ULIM CHISINAU FACULTATEA :....... Stiinte sociale ....... SPECIALIZAREA : ......Psihologia clinica si consilierea psihologica Master AN ..I..., SEM ...L.. Stresul posttraumatic si lucrul cu trauma psihica SUPORT DE CURSPSIHOLOGIE MEDICALA Curs 4 Stresul Psihic - Factor modulator complex al sanatatii Cadru Conceptual Definit Hanss Selye - ,pirintele stresului" - il definiste ca pe o reactie general nespecificd a organismului la actiunea externi a unor factori - agenfi stresori - de natura variaté (f chimica, biologica si psihics). Lazarus si Folkman definesc stresul drept un ,efort cognitiv si comportamental (cu exprimare afeetivi pregananti, am adauga noi) de a reduce, stipani sau tolera solicitirile externe sau interne care depisesc resursele personale" (1984) (teoria cognitiva a stresului). Definitia reputatului profesor si cercetator roman M. Golu : ,stare de tensiune, incordare, disconfort, determinata de agenti afectogeni cu semnificatie negativa (sau pozitiva, am adauga noi, in cazul eustresului), de frustrare sau reprimare a unor motivatii (trebuinfe, dorinfe, aspiratii ~ inclusiv subsolicitarea, n.n.), de dificultatea sau imposibilitatea rezolvarii unor probleme". Completarile noastre la aceasti definitie (lamandeseu, 1998-1999), in afara sublinierii dihotomiei semnificafici puternice pentru organism a agenfilor stresori negativi (distres) si pozitivi (eustres), sunt reprezentate de includerea in réndul situafiilor generatoare de stres a suprasolicitirii cognitive-afective si volitionale (chiar in cursul unei activititi pasionante pentru subiect!) sia efectelor, insidios propagate la scoarfa cerebrala, ale unor agenti fizici (zgomotul, adesea avand si 0 rezonanga afectiva negativa), chimici (noxele ambientale) si biologici (boala, ca sursi a unor reflexe aferente viscero-corticale), tofi acesti stimuli non-psihologici produeand ~ in ultima instanga - un ,,stres psihic secundar" (amandescu, 1993). Revenind la definitile bazate pe evaluarea in plan cognitiv (dar cu ecou afectiv) a discre- panfei percepute (eronat sau nu) de ciitre subiect, intre cerinfele sarcinii gi posibilitatile sale de a le face fafi, - defini ce postuleaza si caracterul amicipativ al reactiei de sires - se cuvine s& exprimim céteva rezerve asupra capacitatii lor de cuprindere in totalitate a sferei notiunii de stres. Astfel, 0 imagine cu impact afectiv major (revederea unei persoane foarte dragi sau, din contr’, imaginea unui accident cu victime masacrate, ori un vis de cosmar) - dar mai ales instalarea insidioasi a unui stres de suprasolicitare intr-un climat afectiv pozitiv - ca si eustresul in general, nu au aproape deloc de-a face cu anticiparea unui ,ezechilibru de forge” in faja unei ameningiri. (Se poate specula totusi ~ in astfel de situatii, lipsite de o ameninjare directa a subjectului - asupra ,amenintarii" momentane a echilibrului siu sufletesc dar asa ceva se intampla si in timpul unui film horror", ,.gustat" de catre spectator si inelus, de regula, in randul eustresului)..in alta ordine de idei, toate definijiile de pan& acum ale stresului psihic, inclusiv cele ‘menfionate, accentueaz& latura constientizarii de catre individ (ca si anticiparea, realizata la nivelul evaluirii cognitive) a potenjialului nociv al agentilor stresori avandu-se, deci, in vedere distresul. Prin aceasta se omite, cum am incercat si sugerim mai sus, includerea in definitie a eustresului, concept similar din punct de vedere al intensitifii stirilor afective (insi cu polaritate opusa) si al reacfiilor psihosomatice apirute, inclusiv implicafiile sale in patologia acut’ (de exemplu, criza de astm declangati de o bucurie neasteptata), dar total diferit in perspectiva repetirii sale pe termen Jung (implicatii pozitive privind longevitatea). in 1998, Derevenco prezinti o definitie psiho-biologic’ a stresului, inspirata de teoria cognitivi a stresului elaborata de scoala lui Lazarus. Astfel, in aceasta definitie accentul este pus pe ..dezechilibrul biologic, psihic si comportamental dintre cerinfele (provocarile) mediului fizic, ambiental sau social si dintre resursele - reale sau percepute ca atare - ale omului, de a face fat’ (prin ajustare sau adaptare) acestor cerinfe gi situatii conflictuale" (Derevenco, 1998). Referitor la definirea stresului PSIHIC (SP), se cuvine s& repetim faptul c4 el reprezinta un caz particular de stres, inscris in sfera notional a ,,stresului general", fiind declansat de anumifi agen{i stresori: cei psihologici. Acestia sunt dotafi cu semnificatie negativa (inductori de distres) sau pozitiva (eustres) pentru indivizi si opereazi in planul constiinfei numai dupa decodificarea lor si evaluarea ,sarcinii" pe care ei o pun in fafa individului (amandescu, 1998). In ultimele decenii, accentul definijiei acestui veritabil sindrom s-a mutat pe mecanismele de coping interesdnd prioritar psihologul sau pe caracterizarea ansamblului manifestarilor ce compun aceasti reactic (tulburiri psihice si/sau somatice multiple si polimorfe), in scopul analizarii impactului stu asupra activititii unor organe si aparate ,dotate" cu disfunefii potentiale sau actuale. in plus, efectele SP se exercité cu prec&dere asupra unor indivizi cu 0 anumita constitutie psihici, predispusi (ercditar sau prin traume psihice anterioare) aparitiei unor tulburari cu implicafii disadaptative comportamentale (obiective de interes atat pentru medic cat si pentru psiholog). Daca cea ce se defineste, in mod obignuit, prin stres psihie, reprezintd, in opinia noastri, stresul psihic primar (cu agenji stresori psihici posesori ai unei semnificatii, ca de exemplu, cuvantul ,cutremur", capabil si declanseze instantaneu reactia de stres), in cazul »stresului psihic secundar" este vorba tot de o reactie de stres psihie dar care survine in Continuarea (sau aproape instantaneu) unui stres primar, declansat de agenti stresori nepsihogeni (exemplu cazurile de insolatie, 0 senzatie dureroasd sau o stare febrila). Cel mai elocvent exemplu il constituie stresul psihic secundar reprezentat de boali, in cadrul careia simptomele psihice sau somatice genereazi stres psihic secundar nou, cauzat de disconfortul psihic si somatic (dar si un stres psihic primar prin semnificatia de pericol pentru viata sau integritatea individului ori pentru inserfia lui socio-profesional’), incerednd 0 unificare a diferitelor definijii ale stresului psihic date de autori ca Selye, von Fiff; Pichot, M. Golu, si Bruchon-Schweitzer, putem considera ca stresul psihic (SP), in ipostaza sa cel mai frecvent invocata de distres, reprezint& o reacie a intregului organism la unul sau mai mulfi excitanfi corespunzand asa-numitului cel de-al doilea sistem de semnalizare" descris de citre Pavlov (limbajul), dar si la stimuli nonverbali ce posed 0 semnificatie cu o larga rezonania afectiva pentru subiectul in cauzi. Reactia de stres psihic se manifesta sub forma unui sindrom ,nespecifie", in linii generale ~ 2ce include manifestiri psihice (predominant cognitive si afective, cu exprimare comportamentala) si tulburari functionale (psihosomatice) care pot afecta sau nu sinatatea unui individ. Asa de exemplu, 0 serie de manifestiri, definitorii pentru stres (ex. respiragia accelerata, tahicardia, incordarea musculara) apar, fie c& este vorba de un efort fizic sau de o cearta violent, Nespecificitatea reactiei de stres - susfinutd inifial de catre Selye si permifind o cuantificare necesara a diferitelor tipuri de stres sub forma unor markeri clinici i umorali (de ex. cresterea cortisolului) - nu mai este acceptata in zilele noastre decét conventional, existénd diferenje - uneori considerabile - intre stresurile psihice la diversii agen{i stresori (de exemplu, stresul de examen $i stresul de detentie, etc). Conform unei definitii personale prezentate in lucriri anterioare despre stres (lamandescu, 1993, 1998, 1999), stresul psihic reprezinti un sindrom constituit de exacerbarea, dincolo de nivelul unor simple ajustiri homeostatice, a unor reacfii psihice si a corelatelor lor somatice (afectind cvasitotalitatea compartimentelor organismului) in legatura cu excitatia extern sau interni exercitati de o configuratie de factori declansangi (agen{i stresori) ce acfioneazi intens, surprinzitor, bruse si/sau persistent si avand uncori un caracter simbolic de ameninfare", alteori un rol extrem de favorabil pentru subiect (perceputi sau anticipafi ca atare de subiect). Alteori, agenfii stresori mai pot si reprezinte exeitanti psihici cu rezonanti afectiva major’ (pozitiva - eustres sau negativa - distres) sau surse de suprasolicitare a proceselor cognitive (atentie, gandite, etc.) si volitionale, dar cu mentiunea c& SP are la bazi in primul rand o participare afectiv’ pregnant. O schematizare a interreactiilor generate in cursul SP la nivelul diverselor ~compartimente" ale psihicului si structurilor neurovegetative endocrine este redata in figura / 2. DISTRES SI EUSTRES Din fericire, exista nu numai stresul negatiy (distres) ci si stresul pozitiv (eustres). Mai putin piitrunse in vocabularul curent, aceste dowd cuvinte (eustres si distres) desemneazi doua tipuri fundamentale de stres, reliefate de catre Selye in 1973. 2.1 Distresul este termenul ce desemneazi stresurile care au un potential nociv pentru organism, Toate caracteristicile stresului general sau psihic amintite anterior s-au referit la aceasta accepjiune a stresului. Ceea ce merit sa fie subliniat este legat de principalii hormoni eliberati in cursul distresului: catecolaminele (in special noradrenalina si adrenalina) - care pot favoriza bolile cardiovasculare - si cor-tizolul, care scade rezistenja organismului fafa de infectii si fata de cancer. In literatura, distresul acopera in general sfera notiunii de stres aparind intr-o serie de situatii (agenfi stresori) cu semnificatie extrem de nefavorabiki pentru majoritatea indivizilor si din acest motiv noi vom folosi uncori cuvntul stres tot pentru aceasta semnificatie negativa (de distres).[ Stimult = oo | Fy suman interni rma [ " AGENTI STRESORI a Percept | J Aterente ”YAterente | (interocepti senzoriale | | fa Cortex Subcortex _— T Tolburari comporarnuntale Neurotransmitator Stimulare Stimulare | nouroendocrina neurovegetativa + rare eeyetH ee Hormoni Catecolamine Acetilcolina Neuropeptide (ee | Modificari la nivel de tesuturi si organe ae TULBURARI FUNCTIONALE TULBURARI PSIHICE |<— { (exprimate clinic) Figura 1. Principalele mecanisme psiho-neuro-endocrino-vegetative si manifestérile lor din cursul stresului psihic (lamandescu, 1993) in viziunea unor autori (Kaplan, French) care - pe langa Lazarus - au elaborat teoria cognitiva a stresului psihic (SP), la baza distresului exista o neconcordanta intre resursele, abilitatile, capacitatile individului, si cerinjele sau necesitaile impuse acestuia, in aceasta optica, prin care se confera anumitor situafii o semnificatie stresant& cu care suntem de acord, putem codifica astfel unii termeni care sunt prezenti in diferitele definigii ale SP: 1, yameninfare": este semnificatia de anticipare a unui pericol; 2, frustrare": ia nastere cand un obstacol se interpune in realizarea unui scop; 3. conflict": situatia creat de interferenta a doua sau mai multe solicitari cu motivatii opuse, 4realizind o adevaraté competitie; 4, rezolvarea unor probleme dificile sau imposibile (in raport cu contextul si-tuaional de rezolvare). La acestea noi am mai adiuga: ituatiile cu caracter de pierdere, nu numai mieriale (pierderi financiare, concediere, distrugere locuingé, etc.) ci si emotionale (decesul unei fiinfe apropiate, decddere sociala, ete.) 6. suprasolicitarea peste limitele capacitatii intelectuale (inclusiv parametrii atentiei, memoriei, rezistentei la perturbatii etc.) 7. situatiile de subsolicitare (deprivarea senzoriali eu monotonie, lips de informatie sau lips de activitate soldate cu o gama larga de stiri psihice, mergdnd de Ia simpla plictiseala si pana la izolare externa) McGrath - (cit. de Flory). Subsolicitarea stre-seazi pe individ. Aceasta se explicd prin aceea ci la fiecare om exist o nevoie inndscuti (si potenjat& social) de afirmare a unei largi game de posibilitati, care si-i evidentieze capacitatea sa, aspiratie care nu-i este satisficuta decdt intr-o activitate in cursul cdreia este solicitat in mod adecvat acestor posibilitati (suprasolicitarea provoaca tot distres). Stresul de subsolicitare apare in conditiile vieii modeme, destul de frecvent in activitatile de .deprivare senzoriala” realizata in unele situafii de izolare profesional sau fortuiti - cu scaderea stimularii ,obignuite" a cortexului cerebral datorita unei activari nespecifice corticale insuficiente, prin intermediul sistemului reticulat activator ascendent, © forma mai subtili, dar mult mai nocivd, 0 constituie situatiile de subsolicitare aspirationala prin insatisfacerea unor trebuinfe sociale (diferite de cele biologice si implicdnd procese de comunicare interumana, implicit nevoia de autoafirmare etc). 8. remanenta unor stiri afective negative (pierderea unei fiinfe dragi, ese profesional sau de alta natura, etc.) sau redesteptarea lor sub actiunea unor excitanti conditionali (sau, pur implu, circumstantiali), ori readuse la suprafata constiintei prin vise, asociatii de idei caracterul subiectiv al perceperii de citre individ a unor solicitari, evaluate de el ca depiisindu-i posibilitijile (chiar daci uncori realitatea este alta) deci distresul apare cind existi un dezechilibru intre solicitirile obiective asupra organismului si posibilitatile pe care subiectul consider’ ci le are spre a le face fata. 2.2 Eustresul reprezintd tot o stare de stres, validati printr-o reactie insofitoare moderati catecolaminica si cortizolicd, alituri si de multe alte reactii fiziologice de tipul celor ce vor fi descrise la capitolul consacrat mecanismelor fiziologice ale SP. Diferenja fafa de distres este ins fundamental atat din punct de vedere al agentilor stresori (stimuli cu semnificatie benefici pentru individ, excitanti plicufi ai ambian{ei sau trairi psihice pozitive ori ,,palpitante", de la emofii pana la sentimente etc.) cit si al consecinfelor sale pentru organism care sunt, in general, favorabile (von Eiff). Totusi, in cazul unei reactii catecolaminice generate de eustres pot apirea tulburari grave la un cardiac sau, in cazul unui acces de ras, se pot declanga crize de astm la o mare parte dintre cei suferinzi de aceasti afectiune,Distres |Eustres Calitatea —|Neplicufi, ameninjator! suprasolicitanfi |Plieufi, solicitare moderat® tnt-un climat agentilor afectiv pozitiv stresori Tipuri _ de],,Active": furie, rugine groaz&, etc. Bucurie, triumf, extaz, ,senzatii_ tari", reactii »Pasi tristefe adanca, neajutorare,|rasul in cascade, excitatie sexual, nesiguranta, lipsa de speranta Jdragoste, etc. Efort fizic moderat Tipuri de|Conilict, suprasolicitare, frustrare,[Castiguri _financiare gi morale, situatii examen", pierderi majore (ex. deces,|contemplare extaticd (opere de arti, i Mdivort, concediere, etc.) special muzica, peisaje naturale), surse di N.B. Buddeberg si Willi considera: ras (lecturi, spectacole etc.) a) situapii_de distres activ (implicare|N,B, Situatii de provocare direct® (ex. ‘activa. prelungité dar cu posibilitate de| sau jocuri de noroc) sat control redus __.____ findireeta (ex. filme polifiste) in car b) situatii de distres pasiv (pierderisubjectul este solicitat dar activareq ari posibilitatea oricdrui control, cul fiziologied rezultaté are loc pe fondul jearacter de, lipsa de perspectiva Si! icuranfei asupra controlului_,provocarii’ | neajutorare” (eustresul activ" = cresterea moderata q cortizolului) Reactie |a) catecolamine ## + cortizol featecolamine + endorfine + serotoning| jendocrina |b) catecolamine # + cortizol## |prolactina + CRF inhibifie (cel. _NKS, _ fagocitozaS,|imunostimulare imun Interferon y $) (cel. NK t, Interferon y t. IgAs i) Aparat |Predomind cresterea TA Predoming cresterea AV icardio- vascular Tabelul I. Disires si Eustres Din punet de vedere al hormonilor de stres, in cursul eustresului are loc, de cele mai multe ori, numai 0 moderat& crestere a secretiei de adrenalin’ si, de asemenea, cresc ,endorfinele cerebrale, ca neurohormoni modelatori ai placerii" (Haulica). Pe termen lung, efectele fiziologice ale eustresului nu au fost studiate sistematic, astfel neat opinia de mai sus a lui von Eiff este doar plauzibilé si are deocamdat’ numai girul observatiei clinice*. De altfel, insusi Selye (1968), apreciind c& ,eustresurile nu dureaz& niciodata in mod cronic", considera c& ar trebui studiate serii mari de varstnici cu o activitate sustinuta in domenii care le produe mari satisfactii (de exemplu, art8, stiinfa), comparativ cu cei care resimt .disperare, nu ajung la nimic, nu au nici un succes" (ibidem). Eustresul poate fi indus in mod freevent de comorile artei sau de splendorile naturii, generatoare de contemplarea unei gridini inflorite, a unei expozitii de pictur’, ori auditia unei simfonii ,,senine” de Haydn sau Mozart, de catre unii subiecti extrem de receptivi, i-ar putea face pe acestia si .vibreze” Ia aceste mesaje artistice, SA ,intre" intr-o stare de eustres, generat de stiri 6psihice cu tonalitate afectiva pozitiva puternic exprimati (extaz) si, mai ales, cu durati prelungiti (de ordinul orelor, mai rar al zilelor). Alte exemple elocvente de eustres: revederea unei persoane foarte dragi, aflarea vestii reusitei la un examen, un spectacol comic ,epuizant” prin accesele de ris' violente si frecvente, jocurile ,de noroc" (fara mizé pecuniar’), dar si un film horror daca ,.senzatiile tari" nu depisese limita la toleranta - pragul pentru distres - a individului. Tot in cadrul eustresului se mai includ $i stdrile de excitatie sexuala sau meciurile de fotbal in care suporterul traieste victoria echipei favorite (altfel apare... distresul), Sentimentul de dragoste impirtZsiti constituie un eustres cu rol inamizator, atat asupra conduitei, cat sia creativitafii (Iucru pe care I-ar realiza - prin ,,sublimarea" descrisi de Freud, in caz contrar, si distresul generat de o dragoste neimpartasiti). Rolul benefic al eustresului se rasfidinge, mai ales, asupra functiilor organelor inteme, fenomen cunoscut ine& din Evul Mediu (Avicenna, Massimo DiBologna, Basilio D’An‘cira, citafi de U. Eco). Din pacate, conceptul de custres a inceput s& dispar din literatura ultimilor ani (ex. Petzold si Studt, 2000 sau Bennett, 2000) fapt ce se poate explica prin teama unor autori adepti ai rigorii stiingifice extreme - de a nu se putea gisi criterii de delimitare a SP, datorité polimorfismului emofiilor, ca si a reactiei hormonale de stres si foarte posibil datorita ,intrarii in conflict" cu procustiana teorie cognitiva a SP (de fapt, a distresului) devenitd a adeviratié dogma. Noi vom ie conceptul de eustres, considerindu-1 extrem de util pentru concentrarea numeroaselor si variatelor tentative antistres -spontane sau psihoterapeutice - intr-o .zoni" a tunor reacfii psihologice si psihosomatice menite s& apere sindtatea psihic’ si fizic& a individului de ravagiile distresului), Derevenco (1992) incadreazi in nojiunea de eustres (nu numai ps capabile si genereze o activare psihoendocrina moderat, exemplificind cu un efort fizic de intensitate medie ori o activitate profesionali ergonomie organizata. Dansul este, de asemenea, un exemplu ideal de eustres. Toate aceste considerafii ne fac si circumscriem aria de aparijie si de utilizare terapeutica a eustresului la situatiile clare menjionate mai sus si dintre care unele (de exemplu, résul, muzicoterapia), constituie importante conduite antidistres. Este dificil insi de apreciat in ce masuri 0 capodoperii artistic’ poate genera un eustres (potential declansam avand emotia estetic’ provocata in special de perfectiunea formei) sau distres (conjinutul emotional, implicit sau explicit, al operei de art este interpretat in mod personal si specific de subiectul receptor gi - in virtutea unor ,,tangenfe afective" - poate declanga la acesta o furtund emofionali, uneori cu tonalitate negativa). Din acest punct de vedere exist& dificultafi in aprecierea ,pe termen lung” a efectului stresant (favorabil - eustres, sau nu - distres) realizat de frecventarea unor spectacole .,r8scolitoare" (a se vedea Berlioz la primele contacte cu dramaturgia shakespeariand - este drept, mediata si de tulbur&toarea interpret Hariett Smithson) - sau sd ne imaginam ce star sufletesti contradictorii si pline de intensitate poate genera unui meloman auditia tetralogiei wagneriene. Consider’ necesar si opinam asupra faptului ci eustresul, fiind un ,,SP pozitiv", are cel mai adesea in componenta sa si elemente ale unui stres fizie (de exemplu, dansul, rasul in hohote, " exista, totus, chiar gi argumente oferite de infelepeiunea populara: proverbul englezese ,cine rade mult trdieste mult", who laughs lasts"actul sexual, practicarea unor sporturi, etc), dar tonalitatea sa psihica este determinanta pentru includerea in sfera stresului psihic. Eustresul este prin excelenfa un stres psihic acut; ,fericirea", atunci cAnd este ,cronica" nu are amplitudinea paroxistic& a stresului, dar constituie un fundal afectiv (cu numeroase conotafii cognitive si emofionale), cu un rol favorabil asupra individului, in plan psihie $i somatic. Ceca ce, ins, constituie o apreciere relativ evasiunanima, este aceea cA repetarea freeventa a eustresurilor constituie ,per se” o premisa a longevitaqii (mai ales c& produce o crestere a imunit antiinfectioase si antitumorale) (V. tabelul 1). Prin contrast, dis-tresul (stresul psihie negativ) cumuleaza calititile de factor de rise pentru sandtate. 3. DIAGNOSTIC jin fata stresurilor majore sau minore, odat aparute, individul poseda aptitudini variabile de a le face fafa: efortul de a se stapani in cursul unei stari conflictuale acute, reprimarea unei replici agresive, menite si descituseze starea de tensiune sau - din contra - strigite, gesturi, inclusiv manifestiri ireverenjioase faji de cei din jur. Blocarea conflictului in interior sau, cel putin, suprasolicitarea mecanismelor volitionale, spre a se evita exteriorizarea afectelor individului stresat, reprezint4 in sine o amplificare a stresului initial avand si un rol potential patogen. Efectul negativ asupra sinitafii al acestor ,blocari la interior” ale reactiei la stres a fost argumentat in mumeroase lucrari si este validat chiar de expresii populare cum ar fi: .a plesnit de mnie" sau .i-a iesit prin piele supararea", ete. Diagnosticul stirii de stres? (cu referire special la STRESUL ACUT) in cereetarile psihofiziologice - in special cele utilizate in scopul surprinderii aparitiei SP la indivizii sintosi sau bolnavi - se utilizeaza o serie de markeri clinici si de laborator ai SP (tabelul 2) inregistrati de citre psihologi sau medicii care studiazA dependenfa SP de o serie de variabile experimentale (agenti stresori, teren patologic, influenfa unor agenti terapeutici, etc). Chiar dacé riscim folosirea unei deformari profésionale, vom utiliza pentru ansamblul elementelor de recunoastere a stresului termenul de diagnostic", iar pentru manifestarile predominant exterioare ale SP - termenul de ,,simptome". Lyedetali-int-Btamendesen-Siresul pic si blile interne, ed All, Bucuresti, 1993, pp. 19-25A. Date de observatie elinied TMimica—_— crispatd — vesela — ras areas Trmytoare — depresiva — extaz 2. Tensiunea muscular — hipertonie (, incordare") — hipoatonie (,lesin") — tremuréturi, nesiguranta migcdirii 3. Comportament Distres Eustres a, activ — logoree — hohote de ras, — exeitagie — furie dans —agitarte mororie —strigate de bucurie, euforie — inhibitie sexual —excitajie sexual 4. pasiv — ,blocaj” (groaza) — mut de fericire”, extaz — verti, ameteli idem (in eusires) © paradozal = a* b 4. Molificiri cardio-respiratorit «a. frecventa respiratii (hiperventilaye, apnee) + dispree pul: — tahicardie —bradicardie —extrasistole TA —eresteri —colaps (tesin) 4d. manifestar circularori: extremitai reci, palide, evitem emotional $. Aparat digestiv: secretie salivard#8, grefur, varscturi, diaree, dureri, balonare 6. Modificdri uro-genitale: mictivo imperioase, excitaiernhibijie sexual 7, Sistemul nerves: cefalee, amefeli insomnie le in SP 1. Hormonii de sires — catecolaminele —contizolul plasmatie, urinar si salivar = alti hormoni (GH, ACTH, PRL, ete.) — opioidete (endorfinele) 2. Glicemia 3. Acizi grasi liberi, colesterol C. Indicatori psihofiriologici in SP 1. Freeventi‘cardiaca + tensiune arterial 2. ECG —vegwontlST(oubdenivalarineadrul SP suovenit pe un cord, de reguld, bolnav) = tulburdriritm (extrasisiole ventriculare) 3. Pletismografie 4 Aparatul respirator: — frecvenja respiratiilor = gazometria 5. Galvanometrie eutanata (reflexul psihogalvanic) 6. EMG + EEG 7. Timpi de reactieTabelul 2, Markerii stresului psibic acut. (Iamandescu, 2002) Astf@l, SP cuprinde in tabloul manifestirilor sale, in primul rand simptomele psihice, inelusiv manifestiri comportamentale. in acelasi timp, orice fenomen psihic, exteriorizat sau nu - de la procesele cognitive (atentie, memorie, géndire etc.) si pan’ la procesele volitionale si afective (acestea din urma in modul cel mai pregnant)* - se insofeste de fenomene fiziologice de hiper- sau hipofunctie a organelor interne, mediate neuroumoral si avnd in genere o intensitate moderata, sub cea a unui SP. intre simptomele psihice afective frecvente in distres mentiondim: anxietatea, iritabilitatea, furia (in formele acute), fatigabilitatea, apatia, depresia (In formele cronice) In eustres apar stiri de bucurie, surpriza plicuta, triumf, exaltare, veselie si résul in hohote, tandreye, dragoste, excitatie sexual, extaz, etc. (labelul 3) Referitor la comportamentul individului in cursul unui SP - cronic, in special - remarcdm excesele referitoare la substitutul drogului (fumat, cafea, alcool), sc”iderea randamentului profesional, refuzul muneii si al acceptarii responsabilititilor, inchiderea in sine, neglijarea aspectului fizic ca si a unor norme sociale (Luban Plozza si colab.) (fabelu! 4, 5). Cognitive Disires # Scaderea atentie’ © Blocaj ideational memoriei © Neincredere in sine ¢ Lipsa de speranta © Neajutorare © Supraaprecierea dificultatilor Afective Distres ¢ Iritabilitate, revolta, manie, furie e rusine, jen’ ¢ neliniste inexplicabila, (grade diferite ale anxietatii), groazi © team’, fricd, fobie nerbdare, agasare, enervare © apatie, plictiseali, astenie itistefe, scdiderea bucurie’ de viafi, sentimentul inutilitati ¢ insomnie psihogend nehot&rare versus incdpafanare ¢ sciderea voinfei versus efort de vointa, Eustres @ Sc&derea concentrat © Sciderea vigilenjei © incredere excesiva in sine si in ceilal{i (scderea simtului critic) © Subestimarea dificultitilor i randamentului intelectual Eusires © Satisfactie, amuzament (ras) © Triumf - castig © Mandrie © Revelatie (valori artistice, morale, stimjifice) © Excitafie senzoriald sau ,intelectuala" Bucurie © Frenezie © Excitatie sexuala #Extaz (artistic, intelectual, religios)Tabel 3. Tulburitri in plan mental si comportamental prezemte in cursul SP acut -distres si eusires (LB. lamandecu - ,,Siresul psihic” - 2002) Cele mai cunoscute modificari somatice’ induse de desfigurarea unor procese psihice sunt asa-numitele ,corelate fiziologice (somato-viscerale) ale emofiilor" (tahicardie, tulburari de tonus muscular, reajustiri vasomotorii, tulburiri secretorii etc.) care pot imbrica in cazul SP o serie de manifestiri sesizate chiar de persoane din afara domeniului medical si coneretizate in expresii ca: «imi bate inima" sau ,mi-a stat inima in Joc", ori a albit de spaima" sau ,s-a inrosit toata de rusine”, Am simfit o uscdciune in gat", ,mi s-a pus un nod in gat" ete. (tabelul 5) 1 - Excese referitoare la .consum" © cafea @ alcool - alimente in general ~ Control sezzut asupra vietii personale © aspect neglijent e intarzieri la serviciu @ nerespectare angajamente 2- probleme cu legislaia © datorii ¢ amenzi ¢ ,,iesiri" violente @ furt, etc. 3 - ,inchidere", izolare, refuzu! muncii 4 - atitudini excesive si contrastante fata de boala: refuwzul recunoasterii si accept bolnav vs preocupare excesiva fata de posibilitatea boli i situatiei de Tabelul 4. Modificari comportamentale in cazul distresuui psihic™ (in special SP cronic) (dup Luban-Plozza si colab. $i Burns, modificat) O sinteza a tulburirilor psihice si somatice din cursul SP este redata in sabelul 5. T= Tulburari de concentrare, atenfic, memoric = scaderea randamentulur intelectuar 2 - epuizare fizicd (si psihica), imbolniviri frecvente 3 - tulburari functionale psihice (insomnie, fatigabilitate, ete.) si psihosomatice fingrasare) iapetenta/hiperfagie), tranzit (constipatie/diaree) sexual © tulburari de dinami L Febeteet ‘ sitive ph fisiee toe fin ie fede bath Plozza si colab,) Aceste corelate somatice ale proceselor psihice amplificate dincolo de granifele normalului in cadrul stresului psihic si repetate in timp, soliciti anumite organe si aparate cu disfunctii latente ori deja manifeste si pot si conduc’ la aparitia unor tulburari patologice psihosomatice a * Boinavit somatici = bolnavi cu suferinge ,fizice", corporale, din domeniul patologiei interne (,medicale”) si exteme (chirurgicale), incadararea didactica in aceasta categorie se face spre a se diferent de bolnavi psihiatrici. cu boli psihice, studiati de citre psiiatrie. * De regula, sunt prezente comportamente ,compensatorii" sau ,sechele" datorate distresului dar unele acte pot fi prezente si ca acompaniatoare ale eustresului: de exemplu, excese alimentare, bahice, etc,cdror reversibilitate poate si dispar, odata cu aparifia leziunilor de organ, moment in care se poate vorbi de boli psihosomatice. 4, MECANISME DE COPING Lazarus si Launier au descris (sub numele de coping" - 1978) 0 serie de strategii constiente (cognitive si comportamentale) de ajustare sau acomodare printr-o adaptare nuanjata elaborate de individ pentru a face tolerabila tensiunea interioara (stresul psihic) indus de o situatie potrivnies (ce depaseste resursele personale). ‘Dup& modul in care individul isi concentreaza atentia asupra problemei aparute sau asupra propriei emofii generate de problema respectiva, se disting 3 tipuri de ajustiri (dupa Suls si Fletcher): § ,,Coping" (ajustare) centrat pe problemi (,coping' generate de situafii potential reversibile. Cuprinde evaluarea in plan mental a unor posibilitaqi avute la indemang de subiect, in cadrul acestor conduite, subiectul intrepreinde urmitoarele operatii (cu rasunet afeetiv): § evocéi experienta anterioard (eventuale succese in aceleasi situatii); § conteazi pe suportul so § va solicita informaii si va cauta mijloace; § elaboreaz un plan de actiune. Acesta din urmé este un element central, avand rolul de a linisti subjectul chiar inainte de rezolvarea practici a problemei. § Coping" centrat pe emofii (,coping" evitant), generat de situafiile fara iesire, ireparabile (decese ale unor fiinfe apropiate, pierderea unui concurs important, etc), Are rol pozitiv atunci cfind nu depiseste o durata rezonabili de timp (se apreciazi in cazul decesului, ca fiind de circa 10 zile (cf Brouchon Schweitzer) si poate fi mai redus& in cazul unor distresuri ‘mai pufin severe). Reprezinté 0 strategie pasiva, .de uitare", eviténd confruntarea cu gravitatea situatici, subiectul inceredind o detenta emotionala prin abandonarea tentativelor de rezolvare a problemei - ‘cel putin pentru moment - si adoptarea unor strategii defensive constand in: — negare (conduit partial constient&); — resemnare; — fatalism; — agresivitate (acesta ca o reacfie de revolté oarbi contra destinului), § Reevaluarea problemei Const in reducerea diferenfei - percepute inigial de iile resurse, fapt ce ajuti la perceperea situatici ca fi pozitiva", termen folosit de alti autori). Strategiile de coping se automatizeaz’ si pot fi conditionate fay’ de diversi agenti stresori (de exemplu, evitarea unei persoane antipatice sau incomode devenita reflex). Tipurile de coping, analizate dintr-o perspectiva planificati. sunt mult mai numeroase decdt cele 3 ,fundamentale" descrise mai sus. in tabelul 6 figureazA céteva dintre clasificarile ,.cla nt). Este utilizat in cazul SP ect - intre gradul de ameninjare si id mai tolerabild (,.reinterpretaremai recente. Importanta studierii mecanismelor de coping este extrema deoarece in orice tentativa: pe care dorim si 0 facem spre a reduce efectele nocive ale distresului este obligatoriu sa se {ind seama de adecvarea sau inadecvarea acestei strategii adaptative Ia situafiile stresante elective pentru subiectul respectiv (decelate de el insusi sau de c&tre psiholog). Considerim de interes 0 clasificare relativ recent a lui Smith in 1993 care descrie implicarea in coping a 4 ripuri fundamentale de emotii negative, relationate .,n cuplu" cu 4 tipuri de semnificajii nocive pentru subiect: = suparare (in acceptia lui Lazarus, rezultat al ameningari invinuirea celuilalt, ~ vinoviitia (idem, Lazarus, - incdilcarea de catre subiect a unor norme morale) - autoinvinuire, ~ frieiV/anxietate - pericoV/ameninfare, ~ tristefe - pierdere ireversibild, neajutorare legat& de greutai sau pierderi pierderii stimei de sine gi sociale) - 13in ceea ce priveste tipurile fundamentale de coping, Folkman si Lazarus - in 1986 - au remareat, pe baza analizei tipurilor de coping la 85 de cupluri cAsStorite -, c& rezultatele cele mai favorabile in plan fiziologic au fost objinute prin utilizarea combinati a ambelor tipuri de coping, cu includerea solicitirii suportului social si a reevaluarii cognitive a problemelor. 5. MECANISME DE APARARE INCONSTIENTE, (Bewailtigung, ,deferise") Sunt utilizate de ctre subiect in conditiile in care acesta evalueazi ceringele unei situayii (stresor) careia, el trebuie si fi faca fata, ca fiind peste posibilitajile sale. Din acest motiv, sunt puse june in mod inconstient (Bewdltigung, ,,defense") menite si scada puternica tensiune psihic& (distresul) generata de aceasta evaluare. Dintre aceste mecanisme vom prezenta foarte succint urmitoarele: 5.1 Refularea ‘Constituie un mecanism de scurt - circuit al constiinfei in cursul unei tensiunii psihice pentru subiect generate de anumite idei, imagini, pulsiuni, sau dorinite penibile pentru subiect care sunt reprimate de mediul social. Se mai pot include aici unele esecuri extrem de umilitoare pe care subiectul le ,.uiti" - flr intentie - ca si cum ele nu ar fi existat (spre deosebire de altele pe care ,,le tine minte toata viata"). Tendinfele refulate in inconstient exercité 0 presiune permanent& de revenire in constiinys cirora Freud le-a atribuit un caracter simbolie si diverse forme de manifestare (vise, acte ratate si lapsusuri, sublimari) 5.2 Comutarea Ea reprezinta canalizarea inconstienta a trebuinfelor, impulsurilor, motivelor - inclusiv a acelora interzise de dificultatea insasi a satisfaceri lor - edtre obiective care pot fi atinse procurdind astfel o satisfactie durabila subiectului. Freud a consacrat termenul de sublimare prin care circumserie aria recompenselor la domeniile artei si stiinfei (ca obiective cu larg’ valorizare sociala) si, de asemenea, limiteaza sfera pulsional - motivational’ la cea sexual. De exemplu stresul cauzat de 0 dragoste neimpartasit’ poate activa resursele artistice in directia crearii unor capodopere literare, muzicale, ete. 5.3. Negarea (substituirea) Constituie o tendin{ai predominant inconstient& pentru subiect de a desprinde, dintre carac- teristicile potential nocive ale unor stresori - cu mare grad de ameninjare - pe acelea care sunt cel ‘mai ugor contracarabile. O alt varinta este aceea de a se atribui stresorului o serie de tasaturi pozitive, menite s& atenueze caracterul nociv al acestuia, Cel mai elocvent exemplu din practica medicalé il consideram pe acela de negare a unei evi- denfe terifiante furnizat de catre bolnavii care se afl tn preajma confirmarii diagnosticului de cancer (date extrem de sugestive) dupa ce - intro fz’ anterioara, de .cancerofobie" - s-au alarmat la cele ‘mai mici aluzii la o astfel de boala 5.4 Proiectia Reprezinti un alt mecanism de aparare descris de Freud, de asemenea, se descarca 14inconstient o stare de tensiune afectiva extrema, atribuindu-se unei alte persoane sau obiect, sen- timentele, dorinfele, impulsurile pe care subiectul refuza s& si le atribuie sau le ignord (nici nu le refuleaza, nici nu le sublimeazi). 5.5 Regresia (temporali) Reprezinta revenirea la un mod de funcfionare psihied mai simplu, caracteristie unui stadiu anterior al dezvoltarii psihice (Doron si Parot - 1999). Exemplu cel mai coneludent este oferit de regresia afectiva si comportamentala a unui bolnav adult suferind de o boal severd gi care ajunge si se comporte conform unui stadiu de regresie la nivel infantil (,se poart& ca un copil”). 6. IMPLICATII PSIHOFIZIOLOGICES Stresul psihic este, in ultima instan a organismului, indusi psihogen si care se edificd in functie de evaluarea cognitiva a situatiei si de strategiile de ajustare. Din acest motiy, teoria lui Selye trebuie corectata referitor la impactul stresului psihie asupra jeoarece exist o diferenfiere intre cele doua tipuri de coping din punet de vedere al corelatiei neuro-endocrine si imunitare. - Evitarea (conduit pasiva): conduce la diminuarea catecolaminelor si activitatiicelulelor NK (deci a imunititii, inclusiv antitumorale), si la hiperfunctia axei_hipota-lamo-corticotrope (soldata cu cresterea cortizolului), ceea ce accentueaza inhibitia celulelor NK; - Ajustarea centrata pe problema, (conduit activa), ce actioneaza in sens contrar Exist o variabilitate a raspunsului imun condifionata de infinitele combinatii de strategii (constiente, inconstiente, etc). Asa de exemplu, Contrada evidentiaza faptul c& negarea, utilizata in situafii implacabile (de exemplu, in cazul operayiilor pentru cancer sau pe cord deschis) poate favoriza un raspuns pozitiv al organismului, in timp ce utilizarea ei in faza primelor simptome intarzie diagnosticul G2 Elemente sumare de psihofiziologie a stresului psihic TERARHIZAREA REACTILOR Lavallo descrie urmiitoarele seevente psibofiziologice in SP: 1. Captarea informatiilor senzoriale $i interpretarea lor; se realideaz’ prin ajungerea informayiilor sezoriale in diftite arii corticale (statie terminala, cortexul prefrontal) unde are loc procesarea lor si stabilirea semnificatiei. Aceste zone reprezinta sustratul neurologic al procesului de revaluarca primara a stimulilor (stresorilor). 2. Generarea emofiilor pe baza evaluarii; este localizata la nivelul sistemului lim-bic (amigdala si hippocampul avand conexiuni cu hipotalamusul si trunchiul cerebral). 3. Initierea unor rispunsuri neuro-vegetative si endocrine; implica reac{ii comune intercorelate ale celor doua sisteme si diferentiate din motive didactice in: § reacfii neurovegetative simpatice raspunzatoare de faza de activare din cursul stresului (stadiul de alarma descrisa de Selye); * pentru detalii vezi ILB. lamandescu, Psihosomatica generali si aplicati, sub tipar, ed InfomedicaReactia catecolaminied de stress (activare simpatic’ plus eliberare de hormoni medulo- suprarenali) s-a constituit in decursul filogenezei ca o reactie de stres adaptativa fata de pericolele implicate de lupta animalelor pentru hrana gi supravietuire si a avut ca finalitate pregitirea rispunsului somato-motor, (incordare musculara) si metabolic (cresterea glicemiei, colesterolului gi acizilor grasi din singe) echivalent cu efortul muscular necesar miscari de alergare/lupta. La om, absenja contractiilor musculare (lipsa efortului fizic) consumatoare de substratul metabolic mentionat din cursul stresurilor psihice specifice viejii moderne creeaza - in cazul unui adult, stresat de o problema insolubila si pribusit pe scaun ca ,s%-si revind" 0 situajie de refuz" a acestui substratului metabolic oferit de reacfia catecolaminici de stress sedentar, coneretizat pi solicitarea excesiva a insulinei pancreatice (astfel de stresuri repetate vor favoriza aparitia unui diabet) si depunerea pe endoteliu] vascular a colesterolului gi acizilor grasi neutilizati (favorizind procesul aterosclerotic (Boone si Christensen) § reacfii ale sistemului parasimpatic avand ca efect diminuarea activarii de stres si revenirea Ja normal a funcfiilor activate de sistemul simpatic. § reactia endocrind de stress, corelati cu cea neurovegetativa, conduce la eliberarea unei game extrem de variate, polimorfe de hormoni de stress. Referitor la acest subject extrem, de important pentru domeniul psihosomatici faptul c& va fi tratat in mod amiinungit in cel de-al doilea volum (,Psihosomaticd general’ si aplicati) urmand ca, in lucrarea de fata, s% subliniem efteva date care s& intereseze in primul rand pe psihologi. Schematic, se considera ci reacfia catecolaminicd de stress este puternic exprimata in cursul distresului la fel ca si eliberarea de cortizol care o continua si o intareste. in cadrul acelei reactii de distres, catecolaminele (in special noradrenalina), au efecte nocive asupra inimii si vaselor (infarct miocardic, hipertensiune, accidente vasculare cerebrale) iar cortizolul deprima imunitatea, favorizand dezvoltarea infecfiilor cronice si a cancerului. in cazul eustresului, se produc secretii moderate de catecolamine (senzafia de ,picle de gain" in cazul unei emotii foarte placute, la debutul fumatului) si de cortizol (poate s& creased din cursul unor emotii plicute dar insofite si de alfi stimuli fizici, cum ar fi zgomotele pentru ascultitorii de muzica rock sau efortul fizie pentru practicantii de jogging). Cel mai mult sunt raportate la eustress, endorfinele, considerate ca hormoni ai plicerii dar care, pe langa actiunea euforizanta au si efecte analgetice (explicarea acestui tip de efect la injectarea morfinei) precum si efecte imunostimulante, crescdnd activitatea celulelor NK si secretia de interferon, 4, Feedback intre cortex si sistemul limbic; 5. Impulsuri neuro-vegetative si secrefii hormonale, Finalizarea rispunsurilor neurovegetative $i endocrine, in ultima instanfa mediatorii si hormonii de stres, are loc la nivelul tuturor organelor conform cu specificul acjiunii fiectrui neuromediator sau hormon, (de ex. adrenalina produce tahicardie, cresterea eliberarii de limfocite, iar acetileotina produce bradicardie si cresterea secretiei gastrice de HCI, ete.) ACTIVAREA NEURONALA $1 STRUCTURILE CEREBRALE IMPLICATE IN STRESUL PSIHIC Buddeberg si Laederach desemneaza activarea neuronala din SP ca un proces decisiv pentru integrarea informatiilor cognitive si emotionale in reactii neuroendocrine. Structurile nervoase care sunt implicate in prelucrarea informatiilor externe gi inteme ge- neratoare de SP apartin de neocortex, sistemul limbic, hipotalamus si nucleii trunchiului cerebral, ei find dispusi pe 0 axi vertical ce se termina in hipofizi de unde se ramified in cele douk directii 16activatoare somato-adrenala si adreno-corticala, Informagiile interne (reprezentate de aspiraii, génduri, ami direct neocortexul (mai degraba, nastere la acest nivel ,,in situ"), in timp ce impulsurile viscerale (de exemplu, durerea sau senzafiile de disconfort) sunt preluate de sistemul nervos automon $i ured" Ia nivel hipotalamic intrand in ,centrala integrarii emojiilor cu activitatea somatico- visceral: Informafiile externe sunt filtrate de sistemul reticular activator (ARS) in excitatii care ajung. direct Ja cortex (unde sunt prelucrate pe baza semnificatiei lor) si in excitatii care sunt conduse la nivelul sistemului limbic si al hipotalamusului, in ambele situafii, informatiile externe (ca, de altfel, si cele interne) genereaza emotii la nivelul sistemului limbic, iar acestea inchid un veritabil cere vieios prin parcurgerea releului psihosomatic si declansarea unor tulburdri viscerale gi ale aparatului locomotor specifice stresului psihic (distres sau eustres). fantezii, ete.) aceeseazai CORELATH PSIHO-NEURO-ENDOCRINE IN STRESUL PSHIIC (dupa Henry si Stephens) Autorii mentionafi au edificat o conceptie psihofiziologica a SP considerdnd ci extraordinara diversitate a reactilor din stres poate fi ordonata pe dou criterii: — perceperea controlabilita{ii agengilor stresori si a urmarilor acestora pe baza unei autoaprecieri favorabile asupra propriilor resurse; — tipul de comportament adaptativ: activ sau pasiv. in functie de agregarea acestor criterii, Henry si Stephens au conceput doua strategii fun- damentale cu participare cortico-subcorticali si endocrin, precum si cu afectarea corespun- Zitoare a reacfiilor comportamentale de stres intalnite intr-o secventa dupa cum urmeaza: § Perceperea stimulului: § Alegerea unei strategii adaptative in functie de factorii genetici si de experienta subiectuluis § Dowd tipuri de reactii in funcfie de anticiparea controlabilitaii situafiei: a) in cadrul controlului ameninfat (dar nu pierdut!) © Activarea unor mecanisme de provocare (sfidare) fafi solicitare si invocarea unor reusite in situafii similare, cu implicarea amigdalei, hipotalamusului si medulosuprarenalei. © Reactie de implicare activi (apirare sau atac), implicand controlul teritorial, mobilitate si agresiune, cu excitarea predominant a sistemului somato-adrenal si cu o reactie hormonala intensi catecolaminicd (cresterea_adrenalinei si noradrenalinei), cortizolica variabilé (de reguld menfinut& in Jimite normale; cortizolul, ins, poate fi crescut moderat in eustres) gi de crestere a nivelului de testosteron. 'b) in cazul perceperii pierderii oricirui control © Apare reactia de abandon, cu inhibarea comportamentulu: organizat si participarea structurilor nervoase ale septului- hipocampuluis © Inducerea unor reactii_comportamentale la _imobilizare, supunere neconditionata si pasivitat © Corespondentul hormonal este reprezentat de excitajia sistemului hipofizar cortico-suprarenal si cresterea ACTH, 17cortizolului (von Eiff - 1981), dar si scdderea testosteronului, in timp ce reactia catecolaminica este moderata,Sindromu! tulburarilor de stres posttraumatic in literatura de specialitate "stresul post-traumatic" sau "sindromul tulburirilor de stres posttraumatic” (PTSD) [4] este descris ca fiind un sttes intérziat si putind fi declansat prin dezastre naturale, accidente grave, agresiuni, violuri si alte evenimente critice cu impact traumatizant, aat fizie dar mai ales psihic. Cercetarea asupra stresului posttraumatic a debutat eu mai mult de jumatate de veac in urma, inca in cel de al doilea rizboi mondial (25; #9}, Toate descrierile acestui fenomen includeau intotdeauna un sir de elemente comune: tulburiri de somn, vise cu cosmaruri, depresii, excitabilitate crescut. Kardiner [45] da pentru prima data o descriere complex a simptomaticii acestui fenomen: 1) excitabilitate gi irtabilitate; 2) reactie nestipanita la excitangi brustis 3) fixarea pe circumstanjele evenimentului traumatic; 4) fuga de realitate; 5) predispozitia pentru reactii agresive necontrolate. ise de Kardiner sau pistrat, in linii mari, si in cercetarile datele privind caracterul si mecanismele influenjei _factorilor psihotraumatizanti asupra omului sau imbogijit considerabil, mai ales in rezultatul cercetrii problemelor legate de sfarsitul razboiului din Vietnam [22]. ins importanta cercetirii in acest domeniu a devenit evident numai spre mijlocul anilor '70, cand societatea american s-a confiuntat pentru prima dati cu problemele provocate de formele dezadaptative de comportament ale veteranilor razboiului di obfinute aritau 8 pentru aproximativ 25% din cei ce au luptat in Vietnam experienta participarii la actiunile militare a fost cauza dezvoltarii la ei a unor mod personalitate sub influenta traumelor psihice 2}, in rezultatul cercetirilor a devenit clar c& starea ce se dezvolta la cei ce au trecut prin situa eritice generatoare de stres psihie (perticiparea la actin militate accident, calamitaqi naturale, diverse forme de violenfa [#); "l)) se caracterizeazi prin faptul cai ea manifesta tendinja nu numai s& nu dispar cu timpul dar si si devin tot mai pronuntata, precum si si se manifeste bruse pe fondul unei aparente bundstiri generale a persoanei. Complexul de simptome ale tulburarilor cauzste de influenfa traumatizanti a diversi factorl stesan{ asuprapsihicuui, de regula jest din comun in comparaie eu experenta obignuita a unui om, a fost descris in 1980 si in DSM-III, editia a 3-2 4}, primind denumirea de sindromul tulburdrilor de stres posttraumatic - PTSD (post traumatic stres disorder). Dup& cum arati observatiile si datele experimentale, dezvoltarea tulburarilor pestoeumalice de stres are loc in trei etape [: - O perioada de timp, pani la o lund dupa terminarea influenfei factorului stresant, fear trlieste 0 stare acut’ de stres traumatic. 2. Daca influenta situafiilor traumatizante asupra persoanei continua si dupa acest {ermen, ea trece in starea de stres posttraumatic, fapt ce face mai dificil adaptarea ci la condifiile normale de viafi si conduce la aparifia unor diverse forme de comportament dezadaptativ. 3. In aceasta faz are loc dezvoltarea propriu-zisa a sindromului tulburirilor de stres posttraumatic.Caracteristic pentru sindromul descris este manifestarea sa tardiva, dupa o prelungit latent, putindu-se vorbi de un stres psihic intarziat, si faptul c& sindromul poate fi intensificat prin alfi factori stresanji adesea greu identificabili, momente ce fac difiila aordarea ajutorului medical si psihologic acestor persoane. Numarul mare de cercetari asupra PTSD [48; ©) a permis objinerea unor noi rispunsuri la multe intrebari privind natura si diagnostiul PTSD. in DSM-III-R [22 av fost incluse noi criterii concretizate ale sindromului PTSD. Chestionarea a 448. de specialisi,experti a permis evaluarea semnificaie criteriilor utilizate in diagnosticarea PTSD [!). Criteriile DSM-III-R au primit in general note inalte (mai ales criteriile A - existenfa in anamneza a evenimentului traumatizant si B - trairi obsesive in legatura cu trauma). in acelasi timp simptomele care au intrat in criteriile C si D - "evitarea” si "excitabilitate crescuta" (in afara de simptomul reactivitai fiziologice crescute Ia stimuli legati de situajia traumatizant&), au fost apreciate ea mai putin semnificative. Repartizarea celor mai semnificative simptome uti ie in evaluarea PTSD arati astfel: 1) prezenja in anamnezi a unei situatii traumatizante (93% din experi i-au acordat nota cea mai mare); 2) intoarcerea permanenti la trairile legate de circumstantele traumei (78%); 3) visele si cogmarurile pe tema traumei (77%); 4) amintirile obsesive (75%); 5) intoarcerile la situatia traumati circumstanfelor (73%); 6) "reactivitatea fiziologica (mai mult de 66%). Cereetiri recente demonstreazi c& o parte considerabilit din acei copii si adulti care au fost expusi in copilaric la forme diferite de agresiune - maltratare fizica si/sau psihica - din partea familie’ / parintlor dezvoltétulburari de stres posttraumatic [74, p. 72]. Aceste agresiuni din partea mediului familial, generatoare de stres [24 p, 320], pot afecta in mare masurA sdnditatea fizica si mai ales psihica 2 membrilor familiei, in special a copiilor {28}. O consecinfé majora a proastei organiziri familiale o reprezinta constituirea. personalititii dizarmonice la copii, care in perioadele preadolescentei si adolescentei se firma cu pregnant Efectele lor sunt cu att mai profunde, eu et instalarea lor are oe ‘mai devreme in ciclurile vietii (2% sau aseménarea