ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

KHOA SINH HỌC
-----o0o-----

Tiểu luận môn: VẬT LIỆU Y SINH

Đề tài:

VẬT LIỆU Y SINH TRONG TIM VÀ

VAN TIM

DANH SÁCH NHÓM

• Phạm Thị Thủy 1115583
• Phạm Phúc Diễm Trang 1118487
• Nguyễn Thị Ngọc Ánh 1215016
• Nguyễn Ngọc Anh Thư 1118462
• Hà Thị Kim Tuyền 1118524

1
 MỤC LỤC

Mở đầu 3
I. Vật liệu y sinh trong chế tạo van tim 4

1. Giới thiệu về van tim 4

2. Van sinh học 5

3. TAVI((transcatheter aortic valve implantation) 11

4. Kĩ nghệ mô van tim 12
4.1 Kĩ nghệ mô van tim được tạo ra dựa vào matrices dị loài đã
decellularized 13
4.2 Kĩ nghệ mô van tim dựa vào matrices từ polyme 15
4.3 Kĩ nghệ mô van được tạo ra dựa vào matrices lai sinh học/ polymer 18
4.4 Thảo luận 18
4.5 Triển vọng tương lai 20
II. Vật liệu y sinh trong chế tạo tim 22
Kết Luận 28

2
MỞ ĐẦU:
Tim là cơ quan quan trọng, là máy bơm chuyển máu đi nuôi tế bào khắp cơ thể. Do đó,
các bệnh về tim có ảnh hưởng trực tiếp đến sinh mạng con người, là bệnh gây tử vong
hàng đầu Hoa Kì (gần 2000 người chết mỗi ngày).

• Thế giới: Theo thống kê, mỗi năm trên thế giới có khoảng 17 triệu người chết vì
bệnh tim mạch. Bệnh thường gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới.

• Việt Nam: Cứ 3 người trưởng thành có 1 người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch,
Mỗi năm, các bệnh lý về tim mạch cướp đi khoảng 200.000 người, chiếm 1/4 tổng
số trường hợp tử vong.

Hiện nay, các biện pháp điều trị các hư hỏng ở tim vẫn còn hạn chế do phải lắp các
thiết bị nhân tạo hoặc cấy ghép từ người hiến tặng. Việc này gây ra những bất cập như
bệnh nhân phải uống thuốc gây giảm miễn dịch để hạn chế sự đào thải cơ quan cấy ghép,
sử dụng các thuốc chống đông máu; chi phí điều trị cao hoặc vấn đề đạo đức (buôn bán
nội tạng).

3
 I. VẬT LIỆU Y SINH TRONG CHẾ TẠO VAN TIM
1. Giới thiệu về van tim:
Là những lá mỏng, mềm dẽo

Quả tim bình thường có bốn buồng tim: nhĩ trái và thất trái được ngăn cách với nhau bởi
van hai lá, nhĩ phải và thất phải được ngăn cách bởi van ba lá. Dòng máu từ thất phải qua
van động mạch phổi để lên động mạch phổi, từ thất trái qua van động mạch chủ để vào
động mạch chủ. Vai trò của các van này là giúp dòng máu chỉ đi theo một chiều nhất
định.

4
Hoạt động của van tim:

Khi tim giãn: máu từ tâm nhĩ đổ vào tâm thất. Khi đó van 2 và 3 lá mở, van bán nguyệt
đóng lại

Khi tim co: máu từ tâm thất đổ ra động mạch khi đó van bán nguyệt mở

Van đóng mở 400 triệu lần mỗi năm.

2. Van Sinh học

Là loại van lấy từ tim của động vật (van dị loài) đã được xử lý loại bỏ các thành phần gây
thải ghép (các thành phần mang tính kháng nguyên) và sửa lại một phần. Chúng được đặt
lên một khung đỡ bằng kim loại hay bằng nhựa để giúp đặt vào cơ thể một cách dễ dàng.

Một loại van sinh học khác là sử dụng tổ chức van lấy từ người hiến tạng (van đồng loài).
Loại van này thường được thay thế cho các van động mạch.

Có thể chia thành:

5
+ Có stent: gồm mô động vật+vòng bao quanh làm bằng nhựa hoặc kim loại

+Không stent: van người hoặc van heo hoặc cũng có thể là động mạch chủ hoặc mạch
máu lớn từ cơ thể

 Van Tim Heo (pig/ porcine valve)

Đây là loại van rất giống van người về cấu trúc và chức năng

Thời gian sử dụng từ 10-15 năm

Vật liệu bao gồm

+Van heo

+Stent làm bằng hợp kim Elgiloy(Cobalt-nickel)

+Vòng bao quanh là Teflon

 Van Tim Bò ( Cow/Bovine Valve)

Không giống như van tim heo, thay vì cấu trúc thật mà lấy từ ngoại tâm mạc bò(hoặc
heo/ngựa) và bao quanh bởi lớp kim loại để dễ cấy vào người hơn.

Thời gian sử dụng: dưới 20 năm

+Huyết động lực học ổn định, mặc dù kích thước nhỏ(19-21 mm)

+Nguồn cung cấp nhiều

6
Van sinh học có 2 vấn đề quan tâm là sự thoái hóa và canxi hóa

Sự thoái hóa xảy ra khi lực dồn về tim gây ra sự “ mệt mỏi” của tim, và dẫn đến van bị hư

Tất cả van sinh học thường được xử lý với Glutaraldehyde(GLUT) trước khi cấy ghép vì
+ Có thể liên kết chéo với Collagene=>giảm đáp ứng miễn dịch, tăng nguy
cơ bị canxi hóa
+Giảm tính kháng nguyên
+Và tế bào có khả năng sống sót cao
+Duy trì và ổn định các sợi
+Giảm cơ chế stress của tim và tăng độ bền cấu trúc
Tuy nhiên GLUT lại
+Làm Van có thể bị thoái hóa và Canxi hóa( tăng Canxi khoáng)
+Không thể liên kết với elastin và glucosaminoglycans(GAGs) ( trên mô
động vật)
Nhưng nếu không xử lý với GLUT thì van bắt đầu thoái hóa nhanh chóng và rút ngắn
thời gian sử dụng

Sau đó người ta thấy neomycin trisulphate, có thể ức chế hyaluronidase, kết hợp với  1-
ethyl-3-(3-dimethylaminopropyl)carbodiimide/N-hydroxysuccinimide (EDC/NHS) sau
đó liên kết với GLUT (NEG) trên mô. Nhóm khác gồm mô liên kết chéo với EDC/NHS
và GLUT(ENG). Nhóm cuối cùng là mô xử lý với GLUT. Nhóm NEG cho thấy khả năng
ức chế enzyme phân hủy GAGs hơn hẳn so với 2 nhóm kia

Tất cả nhóm đều ổn định collagene như nhau

7
Khi các nhóm này được cấy dưới da của chuột trên in vivo xem xét sự thoái hóa của
GAGs. Thì NEG mang lại kết quả tốt hơn hẳn 2 nhóm kia. NEG và ENG giảm quá trình
Calci hóa hơn hẳn GLUT

Hình 1: kết
quả nhuộm
với Alcian
xanh đại diện
cho GAGs
khi xử lý với
các chất A.
GLUT
B.ENG
C.NEG

Kết quả cho

thấy GLUT
bắt màu ít
nhất. NEG bắt
màu nhiều
nhất. GAGs
tập trung nhiều ở vùng giữa

8
Hình A. Phân tích hexosamine sau 3 tuần. NEG duy trì được GAGs nhiều hơn so với 2
nhóm kia

Hình B. Phân tích với Calcium cho thấy NEG có quá trình Calci hóa thấp hơn so với 2
nhóm kia

== Neomycin là kháng sinh khá thông dụng có thể:

+Ức chế enzyme phân hủy GAGs

9
 +Có khả năng liên kết với elastin và GAGs
+Giảm sự thoái hóa của van
+Giới hạn sự tăng Canxi
+Có khả năng chịu đựng khi stress và giúp van hoạt động thêm nhiều năm hơn

Neomycin ngăn chặn enzyme gián tiếp phân hủy glycosaminoglycan trong van sinh học
nhân tạo

Ưu-Nhược điểm của van sinh học

Ưu điểm
+ Không cần sử dụng thuốc chống đông máu trong suốt cuộc đời
+ Giống với van tim người=> không cần sử dụng thuốc chống thải ghép sau này
Nhược điểm
+Tuổi thọ không cao vì quá trình thoái hóa có thể diễn ra nên những bệnh nhân
nhỏ tuổi phải thay thêm vài lần
+Có thể bị Calci hóa

Quá trình Calci hóa

Quá trình Calci hóa là hiện tượng các nguyên tử Cacbon, Phosphate và các hợp chất có
chứa Cacbon hình thành những cục nhỏ trên Van=> Van hỏng

Canxi hóa cũng có thể do độ tuổi cảm ứng quá trình” wear and tear” tạm dịch là mài
mòn và dễ rách. Lượng Cholesterol giảm thì quá trình calxi hóa cũng giảm mà chưa tìm
được nguyên nhân

 Giải pháp uống các loại thuốc làm giảm lượng phospholipid như nhóm thuốc
statin có thể làm giảm quá trình Calci hóa

10
 Biophosphonate(thuốc điều trị loãng xương) là dẫn xuất của polyurethanes có khả
năng chống lại quá trình Calci hóa

Xử lý GLUT với van heo ở áp suất 60-80mmHg, làm mất vài cấu trúc tự nhiên,
dẫn đến bị Calci hóa, để giảm mức độ nguy hiểm này người ta hạ áp suất bằng 0
ứng dụng cho van tim heo, và áp suất thấp cho ngoại tâm mạc bò. Mặc dù vậy xu
hướng calci hóa vẫn diễn ra 10-20 năm sau cấy ghép. Nguyên nhân thật sự và cơ
chế quá trình canxi hóa vẫn còn tranh cãi, người ta tin rằng GLUT chính là thủ
phạm nhưng lại ko giải thích được tại sao van không xử lý với GLUT như ghép
đồng loại cũng bị canxi hóa, và cũng ko biết được tại sao mô bệnh nhân có thể bị
canxi hóa. Sự thật, tất cả các mô đều có thể bị canxi hóa trong những điều kiện
bất lợi như stress và môi trường sinh hóa có những điều kiện bất lợi trong chuyển
hóa Canxi, Phospho và vắng mặt các tế bào sống. Hạn chế này được giảm thiểu
bằng cách xử lý GLUT kết hợp với những chất làm giảm lượng Ca như những chất
có khả năng làm giảm phospholipit.

3. TAVI(transcatheter aortic valve implantation)

Năm 2011, FDA chấp nhận ống thông dựa vào van động mạch chủ để không gây
chấn thương đến xương ức và xương sườn. Quá trình này gọi là
TAVI( transcatheter aortic valve implantation) hiện nay chỉ được thực hiện đối với
bệnh nhân không mổ được như người bị ung thư

Van tim được làm từ mô tim của heo. Khung kim loại được làm từ nickel-titanium
nén lại và đặt cuối ống catheter. Catheter được đẩy qua các mạch máu đến khi
chạm được mô van động mạch chủ. Sau đó thoát ra khỏi vị trí cuối của ống và
giãn ra

11
 Ở Việt Nam

Lần đầu tiên tại Việt Nam, các bác sĩ Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
dưới sự hỗ trợ của GS. Horst Sievert – Giám đốc Trung tâm Tim mạch Frankfurt (Đức)
đã thực hiện thành công ca thay van động mạch chủ qua da. Thành công này đánh dấu
bước tiến mới trong lĩnh vực can thiệp tim mạch, mở ra hướng điều trị hiệu quả cho
những bệnh nhân mắc bệnh van động mạch chủ nhưng không thể phẫu thuật, một lần
nữa khẳng định trình độ và sự vươn lên không ngừng của các bác sĩ Việt Nam trong hành
trình chinh phục các kỹ thuật đỉnh cao, tiến lên cùng thế giới.

4. Kĩ nghệ mô van tim

Kỹ nghệ mô van tim bằng cách sử dụng Polymer được hủy tế bào(decellularized) dị
loài hay chất gian bào(matrices)

Nhiều nỗ lực đã được thực hiện để tạo ra van tim có chức năng thay thế, có khả năng phát
triển, sửa chữa bằng cách sử dụng các khái niệm về kỹ thuật mô. Trong cách tiếp cận kỹ
thuật mô, tế bào của chính bệnh nhân được tách ra, ví dụ: như tế bào từ mạch máu hoặc là
các tế bào khác được nuôi cấy bằng các kỹ thuật nuôi cấy tế bào phù hợp, được cho vào
matrices thích hợp, có hình dạng của một van tim. Matrices thích hợp phải có khả năng
hỗ trợ tăng trưởng tế bào và tế bào tương tác với nhau để hướng đến sự hình thành mô và

12
cơ quan chức năng với matrices ngoại bào organotypic (ECM). Bề mặt của các lớp phải
tương hợp sinh học, cho tế bào phát triển và hình thành của các lớp chống đông máu.

Hiện nay, có hai loại chính của matrices đã được áp dụng cho các phương pháp kỹ nghệ
mô: đó là van tim đã được decellularized dị loài(khác loài) hoặc đồng loài và polyme
phân hủy sinh học tổng hợp.

(Hình) Tổng quan về tạo van tim quy trình kỹ thuật mô: các tế bào tự thân được lấy từ
bệnh nhân (a) và bị tách ra (b) . (c) Sau khi nuôi cấy và phát triển trong ống nghiệm, các
tế bào được cấy vào một matrices từ van tim có thể là polyme hoặc dị loài. (d) Xây dựng
một hệ thống bioreactor mô phỏng điều kiện sinh học. (e) Sau khi được nuôi cấy in vitro
trưởng thành, mô van tim được cấy ghép vào bệnh nhân.

4.1 Kĩ nghệ mô van tim được tạo ra dựa vào matrices dị loài đã decellularized

Một khái niệm trong kỹ nghệ mô van tim là sử dụng matrices sinh học đã decellularized
kết hợp với tế bào tự thân. Các matrices này bao gồm các vật liệu đồng loại hoặc dị loài
được decellularized bằng enzym hoặc bằng các phương pháp tẩy. Các van tim tự thân có
sẵn vô cùng giới hạn trong điều kiện khan hiếm tạng trên toàn thế giới, nghiên cứu hiện
nay tập trung vào mô dị loài. Các quá trình decellularization rất quan trọng vì tất cả các tế
bào cần phải được loại bỏ để tránh bất kỳ các bất lợi liên quan đến đáp ứng miễn dịch sau
cấy. Ngược lại, quá trình decellularization cũng phải giữ lại các thành phần cấu trúc của
ECM tương đối quan trọng để cung cấp một scaffold sinh cơ học và thúc đẩy quá trình
hiệu quả hơn. Trong môi trường sinh lý, ECM của van tim liên tục được sữa chữa bởi
enzyme Matrix Metalloproteinase (MMP). Ít nhất bốn phương pháp khác nhau đã được
sử dụng để tạo ra decellularized matrix. Phương pháp phổ biến nhất là loại bỏ tế bào bằng
enzyme. Tuy nhiên, phương pháp làm lạnh khô, gradient thẩm thấu và kết hợp đã được
sử dụng khá tốt. Một nghiên cứu mới đây chứng minh rằng decellularization hoàn toàn
van tim phổi của lợn có sự bảo tồn các ECM và tiếp theo là cừu đã được thực hiện.

(A)Decellularization van tim dị loài sử dụng một enzyme protocol

Mặc dù có các cách tiếp cận decellularization khác nhưng nhìn chung chúng khá tương tự
nhau. Nói chung, trái tim hiến tặng (lợn hay cừu) thu được trong điều kiện sạch từ một lò

13
mổ địa phương trong vòng 15 phút khi giết mổ và ngay lập tức được chuyển đến phòng
thí nghiệm. Điều này rất quan trọng để giảm thời gian giết mổ và chế biến giúp giảm
thiểu sự tự phân giải (autolysis). Đối với các thử nghiệm in vivo, van động vật cung cấp
được yêu cầu có kích thước thích hợp, và được vô trùng. Để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn
các van được rửa 30 phút ở nhiệt độ phòng trong dung dịch kháng khuẩn ngay lập tức,
như povidone-iodine và PBS vô trùng, ủ qua đêm ở 48oC trong dung dịch kháng sinh
(như 1,2 mg amikacin; 3mg flucytosin; 1,2 mg vancomycin; 0,3 mg ciprofloxacin; và 1,2
mg metronidazol trong 1 ml nước kháng khuẩn ). Sau quá trình vô trùng này, các van đã
sẵn sàng cho quá trình decellularization thực tế. Điều này được thực hiện bằng cách sử
dụng enzym ly giải tế bào, các van được đặt trong một dung dịch chứa 0,05% trypsin và
0,02% EDTA ở 37oC và 5% CO2 trong 24h dưới máy rung ba chiều liên tục. Sau khi ly
giải tế bào, các mảnh vụn tế bào cần phải được loại bỏ bởi bước rửa bằng PBS trong 24 h.
Các decellularized matrices cuối cùng được lưu trữ trong dung dịch muối cân bằng Hanks
ở 4oC trước khi tiếp tục xử lý và nuôi cấy.

(B) Tiến hành gieo tế bào và nuôi cấy van tim decellularized

Theo dõi quá trình phát triển, các tế bào tương ứng với tế bào trong van, như
myofibroblasts sẽ được trypsine hóa, tái huyền phù với môi trường nuôi cấy và cho vào
PVs-pulmonary valves đã được hủy tế bào. Tiếp theo, các tế bào nội mô (endothelial
cells-EC) được cấy trong điều kiện ổn định, cho phép các tế bào đính vào van. Toàn bộ
thời gian nuôi được ủ ở 370C và 5% CO2. Một hạn chế quan trọng là nguy cơ nhiễm trùng
cao. Theo đó, việc xử lý vô trùng được hỗ trợ với các chất kháng sinh lặp đi lặp lại.

(C) Đánh giá in vitro của quá trình nuôi cấy van tim

Đánh giá chủ yếu của van tim đã được hủy tế bào là sự tuần hoàn phổi. Yêu cầu theo lâm
sàng là tập trung vào van động mạch chủ, khi mô tả hệ thống tuần hoàn của cừu mới sinh.
Động mạch cảnh được cắt nhỏ ra và đem vô trùng. Do hạn chế về giải phẫu, cấy ghép
đúng vị trí của van kĩ nghệ mô là cực kỳ phức tạp. Theo đó, đối với một nghiên cứu khả
thi ban đầu, các van được cấy vào động mạch chủ dưới ngực. Để ngăn ngừa thiếu máu
khi giải phẩu, một ống dẫn Gott sửa đổi đã được tạo ra. Một máy bơm trục duy trì truyền
máu từ bên ngoài khoảng 1,5 l dòng min-1 và áp suất truyền máu trung bình 35 mmHg.

14
 Hình 2: Sơ đồ bioreactor giúp tim đập . Các van tim kĩ nghệ mô (mũi tên)
được bơm máu với môi trường chất dinh dưỡng. Các luồng nhịp được tạo ra thông qua
một hệ thống khí nén. Điều kiện áp suất và trao đổi khí được giám sát, đã được vô trùng.

Chỏm van từ động mạch chủ chỉ rung suốt chu kỳ tim. Một ống dẫn giữa động mạch chủ
và tâm nhĩ trái đã được cấy ghép giúp tăng áp suất động mạch chủ bằng cách giảm áp
suất tâm trương (Hilbert và cộng sự. 1999)

Toàn bộ sáu van có các tế bào tự thân đã được cấy ghép. Hai van có các EC và bốn van
còn lại chứa với tế bào sợi cơ (myofibroblasts) và EC. Tất cả các loại van được cấy sang
mô vào tuần thứ 12. Hình thái tổng quát cho thấy bề mặt bên trong phẳng không hình
thành huyết khối và không dãn ra. Mặc dù ban đầu các lá van dịch chuyển đã được quan
sát bằng siêu âm tim Doppler và khi cấy vào mô các ống dẫn hoạt động, thì các lá van
không còn dịch chuyển nữa. Có thể giải thích bằng sinh lý bệnh học cho hiện tượng này
là một sự thích nghi của hệ tuần hoàn cừu.

4.2 Kĩ nghệ mô van tim dựa vào matrices từ polyme.

Một vật liệu tổng hợp lý tưởng như Hình 3 van tim từ mô tự thân được thiết kế trước khi
cấy trong mô hình động vật. (Hoerstrup et al 2000b.) một scaffold tạm thời dẫn đến sự
hình thành và phát triển mô. Nó phải có ít nhất 90% là lỗ (Agrawal & Ray 2001) và phải

15
có mạng lưới lỗ liên kết với nhau đó là điều cần thiết cho sự tăng trưởng tế bào, cung cấp
dinh dưỡng và loại bỏ chất thải từ quá trình trao đổi chất. Hiện nay, một số kỹ thuật đã
được sử dụng để chế tạo các cấu trúc lỗ như vậy, ví dụ như kỹ thuật lọc qua muối, dệt
lưới sợi.. (Agrawal & Ray 2001;. Hutmacher et al 2001), tạo mẫu một cách nhanh
chóng(Hutmacher et al . 2001), giai đoạn tách (Nam & Park 1999) và mạ điện (Buchko et
al. 1999). Bên cạnh đó là tính tương hợp sinh học, phân hủy và tái sản xuất, scaffold cũng
nên có bề mặt hóa học thuận lợi cho tế bào tăng trưởng và phù hợp với các đặc tính cơ
học của mô.

Một số loại polyme tổng hợp có khả năng phân hủy sinh học, chẳng hạn như polyglactin,
acid polyglycolic (Shinoka et al 1995). (PGA; Shinoka et al 1996)., Acid polylactic
(PLA; Shinoka et al 1998)., Polyhydroxyalkanoates (PHA; Sodian 2000a et al.) và một
copolymer của PGA và PLA (PGLA;. hãng ZÜND et al 1997), đã được nghiên cứu như
là một matrices cho kỹ nghệ mô van tim.

(A) Aliphatic polyesters

Polyglactin, PGA và PLA thuộc về họ của các polyeste béo, có khả năng phân hủy, bởi
sự phân tách các chuỗi polymer bằng cách thủy phân ester của chúng. Kết quả là
monomer bài tiết trong nước tiểu hoặc đi vào chu trình acid tricarboxylic (Agrawal &
Ray 2001). Nỗ lực ban đầu để tạo ra các lá van tim là dựa trên sự phối hợp các polyeste
béo. Những hạn chế chủ yếu từ các polyeste béo là độ dày của chúng, độ cứng và không
có tính dẻo, dẫn đến khó khăn để chế tạo một van tim ba lá.

(B) Polyhydroxyalcanoates

Họ của PHAs gồm các polyeste được tạo ra từ sản phẩm của hydroxyacids như các hạt
trong tế bào vi khuẩn (Kessler & Withold 2001). Cả polyhydroxyoctanoate (Sodian et al.
2000b, c) và poly-4-hydroxybutyrate (P4HB) đã được sử dụng (Sodian et al. 2000a, b) để
tạo ra các ống dẫn van tim ba lá. Những vật liệu này có tính chất nhiệt dẻo và do đó có
thể dễ dàng đúc thành bất kỳ hình dạng nào mong muốn (Sodian et al. 2002). Hạn chế
chung của PHAs là sự phân hủy. Khi kết hợp các polyeste béo và PHAs đã được thử
nghiệm như các polyme tổng hợp (Hoerstrup 2000b; Cổ et al 2000;. Rabkin et al 2002).
Đặc biệt, khi sử dụng PGA với P4HB, kết hợp các độ xốp cao của PGA và tính nhiệt dẻo
của P4HB (Hoerstrup 2000b; Rabkin et al 2002). Ứng dụng điều này chế tạo các loại van
tim ba lá hoàn chỉnh cho thấy kết quả đầy hứa hẹn trên cừu có sự tăng trưởng nhanh
chóng(Hoerstrup 2000b).

(C) Bằng chứng về nghiên cứu.

16
Trong một nghiên cứu dựa trên nguyên tắc kĩ nghệ mô van tim tự thân có matrices từ
PGA / P4HB trong mô hình nuôi cấy động vật, các bước thử nghiệm sau đây đã được
hình thành (Hoerstrup et al. 2000b).

Van tim ba lá được chế tạo từ PGA / P4HB và cho vào myofibroblasts cừu tự thân và EC.
Các cấu trúc được hình thành 14 ngày trong một máy phát xung ở hệ thống ống nghiệm
dần dần tăng lưu lượng và điều kiện áp suất (hình 3).

Hình 3. Van tim kĩ nghệ mô tự thân(Autologous) trước khi cấy vào mô hình động vật.
( Hoerstrup và cộng sự 2000 b ).

Sử dụng mạch nối tim phổi, các lá phổi tự nhiên bị cắt bỏ và các van được cấy vào sáu
con cừu con (weightZ19G2.8 kg). Kết quả cho thấy tất cả sáu con không có chuyện gì
xảy ra sau phẫu thuật và các van được ghép từ 1 ngày và 4, 6, 8, 16 và 20 tuần. Siêu âm
tim cho thấy tim hoạt động, các lá không bị hẹp lại. Mô học cho thấy sự đồng đều của lớp
mô với nội mạc. Soi kính hiển vi điện tử cho thấy bề mặt phẳng của van. Tính chất cơ
học có thể so sánh với những mô tự nhiên ở tuần 20. Toàn bộ sự phân hủy của polyme
xảy ra trong tuần thứ 8. Các phân tử trên ECM (collagen, elastin và glycosaminoglycans)
và DNA tăng đến mức tương tự như mô tư nhiên và thậm chí còn cao hơn ở tuần 20.

Nghiên cứu này đã chứng minh quá trình hình thành in vitro của van tim sống cấy ghép
dựa trên tổng hợp matrices từ polymer được nuôi cấy trong môi trường như cơ thể. Các

17
van tự thân này hoạt động tới năm tháng trong cơ thể và giống như van tim bình thường ở
những vi cấu trúc, tính chất cơ học và hình thành ECM.

(D) Từ động vật sang người

Như các nguyên tắc của việc sử dụng matrices tổng hợp đã được thực hiện thành công
trong mô hình động vật, các phương pháp đã được chuyển sang con người trong hệ thống
ống nghiệm. Trong hầu hết các phương pháp tiếp cận kĩ nghệ mô tim mạch, các tế bào
được thu hoạch từ các mô của người, ví dụ như từ động mạch ngoại vi và các quần thể tế
bào mạch máu gồm myofibroblasts và EC. Trong số này, các dòng tế bào thuần có thể
được dễ dàng tách ra bởi máy phân loại tế bào (Hoerstrup et al. 1998), và tiếp theo gieo
nó vào matrices phân hủy sinh học được thực hiện theo hai bước. Đầu tiên, các
myofibroblasts được cho vào và tăng trưởng. Thứ hai, EC được gieo trên bề mặt mô dẫn
đến sự hình thành cấu trúc mô học tương tự lá van tự nhiên. Đối với các ứng dụng lâm
sàng, một số nguồn tế bào của con người đã được thử nghiệm. Trong số đó hứa hẹn nhất
là các tế bào mạch máu từ các tế bào có nguồn gốc tủy xương (hình 4a-c), hoặc từ các tế
bào máu (hình 4d- f) và các tế bào máu cuống rốn. Gần đây, các tế bào có nguồn gốc từ
tủy xương hoặc cuống rốn đã được thử nghiệm thành công để tạo ra van tim (hình 5)
trong ống nghiệm (Hoerstrup et al., 2002a, b). bên cạnh đó các tế bào mạch máu có thể
thu được mà không cần phẫu thuật, đó là nguồn tế bào dễ thu nhận. Do sự phát triển và
tiềm năng của chúng, những tế bào này được xem là lựa chọn hấp dẫn cho các ứng dụng
kỹ nghệ mô tim. Trong các nghiên cứu gần đây, việc sử dụng các tế bào máu cuống rốn
như là nguồn tế bào đầy hứa hẹn cho kỹ nghệ mô tim đã được chứng minh, khi họ đã cho
thấy thử nghiệm tuyệt vời của các matrices tổng hợp từ PGA / P4HB (Schmidt et al
2004). Cũng như hình thành các nội mạc trên các mô và van tim dựa trên matrices có
nguồn gốc từ PGA/P4HB và các tế bào sợi cơ từ cuống rốn.

4.3 Kĩ nghệ mô van tim được tạo ra dựa vào matrices lai sinh học/ polymer

Một chiến lược xa hơn trong kỹ thuật mô mà gần đây đã được giới thiệu là sử dụng vật
liệu composite sinh học / polymeric như matrices lai. Lai như vậy có thể tạo được cấu
trúc phức tạp như van tim, ví dụ: chế tạo từ van động mạch chủ heo được decellularized
và nhúng phủ với một polymer phân hủy sinh học (Stamm 2004). Hơn nữa, scaffolds
được bổ sung các tín hiệu phân tử để bắt chước cấu trúc hoặc chức năng của vi môi
trường ngoại bào tự nhiên đã được phát triển trong những năm gần đây (Lutolf & Hubbell
2005).

4.4 Thảo luận

(a) Viêm chất gian bào (matrix)

18
Vấn đề tồn tại của một đáp ứng viêm là miễn dịch hoặc phản ứng bên ngoài cơ thể. Năm
2003, một nhóm các bác sĩ phẫu thuật tim tại Vienna công bố kết quả thảm hại của họ
van tim heo decellularized ở bệnh nhi (Simon et al. 2003). Ba trong số bốn bệnh nhân tử
vong trong năm đầu tiên sau khi điều trị phẫu thuật do các biến chứng liên quan đến van.
Mô học của họ cho thấy viêm nhiễm nặng từ trong ra ngoài với thoái hóa sau đó. Họ còn
nhiều phần decellularization chưa được xác định đầy đủ. Mặc dù vậy viêm cho thấy đáp
ứng miễn dịch với các tế bào xenogeneic hoặc ECM vẫn còn gây tranh luận và tiếp tục
nghiên cứu.

(b) An toàn của mô xenogeneic decellularized

Một vấn đề quan trọng là khả năng lan truyền các mối nguy hiểm từ vi sinh vật của các
mô cấy ghép ngoại lai(xenotransplanted), như retrovirus nội sinh ở lợn và bệnh prionic.
Gần đây, dữ liệu dịch tễ học đã cho thấy sự lan truyền mạnh mẽ của bệnh Creutzfeld-
Jakob từ gia súc sang người hoặc thông qua thịt bị nhiễm bệnh, vật liệu phẫu thuật có
nguồn gốc từ ruột bò hay các loại thuốc, vắc xin hoặc chuẩn bị sử dụng huyết thanh thai
bê (Knight & Collins 2001). Ngược lại, một nghiên cứu gần đây (Kallenbach et al. 2004)
cho thấy sự lan truyền retrovirus nội sinh ở lợn từ lợn sang người là rất khó.

(c) Việc chuẩn bị trước kỹ nghệ mô van tim trước khi cấy

Kích thích tương tác cơ học và sinh học là một vần đề rất phức tạp trong việc điều hòa
trạng thái mô. Để kích thích những tương tác này một số điều kiện thuận lợi đã được tạo
ra. Điều hòa cơ học bao gồm các tác nhân kích thích cơ học trong bioreactors in vitro như
dòng chảy, ứng suất cắt hoặc căng áp dụng để phát triển mô. Đối với kỹ nghệ mô van tim,
các phản ứng sinh học thường được sử dụng phổ biến nhất trong hệ thống máy tạo xung
(duplicator) mô phỏng các môi trường sinh học và tạo điều kiện cho việc mở và đóng
hoạt động của các van. Sau đó cấy in vitro cung cấp các yếu tố tăng trưởng hoặc kích
thích cơ học (bioreactors) kích thích phát triển mô (Niklason et al. 1999).

(D) Các mô hình động vật đối với tuần hoàn phổi và động mạch chủ

Một mô hình động vật trên toàn thế giới được thành lập và chấp nhận để kiểm tra các
thiết bị van tim sinh học như môi trường trong cơ thể là phát triển cừu. Cừu có hệ thống
van bị canxi hóa nhanh nhất, khả năng tăng trưởng của tim và các mạch máu lớn tương
đương với con người. Cấy van tim thay thế trong tuần hoàn phổi là tương đối dễ dàng để
thực hiện và có tỷ lệ gây bệnh thấp (Cổ et al. 2000). Tuy nhiên, việc đánh giá các van tim
động mạch chủ cần phải đánh giá trong hệ tuần hoàn. Do vấn đề giải phẫu khi cấy ghép
theo chiều thẳng ở vị trí dưới vành(subcoronary) của cừu là vô cùng khó khăn và phức
tạp do tỷ lệ gây bệnh và tử vong cao. Cấy ghép thay thế tập trung vào động mạch chủ

19
giảm dần các vấn đề khác (Hilbert et al. 1999). Thành công ban đầu cho thấy van mở và
đóng trong suốt chu kỳ tim được xác nhận bằng siêu âm. Theo đó, có thể có một động lực
để nghiên cứu các vấn đề khác nhau của chức năng van và thoái hóa trong các mô hình
động vật.

4.5 Triển vọng tương lai

(?)Cần có những yêu cầu gì của van?

Khái niệm về kỹ nghệ mô van tim được bắt đầu từ các phẫu thuật của khoa nhi. Được
thúc đẩy bởi việc thiếu sự thay thế thích hợp cho bệnh nhân không có hoặc bị thay đổi
nghiêm trọng mô van bẩm sinh. Phần lớn các bệnh nhân cần phải có ống dẫn van. Cấy
các ống dẫn, đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật cao, ngay cả ở người lớn. Khi tỷ lệ biến chứng
cao hơn trong van dị loài, cho thấy sự giảm sử dụng van này trong thời gian gần đây. Kỹ
nghệ mô van tự thân có khả năng tăng trưởng, sửa chữa và tái tạo sẽ vượt qua được sự
thiếu các vật liệu thay thế thích hợp và tránh việc giải phẫu lại.

Đa số bệnh nhân cần thay van là những người lớn hơn 70 tuổi. Khi tuổi thọ tăng cao,
ngày càng nhiều bệnh nhân có nhu cầu thay thế van tim có chức năng lâu dài mà van sinh
học xử lý với glutaraldehyde có thể đáp ứng. Sự phát triển của kỹ nghệ mô van tim dựa
vào thiết kế có stent có thể là một bước quan trọng trong việc đạt được mục tiêu này
Lý tưởng nhất, khi các công nghệ kĩ nghệ mô được đưa vào thử nghiệm lâm sàng trong
tương lai, các lịch trình cho các bệnh nhân lớn tuổi được chẩn đoán với bệnh van tim có
thể là: (i) thu các tế bào bằng cách, ví dụ, chọc tủy xương gây tê tại chỗ; (ii) sự biệt hóa
và mở rộng của các tế bào của kỹ nghệ mô van tim trong ống nghiệm; và (iii) theo các
tiêu chuẩn chất lượng đã được xác định (hóa sinh, mô học, an toàn sinh học, vv), việc cấy
van tự thân vào bệnh nhân sau một khoảng thời gian sáu đến tám tuần.

20
Hình 4: Các tế bào tủy xương có nguồn gốc từ người 14 ngày sau khi được tách ra (a) độ
phóng đại 400X; ép vimentin (b), độ phóng đại 400X; và α-SMA (c), độ phóng đại
1000X; và tế bào tiền thân biểu mô từ máu cuống rốn người sau 21 ngày nuôi cấy (d), độ
phóng đại 50X; chứng minh sự hấp thu ac-LDL (e), độ phóng đại 50X; và yếu tố von
Willebrand (f), độ phóng đại 100X, cho chế tạo van tim tự thân từ mô sống. (. Hoerstrup
et al (2002a); Schmidtet al (2004).)

21
Hình 5: Kỹ nghệ mô van tim chế tạo từ tế bào tủy người

II. VẬT LIỆU Y SINH TRONG CHẾ TẠO TIM

Tái tạo tim từ tế bào iPS và giá thể tim chuột
 Trước đây đã có nghiên cứu sử dụng tế bào gốc phôi chưa biệt hóa trên trái
tim đã hủy tế bào, tuy nhiên kết quả nhận được là vẫn chưa có sự co bóp và
hoạt động của xung điện ở cấu trúc trên. Trong nghiên cứu này, các nhà
khoa học đã tái tạo mô tim người từ giá thể tim chuột đã được hủy tế bào
(decellularized whole-heart – DC) và dùng các tế bào đa tiềm năng tiền
thân tim mạch (multipotential cardiovascular progenitors - MCPs) có
nguồn gốc từ tế bào gốc đa năng cảm ứng (induced pluripotent stem cells -
iPSCs). Mô hình trên đã hình thành cơ tim và những cấu trúc tương tự các
mạch máu, có nhịp đập 40-50nhịp/ph, biểu hiện các Ca 2+ nội bào nhất thời
(intracellular Ca2+ transients - CaiT) và đáp ứng như mong đợi đối với các
loại thuốc khác nhau. Vì vậy nghiên cứu này đã thiết lập một chiến lược
mới cho kỹ nghệ mô tim người.
 Hủy tế bào trong tim chuột và các đặc tính của giá thể
 Sử dụng Trypsin và 1 số chất tẩy rửa như SDS và Triton X – 100
 Chỉ xử lý tim chuột với acid peracetic nồng độ thấp trong 5 phút, rửa
nhiều lần. Điều này nhằm giảm thiệt hại đến các protein trong chất nền
ngoại bào (ECM) và duy trì được cấu trúc 3D của giá thể. Kết quả ta thu
được giá thể khung tim chuột trong suốt.
 Nhuộm xanh tryptan để thấy các mạch máu, động mạch còn nguyên vẹn
trong khung giá thể.
 Tiến hành các thử nghiệm kiểm tra chất lượng khung giá thể mới.

22
 Sự biệt
hóa tế bào
MCPs
từ tế bào
iPSCs
người

Hình 4a: Tổng quan quá trình nghiên cứu

Hình 4b: (1) Tim chuột trước khi hủy tế bào, (2) Sau khi xử lý với
nước đã được khử ion, (3) Sau khi xử lý với PBS, (4) Sau khi xử lý
với enzyme, (5) Sau khi xử lý với SDS 1%, (6) Sau khi xử lý với
Triton X-100 3%, (7) Sau khi xử lý với acid, (8) Sau khi nhuộm
xanh tryptan
Hình 4c: Kết quả phân tích mô học bằng nhuộm hematoxylin và
eosin (H&E): Tim chuột chưa xử lý, còn tế bào, nhân tế bào bắt
màu xanh (trên); tim đã qua xử lý, không còn tế bào (dưới) [Thang
màu đen tương ứng kích thước 10μm]
Hình 4d: Lượng dsDNA trong tim chuột chưa xử lý (trái) và sau
khi xử lý (phải)
Hình 4e: Kết quả quét hiển vi điện tử (SEM) của tâm thất trái (trên)
và động mạch chủ (dưới). Myofibers – mf (dấu * trong ô ngoài
cùng bên trái hàng trên) và các lá van động mạch chủ (dấu * trong
ô chính giữa hàng dưới) Tim sau xử lý vẫn còn cấu trúc thành
mạch và lá van nguyên vẹn
Hình 4f: Kết quả nhuộm miễn dịch huỳnh quang. Tim chuột sau xử
lý (phải) vẫn còn các thành phần ECM đặc trưng và không còn tế
bào (không thấy nhân bắt màu xanh khi nhuộm DAPI) [Thang màu
trắng tương ứng kích thước 50μm]
23
 Giai đoạn 1: Chuyển iPSCs vào môi trường không huyết thanh để biệt
hóa thành MCPs. Môi trường này sử dụng các yếu tố tăng trưởng trong
quá trình hình thành sớm của tim mạch để biệt hóa các tế bào ES (tế bào
gốc phôi)/iPSCs của con người thành MCPs. Thể phôi (EBs) được tạo ra
từ tế bào Y1 – iPSCs bằng việc bổ sung protein tái tạo xương 4 (bone
morphogenetic protein 4 - BMP4, 1ng ml-1) trong 24h ( ngày 0 – 1). Xử
lý tiếp bằng BMP4 (10ng ml-1), nhân tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ
bản (basic fibroblast growth factor – bFGF, 5ng ml -1) và ActinvinA
(1.5ng ml-1) từ ngày 1-4. Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (vascular
endothelial growth factor A - VEGF, 10ng ml -1) và dickkopf
homologue1 (DKK1, 150ng ml-1) được thêm vào từ ngày 4 tới ngày 6.
 Giai đoạn 2: EBs sau 6 ngày đã tách thành các tế bào đơn. Phân tích nhận
biết tế bào phát huỳnh quang cho thấy đã có khoảng 63% tế bào
KDRlow/C-KITneg chứng mình sự hiện diện của MCPs, từ các EBs đã
phân tách. Tùy vào nồng độ chất cho ở trên (VEGF và DKK1) mà lượng
tế bào phân ly thành các tế bào cơ tim (cardiomyocytes – CMs), tế bào
cơ trơn (smooth muscle celld – SMCs), tế bào nội mô (endothelial cells –
ECs) là khác nhau. Vì vậy có thể kiểm soát sự biệt hóa thành các tế bào
bằng các nhân tố sinh trưởng.
 Giai đoạn 3: Xử lý giá thể tim chuột được phục hồi với tế bào MCPs
bằng các nhân tố VEGF (10ng ml-1) và DKK1 (150ng ml-1) nếu muốn tái
tạo cơ tim, hoặc VEGF(20ng ml -1) và bFGF(20ng ml-1) để tái tạo cấu trúc
màng trong.

24
 Hình 5a: Quy trình tái tạo tim từ giá thể tim chuột đã hủy tế bào, kết
hợp với MCPs có nguồn gốc từ iPSCs người. Thể phôi (Embryoid
bodies – EBs) được biệt hóa từ iPSCs cho đến ngày thứ 6 và sau đó
phân tách thành các tế bào đơn (giai đoạn 1). Các tế bào đã phân tách
(khoảng 10 triệu tế bào) sẽ được kết hợp với giá thề tim chuột và
được xử lý (giai đoạn 2). Các tế bào MCPs in situ biệt hóa thành các
dòng tế bào tim và tái tạo lại mô tim trên giá thể
Hình 5b: Sự hiện diện của các cấu trúc tương tự mạch máu (kí hiệu
mũi tên) ở giá thể tim chuột đã được tái tế bào hóa (tim được tái tạo)
(phải). Thang đo tương ứng 500μm.
Hình 5c: Kết quả đo điện tâm đồ tại 4Hz của cấu trúc tim được tái tạo
Hình 5d: Phát hiện các CaiT đồng bộ theo chiều xung điện từ giá thể
tim được tái tế bào hóa
Hình 5e: Tim tái tạo được xử lý với paraffin và được liên kết với
nhau, kèm phân tích nhuộm H&E. Mũi tên cho thấy sự hiện hiện của
các khoang mạch máu và sự phân bố của các tế bào có nguồn gốc từ
MCPs dọc theo bề mặt màng trong tim
 Sự tái tạo mô tim từ giá thể tim chuột đã hủy tế bào

25
  Khoảng 10 triệu tế bào đơn phân tách từ EBs được cấy vào giá thể bằng
một ống thông nối với động mạch chủ. Để hình thành các tế bào cơ tim
từ các MCPs, nhóm nghiên cứu thực hiện bổ sung định kỳ
VEGF(10ng/ml) và DKK1(150ng/ml) 8h/lần qua cùng ống thông đó.
 Để tính toán mức độ duy trì của các tế nào tái tạo, ta thu dịch truyền và
đếm số lượng tế bào mất đi sau mỗi lần truyền dịch. Sau 7 ngày, các tế
bào đã có sự tương tác ổng định với ECM. Ước tính được khoảng 10 –
15% các tế bào đã cấy được bảo tồn trong khung giá thể-ECM sau 7
ngày. Song song với các MCPs từ iPSCs người, các tế bào MCPs có
nguồn gốc từ tế bào gốc mô RUES2 cũng được thử nghiệm trên một mô
hình khác. Kết quả ta quan sát được sự hình thành của những cấu trúc
tương tự mạch máu ở cả hai mô hình. Hai mô hình này đều biểu hiện
những hoạt động co thắt sau 20 ngày truyền dịch, với nhịp đập tương
đương nhau, khoảng 40 – 50lần/ph.

 Phân tích điện sinh học của cấu trúc tim được tái tạo
 Đo điện tâm đồ để kiểm tra các đặc điểm điện sinh học của cấu trúc tim
tái tạo (hình 6c). Các tín hiệu điện bất thường thông qua hình thái sóng
cho thấy rằng đã thiếu sự hoạt động điều khiển của một hệ thống dẫn
truyền.

26
  Kiểm tra các CMs trong mô tim tái tạo có sự kết hợp với dòng điện bằng
cách nhuộm cấu trúc tim mới với chất nhuộm chỉ thị Ca 2+ nội bào, Rhod
– 2/AM và lập bản đồ chi tiết về mức CaiT theo không gian và thời gian.
Phát hiện nhiều vùng truyền sóng thống nhất, cho thấy khả năng truyền
điện giữa CMs và sự giao tiếp giữa tế bào với tế bào (hình 6d). Tuy nhiên
sóng CaiT cũng vấp phải những vùng mà các mô tách biệt nhau, nguyên
nhân có thể do các CMs cách nhau khá xa hoặc nồng độ CMs thấp.
 Phân tích mô học
 Chứng tỏ ECM tự nhiên của giá thể và các nhân tố tăng trưởng ngoại bào
đã ảnh hưởng đến sự di chuyển và/hoặc quyết định các dòng tế bào tiền
thân tim mạch giai đoạn sớm.

Hình 6a: Vành ngoài tim được nhuộm miễn dịch huỳnh quang với CTNT
và kết hợp với vùng sáng, tạo thành hình ảnh thứ 3 từ trái sang. Độ phóng
đại cao hơn cho thấy sự sắp xếp của các sợi myofibers
Hình 6b: Vùng thành tâm thất (ventricular wall – VW) được nhuộm miễn
dịch huỳnh quang với CTNT và SMMHC, một marker SMC.
Hình 6c: Một vùng được nhuộm với CD31 – marker bề mặt của các tế bào
nội mô ECs. Mũi tên cho ta thấy các ECs có nguồn gốc từ MCPs dọc theo
bề mặt màng trong

Một số vấn đề hiện nay được đặt ra

 Để tế bào phát triển đúng hướng không chỉ cần có tác nhân tăng trưởng mà
tế bào còn cảm nhận các tác nhân độ cứng va chạm cơ học. Dẫn đến trái tim

27
 tạo ra công suất rất thấp khoảng 2% so với công suất bơm của tim chuột
trưởng thành.
 Tính toàn vẹn của mạch máu là rào cản đầu tiên khi cấy ghép. Bất kì khe hở
nào của hệ thống cũng có thể tạo ra cục máu đông gây nguy hiểm cho cơ
quan hoặc vật chủ.
 Để tạo khung sườn cần chất tẩy rửa loại bỏ chất béo, DNA, protein hòa tan
đường và gần như tất cả các vật liệu khác của tế bào từ trái tim, chỉ để lại 1
lưới hạt collagen, laminins và 1 số protein khác là yếu tố tăng trưởng cho
các tế bào. Vấn đề được đặt ra nếu dùng lượng tẩy quá ít có thể giữ lại 1 số
phân tử dẫn đến sự từ chối của hệ miễn dịch, dùng lượng quá nhiều có thể
mất 1 số protein quan trọng và các yếu tố tăng trưởng.
 Vật liệu ghép vĩnh viễn thường bị bao quanh bởi các sợi fibrin có khả năng
gây phản ứng viêm mãn tính do miễn dịch của cơ thể.
 Khó khăn cuối cùng là phải thay tim mới vào cơ thể động vật và giữ cho
tim đập trong thời gian dài.
Hướng tiếp cận mới nhờ tế bào gốc
Tạp chí y học quốc tế Lancet vừa đăng nghiên cứu và thực nghiệm của các nhà
khoa học Mỹ khẳng định, tế bào gốc có thể chữa lành các tổn thương do các
cơn đau tim gây ra.
Các mô tim mới được tái tạo từ các tế bào gốc có thể phục hồi và tăng cường
chức năng đã bị tổn thương của tim, nên liệu pháp điều trị mới này có thể ngăn
chặn được nguy cơ liệt tim.
 Với liệu pháp điều trị bằng tế bào gốc này, nhóm bệnh nhân tim có thể chuyển
từ nhóm có nguy cơ tử vong cao xuống nhóm có nguy cơ thấp trong ưu tiên
điều trị.
KẾT LUẬN: Tim là cơ quan quan trọng của cơ thể. Các bệnh về tim hiện nay
không ngừng gia tăng và đang là mối lo lắng hàng đầu của thế giới vì ảnh hưởng
trực tiếp đến sinh mạng con người. Các nghiên cứu mới để tìm ra các vật liệu y
sinh giúp chế tạo tim và van tim vẫn đang là động lực và thách thức đối lớn đối
với các nhà khoa học

Nguồn:
http://suckhoedoisong.vn/y-te/chinh-phuc-ky-thuat-thay-van-tim-qua-da-
2012043004198938.htm
http://www.heart-valve-surgery.com/heart-surgery-blog/2008/08/29/mechanical-or-
bioprosthetic-heart-valve-replacements/
http://circres.ahajournals.org/content/97/8/743.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22395345
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17353047
http://nhandan.com.vn/suckhoe/tin-tuc/item/12194902-.html
http://www.heart-valve-surgery.com/heart-surgery-blog/2008/02/26/facts-about-tissue-
heart-valve-replacements/
http://www.nature.com/news/tissue-engineering-how-to-build-a-heart-1.13327
28
http://www.vietnamplus.vn/nuoi-cay-te-bao-goc-de-chua-cac-ton-thuong-tim/130176.vnp
http://elbiruniblogspotcom.blogspot.com/2013/08/repopulation-of-decellularized-
mouse.html
http://www.intechopen.com/books/regenerative-medicine-and-tissue-
engineering/biomaterials-for-cardiac-tissue-engineering
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23910415
http://www.revespcardiol.org/en/cardiac-tissue-engineering-and-the/articulo/90198900/

29