2 BO P emer ‘ores 6 do fbb de 2018, nine 3 Wires, 6 oe fbrv de 2018, ‘ANEXO | - DECLARACION RESPONSABLE/SOLICITUDE. “Dvds eon domicilo para notficaciéns en ‘ndmm, _, con DNI nam. DECLARO RESPONSABLEMENTE ante 0 Concello da Coruia: = Que son maior de idade = Que estou empadroado/@ no Concello da Corufta (marcar un, 0 que proceda): 1 Cunha antigoidade minima de sels meses, anterior & data de publicacién da convocatoria no Boletin Oficial da Provincia, Z Cunha antighidade inferior a seis meses, anterior 4 data de publicacién da convocatoria no Boletin Oficial da Provin- cla, Achego a esta declaracién responsable (marcar un, o que proceda): COs documentos que acreditan a mina condicién de vitima de violencia de xénero, conforme co sinalado no artigo 5 da Lei 14/2007 galega para a prevencién e o tratamento integral da violencia de xénero. 1D Acopia da balsa consular @ acreditacién documental da mifa residencia no Concello da Coruna Os documentos que acreditan que tefio recofiectda @ condicién de persoa refuxiada polo organismo compe tente da Administracién Xeral do Estado ou que a solicitude de asilo fol admitida a trémite ou, no caso de ‘non dispofier deste recofiecemento, a autorizacién de permanencia en Espafia por razéns humanitarias ou de interese social Que acepto integramente as cléusulas establecidas na convocatoria de autorizaciéns para o uso das hortas urbanas dda Agra do Orzén, Novo Mesoiro e parque de Eirs. = Que non tefo débedas tributarias en perfodo executivo co Concello da Corufa (dectaracién non necesaria no caso de solicitantes pertencentes ao grupo Il) Que as persoas autorizadas a participar como usuarias da parcela ou da mesa de cultivo son as seguintes e cumpren 0s requisitos sinalados nos puntos anteriores desta declaracién. 7 pyos 0 DNI num, Dye ‘60 DNI num, E souiciTo: = Concorrer & convocatoria para o outorgamento de autorizaciGns para o uso das hortas urbanas da Agra do Oreén, Novo Mesoiro e parque de Eirfs, na mifla condicién de pertencente ao (marcar un, 0 que proceda): 1 Grupo | (persoas fisicas en xeral) I Grupo 1! (persoas xublladas ou maiores de 65 anos) Cl Grupo Il (perceptores de Renda Social Municipal o da Renda de inclusion Social, ou cuxa unidade familiar teha unha ccapacidade econdmica inferior aos limiares establecidos na corwocatoria) Para acreditar este suposto, achego (marcar un, o que proceda): Copia da resolucién de concesién da RISGA Copia da Renda Social Municipal Ci Certiicado negativo da non obriga de presentacion de dectaracién da renda do/a solicitante © de cada un dos ‘membros da unidade familiar maior de 16 anos, expedido pola Axencia Estatal da Administracién Tributala corres- ondente @ 2016, ou, se ¢ 0 caso, deciaracion ou declaraciéns do Imposto da renda da persoa solicitanto © de todos os membros da unidade familiar malores de 16 anos. Achégase, tamén, unha deciaracién responsable co nome @ os apelides dos membros da unidade familar e do importe total dos ingresos mensuais da unidade familiar. 1B Grupo \, Para aoreditar este suposto achego a resolucion de recofiecemento dunha minusvalfa igual ou superior ao 33% e de recofiecemento da existencia de dificultades para utilizar ransportes colectivos. Aautorizacién de uso sobre algunha parcela ou mesa de cultivo das seguintes hortes urbanas (marcar unha, a que proceda): 1 Agra do Orzén 1 Novo Mesoiro 1 Parque de Eirts de de 2018 Sinatura Asdo. 5 Phgina 13/14 [Nimo de anuncio 2018/90[EE BOP ese 8 eo 2088 nie 3) [ANEXO Il ~ DECLARACION RESPONSABLE/SOLICITUDE PERSOAS XURIDICAS *D/Os___, con domiciio para notificacions en rf ‘adm. __, con DNI nm, ____, no nome e representacién de DECLARO RESPONSABLEMENTE ante 0 Concello da Corun Que a entidade & que represento 6, (marcar un, o que proceda): 1 Centro pablico de ensino 1D Asociacién sen énimo de luero = Que a entidade & que represento ten a stia sede social ou delegacién no termo municipal da Coruita e que ten un ccardcter social, pedagsxico, terapéutico ou ambiental. = Que a entidade 4 que represento non ten débedas tributarias en periodo executivo co Concello da Coruna, = Que a entidade 4 que represento acepta integramente as cldusulas establecidas na convocatoria de autorizaciéns para o uso das hortas urbanas da Agra do Orzdn, Novo Mesoiro e parque de Eins. + Que achego a seguinte documentacion: i Copia dos estatutos da entidade D Memoria explicativa do proxecto social, pedagsxico, terapéutico ou ambiental para desenvolver, cunha extensién non ‘superior a 10 paxinas (letra Arial, entreliiado sinxelo) E souiciTo: + Concorrer 4 convocatoria para o outorgamento de autorizaciéns para o uso das hortas urbanas da Agra do Orzén, Novo Mesoiro e parque de Eis no grupo IV. Autorizacion de uso sobre algunha parcela ou mesa de cultivo das seguintes hortas urbana (marcar unha, a que proved) Aga do Oren C1 Novo Mesoiro 1 Parque de Eiris de de 2018 Sinatura Asdo.: 2018/90, Pliging 14/14 ‘Nimeo de aruncio 2018/900