CEKLIS HARIAN BARANG

RUANGAN BP UMUM BULAN :

TAHUN
NO JENIS BARANG/NAMA BARANG MERK PEMBELIAN JUMLAH TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ALAT -ALAT MEDIS
1 Aligator 1 buah
2 Arteri klem lurus 1 buah
3 Bengkok 1 buah
4 Bak instrument sedang + tutup 2 buah
5 Gunting benang 1 buah
6 gunting jaringan kecil 1 buah
7 ishara book 1 buah
8 Lampu kepala/ head lamp GERMANY 1 buah
9 Lampu sorot/ tindakan 1 buah
10 nalvolder 1 buah
11 pengait serumen 3 buah
12 pinset anatomis 1 buah
13 pinset sirurgis 1 buah
14 stetoskop 3 buah
15 Spekulum hidung dewasa 2 buah
16 sterilisator kering 2007 1 buah
17 sungkup o2 1 buah
18 skapel 3 buah
19 Tensimeter air raksa 1 buah
20 THT kit 1 paket
21 tromol 1 buah
22 tabung o2 1 buah
23 Troley kaca 1 buah
24 tempat kapas alkohol 1 buah
25 tong spatel 1 buah
26 termometer 1 buah
27 brankar + tangga APBD 2012 1 buah
ALAT NON MEDIS
28 AC AKIRA APBD 2006 1 buah
29 kursi plastik 3 buah
30 kursi hidrolik biru APBD 1 buah
31 kursi hidrolik coklat JKN 2016 2 buah
32 meja 1/2 biro APBD 2008 1 buah
33 meja 1/2 biro APBD 2007 1 buah
34 meja 1/2 biro APBD 2014 1 buah
35 komputer + meja HP APBD 2014 1 buah
36 printer HP.laser jkn 2016 1 buah
37 Tempat sampah medis APBD 2011 1 buah
38 tempat sampah non medis 1 buah
39 Lap top lenovo jkn 2016 2 unit
Penanggung Jawab Ruang BP Umum Mengetahui bendahara barang
Kepala Puskesmas periuk jaya

( maria paulina nadeak,amk ) ( Hj.Nyai franitasari a.m.keb )

NIP.19760212 201001 2003 ( dr H.Suhendra ) NIP.19770720200212 2006
( NIP.19751205 200501 1005 )
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN KIA BULAN : NOVEMBER 2016

TAHUN
NO JENIS BARANG/NAMA BARANG MERK JUMLAH TANGGAL
PEMBELIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bak instrument Besar 2 buah
2 Bak instrument sedang 1 buah
3 Bak instrument kecil 1 buah
4 container plastik 1 buah
5 Dopler ( hadeco ) 2 buah
6 Gunting benang 1 buah
7 Hexamine table + tangga 1 buah
8 Jarum hecting 2 buah
9 kom + tutup 2 buah
10 kom sedang tanpa tutup 1 buah
11 kom kecil 3 buah
12 klem pean 1 buah
13 kogel tang 1 buah
14 klem cocor bebek bebek ( smic ) 1 buah
15 Lemari instrument apbd 2005 1 buah
16 medline/ pita ukur 1 buah
17 Obgyn Bed ( BKKBN 2012 ) apbd 2012 1 buah
18 printer USG ( sony ) sony 1 buah
19 Penser klem 2 buah
20 skapel 1 buah
21 spekulum cocor bebek ( besar ) 9 buah
22 spekulum cocor bebek kecil 3 buah
23 sendok curet kecil ( almas ) 2 buah
24 sendok curet besar ( japan ) 3 buah
25 Stetoskop dewasa 1 buah
26 sterilisator kering ( APBD 2012 ) 1 buah
27 sonde uterus 2 buah
28 troley 1 buah
29 Tensi meter air raksa ( spygmed ) 1 buah
30 Timbangan BB + TB ( APBD 2014 ) apbd 2014 1 buah
31 Timbangan BB biasa 1 buah
32 Tempat sampah medis ( APBD 2011) apbd 2011 1 buah
33 Tempat sampah non medis 1 buah
34 USG (Aloka ) aloka 1 buah

35 Sterilisator uap ( dari BKKBN 2013 ) ISI : apbd 2013 1 buah

* Gunting benang 1 buah
* Klem bergigi 4 buah
* kogel tang 2 buah
* klem lurus 1 buah
* klem pean 1 buah
* nalvolder 1 buah
* sonde uterus 3 buah
* spekulum besar 3 buah
* Trocar + pendorong 5 buah
* penser klem 1 buah
36 Lampu sorot / tindakan 1 buah
ALAT NON MEDIS
37 Lemari arsip besi brother apbd 2006 1 buah
38 meja 1/2 biro apbd 2007 3 buah
39 kursi lipat chitose apbd 2013 2 buah
40 kursi hidrolik coklat jkn 2016 2 buah
41 filling kabinet brother apbd 2007 1 buah
42 lap top lenovo jkn 2016

B SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK

1 Timbangan Bayi 1 buah

C SET PELAYANAN KB

1 inflant kit ( BKKBN 2013) 1 paket

2 IUD kit ( BKKBN 2013 ) 1 buah

D SET IMUNISASI
1 Vaccine carrier 1 buah

E PERLENGKAPAN
paraf penaggung jawab ruangan
Penanggung Jawab
Bendahara Barang Puskesmas periuk jaya

( Hj.Ucu yuliati,A.M.keb)
( NIP.19660707 198803 2015 ) ( Hj.Nyai franitasari A.M.keb )
( NIP.19770720200212 2006 )
 Penanggung Jawab
Bendahara Barang Puskesmas periuk jaya

( Hj.Ucu yuliati,A.M.keb)
( NIP.19660707 198803 2015 ) ( Hj.Nyai franitasari A.M.keb )
( NIP.19770720200212 2006 )
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN : BP.GIGI BULAN :

JENIS BARANG/NAMA TAHUN

NO BARANG MERK PEMBELIAN JUMLAH TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Amalgam stoper kecil 2 buah
2 Amalgam stoper besar 1 buah
3 Amalgam pistol 2 buah
4 Bone file 1 buah
5 Bein lurus besar 2 buah
6 Bein lurus kecil 2 buah
7 Bein bengkok ( set ) 1 set
8 Bengkok 7 buah
9 Burniser 4 buah
10 Burniser besar 4 buah
11 Bein lurus 4 buah
12 Bein bengkok 1 buah
13 crayer (set) 1 set
14 crayer ( 2 pasang) 2 set
15 Dental unit medline 1 unit KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB
16 Dental unit olsen 1 unit
17 Dappen dish 1 buah
18 Excavator 10 buah
19 Excavator berujung 2 kecil 15 buah
20 Excavator berujung 2 besar 3 buah
21 Gagang kaca mulut 24 buah
22 Glass plate 1 buah
23 Gunting jarigan 1 buah
24 Instrumen troley stenlees 1 buah
25 kaca mulut handle 21 buah
26 Lemari instrumen kaca 1 buah
27 Matrix holder APBD 2012 1 buah
28 matrix retainer 1 buah
29 Nierbeken APBD 2012 6 buah
30 Needle holder 1 buah
31 plastik filing APBD 2012 10 buah
32 Pinset APBD 2012 1 buah
33 plastik filing 5 buah
34 pinset 11 buah
35 sterilisator kering APBD 2003 1 buah
36 sterilisator kering (dipinjan KIA ) APBD 2012 1 buah
37 Scapel handle APBD 2012 2 buah
38 sonde half moon/ lengkung APBD 2012 10 buah
39 sonde lurus APBD 2012 10 buah
40 semen spatula APBD 2012 5 buah
41 semen stoper APBD 2012 5 buah
42 scaler interdental kiri APBD 2012 1 buah
43 scaler inter dental kanan APBD 2012 1 buah
44 scaler manual bulan sabit APBD 2012 1 buah
45 sonde lengkung 13 buah
46 sonde lurus 2 buah
47 semen stoper 3 buah
48 semen spatula 3 buah
49 spatula plastik 1 buah
50 scaler half moon 1 buah
51 scaler inter dental 2 buah
52 tempat sampah medis 2011 1 buah
53 tang dewasa ( set ) 2012 2 set
54 tang anak ( set ) 2012 1 set
55 tempat kapas bersih 2012 1 buah
56 tang mahkota RA.M.kiri 2 buah
57 tang mahkota RA.M.kanan 3 buah
58 tang mahkota RA.M3 1 buah
59 tang mahkota RA.premolar 4 bua
60 tang mohkota RA.insisiv 2 buah
61 tang mahkota RA.INSISIV 2 buah
62 tang sisa akar RA.insisiv 2 buah
63 tang bayonet 4 buah
64 tang mahkota RB.molar 5 buah
65 kaca mulut handle 2 buah
66 tang sisa akar RB.Insisiv 4 buah
67 tang mahkota molar RA 1 buah
68 bak instrumen + tutup 3 buah
UKGS KIT
69 Kaca mulut 2005 50 buah
70 sonde half moon/lengkung 2005 50 buah
71 nierbeken 2005 2 buah
72 tempat alkohol 2005 2 buah
73 haed lamp 2005 2 buah
74 pinset 2005 3 buah
75 bak instrumen + tutup 2005 2 buah
76 Tas UKGS 2005 1 buah
77 model Gigi 2010 2 buah

PENANGGUNG JAWAB BP.GIGI

( drg.Djumi Astuti )
NIP.19720601 20021 2007 Mengetahui
kepala UPTD puskesmas periuk jaya

( dr.H.Suhendra )
NIP.19751205 200501 1005
TANGGAL

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB
 Tangerang,

hj.nyai franitasari am.keb

NIP.19770720200212 2006

V :BAIK
KB :KURANG BAIK
RB : RUSAK BERAT
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN : LABORATORIUM BULAN :

NO JENIS BARANG/NAMA MERK TAHUN JUMLAH TANGGAL

BARANG PEMBELIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bilik hitung ( laica ) laica 1buah
2 Bilik hitung ( superior ) superior 1 buah
3 Centrifuge 1 buah
4 Centrifuge Haemotokrit APBD 2007 1 buah
5 Foto meter + UPS APBD 2013 1 buah
6 Hemositometer ( superior ) superior APBD 2005 1 buah
7 jas Lab APBD 2005 1 buah
8 Lemari Alat / instrumen 1 buah
9 Lampu spirtus 1 buah
10 mikro pipet 5 ul 1 buah
11 mikro pipet 10 ul 1 buah
12 mikro pipet 50 ul 1 buah
13 mikro pipet 100 ul 1 buah
14 mikro pipet 250 ul 1 buah
15 mikro pipet 500 ul 1 buah
16 mikro pipet 1000 ul 1 buah
17 mikroskop ( leica ) 1 buah
18 mikropipet 5 ul APBD 2013 1 buah
19 mikro pipet 10-100 ul APBD 2013 1 buah
20 mikro pipet 100-1000 ul APBD 2013 1 buah
21 Ose ujung bulat ( assisen ) assisen 1 buah
22 pipet westergreen 1 buah
23 pinset ( smic ) smic 1 buah
24 penjepit tabung ( lokal ) 1 buah
25 penlet / autoklik lancet 1 buah
26 penghisap karet /bulb 1 buah
27 Rak pipet westergreen/ LED 1 buah
28 Rak tabung Reaksi 1 buah
29 Rak pewarnaan Akrilik 1 buah
30 Rak miro pipet 1 buah
31 Rak tabung 10x 100 mm 1 buah
32 Rak tabung reaksi 1 buah
33 Rak mikro pipet APBD 2013 1 buah
34 Skala HT 1 buah
35 Tempat sampah medis APBD 2011 1 buah
36 Timer 1 buah
37 Torniquet APBD 2003 1 buah
38 Tabung centrifuge APBD 2005 1 buah
39 Torniquet ( jet ful ) APBD 2005 1 buah
40 Tabung centrifuge plastik APBD 2006 25 buah
41 Tabung reaksi APBD 2014 93 buah
42 Tabung centrifuge tanpa skala APBD 2004 1 buah
43 Lap top LENOVO JKN 2016 1 UNIT
44 hematology analizer APBD 2016 1 UNIT

paraf penenggung jawab ruangan

Penanggung jawab ruangan Tangerang, 2016
Pengurus Barang pembantu

( hj.Eros Rostini AM.D ) ( hj.nyai franitasi am.keb )

( NIP.19710215 199403 2004) Mengetahui NIP.19770720200212 2006
kepala puskesmas periuk jaya

ket
( dr.H.Suhendra ) V : BAIK
NIP.19751205200501 1005 KB : KURANG BAIK
RB : RUSAK BERAT
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN MTBS
BULAN :

JENIS BARANG/NAMA TAHUN

NO MERK JUMLAH TANGGAL
BARANG PEMBELIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Timbangan BB + TB 2
2 Tempat tidur pasien APBD 2007 1
3 Meja pojok uro 1
4 timer LAICA APBD 2009 1
5 Tabung Oksigen 1
6 Thermometer ear microlife APBD 2013 1
7 Thermometer digital omron APBD 2014 1
8 meja kerja 1/2 biro 1998 1
9 kursi lipat chitose APBD 2016 2
10 dispenser APBD 2007 1
11 lap top lenovo jkn 2016 1
12 timbangan BB 1

Penanggung jawab Tangerang, 2016

Bendahara barang pembantu

( hj,nyai franitasari am.keb ) ( hj.nyai franitasari am.keb )

( NIP.19770720200212 2006 ) ( NIP.19770720200212 2006 )
Mengetahui
Kepala Puskesmas periuk jaya

KET
( dr H.Suhendra ) V : BAIK
( NIP.19751205 200501 1005 ) KB : KURANG BAIK
RB : RUSAK BERAT
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN GIZI
BULAN :
JENIS BARANG/NAMA TAHUN
NO MERK JUMLAH TANGGAL
BARANG PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 lemari arsip besi brother APBD 2006 1
2 lemari kaca APBD 2007 1
3 kursi lipat chitose APBD 2013 1
4 meja 1/2 biro APBD 2007 1
5 Kamera digital sony APBD 2011 1
6 Handycam sony APBD 2012 1
7 Kamera digital samsung APBD 2007 1 RB
8 Timbangan glass elektrik 1
9 alat uk.Tb/PB Bayi kayu 1
10 phantom kit konseling asi 1
11 phantom model sayur 1
12 phantom model buah 1
13 Lap top lenovo jkn 2016 1
14 food model APBD 2014 1
15 APE/alat permainan edukasi APBD 2014 1
16 Kursi lipat chitose APBD 2016 1
17 Kipas angin baling 2 1

paraf penanggung jawab ruangan

ket
Penanggung jawab V : BAIK Tangerang, 2016
KB: KURANG BAIK Bendahara Barang pembantu
RB: RUSAK BERAT

( Linda pindi kartini Sgz ) ( hj.nyai franitasari am.keb )

( NIP.19840421 200901 2005) Mengetahui ( NIP.19770720200212 2006 )
Kepala puskesmas periuk jaya

( dr.H.Suhendra )
(NIP.19751205 200501 1005 )
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN : VAKSIN
BULAN :

TAHUN
NO JENIS BARANG/NAMA BARANG MERK PEMBELIAN JUMLAH TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 meja kerja 1/2 biro kayu APBD 2007 1
2 kursi lipat Chitose APBD 2013 1
3 kulkas SHARF 1
4 Lemari arsip brother APBD 2007 1
5 cool box 1
6 cool chain 4
7 thermos vaksin 8
8 vaksin carier APBD 2009 2
9 thermometer kulkas vaksin digital APBD 2014 1
10 Tcw 3000 AC9(cool chain besar biru) dometic APBD 2016 1
11 RCw 2/ thermos kecil biru dometic APBD 2016 1
12 stabilizer APBD 2016 1
13 Lap top jkn 2016 1

Paraf penanggung jawab ruangan

penanggung jawab Tangerang, 2016

( yanti rianawati am.keb ) Mengetahui ( hj.nyai franitasari am.keb )

NIP.19691129 199103 2004 kepala puskesmas periuk jaya NIP.19770720200212 2006

( dr.H.Suhendra )
NIP.19751205 200501 1005 ket
V : BAIK
KB : KURANG BAIK
RB : RUSAK BERAT
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN : APOTIK
BULAN :
JENIS BARANG/NAMA TAHUN
NO MERK JUMLAH TANGGAL
BARANG PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Blender obat sci APBD 2013 1
2 Blender obat euro chef APBD 2009 1 RB
3 komputer samsung swadaya 1
4 kursi tangan APBD 2007 1
5 kursi lipat chitose APBD 2013 1
6 meja 1 /2 biro APBD 2008 1
7 Lemari obat psikotropika APBD 2013 1
8 Dispenser swdaya 1
9 rak obat swdaya 1
10 meja panjang swadaya 1
11 Gelas ukur APBD 2011 1
12 AC 1 PK Akira APBD 2006 1
13 kursi lipat chitose JKN 2016 1

paraf penaggung jawab ruangan

penanggung jawab Tangerang, 2016
Bendahara barang pembantu

( BUBUNG INSAN DOYO ,A md ) ( hj.nyai franitasari am.keb )

NIP.19800226 200604 1005 Mengetahui NIP.19770720200212 2006
kepala puskesmas periuk jaya

( dr.H.Suhendra )
NIP.19751205 200501 1005

KET :
B; BAIK
KB: KURANG BAIK
RB : RUSAK BERAT
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN: KLINIK SANITASI
BULAN :
JENIS
TAHUN
NO BARANG/NAMA MERK JUMLAH TANGGAL
PEMBELIAN
BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Printer epson LQ 590 JKN 2016 1 UNIT
2 Lap top lenovo JKN 2016 1 UNIT
3 Printer HP.laser jetp1102 APBD 2014 1 BUAH
4 meja 1 /2 biro kayu APBD 2007 1 BUAH
5 meja komputer rakitan 1 BUAH
6 filling kabinet brother APBD 2007 1 BUAH
7 kursi lipat chitose APBD 2013 1 BUAH
8 kursi lipat chitose 2 BUAH
9 kursi lipat chitose APBD 2016 1 BUAH
10 ups/batery ica APBD 2007 1 BUAH
11 Lemari arsip besi brother APBD 2006 1 BUAH
12 Lemari arsip kaca brother APBD 2014 1 BUAH
13 AC 1 PK AKIRA APBD 2006 1 UNIT

paraf penaggung jawab ruangan

penanggung jawab pengurus barang

( wiwit wahyutiningsih ,Am.KL ) Mengetahui ( hj.nyai franitasari am.keb )

NIP.19690205 198911 2001 kepala puskesmas periuk jaya NIP.19770720200212 2006

(dr.H.Suhendra )
NIP.19751205200501 1005
ket
v BAIK
KB : KURANG BAIK
RB : RUSAK BERAT
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN : LOKET BULAN :

NO JENIS BARANG/NAMA MERK TAHUN JUMLAH TANGGAL

BARANG PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja komputer rakitan APBD 2006 1
2 komputer IBM APBD 2004 1
3 Mesin tik elektrik APBD 2005 1
4 CPU APBD 2014 1
5 printer hp jkn .2016 1
6 printer ( dipakai r.gizi ) canon APBD 2013 1
7 meja kayu APBD 2006 1
8 Ups / stabilizer APBD 2014 1
9 filling kabinet brother APBD 2006 2
10 rak status pasien kayu swakelola 1
11 kursi lipat chitose 1
12 kursi lipat chitose APBD 2013 1
13 meja kerja 1/2 biro 1 BUAH
14 lap top lenovo jkn 2016 1 UNIT
15 AC 1 PK PANASONIC JKN 2016 1 UNIT

paraf penaggung jawab ruangan

Penanggung jawab Ruangan Bendahara Barang Pembantu

Diah mardiana hj.nyai franitasari am.keb

NIP.19771001 200604 2003 NIP.19770720200212 2006

mengetahui
kepala puskesmas periuk jaya

dr.H.Suhendra
NIP.19751205 200501 1005
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN :TU BULAN :

JENIS BARANG/NAMA TAHUN

NO MERK JUMLAH TANGGAL
BARANG PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lemari Arsip besi brother APBD 2006 1 BUAH
2 meja kerja 1/2 biro APBD 2007 2 BUAH
3 kursi lipat chitose APBD 2007 1 BUAH
4 Layar LCD jordan APBD 2006 1 BUAH
5 LCD Proyektor panasonic APBD 2007 1 BUAH
6 Laptop Lenovo APBD 2012 1 UNIT
7 kipas angin 1
8 Alat penghancur kertas 1 BUAH
9 AC 1 PK PANASONIC JKN 201`6 1 UNIT

paraf penanggung jawab ruangan

Penanggung jawab Ruangan Bendahara Barang Pembantu

hj.Erlin M.Abdullah,SKM mengetahui hj.nyai franitasari am.keb

NIP.19670913 198701 2001 kepala uptd puskesmas periuk jaya NIP.19770720200212 2006

dr.H.Suhendra
NIP.19751205 200501 1005
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN : TB.PARU BULAN :

NO JENIS BARANG/NAMA MERK TAHUN JUMLAH TANGGAL

BARANG PEMBELIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 MEJA KERJA 1/2 BIRO APBD 2004 1
2 MEJA KERJA 1/2 BIRO APBD 2008 1
3 MEJA KERJA 1/2 BIRO APBD 2014 1
4 LEMARI ARSIP 1
5 RAK OBAT KAYU 1
6 KIPAS ANGIN BALING2 1
7 KURSI LIPAT APBD 2013 1
8 KURSI LIPAT APBD 2016 1
9 KURSI PLASTIK 1
10 WASTAPEL 1
11 LAP TOP LENOVO JKN 2016 1

paraf penanggung jawab ruangan

Penanggung jawab Ruangan Bendahara Barang Pembantu

MARIA PAULINA ,N AMK hj.nyai franitasari am.keb

NIP.19760212 201001 2003 Mengetahui NIP.19770720200212 2006
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN : GUDANG OBAT BULAN :

JENIS
TAHUN
NO BARANG/NAMA MERK PEMBELIAN JUMLAH TANGGAL
BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 MEJA KERJA 1/2 BIRO APBD 2007 1 BUAH
2 EXSAUSFAN 1 BUAH
3 KURSI LIPAT CHITOSE APBD 2013 1 BUAH
4 BLENDER OBAT EURO CHEP APBD 2009 1 UNIT
5 RAK OBAT KAYU SWAKELOLA 2 BUAH
6 PRINTER EPSON LQ 590 JKN 2016 1 UNIT
7 LAP TOP LENOVO JKN 2016 1 UNIT
8 AC 1 PK PANASONIC JKN 2016 1 UNIT

paraf penanggung jawab ruangan

Penanggung jawab Ruangan Bendahara Barang Pembantu

INA ARNIATI,S.FARM hj.nyai franitasari am.keb

NIP.19850925 200901 2006 Mengetahui NIP.19770720200212 2006
Kepala UPTD puskesmas periuk jaya

KET
dr.H.Suhendra V : BAIK
NIP.19751205 200501 1005 KB : KURANG BAIK
RB : RUSAK BERAT
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN
: BULAN :

JENIS BARANG/NAMA TAHUN

NO MERK JUMLAH TANGGAL
BARANG PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KURSI LIPAT APBD 2006 1
2 MEJA KERJA 1/2 BIRO APBD 2007 1
3 SOFA 1
4 KIPAS ANGIN 1
5 LEMARI KAYU 1
6 WASTAPEL 1
7
8
9

paraf penanggung jawab ruangan

Penanggung jawab Ruangan Bendahara Barang Pembantu

LINDA PINDI KARTINI SGZ hj.nyai franitasari am.keb

NIP.19840421 200901 2005 Mengetahui NIP.19770720200212 2006
kepala uptd puskesmas periuk jaya

dr.H.Suhendra KET
NIP.19751205 200501 1005 V : BAIK
KB : KURANG BAIK
RB : RUSAK BERAT
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN: BULAN :

TAHUN
NO JENIS BARANG/NAMA BARANG MERK PEMBELIAN JUMLAH TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PRINTER EPSON LX EPSON APBD 2006 1 BUAH RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB
2 PRINTER EPSON LX -300 EPSON APBD 2011 1 BUAH RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB
3 UK.TB + BB 1 BUAH RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB
4 MESIN TIK MANUAL 2 BUAH RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB
5 POSTER PHBS 15 BUAH
6 TEMPAT CUCI TANGAN AMBULANCE 1 UNIT KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB
7 STANDAR CUCI TANGAN BESI 1 BUAH KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB
8 TEMPAT TIDUR GINEKOLOG 1 BUAH KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB KB
9 INCUBATOR PROFINSI 1 UNIT
10 ALAT VACUM PROFINSI 1 UNIT
11 TIMBANGAN BAYI 3 BUAH RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB RB

paraf penanggung jawab ruangan

Penanggung jawab Ruangan KET Bendahara Barang Pembantu

V : BAIK
KB : KURANG BAIK
HJ.NYAI FRANITASARI AM.KEB RB : RUSAK BERAT hj.nyai franitasari am.keb
NIP.19770720200212 2006 NIP.19770720200212 2006
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN : GUDANG ALAT LT 2 BULAN :

JENIS BARANG/NAMA TAHUN

NO BARANG MERK PEMBELIAN JUMLAH TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LEMARI UV BPG APBD 2012 1 UNIT
2 NEBULIZER ULTRASONIC ULTRASON APBD 2007 1 UNIT
3 NEBULIZER OMRON APBD 2011 1 UNIT
4 NEBULIZER GEA APBD 2016 1 UNIT
5 TAS BIDAN KIT 1 BUAH
6 STETOSKOP DEWASA ERKA ORI JKN 2016 11 BUAH
7 STETOSKOP ANAK ERKA ORI JKN 2016 3 BUAH
8 TENSIMETER AIR RAKSA APBD 2010 2 BUAH
9 TENSI METER AIR RAKSA ANAK RIESTER APBD 2013 1 BUAH
10 CENTRIFUGE GAMY APBD 2003 1 BUAH KB
11 HB METER /HEMOGLOBIN ERMA APBD 2003 1 BUAH KB
12 IUD KIT BKKBN APBD 2013 1 KIT
13 IMFLAN REMOVAL KIT BKKBN APBD 2013 1 KIT
14 STERILISATOR UAP /BASAH 1 BUAH
15 STERILISATOR JARUM APBD 4 BUAH
16 PHN KIT APBD 2 UNIT
17 TAS KIT PERAWATAN LUKA 1 BUAH
18 SKIN SMEAR KIT 1 BUAH
19 KIT PERAWATAN KECACATAN 1 BUAH
20 MIKROSKOP OLYMPUS 1 BUAH
21 LAMPU SOROT 2 BUAH
22 ISHARA TEST 1 BUAH
23 TONOMETER 1 BUAH
24 REFLEK HAMER 1 BUAH
25 SPUIT GLISER 1 BUAH
26 GLASS MAGNIFIYING 75 ML 1 BUAH
27 KOM KECIL 3 BUAH
28 NIERBEKEN KECIL 4 BUAH
29 NIERBEKEN SEDANG 1 BUAH
30 NIERBEKEN BESAR 1 BUAH
31 MIKROTOICE 1 BUAH
32 BAK INSTRUMEN BESAR 1 BUAH
33 BAK INSTRUMEN SEDANG 2 BUAH
34 KATETER NELATON 1 BUAH
35 LAMPU SPIRITUS 4 BUAH
36 TORNIQUET 2 BUAH
37 THERMOMETER ANUS 1 BUAH
38 GUNTING EPISIOTOMI 3 BUAH
39 PENSER KLEM 1 BUAH
40 SUDIP LIDAH 4 BUAH
41 SCAPEL / GAGANG BISTURI 3 BUAH
42 ARTERI KLEM LURUS 2 BUAH
43 ARTERI KLEM BENGKOK 3 BUAH
44 PINSET ANATOMIS 1 BUAH
45 PINSET SIRURGIS 1 BUAH
46 GUNTING BENANG 3 BUAH
47 GUNTING JARINGAN 2 BUAH
48 SPEKULUM COCOR BEBEK KCL 1 BUAH
49 STOP WATCH 1 BUAH
50 DIAGNOSTIC SET APBD 2014 1 SET
51 MINOR SURGERY SET APBD 2014 1 SET
52 STETOSKOP DUPLEK TUTYGEN APBD 2014 1 BUAH
53 SPEKULUM COCOR BEBEK BSR APBD 2014 1 BUAH
54 LUP KACA PEMBESAR 1 BUAH
55 TAS SIAGA BENCANA APBD 2016 1 SET
56 JAKET POSKO SIAGA APBD 2016 1 BUAH
57 SEPATU BOT APBD 2016 1 PSG

paraf penanggung jawab ruangan

Penanggung jawab Ruangan KET Bendahara Barang Pembantu

V : BAIK
KB : KURANG BAIK
HJ.NYAI FRANITASARI AM.KEB RB : RUSAK BERAT hj.nyai franitasari am.keb
NIP.19770720200212 2006 NIP.19770720200212 2006
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN : USILA BULAN :

NO JENIS BARANG/NAMA MERK TAHUN JUMLAH TANGGAL

BARANG PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 MEJA KERJA 1/2 BIRO APBD 2007 1 BUAH
2 MEJA KERJA 1/2 BIRO 1 BUAH
3 TEMPAT TIDUR PASIEN APBD 2007 1 BUAH
4 TENSI METER DIGITAL JKN 2016 1 BUAH
5 KURSI LIPAT CHITOSE 2 BUAH
6 WASTAPEL 1 BUAH
7 STETOSKOP DEWASA ERKA 1

paraf penanggung jawab ruangan

Penanggung jawab Ruangan KET Bendahara Barang Pembantu

V : BAIK
KB : KURANG BAIK
HJ.NURYATI AM.KEB RB : RUSAK BERAT hj.nyai franitasari am.keb
NIP.19770720200212 2006
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN : AULA ATAS BULAN :

NO JENIS BARANG/NAMA MERK TAHUN JUMLAH TANGGAL

BARANG PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 MEJA KERJA 1/2 BIRO APBD 2007 1 BUAH
2 AC 1 PK PANASONIC APBD 2007 1 UNIT
3 AC 1 PK THOSIBA APBD 2007 1 UNIT
4 DVD PLAYER POLYTRON APBD 2006 1 BUAH
5 WHITE BOARD KECIL STAND 1 BUAH
6 KURSI LIPAT CHITOSE 18 BUAH
7 KURSI LIPAT CHITOSE 30 BUAH
8 AC 1 PK PANASINIC JKN 2016 1 UNIT

paraf penanggung jawab ruangan

Penanggung jawab Ruangan KET Bendahara Barang Pembantu

V : BAIK
KB : KURANG BAIK
hj.nyai franitasari am.keb RB : RUSAK BERAT hj.nyai franitasari am.keb
NIP.19770720200212 2006 NIP.19770720200212 2006
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN :DOKTER LT 2 BULAN :

TAHUN
JENIS BARANG/NAMA
NO MERK PEMBELIA JUMLAH TANGGAL
BARANG N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 MEJA KERJA 1/2 BIRO APBD 2007 1 BUAH
2 KURSI TAMU APBD 2008 1 UNIT
3 AC 1PK LG APBD 2010 1 UNIT
4 LEMARI ARSIP KAYU KAYU APBD 2010 1 BUAH
5 LAP TOP LENOVO JKN 2016 1 UNIT

paraf penanggung jawab ruangan

Penanggung jawab Ruangan D Bendahara Barang Pembantu

hj.nyai franitasari am.keb hj.nyai franitasari am.keb

NIP.19770720200212 2006 NIP.19770720200212 2006

KET
V : BAIK
KB : KURANG BAIK
RB : RUSAK BERAT
 CEKLIS HARIAN
RUANGAN : GUDANG BARANG /ATK BULAN :

JENIS TAHUN
NO BARANG/NAMA MERK PEMBELIA JUMLAH
BARANG N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 MEJA KERJA 1/2 BIRO APBD 2007 1 BUAH
2 FILING KABINET BROTHER APBD 2006 1 BUAH
3 LEMARI ARSIP BESI BROTHER APBD 2006 1 BUAH

paraf penanggung jawab ruangan

Penanggung jawab Ruangan KET

V : BAIK
KB : KURANG BAIK
hj.nyai franitasari am.keb RB : RUSAK BERAT
NIP.19770720200212 2006
CEKLIS HARIAN BARANG

TANGGAL

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Bendahara Barang Pembantu

hj.nyai franitasari am.keb

NIP.19770720200212 2006
30 31
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN : PENYIMPANAN VAK LT2 BULAN :

JENIS BARANG/NAMA TAHUN

NO MERK JUMLAH TANGGAL
BARANG PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 COOL BOX MARINA APBD 2007 1 BUAH
2 VAKSIN REFRIGATOR APBD 1 BUAH
3 KULKAS VAKSIN PUTIH SANSIO 1 BUAH

paraf penanggung jawab ruangan

Penanggung jawab Ruangan KET Bendahara Barang Pembantu

V : BAIK
KB : KURANG BAIK
hj.nyai franitasari am.keb RB : RUSAK BERAT hj.nyai franitasari am.keb
NIP.19770720200212 2006 NIP.19770720200212 2006
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN : GUDANG ATK BULAN :

TAHUN
NO JENIS BARANG/NAMA BARANG MERK PEMBELI JUMLAH TANGGAL
AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 RAK KAYU
2 AMPLOP UK,11X15,2 CM SIDU
3 BALLPOINT FASTER FASTER
4 BALLPOINT STANDAR GEL STANDER
5 BUKU FOLIO KIKY
6 BUKU TULIS KECIL
7 CUTTER BESAR L 500 KENKO
8 DOUBLE TAPE 1 INC
9 GUNTING KERTAS JOYKO
10 STEPLER NO 10
11 ISI STEPLER NO.10
12 ISOLATIP
13 KARBON FOLIO DAITO
14 TRIGONAL KLIP NO.5
15 LAKBAN BENING UK 2
16 LEM KERTAS STIK 25 GR KENKO
17 MAP PLASTIK SNELHEKTER BIO
18 MAP FOLIO
19 POST IT
20 PENGGARIS 30 CM BUTTERFLY
21 PENGHAPUS PENSIL
22 TIP EX
23 PENSIL 2 B STADLER
24 SERUTAN PENSIL BESI
25 SPIDOL
26 STABILO 4 WARNA
27 TINTA HP 60 BLACK HP
28 TINTA HP 60 COLOUR HP
29 TINTA PRINTER LASSER TONER HP
30 PITA PRINTER KOMPUTER
31 KALKULATOR CASIO CASIO
32 KERTAS HVS F4
33 KERTAS HVSA 4

CETAKAN 2016
1 BUKU RESEP DOKTER 250 BUKU
2 FORM LAP BULANAN F1 GIZI 30 BUKU
3 KMS ANAK PEREMPUAN 1175 LBR
4 KMS ANAK LAKI-LAKI 1060 LBR
5 LEAFLET PKM 3418 LBR
6 BALIHO UK.1X3 M 23 BUAH
7 BALIHO UK 1X 4 M 6 BUAH
8 KWITANSI NCR RKP 3 12 BUKU
9 KWITANSI NCR RKP 4 10 BUKU
10 BUKU DISPOSISI 10 BLOK
11 BUKU SURAT KELUAR 35 BUKU
12 BUKU SURAT MASUK 35 BUKU
13 MAP STATUS PASIEN 2700 BUAH
14 SURAT KET DOKTER / KIR DOKTER 10 BUKU
15 CATATAN TERINTEGRASI/LAMP MAP 6 RIM
16 CATATAN TERINTEGRASI GIGI 1 2 RIM
17 CATATAN TERINTEGRASI GIGI 2 2 RIM
18 BLANKO KOSONG NCR 30 BUKU
19 BLANKO PERMINTAAN LAB 10 BUKU
20 BLANKO HASIL LAB ( KIMIA DARAH ) 10 BUKU
21 BLANKO HASIL LAB ( DARAH RUTIN ) 10 BUKU
22 SURAT KETERANGAN SAKIT/ SKS 10 BUKU

paraf penanggung jawab ruangan

Penanggung jawab Ruangan KET Bendahara Barang Pembantu

V : BAIK
KB : KURANG BAIK
hj.nyai franitasari am.keb RB : RUSAK BERAT hj.nyai franitasari am.keb
NIP.19770720200212 2006 NIP.19770720200212 2006
 CEKLIS HARIAN BARANG
RUANGAN :KONSULTASI/KONSELING BULAN :

JENIS BARANG/NAMA TAHUN

NO MERK PEMBELI JUMLAH TANGGAL
BARANG
AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 MEJA KERJA 1/2 BIRO
2 KURSI LIPAT
3 LEMARI ARSIP
4 FILLING KABINET

paraf penanggung jawab ruangan

Penanggung jawab Ruangan KET Bendahara Barang Pembantu

V : BAIK
KB : KURANG BAIK
dr.simfhony intan permatasari RB : RUSAK BERAT hj.nyai franitasari am.keb
NIP.19840528 201101 2002 NIP.19770720200212 2006