CONFIDENCIAL MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL én Pao taes ‘COMANDO GENERAL FUERZAS MILITARES EVALUACION | cigo: FO.UENGF.COREC- 1524 EJERCITO NACIONAL APTITUD Nese ‘COMANDO DE RECLUTAMIENTO Y CONTROL ered RESERVAS PSICOFISICA [Fecha de emision: 20201270 PRIMERA EVALUACION ["] ‘SEGUNDA EVALUACION PF ‘cwupab: FECHA: ZONA: DisTRITO: GONTINGENTE: NoMBRES: APELLIDOS: DOCUMENTO: EDAD: TELEFONO: LUGAR Y FEGHA DE NACIMIENTO: DIRECCION: ciupap: E-MAIL: . ANTECEDENTES: a, MEDICOS PATOLOGIA Si_[NO- DESCRIPCION Enfermedades respiratorias. Enfermedades érganos de los sentidos Enfermedades cardiovasculares. Enfermedades gastrointestinales. Enfermedades genitourinarias. Enfermedades neurolégicas. Enfermedades de la piel y anexos. Antecedentes alérgicos e inmunolégicos. Enfermedades metabélicas. Enfermedades de transmisién sexual Antecedentes trauméticos Antecedentes quirirgicos. Defactos de rafraccién, Antecedentes farmacolégicos. Cancer. Otros. Este documento es propiedad del EJERCITO NACIONAL No esta auorizade su reproduccén total o paca CONFIDENCIALCONFIDENCIAL MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL 6 ‘COMANDO GENERAL FUERZAS MILITARES EVALUACION EJERCITO NACIONAL APTITUD ‘COMANDO DE RECLUTAMIENTO Y CONTROL COMA PSICOFISICA [Pag. 2 de 3 [Cédigo: FO-JENGF-COREC. 1524 \Version: 4 [Fecha de emision: 2020-12-10, b. ODONTOLOGICOS: c. FAMILIARES:. d. REALIZA ACTIVIDAD FISICA: SI_NO__ ual: _ e. HA SIDO VALORADO POR OTRA FUERZA: S|_NO__ Cual: _ 2. EXAMEN CLINIC( ASPECTO GENERAL NoRMAL | ANORMAL ‘Ojos. Nari ‘Oid0s, Boca CABEZA Deniadura ‘ATM: cuELLO TORAX oe Pumones ABDOMEN GENITALES EXTERNOS EXTREMIDADES COLUNNA VERTEBRAL SISTEMA NERVIOSO PIEL (CICATRICES V TATUALES) Este documento es propiedad del EJERCITO NACIONAL No esta auorizade su reproduccén total o paca CONFIDENCIAL OBSERVACIONES:CONFIDENCIAL WINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL én Pas sees COMANDO GENERAL FUERZAS MILITARES EVALUACION (Crago: FOTEMGF-COREC TED" EJERCITO NACIONAL aptiTuD — feeae: ‘COMANDO DE RECLUTAMIENTO Y CONTROL jersin: RESERVAS PSICOFISICA [Fecha de emision: 20201270 EN’ [concerto oponroLoaico—] [ CONCEPTO MEDICO ] (“CONCEPTOPsICoLoGiCo —) PTO NOAPTO __CODIGO APTO NOAPTO coDIGo APTO NOAPTO CODIGO APLAZADO [__] (Citado 2da Evaluacién) APLAZADO [_ ] (Citado 2da Evaluacién) APLAZADO[ |(Citado 2da Evaluacién) Firma y post firma odontdlogova) Fira y post firma médico(a) Firma y post firma psicdlogo(a) Grade y TP - Unidad ‘Grado y RM Unidad Grade y TP — Unidad ‘Se anexa Historia Clinica: Si___ No. Folios: “Manifesto bajo la gravedad de juramento que no cuento con otra situacién, clase de patologia o enfermedad a fas ‘expuestas al Comité de Aptitud Psicofisica, durante la realizacién del examen psicofisico’. Firma - post firma — Conscripto ‘Nimero de cédula de dudadania Huella 10 6s propiedad del EJERCITO NACIONAL ‘autoizado Su roproduccion total o parcial CONFIDENCIAL