Formulir Audit Hand Hygiene

Fasilitas: No. Periode*: No. sesi*:

Pelayanan: IGD Tgl: 01-31 JULI 2020 Observer: D

(hari/bln/th) (inisial)

Mulai/selesai
Waktu: (jam:menit)

Prof.cat DOKTER Prof.cat DOKTER Prof.cat PERAWAT Prof.cat PERAWAT

Kode Code Code Code
N° N° N° N°
Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH
mpat mpat mpat mpat
an. an. an. an.
seb-ps. 1 seb-pas. 1 seb-pas. 1 seb-pas.
1 seb-asept. HR
seb-asept.
HR
seb-asept.
HR
seb-asept.
HR
HW HW HW HW
set-drh.c tbh. set-drh.c tbh. set-drh.c tbh. set-drh.c tbh.
 Tidak HH  Tidak HH Tidak HH  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Glove  Glove  Glove  Glove
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. 2 seb-pas. 2 seb-pas. 2 seb-pas.

2 seb-asept. HR
seb-asept.
HR
seb-asept.
HR
seb-asept.
HR
HW HW HW HW
set-drh.c tbh. set-drh.c tbh. set-drh.c tbh. set-drh.c tbh.
 Tidak HH  Tidak HH  Tidak HH  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Glove  Glove  Glove  Glove
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. 3 seb-pas. 3 seb-pas. 3 seb-pas.

3 seb-asept. HR
seb-asept.
HR
seb-asept.
HR
seb-asept.
HR
HW HW HW HW
set-drh.c tbh. set-drh.c tbh. set-drh.c tbh. set-drh.c tbh.
 Tidak HH  Tidak HH  Tidak HH  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Glove  Glove  Glove  Glove
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. 4 seb-pas. 4 seb-pas. 4 seb-pas.

4 seb-asept. HR
seb-asept.
HR
seb-asept.
HR
seb-asept.
HR
HW HW HW HW
set-drh.c tbh. set-drh.c tbh. set-drh.c tbh. set-drh.c tbh.
 Tidak HH  Tidak HH  Tidak HH  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Glove  Glove  Glove  Glove
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. 5 seb-pas. 5 seb-pas. 5 seb-pas.

5 seb-asept. HR
seb-asept.
HR
seb-asept.
HR
seb-asept.
HR
HW HW HW HW
set-drh.c tbh. set-drh.c tbh. set-drh.c tbh. set-drh.c tbh.
 Tidak HH Tidak HH  Tidak HH  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Glove  Glove  Glove  Glove
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. 6 seb-pas. 6 seb-pas. 6 seb-pas.

6 seb-asept. HR
seb-asept.
HR
seb-asept.
HR
seb-asept.
HR
HW HW HW HW
set-drh.c tbh. set-drh.c tbh. set-drh.c tbh. set-drh.c tbh.
 Tidak HH  Tidak HH Tidak HH  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Glove  Glove  Glove  Glove
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. HR 7 seb-pas. HR 7 seb-pas. HR 7 seb-pas. HR

7 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn
 seb-pas. HR 8 seb-pas. HR 8 seb-pas. HR 8 seb-pas. HR
8 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 9 seb-pas. HR 9 seb-pas. HR 9 seb-pas. HR

9 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-ps. HR 10 seb-pas. HR 10 seb-pas. HR 10 seb-pas. HR

10 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 11 seb-pas. HR 11 seb-pas. HR 11 seb-pas. HR

11 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 12 seb-pas. HR 12 seb-pas. HR 12 seb-pas. HR

12 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 13 seb-pas. HR 13 seb-pas. HR 13 seb-pas. HR

13 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 14 seb-pas. HR 14 seb-pas. HR 14 seb-pas. HR

14 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 15 seb-pas. HR 15 seb-pas. HR 15 seb-pas. HR

15 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 16 seb-pas. HR 16 seb-pas. HR 16 seb-pas. HR

16 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 17 seb-pas. HR 17 seb-pas. HR 17 seb-pas. HR

17 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

Revised August 2009