1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy đầu dưới xương chày là loại gãy thuộc vùng hành xương đầu dưới
xương chày và những đường gãy đi vào khớp cổ chân, đây là loại gãy khó,
thương tổn phức tạp ảnh hưởng đến chức nẳng của cẳng chân và khớp chày
sên, một khớp chịu lực quan trọng của cơ thể, vì vậy đòi hỏi phải có một
phương pháp điều trị đúng.

Hiện nay tai nạn giao thông và tai nạn lao động gây ra những gãy
xương rất nặng nề trong đó có gãy đầu xa xương cẳng chân. Đây là vùng nơi
da sát xương chày, ít mô mềm xung quanh và có nguồn máu nuôi kém, nên
dễ có các biến chứng như gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, chậm liền
xương…

Các phương pháp điều trị gãy đầu xa xương chày thường làm hiện nay
là mổ đặt nẹp nén ép hoặc nẹp khóa, bó bột, đóng đinh chốt xương chày, đặt
khung cố định ngoài...

Mở ổ gãy để kết hợp xương bằng nẹp vít là phương pháp cổ điển
thường được dùng và cũng đã đem lại một số kết quả tích cực, nhưng nhược
điểm là làm tổn hại mạch máu nuôi xương do phải bộc lộ hết màng xương,
nẹp ôm sát xương thành một khối vững chắc, nẹp quá cứng sẽ thay thế tạm
thời chức năng của xương, xương gãy được nghỉ ngơi không hoạt động sẽ mất
dần chất vôi. Theo Mueller và cộng sự: “vùng gãy xương nằm dưới nẹp bị bất
động gây loãng xương, vách xương cứng biến thành xương xốp và vùng
xương nói trên tiềm ẩn nguy cơ tạo ra xương tù vùng xương dưới nẹp”. Đặc
biệt là khi lọai gãy phức tạp, đường gãy từ 1/3D lan xuống đầu dưới xương
chày, trường hợp này đinh chốt không giữ vững được ổ gãy do không đủ
 2

chiều dài xương bắt 2 chốt, khi đó phương pháp được chọn lựa là mở ổ gãy
kết hợp xương bằng nẹp hoặc bó bột điều trị gãy xương.

Phương pháp bó bột điều trị gãy xương có ưu điểm là không làm tổn
thương mạch máu nuôi xương nên nhanh lành xương và ít bị nhiễm trùng,
nhưng có bất lợi lớn là phải mang bột để bất động ổ gãy trong thời gian dài và có
nguy cơ di lệch ổ gãy.

Phương pháp mở ổ gãy đặt nẹp có ưu điểm là cố định vững chắc, bệnh
nhân tập vận động sớm sau mổ, nhưng có nhược điểm tàn phá mạch máu nuôi
xương, dễ lộ nẹp dưới da do đặc điểm giải phẫu xương chày

Dựa trên đặc điểm giải phẫu vùng cẳng chân và các yếu tố giúp lành
xương, nẹp khóa đầu xa xương chày được sử dụng trong điều trị nhằm khắc
phục nhược điểm của các phương pháp điều trị cổ điển. Với hình dạng phù
hợp với giải phẫu đầu xương, nẹp khóa được chỉ định trong mọi trường hợp
gãy đầu xương, trong đó có gãy đầu xa hai xương cẳng chân, khi mà đinh nội
tủy không còn chiều dài đặt vít chốt đầu xa.Việc hạn chế bóc tách màng
xương sẽ hạn chế tổn thương nguồn mạch nuôi xương. Cố định vững chắc
theo thân xương và góc vít - nẹp, tránh biến chứng gãy. lỏng vít, nẹp, di lệch
thứ phát. Vận động sớm giúp hạn chế biến chứng nhiễm khuẩn, khớp giả,
giúp liền xương nhanh, phục hồi chức năng sớm.

Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả
điều trị gẫy đầu dưới xương chày bằng nẹp vít khóa tại Bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới xương chày bằng nẹp vít
khóa tại bệnh viện Việt Đức.

2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy đầu
dưới xương chày bằng nẹp vít khóa.
 3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân [2], [3], [21]

Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác chịu sức nặng
của cơ thể, trong đó vai trò chịu lực chủ yếu là của xương chày, xương
mác đóng vai trò tạo cân bằng lực cho cổ bàn chân, nếu mất xương mác sẽ
làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu quả là thoái hóa cổ chân và khớp gối
sớm.Trong điều trị gẫy hai xương cẳng chân, mà đường gẫy xương mác
không ảnh hưởng tới khớp cổ chân, thì chỉ cần kết hợp xương chày. Khi
xương chày lệch trục trên 10 độ thì diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh
hưởng (khớp gối và khớp cổ chân), sức chịu lực ở các khớp này do vậy không
đều, cử động các khớp bị cản trở dẫn đến viêm khớp, thoái hoá khớp, đi lại, lao
động khó khăn [1].Khi chấn thương nếu mặt khớp lệch 1mm thì khả năng chịu
lực của khớp cổ chân giảm từ 20 % - 40% [22]. Điều trị gẫy hai xương cẳng
chân nhất là với xương chày, cho dù ở bất cứ một phương pháp nào cũng cần
phải lấy lại được trục chuẩn của xương chày, để tránh các biến chứng về sau.

1.1.1. Xương cẳng chân

Cẳng chân có hai xương là xương chày và xương mác.Xương chày là
xương dài, có hai đầu, ba mặt và ba bờ, tiếp khớp với xương đùi ở trên và
xương sên ở dưới, là xương chịu lực chính của cẳng chân. Sự cân bằng hai mặt
khớp gối và cổ chân đóng vai trò quan trọng với cấu trúc của xương chày. Bình
thường trục của xương với hai mặt phẳng qua khớp gối và cổ chân phải thẳng
góc với nhau, như vậy lực toàn bộ cơ thể được phân bố đều trên mặt khớp gối
và cổ chân. Nếu trục lệch, phân bố lực sẽ lệch, bên nào của khớp chịu lực nhiều
sẽ quá tải và dẫn tới thoái hóa khớp sớm từng phần (Hình 1.1).
 4

Đầu trên xương chày tiếp khớp với lồi cầu xương đùi có sụn chêm
nằm giữa, diện khớp nằm trên hai khối xương to gọi là lồi củ chày, ở phía
sau hai lồi củ cách xa nhau, còn ở phía trước phần không có diện khớp hình
tam giác, có nhiều lỗ các mạch máu nuôi xương ra vào cấp máu cho đầu trên
xương; ở dưới diện này, có một khối xương nữa lồi ra ở thấp hơn gọi là
lồi củ trước xương chày là chỗ bám tận của gân bánh chè, ngay trên chỗ
bám nằm ngoài khớp. Vị trí cách đều giữa lồi củ trước xương chày và diện
khớp với xương mác có một mấu gọi là củ Gerdy là chỗ bám của cơ chày
trước và cơ căng cân đùi [2],[3] (Hình 1.2)
Đầu dưới xương chày nhỏ hơn đầu trên, tiếp khớp với xương sên tham
gia tạo nên khớp cổ chân. Đầu xương bè ra ôm lấy xương sên, mặt dưới
ở phía trước và phía sau có hai bờ rõ rệt. Bờ sau xuống thấp tạo một gờ gọi là
mắt cá thứ ba, không cho xương sên lùi ra sau. Bên ngoài có diện tiếp khớp với
xương mác, được tăng cường nhờ hệ thống dây chằng chày mác dưới. Ngoài ra
hai xương chày và mác liên kết với nhau thành một khối là nhờ có màng gian
cốt và các cơ ôm xung quanh thân xương [2],[3] (Hình 1.3)
Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác, ống tủy tròn, tắc ở phía
trên và phía dưới. Thân xương với cấu trúc vỏ dầy chắc chắn, gẫy khi có
lực tác dụng ngang trực tiếp mạnh hoặc bị gẫy gián tiếp kiểu xoắn vặn
vào cổ chân hoặc gối.
Mặt trong phẳng ở hai đầu, lồi ở giữa, ở mặt này xương nằm ngay
dưới da, không có cơ che phủ, đây là đặc điểm khác biệt của xương chày. Do
nằm ngay dưới da nên khi gãy xương rất dễ bị gãy hở, làm cho công tác điều
trị gặp nhiều khó khăn, che phủ kín được xương khi phẫu thuật không
phải là đơn giản, nhất là gãy 1/3 dưới.

Mặt ngoài lõm ở trên thành rãnh, có cơ chày trước bám; ở dưới lồi.
Mặt này hơi xoắn và ngả ra phía trước, đây cũng là một đặc điểm gây khó
 5

khăn cho việc điều trị gãy xương, khi phẫu thuật viên chọn mổ KHX bằng
đặt nẹp vít mặt ngoài, đặc biệt là với gãy đầu dưới xương chày.

Mặt sau, ở phần trên có một gờ chếch xuống dưới và vào trong, là chỗ
bám của cơ dép. Dưới đường này có lỗ vào của mạch máu nuôi xương [2].

Bờ trước hay mào chày, cong hình chữ S, sắc ở giữa, nhẵn và tròn ở hai
đầu. Bờ trong tù ở trên, rất rõ ở dưới. Bờ ngoài sắc, có màng liên cốt bám.

Xương mác cũng là một xương dài, mảnh, nằm phía ngoài xương
chày. Màng liên cốt dày căng từ xương chày qua xương mác và hai vách
liên cơ trước và sau chia cẳng chân ra làm ba khu cơ: khu trước, khu sau,
khu ngoài.

1- Đầu trên xương chày

2- Thân xương chày
3- Đầu dưới xương chày
4- Xương mác
5- Màng gian cốt
6- Dây chằng chày mác dưới

Hình 1.1: Xương cẳng chân [3]

 6

Hình 1.2: Mặt trên xương chày nhìn từ trên xuống: [3]
1- Chỏm xương mác
2- Mặt khớp tiếp cầu đùi xúc với lồi cầu đùi
3-Diện trước gai

Hình 1.3: Mặt dưới xương chày nhìn từ dưới lên: [3]
1- Mặt khớp với xương sên

2- Dây chằng chày mác dưới trước và sau

3- Diện khớp mắt cá ngoài

1.1.2. Cơ cẳng chân

Các cơ khu cẳng chân trước và khu cẳng chân ngoài do cùng động
mạch chày trước và dây thần kinh mác chung chi phối được danh pháp
giải phẫu ghép chung thành một vùng cẳng chân trước. Vùng này có các
cơ: Cơ chày trước, cơ duỗi chung các ngón chân, cơ duỗi dài ngón cái,cơ
 7

mác dài, cơ mác ngắn. Trong đó cơ mác dài và mác ngắn là 2 cơ gấp mu
chân và nâng cạnh ngoài bàn chân do thần kinh mác nông chi phối. Các
cơ còn lại có tác dụng duỗi bàn chân và các ngón chân do thần kinh mác
sâu chi phối [2]. (Hình 1.4)

Các cơ khu cẳng chân sau do động mạch chày sau và dây thần kinh
chày chi phối, tạo thành khu cẳng chân sau. Ở khu này có hai cân: cân
nông bọc quanh cẳng chân, cân sâu căng từ xương chày tới xương mác phân
chia các cơ làm hai lớp: lớp nông và lớp sâu. Lớp sâu bao gồm: cơ chày sau,
cơ gấp chung các ngón chân, cơ gấp dài ngón cái. Mạch máu và thần kinh ở
khu sâu áp ngay vào cân sâu. Lớp nông tạo nên bởi cơ dép (hai cơ sinh
ñôi, cơ dép) và cơ gan chân gầy [2] (Hình 1.5).

1- Cơ chày trước
2- Cơ duỗi chung
ngón chân
3- Cơ duỗi dài
ngón cái
4- Cơ mác dài

Hình 1.4: Các cơ khu trước cẳng chân [3]

 8

1 - Hai bó cơ sinh đôi

2- Cơ dép
3- Cơ gấp ngón chân cái
4- Cơ chầy sau
5- Cơ khoeo
6- Cơ gấp chung các ngón chân
7- Bó mạch thần kinh chày

Hình 1.5: Các cơ khu cẳng chân sau: [3]

1. Khu cẳng chân trước

2. Xương chày
3. Khu sau sâu
4. Khu sau nông
5. Xương mác
6. Khu ngoài cẳng chân

Hình 1.6: Các khoang khu cẳng chân:[3]

 9

1. Xương chày.
2. Cơ chày sau.
3. Cơ gấp chung các ngón chân
4. Cơ dép.
5. Bó mạch chày sau.
6. Cơ sinh đôi.
7. Cơ chày trước.
8. Cơ duỗi chung ngón chân.
9. Cơ duỗi ngón chân cái.
10. Bó mạch thần

Hình 1.7: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân: [3]

Các khối cơ phân bố quanh thân xương không đều, đặc biệt là
xương chày. Phía sau có khối cơ chắc khoẻ, phía trước trong không có cơ
mà ngay dưới da là xương vì vậy khi gãy rất dễ bị lộ xương, gãy hở làm cho
điều trị gặp nhiều khó khăn. (Hình 1.7)

Cấu tạo các khoang cẳng chân hẹp, thành khoang chắc vì vậy khi có tổn
thương phần mềm, phù nề, chảy máu trong khoang dễ gây hội chứng chèn ép
khoang. Bệnh nhân bị hội chứng khoang mà không được chẩn đoán sớm và điều
trị kịp thời thường để lại di chứng nặng nề và dẫn tới tỉ lệ cắt cụt chi cao [4].
(Hình 1.6)

Trong cấu trúc mạch máu, bó mạch chày trước đi từ sau ra trước chui
qua lỗ màng gian cốt. Khi áp lực khoang tăng, các cơ phù nề ở khu sau sẽ
đẩy động mạch chày trước ép chặt vào màng gian cốt, gây thiếu máu
cho khu trước ngoài. Điều này giải thích tại sao trong hội chứng khoang
cẳng chân, các cơ khu trước ngoài bị hoại tử sớm do thiếu máu, cho dù áp
lực ở khu trước ngoài thấp hơn nhiều so với khu sau.
 10

1.1.3. Cấp máu cho cẳng chân

Cấp máu chính cho cẳng chân là động mạch chày trước và động
mạch chày sau với các nhánh bên và ngành cùng của nó, cộng với các
nhánh của vòng nối quanh bánh chè và quanh khớp gối, từ động mạch
khoeo và động mạch đùi đi xuống, cũng như vòng nối quanh cổ chân đi
lên. Các động mạch này hoặc trực tiếp, hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ,
xương, thần kinh và cho mạch máu nuôi cẳng chân.
Ba hệ thống cấp máu nuôi xương chày: hệ thống mạch máu nuôi
xương trực tiếp, hệ mạch ở hành xương và hệ mạch của màng xương [2].
Động mạch nuôi xương chày tách ra từ động mạch chày sau ngay dưới
nguyên uỷ một chút, chui vào tuỷ xương, qua lỗ nuôi xương ở mặt sau 1/3
trên xương chày, ngay dưới chỗ bám của cơ dép vào xương; sau khi chui
qua lớp vỏ, động mạch vào trong tuỷ xương chia các nhánh cấp máu cho
tuỷ xương và 2/3 lớp trong vỏ thân xương. Hệ thống này cung cấp khoảng
50% -70% lượng máu nuôi xương.
Hệ thống mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20% - 40%
tổng lượng máu nuôi xương.
Hệ thống mạch hành xương được mang tới bởi hệ thống mạch máu
nuôi các cơ bám trực tiếp vào xương, cung cấp khoảng 10% - 30% lượng
máu nuôi xương.
Ba hệ thống này nối tiếp với nhau rất phong phú, bù trừ và hỗ trợ lẫn
nhau trong trường hợp một trong các hệ thống bị ảnh hưởng.
Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tuỷ
xương nhận máu của phần lớn hệ thống máu trong, đi ra qua lỗ nuôi
xương và nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương. Có sự thông
thương giữa hệ mạch vào và hệ mạch ra của xương qua vòng huyết quản
mao mạch ở trong tuỷ xương hoặc qua những động mạch nhỏ ở hệ
 11

thống havers không có giường mao mạch. Một khi có sự tắc nghẽn lưu
thông máu sẽ làm giảm hoặc mất quá trình liền xương [2],[3],[20].
Tuần hoàn của xương chịu ảnh hưởng bởi hoạt động co giãn của
cơ và nồng độ oxy trong máu. Khi cơ không hoạt động máu đọng lại,
tuần hoàn xương ngừng trệ, khi thiếu oxy, tuần hoàn xương chậm lại đều
làm ngừng sự thành lập chất căn bản liên kết và quá trình liền xương bị ảnh
hưởng [2],[5]. Dinh dưỡng vùng cẳng chân thì kém, cả vùng chỉ có một
động mạch khoeo cung cấp máu với các nhánh nuôi nghèo nàn. Tuần hoàn
tĩnh mạch thì dễ bị ứ trệ hơn những nơi khác, đây là những yếu tố dẫn đến
việc khó liền xương và việc xuất hiện những rối loạn dinh dưỡng ở vùng
cẳng chân. Đặc biệt là càng xuống dưới, xương chỉ được bao quanh bởi gân
và da, do đó ổ gãy càng ở thấp thì càng khó liền xương và tình trạng rối loạn
dinh dưỡng càng nặng hơn.
1.1.4. Đặc điểm giải phẫu phần thấp của xương chày.

Theo khái niệm của Muller [6] phần thấp của xương chày bao gồm hai
phần: phần trên có cấu trúc hình lăng trụ tam giác, vỏ xương dày vững chắc
là phần cuối của ống tủy. Phần thứ hai là khối xương xốp có hình trụ
tương đối tròn còn gọi là hành xương, phần này có đặc điểm là không có
ống tủy, vỏ xương mỏng, cấu trúc xốp dễ xẹp lún.
Chính sự thay đổi từ hình lăng trụ tam giác chuyển sang hình trụ, nên
đặt nẹp vít ở phía bên ngoài cũng như phía trước sẽ bị xoắn vặn, rất khó
khăn. Việc đặt nẹp mặt trong có thuận lợi hơn, nhưng lại có nhược điểm là
da sát với xương chày, nguy cơ không che kín nẹp nếu chân phù nề nhiều.
Theo nghiên cứu của Muller [6], dựa vào phim chụp cắt dọc của
xương chày của người khỏe mạnh, đo phần thấp nhất của ống tủy tính từ
mặt khớp dưới xương chày là 52,7mm (từ 40-80mm), phần ngang của
hành xương là 52,5 mm (40mm-60mm), tác giả gọi là hình vuông đầu dưới
 12

xương chày. Cấu trúc này xốp không có ống tủy, khi đóng đinh nếu đóng đi,
đóng lại sẽ dễ làm lỏng đinh. Ngay cả khi chỉ đóng một lần, thì nguy cơ
xoay đầu dưới cũng rất cao.
1.2. Phân loại gãy hai xương cẳng chân
1.2.1. Phân loại theo đường gãy:
+ Đường gãy đơn giản: - Gãy ngang, gãy chéo ngắn
- Gãy xoắn, gãy chéo dài
+ Đường gãy phức tạp: - Gãy có mảnh thứ ba hình cánh bướm
- Gãy hai tầng
- Gãy nhiều mạnh vụn
1.2.2. Phân loại theo kiểu di lệch:
+ Di lệch ngang
+ Di lệch chồng
+ Di lệch gập góc
+ Di lệch xoay.
1.2.3. Phân loại theo độ vững:
+ Gãy vững
+ Gãy không vững
1.2.4. Phân loại theo tổn thương phần mềm:
+ Gãy kín
+ Gãy hở.
1.2.5. Phân loại gãy xương theo AO [1],[5]
A. Gãy đơn giản

- A1: Gãy chéo xoắn, đường gãy tạo với thân xương góc≥ 300.

- A2: Gãy vát, góc< 300.

- A3: Gãy ngang.
 13

B. Gãy có mảnh rời:

- B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời
- B2: Gãy có mảnh rời di lệch
- B3: Gãy có mảnh rời hai đầu
C. Gãy phức tạp
- C1: Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh rời
- C2: Gãy nhiều đoạn
- C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn
(Phân loại cụ thể, kỹ hơn dựa vào xương mác gãy: 1-xương mác
nguyên vẹn, 2-gãy cùng mức, 3- gãy khác mức).
1.2.6. Phân loại gãy đầu dưới xương cẳng chân của Kellam theo cơ chế
chấn thương [4]
+ Cơ chế xoay
+ Cơ chế đè nặng
1.2.7. Phân loại gãy đầu dưới hai xương cẳng chân theo AO/ ASIF (hội
nghiên cứu về kết xương quốc tế)
A: Gãy ngoài khớp:
A1 – Đường gãy đơn giản (ngang, chéo vát ngắn).
A2 – Đường gãy chéo vát dài hoặc có một mảnh rời.
A3 – Gãy phức tạp nhiều mảnh.
B: gãy phạm khớp một phần:
B1 – gãy lồi củ trước ngoài hoặc sau ngoài của đầu xương.
B2 – Gãy mắt cá trong.
B3 – Gãy phức tạp nhiều mảnh.
C: Gãy phạm khớp hoàn toàn:
 14

C1 – Gãy hình chữ “Y” hoặc “T”

C2 – Gãy hình chữ “Y” hoặc “T” có mảnh rời
C3 – Gãy phức tạp nhiều mảnh

Hình 1.8. Phân loại gẫy đầu dưới cẳng chân theo AO/ASIF [1]

1.2.8. Phân loại gãy hở

1.2.8.1.Có nhiều tác giả đưa ra cách phân loại gãy hở [7],[1],[8],[19],[31]
+ Loại 1: Vết thương da đơn giản dễ khâu kín sau cắt lọc, vết thương
chỉ là 1 lỗ thủng nhỏ do xương chọc ra hoặc ngoại vật đâm thủng vào ổ gãy.
Nếu bệnh nhân đến sớm thì có thể chỉ định như là gãy kín.
+ Loại 2: Vết thương da bầm dập, vết thương da kèm theo có lóc da.
 15

Da vùng thương tổn có nguy cơ hoại tử thứ phát nhất là mặt trước trong
xương chày. Có thể khâu da được nhưng khó tiên lượng sự tiến triển.
+ Loại 3: Vết thương da mất rộng, hoặc lóc da tạo nên các vạt da gây
hoại tử thứ phát.
1.2.8.2. Theo Duparc và Hunten (năm 1981) đề ra bảng phân loại có tính tiên
lượng.
+ Loại 0 : Gãy có nguy cơ hoại tử do hoại tử da.
+ Loại 1: Vết thương không kèm lóc da hoặc đụng dập, các mép vết
thương chảy máu tốt sau khi cắt lọc tiết kiệm khâu kín hoặc không bị căng.
+ Loại 2: Vết thương dập nát hoặc có lóc da kèm theo nhưng có thể
đóng kín sau khi cắt lọc. Nguy cơ hoại tử có thể tiến triển.
+ Loại 3A: Vết thương mất da diện hẹp các mép da sống hi vọng che
phủ vết thương bằng quá trình liền sẹo có điều khiển.
+ Loại 3B: Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong một vùng dập nát.
Bị lóc da có nguy cơ hoại tử thứ phát làm tăng diện tích mất da ban đầu.
1.2.8.3. Bảng phân loại Gustilo [7],[1]
Trên thế giới thường áp dụng bảng phân loại này. Tại Việt Nam nói
chung và bệnh viện Việt Đức nói riêng cũng áp dụng bảng phân loại của
Gustilo.
+ Độ 1: Vết thương rách da < 1cm.
+ Độ 2: Vết thương rách da > 1cm và < 10 cm.
+ Độ 3: Vết thương rách da rộng > 10 cm.
- Độ 3A: Vết thương > 10 cm, sau khi cắt lọc xương được che phủ
bằng tổ chức da hoặc khâu kín được.
- Độ 3B: Vết thương rộng >10cm, mất da và tổ chức phần mềm, sau
khi cắt lọc phải xoay vạt da để che phủ xương hoặc vá da thì 2.
- Độ 3C: Kèm theo tổn thương mạch máu và thần kinh.
Trong thực tế, các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kế
 16

hoạch điều trị thích hợp. Khi mổ mở rộng vào ổ gãy mới đánh giá được các
thương tổn sâu của phần mềm và xương cũng như mức độ nhiễm khuẩn của
vết thương và từ đánh giá toàn diện chúng ta mới có thể đưa ra phương pháp
điều trị thích hợp. Với những gãy hở mà vết rách da dưới 1 cm, nếu thương
tổn phần mềm nặng do năng lượng lớn , gãy nhiều mảnh di lệch thì coi là gãy
hở nặng (độ III) [10].
Với gãy hở độ I đến sớm, nhưng thương tổn phần mềm nhẹ, vết thương
sạch gọn có thể chỉ định như gãy kín.
1.3. Chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân
Chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân cần dựa vào lâm sàng và cận
lâm sàng [11]
1.3.1. Lâm sàng
- Hỏi về cơ chế đè nặng theo trục, khám thấy nơi gãy sưng đau,
không thể tì bàn chân
- Thăm khám khác:
+ Xác định gẫy hở hoặc kín
+ Thăm khám tổn thương mạch máu thần kinh:
o Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi
o Mạch ngoại vi: mạch mu chân và mạch chày sau bắt ở ống gót.
+ Cảm giác và vận động bàn chân
+ Hội chứng khoang:
+ Các tổn thương tạng khác: Đa chấn thương, các gẫy xương khác,…
1.3.2. Cận lâm sàng
- Chụp X Quang: thẳng nghiêng, chú ý gãy xương kèm theo ở bàn
chân, gãy ở chân đau tại nơi khác như xương đùi, xương chậu, cột sống. Với
XQ thường là đủ, có thể chụp so sánh bên lành.
Nếu bị di lệch nặng, bị lún diện tì của khớp thì cần CT để biết kích
 17

thước, vị trí của mảnh gãy nội khớp , giúp chọn đường mổ vào [4].
- Siêu âm Doppler mạch cẳng chân giúp chẩn đoán tình trạng cấp máu
cho cẳng chân trong trường hợp nghi ngờ tổn thương mạch máu, hoặc nghi
ngờ có hội chứng chèn ép khoang cẳng chân.
1.4. Đặc điểm tổn thương trong gãy đầu dưới hai xương cẳng chân
1.4.1. Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh
Cơ chế chấn thương gây gẫy đầu hai xương cẳng chân bao gồm: Trực
tiếp và gián tiếp.
+ Trực tiếp: lực chấn thương đập trực tiếp vào gây nên gãy xương,
hai xương thường gãy ở ngang mức.
+ Gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn vặn, uốn bẻ cẳng chân
nên thường làm xương chày bị gãy chéo vắt, gãy xoắn, xương mác thường
gãy thứ phát và gãy cao hơn xương chày. Lực tác động trực tiếp lên bàn chân
và tùy vị trí mà phần dưới xương chày bị vỡ khác nhau. Có thể toàn bộ đầu
dưới xương chày bị vỡ ra khỏi thân xương chày hay chỉ vỡ rời 1 phần thấu
khớp, phần còn lại của đầu dưới xương chày còn nguyên vẹn [4]
1.4.2. Các biến chứng của gãy hai xương cẳng chân [5],[17][29]
1.4.2.1.Biến chứng sớm
- Sốc chấn thương
Gãy phần thấp cẳng chân kín đơn thuần rất ít khi bị sốc chấn thương.
Khi gặp sốc chấn thương trên bệnh nhân gẫy cẳng chân cần tìm thêm nguyên
nhân của các tạng khác. Bất động tốt, giảm đau trước khi vận chuyển là biện
pháp tốt nhất chống sốc chấn thương.
Với sốc giảm thể tích khi mất máu nhiều như lóc da hở,… cần phải bù
đủ dịch đặc biệt là đảm bảo áp lực keo và máu.
- Tổn thương mạch máu, thần kinh
 18

Biểu hiện bằng hội chứng thiếu máu cấp tính cẳng và bàn chân, cần làm
thêm siêu âm Doppler để chẩn đoán xác định có tổn thương mạch máu hay
không, khi đã chẩn đoán có tổn thương mạch máu kèm theo phải mổ cấp cứu .
Tất cả gẫy xương ở cẳng chân, bao giờ cũng phải kiểm tra mạch mu
chân và chày sau, đánh giá cảm giác và vận động ngón chân.
- Biến chứng gãy hở
Gẫy phần ba dưới nếu bất động không tốt, đầu xương nhọn chọc ra
ngoài thành gẫy hở nhất là gẫy chéo vát hoặc chéo xoắn.
Gẫy hở từ ngoài vào do chấn thương trực tiếp thường làm cho da
đụng dập, thiếu máu da, hoại tử da lộ xương là biến chứng khó xử trí nhất
với gẫy phần ba dưới và phần thấp xương chày.
- Hội chứng chèn ép khoang cẳng chân
Hội chứng khoang trong gẫy phần ba dưới cẳng chân rất ít gặp vì các
khoang ở vùng này không có nhiều cơ. Nếu có hội chứng khoang cần phải
đánh giá đụng dập của cơ ở phần cao của cẳng chân.
Chỉ định mở cân giải phóng khoang khi bệnh nhân đau nhiều. Nếu
để đến khi có rối loạn cảm giác và giảm vận động là quá muộn.
Mở giải phóng khoang ở cẳng chân bao giờ cũng phải mở cả khoang
sau và khoang trước.
- Tắc mạch máu do mỡ
- Mỡ từ ổ gãy vào máu và hệ tuần hoàn qua tổn thương của tĩnh mạch
lớn. Tắc mạch máu do mỡ xảy ra muộn, sau chấn thương 8-12h và thường
gặp trong gãy xương lớn hoặc gãy nhiều xương, trong gẫy đầu dưới cẳng
chân tỷ lệ này rất hiếm gặp.
- Tắc mạch máu do mỡ có thể dẫn tới nhồi máu phổi, gây tử vong
1.4.2.2.Biến chứng sau phẫu thuật
 19

- Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn thường sau khi gẫy hở, với nhiễm trùng lộ xương hoại
tử da là một thảm họa với gẫy phần ba dưới cẳng chân. Để tránh biến
chứng này, cần phải lưu ý trong quá trình mổ: tránh làm đụng dập tổ chức,
hạn chế lóc da,…
- Tổn thương mạch máu
Phần thấp cẳng chân, nếu chỉ tổn thương một trong hai mạch, vẫn có
thể thắt được. Một số trung tâm lớn có điều kiện trang bị tốt, phẫu thuật
viên có kinh nghiệm, nối mạch có thể thực hiện trong cấp cứu.
1.4.2.3. Di chứng muộn
- Khớp giả
Khớp giả cẳng chân sau gẫy phần ba dưới cẳng chân chiếm tỷ lệ cao
vì nuôi dưỡng kém. đặc biệt là sau gẫy hở. Có thể chia làm hai nhóm:
+ Khớp giả phì đại: Cal xương ở hai đầu xương lớn, nhưng xương
không liền, nguyên nhân của loại này là do cố ñịnh không vững chắc, điều
trị cần phải thay phương pháp cố định xương.
+ Khớp giả teo: hai đầu xương không có can xương nguyên nhân
chính là sự thiếu máu nuôi dưỡng: khi ñiều trị cần phải đục xương cho chảy
máu, lấy hết phần xơ giữa hai đầu xương.
- Chậm liền xương:
Ba tháng không thấy có cal ổ gẫy là chậm liền xương.
- Cal lệch:
Khi nắn chỉnh thì đầu không tốt, xương liền ở vị trí lệch sẽ tạo nên
trục lệch cẳng chân, làm biến dạng cổ chân dẫn tới phân bố lực không đồng
đều tạo nên thoái hóa khớp sớm.
- Loãng xương:
Do quá trình tập luyện kém, bất động lâu dài
- Hội chứng loạn dưỡng do thần kinh:
 20

+ Đặc điểm: đau khi đi lại, thậm chí vận động không chịu lực cũng
đau. Kèm theo loãng xương, chân tím, phù nề căng mọng khi đứng.
+ Điều trị: chủ yếu là phục hồi chức năng, kết hợp với chống loãng xương.
- Đau, giảm chức năng vận động cổ chân:
Cần phân tích và tìm nguyên nhân đau: do loạn dưỡng sau mổ,
do loãng xương, do cal lệch,…
1.5. Phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương cẳng chân
1.5.1.Điều trị bảo tồn
Đối với bệnh nhân gãy xương không di lệch , bệnh nhân có bệnh không
thể tiến hành phẫu thuật thì bó bột hay nẹp cố định.
Có các phương pháp như kéo tạ qua xương gót, ghim đinh và bó bột, cố
định đinh qua khớp hay chỉ kết hợp xương mác. Kết quả các phương pháp này
đều có kết quả xấu [4].
1.5.2. Điều trị phẫu thuật
1.5.2.1. Sơ lược lịch sử các phương pháp mổ kết hợp gãy đầu dưới xương cẳng
chân
- Trước thời kỳ biết mổ kết hợp xương cố định trong, phương pháp hay
dùng là hàn khớp cổ chân với những gãy đầu dưới xương cẳng chân loại vừa
và nặng (có phạm khớp).
- Năm 1969 Ruedi và Allgower có thông báo đầu tiên về phương pháp
mổ kết hợp đầu dưới xương chày bằng nẹp vít. Các thông báo trước đó cho
kết quả tốt dưới 50% và đánh giá là điều trị phẫu thuật không đạt [4].
Ruedi và Allgower nêu ra 4 nguyên tắc:
1. Cố định xương mác, giữ cho độ dài thẳng trục.
2. Tái tạo mặt khớp xương chày.
3. Ghép xương vào chỗ khuyết ở hành xương để hỗ trợ cho diện khớp.

4. Nẹp vít cố định vững chắc để cử động sớm tránh vẹo trong
 21

Theo dõi trong 9 năm kết quả tốt 74%.

- Năm 1979 chính tác giả này báo cáo loạt bệnh nhân thứ 2 mà 50% là
kiểu III (theo phân loại của Ruedi và Allgower) thương đương B2 – C (theo
phân loại AO/ASIF), cũng điều trị như trên cho kết quả tốt

+ 80% không bị tàn phế, không khó khăn khi đi lại

+ 15% khó chịu, tàn phế

+ 5% phải mổ hàn khớp cổ chân

- Từ năm 2000 đến nay, phát triển chiến thuật điều trị mới, cải tiến kỹ
thuật mổ cố định trong.

+ Trước đây , mổ cố định trong bằng nắn trực tiếp mảnh gãy, cố định
với nẹp dày rộng ở phía trước trong đầu dưới xương chày với vít 4,5mm. Gần
đây dùng kỹ thuật nắn gián tiếp qua màn hình tăng sáng, đường rạch nhỏ , nẹp
nhỏ mỏng với vít 3,5, luồn nẹp qua da, cho kết quả tốt nhưng kỹ thuật khó,
khó tiến hành rộng rãi.

+ Cố định ngoài kết hợp với cố định trong tối thiểu qua da mà không dùng
nẹp vít, khi cố định ngoài đặt cọc vào xương gót, làm cứng khớp sên – gót

+ Nhiều tác giả sử dụng phương tiện cố định ngoài dùng khung có vòng
cọc ôm đầu xương chày giúp cử động khớp cổ chân sớm. Tỉ lệ nhiễm trùng,
lỏng đinh cao, phải mổ lấy bỏ khung cố định

+ Năm 2003 Nguyễn Lê Hoàng cùng cộng sự có báo cáo về điều trị gãy
đầu thấp hai xương cẳng chân bằng đinh đàn hồi Metaizeau, năm 2006 Phan
Bá Hải có báo cáo lại về phẫu thuật bằng đinh Metaizeau cho kết quả tốt 94
%. Là phương pháp ít xâm lấn không mở ổ gãy, cần màn tăng sang

1.5.2.2. Sơ lược tình hình nghiên cứu sử dụng nẹp khóa điều trị gãy đầu dưới
 22

2 xương cẳng chân.

a. Tình hình trên thế giới
- Năm 1997 Helfet DL, Shonnard PY, Levine D, Borrelli J Jr , đưa ra
báo cáo đầu tiên về sử dụng nẹp khóa điều tri đầu dưới xương chày bằng kỹ
thuật xâm lấn tối thiểu qua da, dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng , thực
hiện trên 20 bệnh nhân, trong đó 12 bệnh nhân gãy loại A, 7 bênh nhân lại B
và 1 bênh nhân C1 ( theo phân loại AO / ASIF ) , tất cả đều cho kết quả liền
xương tốt, trong đó có 2 trường hợp lệch trục 5 0 , và 2 trường hợp lệch trục
chi > 10 0 .[23]
- Năm 2007 Dipak Shrestha và cộng sự thuộc trường Đại học y tế
Kathmandu Journal báo cáo bước đầu ứng dụng nẹp khóa luồn dưới da trong
điều trị gãy đầu dưới xương chày trên 20 bệnh nhân, tất cả cho kết quả liền
xương tốt, trong đó 2 trường hợp gập góc > 5 0 , 3 trường hợp nhiễm trùng sau
mổ, trong đó 2 trường hợp nhiễm trùng nông, 1 trường hợp nhiễm trùng sâu.
[24]
- Năm 2010 RakeshK. Gupta & Rajesh Kumar Rohilla & Kapil
Sangwan & Vijendra Singh & SauravWalia thuộc hội chỉnh hình Ấn Độ đã
báo cáo kết quả điều trị gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân bằng nẹp vít khóa
trên 79 bệnh nhân, cho kết quả tốt, tỷ lệ liền xương cao đến 88% mà không có
biến chứng lệch trục hay khớp giả.[29]

b. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng nẹp khóa trong điều trị gãy đầu
dưới 2 xương cẳng chân tại Việt Nam.

- Năm 2011 khoa CTCH bệnh viện Nhân Dân 115 – TP HCM báo cáo
“ Bước đầu ứng dụng nẹp khóa luồn trong mổ gãy đầu dưới 2 xương cẳng
chân” đã mổ trên 8 trường hợp cho kết quả.[18]

+ 3 bệnh nhân đã mổ trên 1 năm cho kết quả rất tốt theo Johner và Wruhs
 23

+ 1 bệnh nhân mổ được 5 tháng, 3 bệnh nhân mổ được 3 tháng, 1 bệnh

nhân mổ được 1 tháng đang theo dõi.
+ Chưa ghi nhân ghi nhận ca nào nhiễm trùng.
+ Chưa ghi nhận biến chứng lộ nẹp. Dự kiến kết quả khả quan.
- Hiện chưa có một nghiên cứu chính thức nào về vấn đề sử dụng nẹp
khóa trong điều trị gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân ở nước ta, vì vậy rất cần
thiết có 1 nghiên cứu hoàn chỉnh về vấn đề này.
1.5.2. 3. Kỹ thuật mổ kết hợp đầu dưới 2 xương cẳng chân bằng nẹp vít khóa
* Cấu tạo của nẹp khóa: ( Hình 1.9)
- Mũ vít có ren phù hợp với ren trên lỗ nẹp
- Góc nẹp – vít cố định, hướng bắt vít cố định
- Hình dạng nẹp phù hợp với hình thể giải phẫu của xương
- Có dụng cụ khoan dẫn đường và bắt vít ( Hình 1.10)

Hình 1.9 A: nẹp vít thường , B: Nẹp khóa

 24

Hình 1.10. Dụng cụ khoan dẫn đường

* So sánh nẹp vít thường và nẹp vít khóa.

Với nẹp thông thường:

- Đinh vít có thể chuyển động độc lập ra khỏi nẹp. Theo thời gian, các
vít này cũng có thể bị lỏng do lực tác động. Nếu các đinh vít bị lỏng sớm sẽ
ảnh hưởng đến sự ổn định xương, làm giảm hiệu quả rút ngắn khe hở xương
nứt gãy và có thể dẫn đến xương không liền lại được.

- Về nguyên tắc kết hợp xương trong nẹp vít thường là cách cố định các
mảnh rời một cách vững chắc nhất, các mảnh rời được nắn chỉnh khít vào nhau,
vít sẽ ép nẹp vào ôm sát xương để đảm bảo việc cố định vững chắc. Nhưng nhược
điểm lớn của nó là làm tổn hại mạch máu nuôi xương, quá trình cal xương cung bị
hạn chế từ đó. Qua trình liền xương sẽ xảy ra không đồng đều giữa hai thành
 25

thương bên nẹp ôm sát xương và bên đối diện. Có tỉ lệ nhất định bị tiêu xương
dưới nẹp vít.

- Xương bị loãng sẽ không thể chịu được mô-men xoắn vít cao vốn rất
cần thiết cho sự ổn định xương.

Với nẹp vít khóa:

- Vít khóa đi liền với nẹp làm “một”, giảm thiểu khả năng thất bại về
phần cứng. Sự ổn định và lực “kéo ra” là tổng hợp của tất cả các đinh vít được
khóa thay vì chỉ một đinh đơn lẻ. Khi các đinh vít được khóa vào các góc cố
định của xương bị gãy tại vị trí gần hơn với hai đầu của phần xương gãy sẽ
giúp tăng khả năng liền xương một cách thích hợp.

- Nẹp khóa loại bỏ được chuyển động giữa các nẹp, đinh vít và xương,
không cần ép trực tiếp nẹp vào xương gãy, duy trì tốt hơn việc cung cấp máu đến
xương. Về nguyên tắc nẹp khóa chỉ cần đưa các mảnh gãy về đúng, gần đúng vị
trí giải phẫu, cố định một cách vững chắc tương đối, giữa các mảnh xương có khe
hở nhỏ,vẫn có nhưng di động nhỏ. Theo Krettek và Tscherne (1995): Cố định ổ
gãy phải đủ vững chắc song phải cố định đàn hồi[25],[26]. Theo De la Caffiniere
1995 cho phép có một khe hở nhỏ hẹp và nên có một chút vận động tại ổ gãy, tạo
sự tiếp xúc luân phiên giữa các mặt xương( micromotion) [27], điều này sẽ giúp
hạn chế được tổn thương mạch máu màng xương, thúc đẩy quá trình cal xương
đều đặn giữa hai thành xương một cách nhanh chóng hơn với nẹp vít thường.
Theo Krettek và Tscherne (1995)

- Việc lắp các nẹp-vít giúp phân bố sức ép dọc theo toàn bộ chiều dài
của tấm nẹp. Điều này giúp nẹp khóa phù hợp hơn đối với trường hợp loãng
xương và gãy xương nhiều đoạn phức tạp.
 26

Hình 1.11. Nẹp đầu dưới xương chày, mặt trước ngoài

Hình 1.12. Nẹp mặt trước trong xương chày

 27

1.5.2.3.3. Chỉ định của phương pháp

- Bệnh nhân > 16 tuổi gãy kín đầu xa xương cẳng chân theo phân loại
AO/ ASIF :A,B3,C1,C2.

- Gãy hở độ I theo Gustilo (vết thương sạch, đến sớm)

1.5.2.3.4. Kỹ thuật mổ của phương pháp (được mô tả cụ thể trong chương 2 )

1.6. Đánh giá thời gian liền xương [5],[17]

1.6.1. Sinh lý liền xương

Thông thường hai đầu xương gãy sẽ được nối với nhau bằng cal xương, cal
xương được tạo thành phụ thuộc nhiều yếu tố như: tổ chức nội mô, tủy mạc, cốt
mạc, xương , cơ … với nhiều phản ứng sinh hóa diễn ra, dần dần hình thành cal
nguyên thủy rồi thành cal thực thụ, cal xương phát triển từ những tế bào lớp cốt
mạc sâu, tế bào nội mạc của ống Haver, ống tủy, tủy xương và các tế bào của tổ
chức lien kết quang ổ gãy.

Quá trình hình thành cal xương được chia làm 4 giai đoạn:

a. Giai đoạn hình thành máu tụ - mạch máu tân tạo:

Sau khi gãy xương, máu từ các đầu xương gãy và từ tổ chức phần mềm
xung quanh tụ lại thành khối máu đông tại ổ gãy,đồng thời tổ chức quanh ổ
gãy có hiện tượng xung huyết, các mao mạch giãn nở, xuất tiết thanh dịch gây
nề, các phần tử hữu hình và chất tiết của máu tiêu đi nhanh, thông thường từ
3 – 4 ngày, các mạch máu tân tạo phát triển nhiều quanh ổ gãy, tổ chức liên
kết non thay thế dần khối máu tụ. Theo Thomas A. Zdeblick thực nghiêm
trên chó thấy máu chảy đến vùng ổ gãy tăng gấp 4 lần sau 3 tuần rồi giảm
dần, giai đoạn này kéo dài 7 – 15 ngày, nên khi gãy xương cần nắn chỉnh sớm
từ những giờ đầu, ngày đầu, nếu nắn muộn sẽ làm hỏng những mầm đầu tiên
của cal xương.
 28

b. Giai đoạn hình thành cal non

Khối máu tụ đến hết tuần thứ nhất chuyển thành khối tổ chức hạt rất
giàu mạch máu tân tạo, đồng thời với sự gia tăng của cấu trúc colagen và sợi
xơ do các tế bào hình thoi tạo nên nhờ sự kích hoạt của yếu tố viêm.
Sự gia tăng của sợi colagen tới tận tuần thứ 3 thì tạo thành khối
colagen chắc chắn. Các tạo cốt bào phát huy dần tác dụng, tạo ra các
protein cấu trúc bậc 4 với đầu ái tính Canxi là nơi lắng đọng muối
khoáng, bắt đầu giai đoạn hình thành cal xương. Khối máu tụ giàu colagen
bắt đầu có sự lắng đọng canxi hình thành cal non.
Giai đoạn này chịu ảnh hưởng nhiều của nồng độ oxy và lượng máu
tới ổ gẫy. Giàu ô xy, giàu mạch máu sự hình thành cal non có lắng đọng can
xi sẽ tạo nên cal xương. Nếu thiếu oxy khối Colagen không chuyển
được thành cal xương mà dần thay thế bởi tổ chức xơ sợi. Khi tổ chức
colagen thay thế bởi tổ chức sợi, quá trình lắng đọng canxi hầu như không
xẩy ra nữa. Quá trình này kéo dài quá 6 tháng sẽ hình thành khớp giả [5].
c. Giai đoạn tạo cal xương

Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn cal non thời gian bắt đầu vào tuần
thứ 3- 4, kéo dài tới khoảng 3-6 tháng.
Trong giai đoạn này khối cal non ñược hình thành tiếp tục lắng đọng
cal xi, cho tới khi toàn bộ khối cal non trở thành cal trưởng thành. Giai
đoạn này có hai sự hình thành cơ bản: Cal dưới màng xương và cal ống tủy
Hình thành xương dưới màng xương: các tế bào xương biệt hóa nhiều
ở vùng màng xương, tạo điều kiện thuận lợi cho hình thành xương ở hai đầu
gẫy. Trường hợp máu nuôi dưỡng kém, hoặc những vận động quá đáng ở
đầu gẫy, tổ chức collagen, sụn sẽ xâm lấn vào giữa cho tới khi máu đến
nuôi tốt hơn, đây là một trong cơ chế hình thành khớp giả. Sau quá trình
hình thành xương ở dưới màng xương vài tuần, quá trình tạo cal xương ở
 29

ống tủy diễn ra, nhưng chậm hơn, quá trình này diễn ra trong suốt thời gian
liền xương gẫy.
d . Giai đoạn cal trưởng thành - sửa chữa cal xương
Quá trình sửa chữa cal xương do các tạo cốt bào và hủy cốt bào thực
hiện liên tục. Sao cho cấu trúc của xương được hình thành phù hợp với
chức năng của xương đó. Chính vì thế trong quá trình tự sửa chữa này phải
cho bệnh nhân vận động theo chức năng sinh lý bình thường của chi. Quá
trình sửa chữa sẽ tăng cường hình thành bè xương ở chỗ cần phải chịu lực
nhiều, hủy cốt bào sẽ lấy đi những vị trí xương không chịu lực.
1.6.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xương [12]
- Dựa trên lâm sàng:
+ Đi lại nhanh nhẹn, bình thường, không đau
+ Đứng thẳng, tì đè hoàn toàn trên chân gãy lâu không đau giống chân lành
+ Thăm khám lâm sàng thấy ổ gãy vững, nắn bẻ nhẹ không đau, không
có cử động bất thường.
- Dấu hiệu XQ: Là tiêu chuẩn đánh giá có giá trị cao nhất
+ Sự hình thành cal xương quanh ổ gãy
+ Sự liên tục của tổ chức xương ở 2 đầu ổ gãy
+ Không có dấu hiệu viêm xương, mảnh chết
 30

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

- Bao gồm các bệnh nhân gãy kín đơn thuần đầu dưới xương chày hoặc
cả 2 xương cẳng chân và được mổ kết hợp xương bằng nẹp vít khóa tại 2
khoa chấn thương chỉnh hình, phòng mổ phòng khám của bệnh viện Việt
Đức từ năm 2013 đến tháng 8 năm 2015.

- Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có một số ít bệnh nhân được
chẩn đoán là gãy hở độ I đầu dưới 2 xương cẳng chân nếu sau khi thăm khám
lần 2 sau khi bệnh nhân vào viện thấy vết thương < 1cm, gọn, sạch, tổ chức
phần mềm và da vùng cẳng chân không bị đụng giập nhiều. Số bệnh nhân
này sẽ được nẹp bất động, dùng kháng sinh, chăm sóc vết thương tốt và được
điều trị như gãy kín.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân trên 16 tuổi có gãy đầu xa xương hai xương cẳng chân
theo phân loại AO/ASIF: A, B3, C1, C2 hoặc gãy kín hay gãy hở độ 1 theo
phân loại của Gustilo tại khoa CTCH I, II của bệnh viện Việt Đức được
phẫu thuật bằng nẹp vít khóa từ năm 2013 đến tháng 8/ 2015.

- Không phân biệt giới tính

- Gãy xương mác hoặc không gẫy xương mác kèm theo.

- Bệnh nhân không có chống chỉ định phẫu thuật do nguyên nhân
toàn thân, hoặc tại chỗ.

- Các bệnh nhân hồi cứu phải đầy đủ tư liệu cần thiết: hồ sơ, phim
XQ,đầy đủ xét nghiêm cơ bản, địa chỉ cụ thể, …
 31

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Gẫy cẳng chân do nguyên nhân bệnh lý
- Gẫy hở từ độ II theo Gustilo, hoặc gãy kín B1,B2,C3 theo phân loại
AO/ASIF
- Gẫy phối hợp với các biến chứng do gẫy hai xương cẳng chân:
gãy hở, hội chứng khoang, tổn thương mạch máu, thần kinh,…
- Các bệnh nhân có bệnh nội khoa mạn tính như: Đái tháo đường, tim
mạch…
- Bệnh nhân hồi cứu có hồ sơ thiếu, không rõ ràng, địa chỉ sai, không
liên lạc được với bệnh nhân.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Chúng tôi áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. Thiết kế
nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu được thực hiện từ từ năm 2010 đến tháng
8/2015 trên các bệnh nhân đã được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức.
Tất cả các bệnh nhân được ghi chép vào bệnh án mẫu, bên cạnh với
bệnh án quy định của Bộ Y tế.
2.2.2. Cỡ mẫu.
Cỡ mẫu chúng tôi lấy mẫu ngẫu nhiên thuận tiện, số lượng chung cho
cả hai nhóm thiết kế tiến cứu và hồi cứu là 35 bệnh nhân.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu.
Bước 1: Thiết kế và bảo vệ đề cương nghiên cứu
Bước 2: Lấy danh sách bênh nhân từ dữ liệu tại hồ sơ khoa phòng
(Khoa Chấn thương chỉnh hình I,II, phòng mổ phong khám bệnh viện Việt
Đức) và từ dữ liệu máy tính .
Bước 3: Nghiên cứu hồ sơ bệnh án: Ghi nhận thông tin (Triệu chứng
lâm sàng, cận lâm sàng) trước trong và ngay sau mổ
 32

Bước 4: Liên lạc (gọi điện hoặc gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại.
Với bệnh nhân đà khám lại không muốn đến khám nữa có thể gửi mẫu bệnh
án nghiên cứu và thang điểm đánh giá tới bệnh nhân để thu thập số liệu. Với
những bệnh nhân không liên lạc được không không đến khám lại nữa sẽ loại
khỏi danh sách nghiên cứu.
Bước 5: Ghi nhận thông tin (Lâm sàng, cận lâm sàng) từ việc khám lại
bệnh nhân.
Bước 6: Đánh giá kết quả điều trị dựa trên thông tin về lâm sàng, XQ
và biến chứng điều trị.
Bước 7: Xử lý số liệu (sử dụng phần mềm SPSS)
Bước 8: Viết nghiên cứu và báo cáo số liệu
2.3. Nội dung, các biến số, chỉ số nghiên cứu
2.3.1. Nội dung nghiên cứu
- Chúng tôi sử dụng mẫu bệnh án thống nhất ghi đầy đủ các mục:
Hành chính, tiền sử, lý do vào viện, bệnh sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng
v.v...
+ Phần hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau mổ
đều được tiến hành tại khoa chấn thương chỉnh hình, phòng khám xương,
khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức.
+ Tất cả cá bệnh nhân nghiên cứu đều được chụp XQ khi vào viện và
trong quá trình điều trị (sau mổ, theo dõi định kì khi ra viện)
+ Đọc kết quả XQ bởi các bác sỹ có kinh nghiệm
- Tất cả cá bệnh nhân đều được thông qua mổ toàn khoa, được góp ý,
đánh giá cho từng bệnh nhân.
- Chúng tôi tham gia thăm khám bệnh nhân trước mổ, tham gia mổ cho
tất cả cá bệnh nhân tiến cứu, theo dõi sau mổ (Theo dõi ngay từ những giờ đầu
sau mổ trong vòng 24h,48h đầu…), hướng dẫn phục hồi chức năng sau mổ.
 33

- Ghi chép đầy đủ cách thức mổ của nhóm bệnh nhân hồi cứu, tham
gia khám xét sau mổ, đánh giá kết quả phục hồi chức năng sau mổ
- Khám lại theo định kỳ sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12
tháng… và đánh giá kết quả gần. Khám lại sau rút nẹp, đánh giá chức năng .
2.3.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1: Biến số, chỉ số nghiên cứu
Phương pháp thu
Biến số Chỉ số - Định nghĩa Công cụ
thập thông tin
Tuổi Năm: Tính từ năm sinh đến Phỏng vấn Bệnh án
năm nghiên cứu mẫu
Giới Nam/nữ Quan sát Bệnh án
mẫu
Nghề Công viêc chính mà BN đang Phỏng vấn Bệnh án
nghiệp làm mẫu
Địa chỉ Nông thôn/ Thành phố Phỏng vấn Bệnh án
mẫu
Nghuên -TN giao thông Phỏng vấn Bệnh án
nhân -TN lao động mẫu
-TN sinh hoạtBị đánh
Thời gian - Thời gian bệnh nhân bị bệnh Phỏng vấn Bệnh án
nhập viện đến khi được sơ cứu mẫu
Thời gian Phỏng vấn Bệnh án
từ khi tai mẫu
nạn đến khi
mổ
Các dấu + Điểm đau chói Khám lâm sàng, Bệnh án
hiệu lâm + Cử động bất thường phỏng vấn,quan mẫu
sàng của + Tiếng lạo xạo xương sát
gãy xương + Biến dạng chi
 34

trước phẫu + Ngắn chi

thuật + Vị chí ổ gãy: Đầu dưới 2
xương cẳng chân không phạm
khớp, có phạm khớp cổ chân
+ Gãy kín, gãy hở theo phân
loại Gustilo
+ Hội chứng bắp chân căng
* Sưng nề, căng cứng vùng
cẳng chân
* Xuất hiện nốt phỏng nước
sớm
+ Vận động khớp gối, khớp cổ
chân
+ Có sự bất thường trong vận
động bàn ngón chân
+ Đau khi vận động
+ Giảm vận động
+ Mất vận động
+ Có sự bất thường trong cảm
giác
- Giảm cảm giác
- Dị cảm
- Mất cảm giác
+ Tình trạng động mạch chày
trước, chày sau
Hình ảnh + Hình ảnh gãy Chụp XQ Phim – máy
XQ trước - Vị trí ổ gãy chụp
 35

phẫu thuật - Mức độ gãy( đơn giản hay

phức tạp)
Phân loại ổ gãy theo AO/ASIF
Tổn - Chấn thương sọ não Khám – Chụp XQ, Bệnh án
thương - Chấn thương bụng SA, CT scanner mẫu, phim-
phối hợp - Chấn thương ngực… máy chụp,
máy siêu âm
Kết quả +Thời giant trung bình cho 1 Ghi chépKhám Bệnh án
điều trị cuộc phẫu thuật lâm sàngPhỏng mẫu
+ Tình trạng vết mổ vấn
+ Biến chứng sau mổ
+ Mổ lại, lý do
+ Hình ảnh XQ ( Rất tốt, tốt,
trung bình, xấu)
+ Thời gian nằm viện
Kết quả + Đau, Hỏi thăm Bệnh án
điều trị sau + Cử động khớp gối, khámQuan sát mẫu
1,2,3 tháng + Cử động khớp cổ chân,
+ Teo cơ

2.4. Tiến hành mổ kết hợp đầu dưới xương chày bằng nẹp vít khóa.
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Khám toàn diện bệnh nhân về lâm sàng, cận lâm sàng. Kiểm tra lại
phần mềm, đánh giá phân loại ổ gãy theo AO/ ASIF
- Kháng sinh dự phòng
- Vệ sinh vùng mổ: Đánh rửa vùng mổ, băng vô khuẩn
- Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp phẫu thuật bằng nẹp khóa
và được sự chấp nhận của bệnh nhân
 36

2.4.2. Phương pháp vô cảm

Bệnh nhân được gây tê tủy sống, mask thanh quản hay mê nội khí
quản tùy từng bệnh nhân.
2.4.3. Chuẩn bị dụng cụ
Dựa vào tổn thương gãy xương trên XQ, đánh giá tổn thương phần
mềm mà lựa chọn nẹp mặt trong hay mặt trước ngoài xương chày, chuẩn bị
dụng cụ kết hợp xương mác nếu cần
2.4.4. Kỹ thuật mổ

Hình 2.1. Một ca phẫu thuật gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân bằng nẹp vít khóa
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, garo trên gối, kê toan cẳng
chân [4].
- Đường rạch da thường rạch dọc mặt ngoài cẳng chân bên ngoài mào
chày 2cm, rạch khoảng 12 – 15 cm bắt đầu từ ngang khớp cổ chân
Nếu có gãy xương mác cần kết hợp xương thì trong ca mổ tiến hành
kết hợp xương mác trước.

- Bộc lộ hết mặt ngoài đầu dưới xương chày , đánh giá thương tổn
xương, Gãy C1 và C2 theo AO mặt trần chày được nắn chỉnh và cố định tạm
bằng vít hoặc kim Kirschner.Sắp xếp lại xương phù hợp giải phẫu nhất, rồi
đặt nẹp khóa phù hợp, cố đinh tạm thời xương nẹp bằng dụng cụ giữ xương,
 37

nắn chỉnh chiều trước sau, trong ngoài.

- Lắp dụng cụ khoan dẫn đường vào các lỗ nẹp
- Khoan xong đo vít
- Những vít vùng hành xương dùng vít xốp khóa, kiểm tra khớp vận
động khớp cổ chân
- Những vít vùng thân xương dùng vít khóa thường
- Số lượng vít tùy vào tính chất ổ gãy, thông thường bắt 3 vít trên và 3 vít
dưới,do nẹp có hình dạng phù hợp giải phẫu xương nên việc nắn chỉnh có nhiều
thuận lợi, sự vững chắc của nẹp và vít khóa sẽ hạn chế được số lượng vít cần
bắt , giữa nẹp và xương có khe hở nhỏ, nẹp không ôm sát vào thành xương.
- Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ theo lớp giải phẫu
2.4.5. Chăm sóc sau mổ
- Sau mổ chân gãy được gác cao tránh phù nề, đọng dịch. Các khớp cổ
chân, ngón chân được tập vận động ngay sau mổ. Điều trị kháng sinh, giảm đau,
giảm nề, khi vết mổ đã được điều trị ổn định (thường sau khoảng 5 – 10 ngày)
- Chế độ dinh dưỡng hợp lý, giàu Protein năng lượng đảm bảo cho sự
hồi phục và liền xương của bệnh nhân
2.4.6. Phục hồi chức năng sau mổ
- Bệnh nhân được hướng dẫn tập thụ động sớm các khớp lân cận như
khớp gối, khớp cổ chân (những gãy ngoài khớp) ngay từ ngày đầu tiên sau mổ
- Hướng dẫn tập PHCN theo bài tập thể dục liệu pháp gồm 4 giai đoạn
[12].
+ Giai đoạn 1: Tập vận động thụ động tại giường thời gian từ 3 – 4 tuần
lễ đầu sau phẫu thuật. Các bài tập như gấp gối, gấp cổ chân, gồng cơ trong bột
(nếu bó bột sau mổ), nâng chân khỏi giường …
+ Giai đoạn 2: Thời gian tập ngắn, đứng tỳ chống trên hai nạng, tập
dậm chân tại chỗ, bắt đầu sau 1 tháng kể từ khi mổ kết hợp xương vì bốn tuần
đầu tiên sau phẫu thuật vùng KHX cần được bất động vững vàng ổ gãy để tạo
điều kiện phục hồi lại lưu thông máu vùng ổ gãy bị chấn thương phá hủy.Ban
 38

đầu chỉ tỳ nén nhẹ bằng một phần trọng lượng cơ thể, không cần gây đau đớn
vùng gãy xương. Sau đó tăng sức tỳ nén dần lên.
Quy tắc: Mức độ tỳ nén không gây đau đớn ổ gãy xương. Khi tỳ nén
bằng toàn bộ trọng lượng cơ thể không gây đau mới chuyển sang giai đoạn 3,
rồi giai đoạn 4.
+ Giai đoạn 3: Tập đi có hỗ trợ 2 nạng, rồi bỏ dần đi 1 nạng, thông
thường sau 2 tháng từ khi KHX.
+ Giai đoạn 4: Tập đi tự do
+ Tất cả các bệnh nhân trước khi ra viện đều được hướng dẫn các bài
tập PHCN, và hẹn khám định kỳ sau mổ 1 tháng, 3 tháng. 6 tháng
và 12 tháng
- Sau 12 tháng có thể mổ lấy nẹp.
2.5. Cách đánh giá kết quả thăm khám và điều trị
2.5.1. Chỉ tiêu đánh giá trên phim XQ:
Chúng tôi dựa vào hình ảnh XQ sau mổ, chia làm 4 mức độ cal
xương: Cal xương vững chắc, cal xương chắc nhưng còn khe sáng, Cal
xương mờ, Không có cal xương.
Bảng 2.2: Đánh giá kết quả nắn chỉnh theo giải phẫu dựa vào phim XQ theo
Larson và Bostman – 1980
Mức độ Tiêu chuẩn
Rất tốt Trục xương thẳng giống như bên lành
Tốt Nếu góc mở ra sau hay vào trong < 100
Nếu mở góc ra ngoài hay ra trước < 5 0
Trung bình Nếu vượt qua ngưỡng trên
Kém Giống tiêu chuẩn trung bình và kèm theo di lệch xoay, bàn
chân xoay vào

2.5.2. Bảng đánh giá chức năng theo Johner và Wruhs: ( Bảng 2.2)

Rất tốt Tốt Vừa Xấu

Khớp giả,viêm xương,
không không không có
cấn phần mềm
 39

Rối loạn về mạch máu

Không ít Trung bình Nặng
thần kinh
Biến dạng mặt phẳng
0-50 6-100 11-200 >20 0
trước-sau
Biến dạng mặt phẳng
không 2-50 6-100 >10 0
trong ngoài
Biến dạng xoay 0-50 6-100 11-200 >20 0
Ngắn chân 0-5 mm 6-10 mm 11-20 mm >20 mm
Vận động khớp gối Bình thường >80% >75% <75%
Vận động cổ chân Bình thường >75% >50% <50%
Đau Không có Đôi khi Đau vừa Nặng
Đi bộ Bình Khập Khập khiểng
Bình thường
thường khiểng ít nhiều
Chịu sức nặng Đủ nhưng
Được Giới hạn Không thể
giới hạn

2.6. Thu thập, phân tích và xử lý số liệu

- Các số liệu được ghi chép đầy đủ từ khi vào viện, cách thức phẫu
thuật, sau mổ, phục hồi chức năng trong phiếu theo dõi để đánh giá kết quả.
- Phân tích, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
 40

2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

- Thử nghiệm chỉ có mục đích nhằm đạt hiệu quả tốt hơn trong điều trị
các bệnh nhân gãy đầu dưới xương cẳng chân, hoàn toàn không có mục đích
nào khác
- Tất cả cá bệnh nhân được áp dụng mổ theo phương pháp này đều
được thông báo cho họ về mục đích nghiên cứu và hoàn toàn đồng ý một cách
tự nguyện khi lựa chọn
- Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xét duyệt của trường
Đại học Y Hà Nội , Bộ giáo dục và đào tạo quyết định, nghiên cứu được bệnh
viện Việt Đức và trường Đại học Y Hà Nội chấp nhận.
 41

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung

3.1.1. Tuổi
Tuổi trung bình: 47 ±
Tuổi thấp nhất là 16, cao nhất là 77 tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi

Nhận xét: Độ tuổi hay gặp nhất trong nhóm nghiên cứu là nhóm có độ tuổi từ
16 – 49 tuổi, chiếm 57,2%, đây là nhóm tuổi học tập và lao động chính trong
xã hội. Có 11,4% số bệnh nhân có tuổi trên 60 được chỉ định phẫu thuật

3.1.2. Giới

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới.

Nhận xét: Số bệnh nhân nam (65,7%) bị gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân
chiếm tỉ lệ nhiều hơn số bệnh nhân nữ (34,3). So sánh tỷ lệ thấy sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
 42

3.1.3. Vị trí ổ gãy

Bảng 3.1: Vị trí ổ gãy

Vị trí ổ gãy n %
Nội khớp 11 31,4
Ngoại khớp 24 63,6
Tổng 35 100

Nhận xét: Trong nhóm bệnh có đến 31,4% số bệnh nhân có ổ gãy nội khớp
được chỉ định mổ bằng phương pháp này

3.1.4. Nguyên nhân tai nạn

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân tai nạn

Nhận xét: Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây ra các tổn thương
(68,8%) sau là đến tai nạn sinh hoạt (28,6%)

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cân lâm sàng.

3.2.1. Phân độ gãy xương
Bảng 3.2 . Phân độ gãy xương theo AO/ASIF
 43

Mức độ n Tỷ lệ %
A1 3 8,6
A2 7 20
A3 14 40
C1 2 5,7
C2 9 25,8
Tổng 35 100

Nhận xét: Đây là loại gãy rất phức tạp, tỉ lệ phạm khớp là rất cao, trong
nghiên cứu này các loại gãy phạm khớp thuộc nhóm C1, C2 theo phân độ AO
– ASIF. Không có loại C3 là loại gãy phạm khớp rất phức tạp, nhiều mảnh,
khó có khả năng nắn chỉnh .
3.2.2.Tình trạng phần mềm cẳng chân trước phẫu thuật.
Bảng 3.3 . Tình trạng phần mềm cẳng chân trước phẫu thuật

Tình trạng phần mềm n Tỷ lệ %

Bình thường 21 60
Nề nhẹ 13 37,1
Có nốt loạn dưỡng 1 2,9
Tổng 35 100

Nhận xét: Lên đến 37,1% trường hợp phần mềm cẳng chân sau chấn thương
sưng nề, có cả những trường hợp có loạn dưỡng da (trong nghiên cứu la 1 ca
chiếm 2,9%).
3.2.3. Tổn thương phối hợp
Bảng 3.4. Những tổn thương phối hợp

Mức độ n Tỷ lệ %
CTSN 1 2,9
CTBK 0 0
CT ngực 0 0
 44

TT khác 2 5,8
Không có TT phối hợp 32 91,3
Tổng 35 100
Nhận xét:

- Có 1 bệnh nhân có CTSN (Tụ máu DMC nhỏ TD phải, điều trị nội
khoa ổn định) chiếm 2,9%.

- 2 bệnh nhân có gãy xương nơi khác kèm theo (1 trường hợp gãy 1/3
trên xương chày cùng bên, 1 trường hợp gãy xương đùi khác bên) chiếm 5,8%

3.2.4. Thời gian trước mổ.

Bảng 3.5 . Thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ

n %
Dưới 7 ngày 27 77,1
7 – 14 ngày 5 14,3
Trên 14 ngày 3 8,6
Tổng 35 100
Nhận xét: Đa phần bệnh nhân được mổ sớm trước 7 ngày từ sau tai nạn
(77,1%).

3.3. Đánh giá kết quả điều trị

3.3.1. Kết quả trong và sau mổ

3.3.1.1.Thời gian mổ

Thời gian mổ trung bình: 55p/ 1 ca. Nhanh nhất là 40p, dài nhất la 75p

3.2.1.2.Vấn đề truyền máu trong và sau mổ

Bảng 3.6 . Số bệnh nhân truyền máu

Truyền máu n Tỷ lệ %
 45

Không phải truyền 35 100

Phải truyền 0 0
Tổng 35 100

Nhận xét: Không có ca bệnh nào phải truyền máu trong và sau mổ
3.3.1.3. Kỹ thuật phối hợp
Bảng 3.7 . Một số kỹ thuật mổ phối hợp

Kỹ thuật phối hợp n %

Không 16 45,7
Nẹp vít xương mác 14 40
Vít xốp rời 3 8,6
Đinh xương mác 2 5,7
Tổng 35 100
Nhận xét: Những trường hợp gãy cả 2 xương cẳng chân đa phần kết hợp giữa
nẹp khóa đầu dưới xương chày cùng với nẹp vít xương mác.
 46

Bảng 3.8 . Bó bột sau mổ

Bó bột sau mổ n %
Có 9 27,5%
Không 26 74,3%
Tổng 35 100

Nhận xét: Có đến 27,5% cần bó bột sau mổ

3.3.1.3.Thời gian nằm viện.

Thời gian nằm viện: 8 ± 5,99 (N = 35)

Ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 29 ngày.

Bảng 3.9 .Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện n Tỷ lệ %

5 – 10 23 65,7
>10 12 34,3
Tổng 35 100
Nhận xét: Đa số trường hợp bệnh nhân được mổ nằm viện dưới 10 ngày
(chiếm 65,7%).
 47

3.3.2. Kết quả gần (ngay sau mổ)

3.3.2.1. Nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu

Bảng 3.10 . Tình trạng nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn XQ

n Tỷ lệ %
Rất tốt 20 57,1
Tốt 14 40
Chấp nhận 1 2,9
Kém 0 0
Tổng 35 100

Nhận xét: Tỉ lệ nắn chỉnh ổ theo giải phẫu là rất tốt (chiểm tổng tỉ lệ 97,1%).
Không có trường hợp nào không nắn chỉnh được

3.3.2.2. Diễn biến tại chỗ

Bảng 3.11 . Diễn biến tại vết thương

Tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ n Tỷ lệ %

Liền kỳ đầu hoặc kỳ 2 ,sẹo mổ tốt 32 91,4
Nhiễm khuẩn nông 3 8,6
Nhiễm khuẩn sâu, phải mổ lại 0 0
Tổng 35 100

Nhận xét: Chỉ có 3 trường hợp nhiểm khuẩn nông sau mổ chiếm 8,6%, không
có trường hợp nào nhiểm khuẩn sâu phải mổ lại
Bảng 3.12. Tình trạng vết mổ sau 3 tháng

Tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ n Tỷ lệ %

Liền kỳ đầu hoặc kỳ 2, sẹo mổ tốt 35 100
Nhiễm khuẩn nông 0 0
 48

Nhiễm khuẩn sâu, phải mổ lại 0 0

Tổng 35 100
Nhận xét: 100% vết mổ của bệnh nhân ổn định 3 tháng sau mổ, không có
trường hợp não nhiễm khuẩn

3.3.3. Kết quả xa (sau 6 tháng)

3.3.3.1. Kết quả liền xương
Bảng 3.13 . Đánh giá mức độ liền xương

Mức độ liền xương

Cal chắc
Thời gian Cal xương Không có cal
Cal chắc nhưng còn
sau mổ mờ xương
khe sáng
n % n % n % n %
3 đến 6 13 37,1 19 54,3 3 8,6 0 0
tháng
Trên 6 tháng 29 82,9 4 11,4 0 0 0 0
Nhận xét: Trong nhóm bệnh có thời gian mổ trên 6 tháng 100% có cal xương
chắc, trong đó 82,9% đã cal xương toàn bộ,11,4% cal xương chắc nhưng trên
XQ còn khe sáng, 2 trường hợp sau mổ chưa đến 6 tháng đang tiếp tục theo dõi.
 49

3.3.3.2. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Johner và Wruhs
Bảng 3.14 . Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Johner và Wruhs
Kết quả n Tỷ lệ %
Rất tốt 26 74,3
Tốt 6 17,1
Trung bình 3 8,6
Xấu 0 0
Tổng 35 100
Nhận xét: 91,4% các trường hợp đạt kết quả PHCN tốt và rất tốt, 8,6% có kết
quả PHCN trung bình, không có bệnh nhân nào kết quả kém.
3.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
3.3.4.1. Sự liên quan giữa việc mổ sớm và kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu
Bảng 3.15. Đánh giá sự liên quan giữa thời gian mổ sớm và kết quả nắn
chỉnh ổ gãy
Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu
Thời gian Trung
Rất tốt Tốt Xấu Tổng
trước mổ bình
n % n % n % n % n %
Dưới 7 66, 29, 77,
18 8 1 3,7 0 0 27
ngày (1) 7 6 1
Từ 7 – 14 14,
1 20 4 80 0 0 0 5
ngày (2) 3
Trên 14 33, 66,
1 2 0 0 0 0 3 8,6
ngày (3) 3 7
Tổng 57,
20 14 40 1 2,9 0 0 35 100
1
Nhận xét:
- Đa phần những bệnh nhân được mổ sớm [nhóm (1)] có tỷ lệ nắn chỉnh
ổ gãy theo giải phẫu là rất tốt 66,7%, kết quả tốt la 29,6%
- Nhóm (2) và nhóm 3 có kết quả nắn chỉnh hoàn thiện là thấp hơn hẳn,
nhóm (2) 20%, nhóm (3) 33,3%.
3.3.4.2. Liên quan giữa nắn chỉnh ổ gãy và kết quả PHCN
 50

Bảng 3.16. Đánh giá liên quan giữa nắn chỉnh ổ gãy và kết quả PHCN

Nắn chỉnh ổ Kết quả PHCN

Tổng
gãy theo Rất tốt Tốt Vừa Kém
GP n % n % n % n % n %
Rất tốt 17 85 3 10 0 0 0 0 20 57,1
Tốt 9 64,3 3 21,4 2 14,3 0 0 14 40
Trung bình 0 0 0 0 1 100 0 0 1 2,9
kém 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tổng 26 74,3 6 17,1 3 8,6 0 0 35 100

Nhận xét: Các trường hợp được nắn chỉnh giải phẫu rất tốt và tốt đều cho kết
quả PHCN rất tốt và tốt, tuy nhiên còn 2 ca có nắn chỉnh XQ tốt cho kết quả
PHCN trung bình, chiếm 5,7% tổng số. Có 1 trường hợp nắn chỉnh giải phẫu
khó khăn, cho kết quả PHCN trung bình, chiếm 2,9% tổng số. Như vậy vẫn
còn 8,6% cho kết quả PHCN trung bình, đều là những trường hợp khó nắn
chỉnh giải phẫu.
 51

3.3.4.3. Ảnh hưởng độ tuổi lên kết quả liền xương

Bảng 3.17. Liên quan độ tuổi và kết quả liền xương (đánh giá sau 6 tháng)

Kết quả liền xương

Cal chắc
Cal xương Không có
Cal chắc còn khe
Phân loại mờ cal xương
sang
nhóm tuổi n % n % n % n % n %
16 – 29 tuổi
6 100 0 0 0 0 0 0 6 17,2
(1)
30 – 49 tuổi
13 92,9 0 0 0 0 0 0 14 40
(2)
50 – 59 tuổi
7 63,6 3 27,3 0 0 0 0 11 31,4
(3)
Trên 60 tuổi
3 75 1 25 0 0 0 0 4 11,4
(4)
Tổng 29 82,9 4 11,4 0 0 0 0 35 100

Nhận xét: Ở 2 phân loại tuổi 16 – 29 và 30 – 49 tuổi, cho tỷ lệ cal xương

hoàn toàn rất cao.

Nhóm 1 la 100%, nhóm (2) la 92,9% còn 1 trường hợp chưa đánh giá
được do chưa đủ 6 tháng sau mổ. Ở 2 nhóm tuổi cao hơn tỷ lệ cal xương chưa
hoan toàn còn chiếm tỷ lệ cao 4/14 = 28,6% trong đó còn 1 bệnh nhân đang
theo dõi.
 52

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của gãy kín đầu dưới xương chày
4.1.1. Đặc điểm chung
4.1.1.1. Tuổi
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 35 bệnh nhân với độ tuổi chung
bình là 47, thấp nhất la 16, cao nhất là 77 tuổi. Theo biểu đồ 3.1 thì tỷ lệ của
nhóm 16 – 30 tuổi là 17,2%. Tỷ lệ gặp chấn thương của nhóm 30 – 49 là
40%, của nhóm 50 – 59 là 31,4%, trên 60 tuổi là 11,4%.
Theo Trần Hoàng Tùng (2006) tỷ lệ gẫy 2 xương cẳng chân trong
nhóm 16 – 60 tuổi là 89,47% [13].
Theo Nguyễn Quốc Hùng (2013) Tỷ lệ gãy 1/3 dưới 2 xương cẳng
chân của nhóm 26 – 60 tuổi là 64,3% [14].
Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu
khác. Nhóm bệnh nhân có độ tuổi từ 16 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ 82,6%. Đây
chính là độ tuổi học tập và lao động chính của xã hội và gây ảnh hưởng
không nhỏ đến cuộc sống học tập, lao động của cá nhân, gia đình và gây suy
giảm đến lực lượng lao động, sản xuất của xã hội.
Độ tuổi trên 60 có tới 4/35 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 11,4%, chủ yếu
nguyên nhân gây tai nạn là do tai nạn sinh hoạt.
4.1.1.2. Giới
Theo biểu đồ 3.2, Nam giới chiếm 65,7% so với nữ giới là 34,3%. Như
vậy gãy kín đầu dưới 2 xương cẳng chân cũng chủ yếu gặp ở nam giới, số
liệu này không chênh lệch nhiều so với một số nghiên cứu khác. Theo
Nguyễn Lê Hoàng (2003) Tỷ lệ gãy đầu xa 2 xương cẳng chân ở nam giới là
64,8% [8]. Các tác giả khác cũng có những kết quả tương tự [13],[14],[15]
 53

Nhìn chung, nam giới thường gạp những tai nạn gây nên những chấn
thương nặng nề hơn nữ giới do tính chất công việc của nam giới thường có
nguy cơ tai nạn cao hơn như: Lái xe, xây dựng, lao động nặng nhọc …và
thường ảnh hưởng nhiều hơn đến gia đình và xã hội.
4.1.1.3. Nguyên nhân gây gãy xương
Trong biểu đồ 3.3 , nguyên nhân do TNGT vẫn chiếm tỷ lệ cao 68,8%.
Trong cơ chế tổn thương của tai nạn giao thông, thương là cơ chế chấn
thương trực tiếp nên gây nên những gãy xương phức tạp, tổn thương phần
mềm nặng nề và gây nên nhiều tổn thương phối hợp khác.
So với nhiều nghiên cứu khác của các tác giả trong nước thì nguyên nhân
gây gãy xương vẫn chủ yếu do tai nạn giao thông gây nên [8],[13],[14]. Nguyên
nhân do cơ sở hạ tầng còn yếu kém, ý thức tham gia giao thông của người dân
vẫn chưa được cải thiện, tỷ lệ TNGT do uống rượu bia ngày càng tăng.
4.1.1.4. Hình thái gãy xương.
Theo bảng 3.2 chỉ có các gãy xương thuộc nhóm A và nhóm C theo
AO/ASIF, không có loại gãy theo nhóm B là nhóm gãy 1 mắt cá đơn thuần,
nhóm này thường được chỉ định phẫu thuật làm 1 hoặc 2 vít xốp. Tỷ lệ gãy
phạm khớp (C) là 31,5%. Đây là tỷ lệ khá cao so với các nghiên cứu trong
nước trước đây. Theo Nguyễn Lê Hoàng (2003) tỷ lệ loại gãy thuộc nhóm C
được chỉ định phẫu thuật là 13,5% [8],[15].
Cho thấy tác dụng của nẹp khóa với những gãy đầu xương phạm khớp
có ưu việt hơn với các phương pháp khác.
4.1.1.5. Các kỹ thuật phối hợp
Theo bảng 3.7 đa phần những trường hợp gãy cả đầu dưới xương mác
được kết hợp xương bằng các phương pháp như nẹp vít, hay đóng đinh nội
tủy xương mác, một số gãy mắt cá trong hoặc mắt cá sau dung vít xốp để cố
định. Tỷ lệ nẹp vít xương mác là 40%, không kết hợp xương mác là 45,7%,
đinh xương mác chỉ chiếm 5,7%.
 54

Theo bảng 3.8 tỷ lệ cần bó bột sau mổ là 9/35 ca, chiếm 27,5%. Đây là
những trường hợp gãy nát phạm khớp, cần hạn chế số lượng vít và bó bột
tăng cường sau mổ.
4.1.1.6. Bàn luận về kỹ thuật mổ
Trong 35 ca phẫu thuật bằng nẹp vít khóa đầu dưới xương chày, chúng
tôi đều tiến hành mở ổ gãy, chiều dài vết mổ trung bình từ 15 đến 17 cm theo
mặt trước ngoài song song và cách ngoài đường mào chày 1 – 1,5cm. Với
những trường hợp mổ kết hợp xương mác, chúng tôi tiến hành mở đường
ngoài xương mác, tiến hành cố định xương mác trước, Khi cố định được
xương mác, khối cổ chân trở về vị trí giải phẫu tương đối tốt, dễ dàng hơn
cho việc nắn chỉnh ổ gãy và kết hợp xương chày. Việc kết hợp xương mác
làm cố định tốt hơn, chống được di lệch xoay.
Tất cả 35 bệnh nhân đều đặt nẹp mặt trước ngoài xương chày, việc làm
này giúp giảm được nguy cơ lộ nẹp do nẹp được cơ chày trước che phủ tốt.
Những ca bệnh gãy nát nhiều thuộc A3, hay C2 chúng tôi thường cố
định trước các mảnh gãy bằng đinh kirschner cho các mảnh gãy thành một
khối, thuận lợi hơn cho nắn chỉnh khối ổ gãy, những trương hợp này cũng
hạn chế tối đa số vít bắt vào và thường bó bột tăng cường sau mổ, điều này
để tránh thêm tổn thương đến cấu trúc xương và giúp cho việc cal xương sau
mổ được tốt hơn.
4.1.2. Kết quả phẫu thuật
4.1.2.1. Kết quả trong và sau mổ
Trong và sau mổ không có ca nào phải truyền máu
Thời gian mổ trung bình la 55p, từ 45 – 75p, Ta thấy thời gian mổ
ngắn do kỹ thuật không quá phức tạp, việc nắn chỉnh ổ gãy cũng không cần
quá cầu kỳ vì hình thái nẹp khóa rất phù hợp giải phẫu đầu xương.
 55

Theo bảng 3.9 , đa số bệnh nhân sau mổ hồi phục nhanh, sớm ra viện.
Thời gian nằm viện đa phần là dưới 10 ngày là 65,7%.
4.1.2.2. Diễn biến tại vết mổ.
Theo bảng 3.11 có tới 91,4% bệnh nhân liền vết mổ kỳ đầu, vì đa phần
bệnh nhân được mổ là gãy kín, gãy hở độ I vết thương gọn sạch, đến sớm,
những bệnh nhân có phần mềm không tốt đều được đánh giá, điều trị tốt
trước phẫu thuật. Số bệnh nhân có nhiễm khuẩn nông là 3/35 trường hợp,
chiếm 8,6%, không có bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng phải mổ lại, tỷ lệ này
giảm hơn hẳn các nghiên cứu trước đây, theo Nguyễn Lê Hoàng (2003) tỷ lệ
nhiễm khuẩn nông sau mổ là 21,6% [8],[15], theo Trần Hoàng Tùng (2006)
tỷ lệ nhiễm khuẩn nông sau mổ là 7,89%, nhiễm khuẩn sâu phải mổ lại là
2,64% [13]. Theo nghiên cứu tại Anh của McCann PA và cộng sự trên 49
bệnh nhân gãy pilon trong 7 năm (1999-2006) thì nhiễm trùng là một biến
chứng phổ biến nhất [4],[11],[16], và nhiễm trùng nông chiếm 14,2% (7/49
bệnh nhân) [11].
Ngày nay với sự phát triển y tế về mọi mặt, việc chẩn đoán sớm, chính
xác, đánh giá tốt tình trạng toàn thân, cũng như tại vùng chấn thương, đã đem
lại những chỉ định mổ chính xác, hợp lý, cũng như các phương pháp điều trị
kháng sinh dự phòng hay điều trị phối hợp kháng sinh sau mổ đã lảm giảm tỷ
lệ nhiễm trùng vết mổ một cách đáng kể.
4.2. Những đánh giá bước đầu về kết quả điều trị gãy đầu dưới xương
chày bằng nẹp vít khóa
4.2.1. Nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu:
Sự nắn chỉnh xương gãy không tốt về mặt giải phẫu sẽ dẫn đến sự liền
xương kém hơn, cal lệch và ảnh hưởng xấu đến cơ năng của bệnh nhân như:
Ngắn chi, đi lại khó khăn, đau sau mổ, viêm khớp … [17],[5]. Trong nghiên
cứu này chúng tôi dựa vào phân loại theo Larson và Bostman – 1980. Theo
 56

bảng 3.10: Không có bệnh nhân nào có kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo giải
phẫu kém, tỉ lệ nắn chỉnh về giải phẫu tốt và rất tốt lên đến 97,1%, chỉ có 1
bệnh nhân chiếm tỉ lệ 2,9% là có kết quả nắn chỉnh tạm chấp nhận được, đây
là trường hợp gãy rất phức tạp, nhiều mảnh rời nhỏ, vừa có phạm khớp cổ
chân, việc nắn chỉnh khi mổ rất khó khăn. Trường hợp này cũng có kết quả
PHCN không tốt, chỉ đạt mức độ trung bình. Xét về tỷ lệ này so với một số
phương pháp được nghiên cứu trước đây cũng cho tỷ lệ về nắn chỉnh giải
phẫu là khá cao. Theo Nguyễn Lê Hoàng (2003) tỷ lệ này là 86,5% [8], Theo
Trần Hoàng Tùng (2006) tỷ lệ này là 94,74% [13], cũng phù hợp với một số
nghiên cứu mới đây như theo Lê Trung Tín, Nguyễn Đình Phú [18],[28]
Trong phương pháp mổ bằng nẹp vít khóa, việc nắn chỉnh ổ gãy theo
giải phẫu có phần thuận tiện do hình dáng của nẹp phù hợp với hình thái giải
phẫu đầu xương, số lượng lỗ vít phần đầu dưới nhiều, các chiều phù hợp với
các góc lượn theo giải phẫu, vì vậy việc nắn chỉnh ổ gãy về trục giải phẫu
được thuận tiện.
4.2.2. Kết quả phục hồi chức năng
Việc tập vân động và PHCN sau mổ là một phần không thể thiếu được
đối với mỗi bệnh nhân chấn thương chỉnh hình nhằm giúp cho bệnh nhân có
thể sớm trở về với sinh hoạt bình thường. Tuy nhiên không phải bệnh nhân
nào cũng có điều kiện tập PHCN tại các cơ sở y tế. Theo bảng 3.14 có 74,3%
đạt kết quả PHCN rất tốt, 17,1% đạt kết quả tốt, có 3/35 bệnh nhân chiếm
8,6% đạt kết quả trung bình, không có bệnh nhân đạt kết quả PHCN kém.
Như vậy đại đa số bệnh nhân có kết quả PHCN tốt chiếm tổng là 91,4%, và
có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
Theo nghiên cứu của Nguyễn Lê Hoàng (2003) tỷ lệ này là 93,4% [8]
Trong nghiên cứu này tất cả các bệnh nhân sau mổ 1 ngày đều được
hương dẫn tập vận động thụ động khớp gối và khớp cổ chân tại giường,
 57

nhưng bệnh nhân bó bột được hương dẫn các bài tập co cơ trong bột. Bệnh
nhân ra viện được hướng dẫn tập PHCN tại nhà, bệnh nhân khám lại định kỳ
được hướng dẫn tỳ dần trọng lượng lên chân mổ, từ tập đi bằng 2 nạng, bỏ 1
nạng đến lúc bỏ 2 nạng. Hết thời gian này chuyển sang các bài tập khác phụ
thuộc vào tình trạng phần mềm và tình trạng liền xương trên XQ để giúp
người bệnh trở lại hoạt động bình thường sớm nhất.
4.2.3. Kết quả liền xương
Trong bảng 3.13 chúng tôi đánh giá kết quả liên xương ở 2 thời điểm
là 3 – 6 tháng và trên 6 tháng.
Thời điểm 3 đến 6 tháng có 37,1% đã có cal xương chắc, 54,3% cal
chắc nhưng còn khe sang, 8,6% có cal xương mờ, không có bệnh nhân khong
có cal xương hay khớp giả
Thời điểm trên 6 tháng 100% các bệnh nhân được đánh giá đều có cal
xương chắc trong đó 82,9% cal chắc, 11,4% cal chắc nhưng còn khe sáng
Còn 2 bệnh nhân sau mổ chưa đến 3 tháng, thời điểm khám lại 1 tháng
đều có cal xương mờ
Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác
Kết quả liền xương cao cho thấy đa phần các bệnh nhân sẽ phục hồi
chức năng tốt, đi lại nhanh chóng và không đau.
4.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy đầu dưới xương
chày bằng nẹp vít khóa
4.3.1. Mối liên quan giữa thời gian điều trị trước mổ và kết quả nắn
chỉnh ổ gãy theo giải phẫu
Theo bảng 3.15. số bệnh nhân được mổ sớm dưới 7 ngày kể từ khi tai
nạn nắn chỉnh ổ gãy dễ dàng và đạt kết quả rất tốt 66.7%, kết quả nắn chính
theo giải phẫu tốt là 29,6%, chỉ có 1 trường hợp nắn chỉnh khó, đây là trường
hợp gãy C2, đường gãy phức tạp, nhiều mảnh và phạm khớp, vẫn cho kết quả
 58

nắn chỉnh trung bình, chấp nhận được. Các bệnh được mổ sau 7 ngày từ khi
tai nạn trở đi việc nắn chỉnh theo giải phẫu đã cho thấy có sự khó khăn hơn. 8
bệnh nhân mổ sau 7 ngày chỉ có 2 bệnh nhân nắn chỉnh theo giải phẫu đạt kết
quả rất tốt, còn 6 bệnh nhân đạt kết quả tốt. Có thể thời điểm sau 7 ngày ổ
gãy bắt đầu hình thành những mạch tân tạo và cal non gây cản trở quá trình
nắn chỉnh. Tuy nhiên đa phần những bệnh nhân được mổ sau 7 ngày thường
được cố định xương gãy bằng các biện pháp như kéo nắn trên khung hay kéo
nắn bó bột, để điều trị ổn định tổ chức phàn mềm, nên kết quả nắn chỉnh xấu
là không có.
Điều này cho thấy trong điều trị gãy kín đầu dưới 2 xương cẳng chân,
nên mổ sớm cho bệnh nhân trước 7 ngày sau tai nạn, nếu không có điều kiện
mổ sớm hay do tình trạng toàn thân hoặc phần mềm cẳng chân chưa cho
phép, chúng ta nên có nhưng biện pháp tạm thời như kéo nắn trên khung,
hoặc kéo nắn rồi cố định bột rạch dọc trong thời gian chờ mổ. Do đa phần
không phải bệnh nhân cấp cứu nên các bệnh nhân đều được điều trị và chuẩn
bị trước mổ kỹ càng, đánh giá rõ dàng thương tổn nên việc nắn chỉnh ổ gãy
trong mổ cũng được tiên lượng tốt. Đa phần bệnh nhân được nắn chỉnh ổ gãy
tốt và rất tốt, chiếm tổng tỷ lệ lên đến 97,1%. Kết quả này phù hợp với các
nghiên cứu trước đây.
4.3.2. Liên quan giữa nắn chỉnh ổ gãy và kết quả phục hồi chức năng.
Theo bảng 3.16 đa phần những bệnh nhân có kết quả nắn chỉnh ổ gãy
tốt và rất tốt đều cho kết quả PHCN rất tốt và tốt. Trong 20 bệnh nhân có kết
quả nắn chỉnh ổ gãy rất tốt có 85% kết quả PHCN rất tốt, 15% PHCN tốt. 14
bệnh nhân có kết quả nắn chỉnh ổ gãy tốt có 87,7% PHCN tốt và rất tốt, vẫn
còn 14,3% PHCN trung bình. Chỉ có 1 bệnh nhân có kết quả nắn chỉnh trung
bình cho PHCN trung bình.
Như vậy nắn chỉnh ổ gãy tốt thì đa phần cho bệnh nhân có kết quả
 59

PHCN tốt, tuy nhiên kết quả PHCN còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như
nhưng tổn thương phối hợp, quá trình tập luyện của bệnh nhân đã hợp lý
chưa, nhiều bệnh nhân không đến khám định kỳ thường xuyên, hoặc họ chủ
quan khong khám lại nên không được sự chỉ dẫn một cách đúng đắn nhất của
bác sỹ cũng làm ảnh hưởng đến kết quả PHCN của họ.
4.3.3. Liên quan tuổi tác và kết quả điều trị
Đánh giá kết quả liền xương sau 6 tháng, theo bảng 3.17. cho thấy
100% bệnh nhân 16 – 29 tuổi đều có cal xương chắc, 30 – 49 tuổi cũng
cho kết quả liền xương rất cao, kết quả liên xương chắc là 92,9%, còn 1
bệnh nhân chưa đủ 6 tháng. Nhóm có độ tuổi trên 50 tuổi tỷ lệ cal xương
còn khe sáng chiếm tổng 4/11 bệnh nhân là 36,4%, không có bệnh nhân
không có cal xương.
Như vậy có thể thấy tuổi càng cao thời gian liền xương càng chậm[5].
Do ưu điểm của nẹp khóa là giữa nẹp vít và màng xương vẫn còn khoảng
cách nhỏ, tạo điều kiện phát triển mạch máu nuôi xương tốt. Thứ hai là cơ
chế cố định ổ gãy của nẹp vít khóa không cần ép chặt các mảnh gãy với nhau
vì hệ thống ren khóa mũ vít đã cố định rất chắc ổ gãy nên giữa các mảnh gãy
vẫn có những chuyển động rất nhỏ vì vậy tạo điều kiện cho liền xương rất tốt.
 60

KẾT LUẬN

Trên cở sở đánh giá, phân tích những kết quả điều trị gãy kín đầu dưới
hai xương cẳng chân bằng nẹp vít khóa trên 35 bệnh nhân tại bệnh viện Việt
Đức chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đầu dưới xương chày bằng nẹp
vít khóa.
- Về nắn chỉnh giải phẫu có 97,1% các trường hợp được nắn chỉnh ở
mức độ rất tốt và tốt.
- 8,6% sau mổ có nhiễm khuẩn nông, được điều trị kháng sinh liều cao
phối hợp đã hết nhiễm trùng sau đó. Không có trường hợp nào nhiễm khuẩn
sâu phải mổ lại.
- Tất cả các trường hợp mổ sau 6 tháng đều có liền xương, 82,9% cal
chắc, 11,4% cal chắc nhưng còn khe sáng trên XQ, không có trương hợp nào
khớp giả, viêm xương
- Kết quả chung thu được
91,4% được đánh giá là tốt và rất tốt
8,6% được đánh giá kết quả chấp nhận được
0% được đánh giá kết quả kém
2. Những yếu tổ ảnh hưởng lên kết quả điều trị
2.1. Thời gian điều trị trước mổ và kết quả nắn chính ổ gãy theo giải phẫu
- 57,1% bệnh nhân được mổ sớm trước 7 ngày sau tai nạn. Kết quả
nắn chỉnh ổ gãy rất tốt là 66,7%, kết quả tốt là 29,6%. Gặp ít khó khắn trong
khi nắn chỉnh. Tỷ lệ này cao hơn hẳn so với những bệnh nhân được mổ muộn
sau 7 ngày kết quả rất tốt chỉ đạt 20% và sau 14 ngày từ khi tai nạn kết quả
rất tốt chỉ đạt 33,3%. Như vậy những bệnh nhân được mổ sớm trước 7 ngày
sẽ dễ dàng khi nắn chỉnh ổ gãy hơn hẳn nhưng bệnh nhân mổ muộn hơn.
 61

2.2. Ảnh hưởng của nắn chỉnh ổ gãy với kết quả PHCN
- Những bệnh nhân có kết quả nắn chỉnh ổ gãy rất tốt đều cho kết quả
PHCN là tốt và rất tốt,trong đó 85% có kết quả PHCN rất tốt
- Những bệnh nhân có kết quả nắn chỉnh ổ gãy tốt cũng đa phần cho
kết quả PHCN rất tốt và tốt, kết quả PHCN rất tốt là 64,3%, có 14,3% kết quả
PHCN trung bình
- Chỉ có 1 bệnh nhân có kết quả nắn chỉnh ổ gãy trung bình cho kết
quả PHCN trung bình, chiếm 100%
- Như vậy, nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu đóng vai trò quan trọng
trong việc PHCN của bệnh nhân sau mổ. Các trường hợp nắn chỉnh ổ gãy
theo giải phẫu tốt và rất tốt thường cho kết quả PHCN tốt và rất tốt. Những
bệnh nhân có kết quả nắn chỉnh ổ gãy ở mức độ chấp nhận mà bệnh nhân
không thường xuyên luyện tập sẽ cho kết quả PHCN ở mức trung bình.
2.3. Ảnh hưởng độ tuổi đến kết quả liền xương
- Đánh giá kết quả liền xương sau 6 tháng 6 mổ, so sánh giữa các
nhóm tuổi chúng tôi rút ra tuổi càng cao thời gian liền xương càng chậm [5].
- Ở độ tuổi 16 – 49 tuổi, 100% bệnh nhân sau mổ 6 tháng đều có cal
xương chắc hoàn toàn. ở nhóm tuổi trên 50 tuổi đều còn tỷ lệ liền xương
chưa hoàn toàn. Tỷ lệ này chiếm tới 28,5%.
 62

KIẾN NGHỊ

- Cần tăng cường tuyên truyền hơn nữa về luật lệ giao thông trên các
phương tiện thông tin đại chúng nhằm tăng cường ý thức của người
dân khi tham gia giao thông, giảm tỷ lệ tai nạn giao thông đáng tiếc
có thể xảy ra.
- Với người lao động cần nâng cao ý thức về bảo hộ lao động
- Nên tiến hành mổ sớm cho nhưng bệnh nhân bị gãy kín đầu dưới
xương chày. Nếu chưa có điều kiện mổ ngay bệnh nhân cần được nắn
và bất động tốt bằng bó bột hay các phương tiện kéo nắn khác.
- Cần có những nghiên cứu khác với thời gian theo dõi dài hơn và trên
số lượng bệnh nhân lớn hơn để có thêm những nhận xét cụ thể hơn.
- Cần phát triển kỹ thuật và mở rộng phương pháp kết hợp xương này
đến các bệnh viện địa phương để tỷ lệ bệnh nhân được mổ sớm khi
xảy ra tai nạn được tăng cao, sẽ rất tốt cho việc phục hồi chức năng
của bệnh nhân sau mổ.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà Nội, “ Gãy xương hở”, Bệnh học
Ngoại khoa tập 2 , Nhà xuất bản Y học, tr 149 – 158.
2. Trịnh Văn Minh (2003) “ Giải phẫu người” Tập 1, Nhà xuất bản Y
học , tr 370 – 382
3. Nguyễn Quang Quyền (2001), “Bản dịch ATLAS giải phẫu người” tr
475 – 480
4. Nguyễn Đức Phúc, Phùng Ngọc Hòa, Nguyễn Quang Trung, Phạm Gia
Khải (2010), “ Kỹ thuật mổ Chấn thương – Chỉnh hình” , Nhà xuất bản
Y học , tr 62 – 115, tr 557 – 563
5. Nguyễn Đức Phúc (2004), “ Liền xương , liền gân và dây chằng” Chấn
thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học ,tr 164 – 173
6. Muler M. E. , Nazarian S. , koch P . , Schaltzer J. “ Campell’s
Operative Orthopaedics”, Vol. 3 pp 1634 - 1653
7. Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà Nội, “ Gãy xương cẳng chân” .
Bệnh học Ngoại khoa . Tập 2 , nhà xuất bản Y học , tr 31 – 34.
8. Nguyễn lê Hoàng “ Điều trị phẫu thuật gãy thấp đầu dưới hai xương
cẳng chân bằng đinh đàn hồi Metaizeu”, Luận văn chuyên khoa cấp 2
9. Sakaki MH, Crocci AT, Zumiotti AV(2007), “Comparative study of
the locked intramedullary nail and Ender pins in the treatment of tibial
diaphyseal fractures”. CLINICS.;62(4): pp455-464. 
10. Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà Nội, “ Gãy thân xương cẳng
chân” . Bệnh học Ngoại khoa (nội dung ôn thi sau đại học), nhà xuất bản
Y học, tr 185
11. McCann PA, Jackson M, Mitchell ST, Atkins RM. (2011), "
Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon
fractures of the distal tibia ", Int Orthop;35(3):413-8
12. Nguyễn Quang Long, Trần Văn Bé Bảy, Đỗ Phước Hùng, Lương Đình
Lâm, Trịnh Xuân Lê, Cao Thỉ, Trần Minh Thông, Nguyễn Quốc Toàn,
Trương Quang Tuấn (2000). “Khảo sát sự liền xương gãy được điều trị
bằng nẹp tổ hợp cacbon” – Ngoại khoa số 2/2000 trang 24 - 31
13. Trần Hoàng Tùng (2006) “ Đánh giá kết quả điều trị gãy kín hai xương
cẳng chân bằng kết hợp xương bằng nẹp vít ít xâm lấn tại bệnh viện Việt
Đức”. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện
14. Nguyễn Quốc Hùng (2013) “ Đánh giá kết quả gãy kín phần ba dưới 2
xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh sign có chốt ngang, mở
ổ gãy tại bệnh viện Việt Đức” . Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa
cấp 2.
15. Nguyễn Lê Hoàng , Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đắc Nghĩa, (2003) “
Kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật gãy phức tạp đầu dưới hai xương
cẳng chân bằng đinh dàn hồi Mestaizeau” ,Hội nghị khoa học Ngoại
khoa thành phố Hà Nội lần thứ XXII tháng 11 – 2003
16. John J. Callaghan, MD et all (1999) “Pilon fractures” Orthopaedic
Knowledge Update 6, AAOS Chapter 45 : pp.597- 612
17. Nguyễn Đức Phúc (2004), “ Xương gãy chậm liền và không liền", Nhà
xuất bản Y học , tr 486 – 506
18. Lê Trung Tín, Nguyễn Đình Phú –BV Nhân dân 115 Thành phố Hồ
Chí Minh ( 2011), “ Bước đầu úng dụng nẹp khóa luồn trong điều trị
gãy kín đầu xa hai xương cẳng chân” . Báo cáo khoa học trên trang Web
bệnh viện Chợ Rẫy thành phố HCM
19. D.J.Redfern, S.U.Syed, S.J.M.Davies (2004). "Fracturesofthedistaltibia:
minimally invasive plate osteosynthesis”, CareInjured35, pp 615-620.
20. Đặng Kim Châu “ Điều trị gãy xương ở bệnh viện Việt Đức” , Hội nghị
khoa học chấn thương chỉnh hình Việt Đức lần thứ nhất.
21. Đỗ Xuân Hợp (1976) “ Giải phẫu thực dụng Ngoại khoa chi trên và chi
dưới” Nhà xuất bản Y học , tr 267 – 238
22. Dương Đình Toàn, Ngô Văn Toàn ( 2006), “ Trật khớp cổ chân, các
hình thái giải phẫu”, Tạp chí ngoại khoa số 05 , tr 28 – 29
23. Helfet DL, Shonnard PY, Levine D, Borrelli J Jr(1997 )“Minimally
invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia”..
24. Shretha D, Acharya BM, Shretha PM (2007) “ Minimally invasive
plate osteosynthesis with locking compression plate for distal
diametaphyseal tibia frature “
25. C.Kretteck et al. Streess und Frankturheilung. Othopaed, 1995,24:416
26. Krettek, C.; Müller, M. & Miclau, T. (2001) “Evolution of minimally
invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur Injury”, Vol.32,
Suppl.3, pp. SC14-23
27. De la Caffimiere et al. L. Osteosynthese cerntro medullaire flexible
verouillee
28. Mario Ronga, Umile Giuseppe Longo, Nicola Maffulli, MS, (2010).
“Minimally Invasive Locked Plating of Distal Tibia Fractures is Safe
and Effective”, Clin OrthopRelatRes468: pp 975–982
29. RakeshK. Gupta & Rajesh Kumar Rohilla & Kapil Sangwan &
Vijendra Singh & SauravWalia(2010). “Locking plate fixation in distal
metaphyseal tibial fractures: series of 79 patients”. International
Orthopaedics (SICOT) 34:pp 1285–1290. 
30. Zbigniew, Gugana, Arvind Nana Ronal W Lindsey (6/2001). Tibial
intramedullary nail distal interlocking screw placement : Comparison
fixation free – hand vesus distally – based targeting device techniques.
31. Dagrenat D, Moncade N, Kemf, Parren(1988), “Effect of the
dynamization of an interlocking nail in sheep tibial. Internal report of
the labratory for experimental surgery” Davos, Switzeland.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MẠNH TIẾN

®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ gÉy kÝn ®Çu díi
hai x¬ng c¼ng ch©n b»ng nÑp vÝt khãa
t¹i BÖnh viÖn H÷u nghÞ ViÖt §øc

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Xuân Thùy

HÀ NỘI - 2015
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN: Bệnh nhân
CS: Cộng sự
CT: Chấn thương
CTCH: Chấn thương chỉnh hình
GP: Giải phẫu
KHX : Kết hợp xương
PTV: Phẫu thuật viên
TL: Tỷ lệ
TN: Tai nạn
TNGT: Tai nạn giao thông
TNLĐ: Tai nạn lao động
TNSH: Tai nạn sinh hoạt
TT: Tổn thương
XQ: X quang
 LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành tốt luận văn này, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ
tận tình của các ban ngành, các thầy giáo, cô giáo, các anh chị đồng nghiệp và
các bạn
Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Ban giám hiệu, bộ môn ngoại, phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô
giáo, các cán bộ của trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho em
hoàn thành luận văn này.
- Em xin chân thành cảm ơn đến Đảng Ủy, ban Giám Đốc bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức, cùng các khoa phòng trong bệnh viện đã tạo mọi điều khiện thuận
lợi nhất cho em được học tập và thực hành trong suốt hai năm học vừa qua.
- Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy giáo PGS – TS Nguyễn
Xuân Thùy , nguyên trưởng khoa Chấn thương chỉnh hình II bệnh viện Việt
Đức. Là người thầy trực tiếp hướng dẫn em, thầy luôn tận tâm chỉ bảo, cung
cấp những kiến thức , kinh nghiệm cho em trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.
- Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng đã cho em những ý
kiến quý báu để có thể hoàn thành được luận văn này.
- Ban chủ nhiệm, các bác sỹ, y tá, nhân viên của khoa chấn thương
chỉnh hình II – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã luôn tận tình giúp đỡ em
trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
- Các bác, cô, chú, anh chị em đồng nghiệp tại cơ quan đã giúp đỡ, tạo
mọi điều kiện thuận lợi .Xin cảm ơn tất cả bạn bè, người thân đã luôn động
viên em trong quá trình học tập này
- Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn đến toàn thể gia đình, đặc biệt là
mẹ, vợ và con gái đã luôn bên cạnh động viên, chăm sóc, giúp đỡ em mọi mặt
về vật chất cũng như tinh thần trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này
Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn
Bác sỹ Nguyễn Mạnh Tiến
 LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những kết
quả trong luận văn này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một
công trình nghiên cứu nào khác.

Tôi xin đảm bảo tính khách quan và trung thực của các số liệu đã thu
thập và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Bác sỹ Nguyễn Mạnh Tiến

 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân.................................................................3
1.1.1. Xương cẳng chân..............................................................................3
1.1.2. Cơ cẳng chân....................................................................................6
1.1.3. Cấp máu cho cẳng chân..................................................................10
1.1.4. Đặc điểm giải phẫu phần thấp của xương chày.............................11
1.2. Phân loại gãy hai xương cẳng chân.......................................................12
1.2.1. Phân loại theo đường gãy...............................................................12
1.2.2. Phân loại theo kiểu di lệch..............................................................12
1.2.3. Phân loại theo độ vững...................................................................12
1.2.4. Phân loại theo tổn thương phần mềm.............................................12
1.2.5. Phân loại gãy xương theo AO........................................................12
1.2.6. Phân loại gãy đầu dưới xương cẳng chân của Kellam theo cơ chế
chấn thương.....................................................................................13
1.2.7. Phân loại gãy đầu dưới hai xương cẳng chân theo AO/ ASIF........13
1.2.8. Phân loại gãy hở..............................................................................14
1.3. Chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân.....................................................16
1.3.1. Lâm sàng........................................................................................16
1.3.2. Cận lâm sàng..................................................................................16
1.4. Đặc điểm tổn thương trong gãy đầu dưới hai xương cẳng chân.........17
1.4.1. Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh.......................17
1.4.2. Các biến chứng của gãy hai xương cẳng chân...............................17
1.5. Phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương cẳng chân...........................20
1.5.1. Điều trị bảo tồn...............................................................................20
1.5.2. Điều trị phẫu thuật..........................................................................20
1.6. Đánh giá thời gian liền xương...............................................................27
1.6.1. Sinh lý liền xương...........................................................................27
1.6.2. Tiêu chuẩn đánh gia liền xương......................................................29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........30
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................31
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................31
2.2.3. Quy trình nghiên cứu......................................................................31
2.3. Nội dung, các biến số, chỉ số nghiên cứu..............................................32
2.3.1. Nội dung nghiên cứu.......................................................................32
2.3.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu....................................................33
2.4. Tiến hành mổ kết hợp đầu dưới xương chày bằng nẹp vít khóa...........35
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân........................................................................35
2.4.2. Phương pháp vô cảm......................................................................36
2.4.3. Chuẩn bị dụng cụ............................................................................36
2.4.4. Kỹ thuật mổ....................................................................................36
2.4.5. Chăm sóc sau mổ............................................................................37
2.5. Cách đánh giá kết quả thăm khám và điều trị........................................38
2.5.1. Chỉ tiêu đánh giá trên phim XQ.....................................................38
2.5.2. Bảng đánh giá chức năng theo Johner và Wruhs...........................39
2.6. Thu thập, phân tích và xử lý số liệu.......................................................39
2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu.....................................................40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................41
3.1. Đặc điểm chung.....................................................................................41
3.1.1. Tuổi.................................................................................................41
3.1.2. Giới.................................................................................................41
3.1.3. Vị trí ổ gãy......................................................................................42
3.1.4. Nguyên nhân tai nạn.......................................................................42
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cân lâm sàng......................................................43
3.2.1. Phân độ gãy xương.........................................................................43
3.2.2. Tình trạng phần mềm cẳng chân trước phẫu thuật.........................43
3.2.3. Tổn thương phối hợp......................................................................44
 3.2.4. Thời gian trước mổ.........................................................................44
3.3. Đánh giá kết quả điều trị........................................................................45
3.3.1. Kết quả trong và sau mổ.................................................................45
3.3.2. Kết quả gần.....................................................................................47
3.3.3. Kết quả xa.......................................................................................48
3.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.....................................49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................52
4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của gãy kín đầu dưới xương chày...52
4.1.1. Đặc điểm chung..............................................................................52
4.1.2. Kết quả phẫu thuật..........................................................................54
4.2. Những đánh giá bước đầu về kết quả điều trị gãy đầu dưới xương chày
bằng nẹp vít khóa...................................................................................55
4.2.1. Nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu:.....................................................55
4.2.2. Kết quả phục hồi chức năng...........................................................56
4.2.3. Kết quả liền xương..........................................................................57
4.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy đầu dưới xương chày
bằng nẹp vít khóa...................................................................................57
4.3.1. Mối liên quan giữa thời gian điều trị trước mổ và kết quả nắn chỉnh
ổ gãy theo giải phẫu........................................................................57
4.3.2. Liên quan giữa nắn chỉnh ổ gãy và kết quả phục hồi chức năng....58
4.3.3. Liên quan tuổi tác và kết quả điều trị..............................................59
KẾT LUẬN ...................................................................................................60
KIẾN NGHỊ...................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Biến số, chỉ số nghiên cứu...........................................................33

Bảng 2.2: Đánh giá kết quả nắn chỉnh theo giải phẫu dựa vào phim XQ
theo Larson và Bostman – 1980..................................................38
Bảng 3.1: Vị trí ổ gãy...................................................................................42
Bảng 3.2. Phân độ gãy xương theo AO/ASIF..............................................43
Bảng 3.3. Tình trạng phần mềm cẳng chân trước phẫu thuật......................43
Bảng 3.4. Những tổn thương phối hợp........................................................44
Bảng 3.5. Thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ.............................................44
Bảng 3.6. Số bệnh nhân truyền máu............................................................45
Bảng 3.7. Một số kỹ thuật mổ phối hợp.......................................................45
Bảng 3.8. Bó bột sau mổ..............................................................................46
Bảng 3.9. Thời gian nằm viện......................................................................46
Bảng 3.10. Tình trạng nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn XQ..........................47
Bảng 3.11. Diễn biến tại vết thương..............................................................47
Bảng 3.12. Tình trạng vết mổ sau 3 tháng.....................................................48
Bảng 3.13. Đánh giá mức độ liền xương.......................................................48
Bảng 3.14. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Johner và Wruhs.....49
Bảng 3.15. Đánh giá sự liên quan giữa thời gian mổ sớm và kết quả nắn
chỉnh ổ gãy...................................................................................49
Bảng 3.16. Đánh giá liên quan giữa nắn chỉnh ổ gãy và kết quả PHCN.......50
Bảng 3.17. Liên quan độ tuổi và kết quả liền xương......................................51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi.....................................................41

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................41
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân tai nạn...................................................................42
 DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Xương cẳng chân ...........................................................................5

Hình 1.2: Mặt trên xương chày nhìn từ trên xuống........................................6
Hình 1.3: Mặt dưới xương chày nhìn từ dưới lên...........................................6
Hình 1.4: Các cơ khu trước cẳng chân............................................................7
Hình 1.5: Các cơ khu cẳng chân sau...............................................................8
Hình 1.6: Các khoang khu cẳng chân.............................................................8
Hình 1.7: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân.........................................................9
Hình 1.8. Phân loại gẫy đầu dưới cẳng chân theo AO/ASIF........................14
Hình 1.9 A: nẹp vít thường , B: Nẹp khóa...................................................23
Hình 1.10. Dụng cụ khoan dẫn đường............................................................24
Hình 1.11. Nẹp đầu dưới xương chày, mặt trước ngoài.................................26
Hình 1.12. Nẹp mặt trước trong xương chày..................................................26
Hình 2.1. Một ca phẫu thuật gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân bằng nẹp vít khóa.....36