tae 33 BRSKesehatan 1} Badan Penyelenggara Jaminan Sosial BERITA ACARA HASIL PENILAIAN INDIKATOR KINERJA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) UNTUK PEMBAYARAN KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN PADA PUSKESMAS DI WILAYAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2018 Nomor : 163/BA/II-10/0318 Nomor Berita Acara Hasil Penilaian Indikator Kinerja Puskesmas se- Kabupaten Tanah Datar (‘Berita Acara”) ini dibuat dan ditandatangani di Batusangkar, pada hari Selasa tanggal Tiga belas bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas (13-03-2018), oleh Tim Penilai Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada Puskesmas di Wilayah Kabupaten Tanah Datar. Berdasarkan 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional 2, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial 3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahuan 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 Tahuan 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan 4. Peraturan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 05 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu Pelayanan Primer. 5. Peraturan Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial No 2 tahun 2015 tentang Norma Penetapan Besaran Kapitasi Dan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 6. Surat Edaran Bersama antara Kementerian Kesehatan dengan BPJS Kesehatan Nomor HK.03.03/IV/053/2016 dan Nomor 01 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan dan Pemantauan Penerapan Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 761); 8. Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Direktur Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang PetunjukTeknis Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama; 9. Kesepakatan Bersama Antara BPJS Kesehatan Divisi Regional II dengan Adinkes Propinsi Sumatera Barat Nomor : 160/BA/Divre-II/1216 tanggal 30 Desember 2016 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta JKN di FKTP 10. Keputusan Kepala BPJS Kesehatan Cabang Payakumbuh Nomor 10 Tahun 2017 tentang Pembentukan Tim Penilai Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada Puskesmas di Wilayah Kota Payakumbuh 11. Keputusan Kepala Divisi Regional |i Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 24 Tahun 2017 Tentang Rencana Kerja Anggaran Pendapatan dan Beban Kantor Cabang Payakumbuh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Tahun 2017 12, Adendum Perjanjian Kerja Sama Antara BPJS Kesehatan Cabang Payakumbuh Dengan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar Nomor : 12/KTRIII- 10/0117 Nomor: 10/YKS-Dinkes/ll/2017 tanggal 16 Januari 2017 tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan. 13, Peraturan Bersama Nomor HK 01.08/III/980/2017 dan Nomor 2 Tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. 14, Perjanjian Kerjasama antara BPJS Kesehatan Cabang Payakumbuh dengan Kepala Puskesmas se-Kabupaten Tanah Datar Nomor 73 sd 96/KTRIII-10/1217 tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi peserta BPJS Kesehatan. 15. Keputusan Deputi Direksi BPJS Kesehatan Wilayah Sumbagteng dan Jambi Nomor 10 Tahun 2018 tentang Penunjukkan PPS Kepala BPJS Kesehatan Cabang Payakumbuh Berdasarkan pertemuan penilaian hasil kinerja Puskesmas terhadap indikator- indikator yang telah disepakati sebelumnya adalah sebagai berikut HASIL RATA-RATA PENILAIAN KBK BULAN PELAYANAN DESEMBER 2017 S.D FEBRUARI 2018 [omar waa 151,25] AMA 7183] aman [ooo] aman | 0. 3 | 10005. [eons pana 201,86) — AMMAN 58.4] aman | 0.5¢| aman | 0 3 | 100.0%. (caress pcan 137,07/ DAK AWAN| 69.23] aman | 0.62] aman [1 2] 950%, (moro -uwrav suo vanail —96,64[NIDAKAMAN| 50,60] _aMAN | 0,70] awaN | 1 2] 3s (rem -wrav evo 178.96 _s0naw. 99.11] AMAN | 0.38] Awan | 0 3 | 100.0%. (caman-suncaanaee | se.so[TIDaKAMAN| —1,7|NbaKAMAN| 0,00] ataN | 2 4 [ase [caren nares ae] aman 7aa|_awan [0.16] away | 0. 3 | 109 9%, reson sare 126,00 TIDAK aM ‘aman 0,00] aman] 2 2 | 950%. (gor x1oT0r 115 2] TIDAKAMAN| 59.65] _awan [0,00] aman | __1 2 | 950% (soso x aaTOn 134,5[TIDAKAMAN]| 0.00/TIDAK MAN] 0,00] avvan |? 1 | 925% [paora00s- snccaLANs 24 7/TIDAK AMAN| ‘,O0/TIDAK AMAN] 0,00] _AMAN 2 ra 925%] Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh Tim Penilai.Pengarah Ketua | Ketua I! Sekretaris Anggota Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar Ketua TKMKB Cabang Payakumbuh Pps Kepala BPJS Kesehatan Cabang Payakumbuh Kepala Bidang KC Payakumbuh PMP 1. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan 2. Kepala Seksi_ Yankes Bag. Rujukan dan Jaminan Kesehatan 3. Kepala Bidang PP BPJS KC Payakumbuh 4, Kepala Bidang Penaginan dan Keuangan KC Payakumbuh 5. IT Helpdesk KC Payakumbuh 6. Staf Bidang PMP KC Payakumbuh_ Ermon Reviin, MPH dr. Yan Hendri, Sp.KK Asfurina Asfurina dr. Irwanto Ns. Yeni Darwati, S. Kep Ivo Sartika 4 a Fristy Lahira Defi Veni 8 Atvirnalis iS 6 : Elinda Rahayu