3/13/17

ĐỊNH NGHĨA
Viêm phổi được
định nghĩa chung là
tình trạng viêm của
nhu mô phổi, với đặc
điểm là sự đông đặc
của phần phổi bị
thương tổn và sự lấp
đầy khoảng không
gian phế nang bởi
dịch tiết, tế bào viêm,
và fibrin.

PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

§ ĐỊNH NGHĨA
• Theo tác nhân
Viêm phổi do nhiễm khuẩn từ cộng đồng,
• Theo hình thái: phế quản phế viêm và viêm tức là tình trạng viêm phổi xuất hiện khi
phổi thùy bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hay
• Nguồn gốc: viêm phổi cộng đồng và bệnh viện ít nhất không ở trong bệnh viện trước đó

• Theo tình trạng miễn dịch của bệnh nhân 14 ngày

Bartlett. Clin Infect Dis 2000;31:347-82.

3 4

DỊCH TỂ
• Thứ 4 /nguyên nhân tử vong
• Ở VN, tỷ lệ tử vong chung là 7-20%, ngày điều
trị trung bình 10-14 ngày
BEÄNH SINH
Cô cheá ñeà khaùng cuaû ñöôøng hoâ haáp
Ñöôøng hoâ haáp döôùi bình thöôøng voâ truøng do coù nhieàu cô cheá baûo veä:
• Phaûn xaï ñoùng naép thanh quaûn
• Phaûn xaï ho
• Lôùp nhaày loâng

• Khoảng 20-30% VPCĐ cần nhập viện và tỷ lệ
tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp
điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các
trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo
mức độ nặng
• IgA: choáng virus, ngöng keát vi khuaån, trung hoaø ñoäc toá VK, giaûm
keát dính vi khuaån vaøo beà maët nieâm maïc.
• IgG trong huyeát thanh vaø ñöôøng hoâ haáp döôùi ngöng keát vaø opsonin
VK, hoaït hoaù boãå theå, thuùc ñaåy hoaù öùng ñoäng BC haït vaø ÑTB,
trung hoaø ñoäc toá VK vaø ly giaûi VK
• ÑTB pheá nang coù nhieäm vuï thöïc baøo
• BC ÑNTT ñöôïc huy ñoäng ñeán vaø gieát VK

5 6

1
 3/13/17

SIEÂU CAÁU TRUÙC BEÀ MAËT NIEÂM MAÏC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
• Beà maët tb biểu moâ vôùi vi nhung mao vaø beân treân Trên bệnh nhân sống ngoài cộng đồng hoặc
laø lôùp nhaày daïng gel.
không ở trong bệnh viện ít nhất 2 tuần lễ trước đó, có ít
( mu : mucus, ncc : non-ciliated cells ; nu:nucleus )
nhất 3 trong 4 dấu hiệu sau:
nVi nhung mao vaän
chuyeån lôùp nhaày baèng 1. Có một trong những biểu hiện toàn thân: sốt,
nhöõng moùc cöïc nhoû ôû mệt mỏi, ớn lạnh, sa sút trí tuệ mới xuất hiện.
ñaàu vi nhung mao 2. Có một trong các biểu hiện cơ năng hô hấp:
nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục.
3. Các biểu hiện thực thể khi khám phổi: tiếng thở
bất thường, ran nổ.
4. X quang ngực: hình ảnh thâm nhiễm mới.

1. Gerardo P. Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center.

7 8
2. Nguyễn Văn Thành và Cs, viêm phổi cộng đồng người lớn, phác đồ điều trị và qui trình kỹ thuật 2005, Bệnh viện D9KTW Cần Thơ.
3. Mark L Kevy et al, Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009
update, Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(1): 21-27

CAP – Tác nhân CAP – Đặc điểm lâm sàng

40-60% - không xác định được
2-5% - ≥ 2 tác nhân được xác định
Điển hình Không điển hình
9%
S.pneumoniae • Khởi phát đột ngột • Khởi phát từ từ
4%
H.influenza • Sốt cao, lạnh run • Sốt nhẹ
4%
• Đau ngực kiểu màng • Ho khan, không máu
Chlamydia
5% phổi • Thể trạng thường tốt
Legionella spp • Ho khạc đàm • Tử vong thấp (1-2%), trừ
6%
S.aureus • Đàm đục, có máu do Legionellosis
56%
• Tổng trạng kém • Mycoplasma,
6% Mycoplasma
• Tử vong 20% khi có Chlamydiae, Legionella,
Gram Neg bacilli nhiễm trùng huyết Viruses
10%
Viruses • S.pneumoniae
9 10

Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt

• Phế cầu kháng PNC
CURB - 65
Bất kỳ tiêu chuẩn:
– Tuổi > 65 Lú lẫn (Confusion)*
Urea >7 mmol/l
– Điều trị B-lactam trong 3 tháng qua Tần số thở (Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút
Huyết áp (Blood pressure) (SBP < 90 mmHg hay DBP ≤ 60 mmHg)
– Nghiện rượu Tuổi ≥ 65
– Suy giảm miễn dịch (bao gồm điều trị corticosteroids)
– Bệnh nội khoa kết hợp: ĐTĐ, suy tim, bệnh lý ác tính, bệnh gan mạn
– Tiếp xúc với trẻ điều trị tại các cơ sở điều trị ban ngày 0 hoặc 1 2 3+

• Enteric gram negatives

– Sống ở nhà dưỡng lão Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
– Có bệnh tim phổi nền Tử vong Tử vong Tử vong
– Nhiều bệnh đồng phát thấp trung bình cao
– Điều trị kháng sinh gần đây
• Pseudomonas aeruginosa
Xem xét điều trị theo Xử trí trong bệnh
– Bệnh cấu trúc phổi (bronchiectasis) Có thể dõi trong bệnh viện viện như viêm phổi
thích hợp Các lựa chọn có thể gồm:
nặng
– Điều trị Corticosteroid (>10 mg prednisone/day) Nội trú ngắn hạn; Đánh giá chuyển ICU
để điều trị Ngoại viện theo dõi tại bệnh đặc biệt nếu điểm
– Điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày trong tháng qua tại nhà viện CURB-65 = 4 hoặc 5

– Suy dinh dưỡng

11 12
*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.

2
 3/13/17

Thông số lâm sàng Điểm Thông số lâm sàng Điểm

TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Tuổi Dấu hiệu lâm sàng
(theo CURB - 65) Nam (bằng số tuổi) Ex. 50 Sa sút tri giác 20
Nữ (Tuổi -10) Ex(50-10) Nhịp thở > 30 20
Điểm Tỉ lệ tử vong Sống nhà dưỡng lão 10 HA < 90 mm 20
Bệnh lý đồng phát Nhiệt độ < 350 C / > 400 C 15
0 0.7 % Mạch > 125 10
Ung thư 30
1 2.1 % Bệnh gan 20
Cận lâm sàng
pH < 7.35 30
Suy tim sung huyết 10
2 9.2 % BUN > 30 20
Bệnh mạch não 10
Na < 130 20
3 14.5 % Bệnh thận 10
Hematocrit < 30% 10
4 40 % PORT Scoring – PSI Blood Glucose > 250 10
PaO2 < 60 mmHg 10
5 57 % Pneumonia Patient Outcomes
Research Team (PORT) Tràn dịch màng phổi 10
13 14

Phân độ nặng - PORT CAP – Quản lý từ thang điểm PSI

%Tử
PORT Điểm PSI Phân loại điều trị
vong

Class Class Class Không bằng

Nhóm I 0.1 – 0.4 Ngoại trú
I II III chứng
Không
tính điểm £ 70 71 – 90
Nhóm II £ 70 0.6 – 0.7 Ngoại trú

Nhóm III 71 - 90 0.9 – 2.8 Xem xét nhập viện

Class Class
IV V Nhóm IV 91 - 130 8.5 – 9.3 Điều trị nội trú
91 - 130 > 130
Nhóm V > 130 27 – 31.1 Nội trú - ICU

Giảm tỉ lệ Bn nguy cơ thấp cần nhập viện từ 50% còn 43%, nhưng
15 16 9% BN xuất viện lúc đầu theo nguyên tắc này cần nhập viện sau đó

S Systolic BP (HA tâm thu) <90 mmHg 2 pts

Tiên Đoán nhập ICU
M Multilobar CXR involvement ( tổn thương nhiều thùy) 1 pt
A Albumin <3.5 g/dl 1 pt
R Respiratory rate (nhịp thở ) 1 pt

Tuổi < 50 yrs > 50 yrs Điểm tối đa là 11

NT ≥ 25/min ≥ 30/min
0 – 2 pts: Nguy cơ thấp
T Tachycardia (Nhịp tim nhanh )≥125/min 1 pt
C Confusion (Lú lẫn) 1 pt 3 – 4 pts: Nguy cơ trung bình (1 in 8)
O Oxygen low: age-adjusted 2 pts 5 – 6 pts: Nguy cơ cao (1 in 3)
Tuổi < 50y > 50y
PaO2 < 70mmHg < 60mmHg ≥ 7 pts: Nguy cơ rất cao (2 in 3)
O2 sat ≤ 93% ≤ 90%
PaO2/FiO2 < 333 < 250

P Arterial pH<7.35 2 pts

17 18 Charles PGP, et al. CID 2008; 47:375-84

3
 3/13/17

Tieâu chuaån ñoä naëng cần nhập Tieâu chuaån ñoä naëng cuûa ATS/IDSA
ICU cuûa ATS/IDSA • Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :
• 1 trong 2 tieâu chuaån chính – Nhịp thở ³ 30 lần/min
– Caàn thôû maùy – Lú lẫn/mất phương hướng
– BUN ³ 20 mg/dL
– Soác nhieãm truøng – Giảm BC ( < 4000 cells/mm3)
– Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg
– Thâm nhiễm nhiều thùy
– Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250
– Giảm TC ( < 100.000 tế bào/mm3)
– Hạ nhiệt độ (t < 36°C)
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

19 20 Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

CAP – Cận lâm sàng CAP – Giá trị của X quang ngực
• CXR – thẳng /nghiêng
• CBC • Xác định chẩn đoán
• BUN và Creatinine
• Là chỉ tố tiên lượng
• Khí máu động mạch • Ion đồ
• Loại trừ các bất thường khác
• Men gan • Nhuộm gram đàm
• Cấy đàm
• Có thể gợi ý nguyên nhân
• Cấy máu
• Oxygen
J Chr Dis 1984;37:215-25
21 22

Normal CXR & Pneumonic Consolidation Lobar Pneumonia – S.pneumoniae

23 24

4
 3/13/17

CXR – PA and Lateral Views Lobar versus Segmental - Right Side

25 26

Lobar Pneumonia Special forms of Consolidation

27 28

Complications of Pneumonia Empyema

29 30

5
 3/13/17

Cấy đàm
Xét nghiệm hỗ trợ khác
– Độ nhạy và độ đặc hiệu cao
– Lợi ích lớn nhất cảnh báo cho thầy thuốc về vi trùng kháng thuốc.
XN Đàm:

• Soi, Nhuộm Gram:

– Gợi ý loại vi trùng gây bệnh Gram (-) hay (+).

– Mục đích chính là bảo đảm mẫu đàm thích hợp để

Pseu Aeguginosae H.Influenzae. Staphylococcus_aureus
cấy (khi mẫu đàm có trên 25 tb bạch cầu và <10 tb
biểu mô/quang trường).

3/13/17 31 3/13/17 32
31 32 Klebsiella Pneumoniae Streptococcus Pneumoniae

CAP - CẤY ĐỊNH LƯỢNG

• PSB: 103 CFU/ml

Streptococcus Pneumonia Staphylococcus_aureus

• BAL: 104 CFU/ml

• Đàm: 104 – 105 CFU/ml

• Dịch hút qua NKQ: 106 CFU/ml

H.Influenzae. Pseu Aeguginosae
3/13/17 33
33 34 Peleg AY, Hooper DC, N Eng J Med 2010; 362: 1804-1813

Hướng xử trí theo phân tầng nguy cơ

• Cấy máu:
– Dương tính trong 5 – 14% trường hợp thường với S. BN với t/c nghi ngờ nhiễm trùng đường hô hấp dưới ( ho+ t/c hô hấp khác)
pneumoniae.
Xem xét chẩn đoán khác
– Thực hiện ở những trường hợp nguy cơ cao. và CLS thích hợp NO Chẩn đoán LS VPCĐ
• Tìm kháng nguyên: Yes
– Kháng nguyên S.pneumoniae và Legionella trong nước tiểu
– Độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho cả hai test.
– Có thể sử dụng được ngay cả khi đã dùng kháng sinh
thích hợp. Tuy nhiên, test còn nhiều giới hạn. 0 1 2

Nguy cơ thấp Nguy cơ TB Nguy cơ cao

Điều trị tại nhà Xem xét nhập viện ICU

3/13/17 35 3/13/17 36
35 36

6
 3/13/17

Trong các nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng, Caân nhaéc trong choïn löïa khaùng sinh
chậm trễ điều trị sẽ tăng nguy cơ tử vong

Döôïc ñoäng hoïc(PK)/ Hoaït tính cuûa khaùng sinh

Döôïc löïc hoïc (PD) ñoái vôùi vi khuaån gaây beänh

Dò öùng thuoác Deã phaân lieàu thuoác

Caùc yeáu toá caàn caân

nhaéc khi choïn
löïa khaùng sinh
Chi phí /
Thuoác trong Taùc duïng phuï
danh muïc
Tình traïng vk khaùng thuoác
Time of initial antibiotic
37 Meehan et al,JAMA 1997;278:2080
38Adapted from Kennedy et al. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1995;167:22; Sinus & Allergy Health Partnership.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1.

BETALACTAM, MACROLIDE, Các nghiên cứu gần đây cho thấy

QUINOLONE ? nếu sử dụng đơn độc một thông số là
nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) trên in
L. pneumophila M. pneumoniae S. pneumoniae H. influenzae
b-lactams - - ± ± vitro thì không đủ thông tin để tiên đoán
Macrolides + + ± -
Fluoroquinolones + + ± + tác dụng của kháng sinh trong cơ thể. Do
New fluoroquinolones + + + +
đó, phải kết hợp dược động học (PK)
với dược lực học (PD)
39 40

ÑIEÀU TRÒ THEO DÖÔÏC ÑOÄNG LÖÏC HOÏC

T > MIC
Noàng ñoä Lieân quan giöõa PK/PD huyeát thanh vôùi MIC
/hieäu quaû
Ñænh/MIC
Ñænh
8
ñaït ñöôïc
Penicillins
Noàng ñoä KS (µg/ml)

6
DIEÄN TÍCH
DÖÔÙI ÑÖÔØN G Drug A Cephalosporins
CONG (AUC)

Drug B
Carbapenems
4
Monobactam
2 Macrolides
THÔØI GIAN TREÂN MIC
B Aztreonam
MIC90
0
A T. gian
Time above MIC

Thôøi gian Thuoác A coù 50% khoûang thôøi gian ñaït noàng ñoä 2 µg/ml
Thuoác T > MIC (> 40 – 50% ); AUC /MIC ( ≥ 125) Thuoác B coù 30% khoûang thôøi gian ñaït noàng ñoä 2 µg/ml
cho vaø41
o Cmax/ MIC (> 8 – 10) 42

7
 3/13/17

Döôïc ñoäng hoïc ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007)

T > MIC Penicillins, cephalosporins, Điều trị ngoại trú
aztreonam, monobactams,
carbapenems, "macrolides", BN không bệnh đồng phát
clindamycin Và/hoặc
Cần chia liều ra làm nhiều lần trong ngày (3-4 lần/ngày) hoặc kéo dài Sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước
thời gian truyền tĩnh mạch liên tục
NO YES
AUC/MIC fluoroquinolones, azithromycin,
tetracyclines, vancomycin,
ketolides, Streptogramins Macloride Fluoroquinolone hô hấp
hay hay
Doxycycline Macrolide mới + Beta lactam
Cmax/MIC Aminoglycosides, fluoroquinolones
Không cần chia nhỏ liều ra trong ngày mà chỉ cần dùng tổng hợp liều
vào 1 hoặc 2 lần/ngày
43 44

ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007) ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007)
Điều trị ngoại trú Điều trị ngoại trú
BN có bệnh đồng phát
Và/hoặc Streptococcus pneumoniae kháng Macrolide
Sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước > 25% (MIC ≥ 16 g/ml)
NO YES YES

Beta lactam + Macloride Fluoroquinolone hô hấp

hay hay Fluoroquinolone hô hấp
Fluoroquinolone hô hấp Macrolide mới + Beta lactam

45 46

ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007) ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007)
BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN
BN NHẬP ViỆN ICU
KHOA NỘI
Nguy cơ nhiễm
Và/hoặc dùng KS trước Không nguy cơ nhiễm
Pseudomonas Pseudomonas

NO YES Dị ứng beta lactam Không dị ứng dị ứng beta

Không dị ứng beta
lactam beta lactam lactam

Anti-pseudomonal,
Macrolide mới + Beta lactam antipneumococcal beta lactam Aztreonam
Fluoroquinolone hô hấp Beta lactam Fluoroquinolone /penem +
hay + Macloride + + Fluoroquinolone
hay Aztreonam Cipro/Levo 750
Fluoroquinolone hô hấp hay hô hấp
Macrolide mới + Beta lactam fluoroquinolone
hay
Anti-pseudomonal, +
antipneumococcal beta lactam Aminoglycoside
/penem
+
Aminoglycoside
47 48 +
Azithromycin

8
 3/13/17

Phác đồ điều trị viêm phổi theo căn nguyên của Hội lồng ngực Anh (2004)
Antibiotic Dosage, Route, Frequency and Duration
Vi khuẩn Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay thế
Doxyclycline 100-200 mg PO/IV BID for 7 to 10 days Amoxicilina 500mg- 1g/ lần x 3 Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/
lần/ ngày (uống), hoặc ngày (uống), hoặc
Azithromycin 500 mg OD IV –3 days + 500 mg OD PO for 7-10 days Benzylpenicillin 1,2 g/ lần x 4 lần/ Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/
ngày (tiêm tĩnh mạch) ngày (uống), hoặc
Clarithromycin 250 – 500 mg BID PO for 7 – 14 days (a): Có thể dùng với liều cao hơn Cefuroxime 0,75g-1,5 g/ lần x 3
S. pneumoniae 3g/ ngày ở những trường hợp VK lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc
Telithromycin 800 mg PO OD for 7 – 10 days nhạy cảm trung gian. Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/
ngày (tĩnh mạch), hoặc
Levofloxacin 750 mg PO/IV OD for 5 days
Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh
mạch 1 lần duy nhất)
Gatifloxacin 400 mg PO or IV OD for 5 to 7 days
Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/ Tetracycline 250-500mg/ lần x 4
Moxifloxacin 400 mg PO or IV OD for 5 to 7 days ngày (uống, tiêm TM), hoặc lần ngày (uống), hoặc
M. pneumoniae Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh
Gemifloxacin 320 mg PO OD for 5 – 7 days C. pneumoniae ngày (uống, tiêm tĩnh mạch) mạch)
(b) Các quinolone thay thế khác:
Amoxyclav 2 g of Amoxi +125 mg of Clauv PO BID for 7 to 10 days ciprofloxacin, ofloxacin,
moxifloxacin, levofloxacin
Ceftriaxone 2 g IV BID for 3 to 5 days + PO 3G CS Tetracycline 250-500mg/ lần x 4 Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/
C. psittaci lần ngày (uống), hoặc 500mg/ lần ngày (uống) hoặc
Ertapenum 1 g OD IV or IM for 7 to 14 days x 2 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/
C. burnetii
49 50 ngày (tiêm tĩnh mạch)

Clarithromycin 500mg/ lần x 2 Fluoroquinolone (uống, tiêm

Legionella spp lần/ ngày (uống, tiêm tĩnh mạch) tĩnh mạch)
Thời gian dùng kháng sinh: 3 Có thể kết hợp với
tuần RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 Ceftazidime 2g/ lần x 3 lần/ ngày Ciprofloxacin 400mg/ lần x 2 lần
lần/ ngày (uống hoặc tiêm TM) (tiêm tĩnh mạh) ngày (tĩnh mạch), hoặc
P. aeruginosa Kết hợp với gentamycin hoặc Piperacillin 4g/ lần x 3 lần /ngày
VK không tiết ß lactamase Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/ (tĩnh mạch)
Thời gian dùng kháng sinh: 2 tobramycin
Amoxicilin 500mg/ lần x 3 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc
tuần Kết hợp với Gentamycin hoặc
ngày (uống), hoặc Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/
tobramycin
Ampicillin 0,5 g/lần x 4 lần/ ngày ngày (tĩnh mạch), hoặc
(tĩnh mạch) Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh
mạch 1 lần duy nhất) Nhạy cảm Methicillin Teicoplanin 400mg/ lần x 2 lần/
H. influenza Flucloxacin 1-2g/ lần x 4 lần/ ngày ngày (tĩnh mạch). Có thể kết hợp
VK có tiết ß lactamase (tĩnh mạch). Có thể kết hợp với với RifampicineC 600mg/ lần x 1-2
Amoxi- clavulanic 625 mg/ lần x 3 Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (uống hoặc tiêm TM)
lần/ ngày (uống), hoặc 1,2 g/lần x mạch) lần/ ngày (uống hoặc tiêm TM)
3 lần/ ngày (tiêm TM) Staphylococcus aereus
Kháng Methicillin Linezoid 600mg/ lần x 2 lần/ ngày
Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/ Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh Vancomycin 1g/ lần x 2 lần/ ngày (tĩnh mạch hoặc uống)
ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc mạch), hoặc (tĩnh mạch)
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ Imipenem 500mg/ lần x 4 lần
ngày (tĩnh mạch), hoặc /ngày (tĩnh mạch), hoặc
Trực khuẩn gram âm đường ruột
Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh Meropenem 0,5- 1g/ lần x 3 lần/
mạch 1 lần duy nhất) ngày (tĩnh mạch)
51 52

Nhẹ PĐ1 Amoxicillin 1g uống × 2 lần/ngày hoặc Erythromycin 0.5g uống × 4 lần/
ngày
Hoặc Clarythromycin 0.5g uống × 2 lần/ngày hoặc Azithromycin, ngày
1: 0.25g x 2v uống/lần/ngày, ngày 2 – 5: 0.25g x 1v uống/lần/ngày
LƯU Ý
PĐ 1+ Amoxicillin/clavulanate 1g uống/8h hoặc Moxifloxacin 0.4g 1v
uống/lần/ngày hoặc Levofloxacin 0.75g uống/lần/ngày
• Các thuốc đều cần điều chỉnh theo chức năng
Nguy PĐ2 Amoxicillin/clavulanate 1g uống hoặc TMC/8h hoặc Cephalosporin II,III thanh thải của gan, thận.
kết hợp: hoặc Moxifloxacin 0.4g uống hoặc TTM/lần/ngày hoặc
cơ • Tất cả các phác đồ đều có thể chuyển từ thuốc
Levofloxacin 0.75g uống hoặc TTM/lần/ngày hoặc Clarythromycin hay
nặng Azithromycin
tiêm sang thuốc uống khi tình trạng bệnh
PĐ 2+ Amoxicillin/clavulanate 1g uống hoặc TMC/8h hoặc Ceftazidim 1-2g
thuyên giảm và BN có thể uống được. Liều
TMC/8h kết hợp: hoặc Moxifloxacin 0.4g uống hoặc TTM/lần/ngày hoặc uống tương đương liều tiêm. Khi khởi đầu bằng
Levofloxacin 0.75g uống hoặc TTM/lần/ngày hoặc Clarythromycin hay
Azithromycin Cephalosporin thì chuyển uống bằng
Amoxicillin/a.clavulanic.
Nặng PĐ3 Amoxicillin/clavulanate 1g uống hoặc TMC/8h hoặc Cetriaxon 2g
TM/lần/ngày hoặc Cefotaxim 1g TM/8h kết hợp: hoặc Moxifloxacin 0.4g • Các fluoroquinolone đều không khuyến cáo
TTM/lần/ngày hoặc Levofloxacin 0.75g TTM/lần/ngày
dùng cho trẻ em và phụ nữ mang thai hay cho
con bú trừ khi bắt buộc.
PĐ Ceftazidim 2g TMC/8h hoặc Ertapenem 1g TTM/ngày kết hợp: hoặc
Levofloxacin 0.75g TTM/lần/ngày hoặc Ciprofloxacin 400mg TTM/8h kết
3+
53 hợp hay không với hoặc Amikacin 500mg TM/12h hoặc Tobramycin 54
80mg TM/8h

9

Thời gian điều trị kháng sinh
• Nhẹ, nguy cơ nặng không biến chứng: ≤ 7 ngày
• Nặng, không xác định được VK: 7 – 10 ngày.
• Khi nghi ngờ hoặc xác định là tụ cầu hay trực
khuẩn đường ruột gram (-): 14 – 21 ngày.
55
Tiêu chuẩn đánh giá tốt
• Triệu chứng toàn thân và cơ năng hô hấp tốt lên (đặc
biệt sốt giảm hoặc hết)
• CRP giảm
• Triệu chứng thực thể tại phổi giảm (±)
• BC máu giảm (±)
• Tổn thương Xquang giảm (±)
57
Chọn kháng sinh uống
• Cần chọn kháng sinh chuyển uống phù hợp với vi khuẩn
gây bệnh nếu xác định được vi khuẩn
• Tác nhân vi sinh gây bệnh không xác định được: kháng
sinh uống nên được tiếp tục với cùng phổ tác dụng với
kháng sinh tiêm.
• Những trường hợp điều trị bằng cephalosporine nên
chuyển thuốc uống bằng Amoxicillin ba lần /ngày và
những trường hợp điều trị bằng benzylpenicillin kết hợp
levofloxacin chuyển thuốc uống levofloxacin có kết hợp
hay không Amoxicillin 500-1000mg ba lần/ ngày.
59
3/13/17
Điều trị kháng virus
• Amantadin và dẫn chất rimantadin 200mg/ngày điều trị
cúm A.
• Aciclovir 10 mg/kg x 3 lần/ngày từ 5 – 10 ngày. Điều trị
Herpes, Zona, thủy đậu.
• Oseltamivir 75 mg x 2 lần/ngày, uống trong 7 ngày điều
trị viêm phổi do virus cúm. Nên dùng càng sớm càng
tốt.
56
Chuyển kháng sinh đường uống
§ 4 tiêu chuẩn
üCải thiện triệu chứng (ho, khó thở, các
dấu hiệu khác..)
üHết sốt, sau 2 lần đo cách 8 giờ
üWBC giảm
üĐường tiêu hóa dung nạp được
§ Chuyển thuốc uống cần chậm hơn: nhiễm
khuẩn máu, nhiễm S. aureus, Legionella,
TKGr(-).
58
ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN
Ø Nghỉ ngơi.
Ø Thuốc ho nếu bệnh nhân ho khan nhiều.
Ø Vật lý trị liệu hô hấp: được chỉ định trong tăng tiết phế quản rối
loạn phản xạ ho, khi đặt NKQ.
Ø Oxy trị liệu: trong giảm oxy máu.
Ø Phòng ngừa thuyên tắc động mạch phổi.
Ø Thở máy sớm khi có dấu hiệu suy hô hấp cấp xuất hiện.
Ø Cần lưu ý trong những ngày đầu: tình trạng mất bù các bệnh
đồng phát (suy tim, suy thận, suy hô hấp), tình trạng dinh
dưỡng, nước và điện giải. Nếu cần thì phải bù bằng đường tĩnh
mạch, nuôi ăn chủ động qua sonde dạ dày cho đến khi bệnh
nhân hoạt động tiêu hóa hồi phục.
60
10
 3/13/17

Đáp ứng kém CAP – Biến chứng

§ Bệnh không nhiễm khuẩn § Tụt HA, shock nhiễm trùng

§ 3-5% tràn dịch màng phổi
§ Tác nhân không phổ biến
§ 1% mủ màng phổi
§ Phổ kháng sinh
§ Áp xe phổi
§ Biến chứng viêm phổi § Nhiễm trùng huyết, não, gan

61 62

Xét ra viện Strategies for Prevention of CAP

• Tình trạng VP thuyên giảm và ổn định (triệu
chứng cơ năng và toàn thân tốt lên, không sốt 2
lần kiểm tra cách nhau 8h), CRP, BC máu giảm,
có thể chuyển thuốc uống.
• Không có các bệnh kèm theo nặng cần TD.
• Không có các biến chứng nặng cần TD.
63
• Cessation smoking
• Influenza Vaccine (Flu shot – Oct through Feb)
It offers 90% protection and reduces mortality by 80%
• Pneumococcal Vaccine (Pneumonia shot)
It protects against 23 types of Pneumococci
70% of us have Pneumococci in our RT
It is not 100% protective but reduces mortality
Age 19-64 with co morbidity of high for pneumonia
Above 65 all must get it even without high risk
• Starting first dose of antibiotic with in 4 h & O2 status
64

11