Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Documente Scanate

    Uploaded by

    Carolina Gasper
    25 views24 pages
    Urologie

    Original Title

    Documente-scanate

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Urologie

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    25 views24 pages

    Documente Scanate

    Uploaded by

    Carolina Gasper
    Urologie

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 24
    112 UROLOGIE # ANDROLOGIE ¢ NEFROLOGIE CHIRURGICAL| 112 ROLOGIE ¢ ANDROLOGIE ¢ NEFROPOGIE CHIRURGICALA 5. INFECTIILE NESPECIFICE ALE SISTEMULUI UROGENITA, Andrei Oprea, Jon Dumbréveanu Infectia urinara (IU) reprezinta starea patologicd provocata de prezenta activa a germenilor patogeni in urina si poate afecta tot sistemul urogenital, find insotit de simptomatologie clinica diversa. Infectiile ne. specifice sunt caracterizate prin invazie bacteriana si procese inflamatorij nespecifice in unul sau in mai multe organe ale sistemului urinar. in mod normal, urina este sterild pe parcursul tractului urinar datori- tA simbiozei dintre organism si unele microorganisme saprofite. Exceptie face uretra distala, care la barbati este colonizata de germeni saprofiti, pre- cum Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, difteroizi etc,, iar la femeie, meatul uretral poate fi colonizat cu Escherichia coli. Infectiile urinare survin ca urmare a unei stari de dezechilibru intre invazia microbiana a sistemului urinar si mijloacele de aparare ale orga- nismului-gazda. Aceste infectii pot aparea inca din copilirie, adesea find legate de anomaliile tractului urinar, La adult, acestea sunt mai frecvente, predomin la sexul feminin, la care particularitatile anatomice si traumele locale legate de functia genital le favorizeaz, ca apoi s& creasca semni- ficativ la varsta a 3-a prin modificari de statica pelviana sau modificari la nivelul aparatului urinar inferior, ce provoaca staza. Infectia tractului urinar cel mai frecvent este determinata de germenii gramnegativi de origine intestinala, in special E. coli, cu 0 pondere de 85- 90% (se cunosc peste 150 de specii de E. coli, patogenici fiind 7). Alti ger- meni acopera restul de 10-15% (tabelul 5.1). Infectia urinara este provocata foarte frecvent de asociatii de germeni. in unele situatii, germenii nu sunt identificati, fenomenul fiind datorat prezentei micoplasmelor, virusurilor si microbilor in forma L. Acestea n-att pereti celulari si nu cresc pe medii obisnuite. in conditii favorabile, formele L pot si reverseze in forme vegetative respective, provocand recidiva bolii. Infectiile urinare provocate de Pseudomonas si Proteus sunt mai frec- vente la pacientii cu sonda uretrovezicala permanenta sau la cei cu sonda- je repetate ale vezicii urinare. Acesti bacili sunt cel mai des incriminati in aparitia infectiilor nozocomiale. infectile nespecificeale sistemului urogenital Pe Tabelul 5.1. Microorganisme care provoaca infectiile tractului urinar Germeni gramnegativi | Germeni grampozitivi Alti germeni E coli Staphylococcus aureus Germeni aerobi Citrobacter Staphylococcus saprophyti- | Chlamydia trachomatis Proteus mirrabilis cus Mycoplasma hominis Proteus vulgaris Staphylococcus epidermidis | Ureaplasma urealyticum Proteus morgani Streptococcus faecalis Fungi Pseudomonas aeruginosa | Srteptococcus grupele B,D | Virusuri Klebsiella Serrata marcescens Enterobacter Clasificarea infectiilor tractului urinar Exist diferite sisteme de clasificare a infectiilor tractului urinar (ITU). Sistemele mai utilizate sunt cele dezvoltate de Societatea Americana de Boli Infectioase (IDSA), de Societatea Europeana de Microbiologie Clinic& si Boli Infectioase (ESCMID), precum si de Administratia pentru Alimente si Medicamente (FDA) din SUA. Ghidurile actuale folosesc frecvent con- ceptele de ITU necomplicate si ITU complicate, cu o serie de modificari. In 2011, Sectia de infectii ale tractului urinar a Asociafiei Europene de Urolo- gie a propus sistemul de clasificare ORENUC, bazat pe: prezentarea clinic& a ITU, nivelul anatomic al ITU, gradul de severitate al infectiei, clasificarea factorilor de risc si disponibilitatea terapiei antimicrobiene adecvate (ta- belul 5.2). Conform clasificarii propuse de Thomas Stamey, in functie de evolutia clinica, infectiile urinare se divizeaza in: © primare (acute) - cel putin peste sase luni dupa episodul precedent de infectie urinara; © recurente (cronice); termenul ,cronice” actualmente nu este aplicat, pentru c4 nu releva corect evolutia procesului inflamator; © recidivante - reaparitia infectiei si a bacteriuriei, cu germenii izolati initial, dupa efectuarea tratamentului; © reinfectia - reaparitia infectiei si a bacteriuriei, dar cu alt germen decat cel initial; OLOGIE ¢ NEFROLOGIE CHIRUR( * persistenta - prezenta bacteriuriei cu germeni initial izolaji pe fun. dal de terapie sau asociati altor cauze - cateterism ete. Tabelul 5.2. Clasificarea infectiilor tractului urinar (ORENUC) Clasificarea ITU Caracteristici Infectii necomplicate | ITU acuta, sporadica sau recurenta (cistit necompli- cat) si/sau superioara (pielonefrita necomplicata), limitat’ la femeile care nu sunt insarcinate, far ano- malii anatomice si functionale relevante ale tractului urinar sau comorbiditati. Infectii complicate _| Toate infectiile care nu sunt definite ca fiind necom- plicate. in sens mai restrans - la pacienti cu sansa crescuta de a face complicafii, adica: toti barbat femeile insarcinate, pacientii cu anomalii anatomice sau functionale relevante ale tractului urinar, cateter urinar, boli renale si/sau cu alte boli concomitente, imunocompromisi (de exemplu, cu diabet zaharat). Infectii recurente Reaparitii ale ITU necomplicate si/sau complicate, cu o frecventai de cel putin trei ITU in an sau dou in ulti- mele sase luni. Infectii asociate ca- Infectia tractului urinar asociata cu cateterul uretral teterismului vezicii | se refera la infectiile ce apar la o persoani care este in urinare prezent cateterizata sau a avut un cateter in ultimele 48 de ore. Urosepsis Urosepsisul este definit ca o disfunctie a organelor cauzata de infectia sistemicd, provenita din tractul urinar si/sau din organele genitale. Patogenia infectiei urinare depinde de o multitudine de factori, printre care vom enumera: 1. Virulenta microorganismelor: numarul de germeni peste 100.000 intr-un ml/urina, capacitatea de a sintetiza endotoxine si enzime, capaci- tatea de a se adapta la pH-ul urinar, existenta unor prelungiri fimbriare ce le asigura mobilitatea si capacitatea de aderare la uroteliu etc, 2. Mecanismele de apdrare ale organismului, care includ fluxul urinar normal $i evacuarea vezicii urinare, compozitia urinei (pH-ul acid poa- te inhiba cresterea bacteriilor); la barbat se adauga efectul bactericid al lenespecitice ale sistemului urogenital infe secretiel prostatei, apararea uroteliala datorata, in primul rand, i sees yroteliului (mucina de la suprafafa uroteliului previne aderarea microa i stein] autiretluseal tdncieail ea microor- ganismelor), sis antireflux al jonctiunii ureterovezicale, muschii nicali etc. inacelasi timp, exista o serie de factori ce favorizeaz’ aparitia infectiilo urinare, cunoasterea carora faciliteazi mult conduita terapeutica, pried acestia se alla: . 7 1, Staza urinaré (uropatia obstructiva), ce favorizeaz: infectia prin tul- purarea mecanismelor naturale de aparare. Printre cauzele obstructiei, pe primul plan se situeaz cele mecanice, precum: litiaza urinard, tumorile aparatului urinar sau extrarenale (ginecologice, intestinale), adenomul de prostata, ptoza renal, anomaliile congenitale, stricturile uretrale etc. Staza urinara poate avea si cauze functionale, precum vezica urinara neurogena. 2. Leziunile mecanice sau chimice, care lezeazéi integritatea uroteliului: cateterismul uretrovezical (orice instrument trecut prin uretra conduce ger- menii din uretra distala spre vezica urinard), calculul inclavat, tumorile etc. 3. Scéderea debitului urinar in urma deshidratarii, aport lichidian insu- ficient. 4. Maladiile renale - orice alt boala renala cronica (glomerulonefri- ta, nefropatia diabetica, leziunile renale din HTA) creste riscul aparitiei infectiei urinare inalte. 115 5, Sarcina. Gravidele sunt predispuse la infectie urinara in 2-10% ca- zuri, Initial, infectia urinara la gravide se manifest prin bacteriurie asimp- tomatic’, dar odaté cu cresterea termenului sarcinii afectiunea poate de- veni simptomatica. Aceasta are loc din cauza scAderii tonusului ureteral si vezical ca urmare a actiunii hormonale, a modificarii compozitiei chimice a urinei, a reducerii peristalticii ureterale concomitent cu dilatarea ureteral si aparitia hidronefrozei. 6. Varsta si sexul persoanei. Infectia urinara apare la 1-2% din copii. De- oarece frecventa anomaliilor congenitale este mai mare Ja sexul masculin, in primul an de viata incidenta infectiilor urinare este mai mare la baiefel. Ulterior incidenga este mai mare la sexul feminin datorita predispunerii anatomice: uretra scurt§, deschiderea orificiului uretral intr-o zona cu flora bacteriana abundenta (vecinatatea cu regiunea anal si cea perineala), Ac- tul sexual determina contaminarea la femeie, bacteriile fiind impinse de la nivelul uretrei distale spre vezicd prin efect mecanic: masaj ureteral si mi- crotraumatisme periuretrale, Femeile active sexual sunt de 140 de ori mai 116 UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE ¢ NEFROLOGIE CHIRURGICAL, predispuse la infectii urinare decat cele inactive. Circa 30% din episoade. le sexuale sunt urmate de cresterea numirului de bacterii in urina, care qe obicei sunt asimptomatice si tranzitorii. Infectiile ginecologice ~ vaginita cervicita ~ deseori sunt surse de infectii urinare. Dupa varsa de 60 de anj, frecventa infectiei urinare este aproximativ aceeasi pentru ambele sexe. 7, Alterarea factorilor de protectie generald, precum deficientele imy. nitare congenitale sau dobandite (tratament imunosupresor, radio- say chimioterapie, SIDA), tulburarile metabolice (diabet zaharat, uremic), afectiunile digestive asociate (colita, colecistita, constipatie cronica), DISEMINARE _ ’ PNA (Pielonefrita acuta) - { PIELOTUBULARE * -} PIELOINTERSTITIALE REFLUXURI—-] PIELOLIMPATICE - -\ PIELOVENOASE MODIFICARI PAPILARE 4 |_ETAPA PIELOINTERSTITIALA RENALA a ETAPA URETERALA A ETAPA VEZICALA -|CISTITA ETAPA URETRALA ETAPA VULVOPERINEALA s ETAPA PERINEALA - REZERVOR INTESTINAL | Figura 5.1. Mecanismul patogenetic al infectiei urinare ascendente _ fice ale sistemul infectiilenespecifice ale sistemului urogenital nfectiler 417 de propagare a infectiet urinare sunt cunoscute si bine studiat stfel, infectia urinara se realizeaz pe urmatoarele cai: calea canali ~ qscendentd (urogend), calea hematogend, calea direct iatro nd) oo hewre endoscope, fitle ete, calea limfatcd, mult mairar3- diseabils alea canaliculard, ascen ; 5 ; iat ia unei infectii urinare ee Se reget melminget tn Saris s pica pentru infectia urinar’ la feme- je, Prezentam in continuare mecanismul patogenetic la acestei cai (con- form desrierii fcute de I. Sinescu in lucrarea Urologia clinica). Rezervorul microbian este localizat la nivelul intestinului uman, colo- nizat de toti germenii Provocatori de infectii urinare, de unde acestia vor ajunge in regiunea perineala si regiunea vestibulului vaginal. Prin meatul uretral, ei vor ascensiona contracurent cu ajutorul fimbriilor in cdile uri- nare. La nivelul vezicii urinare, germenii se fixeaz pe celulele epiteliale ale uroteliului, determinand aparitia sindromului de cistita. Prin secretia nor lizine si endotoxine, se realizeazi paralizia cailor urinare, ureterul transformandu-se intr-un tub rigid, ce permite ascensiunea germenilor patogeni pana in bazinetul renal, Procesul de paralizie a musculaturii pie- Joureterale continua, ceea ce provoaca staza si cresterea presiunii intraba- zinetale, urmata de turtirea papilelor renale si dilatarea canalelor colec- toare, favorizandu-se astfel patrunderea germenilor in interstitiul renal. in camul reactivitatii scizute a organismului, apare supuratia locala, urmata de diseminarea vasculara sau limfatica. Calea hematogend de propagare a infectiei urinare: la inceput este atins parenchimul renal (in cazul infectiilor urinare inalte) sau alte orga- ne parenchimatoase (prostata, testiculul), sursa microbiana primara find localizata la distant de caile urinare (faringe, plaman, fesuturi moi etc.). Tabloul clinic al infectiei urinare simptomatologia clinica a unei infecfii urinare este foarte variata este determinata de: localizarea acesteia, virulenta germenilor provocatori, prezenta tarelor asociate etc. Tabloul clinc detaliat al infectiilor urinare in functie de substratul afectat il vom descrie in continuare. Vom aminti doar trei grupe de sindroame pe care acestea le provoaci: 1) sindromul infectios, care const in apariia febrei, frisoanelor, transpiratiei, asteniei, adinamiei $i cefaleei; | 2) sindromul manifestarilor clinice locale, care este dependent de locali- zarea procesului infectios si consta in: durere Jombara, suprapubia- | n, testicular sau perineal, polakiurie, disurie, oligurie etc. 118 UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE ¢ NEFROLOGIE CHIRURGICALA 3) sindromul digestiv, ce consta in: inapetenta, greturi, varsaturi, tulby. rari de tranzit. in diagnosticul infectiilor tractului urinar sunt esentiale cdteva mo- mente, si anume: depistarea sursei de infectie, confirmarea prezentei ger- menilor la nivelul aparatului urinar, evidentierea factorilor favorizanti si aprecierea repercusiunilor infectiei asupra aparatului urinar si a organis- mului in general. Depistarea sursei de infectie se va face prin chestionarea minutioasi a pacientului, care va cuprinde: acuzele, anamneza, determinarea maladi- ilor concomitente, examinarea clinicd completa, axata nu doar pe tractul urinar, ci si pe alte organe si sisteme. Adeseori, pentru depistarea sursei infectioase este necesara o colaborare interdisciplinara a medicilor: uro- log, ginecolog, internist, stomatolog etc. Este important de retinut ca fara determinarea sursei de infectie tratamentul este iluzoriu. Confirmarea infectiei urinare are o importanta hotaratoare pentru diagnostic. Se vor efectua urmatoarele explorari de laborator: examenul sumar al urinei, testul Addis sau Neciporenko, urocultura. Prin analiza generalé a urinei se aprecieaza leucocituria, care este, de obicei, prezenta, dar poate lips in infectiile secundare unei obstructii com- plete a tractului urinar superior, in pielonefrite sau in infectiile urinare cronice. Testul Addis apreciaza leucocituria pe minut, valorile peste 2000 leucocite/minut confirma infectia. Testul Neciporenko determina numa- rul de leucocite intr-un ml de urina (norma - 0-2000/ml). Urocultura va evidentia prezenta germenilor si tipul acestora, iar antibioticograma, ca element indispensabil in cadrul efectuarii uroculturii, va aprecia sensibili- tatea fata de un anumit agent antibacterian. Urocultura este pozitiva (bac- teriurie semnificativa) daca contine cel putin 100.000 germeni/ml. Acest criteriu, stabilit in 1957 de Kass, are o specificitate de circa 80%. Daca se contin intre 10.000 gi 100.000 de germeni/ml, infectia urinara este proba- — bil, iar daca se determina sub 10.000 germeni/ml, rezultatul este negativ “(germeni de recoltare). Pentru stabilirea sursei infectiei se poate efectua urocultura prin tes- tul celor trei esantioane. La paciente, acesta permite diferentierea infectiei vaginale, uretrale, vezicale. Se preleva trei probe: 1 ~ vaginal, a 2-a ~ prt mele 5-10 ml de urina, care determina flora uretral, a 3-a proba se re- colteaza dupa reluarea mictiunii ~ mijlocul jetului, Dacd numarul germe- nilor din primul esantion este mai mare decat cele din esantioanele 291 specifice ale: urogenit pagerital es itt 1S 3, cauza probabila a infectiei este una ~ vaginit; daca germenii prevaleaza in esantionul 2, cauza este uretrita. La barbati, tehnica celor trei (patru) esantioane poart4 denumirea de proba Meares-Stamey. Primele 10 ml de urind determina proba uretrala, mijlocul jetului se recolteaza pentru aprecierea florei vezicale. Proba a treia consta in masarea prostatei si re- coltarea secretului pentru examinare. Daca secretia prostatei nu poate fi recoltat, pacientul urineaza si primele 5 ml de uring determina flora pros- tatica. Prevalenta germenilor in una dintre probe sugereazi predominarea patologiei respective. in caz de persistent a leucocituriei, dar cu uroculturi negative (piurie sterila), se vor efectua investigatii mai minutioase pentru identificarea ba- cilului Koch sau a altor germeni nespecifici. Principiile de tratament al infectiilor urinare Tratamentul infectiilor urinare este unul complex, indiferent de for- ma clinic& si localizarea acestora, Se vor respecta obligatoriu urmatoarele compartimente: tratament antimicrobian, tratamentul cauzelor favorizan- te, tratament simptomatic, tratament igienodietetic. Utilizarea substantelor antimicrobiene este fundamentul tratamentu- lui unei infectii urinare. in cazurile in care infectia urinara nu este deter- minat de staz4, tratamentul antimicrobian va fi situat pe primul plan. in infectiile secundare unei obstructii a tractului urinar, scopul principal va fi inlaturarea factorului obstructiv sau restabilirea permeabilitafii cailor urinare, in asociere cu terapie antimicrobiana Scopul general al tratamentului antibacterian consta in indepartarea complet a germenilor patogeni de la nivelul sistemului urinar, prevenirea aparitiei recidivelor si a complicatiilor locale si a celor la distanja. Spectrul preparatelor antimicrobiene utilizate in tratamentul unei infectii urinare este actualmente foarte larg, fapt ce face uneori dificila alegerea optima a unui sau altui medicament. Cunoasterea si respectarea anumitor conditii st principii pe care trebuie sa le indeplineasca antibioticele si chimioterapi- cele cu actiune asupra tractului urinar vor facilita cu mult alegerea in primul rand, pentru acoperirea unui spectru antimicrobian adec- vat, terapia antimicrobiand trebuie sd fie una fintita si sa se inceapa dupa urocultura si antibiograma. Doar in situafii extreme se admite tratamen- tul empiric al infectiei, cu indicarea unui medicament de spectru larg $i eficienta recunoscut. Remediul indicat trebuie sA realizeze concentratii urinare inalte sub forma activa. Concentragia pe care o atinge antibioticul 120 UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE ¢ NEFROLOGIE CI RURGICAL, 6 ee eae in urina este cu mult mai importanta decat concentratia plasmatica a aces. tuia. Pan’ la concentratia creatininei serice de 150 mmoli/|, toate prepa. ratele antimicrobiene pot fi administrate in doze normale, in insuficienta renala se va fine cont de nivelul creatininei si de eliminarea urinara ame, dicamentelor. Tabelul 5.3. Criterii pentru diagnosticul ITU conform ghidurilor IDSA / ESCMID EB) pescrtere Manifestari clinice Investigatii & a de laborator 1] 1TUacutanecom- | Disurie, polakiurie, >10 WBC/mm? >103 Plicata lafemei; | dureri suprapubiene; | cfu/ml cistita acuta ne- _| fara simptome urinare complicatd la femei | cu 4 saptamani inainte de acest episod 2 | Pielonefrita Febra, frisoane, dureri >10 WBC/mm’ >104 acuta in flanc; sunt excluse cfu/mL necomplicata alte diagnostice; fara antecedente sau dovezi clinice de anomalii urologice (ultrasonografie, radiografie) 3 | ITU complicata Orice combinatie de >10 WBC/mm® simptome din categoriile 1 si2de maisus; unul | 7205 cfu/ml femei sau mai mulfifactori, | >104 cfu/mL barbati, asociati cu o ITU i ; complicata sau cateter urinar femei 4 | Bacteriuria Fara simptome >10 WBC/mm? asimptomatica >105 cfu/ml in 2 culturi consecutive >24h separat 5 | ITU recurenta Cel putin trei episoade | <103 cfu/ml. (profilaxie de infectie necomplicata antimicrobiana) | in ultimele 12 luni, documentate de urocultura: doar femei; fara anomalii structurale /functionale sneailenespeciic ale sistemului urogenital —_— a Antimicrobienele trebuie s& aiba nefroto; =a eduse. in mod ideal, ja cat mai rt } un preparat antimicrob) i i ‘ ian utilizat i trebuie Sa fie lipsit complet de nefrotoxicitate, Din acest motiy, 0 seal ae antibiotice se vor administra cu precautie sau nu se vor folosi (kansaane ie ote i (kanamicina, Nu in ultimul rand, antibioticul va fi indicat conform activitatii optime in functie de pH-ul urinar. Adeseori, neglijarea corectirii pH-ului urinar jn functie de medicamentul administrat, chiar si conform antibiogramei, reprezinta una dintre cauzele de esec terapeutic. Efectul antibacterian este optim la urmatoarele valori ale pH-ului urinar: - active la pH foarte acid: Negram, furadonina; - active la pH acid: ampicilina, Amoxiclay, biseptol; - active la pH neutru: cefalosporine, rifampicin’, levomicetin’, fluor- chinolone; ‘ - active la pH alcalin: eritromicina, doxiciclina, aminoglicozide. Acidifierea urinei se realizeaz cu un regim alimentar corespunztor, prin administarea de metionind, acid fosforic etc, iar alcalinizarea - cu bi- carbonat de sodiu, Blemaren, Uralyt etc. INFECTIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR Pielonefritele Definite. Piclonefrita (PN) reprezinta procesul inflamator nespecific al parenchimului renal, cu leziunea preponderenti a interstitiului sia ba- zinetului. Epidemiologie. Conform datelor statistice, pielonefrita se depistea- 24 in 7-20% din autopsii. Incidenta PN la adulti constituie 100/100.000 populatie. Femeile sufera de 4-5 ori mai des decat barbatii. Clasificare. 0 clasificare sumari a pielonefritelor le va diferentia in pie- lonefrite acute (PNA), necomplicate si complicate (obstructiva, recidivanta etc). Prin pielonefrita primara (acuta) se intelege un proces inflamator-su- purant (purulent) al rinichiului cu diferit grad de intensitate. Pielonefrita recurenta (cronic’) este inflamafia parenchimului renal cu evolutie lent, cu agravare periodica si in majoritatea cazurilor cu scleroza- rea rinichiului in faza finala. PN recurenta poate urma o pielonefrita acuta Sau poate avea de la inceput o alura silentioasa. Deosebim doua forme de pielonefrité: PN primard (necomplicata sau hematogenai) si PN secundara (complicata sau obstructiva). Ele sunt dife- 122 UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE ¢ NEFROLOGIE CHIRURGICa 22 CC A RURGICAL, rite atat dupd mecanismul patogenetic, cat si dupa evolutie, Prognostic 5 metodele de tratament. Etiologia pielonefritei acute (PNA) Etiologic, cei mai frecventi germeni izolati din urina bolnavilor cu py sunt atat bacilii_gramnegativi apartinand familiei enterobacteriaceelor. E. coli, Proteus, Klebsiella, precum $i Pseudomonas aeruginosa, cat si cocij grampozitivi (stafilococ, enterococ). in evolutia PN sunt posibile inoculatii ale germenilor noi si schimbareg de germeni, indeosebi in conditii spitalicesti. Mecanismul patogenetic al PNA Factorii de risc pentru aparitia PNA sunt: bacteriuria, refluxul vezico- ureteral, refluxul pielorenal si cel pielovenos, obstructia cailor urinare, maladiile prostatei, varsta presenila sau senila a persoanei, graviditatea (sarcina), diabetul zaharat, hipertensiunea arterial cu nefroscleroza, ano- maliile renale, reactivitatea imunologica alteratd. Sunt doua cai posibile prin care microorganismele ajung in rinichi. Una este calea hematogend (sau descendent). Cea de-a doua, considerata mai frecventa, este calea uri- nogend (sau ascendenté), prin care microbii din perineu ajung prin vulva si vagin la uretra anterioara, apoi in vezica, infectand urina, iar prin reflux vezicoureteral afecteaza secundar rinichii. Procesul inflamator nespecific va trece prin stadiul seros, care poate re- aulta in reconvalescenta, sau se transforma in stadiu supurant (purulent), Resorbtia abundenti a germenilor si a toxinelor poate provoca soc endotoxic (bacteriemic) - 0 complicatie foarte grav, cu letalitatea de aproximativ 20%. in consecinta se dezvolta sclerozarea parfiala a pa- renchimului renal. Puseurile pielonefritice frecvente duc la ratatina- rea rinichiului sau la pionefroza si, daca procesul este bilateral, chiar la insuficienta renal cronica (IRC) si deces. Sursa de infectie poate fi en- dogena, din diverse focare septice (digestive, respiratorii, cutanate, ge- nitourinare etc.), sau exogena (infectii iatrogene, in cursul manevrelor endoscopice pe aparatul urinar). Leziuni anatomomorfopatologice in pielonefrita acuta macroscopic: rinichiul este marit in volum, usor decapsulabil. Pe sectiune se gasesc striuri radiare, galbui, cu microabce- se in zona cortical. Mucoasa pielocaliceala este hiperemica, edematiat’. Microscopic: zonele de supuratie corespund infiltratelor inflamatorit inecilenespedcealesistemuul urogenital interstisiale, cu predominanga neutrofilelor une pii contin leucocite. ‘ in pielonetrita cronic& macroscopic: rinichiul i suprafata este granulata cu cicatrici neregulate, ne ae ic variaza in functie de stadiul afectiunii. Zonele inflam iiolisare diferite, de la infiltratele cu neutrofile la cicatrice 5 I fae limfoplasmocitar. Glomerul alee sh 123 ‘orl cu Zone de abcese. Tu- atrofic, leziunile le varste ‘ tratul este ; a ; lul este afectat pana la sclerozi si hialinizare. Tubii nu au epiteliu turtit, lumenul tubilor este plin de cilindri hialini sau cu substanta de aspect caloid, realizand aspecte pseudotiroidiene. Tabloul clinic al pielonefritei acute In PNA, debutul este de obicei brusc cu predominarea simptomelor ge- -nerale: frisoane; febra pana la 39-40°C de tip intermitent, cu oscilatii mari; transpiratie, cefalee; mialgii si artralgii; greturi, voma. Limba e uscata, sa- burali. Apare tahicardia. Simptomele locale se manifest prin dureri lom- bare, de obicei bine localizate in unghiul costomuscular, de unde pot iradia spre flanc, fosele iliace sau in scrot, in labiile mari, Durerea lombara poate fi surda sau colicativa. Durerile paroxistice au ca substrat obstructia acuta acai excretorii, determinata mai adesea de un calcul inclavat in jonctiunea picloureterala sau in ureter. Un alt simptom il constituie tulburarile de mictiune: pe primul loc se afla polakiuria - expresie a atingerii vezicii uri- nare. Mai rar se intalneste mictiunea rari, consecutiva unei oligurii. As~ pectul urinei poate fi piuric (tulbure) sau hematuric. Din partea aparatu- lui digestiv: balondri, dureri abdominale, inapetent, grejuri, constipatie pind la tabloul de ileus paralitic, alteori dimpotriva - apare diarea. Socul toxico-infectios poate fi complicat cu ulceratie digestiva de stres, cu scaun sangvinolent. La examenul obiectiv al aparatului urinar, lomba este dureroasi atat la palpare, ct si la percutie (semnul lui Giordano este pozitiv). Rinichiul poate fi marit in volum, insa rareori este accesibil palparii In formele grave de PNA, intregul abdomen, de aspect meteoristic, este sensibil la palpare. Examenul de laborator al urinei arata proteinurie moderata; in sedi- mentul urinar - leucociturie si cilindri leucocitari Piuria lipseste in pie- lonefrita acuta numai atunci cand calea excretorie este blocata printr-un calcul sau un cheag de singe. Urocultura cantitativa pune in evident’, de obicei, o infectie semnificativa (peste 100.000 de germeni). Este obligato rie identificarea germenului, precum si testarea sensibilitayii microbului la 124 UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE ¢ NEFROLOGIE CHIRURGICA, 4 SS TTF FT re antibiotice. Hemocultura este obligatorie in toate formele de PNA cy aly. ri sever’. Recoltarea sangelui se va face in plin frison sau cat mai curing dupa aceea. Examenul imagistic. Ecografia va fi explorarea imagistica de prims intentie in pielonefrita acuta. In primul rand, ecografic se va determina prezenta obstructiei cailor urinare, gradul si adeseori cauza ei (calcul, De asemenea, se apreciaza forma, dimensiunile rinichiului si grosimea parenchimului renal, care in PNA este marit de pand la 2-3 ori, Se de. termina prezenta zonelor transsonice suspecte de aposteme, carbuncul sau abces renal. Se apreciaz prezenfa sau absenfa infiltratului perirenal, La radiografia directa (pe gol) se poate stabili prezenta calculilor radio- opaci, iar indirect - dimensiunile renale. La urografia intravenoasa, pen- tru PNA primara sunt caracteristice: diminuarea functiei renale, tradusa prin intarzierea aparitiei imaginii urografice si prin intensitatea ei mai redusa; atonia cavittilor pielocaliceale sia ureterului. In PNA secundara, prin urografie se poate vizualiza existenta unui obstacol in caile urinare superioare. Explorarea rezervei functionale renale se face prin probe functionale, si anume: densimetria urinara, determinarea azotemiei, creatininemiei,a cle- arance-ului creatininei. Urografia este si ea o excelent proba functional’. Renografia izotopica confirma prezenta obstructiei urinare in PNA se- cundara. Tratamentul pielonefritei acute Bolnavul va fi tinut in repaus la pat pe durata perioadei febrile. Regimul alimentar nu comport deosebiri semnificative, iar in PNA neobstructiva se recomanda lichide din abundenta. in cazul diagnosticului pozitv de PNA pri- mara (neobstructiva), faza seroasa, tratamentul antibacterian se incepe cu administrarea empirica a antibacterienelor cu spectru larg de actiune: flu- orochinolone, aminopeniciline, aminoglicozide, cefalosporine (tabelul 5.4) in functie de evolutia bolii, antibioterapia poate fi modificata conform uroculturii $i antibiogramei. in caz de pielonefrité acuta secundara asoci- at cu obstructia cailor urinare, tratamentul se incepe cu restabilirea pa- sajului urinar (drenajul) din cdile urinare superioare prin instalarea endo- scopica a sondei ureterale (de regula, un stent JJ). Daca aceasta manevra nu se reuseste sau drenajul nu este eficace, iar examenul imagistic (ecografic ecifice ale sistemului urogenital 125 sau radiologic) arata persisitenta obstacolului, se va ‘ercutanat’ Sau, mai rar; interventi chirur mie, pielolitotomie, nefrostomie etc,), ‘Tratamentul antibacterian fara restabilirea pasajului urinei poate provoca dezvoltarea socului endotoxic grav. efectua nefrostomia gicale deschise (ureterolitoto- Tabelul 5.4. Antibiotice utilizate in tratamentul PNA - Antibioticul ___Doza zilnica Precautii ‘Tratamentul de prima linie " aprooxacina | 400mgx 2 ori/zi | Reacfi de fotosensibilitate “Levofloxacin | 750mgzinic | | Cefotaxima 2gx3 ori/zi Nueste studiatd camono- | terapie in pielonefrita acut: necomplicata. Ceftriaxona 1-2 gzilnic Doza minima este studiat’, | dar doza mai mare este re- comandati. Tratamentul de linia a doua Cefepimi 1-2gx 2 ori/zi Dozele minime sunt studiate, Piperacilina/tazobac- | 2,5-4,5gx3 ori/zi ‘at dozele maxime sunt reco- i | mandate, | fame | _| Ceftolozan/tazobactam | 15gx3ori/zi | Coftazidim/avibactam 2,5 gx 3 or i/zi Gentamicin Smg/kgzinic | Nueste studiata ca mo- i noterapie in pielonefri- wr Amikacina 15mg/kgzilnic 3 acutti necomplicata, Tratament alternativ Imipenem/cilastatin 0,5 gx 3 ori/zi Carbapenemele - numai | Meropenen oe la paciensii cu rezultate de pene jtexson/al cultura timpurie, care in- | dicd prezenta organisme- lor rezistente la mai multe be __medicamente, 126 UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE ¢ NEFROLOGIE CHIRURG Algoritm de tratament: 1. Restabilirea pasajului urinei, daca este dereglat. 2, Tratamentul etiotrop se incepe cu folosirea unei scheme antibacte, riene standardizate, expuse mai sus. Peste cfteva zile, acesta va fi orientat conform datelor antibiogramei. Durata administrarii poate continua pe parcursul mai multor stiptamni (orientarea dupa criteriile clinice si bag, teriologice de vindecare). 3. Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si a celui acido-bazic, asigy. rarea unei diureze eficace, sedarea bolnavului, calmarea durerilor sunt alte masuri terapeutice de uz curent. Lipsa efectului de la tratamentul medica- mentos in decursul a 1-2 zile este o indicatie pentru schimbarea conduitei, a antibioticului sau pentru interventie chirurgicala. Tratamentul chirurgical se aplic& foarte rar si const in: lombotomie; decapsularea rinichiului; instalarea pielonefrostomei; drenarea spatiului retroperitoneal; evacuarea puroiului si/sau drenarea abcesului. Prognosticul in pielonefrita acutd este favorabil, dar in complicatiile grave, precum socul toxico-septic, prognosticul poate fi nefavorabil. Boala are o tendinta marcata de cronicizare, motiv pentru care bolnavii cu PNA recidivanta vor fi monitorizati. Pielonefrita recurenta (cronica) Pielonefrita recurenta este o nefrita interstitiala microbiana cronica, cu infectie urinara persistentd, favorizata de obicei de stazi - consecinta a unei uropatii obstructive. Ea poate urma unuia sau mai multor puseuri acute de pielonefrita ori poate avea de la inceput o alura silentioas’. Printre mecanismele patogenetice, i se atribuie un rol mai deosebit refluxului vezicoureteral si unui anumit tip de raspuns imunologic la agresiunea antigenica bacteriana. Tabloul clinic al pielonefritei cronice (PNC) este deseori nespecific si const in oboseala, astenie, subfebrili- tate, frisoane, jena lombar, poliurie, nicturie; in stadiile avansate - ane- mie, HTA, uremie. Examinarile de laborator vor aréta: leucociturie intermitenta, desco- perita cu proba Almeida-Neciporenko, provocare (declansare) cu predni- solon; prezenta celulelor Sternheimer-Malbin; izostenurie, hipostenurie; bacteriurie, proteinurie moderat3. Explorarile imagistice (ecografice sau radiologice) arat&: rinichi mai mici in dimensiuni, cu contur neclar, cu cicatrice corticale si retractie papi- lara; corticala este subtiata, calicele - deformate, bazinetul si ureterele la uriografia intravenoasa - hipotone (simptomul Hodson). Infectiile nespecifice ale sistemului uroy in tratamentul PNC deosebim dous eta antirecidiva, Trebuie si cunoastem agentul tibacteriene. De asemenea, este important si starea urodinamicii, Masurile ae pe: tratarea acutizarii si terapia infectios si sensibilitatea la an- ; 'd starea functionala a rinichilor ferapeutice vor include: restabilit fates wrodlnatnle : restabilirea pasa- hu - jului de " ina; prenotarea microcirculafiei in rinichi; tatinent ania. mator nespecific $i imunomodulator, antibioterapie adecvata, Nu = "ecomanda Utilizarea ciprofloxacinei si a altor fluorchinolone pentru tratamentul empiric al ITU complicate la pacientii din sectiile de urologie sau cand pacientii au folosit fluorchinolo: timele sase luni ino : ne in wl Infectia urinara complicata a aparatului urinar superior include for- mele grave (de obicei, purulente) ale pielonefritei cu evolusie nefavorabila, abcesul renal si/sau paranefrita, Abcesul renal poate fi provocat de germenii gramnegativi - in cazul infectiei ascendente, mai rar de germenii grampozitivi - in cazul infectiei hematogene. Factorii de risc sunt: infectiile recurente, urolitiaza, dereglari le functionale neurogene sau refluxul, diabetul zaharat si sarcina. Tabloul clinic este variabil, nespecific, similar cu cel al pielonefritei acu- te, dar de obicei cu manifestari septice generalizate pronuntate, intoxicatie, deseori se determina bacteriemie. Paranefrita reprezinta o colectie purulent perirenala, se formeazi de obicei prin deschiderea spontana a abcesului renal in paranefru. Spectrul bacterian si factorii de risc sunt similari cu cei ai abcesului renal. Manifes- tarile clinice sunt variabile, deseori sunt atenuate, dar in regiunea lombara se observa hiperemie si la palpare dureri in zona costovertebrala sau ab- dominala, se determina un infiltrat lombar sau 0 formatiune subcostala, deseori cu fluctuatie. Metodele imagistice sunt cele de baza in diagnosticul abcesului renal si al paranefritei; metoda cea mai simpla este ecografia re- nal, iar cea de electie - tomografia abdominala (TC). Tratamentul abcesului renal sau al paranefritei este unul chirurgical si const in drenarea colectiilor purulente, cu aplicarea tratamentului antibacterian empiric, indicat pentru infectiile acute complicate pana la obtinerea rezultatelor examenului bacteriologic. Diagnosticul si tratamen- tul timpuriu la pacienfii cu abcese renale de dimensiuni mici pot determi- na evolutia clinica favorabila si fara drenare. Urosepsisul urosepsi- Forma extrem de ite P grav a infectiilor urinare complicate es' UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE ¢ NEFROLOGIE CHIRURGICAL, i/¢ ANDROLOGIE @ Nt CTE CHIRURGICALA sul, in general, sepsisul este un sindrom clinic cauzat de un raspuns infla. mator exagerat al organismului-gazda la infectie, ca urmare a unei activir; necontrolate a sistemului imun. Pentru evaluarea esecului organic legat de sepsis, a fost dezvoltat un scor SOFA rapid (Quick SOFA sau qSOFA); frecventa respiratorie de 22/min sau mai mare, modificare mentionata say presiune sistolicd de 100 mmHg sau mai pufin. Raspunsul inflamator la in. vazia microorganismelor este un proces continu, ce poate progresa spre agravare, daca nu este tratat. $Socul septic este o forma a socului distributiv si apare ca raspuns la o infectie (bacteriana, viral, fungica). Se manifesta prin insuficienty, circulatorie acuta ce urmeaza unei septicemii. Un soc infectios provoacg anomalii circulatorii care se manifesta printr-un colaps (cddere brutal a presiunii arteriale) si o racire din ce in ce mai pregnanta a extremitatilor, insotit& de o cianoza difuza si frisoane. Aceste prime semne sunt urmate rapid de tulburari viscerale multiple: sindrom de insuficienta respiratorie acuta, insuficienta renala acuta cu oligurie, tulburdri ale coagularii, gastrita acuta hemoragica etc. Evolutia unei infectii urinare severe generalizate include mai multe trepte: 128 | infectie > SIRS > sepsis + sepsis sever > soc septic + SDMO ~ SIMO | + Infectia: reactie inflamatorie generat la patrunderea microorganis- melor intr-un tesut care in mod normal este steril. « SIRS (sindromul de raspuns inflamator sistemic) este un sindrom ce se caracterizeaza prin prezenta a cel putin doua din urmatoarele criterii temperatura >38°C sau <36°C; tahicardie (>90 batai/minut); tahip- nee (>20 respiratii/minut); leucocitoza (>12.000/mm:), leucopenie (<4000/mm’) sau >10% forme imature. + Sepsis: sindrom de raspuns inflamator sistemic, determinat de o infectie. + Sepsis sever: sepsis asociat cu disfunctie de organ sau cu acidoza me- tabolica. * $oc septic: sepsis asociat cu hipotensiune arteriala persistenta, in ciu- da repletiei volemice. + SDMO/SIMO: sindromul de disfunctie / insuficienta multipki de organe (disfunctie pulmonara, renal, hepatica, hematologic, metabolic). {nfectile nespecifice ale sistemului urogenital 129 Profilul hemodinamic caracteristic socului septic cuprinde: v Tahicardie si hipotensiune arteriala, cu scdderea marcatd a TA dias- tolice. ¥ Debitul cardiac este crescut, mai ales pe seama frecventei cardiace. vPresiunile de umplere a cordului (PVC, PCPB) sunt initial scdzute (faza hipodinamica sau hipovolemic’ a socului septic). Dupa corecta- rea hipovolemiei absolute sau relative, presiunile de umplere a cor- dului devin normale. vy Rezistenta vasculara sistemica este mult scdzut’, ceea ce duce la sca- derea TA diastolice. yTransportul de oxigen este crescut pe seama majorarii debitului car- diac. vConsumul de oxigen este crescut din cauza statusului hipermetabo- lic, indus de raspunsul inflamator sistemic. v Extractia de oxigen (diferenta arteriovenoasa a oxigenului) este sca- zuta din cauza imposibilitatii utilizarii adecvate a acestuia. Modificdrile homeostazei specifice socului septic: + hemoleucograma: leucocitoza, trombocitopenie; + testele de coagulare: timp de trombina prelungit, fibrinogen scdzut, prezenta dimerilor D. + biochimia: acidoz metabolica, gap anionic crescut, niveluri inalte de lactate; + transaminaze crescute, hiperbilirubinemie, azotemie, hipoalbumine- mie. Tratamentul trebuie aplicat de urgent, daca este posibil in maxim 0 ord de la prezentare, pentru pacientii la care se suspecteaz septicemia. 1. Tratamentul antibacterian va fi recomandat in functie de starea clinica: + adult imunocompetent: piperacilina - tazobactam; imipenem - cilas- tatin sau meropenem; cefepima; vancomicina addugata la medica- mentele anterior menfionate; * neutropenie: piperacilina - tazobactam; imipenem - cilastatin sau meropenem; cefepima; vancomicina poate fi adaugati la medica- mentele mentionate; + splenectomie: cefatoxim sau ceftriaxim; daca prevalenta locala a pne- UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE ¢ NEFROL URGI ~SGICALA umococilor rezistenti la cefalosporine este ridicata, se adauga vanco. micina plus moxifloxacina sau levofloxacina, sau aztreonam, 2. inlaturarea surselor de infectie presupune inlaturarea catete. relor intravasculare permanente, a sondelor afunctionale si drenarea adecvati a focarelor de infectii. Pentru a evalua prezenta unui abces se vor realiza teste imagistice ale toracelui, ale abdomenului si/sau ale pelvisului 3. Sustinere hemodinamica, respiratorie si metabolica, realizatg de obicei in sectiile de terapie intensiva. 4. in caz de septicemie prelungita se efectueazd masuri terapeutice de sustinere generala: suplimentarea nutritional, heparina cu scop pro- filactic, administrata pentru prevenirea trombozei venoase profunde, dack nu se inregistreaza hemoragii active sau coagulopatii; mentinerea glicemiei Pentru a identifica pacientii cu sepsis potential, se recomanda de efectu- at scorul Quick SOFA, o cultura de urina si doua culturi de sange inainte de a incepe tratamentul antimicrobian. Sunt absolut necesare administrarea antimicrobienelor cu spectru larg in doze mari parenterale, in prima ora dupa presupunerea clinica a urosepsisului, si adaptarea terapiei antimi- crobiene empirice initiale conform rezultatelor culturii; controlul surselor de infectie, inclusiv indepartarea corpilor straini, inlaturarea obstructiei si drenarea abceselor din tractul urinar. Prognostic. Circa 25-30% din pacientii cu septicemie severa si 40-60% din cei cu soc septic decedeaza in 30 de zile, dar si mai multe decese se inre- gistreaza in urmatoarele sase luni. Sistemele de stratificare a prognosticului (de exemplu, APACHE Il) pot estima riscul mortii in urma septicemiei severe. Pielonefrita xantogranulomatoasa Etiologie si patogenie. Pielonefrita xantogranulomatoasa (PX) este 0 forma neobisnuita a infectiei bacteriene cronice a rinichilor, care apare mai frecvent la femei de varsta medie sau inaintata in menopauza, cu diabet si urolitiaza, Boala este periculoasa din cauza leziunilor difuze ale parenchi- mului renal. PX se dezvolta, de regula, pe fundalul hidronefrozei, cauzate cel mai frecvent de urolitiazd. Cauzele aparitiei afectiunii nu sunt cunoscute, dar, probabil, obstructia tractului urinar, complicata cu o infectie secundara, provoaca acumularea celulelor xantomatoase incarcate cu lipide in jurul ca- licelor renale si formarea abceselor in parenchimul renal. Inflamatia granu- lomatoasa progreseaza, in cele din urma cuprinde intregul parenchim renal si se poate extinde la tesutul perirenal si cel retroperitoneal. La examenul Infectiilenespecifice ale sistemului urogenital 131 bacteriologic al fesutului granulomatos, cel mai frecvent sunt izolate Escheri- chia coli si Proteus mirabilis. La examenul histologic, in parenchimul renal se vizualizeaza abcese intercalate cu zone de inflamatie granulomatoasa. Tabloul clinic al pielonefritei xantogranulomatoase este divers. Cel mai frecvent apar durerile lombare tranzitorii (la 70-90% din pacienti), fe- bra cu frisoane (la 45-70% din pacienti). in 11-48% din cazuri, la palparea abdomenului se determina o formatiune tumorala pe flancuri. Cand in pro- cesul inflamator sunt implicate si structurile adiacente, apar simptomele corespunzatoare. Sunt descrise fistule externe, cu eliminari abundente, si fistule ce comunica cu intestinele si cavitatile articulare. Diagnostic. Urocultura este cu bacteriurie semnificativa la aproximativ 70% din pacienti. In analiza generala a urinei se depisteaz proteinurie si leucociturie. Cea mai sigura metoda de identificare a agentului patogen este bacteriologia aspiratului obtinut prin punctia renala. La analiza gene- rali de sange se detecteaza, de obicei, anemie si leucocitoza. La 50-80% din pacienti, in analiza biochimica a sangelui se determina semne de afec- tare a functiei hepatice. Cea mai informativa metoda de diagnostic este tomografia compu- terizata (TC). in rinichi se vizualizeazA focare hipodense, ce reprezinta infiltratii cu celule xantomatoase, calicele renale dilatate si abcese. De multe ori se vizualizeaza piatra inconjurata de un pelvis renal ratatinat. Parenchimul renal din jurul focarului se contrasteaza slab. De asemenea, TC releva raspandirea infiltratului inflamator spre tesuturile si organele adiacente - muschi, splina, intestinul gros, vase magistrale. La urografia excretorie se determina litiaza renala, eliminare cu intar- ziere a contrastului, formatiune de volum in proiectia rinichiului si defor- marea calicelor renale. Ecografic se vizualizeaza litiaza renala, sistemul pielocaliceal dilatat, umplut cu continut neomogen, cea ce ne face sa sus- pectam o pionefroza. Tratamentul PX este chirurgical. Se efectueaza nefrectomia cu rezectia sau indepartarea organelor vecine afectate. in cazul leziunilor renale limi- tate, rezectia focarului este suficienta. ins unii autori recomanda nefrec- tomia la tofi pacienfii cu aceasta patologie, din cauza prezentei frecvente a combinatiilor pielonefritei xantogranulomatoase cu diverse tumori ma- ligne ale rinichilor sau ale pelvisului renal. Drenajul nu vindeca pacientii si poate provoca dezvoltarea unei fistule externe ce complica nefrectomia ulterioara. 132 UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE # NEFROLOGIE CHIRURGICALA Je + REEROLOGIE CHIRURGICALA Malacoplakia Etiologie si patogenie. Malacoplakia este o patologie rara granuloma. toasd, ce se caracterizeazai prin formarea nodulilor de diferite dimensiunj, in principal pe mucoasa tractului urinar. Nodulii sunt grupari de macrofg. ge si celule plasmatice. in macrofage exist incluziuni lamelare Michaelis. Gutmann ~ semn patognomonic al bolii. Probabil, acesti corpusculi sunt fagolizozomi, continand bacterii partial digerate, pe care se precipit3 hi- droxiapatita si sarurile de fier. Legatura dintre malacoplakie si infectia cro- nica a tractului urinar este evidenta: la 90% din pacienti, in urocultura se determina reprezentanti ai microflorei intestinale, cel mai frecvent E. coli, Malacoplakia tractului urinar afecteazi preponderent femei cu varsta peste 50 de ani, adesea cu boli cronice concomitente severe. Desi nodulii pot aparea in diferite organe, la 75% din pacienti este afectat tractul uri- nar: vezica urinara - 70%, tractul urinar superior - 15%, tractul urinar inferior - 15%. Tabloul clinic al malacoplakiei este determinat de localizarea nodu- lilor. Afectarea vezicii urinare se manifesta prin hematurie, strangurie si mictiuni imperioase. Afectarea rinichilor se manifesta prin dureri lomba- re colicative, frisoane, se poate palpa o formatiune de volum pe flancuri. Aproximativ 50% din pacienti prezinta leziuni renale bilaterale, ceea ce duce la dezvoltarea insuficientei renale sia BCR. in general, malacoplakia seamana adesea cu alte infectii mai frecvente ale tractului urinar, precum si cu tumorile maligne ale tractului urinar sau ale organelor genitale, Diagnostic. La pacientii cu simptome de iritare a vezicii urinare, la cis- toscopie pe mucoasa se observa, de obicei, placi si noduli de diferite di- mensiuni, ulterior nodulii cresc si devin asemanatoare conopidei. In acest stadiu, la urografia excretorie se determina defecte de umplere. Nodulii pot provoca obstructie ureterala si hidronefroza. Afectarea renala cu mul- te focare la ecografie se vizualizeaza ca hiperecogenitate generala a pa- renchimului renal pe fundalul rinichiului marit, la TC - ca focare multiple hipodense sau modificari difuze. ‘Tratament. Eficacitatea agentilor antimicrobieni in malacoplakie de- pinde de capacitatea acestora de a crea o concentratie intracelulara inalté. Trimetoprim/sulfametoxazolul si fluorochinolonele poseda aceasta pro- prietate. Ciprofloxacina patrunde bine in macrofage, concentratia ei intra- celulara este de 2-3 ori mai mare decat cea extracelular’, de aceea este Infectiilenespecitice ale sistemului urogenital 133 medicamentul de prima intentie in malacoplakie, Cand este afectat doar tractul urinar inferior, este suficient tratamentul medicamentos; daca este afectat rinichiul si ureterul, pe langa terapia antimicrobiana se efectueaza nefroureterectomia. La afectarea renala bilaterali, prognosticul este rezer- vat, durata de viata, de regula, nu depaseste sase luni. INFECTHLE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR INFERIOR $I ALE APARATULUI GENITAL MASCULIN Cistita acuta (necomplicata) Definitie. Cistita acuta este o inflamatie nespecificd a mucoasei colului vezicii urinare si a trigonului Lieto, in lipsa dereglarilor functionale sau or- ganice ale cailor urinare inferioare, cauzata indeosebi de infectia perineala (E.coli la aproximativ 80% din femeile cu cistita). Tabloul clinic. Mictiuni frecvente, insotite de tenesme sihematurie ter- minal (2-3 picdturi). Pacientii sunt afebrili. Diagnosticul se confirma prin analiza sedimentului urinei si urocultura. Este contraindicat cateteriza- rea vezicii urinare si cistoscopia cu scop de diagnostic sau de tratament. Tratament. Administrarea unui antibiotic cu spectru larg: fosfomicina 3,0 g in doza unica. Alternativ, cure repetate sau pentru barbati se indica TMP-SMX ori un uroantiseptic timp de 7-10 zile (tabelul 5.5). Prognosticul este favorabil. Uretrita acuta Aceasta afectiune reprezinta o iflamatie acuta a mucoasei uretrale, de obicei provocata de o infectie cu transmitere sexuala. Se manifesta cu eli- minari uretrale purulente sau mucos-purulente, disurie si mictiuni dolore. Germenii ce provoaca mai frecvent uretrita acuta sunt Neisseria gonorrho- eae, Chlamydia trachomatis si Trichomonas vaginalis. Se recomanda identi- ficarea germenului patogen fnainte de initierea tratamentului, examinare si tratament pentru toti partenerii sexuali. Tratamentul uretritei acute conform ghidurilor internationale este pre- Zentat in tabelul 5.5. 134 UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE ¢ NEFROLOGIE CHIRURGICALA Tabelul 5.5. Tratamentul uretritei acute ————— — == | Agentul | Antibioticul Doza si durata Medicatie de alternativa patogen __ terapie mata | | Infectie Ceftriaxona 1 gim, dozdunics; Cefexim 400 mg peros, | gonococica. | + 1-1,5 g per os, doza doza unica, | azitromicina unicé + | | azitromicina 1+1,5 g per os, | a doziunica | Infectie Doxiciclini | 100mgx2ori/ | Azitromicina 0,5 g per os, | negonococica ziperos,7-10 | 12i, 250mg per os,ziua | Agentul zile a2-5a | patogen | |mecunoscut ‘Chlamydia | Azitromicina | 1,0-15gperos, | Doxiciclina 100mgx2_ trachomatis doziunics | ori/2i, per os, 7 zile Mycoplasma | Azitromicina 0,5 g per os, 1 Moxifloxacina 400 mg

    You might also like