ca SOLICITUD DE PASAVANTE NR.. ——-FECHA_____. En Virtud, 2 lo dispuesto en el Art. 43 del D.L.: 1355/76 del Ministerlo de Hacienda Reglamento del D.L. 1055/75, solicito al Sr. Director Regional de Aduanas, Primera Regién de Tarapacé, se sirva autorizar la salida al Sur de la Primera Region, por un plazo de noventa (90) dias, del Vehiculo que a continuacién se Indica: DATOS DEL VEHICULO Tipo Placa Patente : Municipalidad de; Patente Bianca [_] solio ne Roja C1] Marca Color Modelo t Clindrada Ato = NR. Motor —— INR. Chassis/VIN/Serie DATOS DEL PROPIETARIO Nombre Completo eee Domicilio (I Reglén) rs NR. Teléfono (Domicitio) = CL/Rut. $e Actividad ——s ee Direccién (Actividad) a NR. Teléfono (Actividad) He obtenido Pasavante anteriormente, Ud. 0 el Vehiculo en (Arica/Iquique) Os Cl no EN CASO QUE POSEA PASAVANTE VIGENTE Y/O VENCID0, POR OTRO VEHICULO DE ‘SU PROPIEDAD O DEL DUENO ANTERIOR, SIRVASE DEVORVERLO A ESTA UNIDAD ANTES DE PRESENTAR SU SOLICITUD DE PASAVANTE. UNA COPIA DE LA DEVOLUCION DEBE ADJUNTARLA CUANDO PRESENTE SU soLiciTup. “DECLARO BAJO JURAMENTO SER RESIt GION Y CONOCER LOS REQUISITOS Y CONDICIONES ESTABLECIDAS EN EL REVERSO DE LA PRESENTE SOLICITUD Y QUE LOS DATOS DECLARADOS CORRESPONDEN A LA REALIDAD, PUDIENDO SER CORROBORADOS POR ADUANA EN CUALQUIER MOMENTO”, FIRMA PROPIETARIO a Informacién de la Presente Solicitud debe completarse en computador o a méquina, ‘caso contrario seré rechazada OBSERV. (USO EXCLUSIVO DE LA UNIDAD DE CONTROL VEH.) www.aduana.cl —