SEKOLAH KEBANGSAAN ..........

alamat
SELANGOR DARUL EHSAN
TEL : FAKS :
EMAIL : ...@yahoo.com.my

‘1 MALAYSIA : RAKYAT DIDAHULUKAN, PENCAPAIAN DIUTAMAKAN’

Ruj. Kami : SKPK/BBA0003/
Tarikh :

Ibu papa / penjaga

.................................................................
.................................................................

Tuan / Puan,

SURAT KEBENARAN

Merujuk kepada perkara di atas, dimaklumkan bahawa * anak / anak jagaan

tuan/puan bernama fffffff dari kelas ............... telah dipilih untuk menyertai fffff
anjuran fff bertempat fff pada fff hingga
fff

2. Pihak urusetia akan berusaha sedaya upaya untuk menjaga keselamatan

pelajar-pelajar dan memastikan segala peraturan dipatuhi oleh anak / anak jagaan
tuan/puan sepanjang kegiatan ini diadakan demi mengelakkan perkara-perkara yang
tidak diingini daripada berlaku. Jika ada sebarang pertanyaan, sila hubungi guru yang
bertugas iaitu ffff no. telefon ffff

3. Sila kembalikan jawapan ( Surat Kebenaran ) yang dilampirkan bersama surat

ini.

Sekian, terima kasih.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah,

................................................

BORANG JAWAPAN
Guru Besar
SK Pelabuhan Klang
Jalan Sekolah, 42000 Pelabuhan Klang
Selangor Darul Ehsan.
Tel : 03-31686848

Tuan,

SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA

Adalah saya : ......................................................................................................

No. KP : ...................................................... Ibu / bapa / penjaga murid
bernama .....................................................................................................................
yang belajar di sekolah ini di kelas : ...................................... dengan ini memberi
kebenaran kepada * anak / anak jagaan saya untuk turut serta dalam aktiviti /
program ffff
bertempat di : ffff
pada fff hingga ffff

Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan

yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan
membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang /
mahkamah terhadap pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program
/ aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian atau sebarang
kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi
apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati
perlu.

Tandatangan ibu / bapa / penjaga Disahkan oleh

....................................................... ......................................................
Nama : .......................................................... (Guru Besar)
..........................................................
Tarikh : ..........................................
No. Tel : .........................................

Nota : Sila sertakan ubat peribadi jika perlu.