PT AJ. CENTRAL ASIA RAYA WISMAASIALL 11 Jl. Letjen S. Parman Kav. 79 Diisi oleh Kantor Pusat Shara 11420, dono Fanggal Terma Eco Telp. : (021) 5637901 (Hunting) (tat ne) J L Fan. (ot) ses7602 onsra0 é — — Emad: anear@earco id No, Pexmohonan I LI Homepage : wuncarco.id Untuk Porhatian _: Policy Holder Services Department PERMOHONAN PERUBAHAN PRODUK UNIT LINK Monon ais dongan menggunskon uta woma iam, hurt kata eson eas, ok kaluar da ota. sik Yoqaakesalnan perulsan,Jangon dnopus ap! coat dan bubunkan tandatargan YANG MENGALUKAN ot sotolahnya,sesuai dongan kar iaenitas di yang samp Yang bertanda tangan di Dawah in Nama Pemegang Pots Co No, Polis il T [TTI im CT LI }-LUI LI] Dengan ni mengajukan (lth perubahan yang dinginkan dengan memberikan tanda-/) |_| Perubahan Jenis Investasi (Switching) ‘Tolopon Rumah / No. Ponsel (HP) Dati Investasi ke (5) Penambahan Dana Investasi (Prom Top Up) Jumlah Penambanan Dana / Prem Top UP O71 OT ‘Kami tidak menerima pembayaran secara tunaistau cash. Pombayaran dapat aliransfor mola: Bank Centra Asia, Wisme Asia (084-304566-6 (Pro Safe) / 084-431600-0 (Pro Fixed) / 084-431699-0 (Pro Mixed) PT Add. Contral Asia Raya Pastikan nomor rekening disi sesual dengan data di ates don isikolom berite pada sip pembayaran dengan nomor polis dan informasi top up. Kirimkan bukt sotor ke kantor cabang kami trdekat. (5) Penarikan Dana Investasi (Redemption) (1 Penebusan Polis: Informasi Rokening : Nama Bank T | Kota [ jt} No. Rekening I Ccabang Bank [ T I I [ TI LI CI I TT LT LT LT] LTT TTT T Nama Pemnilik Rekening | il I I 7 ] Jymian Dana :| CLEICLLICLI l (Untuk vansoksponatusan pols dis cloh PTA.t Cental Aso Rayo) ‘Alasan Penebusan Pols / Penarikan Dana Investasi (Redemption) adalah : Catatan: 1. Dengan menandatangani Form ini maka Pemegang Polis menyatakan memberikan kuasa kepada PT A.J. Central Asia Raya untuk mentransfor dana ke no. rekening yang tercantum di atas. ka nama Pemilk Rekoning borbeda dongan nama Pemiogang Polis maka Pemegang Polis ways ‘memberiken pemyataan tertuls bermeteral 2. Biaya administrasi yang tejadi menjadi tanggungan Nasabah (5 Perubahan-Perubahan (Endorsement) Porubahan yang Diajukan adalah rs eessereperrnsrormecececsati Drandatngonis = | | | | | | meme: CO COE Tanda Tangan Pemegang Pols (Gost sonnei) | Nona Halaman 1 dn2