Nr. CERERE PENTRU ACORDAREA PENSIEI PENTRU LIMITA DE VARSTA Citre ‘CASA JUDETEANA DE PENSII CARAS-SEVERIN Subsemnatul(a) cu codul personal de asigurare social (one) amin in oclctea or — ae the ode poieior et Wetter Te dita de sriseat la Ta de Fe locate ude > ful ia) Ta ial ai telefon ola TasreraTa pense pentru linia de vn Tn aces sop depun uemicoaee sce -Copie B/C. seria mr = Carnetul de munei seria nr. original si copie]: Cart de sigur sociale sera a orginal sicopie(}, Livret militar seria original _|si copie entliea de nastere g/eemilicat de siorie seria - Diploma de studi s foaia matricola, in copi, sau adeveringl de ceniicare a perioadelor de studi Snvigimint superior ar. “Adeverinta privind sporuile ls slaria Tdeverna prvi grapa peronrTcondi de munch Alte ace pentru davedires perioadelor de activate sia venicuilr ealizate Delar pe proprie rlspondere sub sanejunile previnute de Codul Penal pentru fale sunt asgurat) DA [_] NUL} primesc o alta pensie sau ajutor social DA [—}nr, dosar null: “Prin es nal sem pest eg shemale! -PA [odor NO — primes pense din al stem de pens nentegrat sistem public de pent DA.) ne dosar ia) mes indemaiaye de yoms) DA (_] nr dosur nud: - _ Primes inden acordatapersomelr cu handiap DA [-] ar. doer____ NUT] 5 {primes inden DU 18/1990 DAT ne dor NUD]: Primes indemnizate 1189/2000 DA [nr dosar Nu rimese o até indemnizayie DA [_] ne. dosar NUL Ma obliga anunta, in temen de 15 le, Casa teritorals de pen orice sckimbare ce va surveni fa cole declarate mais Im cau in care mum voi respecta declaratia asumata prin prezenta, mi coblig sh restit integral sumele incastenelegl, suportind rigor lei ‘Amn complet gam itt ew ateneconginutel declaraiet de mai sus, dupa care am sera. Data, NumelesPrenumele, Semnitur,