examen fisico Examen general y de la region renal Claudio A. Baldomir, Marcelo E. Alvarez y Horacio A. Argente La investigacién semiologica del paciente con proble- ‘mas renales debe incluir el examen general y el de la re- ‘gidn renal, Segain la situacidn, se utilizardn las maniobras de inspeccién, palpacidn, percusién o auscultacién, EXAMEN GENERAL Estard dirigido a detectar alteraciones que pueden re lacionarse con enfermedades del rifin o evidencias de en- fermedades sistémicas que comprometen el rinon, La inspeceién permite identificar edemas de diferente localizacién, magnitud y caracterfsticas. Eledema leve, fa Gal y en particular periorbitario, es manifestacién de un sindrome nefritico. El edema de mayor magnitud, palido, blando, con signo de la fivea, localizado en los miembros inferiores o en las zonas declive, es una caracteristica ‘esencial del sindrome nefrético. La presencia de edema puede acompafiar ademds a la insuficiencia renal erénica de cualquier etiologia debido a la dificultad de mantener el equilibrio hidrosalino a causa de la disminucién pro: gresiva del filtrado glomerular. El edema generalizado (anasarca) implica aumento del volumen del liquido ex- tracelulary, porlo tanto, ineremento de agua y sodio cor- poral totales. En la insuficiencia renal crdnica, el estado general y el nutricional pueden estar deteriorados, principalmente cen su etapa avanzada, La piel puede observarse palida, con tinte amarillento como resultado de la anemia por déficit de eritropoyetina asociada con la acumulacién de pigmentos denominados cromégenos. También pueden aparecer manifestaciones cutdneas como petequias, ‘equimasis 6 flictenas, asi como otros sitios de hemorra- gia como resultado de la disfuncion plaquetaria que se ‘observa en la uremia y que algunos denominan trombo- ‘itopatia urémica, Pueden evidenciarse ademas lesiones de rascado por el prurito. La hipertensidn arterial puede ser causa de enferme dad renal (nefroangioesclerosis) 0 consecuencia de en: fermedad renal vascular (estenosis de la arteria renal) parenquimatosa (fase cronica de nefropatias de di origen). EXAMEN DE LA REGION RENAL Inspeccién ‘Comienza con la inspeceién en deciibito dorsal, que ‘en general no contribuye de manera significativa, pues los rifiones son érganos profundos ubicados en el retroperi- toneo y, en consecuencia, poseen eseasa expresividad se- miol6gica. Ein ocasiones, con el paciente en decdbit dorsal, pe den observarse abultamientos abdominales que permit sospechar agrandamiento renal por hidronefrosis, poli {quistosis o cancer de ritén, Una tumoracién en el hipo- gastrio, en especial si existen dolor y alteraciones del ritmo diurético, debe sugerir retencidn vesical. La presencia en la zona lumbar de signos inflamatorios (edema, eritema, aumento local de la temperatura y dolor) cconstituye una evidencia de perinefritis, absceso perirre- nal, tumor renal abscedado © pionelrosis. Palpacin Los rifiones son érganos retroperitoneales ubicados prolundamente en las fosas lumbures y que se proyectan ‘eas flancos en la parte anterior del abdomen. La palpa- cidn superficial de este permite reconocer el estado y la tensién de la pared abdominal, que puede aumentar en forma difusa por la presencia de ascitis como integrante del sindrome nefrotico, olocalizada en el hipogasteio por setencién urinaria vesical o en los flancos por tumor renal, La palpacién bimanual es el método de elecci6n para ‘examinar el rifién y permitira evaluar sus caracteristicas. En la técnica de Guyén (fig. 47-1), el paciente debe estar ‘en dectbito dorsal y el médico, del mismo lado del rinénExamen fisico - Examen general y de la regién renal [EIEN Fig. 47-1. Palpacion del rién sequin la técnica de Guyén. que va a palpar. Se utilizan ambas manos. Una posterior opuesta a ese rifién, que se coloca transversalmente con elextremo de los dedos en el angulo costomuscular (entze Ja 12? costilla y la masa muscular lumbar), que es un punto depresible y se utilizaré de manera alternativa como sostén, La mano opuesta, anterior y activa, se €o: loca paralela a la linea media, por fuera de los rectos an- teriores del abdomen, y palpa avanzando lentamente desde la fosa iliaca hacia arriba en busca del rif, inten- tando reconocerlo con la yema de los dedos durante la es- piracién, pues disminuye la tension de la pared abdomi- nal, Durante la maniobra, la mano posterior deprime el punto costomuscular en forma intermitente e intenta acercar el rifién a la mano anterior. Si en esta posicién se Mlexionan bruscamente los dedos de la mano lumbar en el nivel de las articulaciones interfalingicas proximales, se impulsa al 6rgano en contacto lumbar hacia adelante y se lo percibe con la mano anterior (peloteo renal). polo inferior de! rin izquierdo, Tienen consistencia ‘léstica, localizacién profunda, peloteo por su contacto lum bar, y descienden en la inspiracion y ascienden en la espira ‘i6n con fijeza espiratoria, En condiciones narmales, en individuos delgados, se Percusién La pereusién de la zona lumbar puede realizarse con la mano cerrada (puftopercusién lumbar) 0 con el borde eu: Fig. 47-2. Pufopercusién lumbar. bital, y normalmente es indolora (fig. 47-2). La presencia de dolor sugiere procesos como pielonetritis, perinefritis, litiasis urinaria o tumor renal. Auscultacion La auscultacin cuidadosa del abdomen por su cara anterior (zona periumbilical) o lumbar puede descubrir soplos que deben sugerir la presencia de estenosis de la arteria renal, sobre todo en pacientes jévenes © mayores con otras evidencias de enfermedad vascular, cuando tie nen ademis hipertensidn arterial de reciente comienzo y dificil tratamiento. ‘Véase Bibliografia cap. cap. 47 Examen general y de la region renal ~@ ‘Véase Autoevaluacién cap. cap. 47 Examen general y de la region renal “@ Véase Video 28 Palpacién del rinén ~@>SECCION 4 ~ _T Sindrome nefrotico Laura B. Idiarte DEFINICION Elsindrome nefrético (SN) es el conjunto de signos y sintomas generados por la alteracién patolégica del glo- mérulo, es decir una glomerulopatia, que se manifesta 1 el aumento de la permeabilidad det capilar glomeru- [or inn protstas piston, Se caractnttapar — Edema generalizado ~ Proteinuria mayor de 3,5 g/24 horas ~ Hipoalbuminemia menor de 3 g/dl. = Dislipidemia — Lipiduria. ETIOLOGIA Las glomeculopatias que generan un SN pueden ser: + Primarias: el compromiso inflamatorio y/o inmunol6: gico afecta exclusivamente al glomérulo. Las varieda- Sindromes y patologias des no proliferativas son mas frecuentemente las res- ponsables del sindrome nelzatico primario o puro. + Secundarias: se deben a enfermedades sistémicas que secundariamente comprometen el glomérulo, como lupus etitematoso sistémico (LES), diabetes, enferme- dades infeeciosas, ete, dando origen al sindrome netié- tico secundario. EL SN en pacientes adultos es primario en el 70% de los casos (cuadro 48-1-1) y secundario en el 30% restante (cuadro 48-1-2). FISIOPATOLOGIA El dato glomerular genera, por aumento de la perme- abilidad capilar glomerular, pérdida de proteinas. Se pro- duce hipoalbuminemia y'descenso de la presién oncé- tica del plasma, Como resultado de esto, y de acuerdo con Ia ley de Starling, el agua del espacio intravascular se tras- loca hacia el espacio extravascular (intersticial) generando ‘CUADRO 48-1-1. Causas més frecuentes de sindrome nefrético primario (distribucion segin edad, ieee eae ase he 5-30 Glomerulopatia membranosa 149% sclerosis focal y segmentaria. 24% Cambios minimos 17% Glomerulopatie membrenoprokierativa 10% Miscelines 35% “HeIstc Herp de Gnas ose deSan iaran. 25% 32% 35% 2% 26% 16% 16% 119% 12% m% 2% 49% 28% 23% 33%eee ‘Metabélicas ~ Diabetes ~ Amiloidosis Autoinmunes LES Vasculitis — otras enfermedades del tejido conectivo Farmacolégicas Sales de oro Drogas (heroina) Infecciosas Endocarditis bacteriana Sepsis -HIV Hepatitis C Neoplasicas = Linforas ~ Carcinomas ‘edema y disminucidn del volumen intravascular. La con- taccidn en el volumen sanguineo arterial efectivo pone en marcha mecanismos de senales intrarrenales con acti- ‘acid del sistema renina-angiotensina-aldosterona pro- duciendo retencidn de agua y sodio a nivel tubular renal. Esta respuesta renal normal conduce a una mayor dit ci6n de la concentracién de proteinas plasmiticas exage- rando asi la reduccion de la presion oncotica del plasma y aumentando la formacién de edemas, lo cual lleva ala anasarca. Este mecanismo clasico de formacién del edema es el hallado en la glomerulopatia de cambios mi nimos (fig. 48-1-1), En una minoria de pacientes con SN se ha demostrado clinica y experimentalmente que el edema es el resultado de una retenci6n primaria de sal por alectacién tubular. Alin no se conocen los mecanismos intrarrenales respon: sables de esta, pero podria estar involucrado el aumento de la resistencia tubular distal a la accion del péptido na- riurétrico auricular. Se postula este mecanismo en algu nas glomerulopatias membranosas y membranoprolife rativas que presentan mayor distorsin de la arquitectura glomerular. La proteinuria mayor de 3,5 /24 horas, denominada de rango nefrotico, es de tipo glomerular y puede ser de alta o aja selectividad dependiendo del tipo de glomeru- Jopatia que causa el SN; la glomerulopatia de cambios mt rnimos, por ejemplo, se asocia con proteinuria de alta se- leetividad. En el SN, ademas de la pérdida predominante dealbimina, hay numerosas proteinas plasmiticas trans portadoras de metales y hormonas que se pierden por ‘orina, como la transfervina, la proteina transportadora de vitamina D3, la globulina ligadora de hormona tiroidea y la proteina ligadora de cortisol. También se pierde anti (ombina Ill e inmunoglobulinas y factores del comple- mento. La dislipidemia en el SN se expresa como aumento del colesterol total, VLDL, LDL y trighicéridos y apolipopro- Sindromes y patologias - Sindrome nefrdtico, ([TRediceiée dea albarina sérca } FRoduccién de la prasin oncatica [Taye Staring | + Reduccén del volumen plasmatico ‘Aumento de absorcién tubular de sodoy agua EDEMA 48-1-1. Fisiopatologta del edema en el sindrome nefratico, Leinas, Sus valores se correlacionan de manera inversa con el nivel de albimina plasmatica: aumentan los lipidos a medida que esta disminuye. El estimulo en la sintesis he. patica de lipides y apoliproproteinas, sobre todo la apo B, parece ser el disparador de los trastornos de los lipides. Atin se desconoce Ia causa que lo desencadena, prest- migndose una correlacién con la disminucién de la pre sion onestica. MANIFESTACIONES CLINICAS EI motivo de consulta habitual en el SN es el edema, ‘ques frio, blando y deja signo del godet o fovea. Inicial- mente se deposita en los tobillos y progresa a la regidn al rededor los ojos (parpados). Cuando se hace permanente se evidencia como edema facial (facies abotagada), sacro, etc, (fig. 48-1-2). Finalmente, se extiende constituyendo Fig. 48-1-2. Paciente con edema generalizado, Facies abota- ada,BG Parte x - sistema nefrourolégico y medio intemo: Massimo, de 20 anos, concurte ala consulta por aumento de pe50 en el ultimo mes con tumefoccién de los miembrosinfe- flores y a cara Tiene antecedentes de un cuadro similar alos 3 afios de vida y fue tratado con corticosteroides. En el exa- imen isco se halla edema generalizado, TA 100/60 mmHg. FC £85 por minuto con pulso regular, matidez de la colummna y de ambas bases pulmonares. Los exémenes de laboratorio mues- ‘ran: Hto: 429%; GB: 7800/mm glucemia: 83 mg/dl, uremia: 32 mg/al, ereatininemia: 0,7 moj; colesterol total: 336 ‘mg/dl: trigliceridos: 215 mg/Al; proteinas totales: 44 g/dla- bbiimina: 23 g/dL: gammaglobulina disminuido; orina com- pleta: pH, proteinas +++. Cuerpos ovales grasos, hematles ‘ausentes, Proteinuria de 24 horas: 17 4/24 horas. {Cues su diagnéstico presuntivo de acuerdo con os datos inicos yde laboratorio? Se trata de una enfermedad secundaria primaria renal? Como se arribaria al diagnéstico etiolégico? ComeNTanIo El paciente presenta edemas generalizados, antecedentes sospechosos de glomerulopetiaen la infanciay datos de la- oratorio que se correlacionan con un sindrome nefratico, probablemente de tive primario por la ausencia de datos po- Sitios pare enfermedad secundaria, aunque deberiacomple- tarse el estudio con determinacién de serologiasycolageno- rama. La puncién-biopsia renal permitiré el diagndstico tiologico. eledema generalizado o anasarca, con derrame en las se srosas pericardica, pleural y peritoneal, que origina disnea y distension abdominal. En los adultos, una retencidn de hasta de 4 litros de agua y sal no es evidenciable clinica mente y solo se expresa como ganancia de peso (caso cl- nico 48-1-1) Isabela, maestra de 46 aftos, madre de dos hijos, tuvo diabe- ‘es gestacional en el segundo embarazo hace 10 afiosy nunca tealiz6 controles posteriores. Consulta por hinchazén de las piernas. que nota en aumento, y cefaleas. En el examen fisico, Se evidencian edemas en los miembics inferiores con signo de fovea +4-4/4+++, TA 150/110 mm Hg. Se solcitan exéme- nes de laboratorio que revelan glucemia en ayunas: 164 ‘mg/dl con glucemia posprandial de 384 mg/dL. crestinine- 19 mg/dl, orina completa: proteinas ++, hematies 2 x ‘campo, leucodios: 1-2 campo, ilindros ycristales ausentes, gotas de grasa libre. Colesterolemi de 257 mail. y albumi- itemis:2,80/¢L, proteinura:4,1 g/24 horas. Fondo de ojos: al teraciones vasculares arteriovenosas compatibles con diabe- tes. {Curdles su presuncién diagndstica sobre el compromiso renal de la paciente? CAPITULO 48-2 Sindrome nefritico agudo Rita M. Fortunato DEFINICION Elsindrome neftitico agudo (SNA) es el conjunto de signos y sintomas generados por la inflamacién glomeru lar con colapso dela luz. capil: Se earacteriza por: — Oliguria (< 500 ml. de diuresis/24 horas) eon deterioro de la funcién renal de grado variable. — Proteinuria generalmente menor de 3,5 g/24 horas. — Hematuria microscépica o macroscépica, = Hipertensién arterial. — Edema, Pueden presentarse algunos de los signos detallados 0 todos en forma completa. El deterioro de la funcidn renal puede ser de moderado a severo constituyendo insuli- ‘Giencia renal aguda (IRA) 0 de rapida progresion (IRA r- pidamente progresiva). ETIOLOGIA Las causas mis frecuentes de este sindrome son las alomerulopatias primarias, generalmente de las varieda- les proliferativas, y secundarias a enfermedades sistémi- ‘cas. Entre ellas se observan: — Glomeruloneftitis posinfecciosa (posestreptocécica u otras bacterias y virus). Glomerulopatia por IgA (sindrome de Berger, purpura de Henoch-Schonlein). Glomeruloneftitis membranoproliferativa primaria 0 secundaria a enfermedades autoinmunes, Glomerulonefritis extracapilar/con semilunas (de ri- pida progresion) — Lupus eritematoso sistémico (LES). — Sindrome urémico hemolitico.Cee 11. Inmunocomplejos contra antigenos intrinsecos de! glomérulo IgA (sindrome de Berger Henoch) AntiMBG (sindrome de Goodpasture) 2.Inmunocomplejos contra antigenos extrinsecos depositados en el glomérulo Bacterias(glomeruioneffitis posinfecciosa) Anti-DNA (glomerulonefitslipica) 2. Inmunocomplajos formados en la circulacién con atrapamiento intraglomerular Crioglobulinas Virus 4, Otros mecanismos ‘ANCA ‘Ac anticélulas endoteliales Factor nefitico ANCA: aricverposantictoplasma delos neuro fact membrana basal lomcrust El modelo tipico de SNA es la glomerulonelnitis posin- fecciosa, también llamada endacapilar, pero la mas fre- ‘cuente y caracteristica es la glomeruloneteitis posestrep- tocécica, producida por infeccién faringea o cutinea debida al estreptococo bela hemolitico del grupo A. Esta infeccidn desencadena la formacién de inmunocomple- jos (IC) que lesionan el glomérulo, Se trata de una enfer- medad que en general es autolimitada. También puede ser secundaria @ abscesos, endocarditis infecciosa bacte- riana, escarlatina, leptospirosis y virus como el Epstein- Bart, Coxsackie, de la hepatitis B y el Echovirus. FISIOPATOLOGIA. Los diferentes mecanismos de inflamacién glomerular (inmunoligicos, tdxices, infecciosos) desencadenan dao glomerular debido a la formacion de IC producidos por anticuerpos circulantes que interactuan contra antigenos intrinsecos, extrinsecos 0 por atrapamiento en los capila res glomerulares (cuadro 48-2-1).La formacién y el deps sito de IC pueden producir la activacién del comple- mento, principalmente por la via clisica, aunque también porla via alterna, disminuyendo asi los niveles de comple- mento total (CH50) y de C3 y C4 en sangre. Las nefropa- ‘tias que se asocian con este descenso se denominan hi pocomplementémicas. La lesidn ocasiona el colapso de los capilares glomeru- Jares, quea su vez disminuye la filtracién glomerular. Los ‘mecanismos de reabsorcion tubular distal de agua y sal se hallan preservados y producen, en consecuencia, la dis- minucidn del ritmo diurético (oliguria). Asi se genera ex pansion del LEC y del volumen plasmatico desencade- nando hipervolemia con edema e IITA (fig. 48-2-1). La ‘misma inflamacién glomerular determina el pasaje de eri ‘trocitos al espacio urinario con su aparicion en orina ‘como hematuria microsc6pica 0 maccoscépica, al igual que la pérdida urinaria de proteinas plasméticas, en gene- ral de grado leve a moderado (menos de 3,5 g/24 horas) Sindromes y patologias - Sindrome nefritico agudo: Infiamacién glomersiar DisminuciGn del titada glomerdlar Reabsoreién conservada de sod agua on ol tubulo distal Ratencion de sodioy agua a Oigara ExpansiGn del yolumen del LEC Expansion del volumien plasmtico ‘Aumento del gasio cardiaco a i it | Fig. 48-2-1. Fisiopatologia del sindrome nefritico, LEC: liquido ‘extracelular; HTA:hipertension arterial MANIFESTACIONES CLINICAS Los pacientes portadores de un SNA presentan ede- -mas que generalmente son levesen los maléolos y en te- jidos laxos como los parpados. La hipervolemia se expresa por ingurgitacién yugular, aumento del gasto cardiaco, congestién pulmonar y, en ‘casos graves, edema agudo de pulmén. La hipertensién arterial es primordialmente volumen-dependiente por la retencién hidrosalina, con actividad de renina plasmstica reducida. En los casos graves puede cursar con encefalo- patia hipertensiva. La oliguria puede presentarse con orina de color rajizo amarronado (hematuria macrose6pica) en el 30% de los La existencia de SNA incompleto, con escasa expre: sion clinica, no descarta el diagndstico ante la existencia de oliguria, proteinuria generalmente leve a moderada y hematuria microseépica Cuando la glomerulopatia subyacente es secundaria a tuna enfermedad sistémica, se agregan los signos y sinto- mas propios de la enfermedad (poliserositis, anemia, fie~ bre, purpura, hemoptisis, artralgias, artritis, vasculitis, etc.) (caso cli 8 sees Sees oot ‘Ante un paciente joven o adulto que presenta una HALLAZGOS DE LABORATORIO Los estudios que se requieren para realizar el diagnés- tica de SNA son:EB) Parte x - sistema nefrourolégico y medio intemo: Mara, empleada de 42 anos, tiene antecedentes defiebre ves: pertina y dolores de grandes articulaciones con diagnostico de artritis reumatoidea (AR), y esta tratada con corticoides desde hace 3 aftos. Consulta por fiebre de 7 dias de evolucion, hinchazén de tobilios y pérpados y deteriora del ritmo diuré tico durante las ultimas 48 horas. En el examen fisico presenta hipertermia, edema en ambos tobillos y parpados, alopecia parietal, hepatomegalia, TA: 170/90 mm Hg, No tiene eviden: ia clinica de un foco infeceioso. Laboratorio: Hto: 32%; GB: 2300/mm? (NS 75%, L 21 96) pla ‘quetas: 360.000/mm. VSG: 55 mm/I.*h; uremia: 103 mg/dl: ‘creatininemia: 1,7mg/dL; proteinuria: 0,4 9/24 horas. Protel has totales: 7,6 g/dL albumina: 3,6 g/dL; gammaglobulina 2,2 g/dl; Rose Ragan: 1/64; latex positivo debit, FAN: 1/6.400; patron homogéneo; anti-DNA positive; CHS0: 12 Ut C3: 64 mg/dL: C4: 14 mg/dL; ant-RO y anti-LA negatives: ANCA negativo; HIV, H8sAa y HCV negativos. Orina completa: prote inas ++, leucccitos 10 a 15/campo, hematies 20 a 40/campo (dismérficas 80%, clindros hialines con inclusiones celulares, ‘granulosos, Ecografia renal: rifones de ecogenicidad y ta ‘mano conservados, {Cudles su diagndstico presuntiva? {Qué otro estudio diagnéstico propone? {udles laetiologia mas probable? La presuncién diagndstica es Ia de un sindrome nefritico agudo con edemas, hipertension arterial, oliguriay hematuria dismérfica (aunque no se observen los cilindras hematicos pa tognomonicos|, proteinuria leve y deteriora de la funcion renal. La puncion-biopsia renal permitiré diferenciar entre una ‘enfermedad glomerular primaria o secundaria ya que Ia eto logia mas probable esti vinculada a una enfermedad autoin- mune por el antecedente de AR y examenes de laboratorio. ‘compatibles con un lupus eritematoso sistémico (LES). ~ Proteinuria de 24 horas: menor de 3.5 ./24h — Orina completa: en el sedi hematuria dismérfica, con acantocitos y cilindros he miticos; estos titimos constituyen el hallazgo patog noménico del SNA (fig ). Se denomina sedi nento urinario se observa 48-2-2. Hematies dismérficosy un acantocito (fecha) en el sedimenta urinario de un sindrame nefritica agude. Fig, 4-2-3. Sedimento nefritico con un cilindro hematico (fle cha) y micrchematuria dismérfica mento nefritico a la presencia de cilindros hematicos y/o hematuria dismérfica mayor del 50% y/o acantoci- tos mayor del 5% por campo de gran aumento (400x) (fig. 48-2 ~ Evaluacion de la functén renal: 9 través de la dever- minacién de uremia, creatininemia y clearance de ere. atinina. Puede variar desde un leve deterioro de la fun- cid renal a insuficiencia renal aguda (IRA). ~ Excrecion fraccional de Na: generalmente es baja 1%) — Hemograma: disminucién del hematocrito y la hemo. globina, DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Ante la sospecha de enfermedad posinlecciosa se soli citaré antiestreptolisina A (ASTO) y determinacién de CHS0, C3 y C4. En las enfermedades sistémicas se halla rin las alteraciones seroldgicas que las caracterizan, como anticuerpos antiDNA +, FAN +, crioglobulinas +, anti- ‘cuerpos anticitoplasma de los neutrofilos (ANCA) + yan ticuerpos anti-MBG +. La biopsia renal determinaré la etiologia especilica Biopsia renal Se debe realizar la biopsia renal, tanto en nifios como en adultos, en todo el SNA con hipocomplementemia persistente, IRA o de répida progeesion, sospecha de en- Fermedad sistémica o persistencia de signos elinicos por més de 4 semanas, aun ante un cuadro caracteristico de enfermedad posestreptocécica. La microscopia éptica, la electrénica y la inmunofluoresceneia permitiran diagnos. licar el tipo y la magnitud de la lesién glomerular, asi como su pronéstico (caso clinico 48-2-2 “@). COMPLICACIONES. Las complicaciones del SNA se asocian mayoritaria mente con la caida del filtrado glomerular y la consi guiente expansién del volumen intravascular las mas {re ‘cuentes son~ insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo de pul- mon; ~ insuficiencia renal aguda; — encefalopatia hipertensiva, ‘Sindromes y patologias - Nefritis tubulointersticial [EEN Elcomportamiento hemodinamico del sindrome ne- Fritico es opuesto al del sindrome nefrotico, ya que el a primero presenta hipervolemia, mientras que la si- tuacién habitual en el segundo es la deplecion de volumen. ‘Véase Bibliografia cap. 48-2 Sindrome nefritico agudo = ‘Véase Autoevaluacién cap. 48-2 Sindrome nefritico agudo => Nefritis tubulointersticial Rita M. Fortunato DEFINICION Le nefritis tubulointersticial (NTI), definida desde el punto de vista clinico y anatomopatologico, se carac- teriza por el compromiso del intersticio renal, los tubu- los y los vasos sanguineos. Se presentan dos formas po- sibles: ~ Nefritis tubulointersticial aguda (NTIA), ~ Nefritis tibulointersticial erénica (NTIC), NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA El daito renal se relaciona con una amplia variedad de ‘causas; las mas importantes son las infeceiones, la toxici- dad por medicamentos y, actualmente, el consumo de drogas. La NTIA usualmente ocurre en aquellos pacien- tes que presentan una base alérgica de tipo idiosincrisica, Jacual es independiente de la dosis del medicamento uti- lizada, Su incidencia es dificil de establecer, ya que los sintomas son inespecificos y requiere el diagnéstico ana- tomopatolégico a través de la biopsia renal. En varias se- ries se hallé una incidencia de NTLA entre 8 y 14% en pa- Cientes biopsiados por insuficiencia renal aguda de causa inexplicada, en quienes antes de la biopsia no se sospe- chaba la TIA. CAPITULO 48-3 Etiologia Las NTIA mas frecuentes son causadas principal- ‘mente por firmacos y por agentes infecciosos, Entre los primeros se hallan los antibioticos, los analgésicos y otro amplio grupo de medicamentos (cuadro 48-3-1). Las causas infecciosas pueden ser bacterianas, virales y por otros agentes (cuadro 48-3-2), También se presen tan NTIA, en menor grado, en enfermedades sistémicas autoinmunes como LES, sarcoidosis, enfermedad de Sjé- aren, uveitis, vasculitis con anticuerpos anticitoplasma de os neutrofilos (ANCA) positives. En patologias malig- nas, como las enfermedades linfoprolilerativas y las dis- ‘rasias de células B, se han descrito lesiones de NTLA. Finalmente, se han encontrado lesiones tubulointersti- ciales caracteristicas, sin poder determinar ninguna de las causas anteriormente descriptas, por lo que se la de- nomina como NTIA idiopatica Patogenia La patogenia de la mayoria de los casos involuicra reac iones de hipersensibilidad mediada por células, hallin- dose predominancia de las células Ten los infiltrados in- tersticiales. En raros casos, se evidencia una respuesta humoral en la que una parte del frmaco puede actuarEB) Parte x - sistema nefrourolégico y medio intemo cl Torr Do errrrr rent Tariy Meticlina ‘Acido acetilsaliciico Furosemida Amoxicilina Paracetamol Indapamida Ampiclina ‘eiéo 5 aminesaictico Tiazidas Peniclina Diclofenac Caroamazepina Metoxicilina tbuprofeno Diazepam Piperactina Naproxeno Difenithidantoina Gefelotine Piroxicam Fenobarbital Cefotaxime Indometacina ‘Acido valpreico Eritromicina ‘ido metenémico Aciclovir Exambutol ‘Alopurinol Gentamicina Metidope Isoniacida Anfetamina Giprofioxacina ‘Azatioprina Norloxacina Captopril Sulfonarnida Clofibrato Cotrimoxazol Agentas de contaste Tetracicina Dpeniciarina Vancomicina HHierbas medicinaleschinas fifampicina Foscamet Sales de oro y bismuto Interferon Interieucina-2 fanitiina como hapteno, ligindose a la membrana basal tubular y provocando asi la generacidn de anticuerpos antimem brana basal tubular. Histopatologia Las lesiones mas frecuentes halladas en NTIA y que la definen anatomopatolégicamente son: © Infiltrado intersticial mononuclear con predominio de linfocitos, pero también pueden observarse células plasmaticas, monocitos y macréfagos. La presencia de células polimorfonucleares es mucho menos frecuente y, sise halla, orienta el diagndstico etiol6gico hacia in. lecciones bacterianas, La NTIA por AINE se caracte- tiza por la presencia de eosinofilos en el infiltrado Pueden hallarse granulomas de células gigantes en las ctiologias medicamentosas. La mayoria de los linfoci- Warfarina sodica tos son T con CD3+ (linfocitos T heiper) y se hallan las subpoblaciones CD4+/ CD8+ en proporeién similar. Estos linfocitos expresan moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) de clase II. Todo esto demuestra la activacisn de la respuesta inmunita- ria, Usualmente hay edema intersticial y en ocasiones fibrosis intersticial. © Lesién tubular. Se caracteriza por dreas de lesién epi- telial con alteracién del borde en cepillo de las eélulas tubulares y necrosis tubular, © Lesién vascular. Ls de tipo vasculitis en la NT1A indu- cida por farmacos, La congestion de los capilares in- tertubulares, asociada con hemorragia intersticial de a médula externa, se observa en la nefropatia por han- tavirus + En NTIA por AINE puede observarse leve fusién de los pedicelos de los podocitos sin otras alteraciones glomerulares. Cire tue es Estreptococo HV Difteria cw Neumacoco Epstein-Barr Brucelosis Hantavirus Legionella Coxsackie Fiebre tifoidea Herpes simple Tuberculosis Influenza Enterobacterias Sifilis Leptospirosis Toxoplasmosis Leishmaniasis Clamidia Micoplasma* Los estudios con técnicas de inmunofluorescencia re- velan hallazgos poco caracteristicos en la NTIA. La ausencia de dafo glomerular caracteristico y de depésitos de inmunocamplejos permite el diagnds tico diferencial entre las NTIA y las glomerulonefrits. Evolucién de las lesiones de NTIA Se conoce poco acerca de la evolucién de las lesiones, dado que en la mayoria de los casos se resuelven espon. téneamente. Sin embargo, los casos mas graves en los que existid dano de la membrana basal tubular evolucionarn hacia la fibrosis tubulointersticial produciendo asi lesio Manifestaciones clinicas Los pacientes portadores de NTIA suelen presentar signos y sintomas totalmente inespecilicos; algunos de ellos son: — Antecedente de aluiin proceso infeccioso 0 de la in gesta de algtin medicamento en dias o semanas antes de la aparicién del euadro clinico, ~ Manifestaciones generales:fiebre, rash cutdneo, artral- as, mialgias. ~ Betertoro de ia fancién renal, can incremento agudo de la creatinina plasmatica y en menor medida de la urea plasmtica, que lega a grados importantes de IRA, asociados con el consumo de algtin firmaco o en el curso de una enfermedad infecciosa. — Hematuria macroscépica (puede observarse pero es infrecuente) ~ Sinrome de Fancont y ackoss tubule rena Exdmenes de laboratorio. + Orina completa: en el sedimento urinario presenta aumento del niimero de leucocitos, globulos rojos y pueden encontrarse cilindros leucocitarios. La presen- Cia de eosinofilos en orina (eosinofiluria) es incons- tante pero, si se encuentra, orienta hacia el diagndstico de NTIA medicamentosa. Se requieren tinciones es peciales para evidenciar la presencia de eosinofilos (la de Hansel es mas sensible que la de Wright) * Proteinuria de 24 horas: pot lo general es inferior a 2 gidia. La proteinuria de rango nefrdtico es excepcio. nal y se observa solo en aquellos casos de NTIA por AINE que ademas se asocia con una glomerulopatia por cambios minimos. + La excrecién fraccional de sodtio en orina {recuente ‘mente es elevada y expresa falla de absorcién por la pa tologia tubulointersticial. + Exdmenes de sangre: ~ Hemograma: el aumento de eosinéifilos en sangre (hipereosinofilia) suele ser inconstante tanto como Ia eosinofiluria. Cuando se encuentra ambas, es0 su- giere claramente la etiologia medicamentosa. — Hepatograma: presenta aumento de enzimas hepa ticas de citdlisis. Sindromes y patologias - Nefritis tubulointersticial EEN Luz, de 29 afios, sin antecedentes, recibe desde hace 5 dias tuna cefalosporina de 3 generacion por un cuadro de pielone- fritis aguda (fiebre, dolor lumbar, disurie). Concurrea la guar dia porfiebre (ya habia desaparecido}, astenia, decaimiento genera, rash cuténeo y artaigias de 24 horas de evolucion. En.l examen fisico se encuentra una paciente kicida, TA 90/ 50 mm Hg, febril 385 °C, FC 100 x min regular. Los andlisis ‘mostraroniurea sérica:80 mg/dl.;creatinina srica: 2,1 mg/dl hematocrito: 47%; leucocitos:11.000/mm? con aumento de eosinéfilos; densidad urinaria: 1,020; pH 5,5; proteinuria ++ sedimento urinario con leucocituria, {Cues su interpretacion del caso? auéles su diagnéstico? 10ué aportaria la ecogratia renal? CoMENTARIO No se trata de una recalda de su infeccién urinaria, sino de un cuadre nuevo. Las manifestaciones clinicasy los eximenes de laboratorio, unidos al antecedente de la ingesta del antibio- tico, hacen sosnechar fuertemente un cuadro de nefTitis tu bulointersticial aguda. La ecografia renal mostraria aumento dela ecogenicidad del parénquima. Se impone la suspension del ATBy el seguimiento dele funcion renal. — Aumento de creatininemia y uremia con disminu: ibn del clearance de creatinina, que expresa la alte- racién de la funcidn renal, que puede ser variable: desde escaso aumento hasta valores que constitu- yen una IRA. La ausencla de hipereosinofilia y/o eosinofilurla no descartan el diagnéstico de NTIA por farmacos. Diagnéstico por imagenes La ecografia renal muestra un aumento de la ecogent idad del parénquima renal que expresa la presencia de tun aumento del infiltrado intersticial propio de la NTIA, sin observarse otros hallazgos mas especificos. Otros procedimientos diagnésticos Ante la sospecha clinica de una N'TIA de etiologia me- dicamentosa, una hidratacién adecuada y la suspensién inmediata del firmaco con frecuencia determinan la au tolimitacidn y remision espontinea del cuadro (caso cli- nico 48-3-1). renal (PBR), En aquellos pacientes en los que la suspension Cuando, pasada una semana de suspendido el farmaco, no hay recuperaci6n de la funcidn renal, estos mismos pa ientes con NTIA confiemada por la PBR requerirdn tra- tamiento con corticoides por un perindo de 3a 4 sema-EE parte X- Sistema nefrourolégico y medio intemo ™~ a _ ia Lesién renal primaria Toiado ieee] tubular | ~+{ Cala dl tiads giomertiar |-~ | Pérasia de tune reralprogresiva | Noxa infeosiosa Feedback tubuloglomerular Fig. 48-3-1. Patogenia de la nefritis tubulointersticialcronica NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL CRONICA Introdus in Como se mencioné antes, cuando las lesiones de una NTIA evolucionan a la fibrosis constituyen entonces la NTIC. Los factores mas importantes presentes en la NTLA. responsables de la evolucion a la eronicidad son: + La proteinuria persistente, si bien los lisosomas de las cé- lulas del tubulo contorneado proximal degradan la pro- teinuria, su exceso causa la ruptura del lisosoma produ- ciendo lesidn tubular persistente con posterior Hbrosis. © El proceso inflamatorio no autolimitado mantiene au- mentadas las citocinas mediadoras de inflamacién y dafo tubular como son lasinterleucina t,7 y el interferdn alfa, beta y gamma, Elestimulo de estas interleucinas a la ver. favorece la produccién del factor de crecimiento fi- broblastien, + La presencia de quimiocinas (RANTES), que son poli- péplidos que atraena los neutrofilos ylinfocitos aumen- {ando el proceso de la inflamacién. + Los factores lipidicos como el factor quimiotactico lipi- dico para los macréfagos explica la evolucién a la fibro- sis intersticial en presencia de lipiduria, dislipidemia y enfermedad renal en varias otras enfermedades. Se ha demostrado que el incremento de la lipoperoxidacién puede inducir la expresién de fbroblastas en eultivos ce- lulares humanos. + Los depésitos inmunes, si estin presentes, también de sempeiian un papel en la patogenia de la enfermedad in- tersticial crénica Patogeni Ante la noxa infecciosa o medicamentosa que pro- ducela lesién renal inicial de NTLA, se generan las lesio- nes tubulointersticiales y vasculares ya descritas. Si el proceso no se autolimita, se producen mecanismos de perpetuacisn del dano renal que conducen al proceso fi brotico, El daio crdnico del parénguima renal se expresa con atrofia tubular, obliteracion de los capilares peritubulares yglomérulos isquémicos, que funcionalmente conlleva la ‘aida del filtrado glomerular y la pérdida progresiva de la funcién renal (fig. 48-3-1) a ificacion Las entidades mis frecuentes son: © NTIC por analgésicos: se debe a la evolucién crénica dela NTIA, '* NTIC por drogas: al igual que la anterior, es la expre- sin de la progresin erdnica de una NTIA. © Nefropatia gotosa: la lesién renal crénica es conse- cuencia de la erosién en el intersticio que produce la precipitacidn de cristales de dcido tirico fuera de los ttibulos renales, Estos cristales se transforman en urato de sodio y constituyen los tofos intersticiales favorect dos por el pH alealino de 7,37 del intersticio renal. En cambio, en la luz tubular, donde el pH es de 5, no se encuentra el urato de sodio, sino que predomina el acido trico amorlo que se observa en la nefropatia hi- ecuricémica. Ambos mecanismos estén presentes en la nefropatia gotosa crOnica. La mefropatia hiperuri- cémica aguda se observa en los sindromes de lisis tu- moral espontineos o nego de recibir quimioterspicos en enfermedades mieloproliferativas. Ocurre por la hi- perproduccién de uratos que favorecen los depésitos intratubulares de acido drieo cuando existe una con- centracién del volumen del liquido extracelulat, bajoflujo urinario y una orina cida, lo que disminuye la so- lubilidad del acido drico en La luz tubular. La precipi- tacién de cristales de dcido urico en la luz tubular con diciona el subsiguiente bloqueo tubular con necrosi tubular ¢ inflamacién, Se produce asf una IRA y lita sis. El rinn se observa aumentado de tamano y bri- ante en la ecografia renal, Otros cuadros productores de hiperuricemia y nefropatia aguda se presentan en los casos de rabdomidlisis secundarias a ejercicio ex tremo, ingestién de fenciclidina (polvo de dngel), co caina, estatinas, electrocucién, einmovilizacion, NTIC por metales pesados: entre ellas se describen: — Plomio. La intoxicacién erénica por plomo se ob- serva en individuos expuestos a dxido de plomo de Ciertas pinturas téxieas o de ciertos ambientes labo: rales, y en bebedores de whisky “Moonshine” Es co nocido que la intoxicacién crénica por plomo pro: duce hiperuricemia por aumento de la reabsorcién tubular de dcido dirico asociada a una menor con- centracién del volumen del liquido extracelular por el hipoaldosteronismo hiporreninémico que pro- ‘voce el plomo, No obstante atin no se conoce el me- canismo por el cual el plomo dafa el rifién ya que no se produce solo a traves de la alteracién del manejo tubular de dcido trio, sino que existiria un efecto directo sobre el epitelio tubular renal, ~ Silice, Se encuentra en el polvo, en las minas, en las tormentas de arena y en erupciones volednicas. Las Tesiones renales que puede producir son varias: glo merulopatias rapidamente evolutivas, granuloma- tosis de Wegener, glomerulopatias ANCA positivas Estan deseritos también caleulos de silice y NTIC = Germanio, La toxicidad se asocia mayormente con la ingesta del 6xido de germanio que se ha utilizado en oportunidades para el tratamiento de la artritis y el SIDA ‘es un desencadenante de diabe- tes insipida nefcogénica, con polidipsia y poliuria. La NTIC se caracteriza por la distribuetén focal de las le siones; excepcionalmente existe compromiso glome rular. Se han deserito también alteraciones de la vejiga asociadas al litio. Nefropatia por radiacién: inicialmente, la radiacién desencadena una NTIA al actuar principalmente sobre la célula endotelial produciendo una endotelitis. Esta Iesi6n libera radicales de oxigeno toxicos, los cuales ac tuando sobre el {actor tisular y el inhibidor del activa dor del plasmindgeno pueden desencadenar una co: agulacién intravascular localizada en ol rinén, Esta lesién remeda una microangiopatia trombética como Sindromes y patologias - Nefritis tubulointersticial EE en el sindrome urémico hemolitico, Con algunas dro- gas oncolégicas, como mitoxantrona, citocina arabi- nosido y cisplatino, se han descrito lesiones similares a las producidas por la radiacidn. Las lesiones agudas causan edema y posterior fibrosis tubulointersticial ademas del compromiso glomerular con aumento de la celularidad y de la matriz. mesangial con mesangio- lisis. Clinicamente en la etapa aguda se observan hi- pertension, edemas, cefalea, nicturia, proteinuria no mayor de 4 g/d, anemia y leve aumento dela urea. La NTIA por radiacién puede mejorar espontineamente. Cuando la lesidn aguda ha sido grave se desencadena progresidn a la cronicidad por la importante fibrosis conformando asi el cuadro de NTIC por radiacién, Esta tiltima, clinicamente, puede presentarse como una hipertension maligna como consecuencia de la este- nosis de a arteria renal, por la fibrosis o como una mi- croangiopatia trombética. © Nefropatia de los Balcames: se trata de una NTIC fa- miliar, prevalente en una limitada zona de Yugoslavia, Rumania y Bulgaria. Se presenta en pacientes de entre 30 y 50 afios. Nunea se han descrito casos en niios ni en jovenes menores de 18 anos, Afecta tanto a hom: bres como a mujeres Generalmente existe el antece- dente de haber trabajado en granjas. Esta enfermedad progresa a la insuficiencia renal crénica terminal cuando se alcanzan los 60 afios de vida. Se asocia con un aumento de la incidencia de tumores de vejiga, rifiin y uréter. Cursa con hipertensién en la mayoria de los casos. No se conoce su etiologia pero se postula la coexistencia de diferentes factores, por ejemplo los factores ambientales locales como presencia de cad- mio, plomo, silice, bacterias, virus, hongos, cereales y toxinas de plantas como las de la Avistolochia clemati- tis, de la cual deriva el acido aristoliquico. Este se en: cuentra en ciertas hierbas chinas con las que se han descrito casos de NTIC. El factor genético de heren: cia autosémica dominante y factores inmunolégicos conformarian el cuadro de nefropatia erénica, Manifestaciones clinicas Los pacientes portadores de una NTIC, en general, presentan las manifestaciones clinicas de la insuficiencia renal, variables de acuerdo con el estadio en el que se en- ‘cuentra en el momento de la consulta, y las de la hiperten: sion maligna yla microangiopatia trombotica se asocian ‘con esta entidad. La anamnesis es relevante para determinar la existen cia de antecedentes familiares, habitos y enfermedades ‘que pudieron haber desencadenado una NTIA previa. ‘Véase Bibliografia cap. 48-3 Nefritis tubulointersticial > ‘Véase Autoevaluacién cap. 48-3 Nefritis tubulointersticial ~@E3) Parte x - sistema nefrourolégico y medio intemo: CAPITULO 48-4 Insuficiencia renal Laura B. Idiarte DEFINICION Es la pérdida de la actividad renal tanto de su funcién excretora, con retencién de sustancias nitrogenadas, producto del catabolismo proteico (urea y creatinina), como de sus funciones de regulacién del equilibria cido-base, el agua corporal total, los electrolitos, el me~ tabolismo fostocslcico, la presién arterial y la sintesis de ceritropoyetina Se clasifica en 3 formas clinicas de acuerdo con el tiempo 0 la velocidad en la que se desarrolla, cada una de las cuales se caracteriza por una etiopatogenia, ma- nifestaciones clfnicas, pronéstico y tratamiento diferen- tes: — insuficiencia renal aguda (IRA); ~ insuficiencia renal rapidamente progresiva (RRP); — insuficiencia renal cr6nica (IRC). eireent Leis DEFINICION Es el deterioro agudo y abrupto, en horas 0 dias, y po- tencialmente reversible de la funcién renal, expresado por tun aumento de le creatininemia mayor del 50% de su nivel basal. Las guias actuales implementadas por la Acute Dyali- sis Quality Initiative (ADQD sustituryen el término énsu- ficiencia renal aguda por la expresion lesion renal Ertan Grados de intensidad 9s RIFLE para la clasificaclén de lesi6n renal agua: aguda (LRA). Se han desarrollado los criterios RIFLE para la clasificacion de la LRA. Estos describen 3 grados de intensidad: 1) riesgo, 2) lesion, 3) insuliciencia y dos variables de evolucidn (pérdida de funcién y nefropatia terminal). El objetivo es transmitir la idea de preexisten- cia de lesiones renales de distinta intensidad que antece- den a la insuficiencia renal (cuadro 48-4-1), EI término IRA se restringe a los pacientes con LRA ‘que necesitan tratamiento sustitutivo cenal (dilisis) y se caractetiza por: — Aumento rpido y progresivo de la urea y la creatinina en sangre — Disminucién répida del clearance de ereatinina en més del 25% del valor basal por brusco descenso det filtrado glomerular, ~ Oligoanuria (< 500 mL de orina en 24 horas, que es el nivel por debajo del cual se disminuye la excrecion de los residuos nitrogenados). Gy sce eeccees 30 de los casos, en pacientes tanto ambulatorios como internados. La ausencia de oligoanuria no descarta el diagnds- ETIOPATOGENIA Si bien el término IRA o el mas actual LRA indica dano renal, desde el punto de vista de la deseripeion de los fac- tores etiolégicos atin resulta util para el diagndstico dife- rencial clasificarla como: to 1. Riesqo (Risk): aumento de la creatinina sérica x1,5 0 disminucion de FG > al 25% 2. Lesién (Injury): aumento de la creatinina sérica x2 0 disminucion de FG > al 50% 3. lnsuficienca (Failure): aumento de la creatinina séricax3 0 disminucion de FG > al 75% Variables de evolucion Perdida de funcién (Loss of function):insuficiencia renal aguda persistente hasta 4 semanas Nefropatia terminal (End-stage kidney disease) insuficiencia renal > 3 mesesene Pee eae! Disminucién del volumen intravascular (hipovolemia) Hemorragia Perdida digestiva Deshidratacién Poliuria Tercer espacio Pancreatitis Quernaduras Traumatismos Peritonitis Sindrome nefrotico Nefritis perdedara de sal Alteraciones de la resistencia vascular {hiperpermeabilidad aguda capilar) Sepsis ‘Anafilaxia Farmacos que disminuyen la pescarga, Inhibidores de la ECA (en estenosis renal bilateral) Descenso del volumen sistolico (falla cardiaca anterégrada) Shock cardiogénico Insuficiencia cardiaca congestive Embolia pulmonar Arritmias Taponamiento cardiaco Valvulopatias \entilacién con presion positiva Aritmias Alteraciones vasomotoras renales (vasoconstriccién intrarrenal) Sindrome hepatortenal ‘Antiinflamatorios no esteroides (AINE) ~ Prerrenal o por hipoperfusién. ~ Renal, intrinseca o parenquimatosa. — Posrenal u obstructiva Una anamnesis exhaustiva y un completo examen fi: sico son imprescindibles para la orientacién diagnéstica que permita diferenciarlas IRA prerrenal o por hipoperfusion Se debe a hipoperfusin renal, por diferentes causas (cuadro 48-4-2), que condiciona la reduccién del filtrado glomerular con mantenimiento de la funci6n tubular nor mal (caso clinico 48-4-3 “®>). Se caracteriza por la recuperacién répida, inmediala y sin secuela de la funcién renal cuando se normaliza la perlusién renal, siempre que la isquemia no haya produ cido daiio tisular en los rifiones. La presencia de un répido deterioro de la funcion Sindromes y patologias- Insuficiencia renal EEE “Falla renal aguda funcional” es otra forma de de- nominar a la IRA prerrenal, que constituye la causa ins ms comin de IRA, en el 55% de los casos (caso clinico 48-4-1), IRA renal, intrinseca o parenquimatosa La isquemia renal prolongada parece ser el factor pa- togénico causal mas comin, aun cuando sea evidente la exposicion a agentes nefrotéxicos, puesto que algtin grado de hipoperlusién renal puede conteibuir a iniciar la falla renal aguda en el 40% de los casos. El dafio isquémico y/o toxico produce alteraciones histologicas en las distintas, reas del rifién, Lesion tubular La falla renal aguda incluye primero la lesion tubular de instalacién abrupta llamada necrosis tubular aguda (NTA) y se la describe como la lesidn de las células tubu. lares, como resultado de una agresion isquémica o toxica, La NTTA es la principal causa de IRA parenquimatosa en adultos (80%). Se reconocen dos tipos, de acuerdo con el agente etiologico: # NTA téxiea: los toxicos exdgenos son responsables de ella con mas frecuencia que los endégenos. Entre los primeros merecen resaltarse los antibiéticos ami- noglucdsidos que, adminisirados aun en niveles tera- péuticos, pueden presentar algdn grado de NTA, en general expresada clinicamente como IRA no oligt rica luego de 5 a 10 dias después del tratamiento con esos antibiéticos. Existen en general situaciones elini- cas predisponentes que favorecen la lesién renal Salomén, de 69 aitos,con antecedentes de hipertension arte- rial ydislipidemia en tratamiento, concurre a la quarcia por Fiebre, astenia, decaimiento general, néuseas, voritos, diarea yy oliguria de 48 horas de evolucién. En el examen fisico se comprucba un pacientelucido; TA 90/50 mm Hg; temperatura 385°C, con signos de deshidrataci6n mucocutanea; abdomen distendido, doloroso en forma difusa a la palpacion. Los and~ lisis mostraron: urea sérica 102 mg/dL; urea urinaria 15 g/l: Creatinina sérica 2,1 mg/dL; creatinina urinaria 980 mg/L; he- ‘atocrito 47%; sodio plastnstico 138 mEq/L; sodio urinario 15 mEq/L: densidad urinaria 1.020; pH 5,5; proteinuria nega- tivay sedimento urinario sin particularidades. Cudl es su interpretacién del caso? {Qué indices de insuficiencia renal lo orientarian en el iagndstico diferencial? ‘Cua! es su diagndstico? ComENTARIO Elppaciente presenta un cuadro de deshidratacion con oligu: Fig, seeundario @ una patologia gastrointestinal En los andlsis de laboratorio se comprueba la presencia de insuficiencia renal, Los indices renales como el U/P de creatinina de 48, et U/P de Na 1, el Na urinario bajo de 15 mE/Ly la EF de Na de 02 orientan a una IRA prerrenal, por hipoperfusion debido at cuadro aguda de deshidratacisn.EQ) Parte x - sistema nefrourolégico y medio intemo: CUADRO 48-4-3, Causas de NTA toxica Agentes exégenos (farmacos y otros téxicos) ‘Medios de contraste Inmunosupresores (ciclosporina A, tacrolimus [FK 506), Antimicrobianos (aminoglucésidos, vancomicina, foscamet, anfatericina 8 aciclovir,pentamidina, indinavir sulfonamidas) Quimioterspicos (cisplatino, ifesfemida, mitramicina, 5+ fluorouracilo, tieguanina,citarabine[eitesina arabindsidol, metotrexato) iti Paracetamol Triamtereno| Metoxifluoran Tetracloruro de carbon Cloroformo Herbicidas (paraquat) Hongos venenosos Veneno de insectos y viboras Etilenglico! AINE lEca Agentes endégenos Mioglobina Hemoglobina Acido rico Paraproteinas (cadenas livianas monoclonales) como son la existencia de una nefropatia previa, la deshidratacion y la edad avanzada. Los farmacos po- tencialmente toxicos renales son muy numerosos (cuadro 48-4-3) En la actualidad se observa un significative incre mento en la aparicién de NTA por el uso de nuevos ‘métodos diagndsticos y terapéuticos que utilizan sus: tancias potencialmente nefrotéxicas, como los estudios he~ ‘modindrmicos los estudios por imagenes y las terapias onco- legicas. Ente los téxicas endégenos se debe mencionar la mioglobina, que genera mioglobinuria secundaria en 1a rabdomislisis (traumatismos, toxicidad por estat: nas en el tratamiento de dislipidemias, cocaina, etc.) produciendo NTA a través de un datio tubular directo y por obstruccién tubular distal debida a precipitacién de cilindros pigmentados. La hemdlisis intravascular, tanto en reacciones transfusionales como en anemias hemoliticas, puede causar NTA. La hiperuricemia aguda, por lisis tumoral secundaria a tratamiento quimioterdpico en enfermedades linfoproliferativas, puede provocar obstruccidn intratubular con cristale: de acido tirico y producir NTA. Este cuadro coincide con uricemias mayores de 17 mg/dL y el sedimento urinario suele mostrar importante cristaluria de acido lirico. Las paraproteinas en la proteinuria de Bence- Jones (cadenas livianas monoclonales kappa o lambda) que se produce en las discrasias de eélulas plasmaticas, como el mieloma miiltiple, tienen un efecto directo to- xico para los tibulos ademas de producir obstruccién intratubular, por la afinidad que tienen dichas parapro- teinas con la glucoproteina de Tamm-Hirsfall que, al unirse con ella, originan la formacién de cilindros que precipitan dentro de los tibulos. © NTA isquémica: es cl dato renal que se desarrolla por las mismas causas que originan la IRA prerrenal cuando la hipoperfusién renal es grave y se mantiene el tiempo suficiente para producit lesiones de NTA. La fisiopatologia que explica la caida del filtrado glo: ‘Riaracionas vasculares (eElda endotelal) + Uiberacibn de endotaina eee Vasoconabiccin irarrenal | « Coeticiente de fitracién | [1 Flujo sanguineo renal_| Isquemia renal [Lesidn renal hipdicea subletal aguda “Ateraciones tubulares ‘Ateracion dal ctoesquolato actnico | £ Disminucion en la produccion de Gxido nitico | : bee [[Desprendieianto de cailas eptetales batreien| Rovofitacion ace, hy Disminucign dela presiGn de fitacion] | (Caida daiitrado-glornersiar | «Mecanismo de la caida det fitrado glomerular en la NTA.merular en la NTA isquémica es multifactorial, dado que la isquemia produce lesién renal hipoxica, que afecta las células endoteliales con vasoconstriecién intrarrenal, mientras que la lesidn de las células tu bulares produce obstruccién de la luz tubular con aumento de la presién intraluminal y filtracién del fluido tubular hacia los capilares peritubulares, La consecuencia es el edema intersticial, que ageava la disminueion del flujo sanguineo empeorando la is- quemia. A su vez, el aumento de presién intralumi nal aumenta la presidn en el espacio de Bowman, originando disminucién de la presién de filtracion con la subsiguiente caida del filtrado glomerular (fig, 48-4-1). Histologia de la NTA La lesidn afecta predominantemente el segmento recto del tbulo proximal (pars recta) y el asa gruesa ascen dente en su porcién medular con una distribucidn focal Se caracteriza por un afinamiento difuso del ribete en ce pillo de las eélulas tubulares asociado con areas de pér- ida de eélulas del epitelio tubular; con la membrana basal denudada, conformando tubulos de aspecto dilatado con presencia de cilindros compuestos de proteinas y restos Celulares. Existe disparidad entre la histologia y la res- ‘puesta fisiopatoldgica ya que, a veces, lesiones de aspecto leve contrastan con una marcada y sostenida disminucin dela filtracion glomerular Lesi6n intersticial, vascular 0 glomerular El compromiso del intersticio renal, que configura las nefritis tubulointersticiales agudas, puede desen cadenar IRA y se reconocen 3 eausas etiologicas prinei- pales: toxieas, infeceiosas ¢ inmunologicas, las ultimas de las cuales son menos frecuentes y estin general: ‘mente asociadas con glomerulopatias, como se obser- van en el LES (véase cap. 48-3 Nefritis tubulointersti- cial), Entre las etiologias vasculares que producen IRA se pueden mencionar: hipertensién arterial maligna, vas culitis, crisis renal esclerodérmica, microangiopatia trombéitica, enfermedad ateroembslica, Las glomeru- opatias son eausas menos frecuentes de IRA, pero al: unas de ellas pueden ocasionarla, como por ejemplo Ja posinfecciosa, la extracapilar, la lupica y la vasculi tica IRA posrenal u obstructiva Es Ia etiologia menos frecuente (5%); se presenta ‘cuando hay una obstruccién de la via urinaria y afecta €1 flujo de orina de ambos rifones o de un riftén tinico funcionante. Las causas de obstruccién urinaria (cua- dro 48-4-4) varian segiin la edad y el sexo. En nifios de ambos sexos se encuentran alteraciones congénitas del tipo de la estenosis pieloureteral, y en varones, valvas de la uretra posterior. En hombres jévenes es més comiin la obstruccién por litiasis, mientras que en los mayores prevalece aquella por agrandamiento benigno 6 maligno de la prostata. En las mujeres, la patologia gt necologica neoplisica es la responsable mis comiin. Sindromes y patologias- Insuficiencia renal Cr) err Obstruccién uretral stenosis uretral Valva de uretra posterior Obstruccion del cuello vesical Hipertrofia prostatica Carcinoma de vejiga Funcionat: vejiga neurogénica Obstruccién ureteral bilateral Intraureteral Caleulos Coagulos Edema Papilitis necrosante Extraureteral Tumores (cuello uterino, préstata, endomettisis, fibrosis pertureteral, estenosis pieloureteral) Ligadura accidental del ureter en cirugia pelviana ‘Absceso, hematoma pelviano Ascits Embarazo Como la obstruccion urinaria puede ser permanente Cintermitente, os pacientes pueden evolucionar en, w el primer caso con anuria totaly, en el segundo, con pperiados de anuria que alternan con poliuria. Al comienzo de la obstruccién, los pacientes muestran indices de funcion renal de tivo prerrenal. Sila obstruccion se mantiene a lo largo det tiempo, se desarrolla una IRA intrinseca por lesion, tubular. MANIFESTACIONES CLINICAS Se deben tener en cuenta varios elementos clave para la correcta interpretacién de las manifestaciones clinicas en la IRA, que presenta diferencias segiin se trate de una eliologia prerrenal, renal o posrenal, Ena anamnesis, se hara hincapi¢ en enfermedades re- rales previas u otras patologias predisponentes, antece- dentes de ingesta de firmacos y exposicién a toxicos. No ‘menos importante es la consideracidn del sexo y el grupo etario. El examen fisico permitira, en primer: evaluar el estado de hidratacién del paciente. Los sig~ nos de deshidratacion como piel y mucosas secas, signo del pliegue positivo e hipotensién arterial ortos. titica, se manifiestan en la IRA prerrenal. Los signos y sintomas de sobrekiidratacién, como edema perifé- rico con signo de la fovea, edema corneano (quemosis) sobrecarga cardiaca con estertores erepitantes a nivel pulmonar, ingurgitacién yugular, tercer ruido, hiper- tensi6n arterial, ascitis, hepatomegalia, ortopnea y dis nea, por el contrario, se presentan en la IRA intrinseca.. Otros hallazgos compatibles con enfermedades sisté ‘micas que comprometen la funcién renal son rash cu- Uineo, artritis y lesiones de piel compatibles con vas culitis.E38) Parte x - sistema nefrourolégico y medio intemo El sindrome urémico agudo es un conjunto de sig ros y sintomas producidos porla retencién de mole = fetter cence eer ee come tragia digestiva. Estas manifestaciones clinicas y hallazgos de laboratorio caracteristicas identifican la IRA ya constituida (cuadro 48-4-5). La oligoanuria depende del descenso del fitrado glo merular; por lo general, el volumen urinario es menor de 500 mL./24 horas aunque, como ya se mencion6, existen formas no oligoantiricas. La anuria debe hacer sospechar tuna forma primariamente obstructiva posrenal La relencién nitrogenada, en los casos de IRA nor mocatabolica, afebril y oligirica, se maniliesta por un au. ‘mento de la creatinina sérica de entre 0,5-1,5 mg/dL por diay de la urea entre 20-40 mg/dL. por dia. En los pacien tes hipercatabélicos (traumatizados, sépticos, posquirtir ‘gicos), el incremento diario de la creatinina es > 2 mg/dl yla.urea > 100 mgidL.. La retencién de urea en valores su periores a 200 mg/dl. ocasiona pleuritis y pericarditis e irritabilidad neurol6gica con temblores, obnubilacién y La sobrehidratacién por el exceso de agua corporal que puede acompafiar a la IRA oligirica se expresa con los signos y sintomas ya releridos anteriormente en el exa- men fisico. La mayor ganancia de agua en relacidn con el sodio es causa de hiponatremia, que en casos acentuados contribuye, junto con la uremia, a las manifestaciones de obnubilacion y convulsiones La acidosis metabélica se debe a disminucién de la acides titulable y de la acidificacion renal, generando una acidosis metabolica con elevacién de la brecha anionica ‘que se manifiesta clinicamente por respiracién de Kuss- maul (Epénimos “@2). La hiperpotasemia es un trastorno electrolitice grave definido por el ascenso del potasio sérico superior a 5,5 mEq/L. Se acompaiia de debilidad muscular y puede degar a la arritmia ventricular y el paro catdiaco. En el ECG aparecen ondas T picudas, desaparicidn de las ondas Oligoanuria ‘Aumento de la urea y de a creatinina en sangre Sobrehidratacion ‘Acidosis metabolica Hiperpotasemia Hipermagnesemia Hiperamilaseria Hipocatcemia Hiperfosfatemia Ane Coagulopatia P, ensanchamiento del QRS y arritmias ventriculares complejas, con el aumento progresivo de la concentra- Gon de potasio. La hipermagnesemia por retencién de magnesio es comuin, suele alcanzar 2-3 mg/dL y habitual- mente es asintomtica. En ocasiones genera depresién del sistema nervioso ¢ hipotension arterial. La fiperamilase- ‘mia por retencién de amilasa es secundaria ala caida de la filtracién glomerular. La hipocatcemia acompata a la disminucidn de la sin- tesis renal de la 1,25 (OH)2-D3. Es comin encontrar cal- cemias de 6-8 mg/dl. sin signos de tetania por la acidosis ‘metabélica que incrementa el calcio iGnico. La hiperfos- fatemia es secundaria al descenso de la exerecion urina- i del fésforo (> 6 mg/dL). La anentia se debe al deficit de la sintesis de eritropo- yetina que aparece a la semana de producida la IRA. La coagulopatia es ocasionada por la alteracién de la adhe- sividad plaquetaria por disminucién de la expresién de {actor Vill endotelial que leva a diatesis hemorrigica. DIAGNOSTICO La falla renal aguda ya establecida puede ser definida como la falla abrupta de la funcidn renal causada prin palmente por isquemia aguda severa y/o agresion téxica ‘con evolucisn clinica persistente y no modificada por la supresidn de la causa que la origin6. A diferencia de esta, la falla renal aguda funcional (prerrenal) se define como tuna caida abrupta de la funcién renal principalmente de- ida a hipoperfusidn ¢ inmediatamente reversible tras la correccidn de la causa desencadenante. ‘Ante la sospecha de tina IRA obstructiva, esta indicada la cateterizacién vesical, que en el caso de una obstruc- in infravesical permitira obtener un volumen urinario importante, En la obstruccién que compromete ambos uréteres, la ecograf ia renal es un estudio no invasivo que ‘muestra la dilatacién ureteral bilateral a secre eveurctracor prerrenales como los postensles que causen deteriora ‘agudo de Ia Funcién renal pueden revertirse si son tratados inmediatamente. Eldiagndstico de IRA intrinseca 0 parenquimatosa es Los eximenes de laboratorio son relevantes para orien- lar el origen de la IRA y sus diagn6sticos diferenciales. A continuacién, se mencionardn los principales. Anal is de sangre Deterniinacién de uremia, creatininemia y clea rance de creatinina seriadas: ¢] aumento de las dos p' meras y la disminucidn del iltimo en forma progresiva, Iuego de una correcta reposicion hidrosalina sirven para diferenciar la forma prerrenal y de una IRA ya estable ida. Tonograma sérico: las alteraciones del sodio y el pota: sio se presentan con tendencia a hiponatremia (Na menor de 130 mEq/L) ya hiperpotasemia (K mayor de 5.5 mEqL} si esta tltima es marcada y desproporcionada a la [RA podra indicar la asociacién con farmacos ahorradores de potasio, estado hipercatabélico o rabdomidlisis.Sise sos- pecha esta ultima, el aumento de la creatinfosfocinasa (CPK) y la mioglobina conlirmarsn el diagndstico.Estado decida- base: la disminucién del pH y el biear bonato sanguineo caracterizan a la acidosis metabélica dela IRA. La brecha anidnica (anion gap) que resulta de Na- (HCO, + Cl),y cuyo valor normal es de 8a 12 mEq/L, se encuentra elevada por retencién de aniones de dcidos Ajos. ‘Hemograma: en las primeras 48 horas se observars un hhematocrito casi normal ya que la presencia de anemia aparece una semana después del comienzo de la IRA. Si el paciente presenta un sindrome urémico con anemia, esto puede corresponder a una IRC o bien a una IRA de varios dias de evolucién. La plaquetopenia y lz anemia combinadas con alteraciones morfolégicas de los eritro- citos en sangre periférica (esquistocitos} conforman los signos hematologicos de la microangiopatia trombotica, cuyas principales causas son pliepura trombética trom- bocitopénica, sindrome urémico-hemolitico, sepsis, lupus eritematoso sistémico (LES), hipertension arterial ma- ligna, farmacos, esclerodermia y carcinomas. Determinacién de calcemia y fosfatemia: se presenta hipocalcemia debida a una disminucién de la sintesis renal de vitamina 1,25 (OH), D3 que produce disminu: ci6n de la absorcién de calcio intestinal y de la reabsor ci6n tubular proximal renal de ealcio. La hiperfostatemia que se observa se debe a un clearance de f6sforo dismi- nuido por disminucién del fitrado glomerular. Otras determinaciones séricas: en la IRA de causa poco clara, se hace necesaria la ampliaciGn de estudios en sangre que pueden aportar orientacién diagndstica, como Ja medicién del complemento sérico totaly sus fracciones, Entre las nefropatias hipocomplementémicas se pueden mencionar la glomerulonetritis posinfecciosa, la glome- ruloneftitis membranoproliferativa, el LES, la crioglobuli- rnemia, la enfermedad ateroembélica, la vasculitis urtica- riana y el sindrome urémico hemolitico. El estudio seroldgico para diagnosticar LES (anti-DNA, anti-Sm, FAN) esti indicado en la IRA en mujeres jovenes cuando, no se halla otra causa, Otras veces, el hallazgo de antiewer ‘pos anticitoplasma de los neutréfilos (ANCA) orientaré hacia la presencia de una vasculitis tipo granulomatosis de Wegener o poliangitis, asi como la comprobacién de una serologia positiva para HIV puede ser el dato revelador de tuna nefropatia aguda asociada al SIDA. Anilisis de orina Orina completa: las alteraciones fisicoquimicas y del sedimento pueden orientar el diagnéstico. En la IRA pre- rrenal el sedimento urinario es normal y la orina no con. tiene proteinuria. En la IRA obstructiva, la proteinuria ¢s leve o esté ausente y el sedimento urinario es poco signi Acativo, salvo la coexistencia de infeceién que determina Ieueocituria, o unalitiasis 0 tumor que produzean micro- hematuria; no hay cilindruria caracteristica En la NTA también suele haber proteinuria leve, pero el sedimento urinario contiene células tubulares, ilindros de célulus tubulares y/o cilindros granulosos. La ausencia de estos hallazgos no excluye a esta ent dad. Por otro lado, la presencia de proteinuria mayor de 2-3 g/L con microhematuria dismérfica y cilindros he- miticos es un signo caracteristico de las glomerulone- fritis con IRA 0 IRRP, tanto primarias eomo secunda: rias a infeccion, colagenopatias (LES) 0 vasculitis. La combinaci6n de proteinuria leve o moderada con cilin. Sindromes y patologias- Insuficiencia renal [ZEN dros leucocitarios se asocia con nefritis intersticial in- fecciosa o alérgica. La presencia de eosindfilos en la orina (eosinofiluria), detectados por la reaccién de Wright o Hansel, suele indicar una nefritis intersticial alérgica secundaria a farmacos y, de modo infrecuente, a vasculitis, prostatitis o enfermedad ateroembélica. La cristaluria puede tener valor etiopatogénico en el curso de algunas formas de IRA. Asi, los cristales de Scido tirico son abundantes en el sindrome de lisis tumoral, y los de oxalato de calcio, en la intoxicacion con etilen- glicol. Una orina de color hematirrico, sin hematies en el sedimento urinario, podria corresponder a hemoglo- binuria debida a hemdlisis o a mioglobinutia en el curso de una rabdomidlisis. Densidad y osmolaridad urinaria: \a presencia de tuna densidad y osmolaridad urinarias mayores de 1,024 e500 mOsmol/kg, respectivamente, orientan hacia una IRA prerrenal yz que en ella los tiibulos renales se en- ‘cuentran indemnes y, ante la hipovolemia que estimula la liberacién de hormona antidiurética (ADH) por via de los, receptores de volumen de la auricula izquierda y del seno caratideo actuando sobre los tibulos colectores, produce elaumento de la reabsorcidn de agua, con el consiguiente incremento de la osmolalidad urinaria > 1,5 veces en re- lacion con a plasmatica. En cambio, en la NTA, la densidad, baja cereana a 1,0100 una osmolaridad de 300 mOsmol/kg que es la del plasma, revela la falla tubular para la con centracién urinaria Jonograma urinario: el sodio urinario por debajo de 20 mEq/L refleja la hipovolemia efectiva de la IRA pre renal que provoca una mayor reabsoreién en el tibulo proximal y, por acci6n de la aldosterona, en el distal, dis- minuyendo asf su eliminacidn. Por el contrario, en la NTA cen la que se pierde la funcién tubular, el sodio urinario es mayor de 40 mEq/L Indices de insuficiencia renal Puesto que la IRA es frecuentemente multifactorial no hay un tinico dato de Laboratorio exclusivo para el diag. ndstico. Se utiliza una combinacién de los mencionados con anterioridad para elaborar los indices de insuticiencia, renal que permitan orientar el diagndstico de IRA (cua- dro 48-4-6), La IRA prerrenal mantiene Ia funcidn de los ttibulos intacta con la capacidad de retener sodio y agua en pre sencia de un volumen circulante efectivo disminuido, La ‘osmolaridad urinaria es alla y a reabsoreién de sodio en 1 tibulo proximal genera una excrecion urinaria por de- bajo de20 mEq)La diferencia de valores mayor de 40 mEq/L queacompafian a la NTA. Es de destacar que, en las glo- merulopatias agudas sin dato tubular, los indices urina- ros son similares a la IRA prerrenal. En la IRA posrenal tu obstructiva, los datos pueden ser discordantes. Entre los indices mas sensibles para el diagndstico diferencial {que disminuyen los resultados {alsos positives se hallan el Na urinario, la EENa y la EFurea. Son los mejores pre- dictores para diferenciar IRA prerrenal de renal, con una abilidad superior al 90% Serd siempre el razonamiento dinico el que permi- tird el diagndstico definitivo, ya que pueden existir cuadros de superposicin entre los distintos tipos de ina.EE Parte x - sistema nefrourolégico y medio intemo: CO on La eee Oe ret eet ed Urealer 2201 201 >201 201 >20a WP wea oe 3 >8 40 <20 >a <20 <20 ‘No urinario meq’ <20 >a0 <2 variable vanabie EN <1 >t <1 cleat > (sn $00 <400 > 500 Variable < 400 Secimento urinario Normal Clindros granulosos Glindros hematicas Clindros Hematies CCulastubulares— Hematies Teucoctaias | Leucocitos lindrosepiteliales Hematies Chstales Leucocttos Eoaindflos ‘alain ena i conceneacién snes de ures y ceaorins “sHalscion envalsconearaacn da ures unrarsy plasmas “esRaeign ens iaconcanvacin de etrana wna yplasmatca ‘os exredion Hoccional ce soale = UlP Na: Ui crest 100 rrthlece neues ere “een futecionfacconal de res C7? wi UP ceaiina 160 tic ncrosstubular sg NT netics blo ntti agua: SNA side netics ao. Biopsia renal En general, la etiologia de la IRA se establece con una adecuada historia clinica y una correcta evaluacién del la- oratorio. La indicacién de la puncidn-biopsia renal se Gircunseribe a pacientes con IRA 0 IRRP en quienes se sospecha glomerulopatia o enfermedades sistémicas, o en aquellos con diagnéstico inicial de NTA o NTIA, en quie- nes la insuficiencia renal persiste més de 4a 6 semanas. INSUFICIENCIA RENAL RAPIDAMENTE ayo DEFINICION La denominacién de insuficiencia renal répidamente progresiva (IRRP) se aplica.a la entidad clinica caracteri- zada por la pérdida de la funcién renal que se desarrolla ‘en algunas semanas (< 12 semanas), Es una forma de IR {que tarda algo mas en establecerse que la IRA y, como esta, es producida por enfermedades renales primarias 0 secundarias; todos los sectores del rifion pueden resultar afectados, Asi, se reconocen causas glomerulares, tubu lointersticiales y vasculares. GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA Con el termino glomeruloneftitis répidamente pro- ‘gresiva (GNRP) se hace referencia al sindrome clinico de declinacién de la {uncidn renal (elevacién de la urea y la ccreatinina) que ocurre en semanas con hematuria dis- mora, cilindros hemsticos y proteinuria glomerular ge. neralmente < 3 g/24h y que sin tratamiento oportuno suele llegar a la IR irreversible. Desde el punto de vista, histopatoldgico, la GNRP se asocia con frecuencia con proliferacion extracapilar de los glomérulos (presencia de semilunas) en més de! 50% de ellos. Esta patologta glome- rular es la causa mas frecuente de IRRP. La GNextracapilar puede ser primaria 0 secundaria. La primera, no obstante su baja incidencia, de solo 5%, ad- ‘quiere relevancia por la severidad y rapidez del compro- iso funcional renal. La patogenia inmunoldgica en la GN extracapilar primaria reconoce 3 mecanismos posibles tipo 1 por anticuerpos antimembrana basal glomerular, tipo IL por inmunocomplejos y tipo III pauciinmune. La GN extracapilar secundaria puede presentarse en numerosas enfermedades que se manifiestan clinica- mente como una GNRP y tienen un patrén morfol6gico de semilunas en la microscopia dptica. El diagndstico. ferencial de esas entidades requiere un exhaustivo an: sis clinico y seroldgico y un estudio inmunohistolégico queen ocasiones debe incluit la microscopia electrénica Entre las enfermedades que pueden asociarse a GN ex tracapilar deben considerarse: = enfermedades sistémicas: LES, enfermedad de Goodpasture, Schinlein-Henoch, granulomatosis de Wegener, carcinomas y linfomas, ~ glomerulopatias primarias; ~ infecciones: GN posestreptocécica, endocarditis bac- teriana, hepatitis B y C; ~ firrmacos: alopurinol, eifampicina, hidralazina, eteé- tera.Sibien se utiliza el término clinico de GNRP como si- n6nimo de glomerulonelritis extracapilar 0 con semilu- ‘nas, hay otras patologias, tanto glomerulares como no glomerulares que pueden remedaria. Entre ellas merecen resaltarse a microangiopatia trombdtica y la enfermedad renal ateroembélica, Dentro del primer grupo debe con- siderarse el sindrome wrémico hemolitico (SUH), que se ‘caracteriza por una glomerulopatia microangiop Stica to- xica secundaria ainfeceién gastrointestinal 0 urinaria por Escherichia coli enterohemorrigica. En la Argentina es tuna enfermedad que causa IR y es responsable del 40% de Jos tratamientos dialiticos en la infancia. También la NTA yl NTIA en ocasiones pueden presentarse con tn dete- rioro funcional similar, aunque sin hematuria dismérfica, Cilindros hematicos ni proteinuria glomerular. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA Es una entidad que causa IRA pero puede presentarse como IRRP dado que desarrolla una rapida progresién ‘que, librada a su evolucién natural, sin tratamiento, pro duce secuelas irreversibles con lesiones histoldgicas tu bulointersticiales diversas, aunque en menor medida que la GNRP.Clinicamente presenta fiebre, rash y artralgias Elexamen de orina presenta ensinofilos, leucocitos y pro- teinuria no neltética, Para completar este tema, véase el cap. 48-3 Nefritis tubulointersticial. LESIONES VASCULARES La ateroembolia aguda es causada por la embolia de cristales de colesterol en los vasos intrarrenales, con el consiguiente dao vascular. Produce IRRP, hematuria macroseépica y microscdpica, hipocomplementemia, hipereosinofilia y eosinofiluria. Debe hacerse diagnés tico diferencial con GNRP, vasculitis eosinofilicas y ne~ fritis tubulointersticiales agudas. La denominada erisis renal esclerodérmica ¢s un cus- dro clinico que se manifiesta con hipertensidn arterial in- controlable e IRRP en pacientes con diagndstico de escle rodermia sistémica, Es ocasionada por un compromiso grave de las arterias y arteriolas renales y puede expresarse Como mictoangiopatia trombética en algunos casos. FEM ware sess senso entnnoys urea séricas, sedimento urinasio patoldgico y protel- ‘ura, Es una situacion clinica grave que debe diagnosticarse sin tardanza, para mejorar supervivencia del rifén. Esesen ial practicar una biopsia renal inmediata para conocer las le- siones morfolégicas que orientarén sobre la etiopatogeni LalIRRP debe sospecharse cuando se advierte un au- eid DEFINICION La insuficiencia renal er6nica (IRC) es la pérdida pro- sgresiva e irreversible de la funcién renal que se produce ‘en meses 0 afios. La nomenclatura mas reciente prefiere el término nefropatia erénica, que describe la reduccién hhistologica del ntimero de nefrones y descenso de la tasa de filtracién glomerular (TFG). Se caracteriza por: Sindromes y patologias Insuficiencia renal EZEN ~ alteracién del volumen y ritmo diurético: poliuria, nic- turia y finalmente oligoanuria; — urea y creatinina séricas elevadas; — acidosis metabélica; — anemia erénica; — alteraciones del metabolismo fosfocailcico, ETIOLOGIA La prevalencia de nefropatia terminal en la Argentina, entendiéndose como tala la insuficiencia renal estadio V (vase mas adelante) en tratamiento sustitutivo de la fun idn renal, es de 647 por millon de habitantes. Las prin- Gipales causas se detallan en el cuadro 48-4-7 y entre las més frecuentes se encuentran la diabetes, la nefropatia hipertensiva y las glomerulopatias. En la Argentina, la diabetes es la causa mas frecuente de ingreso en didlisis. En un niimero significativo (27%) de pacientes que alcan- zan el estadio mis avanzado de IRC no se puede deter- minar la etiologia responsable y se la lasifica como IRC de etiologia deseonocida. En la Argentina se hallan bajo tratamiento dialitico 27.000 pacientes. rr) Petra Glomerulopatias primarias Esclerosis glomerular focal y segmentaria Glomerulonetritis membranoproliferativa Glomerulopatia por IgA Glomerulopatia membranosa Glomeruloneftits extracapilar Glomerulonefiitis fbclar Glomerulopatia por C1q Glomerulopatias secundarias Nefropatis diabética Amiloidosis Les GN posinfecciosa Nefritistubulointersticiales Farmacos Metales pesados Nefropatia por analgésicos Nefropatia por reflujo Enfermedades hereditarias Poliquistosis renal Enfermedad quistica medular Sindrome de Aiport Nefropatia obstructiva Hipertrofia prostatica, Litiasis renal Fibrosis retroperitoneal Tumor retroperitoneal Anomalias congénitas Vasculares Nefroesclerasis hipertensiva Nefropatiaisquémica Microangiopatia trombsticaEq Parte x - sistema nefrourolégico y medio intemo: FISIOPATOLOGIA El dano renal producido por diferentes noxas se mani- fiesta como una lesién crénica cicatrizal que Heva a la destruceién progresiva de la unidad funcional renal, el nefrén, con disminucién de su nimero. Esto desenca- dena modificaciones hemodindmicas intrarrenales de ‘compensaci6n inicial que producen la redistribuci6n del flujo plasmético renal hacia los nefrones remanentes sanos, De esta manera, aumenta en ellos el filtrado glo ‘merular, mecanismo que se denomina hiperfiltraci6n. Esta, al permanecer en ¢l tiempo, produce por sobre ‘carga funcional, esclerohialinosis en los glomérulos res- {antes y contribuye asia la mayor destruccién del paren- quima renal. [Bigg Eston particibe de proceso de envejecimiento del BM organise que se expresa con una reduccion del FG. Ess! comoa partirde'os 30 anos comienza.a perder ‘I mL de FG por afi, lo que determina que una persona de 70 afios pueda tener un FG de 70 mL/minuto, La obesidad,elta- baqulema y ls dietashipersSdicas e hiperproteicas contibu- yeriaacelerar este envejecimiento.Eldeterioro funcional pro- {resivo solo se hace cinicamente evidente cuando el FG llega 220-30 mL/min, que es el umbral para el comienzo del desa- trlla del sindrome urémica. La fisiopatologia de las manifestaciones clinicas del sindrome urémico se atribuye a la toxicidad directa de los productos de desecho nitrogenados que se acumulan (principalmente moléculas intermedias como metilgua- nidina y mioinositol), aunque por la denominacién cli- nica se responsabiliza‘ la uremia elevada. Algunas de las manifestaciones estin producidas por los mecanismos homeostiticos puestos en marcha por el deterioro {un- ional renal, como por ejemplo el hiperpatiroidismo se- cundario por elevacién de la PTH. CLASIFICACION DE LA NEFROPATIA CRONICA La nefropatia erénica se define como la presencia de dao renal o TFG disminuida durante mais de 3 meses. Se subdivide en estadios segiin su gravedad. La estadifica- ‘Gin resulta util porque permite implementar conductas Lerapéuticas para evilar © postergar la progresion del de- Lerioro funcional re ~ Estadio I: datio renal ceénico con TFG normal o > 90 mLimin/1,73 m? ~ Estadio IE: dano renal erénico con descenso leve de la TFG entre 60-89 ml./min/1,73 m* — Estadio III: dano renal crénico con descenso mode- rado de la TEG entre 30-59 mL/min/1,73 m’, — Estadio IV: dafio renal cronico con descenso severo de la TFG entre 15-29 mL/min/1,73 m*. ~ Estadio V: Dafio renal crénico con falla renal estable- cida con TEG menor de 15 mL/min/1,73 m* 0 con tra- tamiento sustitutivo de diilisis, Se la designa también como nefropatia terminal. a Oe ee ee it cot ted General Fatiga Piel Prurito Boca Gusto metslico Pulmonar Taquipnea ‘Aspecto ciénicamente enfermo Palidez, equimosis Excoriaciones, edema Aliento amoniacal (urémico) Estertores Derrame pleural Cardiovascular Gastrointestinal Hematolégica Genitourinario Neuromuscular Neuroleaico Disnea de esfuerzo, dolor retroesternal que sve modifica con la respiradén ‘Anorexia, nduseas, vomitos, hipo Debilidad Impotencia Nictusia Entumecimiente de las piernas Calambres Inritabilidad, libido disminuida Hipertension arterial Cardiomegalia Frote pericardico Hemorragia digestiva Conjuntivas y mucosas palidas (anemia) Isostenuria Piemnas inquietas Estupor Asters MiocloniasMANIFESTACIONES CLINICAS. La presencia de insuficiencia renal (aumento de urea y creatinina) bien tolerada clinicamente, con 0 en el consultorlo por sintomas inespecificos (caso cli- nico 48-4-4 =p). Lossintomas y signos de la IRC son insidiosos, de lenta aparicion y se expresan Cuando la insuliciencia renal es avanzada con un clearance de creatinina menor de 30 mL/min. Con este nivel de deterioro, las tres alteraciones iniciales son la politria, la anemia y la retencién de pro- diuctos nitrogenados. fare edit ee Tina, de 36 3805, consulta en el servicio de ginecologia porin- {artilidad refiere alteraciones del sitmo menstrual de més de 3 afios de evolucién con periodos de amenorrea, Present péidide de peso, falta de apetito y cansancio y se levanta dos veces lanoche a orinar durante el ultimo afo.En sus antece- dentes, hace aproximadamente 3 afos, en una consulta por ‘una infeccidn urinaria se le detectaron proteinas y sangre en ‘rina, pero superado el episodio con tratamiento antibiotico, no volvié a control En el examen fsico se observa coloracion. ‘ocre della piel, marcado adelgazamiento y palidez de conjun- tivas. El examen del aparato respiratorio, cardiovascular y del ‘abdomen no presenta particularidades, No hay edema de los ‘miemibras inferiores.TA 120/70 mm Hg. éConsidera que la paciente presenta un cuadro agudo? erarquiza el antecedente del anélisis de orina anormal? {Qué extimenes de laboratorio solicitaria? ‘sCudles su orientacién diagndstica? Qué otros estudios solcitarfa para completar el diagndstico? Comentario EI motivo de consulta no se debe a un cuadro agudo, dado ue la sintomatologia lleva varios aos de evolucion y se acen- {u6 en el ultimo ano, lo que orienta hacia una patologi cro- ‘de desarrollo insidioso. £1 antecedente del andlisis de ‘anormalse asocié con una infeccion utinaria, pero. ‘exist estudios posteriores no pueden descartarse otras causas ‘enales de dich alteracion Se le solic taron exarmenes de san: {Fe yorina que revelaron: urea sérica: 108 mg/dl; creatinina Seiice: 2.91 mg/dL; cakcemia: 9 mg/dL; fosfatemia: 4,31 mg/dl; sodio en sange: 139 mEq/L: potasio en sangre: 4 mEq/L; ce- {rance de creatinina 26 mL/min; Hto: 29%. Orin: proteinas ‘+4 hematies 25 0 30/campo con predominio de dismérficos, Cilio granulososaislados. La presencia de nictura, ame- nortea einfertlided, pérdide de apetito, adelgazamiente y los resultados de leboratorio son compatibles con insuficencia renal que, por la evolucion, se debe interpretar como nefro- patia cronica (IRC). Es posibie que la etiologia sueda deberse 2 une enfermedad glomerular que no se diagnostics y tate conanteriordad y se encuentra en pregresion ala cronicdad La presencia de itones disminuidos de amano en ecogra- fia renal avaara el diagnéstico de IC. Si estos no se hallaran significativamente disminuidos,laindicacion de une puncién- Biopsia renal aclararia la exstencia de una enfermedad glo ‘meruaro interstcial, que ayudaria para establecer el pronés- ico dela insuficiencia renal Sindromes y patologias- Insuficiencia renal EEA rarer) IRC est ‘tores que puede Infecciones (en especial urinaria) Obstruccion urinaria Deplecién del volumen plasmdtico ipercalcemia Farmacos nefrotexicos Hipertension arterial Insuficiencia cardiacs = Alteraciones del volumen y ritmo diurético: la poliu- ria y la nicturia ponen de maniliesto la pérdida de la capacidad de concentracién renal. + Anemia: se caracteriza por ser normocitica y normo- erémica, con [erremia normal 0 baja y transferrina normal o baja. y se incluye dentro de las anemias de los trastornos cronicos. Se debe al déficit de la sintesis renal de evitropoyetina. Exige el aumento del trabajo cardiaco contribuyendo en parte con la hipertrofia ventricular izquierda observada en la IRC. Retencidn de productos nitrogenados: produce au mento de los valores en sangre de urea, creatinina y otras moléculas intermedias. Cuando el clearance de creatinina es < 10-15 mL/min, aparece un conjunto de sintomas y signos sistémicos que se designan como sindrome urémico, cuyas manilesta- CGiones Clinicas mas frecuentes son nauseas, vomitos, as- tenia, hiporexia, debilidad, somnolencia, disminucién de la libido, esterilidad, amenorrea, prurito especialmente periorificial, caloracién ocre de la piel, caida de cabello, fragilidad capilar,aliento urémico, hematomas y equimo- sis, asterixis, hemorcagia digestiva, convulsiones y coma (cuadro 48-4-8 y caso clinico 48-4-2) Ante La presencia de una IRC debe establecerse: — Si la etiologia que la originé est en actividad y puede set tratada (véase cuadro 48-4-7).. — Sise trata de un agravamiento agudo de una IRC esta- ble por factores potencialmente reversibles con el tra- tamiento (cuadro 48-4-9). eee pia de reemplazo de la funcion renal a traves del tra- tamiento calico La presencia del sindrome urémico pone en riesgo le COMPLICACIONES La mayoria de los pacientes con IRC tienen hiperten- sidn arterial. Generalmente se debe a una inadecuada retencidn renal de sodio con aumento del volumen ex- tracelulas, lo que origina la denominada HTA volumen- dependiente. Esta conduce a sobrecarga ¢ hipertrofia cardiaca su vez, la presencia de HTA produce dafioEq) Parte x - sistema nefrourolégico y medio intemo: Lesiones en el eréneo con aspecto de sal y # Fig. 48. pimienta, renal (nefroangioesclerosis) y acelera la progresién de la nefropatia existente. Alteraciones del metabolismo fosfocalcico El deterioro de la funcidn renal ocasiona disminucién de la excrecién urinaria del {6sforo con su consiguiente aumento en sangce (hiperfosfatemia). El défict en la sin tesis de 1-25 (OH), calecaleiferol (vitamina D3 activa calcitriol), cuya hidroxilacién en la posicién 1 se realiza en el tibulo contorneado distal, produce disminucion de la absoreidn de calcio a nivel intestinal generando hipocal- cemia. La respuesta homeostatica ante esta es el aumento de secrecion de hormona paratiroidea (PTH) con el con: siguiente incremento de la resorcién dsea, generando asi elhiperparatiroidismo secundario, Este mecanismo com pensador tiende a normalizar los valores de calcemia y fosfatemia, a expensas de un reeambio 6seo aumentado, y genera las lesiones propias de la osteitis ibrasa quistica Esta se earacteriza por reabsorcién subperidstica, au mento del recambio de los osteoblastos y presencia de tu mores pardos que comprometen los huesos largos. Se evi dencia en patrones radiogrlices tipicos como lesiones en, sal y pimienta en el craneo (fig. 48-4-2) y lesiones en forma de penachos en los dedos de las manos con resor cin subperistica (fig. 48-4-3). La osteitis fibrosa condi Giona la aparicin de fracturas espontineas. En general, a, hipocaleemia es bien tolerada, sin crisis de tetania, por la coexistencia de acidosis metabolica que eleva la fraccién de calcio ionizado. La existencia de hiperfosfatemia lleva a la alteracion del producto fosfocalcico originando calei: ficaciones metastisicas (caleiilaxis) en arterias, vélvulas, cardiacas y demas tejidos. La acidosis metabdlica genera descaleificacisin dsea, pues el exceso de hidrogeniones es neutralizado por el buffer del hueso, agravando las lesio nes dseas. Desnutricién La desnutricién en pacientes con IRC se asocia con miiltiples factores, como la anorexia, la acidosis, la resis tencia a la insulina y la proteinuria. Las dietas hipopro. teicas durante periodos prolongados, en tratamientos (BB Fie. 40-43. nesorcionsubperdstica. Ooservese en es pedal la Segunda flange del deco mecko. conservadores para evitar el aumento de los valores de uremia y retrasarasi el inicio de un tratamiento dialitico, pueden llevar a una desnutricién marcada, Esta se mani- Resta por disminucién del peso corporal, de la masa mus cular y de los niveles sanguincos de albimina, transfe- rina ycolesterol. La desnutricién genera un mayor riesgo de muerte en la IRC Alteraciones hidroelectroliticas y del estado acido-base Hbalance de agua, de sodio y de potasio se mantiene aun con niveles de FG de 10 mL/min, por un aumento proporcional de su excrecién fraccional. En un individuo sano, la excrecién de agua varia entre 20 y 150 mL/h, mientras que en la IRC esta capacidad se reduce en ambos sentidos. A medida que se deteriora el FG, la osmolati dad urinaria se asemeja ala plasmatica, situacidn que se conoce como ésastenuria. Esta limitada capacidad para concentrar Ia orina es lo que genera poliuria con niet ria. Por otro lado, la capacidad limitada para excretar agua libre lleva a la hiponatremia con intoxicacion hidrica, en especial si el paciente recibe liquidos parenterales como dextrosa en agua al 5% (agua libre). Fn a IRC aumenta la cantidad de potasio seeretada por cada nefrén debide a la accidn de la aldosterona y a la re distribueién del Qujo urinario hacia los nefrones remanen. tes. Ademas, la exerecidn colniea de potasio se incre- rmenta hasta tun 409%, Por estos motives, la hiperpotasemia es infrecuente hasta estadios muy avanzados. La acidosis metabélica por elevacion de la brecha aniGnica, que se manifiesta clinicamente por respiracién de Kussmaul, se genera como consecuencia de la disn nucién de la exerecidn de iones hidrégenos y, en las enter- medades intersticiales, por pérdida de bicarbonate por el rindn, Cuando el bicarbonato sérico disminuye por de bajo de 22 mEq/l acelera la descalcificacién dsea. se inhibe el anabolismo proteico y se Didtesis hemorragica Elsangrado puede manifestarse a nivel subepidérmico, submucoso, en las membranas serosas o ent los érganos.Cuando se produce en el pericardio, ante la presencia de tuna pericarditis urémica, puede originar un tapona- miento cardiaco, situacién esta con un alto indice de mor- tulidad. La etiologia del sangrado se atribuye a variadas alteraciones de la funcidn plaquetaria, Existen numero: s0s mecanismos fisiopatol6gicos que demuestran la alte- racion de la adhesién plaquetaria, pero su reversibilidad con la didlisis indicaria que las toxinas urémicas son el factor mas importante. La prolongacion del tiempo de sangria es el indicador mas preciso de este trastorno, Alteraciones neurolégicas Se observan comiinmente sintomas sensitivos mani {festados como parestesias quemantes, piernas inguietas y addormecimiento de los pies. Se deben ala polineuropatia ‘mixta (Sensitiva y motora) secundaria a la retencién de productos nitrogenados, Los trastornos graves de la con- ciencia, como convulsiones, estupor o coma urémico, son, Jas manifestaciones de la encefalopatia urémica en un es- tadio extremo y, por lo tanto, més infrecuentes, DIAGNOSTICO Anilisis de laborator Las determinaciones de laboratorio claves para el diag- éstico de IRC son los niveles de urea y creatinina eleva- dos, disminucién del clearance de creatinina, anemia, hi- pocalcemia e hiperfostatemia, acidosis metabélica con anidn restante aumentada ¢ hiperpotasemia. El clearance de creatinina (Cer) puede ser medido por la determinacién de la ereatinina en sangre y en ‘rina, pero también puede ser ealculado por el valor de la creatinina sérica que permite estimar el Cer con un, Véase Bibliograt Sindromes y patologias- Insuficiencia renal EEN método sencillo y fiable a través de la eeuacién de Cock- croft y Gault con una diferencia entre ambas de mis menos 2 mL/min: 140 - edad) x (peso en k Cor ambres) = CA “ead x eso ens) (72) (Ce en mg/dL) (140 - edad) x (peso en kg) 0.85 (72) x(CeS en mela) Cer (mujeres) = El anilisis de la orina muestra isostenuria (densidad turinaria 1,012 0 similar a la del plasma). El resto de los hallazgos pueden ser inespecificos como una proteinuria de grado variable y un sedimento con pocos elementos orientadoces, salvo la presencia de los caracteristicos Lindros anchos y céreos, Estudios por imagenes La evaluacién del tamafo de los rifiones con estudios por imagenes es importante para el diagndstico de IRC. La ecografia renal, tn estudio no invasivo, proporciona datos de interés en la evaluacién de un paciente con in- suficiencia renal. La comprobacion ecogritica de rifio- nes chicos (< 10 em) se relaciona con IRC y permite asi la diferenciacidn con la IRA. Sin embargo, existen casos de IRC con riftones de tamano normal 0 aumentado, ‘como por ejemplo la enfermedad renal poliquistiea, la nefeopatia diabética, la amiloidosis, el rifién del mie- Joma, la obstruccién urinaria 6 la infiltracion por célu- las malignas. Las alteraciones radiogriicas 6seas asociadas con el hiperparatiroidismo secundario en manos y crénea con- firmarian el diagndstico de IRC excluyendo por lo tanto lara. cap, 48-4 Insuficiencia renal ‘Véase Autoevaluacién cap. 48-4 Insuficiencia renal =>EX) Parte X - Sistema nefrourolégico y medio interno CAPITULO 48-5 Infecci6n urinaria Rita M. Fortunato DEFINICION Se denomina infeceién urinaria (IU) a la condicién fen la cual las bacterias se establecen y multiplican en. ‘cualquier sector del tracto urinario, pudiendo asentar desde la fascia perirrenal hasta el meato uretral. Para su confirmacién se requiere la demostracién de bacteriu- rria, o sea presencia de bacterias en orina. La presencia de bacterias saprofitas en la uretra anterior (coloniza- iin) puede conducir a error diagndstico de IU, La dife- rencia entre bacteriuria significativa y colonizacién fue determinada sobre la base de la formulacién estadistica efeetuada por Kass, quien demostré que un recuento de 10° unidades formadoras de colonias (UFC) por milili- tro, en una muestra simple de orina, es evidencia de una bacteriuria significativa, con mas de un 80% de sensibi- lidad y especificidad. Elsedimento urinario es relevante, ya que todo creci miento bacteriano que se asocie con la presencia de més de5 leucocitos por campo de 400 x, en orina recién emi tida (leucocituria), asegura la presencia de infeccién uti En mujeres con sintomas urinarios bajos (disuria, po- Jaquiutia, tenesmo vesical), el desarrollo de 10* UEC por mL de orina con leucocituria es suliciente para el diag- ndstico de IU. También en presencia de estafilococo sa- profitico, un recuento de calonias bajo (entre 10° y 10° ‘UFC/mL) tiene valor elinico de infeecién, En el hombre, ‘en quien la posibilidad de contaminacién es poco proba- ble, un desarrollo de 10° UFC/mL. de orina indica infee- En el periedo neonatal [a IU es més frecuente en los vyarones, mientras que en la infancia y en la adultez predomina en las mujeres. Se considera que entre el 2050 de las mujeres tendré al menos un episodio de U en su vida, ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA El tracto urinario es un saco funcional, estructural- mente diferenciado, con comunicacién al exterior a tra vés de la uretra. A pesar de estar protegido por wna va- riedad de mecanismos defensivos, inmunologicos especificos y no especificas, las infeceiones del tracto turinario son muy frecuentes. La aparicién de una infec- cién urinaria esta ligada al desequilibrio entre la viru- lencia de los gérmenes y la resistencia de los mecanis- mos de defensa. Los microorganismos capaces de generar IU se en: ‘cuentran en la flora microbiana habitual del huésped, ge- rneralmente la flora fecal, o pueden ser de origen exdgeno, ‘cuando se realiza una instrumentaci¢n en un paciente du- rante una maniobra diagnéstica o terapéutica (p. e), sonda vesical) Los principales factores determinantes de la IU son: * Virulencia del microorganismo: esta depende de la ca- pucidad del germen de generar fimbrias que favorecen tuna mayor adherencia al urotelio y de la presencia de las cepas mas virulentas que se caracterizan por ser re- sistentes a la manosa. © Magnitud det indculo. © Alteraciones de las defensas del huésped: desde menor produccidn de IgA que recubre la superficie del tracto urinario hasta la alteracién de la estructura sacérida de los ttibulos renales que favorecen la adhesién bacte- riana, La IU se puede facilitar, sin diferencia de sexo ni edad, siexisten o no son resuellas dos situaciones anatomofun- 65 anos Persistencia de las sintomas >7 dias Presencia de catéter urinario Instrumentacién reciente de la via urinaria Ninos ‘Trasplante renal Alteraciones anatémicas del tracto urinario Alteraciones funcionales del tracto urinario Uso reciente de antibioticos Infeccién nosocomial Embarazo Diabetes Inmunosupresion HIV ‘Germenes complicados Por su recurrencia Recaida Reinfeccion (necesidad imperiosa de orinar), incontinencia y hema- turia, Infeccién urinaria alta (pielonefritis) Los signos y sintomas que la caracterizan son fiebre, ha bitualmente con escalotrios, dolor en el flanco 0 en Ta re- gidn lumbar y, en un tercio de los pacientes, se manifies an también los signos de infeccién urinaria baja antes deseritos. En un alto porcentaje de casos suele haber he- ‘macultives positives y leucocitasis. Aparecen con frecuen- «ia en huéspedes con patologias predisponentes, ancianos,, huéspedes inmunosuprimidos y pacientes con insuticien- ia renal, litasis y patologia obstructiva urinaria, Seguin su complejidad Bacteriuria asintomdtica Es la presencia de 10° UFC/mL en orina en ausencia de reaceién inflamatoria en el sedimento urinario (sinEE Parte x - sistema nefrourolégico y medio intemo fe Teter Sa Marianela, de 19 aos, estudiante de Publicidad, concurre a {a guardia por dsuria, polaquiuria y tenesmo vesial. Man tiene vida sexual activa. Refiere que hace 22fos presento los ‘mismossintomas con hematuria macroscépica,alos3 dias de habe tenido relaciones sexvales.Tiene antecedentes de can- didiasis vaginal. Nioga ancacedentes familiares y personales deenfermedad cenaly diabetes Elexamen fisico es norm, a ;puhopercusion és negativay hay ausencia de dolor aa palpa- cion de a zona pubiana.TA 120/70 mmlig. Los examenes de labocatorio muestran hematocrto 36%, GB 8.000/mm?, urea 47 mg/dL, creatinina 0.9 mg/dl, ovine completa con sedi- ‘mento: lewcocitos 8 a 10 por eampe de 400 xy hematies 22 4 por campo de 400 x. Se solcito muestra de urocultve, Fue ‘ratada empiricamente con antioiticos por via oralya las 48 horas se recibié el resultado del urocultiv con desarrollo de E-coll> 10° UFCImL. 20ué po de segiin su ubleacion y compleidad se presenta en este caso? :Eigermen hallado en orina es e esperable en estetipo de iu {Solicitaria algin otro estudio complementario? Comentarios Marianela presenta sintomas de!U baja con ausencia de fie~ be, néuseas, vémitos,escalotios, dolor lumbar y leucoc tosis. Correspande a una IU no complicada o benigna ya que se presenta en un huésped normal no inmunocampro- metida, sin diabetes). €l germen hallado en el urocultivo es el que més frecuentemente produce infecciongs urinatias fen mujeres en edad fertil Se le debe pedis una ecografia. renal para descartar anomalis urinarias anatomicas itiass © procesos quisticos: no se ustfican, en este caso, otros es- tudios, salvo que la paciente presentarareiteradas recurren- ciasde IU. Jeucocitosis) y sin sintomas. Puede encontrarse en el 5% de Las mujeres jovenes sanas y es rara en hombres meno- res de 50 afos. Es una condicién relativamente comin y benigna, riesgo de complicaciones graves, como embarazadas, recep ‘ores de trasplante renal, pacientes neutropénicos y ios que han sido sometidos a ciruaia urologica 0 protésica (caso cli- nico 48-5-3 “@). Infeccién urinaria no complicada o benigna Es la infeceién alta o baja que ocurre en la mujer adulta, no embarazada, sin alteracién anatémica ni fun- cional del aparato urinario, Esta es la forma mas frecuente de IU, Sus variedades clinicas son: + Cistitis aguda en mujeres jévenes: se presenta con sin tomas agudos de disuria, polaquiuria y dolor suprapt bico. Una mujer joven sexualmente activa con disuria aguda puede ser portadora de una cistitis aguda 0 tuna uretritis aguda debida a Chlamydta trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, vitus herpes simple. La vagini tis por Candida o Trichomonas vaginalis puede con- fundirse por las manifestaciones clinicas con la cistitis aguda (caso clinico 48-5-1). + Cistitis aguda recurrente en mujeres: la mayoria de los episodios de cistitis recurrente en las mujeres sanas son reinfeceiones. + Pielonefritis aguda en mujeres: esta variedad de 1U es sugerida por la presencia de fiebre (> 38 °C), escalo- {rios, dolor en el flanco, néuseas, yomitos y dolor en el ngulo costovertebral, Ademis, suele asociar los sin: tomas de la cistitis. Infeccién urinaria complicada Esta variedad se presenta como una IU alla asociada ‘con patologias predisponentes y se caracteriza por fiebre (+38 °C), escalofrios, dolor enel flanco y dolor en el au gulo costovertebral y sintomas de cistitis. Ademés de los sintomas y signos ekisicos de cistitis y de pielonefritis, Ia IU complicada puede tener sintomas inespecificos como debilidad, itvitabilidad, nauseas, cefalea, dolor lumbar 0 abdominal. En ocasiones, estas manifestacio- nes clinicas pueden ser insidiosas y presentarse sema- nas antes de Hegar al diagnostico. En algunos casos se manifiestan como abdomen agudo y plantean el diag ndstico diferencial con patologias quirdrgicas, Esta forma de IU aparece acompafiada por leucocituria y bac Fig. 48-5-1. Urograma excretor en un paciente con una infeccién urinaria complicada por obstruccién del sistema pielocalicia|izquietdo (echo larga superior y diverticulos vesica les (flechas pequenas inferiores).Silvestre, de 77 afios, diabético tipo I, con deterioro de fun- ‘ion renal con creatininemia de 2/6 mg/dL, consulta por fie- bre de 39°C, deshidratacion, somnolencia y dolor lumbar de- echo. Manifiesta que hace 4 meses tuvo una retencion urinaria debida a hipertrofia préstatica, que requirié coloca- ion de una sonda vesical por 15 dias. A partirde alli tiene in- fecciones urinarias repetidamente. En los exarmenes de labo- ratorio se observa aumento de creatinina a4 mg/dl, uremia ‘95mg/dlelsedimento urinario muestra 20-50 leucocitos por ‘campo. Se decide su internacién y, luego de realizar hemocul tivos y urocultivo, se le indica antibioticoterapia intravenosa. El resultado del urocultivo a las 48 horas evidencia una Kleb- siella pneumoniae > 10° UFC/mL; los hemocultivos fueron ne- gativos, 2Qué tipo de IU segiin su ubicacién y complejidad presenta estepaciente? ePor qué cree que el paciente fue hospitalizado? ¢Cémo interpreta el aumento de a creatinina y la urea en Sangre al momento dea nternacién? Comentarios El paciente presenta las manifestaciones clinicas de una IU ata Se trata de U complicada porlos antecedentes de facto- res predisponentes (patologia prostatica)e instrumentacién de le vie urinaria en Un huésped inmunacomprometide por diabetes y con deterioro de Is funcién renal. Debe ser hospi- talizado porque estalU puede producir una diseminacién he- ‘matégena y sepsis con rlesgo de vida para el paciente. Las IU ‘complicadas, mds la deshidratacién sobreaaregada, pueden ‘agravat la funcion en pacientes con deterioro previo dela fun- ‘ion renal El tratamiento antbiotica temprano y la correcta hidratacion probablemente llevarin las cifras de creatinina y ‘rea a sus valores basoles. teriuria. Un recuento de colonias > 10” UFC/mL es su- ficiente para el diagnéstico, excepto cuando el cultivo se ‘obtiene a través de la sonda vesical, caso en el cual > 10° UFC/mL se considera evidencia de infeccién, Tiene riesgo de complicaciones graves y de resistencia al tra {amiento y se presenta en las situaciones enumeradas en, el cuadro 48-5-1. La incidencia de 1U complicada aumenta con la edad, tanto en hombres como en mujeres, y se debe a la apa ricion de enfermedad prostatica, alleraciones neuroge- nicas u obstruceidn del tracto urinario o cateterizacion uretral (fig. 48-5-1) (caso clinico 48-5-2 y caso clinico 48-5-4 “>). Las mujeres posmenopausicas tienen bajos niveles de estrdgenos, que conducen a una menor colonizacién de la vagina por el lactobacilo con el con: siguiente aumento del pH vaginal y de la adherencia de os patogenos al uroepitelio, fenamenos que facilitan la ‘Mecanica, patologia oncoldgica, trasplantados de organos y Las IU complicadas pueden poner en riesgo la vida Sindromes y patologias - Infeccién urinaria EZ Segiin su recurren Una IU aislada y no complicada, en general no tiene morbilidad significativa. Por el conteario, la infecctén re- ‘currente es problematica para el tratamiento y compleja para el paciente y debe ser eonsiderada practicamente ‘como una enfermedad crénica. Existen 2 tipos de infee- Gién recurrente: * Recaida: es la 1U con el mismo microorganismo que aparece hasta 3 semanas después de completado el tra- tamiento, y significa falla para erradicar la infeccién. Se asocia con patologia renal cicatrizal, ltiasis, quis. tes, prostatitis, nefriis intersticial crdnica e inmuno: « Reinfeccibn esa apariciin de una nueva 1U por otro germen, después de 7 0 10 dias de haber sido erradi cada la anterior. Esta forma representa el 80% de las in- fecciones recurrentes, LalU recurrente es multicausal. Los gérmenes pueden presentar resistencia bacteriana natural, como la de Pro- tous a los nitrofuranos o la del estafilococo a las cefalos- porinas de primera generacion, La resistencia adquirida puede ser por mutantes resistentes o por transfevencia ex- tracromosémnica, 1 duracién insuficiente del tratamiente han hecho a que aumente considerablemente la resistencia delos ppatégenos generadores de IU. Eluso indiscriminado de antibiéticos, sumado a dosis, DIAGNOSTICO El diagnéstico presuntive de LU es bsicamente clinico a través de una correcta anamnesis, Elanilisis de orina con un sedimento inflamatorio ex presado por leucocituria (> 5 por campo), piocituria y hhacteriuria (1 a 10 bacterias por campo de 400 x) y la pre- sencia de cilindros leucocitarios, certifica el diagnéstico de IU alta, El urocultive permite la confirmacién diagnéstica, Para su realizacion se recomienda utilizar la primera ina de la manana, dado que se optimiza un mejor reeuento bacteriano,y recolectar el chorro medio de la mie: ion, previa higiene genital para evitar la contaminacién de la Uretra La tipifcacién del germen y el antibiograma estable- cen el diagndstico etioligica especifico y aseguren la terapeu- tica adecuada. En IU complicadas o recurrentes se requiere la reali zacién de estudios por imagenes, como la ecogratia renal, para descartar factores predisponentes. En los niftos con IU es obligatoria la realizacion de la cistoure- trografia para evaluat la presencia de reflujo vesicoure- teral PREVENCION La profilaxis de la IU! debe aconsejarse sobre todo en mujeres en quienes la infeecidn e3 recurrente. Se debe estimular la miccién inmediata poscoito, la ingestiénEG Parte x - sistema nefrourolégico y medio intemo: abundante de liquidos, evitar la retencién urinaria por pe- siodos prolongados y desaconsejar el uso de diaftagma y cespermicidas. Los estrégenos estin indicados en las mu- jeres menopiusicas. En la actualidad, el manejo inadecuado ha teansfor- ‘mado las infecciones urinarias practicamente en una en- fermedad crdnica de dificil erradicacién que genera con- troversias, ‘Véase Bibliografia cap. 48-5 Infeccién urinaria @> ‘Véase Autoevaluacién cap. 48-5 Infeccién urinaria ==> CAPITULO 48-6 Litiasis urinaria Rita (A, Fortunato y Laura B. Idiarte INTRODUCCION La existencia de los célculos o litos urinarios es una de las afecciones mis antiguas de la humanidad, ya des- ‘rita por los griegos. En la Antigiedad, quienes se encar- gaban de su estudio eran reconocidos como especialis- tas y se denominaban “litotomistas’ Las caracteristicas, de la litiasis urinaria se han ido modificando de manera considerable en el mundo occidental en el ditimo siglo, probablemente debido a cambios nutricionales y am- bientales, La formaci6n de un edleulo en la vi urinaria ne cons- tituye tna enfermedad en si misma, pero puede ser tuna complicacion de diferentes enfermedades. Re- ‘presenta la tercera causa mas frecuente de consulta por pato- logia del tracto urinario y se estima que un 12% de los hom- bresy un5% de las mujeres a lo largo de su vida, hasta los 70 ‘aos de edad, tendran un episodio sintomatico de calculos FISIOPATOLOGIA En condiciones normales, en la orita se eliminan sus- tancias de diferente composicién, como acido tirico, fos- {ato, oxalato, ete,, que adquieren la configuracién de cris- tales, Se define como cristaluria la presencia de cristales en el sedimento de una orina recién emitida y centrilu- ada La cristalura no es sinénimo de ltiasis, dado que no todos los pacientes que la presentan desarrollan céleus fos, sino solo un grupo de ellos. Ms aun, los estudios ‘demuestran que no existe correlacion entre la magnitud de ia cristaluria y la formacién de célculos. Los cristales presentan variada morfologia en el sedi mento de orina y pueden set ortorémbicos, rémbicos,c1 bicos, hexagonales, pentagonales, tetragonales, monoci- clicos y tricielicos. Se denominan cristales isomorfos aquellos que tienen solo una forma de cristalizar (crista- les de cistina) y polimorfos, aquellos que cristalizan de varias formas (cristal de écido ttrico) El proceso de litogénesis se reconoce como un evento multifactorial desde la formacién de microcristales hasta la maduracion del cilculo, Existen dos grupos de teocias sobre el origen del esleulo: 1. Elnticleo litdgeno se encuentra en el parénguima renal en las eélulas de las papilas constituyendo el germen para el depésito de eristales. 2, La litogénesis es un proceso esencialmente extracelu- lar y se desarrolla por completo en la luz del aparato urinario, De acuerdo con la tiltima de Tas teorfas, un conjunto de factores fisicoquimicos presentes en la ovina son nece~ sarios para iniciar el proceso de litogénesis. Se los descr Dir a continuacion,