MINISTERIO DE SALUD Ne OS .2020-DG-INMPIMINSA INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Ww Resolucion Directoral Uma.49.de"C799.... de 2020 Visto: HETD N° 19.22536-1, conteniendo el Memorando N° 1080-2019-DEOGIINMP-2019, de fecha 08 de "oviembre de 2019, del Director Ejecutvo de la Direccin Ejecutiva de Investigacion, Docencia y Atencién en Obsteticiay Ginecologia, Memorando N° 608 y 657-2019-DPTO-GIN/INMP, de fecha 24 de octubre y 25 de noviembre de 2019, del Jefe del Departamento de Ginecologia, Memorando N°s 0926, 0973-2019- OEPEIINMP. de fecha 18 de noviembre y03 de diciembre de 2019, espectivamente, del Director Ejecutivo de Planeamianto Estratégico, en relacibn al Informe N°s 052 y 056-2019-UFO-OEPE-INMP, de fecha 18 . Ge noviembre y 02 de diciembre de 2019, de su Unidad Funcional de Organizacién y el Informe N° 021- 2020-OA,-INMP, de fecha 07 de febrero de 2020. CONSIDERANDO: Que, de conformidad con los numerales 1 Ii del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842 Ley General de Salud, {a salud es condicién indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo, por lo que la proteccion de la salud es de interés piblico, Por lo tanto, es responsabilidad del Estado regularla, viglarta y promoveria; Que, por su parte el inciso b) del Articulo 37° del Reglamento de Establecimientos de Salud aprobado por €1 Decreto Supremo N° 013-2006-SA, el Diréctor Medico del Establecimiento de Salud deben asegurar la calidad de tos servicios prestados, a través de la implementacién y funcionamiento de sistemas para el ‘mejoramiento continuo de la calidad de atencién y Ia estandarizacion de los procedimientos de la atencién en salud; Que, el Ministerio de Salud, mediante Resolucién Ministerial N° 007-2017IMINSA, aprobé la NTS N° 130- MINSA/2017/DGIESP ‘Norma Técnica de Salud para la Atencién Integral y Diferenciada de la Gestante Adolescente durante el Embarazo, Parto y Puerperio", con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de Via de la gestante adolescente y el nacimiento de un recién nacido saludable a través de la atencion integral y iferencieda durante el embarazo, parto y puerpero; Que, con Resolucion Ministerial N° 827-2013/MINSA, de fecha 24 de diciembre de 2013, se aprobé la Norma Técnica de Salud N° 105-MINSA/OGSP-V.01 "Norma Técnica de Salud para la Atencién Integral de Salud Matera’, la misma que tiene como objetivo lograr el manejo estandarizado, eficiente y de calidad en 'a.atencion integral de la salud materna y perinatal, en el marco de los derechos humanos, con enfoque de .género ¢ interculturalidad y sus modificatorias aprobadas con Resolucién Ministerial N° 670-2015/MINSA, de fecha 23 de octubre de 2015 y Resolucion Ministerial N° 159-2014-MINSA, de fecha 26 de febrero de 2014, de aplicacién en todos los establecimiento del Sector Salud; 7Que, mediante Resolucion Ministerial N? 850-2016/MINSA, de fecha 28 de octubre de 2016, se aprobé el documento denominado Normas para la Elaboracion de Documentos Normativos del Ministerio de Salud, on el objetivo de establecer las disposiciones relacionadas con los procesos de formulacién, aprobacion, modificacion y dfusion de los documentos Normatives que expide el Ministerio de Salud, el mismo que es de observancia obigatoria por los érganos, unidades orgénicas y érganos desconcentrados del Ministerio de Salud; (Que, la NTS N° 117-MINSA/DGSP-V.01: Norma Técnica de Salud pera la elaboracién y uso de Guias de Préctica Clinica del Ministerio de Salud, aprobada por la Resolucién Ministerial, aprobada con la Resolucion Ministerial N° 302-2015-MINSA, de fecha 14 de mayo de 2016, tiene por finalidad contribuir a la calidad y seguridad de las atenciones de salud, respaldadas por Guias de Practica Clinica, basadas en evidencias clentificas, offeciendo el maximo beneficio y el minimo riesgo para los usuarios de las prestaciones en salud, asi como la optimizacion y racionalizacion del uso de los recursos; ‘Que, lareerida NTS, en su numeral §.1. seal que Las Guias de Practica Clinica (GPC) son un corjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistematica para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atencién sanitaria mas apropiada, y a seleccionar las opciones diagnosticas 0 terapéuticas mas adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condicion clinica especifica; por lo que los Establecimientos de Salud Categoria I-t al II-2, pueden elaborar las Guias de Practica Clinica de acuerdo al perfil epidemiologico de su demanda, siempre y cuando no se cuente con las GPC del nivel nacional o regional, en lo que corresponda, segun fo sefialado en el numeral 6.7. sub numeral 6.7.1. de la indicade NTS; Que, mediante Resolucion Directoral N° 119-DG-INMP-09, de fecha 12 de mayo de 2009, se aprobé las Guias de Practica Clinica y de Procedimientos en Ginecologia del Instituto Nacional Matemo Perinatal, la ‘misma que debe ser actualizada de acuerdo a los avances cientifios y tecnolégicos de los titimos atios; Que, en ese sentido, et Director Ejecutvo dela Direccin Ejecutiva de Investigacion, Docencia y Atencién en Obstetricia y Ginecologia, con el Memorando N° 1080-2019-DEOG/INMP, de fecha 06 de noviembre de 2019, remite las Guias de Practica Clinica y de Procedimientos en Ginecologia, elaborada por el Departamento de Ginecologia, con la finalidad que estas guias sirvan de referencia para orientar la toma, de decisiones clinicas basadas recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible, las rmencionadas guias han sido revisada por la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico, la misma que mediante Memorando N° 0873-2018-OEPE/INMP, de fecha 03 de diciembre de 2019, sefiata que ha ‘conctudo con la revision , por lo que recomienda su aprobacion, por lo que es pertinente emitirla presente resolucion; Con la opinion favorable del Director Ejecutivo de la Direction Ejecutiva de Investigacion, Docencia y ‘Atencién en Obstetricia y Ginecologia, Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento )\ Estratégico, de la Jefe de la Oficina de Asesoria Juridica y en armonia de las facultades conferidas por la ;} Resolucion Ministerial N° 504-2010/MINSA y Resolucion Vice Ministerial N° 001-2020-SA/DMV-PAS; SE RESUELVE: ARTICULO PRIMERO: Aprobar las “Guias de Préctica Clinica y de Procedimientos en Ginecologia” de! Instituto Nacional Matemo Perinatal, el mismo que consta de dieciocho (18) Guias de Practica Clinica y dlecisiete (17) Guias de Procedimientos, todos ellos consolidados en un total de trecientos doce (312) paginas y forma parte integrente de la presente Resolucién, ARTICULO SEGUNDO: Dejar sin efecto la Resoluci6n Directoral N° 119-DG-INMP-09, de fecha 12 de ‘mayo de 2009 y toda disposicion que se oponga a la presente resoluci6n.ARTICULO TERCERO: La Direccion Ejecutiva de investgacién, Docencia y Atencién en Obsteticia y Ginecologia, conjuntamente con el Departamento de Ginecologia, garantizaran e! cumplimiento de fa referidas Guias de Practica Clinica y de Procedimientos, aprobadas con la presente resolucin ARTICULO CUARTO: E! Responsable de Elaborar y Actualizar el Portal de Transparencia, publicara la presente resolucién en el Portal institucional. Registrese y comuniquese. crete ena hats ey ‘arcs anny Sms + SresesGanmerr henge team stent Mey Sen anon + "Deine een ee Duane tects Dene are cian erase open ‘eas npn ‘tomer sear kPa Sree iS 2 keeInstituto Nacional Matéfric Befinatal -GUIAS DE PRACTICA : CLINICAYDE PROCEDIMIENTOS EN GINECOLOGIA a 2) 5 & & b 5 a SD a 5GUIAS DE PRACTICA CLINICAY DE PROCEDIMIENTOS EN GINECOLOGIA INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Dr. Agustin Murga Lopez |. Dr. Humberto Izaguirre Lucano . Dr. Luis Carplo Guzman . Dra, Raquel Orihuela Tovar Dr. Jose Quispe Zufiiga Carlos Perez Melgarajo Christian Zambrano Gamboa Dr. Giancarlo Varela Garcia 3.” Dr. Christiam Valeriano Alvarado PNOMeensINTRODUCCION BASE LEGAL |, GUIAS DE PRACTICA CLINICA 4, Hemorragia ulerina anormal (HUA). Leiomioma del tero Tumores benignos de ovatio, Masa anexial ‘Sindrome de Disfuncién de Piso Pélvico Infeccién del Tracto Urinaio (ITU 64 Infeociones Cervco Veginales 84 Infecciones de Transmisién Sexual ( 92 Enfermedad lnffamtoria Pélvica er) 102 1. Dolor Pélvice CrBtico nn 114 ). Emibarazo Ectpico no Complicado 421 ._Sindrome de Ovarios Palquisticos 131 Endometriosis. 143 Amenortea 161 . Evaluacién dela Pareja inért 471 5. Climaterio y Menopausia 481 .Tumores Benignos de Mama 200 . Enfermedad Trofobléstica Gestacional. N 213 48. Compicacrars de tas intervenciones Uuirirgluas GinecotOgicas 23° Il. GUIAS DE PROCEDIMIENTOS 4. Evaluaci6n Pre operatoria en Ginecologia.. 2. Culdados Post operatorios en Ginecologfa 3. Histerectomla Abdominal 4, OoforectomialAnexectomla 5. Quistectomia.. 7 8. Miomectomia Abdominal. 7. 8 9. 1 . Histerectomla Vaginal Colporraia Anterior . Colporraa Posterior 0, Tratamiento Quiirgico de la Icontinencia Urinaria de Esfuerzo con Sling Sub uretral Libre de Tensién Transobturador (TOT) 11. Colposacropexia Abdominal . 412. Colpopexia inraccoigea con Male 413. Histeroscopia 14, Laparoscopia 15. Histerectomia Ldparascépica —Histereclomfa vaginal asistida por Laparoscopia 16. Cuistectomia Ovarica Laparoscdpica 17. Inyeocién Local con Citetoxico Gulada pr Ectépioo No Complicado el anejo del ‘mbarazo3 ) ) d INTRODUCCION El Departamento de Ginecologia de! Instituto Nacional Materno Perinatal en cumplimiento de la RM N° 302 20151 MINSA que dispone la NTS N° 117-MINSA /DGSP-VOI, ‘Norma Técnica de Salud para la elaboracion’y uso de Gulas de Practica Clinica del Ministerio de Salud” y Directiva N° 061-DGINMP-08: “Normalizar Procedimientos Clnioos en el INMP", pone a disposicisn de los Profesionales de la Salud (a 2%. Edicion de ‘Las Gulas de Prdctica Clinica y de Procedimientos en Ginecologia” La actualizacion ¢ innovacién de la Guia Clinica y Procedimientos en Ginecolagta con R.D. N°119-DG- INMP-09, de los temas aprobados, es el resultado de los acuerdos en las sesiones de trababjo de las patologlas més frecuentes de Ginecologia General que acuden a nuestra Institucion en linea con Protocolos Internacionales, experiencia y evidencias propias de nuestros Médicos Asistentes Esta Nueva Edicion, representa un esfuerzo de tener un Instrumento Técnico actualizado que permitira la estandarizacién en el manejo del diagndstico y tratamiento de las patologias y procedimientos HemB@achido en esla Guia temas Otsteticos como el Embarzazo Ectépico no complicado y jad Trofoblastica Gestacional por el porcentaje elevado de ingfesos por Emergencia a nuestro le Hospitaizacién. Esto nos ha permitido confirmar que el tratamiento médico y minimamente ‘de! embarazo ectépico no complicado es satisfactorio, revertiendo el tratamiento quirurgico gional o laparoscépico"En cuanto a la Enfermedad Trofoblastca Gestacional que manejamos * gosevacuacion advertimos de la Importancia de su seguimiento por el riesgo de degeneracion en una Neoplasia Trofoblastica Gestacional y su manejo diferente a una reevacuacion Somos conscientes-del avance-cientlico y desarrollo de nuevas tecnologias que hacen que esta herramienta de trabajo sea mejorada y susceptible de cambio en el tiempo, pero estaremos atentos @ ios nuevos avances y coniinuar von e proposito de bnndar una alenciOn-ginedologica altamente. .- == ‘especializada de acuerdo con la Mision de nuestra Institucion, BASE LEGAL Ley General de Salud, Ley N°26842 Articulo2, Articulo 29, Aticulo 42, Articulo 44 Ley N°29414, Ley esiablece derechas de los usuarios, de los servicios de salud y su reglamento aprobado por el D.S. N° 027-2016-SA, Decreto Legislative N° 1161, que aprueba la ley de Organizaciin y Funciones del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo N*008-2017-SA, modificado por Deoreto Supremo N° 011-2017-SA y 032-2017-SA. Reglamento de Establecimientos de Salud, aprobado por el D.S. N° 013-2006-SA, Resolucién Ministerial N°850-2016/MINSA, aprueba el documento 'Normas para le elaboracion de documentos normativos del Ministerio de Salud Resolucion Ministerial N°302-2016/MINSA, aprueba la NTS N° 117-MINSMDGSP.V.01 Norma Técnica de Salud para la Elaboracién y Uso de Guias de Practica Clinica de Ministerio de Salud. Resolucion Ministerial N° 414-2015(MINSA, aprueba el Documento Técnico “Metodologla para la elaboracién de Practica Clinica.” Directiva N° 061-DG-INMP-08: Normalizar Procedimientos Clinicos en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Organizacion y Fu 0. ciones del Instituto Nacional Matemo Perinatal, aprobado conGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA ITERINA ANORMAL FINALIDAD Establecer una gula de referencia para orientar la toma de decisiones clinicas besedas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. |. OBJETIVO Diegndstico y tratamiento oportuno de la Hemorragia Uterina Anormal. | AMBITO DE APLICACION Departamento de Ginecologia a IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL 44 NOMBRE Y CODIGO HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA) CIE: N93 /, CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION Se define hemorragia uterina anormal a todo sangrado fuera del rango de normalidad presentandose con cambios en la regularidad del ciclo, incremento en la duracién ylo cantidad del sangrado y que afecte la calidad de vida de la mujer.125 Se considera como una menstruacién normal aquella que oourre cada 24 < cada 24 a 38 dias, que dura entre 3 a 8 dias, con una pérdida sanguinea de 20 a 60m, La FIGO caine aia hemoriagia uisiia anomial Cronica conn el séingrado querha estado Presente por la mayor parte del tiempo en los titimos 6 meses, teniendo en cuenta fa veriacion del volumen, regularidad yo duracion de una menstruacién normal (no requiere intervencion inmediata). En contrasts define a la aguda como un episodio de sangrado abundante que requiere intervencién inmediata. Ademas como reemplazo del término “metrorragia' separa a las HUA en sangrados asociados al periodo menstrual y al que no loestd 52 ETIOLOGIA Existen miltiples causas de a HUA. El abordaje recomendado por FIGO se basa en ccategorizaras en etiologias estructurales (orgénicas) y no estructurales (sistémices), ademis de separartas por grupo etéreo y estado reproductivo, Esta clasffcaciin FIGO es conocida como PALM-COEIN, considerando nueve = Categorias segin el acronimo: Pélipo, Adenomicsis, Leiomioma, Malignidad, Coagulopatias, Disfuncion Ovulatora, causa Endometrial, latrogénicas y No ciasificadas; en dicha dlasicacion la seccén PALM involura la etlogia agence y la seccién COEIN la efologia sistémica.2Palipos Coagulopatia Aderomioss || Submueaso Disunein ovltoia : Leiomioma Otro Endometrial [ Waigniecerieriasa _| Tatogéica No clasificado 5.3 FISIOPATOLOGIA Lafisiopatotogia depende de la patologia que la cause. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS LaHUAes uno de los problemas més frecuentes en la consulta ginecoldgica, la cual tiene un impacto social y econdmico significativo. Se calcula que afecta entre 10 al 30% de mujeres en edad reproductiva, incluso al 50% de pacientes perimenopatisicas, Se estima que éste problema es responsable del 15% de las consultas y que al menos el 25% de todas las histerectomlas realizadas a nivel mundial son por problemas de HUA. Constituye el 11.4% de los egresos del Servicio de Hospitaiizacion de Ginecologia del INMP2* 55 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Edad! Infertlidad Obesidad Uso de antjconceptivos Farmacos anticoegulantes _, Antecedentes heredo familiares de desérdenes de la coagulacién. ‘Sindrome de ovatio poliqulstico °° 4 Tumores hormono dependientes. Vi. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 61 CUADROCLINICO 6.1.4, Signos y Sintomas Sangrado uterino con una duracién mayor a 8 dias, con una pérdida sanguinea mayor @ 60 mL ylo que se produce antes de los 24 dias 0 mas alld de 38 dias del periodo anterior. Puede estar asociado a: ~ Dolor pélvca, dismenorrea, sangrado posteoital'2 ~==~Signos de: hiperandrogenismo, sobrepeso o.adelgazamiento— “signifcattio, galactorréa, cervicit, tumor cervical lero — inorementado de tamafio, masa enexial ?Signos sugestivos de anemia (mareos, cefalea, faiga, disnea alestuerzo).? El exdien iio (inujefdo especuioséopla) se debe continu el” sitio de origen de la hemorragia, se debe buscar signos sugestivos de condiciones sistemicas que causen sangrado anormal, as{ como buscar causas anatémicas que produzcan sangrado anormel como mmiomas o pétipos cenvicales.? Durante la exploracién fsica se debe deterinar la estabided hemodinémica, si hay presencia de abdomen agudo quirirgico, evaluer laintensided y el organ del sangrado, 62 DUGNOSTICO Criterios de dlagnéstico Reconocer el pair6n menstrual previo al problema y determinar et patron de sangrado anormal. Una minuciosa anamnesis y un adecuado examen fsico en la gran mayoria indican la causa del sangrado utero anormal y orientan los exmenes auxliares y el tratamiento a seguir? 622 —_Diagnéstico Diferencial El diagnéstco diferencia de hemorragia uterina anormal se basar& segin la causa sospechada basada en los hallazgos de-lathistoria y al examen fsic. ~" Sihay alguna posibiidad de embarazo, se debe realizar un test de embarazo?, El sistema de clasificacion propuesto por el grupo de trabelo para desérdenes menstruales dela FIGO tiene dos partes, PALM que se tefiere alas causas estructurales que podrian ser evaluados con imagenes y Jo biopsia; y COEIN considera los desordenes médicos “subyacerites que podrian resultar en hemorragia uterina anormal ANORMALIDADES ESTRUCTURALES Pélipos endometriales: Pueden ser Gnicos 0 miltiples, séslles 0 pediculados y de tamafio variable. La mayorta suelen ser asintomaticos. En mujeres con sangrado uterino anormal se encuentra presente entre el 10 a 30 % y m&s del 70 % de las mujeres con pblipos endometiales presentan menorragia o metorragia, Para su diagndstico se utliza la ecografia transvaginal, la histerosonografia y la histeroscopla. Sélo en 4 a 5 % se encuentra transformacién premaligna. Se recomienda polipectomia en mujeres sintomaticas 0 en aquellas'con factores de rlesgo para malignidad. Entre los factores de riesgo estin postmenopaiisia, plipo mayor de 15mm, obesidad y el uso de Tamoxifeno.* Pélipos endocervicales: Mas frecuente en multiparas. Pueden provacar metvorragia ylo sangrado poscoital. Se pueden identifcar por inspeccién visual durante el examen o laGeteccién de AGUS en el Papanicolaou permite la sospecha de pdipos en un punto mas alto del canal cervical. En menos del 1% se produce transformacion maligna, Adenomiosis: Produce un crecimiento del tero por los focos eclopicos de endometio (gléndulas y estroma) stuados’en el plano profundo del miometti. A la evaluacion eoogréfica, estos focos pueden estar dispersos en fa capa muscular (@denomicsis difusa) 0 formar un cdmulo nodular, localizado y circunserito’ llamado (adenomiosis focal. LLelomiomas: Durante los afios reproductives, su incidencia varia con la edad, se suele Gitar en fa literatura en alrededor del 20 al 25%, Suele presentarse en forma de Tmiomatosis mittiple. La mayoria no dan sintomas, y cuando se presentan la manifestacion mas frecuente es el sangrado ulterino anormal (princjpalments menorragia), ademas Buede causar dolor, generalmente crénico, sintomas compresives 0 infertidad. Se puede Producir dolor agudo cuando se produzca degeneracion 0 se produzca e! *aborio" del mioma. Malignidad: inctuye el céncer de endometio,cncer de cénx y sarcoma uterino® (ver guia respectva) ALTERACIONES MEDICO-SISTEMICAS A Desérdenes de la coagulacién: Hasta 17 % de mujeres con sangrado ulerino anormal fene un desorden de la coagulacién, siendo la més comin la enfermedad de Von Wilebrand, por. otto "arn 65: % de. mujer desérdenes dela coagulacion’tiéfien sangrado uterino anormal : Se debe sospechar ante una historia de equimosis que surgen con facidad, sangrado de otro sistema, menorragia profusa y en ‘mujeres sin alteracién en la enatomia del @parato Teproductor. 1 aa clsieacion de FIGO también proponen que el sangrado rlaionado con uso de. anticoagulantes o agentes. ‘antiplaquetarios sea incluido en esta categoria Desérdenes de Ia ovulacién: Los ciclos ‘anovulatorios pueden causar sangrado uterino anormal a través de la hipertrofia del endometrio Secundario a hiperestrogenismo, esto suele observarse durante la pubertad y la perimenopausia, pero también en desdrdenes endocrinos como el sindrome de ovarios poliquisicos o en pacientes que reciben fredicacion que afectan el metabolism de la dopamina (enotizinas, antdepreshes tciclcos) 3 Desérdenes endometriales: esta categoria comprende @ diagnésticos por exclusign en Mujeres con ciclos regulares y predecibles Que sugieren ovulacién, el endometrio puede er atrofico, eutrofico 0 hipertrofico 3 "* Sangrado por latrogenia:,Relacionado con alemientos homonales (estégenos, 'a produccién-de dopaminas———— 3 endometis relacionada a DIU también puede ser Cascada a GS Gi progesterona, agonistas GaRH, MSRP y MSRE), agentes Sistémicos que interacttan conNo. clasificadas: Incluye entidades particuleres como anormalidades vasculares (malformaciones arteriovenosas) y endometitrcrénicas sin DIU? 6.3 EXAMENES AUXILIARES 6.3.1 De Patologia Clinica Laboratorio: Doseje de subunidad B de la gonadotropina coritnica humana en mujeres en edad reproductiva. Hemograma, incluyendo } HemoglobinalHematocrito y constantes corpusculares para identficar + anemia, magnitud del sngredo y cronicidad del cuadro. Perfil de coagulacion si se sospecha de trastomos de coagulacién 0 como deteccién primaria en aquellas con antecedentes familiares. El dosaje de hormonas troideas esté recomtendado ante sospecha de disfuncién tioidea. No hay evidencia de que la medicién de las concentraciones séricas de gonadotropines, estradiol 0 progesterona sea util en el manejo de fa HUA.123 Citologia: Frois de Papanicolaoist 632. Delmagenes Ecografia: De preferencia transvaginal, es de primera eleccidn en la A erence valoracién del sangrado-uterino anormal permitiendo la valoracién del endomettio y ademas del miometrio por lo cual brinda informacion que nb puede Ger-Conodida.con fa histeroscopia ni*con- ja biops endometiot2® Aquellas pacientes postmenopatisicas con espesor endometrial > 4 mm. requieren valoracién complementaria con _histerosonografa, histeroscopia o biopsia endometrial. Histerosonografia: Método effcaz, sencilo, no invasivo, de gran sensibllidad en el diagnéstico de masas intracavitarias y en la diferenciacion de lesiones en. jos planos endometrial, submucoso intramural, indicado cuando los resultados de ullrasonido no son concluyentest® 6.3.3, De Examenes complementarios Histeroscopia: Técnica segura y precisa que detecta lesiones intracavitarias no identificadas en ta ecografia y ademas permite fa obtencién de biopsias diigida para ciagnbstico histoligico. Se deben tener en cuenta condiciones como la estenosis cervical y la hemorragia jprofusa que limitan la exploracién adecuada ademas de las posibles eomplicaciones como infeccién y perforacién uterina, laceraci6n cenicl, creacin de falsa via y sobrecarga de fuidos, 128 *Biopsla de endometrio: Permiten identifier infecciones y sobre todo lesiones neoplésicas como hiperplasia endometrial 0 céncer, siendo de uilided en pacientes mayores de 40 afios y principalmente en pacientes 9ostmenopaiisics (ya que sblo el 5% de estas pacientes tisne menos de 40 afios) y en aquellas pacientes menores pero con factores de riesgo ea como obesidad, nufparded, sindrome de ovario poiquistco y diabetes 0 | con hemorragia utrina anovulatoriarefractaria al tratamiento médico.123 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 Medides generales y preventivas El tratamiento médico debe ser considerado como opcion terapéutica de primera linea, de no haber respuesta al mismo se consideraré el tratamiento quitirgico segin sea al caso, Por io regular, el sangrado menstrual abundante se puede trtar con éxito con tratamiento hormonal y no hormonal 2 La eleocion del tratamiento deberé ser individualizedo segtin las expectatives y preferencias del paciente intensidad del sangrado, deseo de fertlidad 0 - anticoncepcién, condiciones médicas subyacentes asi como su tolerancia a los efectos secundartos, lo cual también garantizeré su cumplimiento.2 vot ay er ay ay em ee 642 Teraptutica TRATAMIENTOS NO HORMONALES—— = AINES . eteeaicee Los AINES contribuyen al control del sangrado por medio de la vasoconstrccién uterina a través de reduccién de la produccién total de prostaglendinas a través dela inhibicién de la ciclooxigenasa. Los AINES han demostrado ser efectivos cuando se toran durante la menstruacién La terepia deberd empezar el dia antes del inicio dela menstruacién y continuar por 32 5 dias o hasta que cese el sangrado. Contraindicaciones incluyen gastts y enfermedad ulcero péptica ademas de hipersensiblidad a AINES. ? PS Antifibrinoliticos El Acido Tranexamico es un agente antifibrinolitico que actiia reduciendo la ‘Gegradacion local de {a fibrina sin modificar los parametros de la coagulacién > > sanguinea. El régimen mas recomendado es de 1 gramo VO de &cido > tranexémico cada seis horas durante la menstruact6n. La dois parenteral W os de , 0.51 gramos 2-3 vecesidiay su dosis maxima daria de 4 gramos. ) Entre los efecios secundarios hay cefalea, nduseas, vomilos y ciarrea. 2 > ; TRATAMIENTO HORMONAL ~ ——=Anticonceptives: Hormonales-combinados (ANG) = -———Los AHG proporcionan un-excelente contral-del cido, reduciende las pérdidas menstuales y mejorando la dismenorrea, La pérdida de sangre menstrual se reduce hasta en 50% en mujeres que toman ACO de la forma ciclica 10tradicional. La mayoria de las contraindicaciones para los AHC, como antecedente de irombosis 0 accident cerehrnvascular, hipertansién no controlada, enfermedad arterial coronaria, antecedentes de cancer de mama, etc, estan relacionados principalmente con el estrégeno. 2 Se pueden utilizar ACO tanto trifasicos como monofasicos, siendo de referencia utiizarlos de forma continua y prolongada, En general y en cualquier régimen los AHC representan una excelente opcion de tratamiento para mujeres con HUA y que buscan un método anticonceptivo confiable.? Progestinas orales Las progestinas cidicas, como el acetato de medroxlprogesterona, tomadas durante 12 a 14 dias cada mes son un tratamiento reconocido para el sangrado anovulatorio. Sin embargo, dar progestina en segunda fase del ciclo no suele ser un tratamiento efectivo cuando et sangrado menstrual es abundante, considerandose que es menos efectiva que el &cido tranexémico y fos AINES en el tratamiento de la menorragia? "Progestina inyectable | Acetato de Madroxiorogesterona de depésito, ademas de proporcionar una muy buena anticoncepcién, a menudo se usa en la préctca clinica para tratar el sangrado menstrual abundante. Los estudios sefiaian que més de la mitad de les mujeres se volverén ——amenorreicas después de 1 afio. Entre los efectos secundarios se observa sangrado intercurrente irregular o manchado, sensbiidad mamaria, nauseas, aurenie de peso, vitetacién del esteco de dnimo y una pequafia teducoién: en la densidad mineral Osea que es reversible al suspender la medicacion 2 Et sistema intrauterino de liberacién de levonorgestrat En pacientes sin patologia estructural signficativa, el LNG-IUS reduce signifcatvamente las pérdidas menstruales, ademés de mejorar la dismenorrea y el dolor pélvico debido a la endometioss. Este dispositive administta 20° yg de levonorgestel dlrectamente al endometio cada dia, lo que induce atrofia endometrial y reduce la densidad vascular uterina media y por otro lado s6io concentraciones minimas de LNG se absorben en la ciculacién sistémica, lo que timita la probabilidad de efectos secundarios hormonales sistémicos. Es més efectivo que el acido tranexémico y los AINES y sus beneicios duran hasta por 5 afios 2 Los efecios secundarios més comunes incluyen sangrado irregular (spotting), sensiblidad mamaria, calambres, cambios de humor y acné, El riesgo de expulsion y perforacién dépende en parte de la hablidad del proveedor que inserta el dispositivo.? ‘Agonistas de la Hormona Liberadora de Gonadotropinas Inducen un estado: hipogonadal reversible causando atrofia endometrial y logrando la amenortea géneralmente dentro de 3 a4 semanas. Ademés de tretar eficazmente el sangrado menstrual abundante, los agonistas de GnRH alivian la dismenorrea asoclada con adenomiosis y endometriosis. Su uso a largo plazo es limitedo por los efectos adversos signfictivos, como dolor éseo, la pérdida de densidad ésea y los efectos hipoestrogénicos, iincluidos sofocos, sudores nocturnos y sequedad vaginel, por lo cual no se recomienda mas de 6 meses de su uso. 2 Los agonistas de GnRH han demostrado reduc el volumen uterino y dal Ieiomioma hasta en un 60% y, por lo tanto, a menudo se usan para la terapia preoperatora a corto plezo, pero los efectos se revierten una vez que cesa el ‘tratamiento. HEMORRAGIA AGUDA El sangredo uterino anormal puede presentarse como” una condicién potencialmente mortal sila pérdida de sangre es significatva, El manejo de esta paciente anémica requiere un diagnéstico y tratamiento completo y ‘oportuno debiendo seguirse los principios generales de reanimacién.? Luego de estabilzar a la paciente, el tratamiento médico és el de primera linea, reservandose fa cirugia para los casos que no puedan ser manejados médicamente ? El esquem recomendado con estrbgeno oral (ACO) proporcionado en altas, dosis es la forma mas simple de tratamiento, y a menudo incluye alrededor ~~ de 100 meg de etinlestradil. Se puede utilizar dos tabletas de AOC de estrogeno de 35 mog por dia durante 6 dias, luego se reducira a una vez al dia? También se puede iniciar &cido tranextmico a dosis de 1000 mgEV cada 6 horas . Una alternativa es usar acetato de medroxiprogesterona 10 a 20 mg dos veces al dia.2 TRATAMIENTO QUIRURGICO {Las indice.fones para la ciugia para mujeras.con HUA inoluyen: <= ~~ + Falta de respuesta a la terapia médica, + Incapacidad de utilizar terapias médicas (es deci, efectos secundarios, contraindleaciones), + Anemia importante, + Impacto en la calidad de vida, y + Patologia uterina concomitante (miomas uterinos grandes, hiperplasia endometrial) La mejora en la calidad de vida es el objetivo final del tratamiento y puede ‘curt a través del logro de eumenorrea o amenorea.2 Las opciones quirirgicas para el manejo de HUA, dependen de varios factores, que incluyen las expectativas del pacientey la patologia uterina. Las opciones quirirgicas inluyen: * Dilatacion legrado uterino, + Polpectomia histeroscépica, + Ablacién endometrial, * Miomectornia + Histerectomia "64.3" Efectos adversos OColatéralas Concattratamilehto— == ~~ Cilando Se décida et Use” dé"AINES se ‘Considefard'I6s potenciales efectos secundarios como malestares gastaintestinales: gasiriis y enfermedad ulcero péptica ademas de hipersensibilidad a AINES. 2 12En cuanto al écido tranexdmico, sus efectos secundarios incluyen cofalea, : nduseas, voritos v diarea.? : 2 Los efecios adversos de os ACOs incluyen: trastomos gastrointestinales (nduseas, epigastralgia), aumento de peso, tensién mamaria, infecciones Vaginales, vértigos, vision borrosa y cloasma; ademas reacciones adversas mas graves © mayores como son las trombosis venosas y el dolor precordial. Para el uso de progestina sola, entre los efectos secundarios se observa sangrado intercurrente irregular o manchado, sensilidad mamaria, nduseas, aumento de peso, alteracién del estado de énimo y una pequetia reduccion en fa densidad mineral Osea que es reversible al suspender fa medicacién 2 Respecto al uso del sistema liberadar de levonorgestrel, los efectos secundarios més comunes inclyyen sangrado iregular (spotting), sensibiided ‘mamaria, calambres, cambios de humor y acné. El riesgo de expulsion y perforacién depende en parte de la habilidad de proveedor que inserta el Aispositvo, su colocacién debe realizarse previo consentimiento informado, Con revisién al mes de la insercién y control posterior cada seis meses 2 El uso de andlagos de la GnRH no esté recomendado en forma continua por més de 6 meses, debiéndose informar a la paciente’ de sus efectos ‘secundarios: Arttmias’cerdiacas o palpitaciones anafilacticas, dolor osteo- muscular 0 articular, sincopes, cambios en la personalidad o en el cardcter, angina o inferto miocérdico, embotia pulmonar, trombofiebitis, dolor corporal, : A. LUNA rash cuténeo, sangrado uterino y descarga vaginal continua : 6.44 Signos de alarma: dependiente do la Patologia tess 6.45 Criterios de Alta: dependiente de la Patologia oe | 6.46 Pronéstico: dependiente de la patologia : 65 CONPLICACIONES: dependiente de Patologia : ' 5 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ; Las pacientes seran referidas de un establecimiento de salud de menor cepacidad resolutiva y contrareferdas al controlase la patologia de fondo.‘ewwowe epiaroay 0 vows ‘uppainp ap ‘ojjeniuy seubenrsuau op ppeuqune 2 © eu Jod uozyeper as sojax! sesew Sos Sx ap ave fale] arb ea) ejdaped tend oxma!fOaKl LoReNNG BT ‘EERE meena eusibouy ‘Opeoipul BIS|AN|SS |S SELENPAIEY sejedoinBeoo wed seqanid eujieyn ugpenyeng, ‘SeLEYPOIOY many Pepneg sejedoinbeoo wed fezjurey, (uopeinnoueobyo Key 15) epedouuoopue ep ugioen|ena PIA ep ose 9p sel0}98} ‘sojaUIeDIpaw euoVeINAo Uug|UN | j'Sopeuojoeja sooipsus sowoysesy, Bjaidwico eoRPUISY BNaUIOI| ‘seauppeans seuoreBysonuy Bois upioBIOdxy A TeIOIU USIDeBRSAAU, coraeparcu ‘eousncey "uouunjon ‘ensa0xe UpjeIp op SeseU SH Op SEN? Jeuuoue ouve;n opeiBues se oN 0210949 peuoUR ou4a;n OpesBueS i 1 viNveDOXNTs 9sl ck ‘pepjubyew © jeyjewopus ewserLedty ap ofseu ap saiope} oqo ap 0 ‘auarede coupD oyoRIMO oWOREK Ln

5mm.6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS |. Williams Gynecology, The McGraw-Hill Interamericana editores. México, 2014 7 The Society of Obstetricians and gynaecologist of Canada. SOGC. Abnormal uterine bleeding in pre menopausal women, 2013;35(5 eSuppl):S1-S28 3. Yael Levy-Zauberman, Anne-Gaelle Pourcelot, Pertine Capmas, Herv'e Fernandez. Update on the management of abnormal uterine bleeding (2017), http:/idx.doi.org/10.1016/, jogoh.2017.07.005. 4. Gula de Practica Clinica: Diagnéstico y tratamiento del ‘sangrado uterine anorfnal de corigen no anatomico, México. Secretaria de salud, 2015, He 5. Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged women, ACOG Practice Bulletin Vol. 120, No, 1, July 2012 . Hallberg L, Hogdahl A-M, Nisson L, Rybo G. Menstrual blood loss—a population study, Acta Obstet Gynecol Scand 1966;45:320-51. Munro MR. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. 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OBJETIVO = DiagnSstico oportuno para elegir el tratamiento més adecuado y efectivo. ~ _ Preservar, en ia medida de lo posible, la Capacidad Reproductva, = Prevenir complicaciones, I. AMBITO DE APLICACION ~ Departamento de Ginecologta IV, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL LEIOMIOMA DEL UTERO 4-INOMBRE Y CODIGO: LEIOMIOMA DEL. OTERO. (CIE 10.025.9) CONSIDERACIONES GENERALES 5.1DEFINICION: Tumor benigno que se forma a nivel del miometrio uterino, Conformado por fibras musculares lisas y tejido conectivo, Pueden ser Gnicos o miiiples. Presentan una pseudocépsula. + » ALTUNA. *, Clasificacion: + Leiomioma Submucoso (15-25%) 025.07 See - _ Lelomioma Intramurales (60-70%) 026.4 - _ Leiomioma Subseroso (10%) 25.2 - Leiomioma sin otra especificacién, 0259 + Clasificacién FIGO z sea 0 Pediculado o intracavitario 4 Menor a 50% intramiometrial 2 Mayor a 50% intramiometrial 3 400% intramiometrial en contacto con endometrio 4 Intramiometrial 5 6 7 8 Subseroso menor a 50% Intramural Subseroso mayor a 50% intramural ‘Subseroso pediculado Otros (cervical, parisito, igamento ancho) Je-los.miomas submucosos (WAMSTEKER) °° “Tipe-0 ~Con desarroio'100% en cavidad uterina; pediculado'0 con base i. sésil de implantacién, Tipo - Componente endocavitario + 50%. “Tipo tl - Componente endocavitario < 60%,5 5.2CAUSA; Desconocida, 5.3 FISIOPATOLOGIA: + Etilogia desconocida. 8 «Cada fibroma se desarrolla a part de una célula (desarrollo monoclonal) * _Alteracién genética cambia fenatipo de miocto hacia uno proiferativo. ‘© 50% de muestras de miomas muestran alteraciones genéticas. Regulacién de crecimiento: * + Crecimiento mayor durante fase litea y embarazo. = Aumento de receptores de estrogens y progestégenos. aromatasa en mioma. #Angiogénesis:'6 ~ Menor vascutarizacion de tedo miomatoso. -» Mlometio ceundant vasclarzado, 54 ASPECTOS } EPIDEMIOLOGICOS: incidencia es entre los 45-50 aos, luego de la cual disminuye, 1° » Frecuentemente asintomatioos (50%). 1* dei Depariamento de.Ginecologia del INMP en el afin 218, 12 a \ ‘S.SFACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: « Herencia en familiar de primer grado: 2-2.4 veces mas riesgo. 1 * Raza: Afroamericanas: RR 9.4 comparado con mujeres blancas. fos 45 a0 afios: (20 veces}. ‘© Uso de Anticonceptivos orales, depoprovera y T-LNG:® Disminuye el riesgo. RR 0.2 (efecto protector). © Obssidad: Increment el riesgo en 18% por cada 10 kg. de aumento de peso. Hipertensign: * Cerveza. Tomar 7 vasos por semana RR 1.67. Dieta ® Dieta rica en cames RR 1.7. Nuliparidad Vi. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1CUADRO CLINICO: a. DATOS CLINICOS: 4 Lainayoria sun asiniomatioos 50%, = Crecimiento es regulado por estrbgenos y progestagenos, aumento de enzima ‘+ Tumor sbido més comin de la peli, se presenta en un 25 a 60% en mujeres en edad reproductiva y en un 30-40% en mujeres mayores de 40 efios. La mayor ~~ ~« Constituye el 6.7% de la Consulta Extera y el 19.3 % de los egresos Mee ie «Edad: ?incidencia y tamafio se incrementa con la edad, siendo més frecuente entre 21‘Se correlaciona con la localizacion, numero, tamafio o cambios degenerativos, 17 PRINCIPALES SINTOMAS: * HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (30%): Producido por miomas intramurales (58%) y submucosos (21%). 847 DOLOR PELVICO: Producido por miomas intramurales y subserosos, 1618, Dispareumia (OR 2.8), dismenorrea (OR 1.95), dolor pélvico no cicico (OR 2.6) y sensacion de pesadez, Sintomas asociados @ comoresion de érganos vecinos. TUMOR PELVICO DISFUNCION REPRODUCTIVA: Producido por miomas intramurales y ‘submucosos: Infrtidad: 2, abortos @, complicaciones obstiticas tardias: 5 6.2DIAGNOSTICO Y EXAMENES AUXILIARES ‘* Ecografia Transvaginal (Eco Tv) 2:28 ~ Es cl gold standard, operador dependiente. Sensibilidad 65 al 99%. (VER ANEXOS) Histerosonografia 228 Permit estudiar mioma submucoso en cuanto a localizacion, pediculo,fijacion a miometio y protusién a cavidad uterina, Sensibilidad 60% Especticidad 96% (VER ANEXOS) Estudio Doppler 7-2 ~ Pemite diferencias et: algunas cusos edetiomiosis vs miomaruerino = Resonancia Magnética Nuclear 27-2 ~ _ Resolucién espacial y da informacion de subtipos morfolégicos (graso, fibroso, cAlcico). La més exacta para el diagnéstico, mapeo y caracterizacién de los miomas. - Puede ser considerada en mujeres en las cuales la ecografia transvaginal y/o la histerosonografla no puede’ determinar fa localizacién o naturaleza de los miomas. 6.3MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: 6.3.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS: No se describen mayores medidas preventivas, se debe realizar diagnéstico precoz, WY EEE Ue 6.3.2 TERAPEUTICA: tAT‘ A Conducta expeciante *: conirol periédico cada 3 a 6 meses,+Lelomiomas pequeties y asintomtioos. * Cuando este proximided de la menopaisia pare miomes pequefios y asinlomations (40 efos). + Durante la gestacin: excepto en ciertos casos de miomas pediculados con signos de ebdomen zqudo (laparotomia excloratota y miomectom). MIOMATOSIS SINTOMATICA: CRITERIOS PARA TRATAMIENTO: 3032 Hemorragia uterina anormat que no responde a manejo médico. Anemia asociada @ HUA. Dolor y presién pétvica que interfiere con calidad de vida. Sintomas de efecto de masa: frecuencia urinaia, obstrucsion, constipacin y tenesmo, Sospecha de neoplasia, Crecimiento luego de menopausia, Infertiidad con distorsién de cavidad endometrial u oclusion tubarica. TRATAMIENTO MEDICO Indicado como tratamiento adjunto preoperatorio para reducir el tamafio de! mioma, controlar el sangrado y mejorar la hemoglabina. Puede ser usado antes de miomectomia, isterectomia y miomectomia por histeroscopia. patatnasaten Alivio temporal de sinfomas en cortes perfodos en mujeres con miomas en la perimenopausia, Inibidoes dea sintsi do osteroidee ‘Agonistas de la GnRH (LEUPROLIDE) +36 - Dosis; Leuprolide 3.75mg/mes, Trptorelina 2mgtmes, Buserelina 200ug/dla, = Disminucién del tamatio mioma 35 2 85%. = Serecomienda un tratamiento maximo por 6 meses. “Terapia combinada con estrogenos y progestagenos. 2 = Tratamiento de 1° linea para pacientes con Hemorragiauterina anormal (HUA) preduciendo atrofa endometrial, + Nodisminuye el tamafo del mioma, Terapia con progestégenos °° = Dosis DMPA 160 mg IM trimestral DIU con progestageno (levonogestrel) 2 =. Reduccion en el sangrado, 24% a los 3 meses. Disminuye la tasa de histerectomia. : ~ Utero miomatoso con distorsién en la cavidad es una contrzindicacion. Moduladores selectivos del receptor de progesterona, Acétato Ulpristal 23b 1) TRATAMIENTO QUIRURGICO CONSERVADOR MIOMECTOMIA ABDOMINAL Criterios: 9748 -Indicado con & 3 miomas 6 > 8 cm de diémetro, 3 -Informar. posibitided de conversion a histerectomta. (Tamafio uterino > 14 em, sopesar: Histerectomia) Rlesgos: + Sangrado intreoperatri (15% legan a sangrar 1000cc). * __Infeecién ~pitexia febre post miomectomia (12- 38h). Debido a coleocién de codgulos en lecho operatorio o liberacién de sustancias infamatorias. Riesgo de histerectomia (1-2). Puede ser mayor en itero > 15 ss. + Adherencias post operatorias: 50-70%, ~ __ Recurrencias: 40-50%, Es menor si paciente embaraza post miomectomia, MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA:— ——— Sriteros: 2 oi + Depende principalmente de fa experiencia y habilided del cirujano. Asimismo de a localizacin y tamafo del mioma, ~ Reoomendado en iteros con menos de 3 imiomas y menores de 8 cm. Recomendado en miomas anteriores, anteriores, findicos y posterores altos. Morcelacién del mioma uterino: 51 + Noutlizarla técnica de morcslacién uterina en los casos en ios que se diagnostique malignidad © anie la minima sospecha de maiignidad, - — Realizar estudios proljos de tamizaje de Neoplasia ginecolégica si se planea efectuar morcelacion uterina, Estos deben inclu: Cilologia cervicovaginal y técnicas de imagen (Eco TV), biopsia endometrial en funcién de fa clinica que presente la paciente, Valoracién de otras variables como edad avanzada, Menopeusia, tamafio.uterino 0 crecimiento épido=del~itero-=antecedentes ~famillares = ientos previos (tamoxifeno):~ Velorar los riesgos y benefcios de otas alterativas quirirgicas como la laparotomia o 24SHAT ESt eee Het SSSI Stet mini-leparotomia 0 la extraccion de la pieza guirirgica a través de una colpotomia, . Obtener un consentimiento informado adecuado, . MIOMECTONIA HISTEROSCOPICA: 9255 Si el mioma esta predominantemente en la z cavidad uterina, Se puede realizar reseccion de los miomas 0 ablacién endometrial, Reseccién por resectoscopia en mioma tipo 0, tipo 1 y tipo 2, Existen varias téonicas, depenciendo de la experiencia del cirujano, - Se recomienda en miomas submucosos menores de 2.5 om, tipo 0 y tipo 1. En miomas mayores de 4m se recomienda administrar anélogos de GnRH. “o's. ©" Posibiidad de perforacién’ - inadvertida, sanigrado, infeccion y adherencias intracavitarias. - _ Resecolén de miomes submucosos incrementa ‘aferilidad. : + MIOMECTONIA VAGINAL?##="~- Agrupa varies téonicas de abordaie vaginal pera camlomectorifa: ~~ Mioma submucoso abortvo: Tracién,rotacién via vaginal, Cuando el pediculo es mayor de 2 ‘om, se recomienda ligar y cortar. Con miomes mayores pueden ser necesario morcelar el pediculo, = Enmiomas no abortivos, se puede realizar dilatacion cervical ytraccionar miomas -submucoso, realizar una colpotomia o histerectomia via vaginal 2) TRATAMIENTO RADICAL: HISTERECTOMIA * Recomendable en mujeres con Utero miomatoso mayores a un tamafio de 12 semanas de gestacién sin deseo de ferilidad futura, La decision de una histerectomta depende de les preferencias de la paciente,-de la edad, del deseo de fertlidad futura, del ‘ndimero y ubicacién de los miomas. C. TRATAMIENTO RADIOLOGICO . Embolizacién a través de‘arterias uterinas: 56-4 . Miolisis: 72,bs 6.33 EFECTOS ADVERSOS 0 COLATERALES DEL TRATAMIENTO h ‘© Hemorrania intra y post operatoria, \ * Anemia 0 necesided de transfusiones de sangre debido al sangrado A Infeccién en ta herida quirargica Reapariciin de fromas Lesiones intestinales y vesicales. Reacciones adversas a la anestesia ‘Adherencias pevicas Necesidad de Histerectomia Infertilided. 6.3.4 SIGNOS DE ALARMA HUA severo Anemia severa 8.3.5 CRITERIOS DE ALTA Pacientes postoperadas y con sangrado uteino controlado con remisién de sintomatologia 6.3.6 PRONOSTICO: Riesgo de histerectomia (1-2%). Puede ser ‘mayor en Utero > 15 ss. Adherencias post operatorias: 50-70%. ee H Reourrencias: 40-50%. Es menor si paciente embaraza post miomectomia. 6.4COMPLICACIONES: HUA severo, Anemia secundaria a HUA. Transformacién maligna (<1%) 1 6.5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ** v ‘© Pélipos endometiaies. b * Hiperplasia o carcinoma endometrial Adenomiosis. Hemorragia uterina distuncional Endometriosis. Tumores ovaricos, Enfermedad inflamatoria pélvca. Lesiones cervicales (pélipes, neoplasias). Patologias de vias urinarias (neoplasias de vejga). Palologias gastrontestinales (dolor abdominal, constipaci). Patologias musculoesqueléticas (dolor pélvico erénico de pared abdominal). 6 CRITERIOS DE REFERENCIAY CONTRAREFERENCIA.__ No aplica, 6.7FLUXOGRAMAjer con Sos; de miomatosis Dignstio con eograta tearsvaghal yo pes NO |” Revisarstio si siniomes ‘aparecan Tamato > 46 ‘Bsam.de esackin co >det2 on oral Dar | | Rotvereiaa | [—treuar—_]_[__ disor | totes | | “iaarieno™ | | opens mécico (3) {I uirirgices (4) Tro. Histerosonogratia| satsfacioro @ Historoscopla NOTAS DEL FLUXOGRAMA 27Nota 1: _Enimujeres asintométicas con tamatio uterino menor @ 12 semanas de gestacién y : sin evidencia de otras masas pélvicas, No necesitan mayores estusos, excepto si aparecen sinfomas. Nivel de evidencia D. En mujeres asintomstcas con tamafio utero mayor a 12 semanas de gestacién se recomienda tratamiento quirirgico. : Nivel de evidencia D. Nota 2: Se recomienda’ la isterosonografla en mujeres con sospecha de miomas submucosos y/o pélipos endomettiales; puesto que con ello se evita en un 40% el diagnéstico por histeroscopia, Nivel de evidencla A La resonancia magnétice nuclear puede ser considerada en mujeres en las cuales la ecografias transvaginal ylo la histerosonografia no puede determinar ta locaizaci6n o naturaleza de los miomas. Nivel de evidenciaD. La decisién de una histerectomia o de una miomectomia depende de las __ Preferencias de la paciente, de la edad, de! deseo. de fertiidad futura, del némero y ubicacion de los miomas. Nivel de evidenciaD. Se debe tener presente que a los 6 meses del tratamiento médico, los miomas vuelven a presentar su tamaiio original. Nivel de evidencia D. La administracion de andlogos de GnRH se recomienda en mujeres con Uteros mayores @ 18 semanas de embarazo o ante la presencia de anemia preoperatoria, Nivel de evidenciaB, | ——______ oO ‘Vil. ANEXOS 28ANEX f Et FISIOPATOLOGIA DE MIOMATOSIS UTERINA Expresion de genes ‘Subgrupot (12:14): 20% Subgrupo Del Ft (12:14): 17% Subgrupo Reestucturado 6p21 10% Estrogens y progesterona ‘Subgrupo Reestucturado Cromosoma t Trisomias 12 Factores de crecimiento ytoquinas q —t oa = Agumulo de maiz 1 Proiteracion celular extraocular 29ANEXO 2: ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA UTERINA. "SENSIBILI PEGIFICIDAD | POLIPOENDOMETRIAL ——_| 549 (460849) | 84.9(79-900) MIOMA SUBMUCOSO 752624852) | 759 (56-864) MIOMA INTRAMURAL 60-92% 62.93% 2 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL | 90% 48% Adaptado de Veenna A. J Clin Diagn Res. 2014;8(12):6-8, Babacan A. Int J Clin ‘Exp Med 2014;7(3):764-769, Dijkhuisen J. Ultrasound Obst Gynecol 2000;15: 372-76 ANEXO 3;____ H PEE aati F HISTEROSONOGRAFIA: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA ENDOUTERINA. : i : |S ESPEGIFISIDAD: POLIPO ENDOMETRIAL 0.82 (0.76-0.86) 0.98 (0.95-0.98) MIOMA SUBMUCOSO 0.82 (0,690.92) 4.00 (0.98-4,00) 5 ADHERENCIAS Bae INTRAUTERINAS 0.82 (0.85-0.93) 0.99 (0.98-1.00) TODAS LAS PATOLOGIAS 0.88 (0.85-0.50) (0194 (0.93-0.98) wow er ‘Adeptado de Seshadri S, E-Toukhy T, Dou, etal, Diagnostic ccuracy of satine infusion sonography inthe evaluation of uterine cavity abnormal prio to assisted reproductive techniques: a systematic review and meta ‘analyses. Hum Reprod Update 2016;21 2262-74 ANEXO 4: TRATAMIENTO MEDICO DE MIOMATOSIS UTERINA 30I a T T Tie + | -NWvel de'.| Mejoramiento | Disminicién | Durdclén de |” Etectds. evidencia |’ de sintomas | del micma | _‘Tto maximo..| ‘.:-secundarios i oa Néusoas, cofalea AOC(HUAT) | 2+ Si No llimitado mastodinea : Efectos Danazol 2+ | Noestuado | 057 6 meses androgévicos : Efectos Gestrinona 1+ | Noestudiado | 15-36% | 6meses androgens Anélogos de : Efectos CR 1+ si 35-65% | 6 meses androgeicos Mensiruacion men 2+ | Noestutiada | Noestudlado | Sates LNG Miepristone | 74 | Noestutiado | 049 | Noinvestigado |__Neestutiado combinado; HUA t= Hemorragiauterina anormal abundante intauterino con levonorgestrel, Apsx0 5: VENTAJAS Y DESVENTAJAS EN EL USO DE AGONISTAS DE GNRH PARA MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA NTAJAS DEL USO'DE aGhRH PRE OPERATORIO ~ Correccién de anemia. ~ Redlucoién del tamatio uterno y det mioma, - Menor descenso de niveles de hemaglobina. - Menor tiempo operatorio, = Mejoria de sintomas pélvicos, - Aumenta tasa de incision transversa. ~ Aumenta tasa de histerectomia vaginal. ~ Mejora reseccién por histeroscopla. - Reduce estancia hospitalara, - Reduce adherencias post histerectomia. ““* SiBESVENTAJAS DEL USO DE'aGnRH PRE OPERATORIO - Efectos adversos. + Disminucién de DMO. ~ Hemorragia secundaria a necrosis. - Disminuye el plano de clvaje para enucleacién del mioma. - Aumenta riesgo de recurrencia secundario @ moma inadvertdo durante cirugia. 31Vil, REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS- 4. 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MASA ANEXIAL 1 FINALIDAD: Estandarizar a clasificacion, el diagnéstco y manejo de los tumores benighos de ovario, 1. “OBJETIVO: Realzar un dlagnésticocertero y manejo oportuno de los tumores benignos de ovaro. I, AMBITO DE APLICACION: Departamento de Ginecologia. NV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES BENIGNOS DE OVARIO. 7 4.1, NOMBRE Y CODIGO: Tumores benignos de ovario. Masa anexial. 7 CIE 10: N 83.2 v. CONSIDERACIONES GENERALES: 54, DEFINICION: - ~* ; Los tumores anes benlgnos son fomacones fecueies; lcalizatas @r el ovario, ttompa de Falopio, igamento ancho y restos embriolégicos. En su gran mayoria asintomaticas, muchas veces diagnosticados de manera incidental; que por su condicién no tienen capacidad de invasion, nl focal ni a distancié, Aunque el diagndstico de benignidad puede.ser.evidente, sblo el seguimiento ylo.el_estudio_ patologico son confirmatorios, por ello actualmente se recomienda utlizare! termino de tumoraciones ancsiales presumiblemente benignas. 5.2. ETIOLOGIA: ; TTenemos los tumores ovaricos funcionales y los no funcional, llamados también estructurales u orgénicos. Los tumores funcioneles se forman por una alteracién del ciclo ovérico normal, = especticamente de la ovulacién, conformando los quistes ovéticos funcionales. Los tumores estructurales se forman de la prolferacién celular de diferentes = estirpes celulares que conforman el ovario. No presentan invasion tisular, por lo que B =. © también se les denomina quistes ovaricos neoplésicos benighos. 53. FISIOPATOLOGIA: ‘Las formaciones anexiales funcionales se deben a una alteracién del ciclo ovarico normal. * ‘+ Elagrandamienlo quistco fsiolégico del ovario puede ocurtir como: = Consecuenicia dela falla de fa rupturafoliculer Ss = Consecuencia dela falla en la regresién del cuerpo liteo. 5 * En general, los uistes de ovariofuncionales _regresionan esponténeamente, Son gerieralmente asintométicas y temporales, © Las formaciones anexiales no funcionales suelen persist y tener crecimiento lento pero progresivo. En estos, su génesis se debe a una proliferacion celular especifica, que sigue un patron de crecimiento ordenado, sin afpia celular y por ende no presenta invasién tisulr. 355.4, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: La Prevalencia de las masas anexiales en fa poblacion general es de 0.17% al 5.9% en la mujer asintomatica y del 7.4% al 12% en fa mujer sintomética, E! 80% de las masas ovaricas en la mujar menor de 45 afios son hormono dependientes (quistes funcionales o endometiomas), mientras que el 8% son neoplesias ovaricas benignas (teratomas, cistoadenomas) y s6lo el 0.4% son carcinomas, En una postmenopéusica, la prevalencia de cénoer de ovario 6s 0.1% yla prevalencia de masas benignas probadas por patologla esté entre el 0.8% a 1.8%. Ei riesgo de melignidad en mujeres con cuistes simples es de 0.1%. Mas de la mitad de los qustes se resolveran esponténeamente en 60 dlas; a frecuencia de mmalignidad en pacientes con tumores de ovario complojos que persisten es del 6.1%, Constituye el 6.2% de los egresos de! Servicio de Hospitalzacio de Ginecologia 7 5.5, FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: + Mujeres en edad reproductva, # Tabaquismo, *# Eluso de tratamientos de reproduccién asistida + Eluso de anticonceptivos de solo progestigenos, * Eluso de tarnoxieno. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS: 6.1, CUADRO CLINICO: 2, Sintomas La gran mayorfa son asintométicos. Dolor pétvico ylo abdominal, que puede ser cilico 0 no. Sangrado uterino cistuncional Anemia. ‘Aumento del tamatio abdominal. Sintomas por compresién local, de acuerdo al tamafio tumoral, por ejemplo sintomas urinarios 0 digestivos bajos. + _uncuadro de abdomen agudo por torsién anexil, b, Examen Fisico * Seiinicia con un examen general, que incluya los signos vitales, Elexamen ginecogico habitual, que puede incluir el tacto rectal * Algunas veces serd necesario un examen gineoolgio bajo anestesia. + Es muy lmitado en pacientes obesas (IMC > 30). SOMALION Masa imeguler, nodular 5—Consistencia stl “BENIGNA - o- “Masa fja © Masa uniatera! © Masa bilateral © Masa pequetia v miediana (péwica) jo Mesa grande (péhvice-abdominal) 2 NoAsctis o_ Ascitis 366.2. DIAGNOSTICO: 4.21. Criterl jagnésticoe! eee Heer Deben considerarse como faclores de malgnidad o benignidd los siguientes: "Edad de la paciente: © Premenopéusica: Mayor probebilidad de benignidad. ‘© Postmenopausica: Mayor probabilidad de malignidad. = Antecedentes. * Cuadro dlinico, Estudios por imagenes. = Marcadores séricos. 6.2.2. Clasificacin: 2) Quistes ovéricos funcionales, © Quiste fofcular © Quiste det cuerpo lito. + Quiste tecaluteinico. b) © Tumores ovaricos benignos: Epiteliales: * Cisloadenoma seroso. © Cislozdenoma mucinoso, © Tumores de células transicionales (de Brenner). Células germinales: ©. Teratoma quistico madur o Stumaovatii 2 : ‘Céluias estroinaticas : a © Tecomas. « Fibromas. ¢) Otros Tumores ovéricos + Endometrioma. 4) De las Trompas de Falopio. © Hidrosalpinx. = 1 # ~ Abscesos tubo-ovaricos. ~"e) Extraovaricos;~" "” © Quistes de inclusion peritoneal 6.3, EXAMENES AUXILIARES: * Ante la sospectia de embarazo solicitar B HOG cuantitativo. . Ultrasonido; La ecogratla transvaginal es el examen auxlar, da imagen, de primera linea para caracterzar fos tumores ovéricos ‘en adultos. Tiene una sensiblidad del 90% y una especiicidad de 80% (nivel de evidencia 1}, La ecografia transabominal es isi se requiere una vista panoramica, z especialmente én tumores grandes (nivel de evidencia 2) -Se recomienda'el uso de la terminologia estandarizeda |OTA (Grado de 5 recomendacién’ A). (Anexo 1). Aplcando las reglas IOTA se pueden ‘lasificar el 80% de las tumoraciones bajo la realzacién de la ecografla ‘en manos expertas, 7 El Doppler mejord la espectfcidad en el dlagnésticc' de masas con sospecha de malignidad 37‘© Resonancia Magnética: es una prueba de imagen de segunda linea, ante la dura diagnestica luego de la ultrasonografia, i © Tomografia Computarizada © Marcadores Tumorales: el objetivo es descartar malignidad, con mayor ulilidad en el sequimiento de tumores malignos. = CA125: Utilen pacientes posmenopdusicas. (nivel de evidencia 1). Eslé elevado en el 80% de todas las pacientes con cancer de ovario epitelial. E! nivel maximo de normalidad es de 35 UlimL para pacientes post-menopausicas y de 200 Ul/mL para premenopéusicas. Puede estar elevado en endometriosis, enfermedad pélvica _inflamatoria, embarazo, Otros marcadores como AFP, B-HCG, DHL siven para definir tumores de estirpe germinal. 6.4, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: 6.4.1. Medidas generales y preventivas: * Evaluacién de signos vitals y estabilzacion de ser el caso. ‘© Manejo del door. ‘Sino requiere manejo quirirgico de inicio, es indispensable el control y sseguimientoclnico y ulrasonogréfico. * EI uso de anticoncepcién hormonal puede ser administrado como método_contraceptvo, 0 para el manejo de! sangrado_uterino clsfuncional que se suelé asociar alos quistes Tuncionalés. . 6.42 Terapéutica: } ‘+ Masa anexial quistica de aspecto benigno menor 10 emy asintomatico: - Sesugiere observacién y seguimiento, por 60 dias. + Pasado el iempo limite, si persiste 0 crece la masa, 0 se toma sintomético, procede el manejo quinirgice laparoscépico o por laparotomia, a ‘+ Masa anexial quistica mayor de 10 cm, o masa solida: > = Manejo quirirgico: El abordaje sera por laparoscopia o : laparotomia, 5 6.4.3. Efectos adversos 0 colaterales con el tratamiento, . ‘+ En pecientes en edad reproductva, las cirugias de ovario estén » relacionados a una disminucion de la reserva ovarica, a * Sindrome adherencial. > * dolor péhico crénico. > 6.4.4, Criterios de alta: ip Resolucién de la masa anexial y diagnéstico definitive, a 6.5. COMPLICACIONES: 2 ‘© Torsion anexial. SS: # Rupture juiste— = — 6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCI Cuando haya criterios de wieligiidad referir @ la Unidad de Ginecologia Oncolégica 386.7. FLUXOGRAMA: - Sea 7 cag oN peti RED EOD a apes Sw Lye oon, gating Fe) BD GB OG OG oe 39a MASA ANEXIAL POST MENOPAUSICA ¥ + > Historia Gina : = Examen Fisica : + Ecotransvacinal/Doprler = Asolis + Mesafa 7 Sosfecha de metisteis ~ hatecedene fair + Cade mama Ovato Retrira Gineetega Oncoiitea ‘SEGUIMENTO SEGUN PROTOCOLOVil ANEXOS, ANEXO 1: 10 reglas simples para la identificacién de tumores benignos 0 malignos, propuestos por el grupo IOTA. | TUMOR SOLIDO DE CONTORNOS IRREGULARES 7 ASCITITS M3. 2 PROYECCIONES PAPILARES Ma TUMOR MULTILOCULAR > 10 CM CON AREAS SOLIDAS, VASCULARIZACION ABUNDANTE. LESION UNILOGULAR COMPONENTE SOLIDO <7 MM. SOMBRAACUSTICA 13 TUMOR MULTILOCULAR < 10 CM, SIN AREAS SOLIDAS, VASCULARIDAD AUSENTE, MALIGNO 2 1 GRITERIO DE MALIGNIDAD, NO CRITERIOS DE BENIGNO. BENIGNO 2 1 CRITERIO DE BENIGNIDAD, NO CRITERIOS DE MALIGNIDAD._ NO a CLASIFICABLE _ | CUMPLE ANOS CRITERIOS O NINGUNO. 42ANEXO2; GUIAS DE MANEJO DE LA MASA ANEXIAL La Junta de Opinién de fa ACOG/SGO recomienda referir una paciente al ginecélogo oncélogo para su manejo bajo las siguientes circunstancias: 1. Paciente premenopéusica con masa pélvica con sospecha de malignidad por tener al menos uno de los siguientes indicadores: # CA 125 muy elevado (e). > 200 Ui). © Asclis. « Evidencia de metdstas's abdominal o a distancia, * Antecedentes familares de uno o més parientes de primer grado con cancer de ovario o de mama, 2: Paciente posmenopéusica. con masa pélvica con sospecha de malgnidad por tenet al menos uno de los siguientes indicadores: # CA 125 elevado. © Ascits. © Masa pélvica nodular o fa + Evidencia de metastasis abdominal o a distancia ‘Antecedents familares de uno 0 més parientes de primer grado con cancer de ovario 0 de mama, Recomendaciones’ dé las Guiés de ia ‘Junta de Opinién del Colegio Americano de Ginecbloges y Obstetras/ de la Sociedad de Ginecblogos Oncélagos (ACOGISGO), a, Debemos basamos en: + Examen fisico. = Estudios por imégenes: Ultrasonido TV Doppler color! Pélvico- abdominal _. “2 Antecedentes familiares.” = Determinacién de! CA125. . En especial, debe referirse una paciente al Gineodlogo Onoblogo cuando: ~ Paciente posmenopéusica con CA 125 elevado (> 35U/m). Paciente con masa pelvic nodular o fj. Paciente con evidentia de enfermedad metestasica. Paciente con ascits, = Paciente con antecedentes famiiares de cancer de mama o céncer de ovario. Paciente premenopausica con CA125 mayor de 67 6 200Uim. 43ANEXO 3; Manejo de los aad ovaricos de acuerdo al tamafio: “la regla 1-3 - T= 4 1 Unbral que detemina ol est de qusto en mujeres ostmenopéusicas orifias prepiberes, Umbral que determina el estado de ito en mujeres en 3 edad fer, ae Umbral por debajo del cual el quiste es, casi seguro, 5 benigno; independientemenie de la ecogenicidad y en ausencia de fatores de riesgo, Umbral por encima del cual se recomienda ta resonancia 7 .__| magnética, ya que es dificil la evaluacién completa por ttrasonido. i | Umbra’ pi abajo det cial es posible el manejo 49 | conservador, en el caso de quistes anecoicos esintométicos y en ausencia de factores de resgo. vil REFERENCIAS BIBLIGRARICAS:. ACOG Practice Bullen. Management of Adnexal Masses. Clinical Management Guidelines For Obstetician-Gynecologists. Obstetrics & Gynecology. Number 83, 2007;140 (1):201-214. 2, Gostout R, Brewer M. Guidelines for Referral of the Patient With an Adnexal Mass. 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Comprende las siguientes entidades: ‘© Prolapso Genital * Incontinencta urinaia Incontinencia fecal Alteraciones dol vaciado vesical Disfunciones defecatorias Disfunciones sexuales Sindrome de dolor nico |. —-FINALIDAD Establecer tos, neamientos para realizar un dlegnéstioo y manejo del Prolapso “4c 3 Paivices Antino, basado en la mejor evidencia disponible, ; 4, OBJETIVOS = Estandarizar la evaluacién clinica de las pacientes con prolapso de Srganos pélvices, tanto en lo que se refiere a anamnesis, examen fisico, cuantifioacién del prolepso Segin el sistema de POP-Q y examenes auxliares, cuando sean necesarios, ~ Establecer recomendaciones pata el manejo adecuado. de las pacientes con prolapso de érganos pélvcos. I AMBITO DE APLICACION - Departamento de Ginecologta 'V, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS 4.1 NOMBRE Y CODIGO: DISTOPIA GENITAL (CIE10) N81 V. CONSIDERACIONES GENERALES S.A DEFINICION Es el descenco parcial o total de todos o algunos de las 6rganos 46OE RRR (Jtero, vejiga, Intestino 0 el recto) a través de canal vaginal, ehide_a zun Talat icturas dé scporte del suelo. pelviano, * 5 Clasificacion E! sistema POPQ, desarrollado por la IUGA {Intemational Urogynecological Association), es el sistema de clasificacion de eleccién de la ICS (Intemational Continence Society), AUGS (American Urogynecologic Society) y también recomendada por la ‘ACOG ( American College of Obstetricians and Gynecologists). Estandarizacion de la Terminologia de Gradacién del POPQ Pore ater, fa Cutlovterna ‘pula vaginal ‘Cuerpe perinatal arg vaginal ‘Aa Punto de la pared vaginal anterior ubicado a 3om proximal de! meato uretral Ba “Punto mas descendido de la pared Vaginal anterior Ap:’ Punto de la pared vaginal posterior ubicado a 3om proximal al himen posterior | Bp: Punto mas descendido de la pared vaginal posterior C: Ciipula o Cervix D: Fondo de seco vaginal posterior (se mide sélo si hay cénix) Hg: Hiato Genital, medido desde el meato uretral a la horquilla vulvar Cp: Cuerpo perineal, medido desde la horquilla vulvar al ano LTV: Longitud total de vagina Los puntos Aa, Ba, Ap, Bp, C y D son medidos con maniobras de maxima valsalva. Hg, Cp y LTV se miden en renasn 47Pt a GRADACION ORDINAI NEI. GRADO DF PRO|.APSO. x Grado 0. Sin prolapso. Aa, Ba, Ap y Bp tienen un valor de -3. C y D fienen un valor que va de (Tvl) a~(Tvl2). Grado | La porcién mas distal del prolapso esta @ mas de 1 cm. por encima el himen. a Grado I La porcién mas distal del prolapso esté entre -T y + 1 cm. con respecto al himen. Grado lil La porcién més distal del prolapso est a mas de fom dal himen y a menos de LTV-2om Grado IV Procedencia genital, La porcién més distal esta a mas de LTV-2 om i Cada estadio se subagrupa segin a porcién genital que més protuye 52ETIOLOGIA Es poco frecuente encontrar un inio factor etiotdgico del prolapso, siendo habitual la coexistencia de varios faciores causales mas 0 menos evidentes y, con mucha mayor frecuencia, de forma aadquirida, casi siempre asociada al embarazo y part, 5.3 FISIOPATOLOGIA a fsionatojagie del nrolapso es multifactorial. usualmente en Paclentes con factores de riesgo, incompetencia del suelo pélvico or hipotonia, baja fuerza de contraccin o ausencia de automatismo durante un esfuerzo abdominal, incapacided de la Musculatura abdominal para orientar las presiones generades durante un esfuerzo, ausencia de sinergia entre ambos grupos musculares, hipertonla de! diaftagma torécico y alteraciones de la estatica lumbopéiviea, 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS 33% de mujeres sufren de disfuncién de piso pélvico (DP) y al 33.5% de ellas se les realizard una intervencién quirirgica. En USA la prevalencia de Disfuncidn del Piso Pélvico es 23.7% y se duplica a la edad de 80 afios. La cirugia de POP es una de las cirugias ginecolégicas més frecuentes. A los 80 afios, 1 de 5 ‘mujeres (20%) tendrd al menos una cirugia de POP El prolapso de érganos pélvicos consttuye el 13% de las causas de histerectomtas. Constiuye el § % de egresos del Servicio de Hosptalizacion de Ginecologia 2016 1° % 48Factores Predisponentes: Raza, Anaiémicos, Neurolégiees, Mascslares, Tels Concotvo, G& Factores Agravantes: Partos, Lesién nerviosa, Lesion muscular, Radiacién, Disrupcién de tejdo, Cirugia Factores Promotores: Estrefimiento, Obesidad, Cirugias, Fumar, ‘Comorbilidades, Férmacos, Infecciones, Menopausia Factores Descompensantes: Edad, Demencia, Farmacos, Comorbilidades Factores Intervinientes: Estos de vida, Farmacolégicos, Dispositvos, Cirugias previes de piso pélvico. VI CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO. GLINICO: *Sintomas mas frectientes 7 ‘Sintomas Urinarios Sensacién de presin o pesadez en la vagina, Dolor én la vagina o perineo. Sensacion de protrusion o tension vaginal Dolor bao de espalda, que se produce al acostarse. ~ > Presi o dolor péivico Incontinencia de stress, ‘Aumento de la frecuencia miccional (diuma y noctuma). Urgencia e incontinencia urinaria de esfuerzo. Flujo urinario pobre o prolongadi. Sensacion de evacuacién incompleta. Reduccién manuel para originar evacuacién completa. Cambios pesiconals para iar evacuacn completa ‘Tenesmo Buscar incontinencia urinaia de esfuerzo ootla, reduciendo el prolapso Sintomas Intestinales Dificultad en la defecacién Incontinencia de fltos. Urgencia de defecacion Sensacion de defecacién incompleta. Sintomas Sexuales — Dispareunia. Dificultad para tener coito. Incontinencia durante actividad sexual 496.2 DIAGNOSTICO. 8.2.1; Criterios de Liaguésticd eecrreere I diagnéstico en eminentemente clinico basado en la medida exacta del desplazamiento de ls estructuras segin gradacién de POPQ. Realizar una historia que incluya los sintomas de prolagso, urinarios, intestinales y de funcion sexual Realizar un examen fisico adecuado que descarte una masa pélvica u otra patologia y documenta la presencia del prolapso, cuantiicado por al sistema POPQ. El examen debe realizarse no s6lo con la paciente > en deciiito, sino sentada o en cuclilas, para evidenciar el maximo descenso de los biganos pélvicos. Evaluer fa actividad de kos misculos pétvicos. Evaluar la atrofa vaginal 6.2.2 Diagnéstico diferencial Quiste de Barthotino Quistes vaginales ‘Tumores pesiculadds utétinos (riiomas; poipos) Diverticulo uretral Tumores de uretra y vega, Elongacion hipertréica del cuelo uterino 6.3 EXAMENES AUXILIARES —+—Leboratorio: Sedimento Urinary Ureculive — —— *+ Imagenes: No son necesarios para documentar el prolapso vaginal, si ‘ara descartar alguna otra palclogia paivica : ia + Eoograffa transvaginal + Ecografia vesical para evaluar capacidad vesical, grosor dela veligay residuo post miccional. 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: 6.4.4 Medidas generales y preventivas 4 Evitar 0 modifear todos los factores de riesgo que sean posibles. > 6.4.2 TERAPEUTICA ee 4. Médico: Discutir las opciones de tratamiento con la paciente, considerando: las preferencias de la paciente, el sitio del protapso, factores de riesgo en ; @l estilo de vida, comottilidades, edad, deseode gestacion, cirugia abdominal o de piso pélvico previa, tiesgos y beneficios de los procedimientos. Esta indicado cuendo la dstopia es de primer y segundo grado, no hay pérdida de orina y es asintomética, y consistiré en lo siguiente: ** Cambios en el esto de vida (disminuir de peso si IMC>3Okg/ mn, evitar esfuerzos fsioos, combatrel estrefimiento). + Régimen hgitnico dietético, especialmente con proteinas. ——+Estrogenoterapiac-Considerae-es ginal para-mujeres con ————__— —“prolapsd de érgands pélvicos yatrlia vaginal. — © Considerar un programa de entrenamiento supervisado de missculos del piso peivco por al menos 16 semanas como primera opcién para 50mujeres con prolapsos en estadio 1 y 2. Si el programa es beneficioso, la paciente debe continuar con el entrenamiento, + Considerar pesaios vaginalés en-pacientes con piclapss de érganos pélvicos sintomatico, sélo 0 en conjunto con el entrenamiento muscular. Antes de colocar el pesario: + Tratarla alvofa vaginal con estrégeno t6pico + Exolicar que puede ser necesario probar més de un pesario, pera encontrar él adecuado + Discutirel efecto de los diferentes tipos de pesario en es relaciones sexuales + Discutirlas complicaciones: fujo vaginal, sangrado, dfcutad de moviizar el pasario y expulsion del pesario + Explicar que el pesario debe ser removido al menos una vez cada 6 meses para prevenir complicaciones serias 2. Tratamiento Quirirgico: Ofreverlo a las pacientes cuyos sintomas no han mejoredo 0 no han deseado el tratamiento méelo no quirirgico, btener consentimiento informado Epica as palnes que o Benen ncennenl, que potetor aa cirugia pueden deserroliar incontinencia y necesitar otro tratamiento. Sin histerocele: colporrafa anterior ylo posterior. Con histerocele: - ‘Manejo conservador (pacientes que desean preservar su fertlidad): Histeropexia. = Manejo definitive: Histerectomia vaginal otaroasistda : por laperoscopia, mids Coigoreafia anteto-posterior : = Colpocteisis + Enprolepso de ctipula vaginal: - — Fijacién de la cipula vaginal al ligamento sacroespinoso = Colposacropexia (abdominal o laparoscdpice) con mala -7. NS rosa ~Colpocleisis = Con IUE: 6.4.3 Efectos adversos: Retencién urinaria Hematoma de clpula vaginal Granuloma de cupula vaginal Infecoién urinaria 6.4.4 Pronéstico Bueno con riesgo de recidivas. 6.5 COMPLICACIONES » Erosi6n e infecciones del cérvix y vagina © Infecct6n urinaria recurente « Dispareunia © Inmovilizacién cronica er gula de manejo de 1UE) 516.6 CRITERIOS DEREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Noaplica, ~ : 6.7 FLUXOGRAMA DISTOPIA GENITAL ANTERIOR 7 aetcaL | 2GRADO) et? it st FRATAMIENTG | TRATAMIENTO MEDICO Fa frecasa—r}QUIRURGICO 52vit REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: pos Reena C, Kebre AN, Kebre N. Occult stress incontinence in women with pelvic orgen prolapse, nt J Gynaecol Obstet 2007 Apr.97(1)'31-4, Hampel C, Wienhold D, Benken N, et al. Prevalence and natural history of female incontinence, Eur Urol. 1997;32(suppl 2): 3-12. Kinchen K, et al. Prevalence and frequency of stress urinary incontinence among community. dweling women, Eur Urol, 2002; (Supp 1): 86, }. 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I, AMBITO DE APLICACION - Departamento de Ginecologia Servicio de Ginecologla Patolégica DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA 4.1 NOMBRE Y CODIGO: INCONTINENCIA URINARIA (CIE 10 N33.3 - N394) CONSIDERACIONES GENERALES Seu sESESSESSESEEt 5.1 DEFINICION saa 7 Es la pécida ivoluntatia de crina que es objetvamente demostable y es tun problema social o de higiene (Intemational Continence Society - ICS). USECRON a Fugas de orina, no precedida de necesidad, durante el esfuerzo (tos, _ | de estuerzo | estomudo, carrera, salto) o maniobras de valsalva Fuga involuntaria de orina ecompatiada o inmediatamente precedida por IW de Urgencla | urgencia miccional. |U mixta (UM) | Asociacién de una IU de esfuerzo e IU de urgencia, 5.2 ETIOLOGIAz® 3 8 g > 5 2 41. Causas tomporales: ~_Infeccién del Tracto Genito Urinario : = Uretiis Vaginitis atrotic 7 = Accidente Cerebrovascular& 5 5 5 Delirium ~ Difcutadee Motions eo ~ Trastornos Metabélices y Electolitcos (Hipercalcemia) Medicamentos (anticolinrgicos, lurétioos de asa, psicotrépicos, agonistas alfa adrenérgicos, anthipertensivos, AINES) Patologias Psiquatrcas + Fecaloma 2, Causas permanentes ~ Antecedentes de cirugias:tracto urinario 0 ginecolégicas, radloterapla: pueden dafiar la funcién del esfinter y favorecer una incontinencia de esfuerzo Patologlas neurolégcas como Accidente Cerebrovasculares, Enfermedad de Parkinson, Demencias. Se asocien frecuentemente @ Incontinencia de Urgencia, Cisttis crénica,favorece la hiperactividad del detrusor. Diabetes Melitus ~ Lesion Motoneurona Inferior Arreflexia del detrusor Veliga Neurogénica Esclerosis Miliple Obesidad 5.3 FISIOPATOLOGIA (5) La Incontinencia de esfuerzo (IVE), se debe a una combinacién de la Aebilidad del piso pévico y esfntervesica frente a un inctemento dela presién intraabdominal que sucede en diversas situaciones como el relto el toser'0 realzar algin esfuerzo, y que vence la resistencia esfinteriana provocando el escape de ora. “La incontinencia de urgencia (IUU), s2 observa un. aumento en tas contracciones del misoulo detrusor de carécter involuntario, llevando a una alteracion en la contractlidad vesical y por ende en el vaciamiento incompleto de ésta, Se observa asi un alto residuo postmiccional y la consecuente sintomatologla clinica de polaquiuray nicturia, 54 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS?.10 La prevalencia estimada en Europa y Norteamérica es del 27,6%. En Brasil se ha descrito una frecuencia del 28,2% en mayores de 60 afios. No hay estudios de prevalencia en nostro medio, En adultos mayores la prevalencia descrita es del 17 @ 85% y en jovenes y adultos de mediana edad la prevalencia estmada es del 12 al 42%. 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ( ~ Laedad, nimero de embarazos y parto vaginales. ~~. ‘La Diabetes Mellitus es un faclor de tlesgo importante en muchos esiudios. 55ew ey Mi. - La menopausia y la histerectomia no pareven ser factores de riesgo y permaneoen ep estudio. El aumento del Indice de masa corporal El tabaco, la dleta, la depresién, infecciones urinatlas y los ejerciclos no son faclores de rlesgo comprobados actualmente. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO CLINICO (6) Debemos indagar la frecuencia de evacuaciones (8 o mas vaciamientos al dia se considera patoldgico), capacidad de continencia o no, en qué situaciones se han presentado (actividades sociales por ejemplo), si ha recibido tratamiento previamente y como respondid al mismo. Presencia de urgencia miccional, nicturia (mas de 2 evacuaciones en la noche), tenesmo vesical, disminucién del calibre det chorro, pujo miccionel, incontinencia fecal. Debe orientarse a buscar factores predisponentes o precipitantes, como antecedentes de cirugias o traumas pélvicos, patologias como Diabetes Mellitus, Enfermedad de Parkinson, Esclerosis Miltiple, Demencias, etc. Indagar especialmente en la historia gineco-obstética y farmacos que habitualmente toma. 6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1. Criterios de Diagnostico: La evaluacién minima en mujeres con sintomas de la incontinencia urinaria incluye lo siguiente: Historia: Segun la anamnesis y el examen clinico, categorizar la incontinencia urinaria de la paciente como: de esfuerzo, de urgencia o mixta, = Usar diarios miccionales en la evaluacion i pacientes que refieren incontinencia urinaria © Examen fisico: = Demostracién de incontinencia de esfuerzo * Evaluacién de movilidad uretral 7 = Realizar una evaluacién digital de la contraccién de los misculos del piso pélvico * Medicion del volumen de orina residual posmiccional, ‘ecograficamente o por cateterizacion, en mujeres con sintomas ‘sugestivos de disfuncidn del vaciado miccional o de ITU recurrente. » Usar un cuestionario validado de sintomas y calidad de vida en paciente con incontinencia urinaria 63 EXAMENES AUXILIARES —__ —_____ ; a. Meticién del Residuo Vesical Postmiccional Puede ser realizado por uttasohido (de preférencia) o° mediante “catéterizacion vesical-(VN senor. del"10% dé la capacidad vesical premiccional) . Urocultvo, . Urodinaiia o cistometria de llenado, segin eiterio médico |. Diatio miccional. (ver anexo tabla 1) . Encuesta de calidad de vida (ver anexo tabla 2) pees 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: 6.4.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS ? Cambios de Estilo de Vida ~ Educar al paciente y ala familia en cuanto a la enfermedad y su impact. Esto debe enfatizarse especialmente en adultas mayores, obesas, mujeres multiparas y postmenopausicas, discepacitades, polimedicadas, demencia, etc. En personas con limitaciones’fsicas, tratar de promover el uso de sustitutos del sanitario, - Evitar consumo de bebidas alcohdlicas o con contenido de cafeina. - Reducir consumo de liquidos antes de salir y en hores de la tarde. ~ _Aconsejara las pacientes con IMC>30, bajar de peso ST~ _Aseo periédico y lubricacién de la piel del area genital ~ Uso do prtetoreso pris sen la pécida de orna, = Conirolar ei uso de férmacos. Terapia Fisica = Entrenamiznto de misculos del piso pélvico: En [UE y IUM, debe durar al menos tres meses, debiendo inclir l menos 8 contracciones, 3 veces por dia Estimulacién eléctica: en pacientes que no puede contraer activamente los masculos del piso pélvico para mativar a la adherencia ala terapia ~ Offecer entrenamiento vesical que dure al menos 6 semanas en pacientes on incontinencta urinaria mixta o de urgencia 6.4.2 TERAPEUTICA 579 Tratamiento Médico ~ _Estrégenos: Se puede indicer en pacientes postmenopéusicas Con atrofa vaginal ysintomas de veliga hiperactva ~ _Inhibidores de recaptacién de serotonina y norepineftina (Duloxetina) (Cymbalta, Ciclend, Duceten): sblo sila paciente Ro opta o no es candidata para tratamiento quirtrgico, y previa explicacion de los efectos adversos - Anticolinérgtoos: ‘Ovbutinina: NE 1; SR.A. Recomendado. No es recomendada en ancianas Tolterodina: NE 1; GR A: Recomendado. Solfenacina: NE1; GR A: Recomendado. Darifenacina: NE 1; GR'A: Recomendado. ‘Siempre Iniciar con la menor dosis recomendada, ~ __Laeficacia del tratamiento se debe evaluar como minimo después de 4 semanas de tratamiento. Si es optimo, continuar con el tratamiento, ~ __ En-caso de IUM se trataré primero el sintoma que predomine + Reevaluar en caso de fala de tratamiento inicial, Realizar Urodinamia, Segin resultados de Urodinamia se pueden dividit ‘en 4 grupos: +. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (tipo 0, 1, ll y t. ° co00 3 B B 2 tinencia Urinaria de Urgencia (Con Vejiga ewtad 6 Hipersensibiidad del Detrusor) . “Incontinencia Urinaria Mixta. Incontinencia Urinatia. por Refup.(Ror——— obstucéi6® dé! ij5 por Hipocontractibilidad del Detiusor). 58Detivaciin a servicio de Urologla en caso de incontinencia urinaria de Uurgencia, mixta voor rein ; TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO. Slings uretrales de baja tensién sintticos, por via obturatiz o retroptbica. (Ver guia de procedimientos) = Slings urttales de incisin Unica (minisings). ~ Slings uretrales bioldgicos aut6logos. Colposuspensitn retropibica abierta o laparosc6pica (Burch) ~ Agents de relleno parauretrl. 6.4.3. Efectos adversos Tratamiento médio: Neuseas, anorexia, cefalea, sequedad de mucosas, estrefiimiento | Tratamiento quirirgico: Lesiones genitourinarias y vasoulares 6.44 Signos de alarmia © Hematuia | * Retencién urinaria * Abdomen agudo 6.4.6. PRONOSTICO Favorable, dependiendo del grado y del tipo de incontinencia 65 COMPLICACIONES + Dispareunia * Disuria » * Extrusion de la malla- © Dolor péivico erénico ‘© Infeccién del sto operatorio 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Interconsulta 2 urologia en casos de incontinencia urinaria de urgencia y mixta a predominio de urgencia, 596.7 FLUXOGRAMA INCONTINENCIA : URINARIA. INCONTINENCIA ee URINARIA DE ESFUERZO eee ee I “TRATAMIENTO? © 0% 2" |° "TRATAMIENTO." q_MeDico QUIRURGICO | UROLOGIA\ Vil. ANEXOS Tabla 4, DIARIO MICCIONAL DE VEGA Este diario lo ayudera a usted y a su equipo de atencion médica a determinar las ceusas de los problemas de control de su vejiga. a vem |i fron} + |@|@| @|Q/O] @ [eho a Q'@!6/Q|@/@ a Q'@!@/\Ql@l@ jee Ql@le@laigie@ ites Q\@!@\Qlel@ TRS SE8s etme 2'1@' 6/0 @'@ ili Qe @lQ!le!e bem | Q'@i@iQ|e/@ 34pm l\Ql@l@lQliale@ pn ‘Ql@i@lQi@le 5-ton Q'@'@|Q'al@ Stn Q'@i @|\Qial@ 70pm Q|@' @!1Q/\@|@ 9pm Q'@!@!Q/@/@ 91pm Ql@l@lQiele tom Q'@'@/Q ele tien Qie@Qe@ are 2Q'@/@/Qle@le@ 12am | /Q1@/@lQl@li@! | |. a Q|@! @|Q/@/@ oan Ql@l@lQiala iste Q/'@!@\Q/el@ oe IQ '@\@/lQl@l@| -& er er Tabla 2 ENCUESTA DE CALIDAD DE VIDA co 7 1e10-SF (spanish) T ‘Nr col paricpante cites del panispante CONFIDENCIAL oo MM AA Focha de hoy Hay mucha gente que en-un momento determinado pierde orina. Estamos intentando determiner el nGmero de personas que presentan este problema y hasta qué punto les preocupa esta situacién, Le estariamos muy agradecides si nos contestase jas siguientes. Preguntas, pensando en como se ha encontrado usted en las ULTIMAS CUATRO SEMANAS. 1 Por favor escriba la fecha de su nacimiento: CO DIA MES = ARO 2 Usted es (se/fale cus}: Mujer] Verén [_] 3 2Gon qué frecuencia plore orina? (Marque una) A nunca C7] * tuna yez ala semane omencs [] * dos 0 vee veces la semana [—] 2 | una vez al dia] varies veces al dia] 4 contiwamonte [—} $ | sks fas UP so 4 Nos gustaria saber su impresion acerca de la cantidad de orina que.usted cree que | se te escapa. ee Cantidad de ertva que pinrde habitvalmente (tanto si lleva prntaccién como si no} Marque uno} nose me escapa nade [| ° ‘Muy poce cantided [~] 2 una cantidad moderada [__] * mucha cantided [—] * 5 UEstos escapes de orina que tiene cudnto afectan su vide diarta? Por favor marque un circlo en un nimero entre 0 (no me afectan nade) y 10 (me afectan sucha} 01234567 8 9 nada ‘mucho Puntvacién de IC}-O: sume las puntuaciones de las preguntas +445 {| KJ © eCudndo plerde orina? (Seftale todo fo que le pasa a usted) nunca pierde orina [_) pierde orina antes de legar ai WC [_} pierde orina cuando tose 0 estornuda |_| pierds orine cuando duerme [—} = pierde orina cuando hace-esfuerzos fisicas o ejercicio [~_} piorde orina al acabar de orinary ya so ha vestido [=] S plerde orina sin un motivo evidente [—} bierde orina de forma continua [_} Muchas gracias por comistar estas preguntas. CopyrttVill. ~ . Guidelines on Urinary Incontinence. J. Thuroft, j, -Holroyd-Lerue-v,, at al. What type of itiiary incontience does BIBLICGRAFIA Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in definition, population characteris, and study type. Thom D. Department of Medicina, Stanford University. Journal of American Geriatics Sociaty, 1998 464473:480. 2012 Update; Guidelines for Adult Urinary Incontinence Collaborative Consensus Document for the Canadian Urological Association. . 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N.OBJETIVOS *Conocer los factores de riesgo de ITU para realizar prevencién primaria y secundaria, + Identficar y tratar oportuna y correctamente las infecciones de vias utnarias para evitar comalicaciones y secuelas. _Optimizar e uso de los recursos de laboratorio en el manejo integral del paciente con infeccién urinara no complicada. + Referir oporiunamente a los pacienies ‘con infecciones urinarias complcadas al érea especilizada (Urologia) Il, AMBITO DE LA APLICACION -———Departamento de Ginecologia del INMP_ a IV DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO 4.1 NOMBRE Y CODIGO: INFECCION DEL TRACTO URINARIO (ITU) CIE10 : N39.0 V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION La infeccion. dl. tracto urinario ((TU) '& considerada genetalmente como la existencia de microorganismos patégenos en el tracto urinario con o sin presencia de sintomas. a WY Clasificacién Existon varios sistemas de clasficacién. La seccién de Infeecones en Urologla de la EAU (European Association of Urology) propone el sistema de clasiicecién ORENUC, basado en la presentacién clinica de la ITU, el nivel anatbmico de la ITU, el grado de seyeridad de la infeceén, la categorizacién de los factores de riesgo y la disponibllidad de un tratamiento antimicrobiano adecuado (Figura 1). oe es aCOMPLICADA : 2 ‘COMPLICADA muno Bajo Riesgo Ato Riesgo ITU No complicada ITU egude, esporédica 0 recurent, inferior (cists no complicade) 0 gupetior (pietonefiis no complicada),iitada a las mujeres no gestentes sin anormaiidades étnatémicas nifuncionaes conocidas relevant del tract urinario o comoxblidades TU Compiceda Todas las ITUs no defnias como no compicadas, lo que'signifea ITU en una paciente con una probsblidad aumenteda de un curso complicedo, por ejemplo: varones, gestanles, pecientes con enormaldades funcionales o anatbmicas releventes del tracto urinario, catiteres urnaros permanentes, enfermedades tenales, ylo oon otras comorbilidades, como dabetes [menos'3 veces al ao o 2ITUs en los limos 6 meses Recurrencias de una ITU no complicada ylo complicada, con una frecuencia de al ~~ {TU que.ccure or} ‘ha tent un catéteren las Gltimas 48 horas. Urosepsis Disfuncidn orgénica que amenaza la vida y es causada por una respuesta clisregulada del huésped a una infeceién crginada on el tracto urinario 52 En mas ETIOLOGIA*- oo Soe 7 F del 25% de los casos, un Unico microorganismo es e! responsable de la ITU (Tabla 1), El agente etiolégico mas frecuente es ta Escherichia col, responsable del 80 @ 90% de EI 10 casos predominantemente serotipos antigénicos O, Ky H) 44. ~ 20% restante es causado por’ ottos microrganismos. Proteus, Pseudomona, Klebsiella, y Enterobacter se han aislado en cistiis o pielonefitis asociados a anomalias estructurales del tracto urinario, Staphylococcus Saprgh yficus con frecuencia ocasiona infecciones urinaias més bajas. 65TABLA 1, Etiologia de patégenos més comunes en pacientes con cists aguda no complicada. B patogena:= Gram Negativo Echerichia coh Kebsiolla Proteus Enterobactor Morganela Gram Positive Enterococcus 272 Extaflococos Seprofhylicus 5-15 Estreptococo grupo B 25 Wiliams Gynecolgy 2008. 5.3 FISIOPATOLOGIA Se describen tres vias de penetracién de los gérmenes: via ascendente, ‘A hematégena y linfatica. § “> 4 La, mayoria delos casos:.son causatos. nor una infeccién ascendente ... pa desde la uretra hasta la vega. La uretra femenina es cortay el tercio extemo esta colonizado a menudo por patégenos de la flora vaginal y entérica normal. Las bacteries viajan por la uretra durante un masaje uretral (elaciones Sexuales, instrumentacién mecénica). Una vez en la veliga los Factores virulentos bacterianos juegan un papel importante en la Colonizacion y a infeccién, La mayoria de infecciones son causadas por E. Coli (80 — 80%) serotipos. de antigencs 0, K, H con factores de virulencia que faciten la Colonizacién y la invasion de Ta vagina y el tracto urinario come la fimbria tipo 1, P y S que aumentan la unién alas céiulas vagineles y uroepiteliales Y la resistencia a la actividad bactericida del suero y la resistencia @ la actividad fagocitica del huésped En ocasiones la infeccién puede surgir por disemminacién hematégena ‘sembrando el parénqulma renal durante la becteriemia como el caso de una Endocarditis bagteriana causada por Staphylococcus aureus. La propagacién linfética.es rara 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS eee Enel Perl se desconaven cifras exacias de su incdencia pero es muy. — probable que sean similares a las de EE UU @, 6655 médias frecuente que Desordenes neuroldgicos © condiciones Segin ACOG, Aproximadamente 50.8 millones de mujeres mayores de ocistitis 8. Mas de la mitad de las mujeres tienen al menos un episodio de ITU durante su vida y 3-5% de todas las mujeres tienen miitiples recurencias 4, La prevalencia de la bacteriuria asintomética también es alta, 5-6% en mujeres no embarazadas, jévenes y sexualmente activas, La prevalencia se incrementa a 20 % en mujeres mayores de 60 afios ©), LalITU es la causa més frecuente de sepsis por gram negativos 4, Constituye el 4.09% de las consultas en Ginecologia del INMP ®, FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 2.9. 5,.Lés factores de riesgo varian-de acuerdo a los difererites grupos etéreos, + Enmujeres de edad escolar, os factores de rlesgo comunes son las anormalidades congénitas y el inico de las relaciones sexuales—— Sereeeeeereereee 08. factores *, de. iesq0 bara ywiienopdusteas =p posmenopdusicas son lstadaé én el siguiente cuadro. Con’el avance de la edad, la tasa de ITUs se incrementa, debido al estado hipoestrogénico, y la attofa del epitelio vaginal, y cambios en la higiene 79. Una tisiora de ITUs también es un importante predictor en ITUs en mujeres posmenopausicas *. cof AS; jeres dipostr cs a Historia de ITUs.. Atrofia vaginal. - ‘Actividad sexual frecuente o reciente. Vaciamiento vesical incompleto. Uso de Diafragm Pobre higiene perineal Uso de espermicidas. Rectocele, cistocele, uretrocele, of * Paridad aumentada. prolapso uterovaginal. Diabetes melitus. Historia frecuente de ITUs, Obesidad. ef Sickle cell anemia. Anormalidades anatémicas congénitas, Urolitiasis. requieran cateterizacién 67VL. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADROCLINICO 6:14, Signos y Sintomas Bacteriuria asintomética | Ninguno Cistitis Disuria, poliaguiuta, tenesmo; menos comin: presion suprapdtica, malestay,ricturia,incontiencia Pielonetritis Disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor lumbar, dolor en fianco, fiebre, escaloftios, malestar, nduseas, vdmites, anorexia, dolor abdominal MUasociado acatéter | Fiebre, escalotros, alteracion del sensorio, malestar o lelargia sin otra causa que fo expique, dolor en fianco, dolor en ngulo costovertebral, hematuria, disconfort . pélvico Gula de Practica Clinica de Infeccion del Tracto Urinario, Hospital Cayetano Heredia, 2015 ‘Mujeres en edad avanzada pueden ser asintométicas y presentarse con ‘uroseps's, tener sintomas ‘solo de incontinencia urinaria, o una combinacion de estas ‘6.2-DIAGNOSTICO. §=———_— EC ECEEEE a 6.2.4 Citeros de diagnbstico Bacteriuria Asintomatica + Paciente asintomatica © Urocutvo positive: ° En una muestra de orina de chorro medio, crecimiento bacteriano con >105 UFC/mL; en 2 muestras consecutivas. ° En una muestra tomada con catéter, crecimiento bacteriano tan bajo como >102UFCimL ° Si existe crecimiento persistente de bacterias productoras de ureasa, debe descartarse formacion de cAlculos. Cistitis No complicada + Diagnéstico Clinico: Historia de sintomas de tracto urinario inferior (disuria, frecuencia y urgéncia) y ausencia de flujo 2. vaginal o iifitacio 7 a * — Diagnéstico Laboratori 68Examen de orina simple, puede aumentar la probabilidad de -ealzar el diagnéstico, Urocultvo, debiera pedirse en tos sigdientes casos: sospecha, de pielonefits aguda, sintomas que no se resuelven o recurren dentro de las 4 semanas de completado el tratamiento, mujeres que presentan sintomas atipioos y gestantes, ! Pielonefritis No complicada \ sje ATUrecurrente 7 Diagnéstico Clinica: Fiebre (38°), escalotios, dolor en ef | flanco o lumbar, néuseas, vorritos, con o sin sintomas de sts Diagnéstico de laboratorio: = Examen completo de orina: Hallazgo de leucocitos, = -- hemiaties ynititos.- nhs = Uroculivo y antibiograma debe realizarse en todos los casos Diagnéstico de Imagenes: Se debe realizar una ecografia Tenal,_para descartar obstrucci6n del tracto_urinario_o litiasis renal. «© — Confirmado por urocultivo + Mayor estudio que incluya cistascopta o imagenes, no se recomienda de ruina, salvo que en casos aticos como célculos renales, obstruccion al fujo de salda, cists intersticial o sospecha de céncer de urotelio. 622 Diagnostico diferencial Uretris, vagis, veginosis Enfermedad pétvicainfamatoria Urvitiasis Apendicis : Enfermedad divertoular 3 7 Colecislis,coletasis Uloera gastrica 6.3 EXAMENES AUXILIARES 696.3.1. De Patologia Clinica + Cultivo de orina 7 Es el gold estindar para el diagndstico de ITU. a La bacteriuria ha sido defnida como un urocultvo con mas de 10° : cfulml, en una muestra de orina de chorro medio y de 102 si la Es ‘muestra fue obtenida por talla supraptibica o sonda vesical, Microscopia a Permite la identificacion de la piuria y bacteriuria Coloracién de Gram Es un método, sensible y rapido para detecter una concentracion de 105 UFCim! de alguna especie bacteriana, Estearasa leucocitaria ide la esterasa leuoccitaria de los leucocitos urinarios. Tiene un atto valor predictivo negativo, Nitritos Las bacterias producen nitrites de los rritralos. La bacteria mas frecuente observada s al Enterobacter, Esta prueba-no identifica los patégenos gram posttivos como estaflococos, estreptococos, enterecocos © pseudomonas, ‘Sise combina los rititos con estearasa leucocitaria de una muestra "No contaminada la especifcidad de resultados positives llega a 100% con conteos de 105 UFCiml. 6.3.2. Ss De Imagenes Ecogratia de rien, urétery vejga, Rayos X (urografia) 6.3.3. De Exémenes Especializados Cistoscopia Esté indicado a mujeres con factores de riesgo con ITU recurrente: infeccién con bacterias divisorias de urea, céloulos, hematuria, sinfomas obstrucivos 0 pictoneits, “CONPLEVIDADO.. CAPACIDAD 70ee . 64.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS Hidratacién: Algunos autores recomiendan el aumento de la ingesta de liqudes como parte del tratamiento, baséndose en que la hidratacién produce réplda dilucién de bacterias y eliminacién de la oti infectada de la vejga por vaciado frecuente. pH urinario: Acidificar la orina. modificando la dieta por restriceién de ‘agentes que tienden a alcalinizaria, mediante et agregado de leche, Jugo de frutas, Vitamina C, Metionina Terapia hormonal o tépica: El uso de estrogens tdpicos en mujeres posmenopéusicas reducen el riesgo de ITU, al contibuir a restablecer elecosistama y ph vagina, acter como proflsctico 642 TERAPELTICA En las ITU no complicadas, sobre todo las del tracto urinario bajo como {a cisttis, que es una enfermedad superficial de la mucosa, la erradicaci6r de’le infeccién es importante para asi evitar que por via ascendente: lleque .a .producir.. Pielonefritis...siendo en: estos casos . “Recé¥ario “obféner “tiveles oplimos ‘det antimigrobian rte" ona * “Aclualmente las cepas de Escherichia coli, presentan resistencia entre 50-70% a la amoxiclna y al cottimoxazol por lo que se aconseja el ‘esquema terapéutico de la Tabla 2. En una ITU alta o pielonefits, la erradicacién de la infecci6n se lograra con antimiorobianos sensible al germen y que ademés presenten una excelente penetracién en los telidos; eliminandose asf tanto al germen como al reservorio, Si la plelonettits es no complicada sin sintomas generales asociados, se podrd tratar en forma ambulatoria, utlizéndose fa via orl yrealizando control elinico y de laboratoro a los 5.8 dias, después de haberse inciedo el tratamiento, La profilaxis continda- con tratamiento de 1 vez al dia con nitrofurantoina, norfloxacino, ciprofloxacin, trimetropin -sulfametoxazol Teduce: el riesgo de.:TU Tecurrente hasta en 95%." Pudiéndose © continuar por 6 @ 12 meses y luego reevaluarse.5# No se recomienda la :detecci6n y tratamiento de ‘la’ bacteriuria asintomatica en mujeres premenopéusicas no embarazadés, ciabéticas Y pacientes insttucionalizadas mayuies 71Bacteriuria asintomatica ' 7 El tratamiento de fa bacteriruia asintomética no es beneficioso en las : siguientes condiciones: 7 + Mujeres sin factores de riesgo fs + Pacientes con diabetes mellitus bien controladas. ‘+ Mujeres post menopéusicas * Mujeres ancianas instituclonalizadas © Pacientes con tracto urinario bajo disfuncinoal ylo reconstruido + Pacientes con trasplante renal ‘ + Pacientes antes de cirugias de artroplastia El tratamiento de la bacteriuria asintomatica es dafina en pacientes con ITU recurrente. Es beneficioso antes de procedimientos urolégicos 7 que comprometen la mucosa, ‘Tratamiento en Cistitis no Complicada eee Side, rantoina delentaliberacién | 100 ras_—| Sas \Ateinativas Pee we Cefalosporinas [s00meVO cade i2hores 73 | (ehicefecronito) elpatidn de ee i local para E col es <20% |_Trimetoprir joras 1" TrimetoprinnsSulfametoxazol 7 | $e0/B0dmme= Vo cada 2 es ee [horas 2 : 5 Tratamiento de ITU recurrente > Estrégenos via vaginal ha demostrado una tendencia en prevenir las infecciones > urinarias recurrentes en mujeres postmenopéusicas, (Nivel de evidenca 1b) : La imnunoprofiaxis con OM-89 ha demotrado ser ms efectiva que el placebo en ITU i recurrente (Nive! de evidencia 1a) Ff Profiaxis antbidtca continua de baja dosis disminuye la tasa de infecci6n urinaria p recurrente: (Nivel de Evidencia 1b) Pudiéndose continuar por 6 a 12 meses y luego p reevaluarse i * Ntrofurantoina 50-100mg VO diario y © Fosfomicina 39 VO cada 10 dias . —— _«_Trimetoprin-400m9:V0 diario. La profiaxis-antbiéica postooital-tambien ha’ demostrado tisminuir la8 tasas d infecciones urinarlas recurrentas (Nivel de Evidencia tb) nRTratamiento en Pielonefritis no cormplicada jesus me warn Regimenes de tratamiento antibistico empirico oral aes ae iiado como monoterapia eaianas Sete comendada Came Segunda linea 3do. como moneterapia a Considerar carbapenems solo en’ SSO presencia de_—_organismos GES multidrogoresistentes Heart a2 Imipenem/cilastatina | 0.5g cada 8 horas64.3. Efectos adversos al tratamiento © Alergias © Resistencia bacteriana 6.4.4, Signos de alarma y criterios de hospitalizacién © Inmunosuprimidos © Sepsis 5 + Insuficiencia renal aguda ylo crénica ro © Sonda vesical permanente © Litiasis obstructiva © Matformaciones urologicas 6.4.5. Criterios de alta + Remisién de los signos y sintomas * _ S.uroculvos negatives por cada mes 6.48. Pronostico LaITU no complcada es de buen pronéstico La ITU complicada requiere tramiento especializado (Urologia) COMPLICACIONES ‘© Insuticiéncia Kena! Aguda ‘* _Insuficiencia Renal Cronica + Urosepsis ‘* Infeceién Urinaria Recurrente 66 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ITU Complicada: al Servicio de Urologta de Hospital General SN we OP WY GE aE ts 746.7 FLUXOGRAMA” : 4 Parte con 7 stay sgnos “Feceres : einen deimenger St] ITU compteace ‘wnane ee Urologia Disa, potaiia, Disura,poeqatuta enesme; tenesmo, delerlumbsr dar] | Recurendias de una ITU de a presién surarcbica, males | | an tance bre, escaltios, ‘menes 3 veces al ao 0209 igi, Ieonthencla ‘alesis, uses, vimkos, |. Tos ios 6 meses snore, deer abconinal aoe 1 } aateas wosubyosiiieler |» Em ar | area = eS) | ee — me 5 Complicada 75PIELONEFRITIS AGUDA Pielonefritis aguda x * — Urocultivo, * Iniciar tratamiento No <—Urocultive positive — dd control & 037 as de finalized el s Curaci6n Tratamiento como re infeccién, estudio urolégico 76ITU RECURRENTE Urocultve y Sedimento eo Recaida (mismo germen) Re infeccién(germen diferente) fore eee ececaad Menos de 3infeccones al ao Tratamiento segin 2 3 2 > 8 B 3 B 5 > I Ty Mas de infeccones al ao Evaluacién urolégica‘Vil, ANEXOS- i, RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES: Fg + NIVEL A ( Basadas en buena y consistente evidencia cientfica} E! screening para el tratamiento de la bacteriuria asintomética en ‘mujeres pre menopéusicas no gestantes no se recomienda Las tasas de resistencia altas como 15-20% necesitan cambio en la terapia antbiética, = En todos los casos de Pielonefitis aguda, la terapia antibiética debe completer los 14 dias de tratamiento, ~ Un régimen de 3 dias de terapia antbibtica es el tratamiento de elecaién para mujeres con cistis aguda no complicada, incluso mujeres mayores de 68 aos. «NIVEL B ( Basada en evidencia inconsistente olimitada): --« El tratamiento inicial de ta ITU beja con piuria-o bacteriuria 0 ambas *° no requiere urocultvo. + NIVEL C ( Basada en consensos y opiniones de expertos) ~ Las Beta lactamasas como fas cefalosporinas de primera generacién y amoxiclina son menos efectvas en el tratamiento de cisttis aguda no complicada que los antbidicos de la Tabla 2. Para diagnosticar la bacteriuria, la disminuciondel reouento de sotenigs2 1000 ~ 19000 vhactetias. por. miliitoen. pacientes sintomaticos mejérara. la sensibilidadsin comprometer signficativamente la especiticidad. 78Vill, BIBLIOGRAFIA AL 11. Fin SD. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003;349; 259-66, (Level III). Griebling TL. Urinary tract infection in women, In: Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Urologic diseases in America, NIH PublicationNo, 07-5512. Washington, DC: Government Printing Office; 2007, p. 587-619, Avallable at: hip:kidney. nid. govlstatistis/ude/Urinary_Tract_Infection_in_ Women- Chapter 8.pdf. Rettieved December 4, 2007 (Level Il) Griebling TL. Urinary tract infection in men. In: Natonal Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Urologic diseases in America. NIH Publication No. 07- 8512. 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DEFINICION: Son patologias benignas del traco genital inferior (vulva, vagina. y cérvix: iuterno) ocasionada por dversos agentes infecciosos:" 5.2, ETIOLOGIA: + Vaginosis Bacteriana (V.B.): Es una alteracién de ta microflora normal de la vagina lo que condiciona la prolferacién de bacterias, predominantemente enaeroblas. Los microorganismos seftalados mas a menudo son especies de Bacteroides, Peplostreptococcus, Gardnerella vaginalis y Mycoplasma hominis. Vaginitis’ por Trichomonas: Es la Vaginits ‘causada por el pardsito > anaerobio Trichomona vaginalis. Suele asociarse con V.B. hasta en un = 60%, Es una de las infecciones de transmision sexual més frecuentes en todo el mundo. Vaginitis Candidiésica: Es la vaginitis causada por el hongo Candida albicans en un 90%. Otras especies menos frecuentes, también denominadas no albicans, como Candida glabrata y Candida tropicalis, tepresentan un 10% y son frecuentemente resistentes a los tratamientos comunes. * Cervicitis: Segin la zona del epiteio aféctada distinguimos la ectocervicitis, causada por los mismos agentes infecciosos que producen i las vulvovaginitis; y la endocervictis, cuyas etiologias principales son : gonortoeae- -Chlamyda-trechomats, En-n-60% dele ——— fo se identifies. causa microtiana, — a oe we ey53.FISIOPATOLOGIA: El ecosistema vaginal es un ambiente con un delcado. equilbria que conserva gracias a.una interaccién compleje entre '= fora vaginal, los-agentee ~~ microbianos, los estrégenos y factores de la hospedera. La vagina Suele ser resistente a la infeccién por una acidez acentuada y un grueso epitelo protector. La fora vaginal desempefia una funcién determinante en las defensas del <érgano al mantener un pH écido (3.5-4.5), El Lactobacillus es la bacteria predominante en el ecosistema vaginal sano. Estos bacilos tlenen una funcién esencial en la conservacién del ambiente vaginal normal por la produeci6n de acido lactico y peréxido de hidrogeno. Los estrégencs estimulan la proliferacion y maduracién del epitelio vaginal, lo {que forma una barrera fisica contra las infecciones. Asimismo, la inmunidad celular y humoral paricioa en los mecanismos de defensa vaginales normales, La vaginosis bacteriana es un sindrome clinica polimicroblano causado por prolferacién excesiva de una diversidad de especies microbianas, en particular anaerobios, que a menudo se observan normalmente en la vagina, asociado a una disminucion de lactobacios. La vaginosis bacteriana ‘no se. considera una enfermedad de transmisién sexual, Sin embargo, en las mujeres que padecen esta enfermedad se ha observado un mayor riesgo de adquirir alguna enfermedad de transmiston sexual, 5.4, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: He in nuestro pals rio exsten estadisticds al fespedio. Esta entidad es prevalenté ‘én todo ét-mundo paro'se observa con! mayor frécuericia on las mujerés"que™ viven en zonas con cimas tropicales osublropicales. La infection genital candidiésica es la més frecuente en Europa y la segunda en los Estados Unidos, sblo superada por la vaginosis bacterana, i 75% de las mujeres experimentan un episodio de vulvovaginitis sintomatica alolargo de su vida ye! 40~ 50%, al menos, un segundo episodio. Consiuye el 20% de las consultas en los servicios de ginecologia de fa gran mayeria de centros"hospitalaios: En’ el INMP, representa ¢! 96 % de [a consulta exlema del Departamento de Ginecologia en el 2018 55, FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: ‘© Pacientes en edad reproductiva Nivel socio cultural. Cambios en e! pH vaginal. Cambios en la ora normal de la vagina Uso de estrogenos, cortcoides, antibidtcos e inmunosupresores. Duchas vaginales y/o medidas higinicas inedecuadas. Uso de dispostives intrauterinos. eee Edad temprana de inicio de relaciones sewuales. Nueva o miitiples parejas sexveles. 2 Embarazo. 4 Diabetes. 85© Obesidad. Bee = Infeccién por VIH. © Enfermedades oncologicas y autciamunitanas. Vl. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS; 6.1. CUADRO CLINICO: * Vaginosis bacteriana: Leuoorrea blanco grisacea, maloliente, homogénea, Usualmente ebundente, con olor pescado. Presenta escaso prurio, Candidiasis vaginal: El Sintoma principal es el prutto, el fujo es de color blanco, como requesén, con formacién de pseudomembranas adheridas a la pared vaginal, Presenta ertema vulvovaginal, excoriaciones y dematiis contigua, * Tricomoniasis vaginal: Flujo de baja viscosidad, igeramente malolient, homagénea, espumose, amarilentao verdosa, Presenta ertema vaginal y etequias subeplteliles en vagina y cérvix (‘cérvix en fresa’). * Cervicitis: Puede ser asintomético en su inicio. Luego se asocia secreciin endocervical mucopurulenta, edema, eritema y fiablidad de los tejdos. ‘Ademés de dispareunia y sangrado postcoital. Cuando afecta la ureira aparecen disuria y polaquluria, Puede propegarse via asoendente al endometro, tompas, ovatios y peritoneo, 6.2, DIAGNOSTICO: Vaginosis Bacteriana: Deben estar-presentes tres de los siguientes ————___ cuatro criterios: a} Ph vagin de As, . b) Liberacién de aminas volatiles ras la aplcacién de KOH al 10%. ) Presencia de células clave. 4) Secrecién gris homogénea maioliente, + Tricomoniasis: a) Ph vaginal mayor de 4.5. 5) La preparaciin en fresco con solucién salina de la seoreci6n vaginal permite visualizar las ticomonas en hasta un 75%, ©) Prasencia de hemorragias subepiteiales o ‘manchas de frésa" en la vagina 0 en el cuello uterino. 4) Secrecién amarlenta o verdosa espumosa, Candidiasis: Se establece por el interrogatorio, [a éxporacién fisica y el estudio de la secreci6n vaginal con solucion salina y KOH al 10%. a) Ph vaginal suele ser normal b) La exploracion de la preparacion en fresco revela hifas y psetidohifas con levaduras en gemacién 0) La vulva y la vagina estén eritematosas con parches de: secrecion adherente sinilar al rquesén. 4) No se necesitan culivos para establecer el dizenéstico, excepto en = ~~ ====—selgunos casos de infeociones tecurrentes—=— = 86‘© Cervicitis: El diagnéstico es basicamente clinico. Ei diagnostica etiologico depende de la identficacion - de Neisseria -gonorthoeae y Chlamydia a trachomatis... ~ eet - } ) Cultivo en medio de Thayer-Martin para Neisseria gonorthoede. b) Prueba de empiiicacion de acidos nucieicos, se han convertido en las pruebas mas utiizadas, especialmente para Chlamydia. 6.3, EXAMENES AUXILIARES: «Analisis de rutina. VIH, VORL. «Examen de la seorecion: En fresco, tet de aminas (KOH 10%), tincién Gram, tincion de hematoxiina tncion de Giemsa. * Cuitivos de seorecisn vaginal. | + Métodos meleculares: Inmunofluoresoencia, PCR. 6.4, .MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEVIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: -- ; ; “a. Objetivos Terapéuticos | Preservar el ecosistema vaginal, el pH, prevniendo el crecimiento de flora vaginal patégena = Curaciin sintomatca y etiolagica de la patologia en ta paciente y ios ‘compaferos sexuales. Disminul las complcaciones infecciosas durante el embarazo, parto y PUETDETO, oo nce ee ne ; oe — Gisminuir complcaciones dé las cituglés obstéticas y ainecologieas. ~Evtleria cronicidad y secuélas de las infeociones cervicovaginaies. b, Tratamiento © Medidas Generales: = Eltratamiento ala paciente y a las parejas sexuates. ~ Erradicar la eutomedicacién y fas duchas vaginales. ¥ ; = Conitol de fa Diabetes y uso indiscriminado de antbioticos y “antimicbicosindisciminados.—* + Medidas Especificas: 4. Tratamiento de la Trichomoniasis vaginal 1 Metronidazol 500 mg v.o. BID por siete dla. Metronidazo} 2 g. vo dosis tia TTratar al compariero sexual: 2ar vo dosis unica 2. Tratamiento de la Vaginosis bacteriana: 72. Masefectvo: >85%. Metronidazo! 500 mg. v.0. BID por siate dias Motronidazol al 0.76%'5 g endovaginal diario por siete dias 0 crema de cindamicina 2%: 5 g. endovaginat . ciatio porsiete dias. 7 73, Menos efectivo: 50-60% Metronidazol 2 grs v.0. stat. Clindamicina 300mg v0. o/12h, por siete dias ere eS ceeeeeeeeeeerees Se eeeB 5 BS B T Té Clindamicina ovulos 100 mg c/24h. por tres dias. 3, Tratamiento de la Candidiasis vaginal: T4, Fluconazal j80 mg vo:- en una dosis, en casos Sintoinatioos graves se repite la dosis alas 72horas. Se puede afadirhicrocortsona al 1% en forma tépica para aliviar fe iritacion vulvar. 5. Tratamiento t6pico: Ciotrimazol crema al 1%, 5g transvag. x 3.a7 dias, 0 comprimido vaginal de 100 mg. diario por siete dias, 0 comprimido vaginal de 500 mg dosis tinica. Miconazol: crema al 2% 5 g, transvaginal diaro x siete dias, Miconazol: 6vulo de 200 mg. diatio x res dias. Miconazol: 6vulo 100 mg diario x siete dias, 6. Tratamiento sistémico Teibinafina: 250 mg/24h por 12 dias. 4 Tratamiento de candidiasis crénica recurrente Ketoconazo! 100 mg vo diario por 6 meses Fluconazol 100 mg vo semanal por 6 meses ltrasonazol 50-100 mg vo diarios por 6 meses 5. Tratamiento de Endocervicitis por Neisseria gonorrea: Haeieeeeted oh Ceftriaxona 500. mg IMdosis unica —Ciprofioxacina 500 mg vo dosis tnicd Levofloxacina 269mg vo dosis unica. 6 Uriel de Endocervicitis por Chlamydia trachomatis: Azitromicina, 19, vo dosis tnica Doxiccina 100 mg. vo c/12h x7 dias Levoffoxacina 500 mg vo diario x siete dias Eritromicina 600 mg vo cl6h x7 dias. 6.5, COMPLICACIONES: Especificamente en os casos de cents, en su evolucién pueden producir una enfermedad pélvca inlamatoria con sus consecuencias agudas y erénicas. 6.6, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Son pacientes controladas por consultorios extemos. Posterior al tratamiento extoso se contrareferen a su establecimiento de salud de origen6,7. FLUXOGRAMA: J Y Flujo amarito: Flujo gisdo2o Candida Giabrata Candida Tropicals, ‘Tratamient Tichomo= Candi. Abicans ° | asi} fo ae + - 89 \ Gartherela Serre VaginalesPaekiina lets, Calter Lands Monae Shira fina iii exact Lemay cbt ba ed Connect, Hafele gua hg ih ia neaegenan ‘ated miata, natalia, vagal ‘enateens peat hi ee) Nis eh & 4 4 Kawa hk Cie Sie ameicmko Givi, Lv nybiis——oigitneee Ch’ e S feels doy eubsinad th eis foe a Tia h ft Wi Vana yp, eal Ss ema Wis it~, Thee ea Bc bai cede ct AN yas, 90Vill. “48, Hugglins GR, Pret G. Vaginal odors and secretions. Cin Obstet Gynecol REFERENCIAS BIBLIGRAFICAS: 1, OMS: Guias para e! tratamiento de las infecciones de trasmision sexual ‘OMS 2005.. 2. David E. Soper. Infecciones del Tracto genital superior Capitulo 26.(496- 519) Ginecologla de David Copelan, Editorial Panamericana, Edicion 1998. 3, Bereck. Adams. Infecciones Genitourinarias y Enfermedades de ‘Transmisién sexual Capitulo 15 (371-383) Ginecologia de Novak Editorial. Mc-Graw-Hil.13 Edicion, 2003, 4. Clenney Timoty L. Vagintis Cinies in family practice Volume 7. 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MI — AMBITO DE APLICACION Departamento de Ginecologta del INMP Servicio de Ginecologia Patologica DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION ‘SEXUAL 4.4 NOMBRE Y CODIGO: INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL CIE 10; A50 al A64 CONSIDERACIONES GENERALES 5.4 DEFINICION ef “ “ Grupo de padecimientos que se adquiere y transmite a través del contacto sexual. 52 ETIOLOGIA Las ITS mas importantes son: ; 4. Gonorrea: El agente etioigico es la Neisseria gonorreae. 2. Le Sifils: El agente etioligico es e! Treponema palidum. 3°-EI Chancro Blando: El-agente etiolégico es el Haemophylus ducreyi 4, Herpes Genital: El agente etioldgico es el VHS to 1 y VHS tipo 2 5, Trlcomoniasis: El agente etiologic €s la Trichomona vaginalis. 6. Granuloma Inguinal: £1 agente elioligico es la Klebsiella granulomatis, .Infeccién por Chlamydia Trachomatis . Infeccién por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana Adquirida 9. Ifeccién por el Papiloma Virus Humano 5.3 FISIOPATOLOGIA =~ SSS WUGhOSe los palogencs sexialmanie transmisiblescincluldo el Vik a “S€ Conilagian én 6! Cuiso dé aS Telaciones SExuales, pero algunos sewe me ee ee ay 8 9 & & B > 3 B B 2 8 8 B 5 B a 2 transmiten através de productos sangulneos, trasplante de telidos y de mare @ hijo durante ek enbarazo, el pero ola lactancia, 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Las TS son un probiema de selud pibicaprincipalmenteen paises on vias de desaroto. En el Peri, el ssterta de vigiancia epidemioligica tiene limitaciones que no permiten estimar la magnitud real de las ITS. Las ITS son problemas importantes de Salud Pablca por su prevalencia, su capacidad de transmision perinatal, sus complcaciones en salud sexual y reproductive y por facitar la transmision del Virus de lnmurodeficiencia Humana (VIH) 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS © Mayor trasledo de la poblacién: Turismo, migracion . Poblacién de trabajadores sexuales sin control médico periddico. ‘¢__ Aumento de abusos sexuales,violaciones y embarazos no deseados. + Falla de inforacién, qde hacen que s@ ignoren muchas veces los sintornas. . Inicio mas temprano de relaciones sexuales, ejm: adolescentes © Diversidad de précticas sexual homosenudidad;- ‘* Historia clinica completa: Evaluacién de anamnesis, historia sexiai, factores de riesgo, uso de anticonceptvos. « Examen abdominal: Evaluzcién del dolor, localzacién, grado de dolor, presencia de rebote. + Especuloscopia: Inspeccién del cérvix, evaluacion de presencia de eritema cervical, fiabilidad, fujo cervical mucopurulento. © Tacto vaginal: Evaluaciin de dolof’a la movilizacién cervical, dolorabilidad a la palpacion de anexos y dtero, presencia de masas pélvices. CRITERIOS CLINICOS PARA DIAGNOSTICO Son basados en los criterios diagndsticos propuestos por el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) y usados por multiples guias de tratamiento, 13337 4% CRITERIOS MINIMOS (NECESARIOS PARA DIAGNOSTICO DE EIP) *: a7 Dolor abdominal bajo o pélvico asociado a: + Sensibilidad a la moviizacion del cérvix. * Sensibilidad uterina o en hipogasti. * Sensibilidad anexial. ‘Al menos uno de los tres critetios anteriores es necesarlo, asociato a dolor bajo 0 pélvico, para establecer el dlagndstico e Iniciar el tratamiento antibitico. 13357 Los datos indican que un diagnéstico clinica de la EP! sintométca tiene un VPP de salpingitis del 65% -90%', s CRITERIOS ADICIONALES: (RESPALDAN EL DIAGNOSTICO DE EIP) *. sar Temperatura mayor de 38.3°C. Flujo vaginal o cervical anormal. Extendido cervical con > 10 leucoctos PMN x campo. VSG > 15 mm, PCR elevado. Leucocttosis (mayor de 10.000 porc.c). Extendido de Gram de endocérvix positive, para diplococos gram neaiaee negatives intracelulares. Evidencia de laboratorio que confirma infeccion por Neisseria gonorthoeae y Chlamydia trachomatis. Material purulento (positive para leucocitos) en la cavidad’ peritoneal ght por aldose aprscaia, + Ecogtafia transvaginal @ resonancla magnéica mostrando tompas 8 de liquida.con o sin liguido lore 0, complejo. tubo- 104ovatico, 6 estudlos doppler mostrando infeccion pélvica (hiperemia subétic): * - Halazgosporaperoscopia sugestvs de EIP, 6.3 EXAMENES AUXILIARES: + Hemograma POR, VSG Frotis cervico vaginal Cultivo de secrecion cervicovaginal. Cultivo de exudado peritoneal. Ecografia transvaginal Ecografia transvaginal Doppler Culdocentesis, Laparoscopla diagnéstica Blopsia de ondometrio e todos los eximenes auxiliaries, los que aportan mayor valor preditivo son la laparoscopia y la biopsia endometrial, la combinacién de ambos exémenes aporta el mayor rendimiento diagnéstico 6.4.2 TERAPEUTICA: Onietves Terapéuticos: Brindar un tratamiento rapido y oportuno. © Recuperacién analémica y funcional de los érganos pélvicos femenins, * ‘Prevent las complicaciones sépticas y secuelas, « Preservarla vida. 1. Tratamiento Ambulatorio: CRITERIOS: +37 T% 38°C, #Leucocitosis mayor de 10000 ml, VS menor de 30 mm. ¢ Reacci6n peritoneal minima, © Mutiparas. ‘© Faclidad para seguimianto y cultvos, + Sin antecedentes de EPI a Chlamydia, © Sihay DIU retirato, « Ausencia de gestacién Esquemas de tratamiento: ‘4° 105we ~. Yewwerwwwe wwii = Esquema A: Cettiaxona 500 mg IM (DU) + Doxicieina 100mg VO lth x 14 das conlsin Metronidazol 500mg o/12h x 14 dias #. = Esquemes altematvos: ‘© Levofloxacin 500 mg VO cl2dh x 14 dias + Metronidazot 500mg clt2h x 14 dias. ‘© Oflxacino 400 mg VO 12h x 14 dias + Metronidazol 500mg cltah x 14 das, © Moxifloxacino 400 mg VO cl2th x 14 dias + Metronidazol 500mg oft 2h x 14 dias. ©. Cefiiaxona 500 mg IM (DU) + Azitromicina 500mg VO c/24h x 14 das, Si esta emamantando, evite la doxicicina y use el regimen de azltromicina para infecciones de leve a moderada ®, = Ceffriaxona 500 mg IM (DU) + Azitomicina 1gr VO STAT 4, ¢, Tratamiento Hospitalario: CRITERIOS: 1.5337 Enfermedad severa asociada a ndusoas y voitos,febre. Diagnéstico incierto. Sospecha de absceso pélvio, tubo-ovdrco, Seguimiento inseguro Pobre tolerancia al atamiento ambulatorio No respuesta al tetaento vera (72). Embtaes. Eeluciondestavorabe, Mujer adolescente Mujer infectada por VIH. Esquemas de tratamiento: 1,45 = Esquema A: Clindamicina 800 mg EV ci8h + Gentamicina con dosis nical de 2mg/Kg seguido de dosis de mantenimiento con 4.5 mgIKg cada 8 horas. Pudiéndose sustiuir por dosis tinica diaria (7mgiKa). El tratamiento parenteral se puede interrumpir tras 24 hhoras de mejoria clinica y seguir con Doxiciclina 400mg/e12h via coral + metronidazol 600mglc‘2h via oral 6 Clindamicina 450mgleSh hasta completar 14 dias. Esquema altemativo: Ofoxacina 400mg ev dos veces al dia por 14 dias + Metronidazol 500mg ev tres veces al dia por 14 dias. Ciprofoyacina 200mg ev dos veces al dia + Doxicicina 100mg ev © Vo dos veces al dia por 14 dias + Metronidazol 500mg ev tres veces al dia Moxifloxacina 400 mg vo una vez al dia por 14 dias SS Oioxacina 400mg '4 dias +-Metronidazol - —S00mg dos Vetes al dia por tdias:d, Esquemas para absceso tibo-cvarices a a Tratamiento De Primera Linea: Ceftriaxona 1-29 c/2dh EV + Metronidazol 600 mg ci8h EV + Doxiciclina 100 mg ¢/12h VO. Duracibn 14-24 dias, Alternativas: Ofioxacino 400 mg c/12h EV + Metronidazol 500 cl8h EV. Duracién 14-21 dias. @, Tratamiento Quirdrgico: CRITERIOS: 4 © Absceso @ tuto-ovérioo que no disminuye luego de 72 horas (persistencia do febre). + Absceso tubo-ovatico residual > de dem luego de tratamiento mécico, + Rupture del absceso tubo-ovatico, +E! abordaje puede ser por via laparoscépica o laparatomica, segin la experiencia del cyano o grado de complicacién. La opcién quirurgica dependeré de los hallazgos-intraoperatorios. (drenje y aspiracién delfos) absceso(s), Actualmente no'se recomienda realizar cirugias de reseccion o tratamiento radical. Seguimiento:** ‘© Mejoria clinica (afebril, reduccién en dolor abdominal, reduccion de dolor enexialy movlizacién cervical) dentro de 3 dias de tratamiento. : 2 Sino existe mejoria clinica, debe reevaluarse el.ratamiento antibioico oy ealiaar < exdureene iaghibsticos- “adisionates, laparoscopta diagnéstca. © Abstinencia sexual hasta completar tratamiento y resolucién de sintorias. 3 ‘© Tratamiento dela pareja (tratamiento para clamydia y gonococc), 64,3 EFECTOS ADVERSOS 0 COLATERALES DEL TRATAMIENTO « Reacciones alérgicas. - 2 Necesides de realizar tratamiento quiirgio. 6.4.4 SIGNOS DE ALARMA Sino existe mejoria clinica, debe reevaluarse el tratamiento antbioico y tealizar examenes auxllares diagnésticos aciioneles, pe. a laparoscopia diagnéstica, 6.4.5 CRITERIOS DE ALTA“ ‘Mejorfa clinica (afebril, reduccién en dolor abdominal, reduccién de dolor anexial y movilizacion cervical) dento de 3 dias de tratamiento, 6.4.6 PRONOSTICO: Depende del grado de severidad del cuadro instaurado. 6.5 COMPLICACIONES: (42) 107Dolor pétvieo erénico, Esterilidad primaria o secundaria, Embarazo ectopioo. Sindrome Adherencial. Dispareuria, Dismenorrea, 6.6 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: E\ diagnéstico diferencial depende de la gravedad del cuadro clinico ¢ SALPINGITIS AGUDA: Apendicitis, Embarazo Ectopico., diverticulitis, aborto infectado, torsién de quiste ovarico, degeneracién de mioma, endometriosis, ITU, enteritis. * ABSCESO TUBO-OVARICO: absceso apendicular, embarazo ectépico, endometriosis, diverticulitis con perforacion, * ABSCESO TUBO-OVARICO CON PELVIPERITONITIS: Absceso apendiouiar perforedo, embarazo ect6pico roto, divertoultis con perforacién, ulvera péptica perforada, tumor de ovario con pediculo torcido, aborto séptico, perforacin tfca, 6.7 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA; No aplica.6.8 FLUXOGRAMA Dolor pélvico Realizar Historia Clinica yexaminer ‘nenartea oPars- ‘aber, reciente, itacién peritoneal, hemerraoa vacnal T*> 36° o dolor de abderen bajo durante el examen o flujo vaginal ancrmat Hacer No seguiiento >| osipersste ‘el dolor o- -~ | Tretamiente etoigica de > Traterla EPL | aetna ie alagntcas = Eder Siorencisles + Orientar ~ Promover y entregar condones = __Atender la (6) pareja (s) sexual (es) GRADO: GRADO TI: ‘GRADO Il ‘GRADO IV: Teo, Ambulatoio Hosplisizacion Hospitaizcién Hospitaizacion ‘Manejo segin esquema ‘Tratamiento parenteral | ) Tratamiento parenteral Tratamiento parenteral hasta mejora cna, Sino hay espuestaa ‘Compensacion luego tratamiento vo. tratariento por 72h, hemodinémica teneder con deal | anaemia de 109