Capitulo 1 Los tejidos del periodonto El periodonio esta formado por los tejidos de revestimiento y soporte del diente (encia, liga- mento periodontal, cemento y hueso alveolar). El cemento se considera una parte del periodon- to debido a que junto con el hueso furige como soporte para las fibras del ligamento periodon- tal. El periodonto esté sujeto a variaciones morfoldgicas y funcionales, asi como a los cam- bios relacionados con el envejecimiento. Este capitulo trata de las caracteristicas normales de los tejidos del periodonto cuyo conocimiento es necesario para comprender la enfermedad pe- riodontal. LA ENCIA La mucosa bucal esté formada por tres z0- nas: la encia y el revestimiento del paladar du- ro, denominada mucosa masticatoria; et dorso de la lengua, cubierta por mucosa especializa- da, y la membrana mucosa bucal, que cubre el resto de la cavidad bucal. La encia es la parte de la mucosa bucal que cubre los procesos alveola- res de las mandibulas y rodea el cuello de los dientes. ENCIA Caracteristicas clinicas normales Caracteristicas microscépicas normales Correlacién de caracteristicas clinicas y microscopicas normales LIGAMENTO PERIODONTAL Caracteristicas microscépicas normales Funciones CEMENTO Caracteristicas microscépicas normales Cementogénesis Resorcién y reparacién del cemento HUESO ALVEOLAR Caracteristicas microscépicas normales Contornos externos del hueso alveolar Labilidad del hueso alveolar ENVEJECIMIENTO Y EL, PERIODONTO. Atricién Migracién mesial Eficacia masticatoria Factores causales Caracteristicas clinicas normales La encia se divide anatomicamente en en: marginal, que forma el surco gingival; en adherida y encia interdentaria. Encia marginal (encia libre 0 no adherida) La encia marginal (libre o no adherida) es el borde terminal 0 borde de la encia que rodea a * los dientes a manera de collar (figs. 1-1 y 1-2). En 50% de los casos esta separada de la encia adherida adyacente por una depresidn lineal de poca profundidad, la hendidura gingival libre. Suele tener 1 mm de ancho, y forma la pared de tejido blando del surco gingival. El surco puede separarse de la superficie dentaria utilizando una sonda periodontal. ‘Surco gingival El surco gingival es la depresién de poca pro- fundidad 0 espacio que rodea al diente, limita- do por la superficie del diente en un lado y la 12° LOSTENIDOS DEL PERIODONTO cubierta epitelial del margen libre de la encia por el otro. Apenas permite la penetracion de una sonda periodontal. La profundidad del surco puede determinar- se en encias clinicamente sanas en el hombre y los animales. La profundidad del surco gingi- val, determinada en cortes histolégicos, varia de 1.5a 1.8mm, con variaciones mayores de 0a 6 mm.* Para valorar la profundidad clinica del surco se emplean sondas periodontales. Es nece- Surco gingival IMARGEN LIBRE DE LA ENCIA Hendidura gingival ENCIA INSERTADA, Union mucogingival MUCOSA ALVEOLAR Figura 1-2, Diagrama que muestra los puntos de referencia anatémicos de la enci Figura 1-1. Encia normal en un adulto jo- ven. Nétese la linea de separacién (linea mucogingival) (/lechas) entre la encia i sertada y la mucosa alveolar de color mas oscuro. sario comprender que la profundidad histologica del surco no es precisamente igual a la profundi- dad de penetracién de la sonda. La profundidad de sondeo del surco gingival clinicamente nor- mal en el hombre es de 2a 3 mm, ya que la sor da penetrara la cubierta epitelial del mismo. Encia insertada 0 adherida La encia insertada es la continuacién de la encia marginal. Es firme, elastica y est adheri- da con firmeza al periostio del hueso alveolar subyacente. El aspecto facial de la encia inserta- da se extiende hasta la mucosa alveolar, que es movible y laxa, de la cual esta separada por la unién mucogingival. La anchura de la encia insertada es la distan- cia entre la unién mucogingival y la proyeccién en la superficie externa del fondo del surco gin- gival 0 bolsa periodontal. No debera confundir- se con la anchura de la encia queratinizada, ya que la encia adherida no incluye a la encia mar- ginal (libre). La anchura de la encia insertada en el lado facial difiere en diferentes reas de la boca.’ Suele ser mayor en la region incisal (3.5 a 4.5 mm en el maxilar y 3.3 a 3.9 mm en la mandi- bula) y menor en los segmentos posteriores, en- contrandose la anchura minima en la zona de los primeros premolares (1.9 mm en el maxilary 1.8 mm en la mandibula).? La unién mucogin- gival suele ser estdtica durante toda la vida del adulto, y los cambios en la anchura de la encia insertada se deben a modificaciones en la posi- cién de su extremo coronal. En ausencia de patologia, la anchura de la encia insertada aumenta con la edad y en dientes con sobre- erupci6n.? En el lado lingual de la mandibula, la encia adherida termina en la union con la mucosa alveolar lingual, que se continia con la membrana mucosa que cubre el piso de la bo- ca. La superficie palatina de la encia adherida en el maxilar se desvanece en forma impercep- tible con la mucosa palatina, que es igualmente firme y elastica. Encia interdentaria La encia interdentaria ocupa el.nicho gingi- val, que es el espacio interproximal entre las reas de contacto de los dientes. Suele estar for- mada por dos papilas, una facial y una lingual, y el col. “El col es una depresion similar a un valle que une a las papilas y se conforma a las Figura 1-3. Diagrama comparativo de las vvariaciones anatomicas del col interdenta- tio dela encia normal (‘equieda) y despues de recesion gingival (derecha). A y B, Seg- ‘mento mandibular anterior, vistas facial y ‘bucolingual, respectivamente. Cy D, Re- ‘gion mandibular posterior, vistas facial y ‘bucolingual, respectivamente. Los puntos de contacto dentario se ilustran en B y D. LOS TEJIDOS DEL PERIODONTO 3. caracteristicas del area de contacto interproxi- mal. Cuando los dientes no estén en contacto, el col suele no existir. Aun cuando los dientes se encuentren en contacto, el col puede faltar en algunos individuos (fig. 1-3). Cada papila inter- dentaria es de forma piramidal; las superficies facial y lingual convergen hacia el area de con- tacto interproximal, y las superficies mesial y distal son ligeramente concavas. Los bordes la terales y el vértice de la papila interdentaria es- tan formados por la continuacién de la encia marginal de los dientes adyacentes. La porcién intermedia esta formada por encia insertada. En ausencia de un contacto dentario proxi- mal, la encia suele estar unida con firmeza al hueso subyacente formando una superficie lisa y redondeada sin papila interdentaria. Caracteristicas microseépicas normales La encia esta formada por un niicleo central de tejido conectivo cubierto por epitelio esca- moso estratificado.4 LOSTESIDOS DEL PERIODONTO Epitelio gingival El epitelio gingival est formado por tres areas: elepitelio bucal o externo, el epitelio del surco y el, epitelio de unién. El epitelio bucal o externo cubre la cresta y superficie externa en la encia marginal, asi como la superficie de la encia insertada. Esta formado por epitelio escamoso estratificado queratinizado o paraqueratinizado. El epitelio del surco cubre el surco gingival. Es un epitelio escamoso estratificado delgado y no queratinizado sin prolongaciones o invagi: Figura 1-4. Diagrama de la union dentogingival que muestra el epitelio de union adherido a la superficie denta- ria. Arriba a la izquierda, se aprecia un aumento de la ima- ‘gen de las céluls epiteliales que muestra desmosomas en las ‘élulas cercanas al esmalte(E). Entre las células epiteliales y celesmalte se encuentran la lamina basal y la cuticula dental, respectivamente; ambas estructuras estan representadas por ‘una linea gruesa a lo largo del esmalte. Abajo ala izquierda se presenta una imagen aumentada de la union del cemento con el esmalte mostrando una pequefia zona de cemento afibrilar. (A). C, Cemento; D, denti naciones y se extiende desde el limite coronal del epitelio de union hasta la cresta del margen gingival. Este epitelio no suele estar queratini- zado en condiciones normales. El epitelio del surco es muy importante, ya que puede fungir como membrana semipermeable a través de la cual pasan productos bacterianos lesivos hacia la encia, asi como liquido tisular desde la encia hacia el surco.* El epitelio de unién esta formado por una banda a manera de collar de epitelio escamoso estratificado no queratinizado. Presenta un grosor de tres 0 cuatro capas celulares en los j6- venes, aunque el numero de capas aumenta con la edad hasta alcanzar 10 y aun 20; su longitud vi de 0.25 a 1.35 mm. La inserci6n del epitelio de unién con el dien- te esta formada por una lamina basal (memb na basal)” comparable a la que existe para la i sercidn del epitelio al tejido conectivo en otras partes del organismo (fig. 1-4). La lamina basal esté formada por una lamina densa (adyacente al esmalte) y una lamina liicida a la cual se adhieren hemidesmosomas. La insercién del epitelio de unin al diente es- t4 reforzada por las fibras gingivales, que dan apoyo a la encia marginal contra la superficie dentaria. Por este motivo, el epitelio de unién y las fibras gingivales forman una unidad fun- cional, denominada unidn dentogingival. Queratinizacion. Pueden presentarse tres ti- pos de superficie en el epitelio gingival: 1) Queratinizacion, en la que las células superfi- ciales forman escamas de queratina y pierden sus micleos. Aparecen granulos de queratohiali- na en la capa subsuperficial (capa granular 0 estrato granuloso); 2) Paraqueratinizacion, en la que las células de las capas superficiales con- servan sus niicleos, aunque picndticos, y reve- lan signos de estar queratinizados; la capa gra- nular no existe; 3) No queratinizacién, en la que las células de las capas superficiales presentan niicleos y no hay signos de queratinizacién. La cubierta epitelial de la superficie externa de la encia marginal y la encia adherida esta queratinizada 0 paraqueratinizada, o presenta diversas combinaciones de ambas condicio- nes.” El tipo mas frecuente de superficie en esta, rea es la paraqueratinizacion.*” La queratini- zacion es mayor en el paladar, seguida por encia, lengua y carrillo, que es la zona menos queratinizada. El epitelio del surco gingival no suele estar queratinizado. Sin embargo, posee el potencial para queratinizarse si: 1) es reflejado y expuestoa la cavidad bucal,"°. ? 0 2) la flora bacteriana del surco se elimina. Estos datos sugieren que la irritacion local en el surco impide su queratini- zacién. Asimismo, la investigacion sobre los injertos gingivales libres ha revelado que cuando el teji- do conectivo es trasplantado de un area querati- nizada a un area no queratinizada, se cubre de epitelio queratinizado.* Este descubrimiento sugiere determinacion genética basada en el te- lo conectivo que determina el tipo de superfi- Renovacién del epitelio gingival. El epitelio bucal es objeto de renovacién constante. Su grosor se mantiene por equilibrio entre la for- macion de células nuevas en las capas basal y espinosa y por la descamacién de células viejas en la superficie. La tasa de mitosis es mas alta en las areas no queratinizadas y aumenta en la s. Se ha estimado que el tiempo de re- cambio en las diferentes areas de epitelio’ bucal en animales experimentales es: encia, 10 a 12 dias; epitelio de unién, 1 a seis dias. Liquido gingival (liquido del surco). El liquido gingival o del surco fluye hacia el surco desde el tejido gingival y conectivo a través de la pared delgada del surco."'. ': Se cree que: 1) limpia al surco de materiales; 2) contiene proteinas plasmaticas que pueden mejorar la adhesin de la insercién epitelial al diente; 3) posee propiedades antimicrobianas, y 4) propi- cia actividad de anticuerpos en defensa de la encia, Tejido conectivo gingival El tejido conectivo de la encia se conoce como Jimina propia. Contiene gran cantidad de fibras colégenas y pocas fibras elasticas. Fibras gingivales. El tejido conectivo de la encia marginal es muy denso en coldgena, con- teniendo un importante sistema de haces de fibras colagenas denominadas fibras gingivales, Las fibras gingivales desempefian las siguientes funciones: 1) reforzar el margen gingival ado- sandolo con firmeza contra el diente; 2) propor- cionar la rigidez necesaria para resistir las fuer- zas de la masticacién sin ser despegadas de la superficie del diente, y 3) unir la encia marginal libre con el cemento de la raiz y encia adherida adyacente. Las fibras gingivales estan dispuestas en tres. grupos: gingivodentales, circulares y transepta- Tes. 42 LOS TEJIDOS DEL PERIODONTO 5 El grupo de fibras gingivodentales se en- cuentra sobre las superficies facial, lingual e in- terproximal, y estan incluidas en el cemento justo por debajo del epitelio que se encuentra en Ia base del surco gingival, diseminandose hasta la superficie de la encia marginal y el pe- riostio del hueso alveolar, facial y lingual y ex- tendiéndose hasta la cresta de la encia interden- taria (fig. 1-5). El grupo de fibras circulares pasa por el tej do conectivo de la encia marginal interdentaria y rodean al diente a manera de anillo. i: Las fibras transeptales se localizan en la zona interproximal formando haces horizontales que se extienden entre el cemento de los dientes ad- yacentes, en el cual se encuentran incluidas. Figura 1-5. Diagrama que muestra las fibras gingivodenta- les extendiéndose desde el cemento (1) hasta la cresta de la encia, (2) ala superficie externa y (3) hacia afuera al perios- tio de la placa labial. Las fibras circulares (4) se revelan en corte seccional.6 — LOSTESIDOS DEL PERIODONTO Elementos celulares del tejido conectivo. El elemento celular preponderante en el tejido co- nectivo gingival es el fibroblast. Se encuentran numerosos fibroblastos entre los haces de fi- bras. Igual que en el tejido conectivo en otras partes del cuerpo, los fibroblastos sintetizan y secretan las fibras colégenas, asi como la elasti- na, las proteinas no colagenosas, glucoproteinas y glucosaminoglicanos. Las células cebadas, que se encuentran distribuidas en todo el cuer- po, son numerosas en el tejido conectivo de las ‘mucosas bucales y la encia. '* En la encia clinicamente normal se en- cuentran pequees focos de células plasméticas y linfocitos en el tejido conectivo cercano a la ba- se del surco. Pueden apreciarse neuirdfilos en gran mimero, tanto en tejido gingival como co- nectivo, asi como en el surco. Se cree que su presencia se relaciona con la penetracién de sus- tancias antigénicas desde la cavidad bucal a tra- vvés del epitelio del surco y el epitelio de union. Sin embargo, a pesar de /a frecuencia de su apa- ricién, las células caracteristicas de infiltracién inflamatoria no son un componente normal del tejido gingival. Riego sanguineo, linfaticos y nervios. Hay tres fuentes de riego sanguineo para la encia: 1) arteriolas supraperiésticas a lo largo de las. su- perficies facial y lingual del hueso alveolar (fig. 1-6), desde las cuales se extienden los capilares por el epitelio del surco y entre las invagina- ciones epiteliales de la superficie gingival exter- na. 2) Vasos del ligamento periodontal, que se extienden hacia la encia y se anastomosan con capilares en el area del surco. 3) Arteriolas que emergen de la cresta del tabique interdental'* y se extienden en forma paralela a la cresta del hueso para anastomosarse con vasos del liga- mento periodontal, con capilares en la zona de la hendidura gingival, y con los vasos que cur- san sobre la cresta alveolar. El drenaje linfético de la encia comienza en los linfaticos del tejido conectivo de las papilas. Progresa desde la red recolectora externa al pe- riostio del proceso alveolar y de ahi a los ganglios linféticos regionales.** Ademas, los linfaticos jus- to por abajo del epitelio de unidn se extienden Figura 1-6, Diagrama de arteriolas que penetran el hueso al- veolar interdentario para nutrir a los tejidos interdentarios izquierda), y la arteriola supraperiostica encima del hueso alveolar facial, emitiendo ramos a los tejidos adyacentes (derecha). hacia el ligamento periodontal y acompafan a los vasos sanguineos. La inervacién gingival se deriva de fibras que surgen de los nervios en el ligamento periodon- tal y de los nervios labial, bucal y palatino.’ Correlacion de caracteristicas clinicas y microscépicas normales Para comprender las caracteristicas clinicas normales de la encia es necesario interpretarlas en términos de las estructuras microscépicas que representan. Color El color de la encia insertada y marginal suele describirse como rosa coral, que es producido por el aporte vascular, el grosor y grado de que- ratinizacién del epitelio y la presencia de células que contienen pigmentos. El color varia en las diferentes personas y parece estar relacionado con la pigmentacién cutanea. Es mas claro en Figura 1-7. Arriba, encia clinicamente normal en adulto joven. Abajo, encia con gran pigmentacion (melanotica) en adulto de edad media. (Tomando de Glickman, I. y Smulow, J.B.: Periodontal disease: linical, Radiographic, and Histopatho- logic Features. Philadelphia, W.B. Saunders, Company, 1974.)8 LOS TENIDOS DEL PERIODONTO individuos rubios con complexion blanca que en individuos morenos. La encia insertada esta separada de la muco- sa alveolar adyacente en el lado bucal por una linea mucogingival bien definida. La mucosa alveolar es roja, lisa y brillante en vez de color rosa con puntilleo. Microscopicamente, el epi- telio de la mucosa alveolar es mas delgado, no queratinizado, y no presenta invaginaciones ha- cia el tejido conectivo. Asimismo, el tejido co- nectivo de la mucosa alveolar esta dispuesto en forma laxa, siendo mas numerosos los vasos sanguineos, lo que es motivo de la diferencia en aspecto. * Pigmentaci6n fisiologica (melanina). La me- lanina, pigmento de color café que no es deriva- do de la hemoglobina, es causa de la pigmenta- cién normal de la piel, la encia y el resto de las membranas mucosas bucales (fig. 1-7). Existe en todos los individuos normales, aunque no siempre en cantidades suficientes para ser des- cubierto clinicamente, y no existe o existe en muy pequeflas cantidades en los albinos. La pigmentacién de melanina en la cavidad bucal es prominente en las personas de raza negra. Contorno El contorio o forma de la encia varia mucho y depende de la forma de los dientes, su alinea- ion en la arcada, la localizacion y tamafto del rea de contacto proximal, y de las dimensiones de los nichos interproximales gingivales facial y lingual. La encia marginal rodea a los dientes a manera de collar, siguiendo un contorno festo- neado en las superficies facial y lingual. Forma una linea recta a lo largo de los dientes con su- perficies relativamente planas. En dientes con convexidades mesiodistales marcadas (p. ¢j caninos maxilares) o dientes en labioversién, el contorno normal festoneado es acentuado y se sitda en la encia en direccién mas apical. En dientes en linguoversién la encia es horizontal y gruesa (fig. 1-8), La forma de la encia interdentaria se rige por el contorno de las superficies dentarias proxi- males, asi como la localizacién y forma de los nichos gingivales. Cuando las superficies proxi males de las coronas son casi planas en direc- cién bucolingual y las raices presentan gran proximidad entre si, el hueso interdentario suele ser delgado en direccién mesiodistal, y los nichos gingivales y la encia interdentaria son estrechos. Por lo contrario, con superficies pro- Figura 1-8. Contorno a manera de escalon grueso de la cencia sobre el diente en linguoversion agravado por irrita- cién local causada por acumulacin de placa. ximales que se apartan del area de contacto, el diametro mesiodistal de la encia interdentaria Es ancho (fig. 1-9). La altura de la encia inter- dentaria varia segiin la localizacién del contacto proximal. Figura 1-9, Forma de encia interdentaria y papila relaciona- dda con la forma de los dientes y nichos interproximales. A, Papila interdentaria ancha; B, Papila interdentaria estrecha,Consistencia La encia sana es firme y eldstica, y con excep- cion del margen libre que es movible, se encuentra unida con firmeza al hueso subyacente. Esto se debe a la naturaleza colagena de la lamina propia, y su proximidad con el mucoperiostio del hueso alveolar. Las fibras gingivales también contribu- yen a la firmeza de la encia marginal. Textura superficial La encia presenta una textura superficial si- milar a la céscara de naranja y se dice que es a manera de puntilleo. El puntilleo se observa mejor secando la encia (fig. 1-10). La encia in- sertada presenta puntilleo; la encia marginal, no. La porcién central de la papila interdenta- ria suele presentar puntilleo, aunque los bordes marginales son lisos. El patron y extension del puntilleo varia de una persona a otra y en dife- rentes areas de la misma boca.” ” Es menos prominente en el lado lingual que en las superfi- cies faciales y puede faltar en algunas personas. Microsc6picamente, el puntilleo se produte debido a protuberancias redondeadas y depre- siones alternadas en la superficie gingival. La capa papilar del tejido conectivo se proyecta hacia estas elevaciones, y tanto las areas eleva- das como las deprimidas estan cubiertas por epitelio escamoso estratificado. Figora 1-10. Puntilleo de encia incertada_y porciones centrales de papila interdentaria. El margen gingival (M) es liso. LOS TEJIDOSDELPERIODONTO 9 EI puntilleo es una forma de adaptacién espe- cializada, o refuerzo para determinada funcion. Constituye una caracteristica de la encia sana, y una reduccion 0 pérdida de! puntilleo suele ser signo frecuente de enfermedad periodontal. Cuando la encia ha recuperado la salud después del tratamiento, reaparece el puntilleo. Posicién La posicién de la encia se refiere al nivel en el que el margen gingival esta adherido al diente, Cuando el diente hace erupcién hacia la ca dad bucal, el margen y el surco se encuentran en el vértice de la corona; al progresar la erupcién, se localizan en un punto mas cercano a la raiz. Durante el proceso de erupcién el epitelio de unin y el epitelio bucal experimentan grandes alteraciones y remodelacién, conservando al mismo tiempo la profundidad fisiolégica del surco gingival. La exposicién de la raiz por migracién apical de la encia se denomina rece- sién gingival o atrofia. LIGAMENTO PERIODONTAL El ligamento periodontal es la estructura de tejido conectivo que rodea a la raiz y la une al hueso. Se continiia con el tejido conectivo de la encia y se comunica con los espacios medulares a través de conductos vasculares en el hueso. Caracteristicas microscépicas normales Fibras principales Los elementos mas importantes de! ligamen- to periodontal son las fibras principales, que son de colégena; dispuestas en haces siguen un curso ondulado al observarse en corte longitu- dinal (fig. 1-11). Las fibras principales estén dispuestas en los siguientes grupos: Transepia- les, de la cresta alveolar, horizontales, oblicuas y apicales (fig. 1-12). Las porciones terminales de las fibras principales que se insertan en el ce- mento del hueso se denominan fibras de Shar- pey. Grupo transeptal. Estas fibras se extienden ‘en direccién interproximal sobre la cresta alveo- lar y se encuentran insertadas en el cemento de los dientes adyacentes (fig. 1-13). Las fibras transeptales son muy constantes. Se reconstru-10 LOS TEJIDOS DEL PERIODONTO yen aun después de la destruccién del hueso al- veolar por enfermedad periodontal Grupo de Ia cresta alveolar. Estas fibras se ex- tienden en direccién oblicua desde el cemento, justo por abajo del epitelio de unién hasta la cres- ta alveolar. Su funcion es contrarrestar la presion ejercida en direccion coronaria por las fibras mas apicales, ayudando asi a conservar el dien- te dentro de su alveolo'*y resistir los movimien- tos dentarios laterales. Grupo horizontal. Estas fibras se extienden en Angulo recto con respecto al eje mayor del diente, desde el cemento hasta el hueso alveo- Cresta alveolar Transicional Oblicua Transicional Apical Figura 1-12. Diagrama que muestra disposicion de los prin- cipales haces de fibras. amento periodontal siguen un curso ondulado al ser cortadas en forma lon- gitudinal. La funcion formativa del gamento periodontal se ilustra por el osteoide recién formado y los osteo- blastos sobre una superficie 6sea re cién resorbida (izquierda) y el cemen- toide y el cementoblasto (derecha). Notese las fibras incluidas en los tej fos calcifieados en formacion fechas). V, Conductos vasculares. lar. Su funcién es similar a la de las fibras de la cresta alveolar. Grupo oblicuo. Estas fibras, que conforman el grupo mas grande dentro del ligamento pe- riodontal, se extienden desde el cemento en di reccién coronal en forma oblicua con relacion al hueso. Su funcin es contrarrestar las pre- siones verticales provocadas por la masticacion y transformarlas en tension sobre el hueso al- veolar. Grupo apical. Las fibras apicales irradian desde el cemento hasta el hueso en el fondo del alveolo. No se presentan en raices sin forma- cién completa, Otras fibras Otros haces de fibras bien formadas se entre- lazan en angulo recto o se disponen alrededor y entre los haces de fibras con disposicién mas re~ gular. Elementos celulares Los elementos celulares del ligamento perio- dontal son fibroblastos, células endoteliales, cementoblastos, osteoblastos, osteoclastos, ma- créfagos tisulares y cadenas de células epiteliales denominadas “restos epiteliales de Malassez’” 0 ““células epiteliales en reposo”.** Los restos epiteliales forman una red en el gamento periodontal y aparecen como concen-Figura 1-13. Fibras transeptales (F) a nivel dela cresta del hueso interdentario. traciones aistadas de células 0 cadenas que se entrelazan. En ocasiones se considera que son los restos de la vaina radicular de Hertwig, y que partici pan en la formacion de quistes periapicales y quistes radiculares laterales, El ligamento periodontal también puede con- tener masas calcificadas denominadas cemen- ticulos, que pueden estar adheridas o separadas de las superficies radiculares. Riego sanguineo e inervacién El riego sanguineo proviene de las arterias al- veolares inferiores y superiores y \lega al liga- mento periodontal a partir de tres fuentes: vasos apicales, vasos penetrantes del hueso alveolar y vasos anastomosantes de la encia."” Los linfaticos suplementan el drenaje venoso de este sistema. Los que drenan la region justo por debajo del epitelio de unién pasan hacia el ligamento periodontal y acompafian a los vasos, sanguineos hasta la region periapical. Desde ahi pasan a través del hueso alveolar hasta el con- ducto dentario inferior de ta mandibula o al agujero infraorbitario en el maxilar, y hasta el grupo de ganglios linfaticos submaxilares. EI ligamento periodontal pose numerosas fibras nerviosas sensoriales capaces de transmi- tir las sensaciones de tacto, presién y dolor a tra- vés de las vias del trigémino.*.7 Los haces ner- viosos pasan hacia el ligamento periodontal desde el area periapical y a través de conductos ‘en el hueso alveolar. Los haces nerviosos siguen LOS TEJIDOSDELPERIODONTO II el curso de los vasos sanguineos y terminan como nervios libres o estructuras alargadas a manera de huso. Estas ltimas son receprores propioceptivos que proporcionan el sentido de localizacién cuando se toca un diente. Funciones Las funciones del ligamento periodontal son ‘fisicas, formativas, nutritivas y sensoriales. Figura 1-14, Derecha, distribucion de fuerzas faciolinguales ‘(lecha) alrededor del eje de rotacion (circulo negro sobre a ruiz) de un premolar mandibular. Las fibras del ligamento periodontal son comprimidas en areas de presion y tension. Fequierda, el mismo diente en estado de reposo.12 LOSTESIDOS DEL PERIODONTO Funcién fisica Las funciones fisicas del ligamento periodon- tal incluyen las siguientes: transmision de fuer- zas oclusales al hueso (fig. 1-14), union del diente al hueso, conservacion de los tejidos gin- givales en su relacién correcta respecto de los dientes, resistencia contra el impacto de las fuerzas oclusales (amortiguadores) y provision de un “forro de tejido blando” para proteger a los vasos y nervios contra lesiones de las fuerza mecénicas. Funcién formativa El ligamento periodontal funge como perios- tio para el cemento y el hueso. Las células del ligamento periodontal participan en la forma- cién y resorcién de estos tejidos, que se presen- tan durante los movimientos fisiolégicos nor- males, la acomodacién del periodonto a las fuerzas oclusales y la reparacién de lesiones. Figura 1-18. Microfotografia de luz de cemento acelular (AQ) mosirando lineas de incremento que corren paralelas al eje mayor del diente. Estas lineas representan el creci- miento del cemento por aposicion. Notese las lineas mis claras y delgadas que penetran en el cemento perpendicula- res a su superficie; representan las fibras del Sharpey y del ligamento periodontal (PL). D, dentina, x 300. Figura 1-16. Cemento celular (CC) mostrando cementocitos, dentro de lagunas. El cemento celular es més grueso que el ‘cemento acelular (fig. 1-15). También hay sefales de lineas de incremento, aunque son menos definidas que el cemento acelular. Las células adyacentes a la superficie del cemento fen el ligamento periodontal (PL) son cementoblastos. D, dentina. x 300. Funciones nutritivas y sensoriales El ligamento periodontal proporciona nutri mentos a cemento, hueso y encia a través de los vasos sanguineos, y brinda drenaje linfatico. La ervacién del ligamento periodontal propor- ciona sensibilidad propioceptiva y tactil. CEMENTO. El cemento es el tejido mesenquimatoso cal- cificado que forma la cubierta exterior de la raiz anatémica. Puede realizar un papel aun mas importante en el desarrollo de la enferme- dad periodontal que lo que se ha demostrado hasta la fecha. Caracteristicas microscépicas normales Hay dos formas principales de cemento ra- dicular: acelular (primario) y celular (secun- dario). Ambos estan formados por una matrizinterfibrilar calcificada y fibrillas de colagena. Tanto el cemento celular como el acelular estan dispuestos en /dminas separadas por lineas de incremento o crecimiento paralelas al eje mayor de la raiz (fig. 1-15 y 1-16). Estas lineas repre- sentan periodos de descanso en la formacién del cemento y estén mas mineralizadas que el cemento adyacente. La mayor parte del cemen- to acelular est formado por fibras de Sharpey, que desempefian un papel principal en el sopor- te del diente. La mayor parte de las fibras estan insertadas en Angulo recto respecto de la super- ficie radicular y penetran profundamente den- tro del cemento, aunque otras penetran desde direcciones diferentes. La distribucién del cemento acelular y celular vara. La mitad coronal de la raiz suele estar cu- bierta por el tipo acelular, y el cemento celular es mas frecuente en la mitad apical. Con la edad, el mayor aumento de cemento es del tipo celular en la mitad apical de la raiz y en las areas de las furcaciones. Unién del cemento con el esmalte La unién del cemento con el esmalte es el area en la que termina la corona anatémica sobre la superficie radicular. El cemento que se encuentra en la unién del cemento con el esmal- te 0 en direccién apical a la misma es de gran importancia clinica en los procedimientos para el raspado de la raiz. Hay tres relaciones entre cemento, dentina y esmalte en esta union. El cemento puede cubrir al esmalte en 60a 65% de los casos (fig. 1-17); aproximadamente en 30% de los casos hay una unién borde a borde, y en 5a 10% de los casos no hacen contacto el ce- ‘mento y el esmalte. Cuando ocurre recesion Figura 1-17. Represen 5-10% A B cstadistica de varaciones normales en ‘morfologia dentaria a nivel de la union del cemento con el esmalie. 4, ° Espacio entre esmalic ycemento con D la dentina (D) expuesta. B, Relacion borde a borde de exmalte y cemento. C, Cemento. cubriendo al esmalte (mado de HopewellSmith)) LOS TEJIDOSDELPERIODONTO 13 gingival en el ultimo grupo, puede it acompafia- da por mayor sensibilidad en el sitio donde esta expuesta la dentina. Grosor del cemento El grosor del cemento en la mitad coronal de Ia raiz varia de 16 a 60 micras, aproximadamen- te el grosor de un cabello. Logra su mayor gro- sor, 150 a 200 um, en el tercio apical, asi como" en las areas de bifurcacién y trifurcacion.” Entre las edades de 11 y 70 aftos el grosor pro- medio del cemento se triplica, siendo el mayor aumento en la regién apical.” ‘Cementogénesis La formacién del cemento principia, igual que la formacién del hueso y la dentina, con la deposicién de una red de fibrillas de colagena dispuestas en forma irregular y distribuidas en la sustancia amorfa interfibrilar 0 matriz deno- minada precemento 0 cementoide.** Esta aumenta de grosor mediante aposicién en la matriz por cementoblastos. El deposito de cemento continia aun después que los dientes han hecho erupcién y entrado en contacto con sus antagonistas funcionales y a través de toda la vida. La formacién de cemen- to es mas rapida en las regiones apicales, donde compensa el desgaste dentario por atricion y erupcién dentaria. Hipercementosis La hipercementosis (hiperplasia del cemento) es un engrosamiento importante del cemento. c 30% 60-65%14 LOS TEJIDOS DEL PERIODONTO Puede estar limitada a un diente o puede afectar toda la denticin. La hipercementosis se prese ta como un engrosamiento generalizado del ce- mento, con agrandamiento nodular del tercio apical de la raiz. También aparece en forma de picos de cemento creados por coalescencia de cementiculos que se adhieren a la raiz! o por caleificacién de fibras periodontales en los si- tios de insercién en el cemento. La etiologia de la hipercementosis no es muy bien comprendida. Cementiculos Los cementicutos son masas globulares de ce- mento dispuestas en laminas concéntricas que se encuentran libres dentro del ligamento pe- riodontal que se adhieren a la superficie radicu- lar. Pueden formarse cementiculos a partir de restos epiteliales calcificados, alrededor de pe- quefias espiculas de cemento o hueso alveolar desplazadas por algiin traumatismo al ligamen- to periodontal, de fibras de Sharpey calcifica- das, o de vasos trombosados y calcificados dentro del ligamento peridontal.:! Resorci6n y reparacion de! cemento El cemento de dientes que han hecho erupcién ‘© que aiin no la hacen esta sujeto a resorcién. Los cambios por resorcién pueden ser de proporcio- nes microscépicas o lo suficientemente extensos para presentar una alteracién detectable en la radiografia en el contorno radicular. La resor- cién de cemento es muy frecuente. En un estu- dio microsc6pico del 261 dientes ocurrié en 236 (90.59%). La resorcion del cemento puede deberse a factores locales o generales y puede ser idiopat ca. Entre las condiciones locales en que suele presentarse estn: traumatismo de la oclusion, * movimiento ortodéntico,®* presion de dientes en erupcién mal alineados, quistes y tumores, dientes sin antagonistas funcionales, dientes in- cluidos; dientes implantados y trasplantados,' enfermedad periapical y enfermedad perio- dontal. La fusion del cemento y el hueso alveolar con la obliteracién del ligamento periodontal se de- nomina anquilosis. Esto ocurre en dientes con resorcién del cemento, lo cual sugiere que pue- de representar una forma de reparacién anor- mal. La anquilosis también puede presentarse después de inflamacién periapical crénica, reimplantaci6n dentaria, traumatismo oclusal y alrededor de dientes incluidos. HUESO ALVEOLAR La apéfisis 0 proceso alveolar es el hueso que forma y da soporte a los alveolos dentarios. Esta formado por una pared alveolar interna de hue- so compacto y delgado denominado hueso al- veolar propio (placa cribiforme), hueso alveolar de soporte formado por trabéculas esponjosas, y las placas facial y lingual de hueso compacto, llamadas placas corticales. El tabique interdenta- rio esta formado por hueso esponjoso de soporte encerrado en un margen compacto (fig. 1-18). Caracteristicas microscépicas normales Células y matriz intercelular El hueso alveolar esta formado por una ma- triz calcificada con osteocitos encerrados en los espacios denominados lagunas. Los osteocitos extienden sus prolongaciones hacia canaliculos que forman una red. Los canaliculos constitu- yen un sistema de anastomosis a través de toda ia matriz intercelular de hueso, que lleva oxige- no y nutrientes en la sangre hasta los osteocitos y elimina los desechos metabslicos. Los vasos sanguineos se ramifican en forma importante y corren por todo el periostio. El crecimiento {seo se realiza por aposicién de una matriz or- ganica que es depositada por los osteoblastos. Aunque el tejido del hueso alveolar esta cam- biando continuamente en su organizacién inter- na, conserva casi la misma forma desde la niftez hasta la veje2. La deposicién de hueso por los osteoblastos es contrarrestada por la resorcién realizada por los osteoclastos durante los proce- sos de remodelacién y renovacién tisulares. La matriz. 6sea depositada por los osteoblas- tos no esta mineralizada y se denomina oste- oide. Al ser depositado nuevo osteoide, el ante- rior localizado bajo la superficie se mineraliza. Los osteoclastos son células grandes multi- nucleadas que suelen observarse sobre la super- ficie del hueso dentro de unas depresiones seas erosionadas denominadas lagunas de Howship. Se cree que la funcién principal de estas células es la resorcién de hueso. Pared del alveolo Las fibras del ligamento periodontal que fi- jan al diente en su alveolo estén incrustadas hasta una profundidad considerable dentro delLOS TEJIDOS DEL PERIODONTO 15 Figura 1-18, Tabique interdentario. A, Area de premolares mandibulares, Natese la lamina dura prominente. B, Tabique interdentario entre el ca nino (derecha) y los premolares. La_porcion central esponjosa esta rodeada por placas de hueso cribiforme denso det alve na dura alrededor de los d C, Tabique interdentario enire lo mostrando hueso esponjoso central y placa cribi forme densa alrededor de las races16 LOS TEJIDOS DEL PERIODONTO. hueso alveolar, donde se les denomina fibras de Sharpey. Algunas fibras de Sharpey estan completamente calcificadas, pero la mayor par- te contienen un nicleo central no calcificado dentro de una capa externa calcificada.*' La pa- red del alveolo est formada por hueso denso y laminado, parte del cual se halla dispuesto en sistemas de Havers y fasciculos de hueso. Se lla- ma hueso en fascicuio al que esta adyacente al, ligamento periodontal y que contiene las fibras, de Sharpey. Est dispuesto en capas con lineas, de aposicién intermedias, paralelas a la raiz. El hueso en fasciculo es resorbido gradualmente en el lado dg los espacios medulares y reempla- zado por hueso laminar. La porcién esponjosa del hueso alveolar esta formada por trabéculas que encierran espacios medulares de forma irregular cubiertos con una capa de células endésticas delgadas y aplanadas. Hay gran variacién en el patron trabecular del hueso esponjoso,¥ que es afectado por las fuer- zas oclusales. La matriz de las trabéculas del hueso esponjoso consta de Kiminas dispuestas en forma irregular separadas por lineas marca- das de incremento y resorcién que indican acti- vidad dsea previa, y con algin sistema haver- siano aislado. Aporte sanguineo, linfaticos y nervios La placa cribiforme del alveolo dentario se observa radiograficamente como una linea diopaca delgada, denominada /émina dura. Sin embargo, est perforada por numerosos conduc- tos que contienen vasos sanguineos, linfaticos y nervios, los cuales unen al ligamento periodontal con la porcién esponjosa del hueso alveolar. Tabique interdentario El tabique interdentario esta formado por hueso esponjoso rodeado por las paredes alveo- lares de los dientes adyacentes y las placas corti- cales facial y lingual (fig. 1-18). La distancia promedio entre la cresta del hueso alveolar y la unién del cemento con el es- malte en la region mandibular anterior de los adultos jovenes varia entre 0.96 y 1.22 mm. Con la edad, la distancia entre el hueso y la unién del cemento con el esmalte aumenta en toda la boca, de 1.88 a 2.81 mm.” Sin embargo, este fendmeno puede no ser tanto una funcion de la edad como de la enfermedad periodontal. Figura 1-19. Contornos oseos normales que se conforman a las prominencias radiculares. Contorno externo del hueso alveolar El contorno éseo suele conformarse a la pro- ‘minencia de las raices, con depresiones vertici les intermedias que convergen hacia el margen (fig. 1-19). La anatomia del hueso alveolar varia de paciente a paciente y tiene consecuen- cias clinicas importantes. La altura y grosor de las placas dseas facial y lingual son afectadas por la alineacién de los dientes, angulacién de {a raiz respecto del hueso y las fuerzas oclusa- les. En los dientes que se encuentran en la- bioversién, el margen de hueso labial se localiza, en direccién mas apical que en los dientes con alineacién correcta. El margen dseo se delgaza hasta formar un filo de cuchillo presentando un arco acentuado en direccion del apice. En los dientes en linguoversion, la placa Osea facial es Figura 1-20, Dehiscencia sobre cl canino y fenestracion en el primer premolar.mas gruesa que lo normal. El margen es romo y redondeado, y horizontal en lugar de presentar forma de arco. Fenestraciones y dehiscencias Las areas aisladas en las que la raiz ha sido denudada de hueso y las superficies radiculares cubiertas sdlo por el periostio y la encia se de- nominan fenestraciones. En este caso el hueso marginal esta intacto. Cuando las areas denu- dadas se extienden hasta el hueso marginal, el defecto se denomina dehiscencia (fig. 1-20). Tales defectos se presentan aproximadamente en 20% de los dientes; aparecen con mayor fre- cuencia en el hueso facial que en el lingual, y mas en dientes anteriores que en los posteriores, y con frecuencia son bilaterales. Labilidad del hueso alveolar En contraste con su aparente rigidez, el hueso alveolar es ef menos estable de los tejidos pe- riodontales; su estructura se encuentra en esta- do continuo de cambio. La labilidad fisiologica del hueso alveolar se conserva debido a un deli- cado equilibrio entre la formacién del hueso y la resorcién del mismo, lo que es regulado por factores locales y generales. El hueso se resorbe en areas de presion y se forma en areas de ten- sion. Migracién fisiolégica de los dientes y reconstruccion del hueso alveolar Con el tiempo y el desgaste, las areas de con- tacto proximales de los dientes se aplanan y los dientes tienden a desplazarse en direccion mesial. Este es un proceso gradual con periodos intermi- tentes de actividad, descanso y reparacion. El hueso alveolar se reconstruye segtin la migracién mesial fisiolégica de los dientes. La resorcion ésea aumenta en las areas de presion a lo largo de las superticies mesiales de los dientes, for- mandose nuevas capas 0 fasciculos de hueso en las areas de tension sobre las superficies dis- tales. Fuerzas oclusales y hueso alveolar Hay dos aspectos de la relacion entre las fuer- zas oclusales y el hueso alveolar. El hueso existe LOS TESIDOS DEL PERIODONTO 17 para soporte de los dientes durante la funcion, y en armonia con el resto del sistema esqueléti co, depende de los:estimulos que recibe de la funcién para conservar su estructura. Por tan- to, hay un equilibrio delicado y continuo ’entre las fuerzas oclusales y la estructura del hueso al- veolar EI hueso alveolar experimenta remodelacién fisioldgica constante en respuesta a las fuerzas oclusales. Los osteoclastos y los osteoblastos distribuyen la sustancia ésea para enfrentarse a Jas nuevas exigencias funcionales con gran efi- cacia. El hueso es eliminado de los sitios donde ya no se requiere y es agregado donde surge la necesidad. EL ENVEJECIMIENTO Y EL PERIODONTO. Las enfermedades del periodonto ocurren en la nifiez, adolescencia y juventud, aunque la fre- cuencia de la enfermedad periodontal, la destruc- cién tisular y la pérdida de los dientes aumen- ten con la edad. Se presenta gran cantidad de cambios con el envejecimiento, algunos de los cuales pueden afectar la evolucién de la enfer- medad en el periodonto. Es dificil diferenciar entre el envejecimiento fisiolégico y los efectos acumulativos de la enfermedad. Atricion El cambio mas evidente en los dientes con el envejecimiento es la pérdida de sustancia denta- ria causada por atricion. El desgaste oclusal re- duce las clispides y su inclinacién, aumentando asi el érea de masticacion y perdiéndose a la vez los vertederos para el alimento. El grado de atricién es afectado por la musculatura, cons tencia de los alimentos, dureza de los dientes, factores ocupacionales y habitos tales como el bruxismo y la bricomania. La tasa de atricion puede coordinarse con otros cambios propios de la edad, como erupcién dentaria continua y recesiOn gingival (fig. 1-21). La reduccidn de altura del hueso que ocurre con el envejecimiento no se relaciona por nece- sidad con el desgaste oclusal.* En los casos en que se reduce el soporte dseo, la corona clinica tiende a hacerse demasiado larga, perdiéndose la proporcién y creando una fuerza de palanca excesiva sobre el hueso. La atricién parece con- servar el equilibrio entre los dientes y sus tejidosmés gruesa que lo normal. El margen es romo y redondeado, y horizontal en lugar de presentar forma de arco. Fenestraciones y dehiscencias Las areas aisladas en las que la raiz ha sido denudada de hueso y las superficies radiculares cubiertas s6lo por el periostio y la encia se de- nominan fenestraciones. En este caso el hueso marginal esta intacto. Cuando las areas denu- dadas se extienden hasta el hueso marginal, el defecto se denomina dehiscencia (fig. 1-20), Tales defectos se presentan aproximadamente en 20% de los dientes; aparecen con mayor fre- cuencia en el hueso facial que en el lingual, y mas en dientes anteriores que en los posteriores, yon frecuencia son bilaterales. Labi jad del hueso alveolar En contraste con su aparente rigidez, el hueso alveolar es el menos estable de los tejidos pe- riodontales; su estructura se encuentra en esta- do continuo de cambio. La tabilidad fisiologica del hueso alveolar se conserva debido a un deli- cado equilibrio entre la formacién del hueso y la resorcién del mismo, lo que es regulado por factores locales y generales. El hueso se resorbe en areas de presién y se forma en areas de ten- sion. Migracién fisiolbgica de los dientes y reconstruccién del hueso alveolar Con el tiempo y el desgaste, las areas de con- acto proximales de los dientes se aplanan y los dientes tienden a desplazarse en direccion mesial. Este es un proceso gradual con periodos intermi- tentes de actividad, descanso y reparacion. El hhueso alveolar se reconstruye segtin la migracion mesial fisioldgica de los dientes. La resorcién 6sea atimenta en las areas de presion a lo largo de las superficies mesiales de los dientes, for- mandose nuevas capas o fasciculos de hueso en las areas de tension sobre las superticies dis- tales, Fuerzas oclusales y hueso alveolar Hay dos aspectos de la relacion entre las fuer- zas oclusales y el hueso alveolar. El hueso existe LOS TEJIDOS DEL PERIODONTO 17 para soporte de los dientes durante la funcién, y en armonia con el resto del sistema esqueléti- co, depende de los;estimulos que recibe de la funcién para conservar su estructura. Por tan- to, hay un equilibrio delicado y continuo ’entre las fuerzas oclusales y la estructura del hueso al- veolar. EI hueso alveolar experimenta remodelacin fisioldgica constante en respuesta a las fuerzas oclusales. Los osteoclasts y los osteoblastos distribuyen la sustancia ésea para enfrentarse a Jas nuevas exigencias funcionales con gran efi- cacia. El hueso es eliminado de los sitios donde ya no se requiere y es agregado donde surge la necesidad, EL ENVEJECIMIENTO Y EL PERIODONTO Las enfermedades del periodonto ocurren en la niflez, adolescencia y juventud, aunque la fre- cuencia de la enfermedad periodontal, la destruc- cion tisular y la pérdida de los dientes aumen- ten con la edad. Se presenta gran cantidad de cambios con el envejecimiento, algunos de los cuales pueden afectar la evolucion de la enfer- medad en el periodonto. Es dificil diferenciar entre el envejecimiento fisiolégico y los efectos acumulativos de la enfermedad. Atricion El cambio mas evidente en los dientes con el envejecimiento es la pérdida de sustancia denta- ria causada por atricion. El desgaste oclusal re- duce las ciispides y su inclinacion, aumentando asi el drea de masticacion y perdiéndose a la vez los vertederos para el alimento. El grado de atricién es afectado por la musculatura, consis- tencia de los alimentos, dureza de los dientes, factores ocupacionales y habitos tales como el bruxismo y la bricomania. La tasa de atricién puede coordinarse con otros cambios propios de la edad, como erupcién dentaria continua y recesion gingival (fig. 1-21) La reduccidn de altura del hueso que ocurre con el envejecimiento no se relaciona por nece- sidad con el desgaste oclusal.* En los casos en que se reduce el soporte dseo, la corona clinica tiende a hacerse demasiado larga, perdiéndose la proporcion y creando una fuerza de palanca excesiva sobre el hueso. La atricién parece con- servar el equilibrio entre los dientes y sus tejidos18 LOSTEJIDOS DEL PERIODONTO Figura 1-21. Relacién entre el periodonto y los dientes a diferentes edades. A, Edad, 12 afos. La mica. B, Edad, 25 aos. La encia se encuentra insertada en un esmaite, y la corona clinica es mas corta que la corona: cia se localiza sobre el punto cercano ala union del esmalte con el cemento. C, Edad, S0 afos. Se presenta leve desgaste oclusal y recesion modera- da, D, Edad, 72 aos. Atricion moderada y recesion de leve a moderada. Estas variaciones tal vez no se deban al proceso de envejecim de soporte mediante la reduccién de tamafto de las coronas clinicas. Me También ocurre desgaste de los dientes en las superficies proximales acompafiada por migra- cién mesial de los dientes. El desgaste proximal reduce la longitud anteroposterior de la arcada dentaria aproximadamente 0.5 cm a la edad de 40 aflos.*: # El estrechamiento anteroposterior debido al desgaste proximal es mayor en los dientes que se estrechan hacia cervical, como los incisivos. La atricién progresiva y el desgas- te proximal dan como resultado una sobremor- dida horizontal maxilomandibular reducida en los molares y mordidas anteriores de borde a Borde. cion mesial Eficacia masticatori La pérdida de la eficacia masticatoria en los ancianos’suele ser un dato frecuente. Se ha afir- mado que una leve atrofia de la musculatura bu- cal es una caracteristica fisiologica del envejeci- miento;'" sin embargo, la redueci6n de la eficacia to, sino al efecto acumulative de factores nocives. masticatoria parece ser causada por dientes per- didos y no reemplazados, dientes méviles, prote- sis mal ajustadas, o cuando el paciente se niega utilizar sus protesis. La eficacia masticatoria reducida conduce a malos habitos de mastica- cion, preponderancia de alimentos blandos en la dieta y posibilidad de trastornos digestivos relacionados. Factores causales Con el tiempo, la enfermedad cronica puede producir gran niimero de cambios bucales, re- sultando dificil precisar cuanto contribuye el envejecimiento fisiologico a la imagen total. Al- gunos afirman que la recesién gingival, la atri- cién y la reduccién de altura del hueso en los ancianos es causada principalmente por enfer- medad y factores en el entorno bucal, y no por el envejecimient. tisiologico. Aunque la rece- sién gingival, la atricin y la pérdida de hueso suelen aparecen con la edad, no existen en todas las personas y varian mucho en el mismo grupo de edad. Puede haber atricién importante en in- dividuos de edad avanzada con poca pérdida de hueso alveolar y también puede presentarse enadultos jévenes y de edad media debido a habi- tos de bruxismo o de bricomania. La creciente pérdida de hueso alveolar en los ancianos se ha relacionado con una higiene bucal deficiente,? pérdida de hueso, migracién patologica de los dientes y una posible disminucién de la reaccién celular inmunoldgica a la placa bacteriana. La pérdida de la dimension vertical relacionada en los ancianos puede ser resultado de enfermedad periodontal y de no reponer dientes faltantes. Bibliografia 1. Agnew, R. G., and Fong, C. C.: Histologic studies on experimental transplantation of teeth. Oral Surg., 8:8, 1956. 2 Ainamo, A., and Ainamo, J. The width of attached, gingiva on supraerupted teeth. J. Periodont. Res., 13:94, 1978, 3. Ainamo, J., and Lée, H.: Anatomical characteristics ‘of gingiva. A clinical and microscopic study of the froe and attached gingiva J. Periodontol., 37:5, 1966. 4. Amnim, S.S., and Hagerman, D. A.: The connective tissue fibers of the marginal gingiva. J. Am. Dent Assoc., 47:271, 1953. 5. Avery, J. K.,/and Rapp, R Pain conduction in human dental tissues. 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