Form-Offline-Puskesmas-Gif Mila

TANGGAL
PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*
IDENTITAS PESERTA PUSKESM
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN
GANGGUAN PENGLIHATAN
GOLONGAN DARAH KATARAK KELAINAN REFRAKSI
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI

GANGGUAN INDERA
GAN
NAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
(OMSK/CONGEK)
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

SERUMEN

2.0 GIF
TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*
4-1-2021 1771025307530001 Zakia

1771020311570001 Dedi supriyadi
1771024811570001 Entang Inoriah
1771010607650003 Rislan Ruby
1774095701500001 Ratna Dewi
1771021308450001 Deka Subekti
1771020811540002 Hadi Pranoto
1771025110610001 Himmiwati Nur,SH
1771055010790016 Zaimah
5-1-2021 177102611590002 Rohani
1673055903870003 Pamila Rizkiah
1771021311870007 Ahmad Riadi Trisatya
17710203312140001 Muhammad Arrayyan Riadi
1771025706160001 Siti Nayyara Riadi
1771021811910007 Bayu Candra Kirana
1771075103920002 Mega Sartika
1771026309170003 Livia Saufa Kirana
1771020606910008 Zefrianto
1701015212880003 Selki Puspa
1771026604160003 Isywara Putri Anindtya
6-1-2021 1771020302750011 Surya Efendi
1771025501800001 Dewi Farlina
1771026702040005 Bunga Wulan Febriani
1771022209070003 Taufiq Bintang Sanjaya
1771025807640005 Nursiah
7-1-2021 1771021706580003 Surian Asni
1771024304660001 Farida
1771020107690168 Erwan
177102691256000 Sustia Harlena
8-1-2021 1771021807940006 Reno Kurniawan
9-1-2021 177102503690008 Yusnita Devianti
1771026106110001 Yassira Aqila
1771026206140001 Isabel Violeta cahya
1771060509460003 Drs.Syafri
17710658810530004 Asni Karim
1771021260580003 Mahyudin
11-1-2021 1771035008830004 Novita Vonda
1605154709000004 Reta Asmara
1771025111570001 A.Shintaria (001912)
17705005800011 Indra Kususmawati
12-1-2021 1771024505010003 Elvia Nur
(Postop Katarak) - Aminah Tuzzahariah
- M.Yoenis
1771024403920001 Mardhiyah Dwi Ilhami
1771024311970001 Ayu Erdiyanti
13-1-2021 1771022707580011 Khairudin Fikri
1771024303720002 Sarminah
14-1-2021 177102016550002 Yahuna
1771025212710016 Ristayandi
1771021208440003 Saipi Jambak
17710205650610001 Aqnes Eka Putri
1771020901150002 Irfan Putra Jaya
- Hasan Azhari
15-01-2021 1771025609990004 Izmi Zahara
1771026805000007 Mayang Sari
- Zikri Trimarja
16-01-2021 - Siti Puspa Dewi
5201091606570001 Isnadi
18-01-2021 1771024805960002 Meyza Hani
1771027101050003 Alya Zalfa
177102705020003 M.Melandri Putra
19-1-2021 17710254035870002 Zulhainin
1771020606650009 Asnimar
1771021209890001 Huda Bagus
1771026610940008 Zahra Tri Oktarini
20-1-2021 1771025104770005 Mistik
11771022112350002 Darmawi
21-1-2021 - Miliati
1771025211740004 Erniwati
22-1-2021 177102240610005 Salri Nasrul
- Michelia
22-1-2021 1775046209980001 Oki Saputra
1771021903940001 Rustam Efendi
26-01-2021 177102708800006 Rumilawati
17712610482000 Kusila
1771026505100001 Anisa
1771025403580002 Zulhainin
1771051007930003 Rian Arista
1771020811540002 Hadi Pranoto
1771025110610001 Himmiwati Nur,SH
1771055010790016 Zaimah
1771014606600001 Heryani
1771016607070002 Dinda Yulia Putri
177102070270005 FERLI
1771021901980002 Rizki Putra Widodo
27-01-2021 1304091104910006 Rhandy Adrian Sonata
1771024101510010 Yunismah
1771021108610001 Abdul Rahman
1771022107380001 Shabirin
1771024706930001 Helzi Kurniasari
177102601254003 Dasmawati
1771020707520002 Sarman
1771022610870001 Rizal hunter lios
1771065212570003 Sri Harsini
1771025005000007 Dwi Anggraeni
28-1-2021 1771025909720004 Arfa
17710254088810009 Agustina
177771022006670002 Bunyamin
1771023508540004 Hidayati
1771021212480005 M.Yunus
29-1-2021 1771025010570014 Nurbaiti
1771025507090007 Ratu Juliana
1771021209020009 M.Revil Saputra
1306016007110004 Fadilla
30-01-2021 1771022501900005 M.Arif
1771010909580004 Sugirin
1771065805660001 Melia Susanti
1771020508640004 Paisal
IDENTITAS PESERTA PUSK
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)
01-05-1953 PEREMPUAN Bengkulu

03-11-1957 LAKI-LAKI Bengkulu
PEREMPUAN Bengkulu
11-801961 LAKI-LAKI Bengkulu

KAB.KOT PUSKESMAS)
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk RT 10 RW 05 -

Kota Bengkulu Jl.Ciliwung III No 01 Rt 12 081273444789
Kota Bengkulu Jl.Ciliwung III No 01 Rt 12 081373187567
Kota Bengkulu Jl.Panti Asuhan 082385581030
Kota Bengkulu Jl.Mahakam Raya RT 08 082373854800
Kota Bengkulu Jl.Gedang Rt 7 -
Kota Bengkulu Jl.Kapuas Raya NO 076 081274727374
Kota Bengkulu Jl.Mahakam I Rt 08 085269796472
Kota Bengkulu Jl.Kaliporong 08521011886
Kota Bengkulu Jl.Ciliwung Raya 085273588588
Kota Bengkulu Jl.Ciliwung Raya 0816390890
Kota Bengkulu Jl.Ciliwung Raya -
Kota Bengkulu Jl.Ciliwung Raya -
Kota Bengkulu JL.Ciliwung IIII No 14 RT 12 0895609814445
Kota Bengkulu Jl.Citarum III No.31 A -
Kota Bengkulu Jl.Tulang Bawang No.1 082175896103
Kota Bengkulu Jl.P.Natadirja 0852738003576
Kota Bengkulu Jl.P.Natadirja 16 RT 8
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk RT 10 RW 05 -
Kota Bengkulu Jl.Citarum 081539344125
Kota Bengkulu Jl.P.Natadirja 12 085279355643
Kota Bengkulu Jl.Barito 5 082371575077
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk ID No.20 08589522209
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk 6 RT 11 082307045678
Kota Bengkulu Jl.Citra Arka Kapuas 082174332196
Kota Bengkulu Jl.Citra Arka Kapuas 082174332196
Kota Bengkulu Jl.Gedang RT 14 082371329816
Kota Bengkulu Jl.Kapuas Raya NO 076 -
Kota Bengkulu Jl.Ciliwung Raya no 18
Kota Bengkulu Jl.Gelatik II No. 29 -
Kota Bengkulu Jl.Gedang RT 12 085788074465
Kota Bengkulu Jl.P.Natadirja Perum GD -
Kota Bengkulu Jl.Mahakam RT 21
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk -
Kota Bengkulu Jl.Barito Rt 19 082371438266
Kota Bengkulu KJl.P.Natadirja Rt 07/002 089603541197
Kota Bengkulu Jl.Citarum II No 41 -
Kota Bengkulu Jl.Citarum II 085377781072
Kota Bengkulu Jl.Citarum III
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk Rt 10 085268534268
Kota Bengkulu JL.Cimanuk 085268754153
Kota Bengkulu Jl.Indra Giri 3 085348522923
Kota Bengkulu Jl.Indra Giri 08534852923
Kota Bengkulu Jl.Kapuas V Rt 2 081367225364
Kota Bengkulu HJl.Ks.Tubun 081278985548
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk no 73 0889631953439
Kota Bengkulu Jl.P.Natadirja RW.05 -
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk RT 10 -
Kota Bengkulu Timur Indah Ujung 081339730920
Kota Bengkulu Jl.Bogowonto 2 No.06 081367327800
Kota Bengkulu Jl.Ks Tubun 085764938296
Kota Bengkulu Jl.Bumi Ayu 2 085267865555
Kota Bengkulu Jl.P.Natdirja 082385887691
Kota Bengkulu Jl.Kapuas Raya
Kota Bengkulu Jl.Barito 02 082181900924
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk N0 67 082281453900
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk RT 10 0853776909931
Kota Bengkulu Jl.Mahakam Raya -
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk 10 085609023176
Kota Bengkulu Jl.Kapuas Raya No 47 085839894735
Kota Bengkulu Jl.Ks.Tubun 085273476787
Kota Bengkulu Jl,Kapuas Raya 47 085839894735
Kota Bengkulu Jl.Gandaria 081539263977
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk RT 10 RW 05 085357189519
Kota Bengkulu Jl.Serayu N0.45 082358652930
Kota Bengkulu Jl.P.natadirja RT 05 082385887691
Kota Bengkulu Jl.Masjid AT-Taqwa 081367969169
Kota Bengkulu Jl.Mahakam I Rt 08 085269796472
Kota Bengkulu Jl.DP.Negara III 085268993676
Kota Bengkulu Jl.Mahakam 1 No 49 Rw 02 Rt 8 0852669796472
Kota Bengkulu Jl.P.Natadirja RT 5 -
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk I No.02 RT 5 085264439990
Kota Bengkulu Jl.Bhakti Husada 085263835737
Kota Bengkulu Jl.Kapuas I Blok I No.06 081379519186
Kota Bengkulu Jl.Gelatik 10 081370764961
Kota Bengkulu JL.Sadang 2 08520812653
Kota Bengkulu Jl. P.Natadirja I RT 1 RW 03 083157532086
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk RW 01 081274845110
Kota Bengkulu Jl.Kapuas Raya Rw 04 RT 14 -
Kota Bengkulu Jl.Bhakti Husada 137 -
Kota Bengkulu Jl.Cempaka IV no 252 081278295457
Kota Bengkulu JL.Cimanuk no 99 0895328238332
Kota Bengkulu Km 6.5 RT 2 Rw 1 No.26 081278955586
Kota Bengkulu Jl.Kapuas I RT 13 081377778633
Kota Bengkulu Jl.Merapi 09 Rt 07 Rw 03 081274851261
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk RT 10 (0736)24677
Kota Bengkulu Jl.Mahakam No. A19 Jl.gedang 085279054050
Kota Bengkulu Jl.Citarum III 082179497323
Kota Bengkulu Jl.Raden Fatah 6 08583264863
Kota Bengkulu Jl.Kapuas V RT 2 Rw 1 0895616110069
Kota Bengkulu Jl.Cimanuk 085266755649
Kota Bengkulu Jl.Asahan No.94 RT 2 0813793770613
Kota Bengkulu Jl.Sungai Rupat -
Kota Bengkulu Jl.Ciliwung Bawah No 25 0853787841
Jl.Citarum IV 081367015598
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

PASCASARJANA PNS MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
MENIKAH
SARJANA PENSIUNAN MENIKAH
SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PELAJAR BELUM
TIDAK SEKOLAH PELAJAR BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA BELUM
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP PENGEMUDI MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP PELAJAR BELUM
PNS MENIKAH
BURUH MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
TIDAK SEKOLAH LAINNYA BELUM
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
DIPLOMA PENSIUNAN JANDA/DUDA
SLTA PENGEMUDI MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH LAINNYA BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
MENIKAH
JANDA/DUDA
SARJANA PNS MENIKAH
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP LAINNYA BELUM
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
DIPLOMA PENSIUNAN MENIKAH
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SARJANA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SARJANA PNS MENIKAH
SLTA PENSIUNAN MENIKAH
SARJANA PENSIUNAN JANDA/DUDA
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
KATARAK KELAINAN REFRAKSI
GOLONGAN DARAH
YA TIDAK TIDAK YA YA
B TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
B YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
YA YA YA TIDAK TIDAK
A YA TIDAK TIDAK YA YA
O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
A TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
O TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
B TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA YA
A YA YA YA YA YA
YA YA TIDAK YA YA
A YA TIDAK TIDAK YA YA
AB TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
A TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
AB TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
AB TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
GANGGUAN INDERA
GAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
INDERA
(OMSK/CONGEK)
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
SERUMEN
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Ya TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Ya TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
2.0 GIF
TANGGAL
1-2-2021 1771027103750002 Marnis

1771025510650002 lenda Zurmiany
1771021205600004 kusuma wijaya
1771024909690015 Rukmaini
1771027105090001 Kayla Friska Aldana
JENIS PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN * PUSKESMAS)


KAB.KOT PUSKESMAS)
Kota Bengkulu Jl.Mahakam I Rt 08 Rw 02 -

Kota Bengkulu Jl.KM 8 082378545171
Kota Bengkulu Lingkar Barat 08527318890
Kota Bengkulu Jl.Mahakam I Rt 08 Rw 02 -
Kota Bengkulu Jl.kapten Tendean J.Gedang 085669333368

GOLONGAN DARAH
TIDAK YA TIDAK YA YA
GANGGUAN INDERA
GAN
INDERA
(OMSK/CONGEK)
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
SERUMEN
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
2.0 GIF
TANGGAL


KAB.KOT PUSKESMAS)
GOLONGAN DARAH
GANGGUAN INDERA
GAN
INDERA
(OMSK/CONGEK)
SERUMEN
2.0 GIF
TANGGAL


KAB.KOT PUSKESMAS)
GOLONGAN DARAH
GANGGUAN INDERA
GAN
INDERA
(OMSK/CONGEK)
SERUMEN
2.0 GIF
TANGGAL


KAB.KOT PUSKESMAS)
GOLONGAN DARAH
GANGGUAN INDERA
GAN
INDERA
(OMSK/CONGEK)
SERUMEN
2.0 GIF
TANGGAL


KAB.KOT PUSKESMAS)
GOLONGAN DARAH
GANGGUAN INDERA
GAN
INDERA
(OMSK/CONGEK)
SERUMEN
2.0 GIF
TANGGAL


KAB.KOT PUSKESMAS)
GOLONGAN DARAH
GANGGUAN INDERA
GAN
INDERA
(OMSK/CONGEK)
SERUMEN
2.0 GIF
TANGGAL


KAB.KOT PUSKESMAS)
GOLONGAN DARAH
GANGGUAN INDERA
GAN
INDERA
(OMSK/CONGEK)
SERUMEN
2.0 GIF
TANGGAL


KAB.KOT PUSKESMAS)
GOLONGAN DARAH
GANGGUAN INDERA
GAN
INDERA
(OMSK/CONGEK)
SERUMEN
2.0 GIF
TANGGAL


KAB.KOT PUSKESMAS)
GOLONGAN DARAH
GANGGUAN INDERA
GAN
INDERA
(OMSK/CONGEK)
SERUMEN
2.0 GIF
TANGGAL


KAB.KOT PUSKESMAS)
GOLONGAN DARAH
GANGGUAN INDERA
GAN
INDERA
(OMSK/CONGEK)
SERUMEN
2.0 GIF
TANGGAL


KAB.KOT PUSKESMAS)
GOLONGAN DARAH
GANGGUAN INDERA
GAN
INDERA
(OMSK/CONGEK)
SERUMEN

Form-Offline-Puskesmas-Gif Mila

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form-Offline-Puskesmas-Gif Mila

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

GOLONGAN DARAH KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI

NAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

4-1-2021 1771025307530001 Zakia

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

01-05-1953 PEREMPUAN Bengkulu

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

Kota Bengkulu Jl.Cimanuk RT 10 RW 05 -

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

1-2-2021 1771027103750002 Marnis

JENIS PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

31-03-1975 PEREMPUAN Bengkulu

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

Kota Bengkulu Jl.Mahakam I Rt 08 Rw 02 -

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

JENIS PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

JENIS PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

JENIS PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

JENIS PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

JENIS PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

JENIS PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

JENIS PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

JENIS PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

JENIS PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

JENIS PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

You might also like