Demande d’Allocations Familiales eee IDENTIFICATION DU SALARIE NOM et Prénoms Néle Nationalité Situation de Famille : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE enfants pour lesquels as AF. sont demondées Adresse des enfants s'ls n’habitent pas avec le salarié Le conjoint travaille-t-ll (elle) oul NON Sloul NOM et Adresse de 'employeur RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'EMPLOYEUR NOM et Prénoms ou Raison Sociale Adresse N° d’adhésion ala SECURITE SOCIALE RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES le salarié a-t-il travaillé chez un précédent employeur ? oul Si oul indiquez le NOM et adresse de cet employeur : Percevait-il des A.F. d'un autre organisme ? oul NON Si oul, Indiquez te Nom de POrgamiSMeS nn No du dossier (Joindre si possible attestation de radiation ) Je certifie sincéres et véritables les renseignements donnés cl-dessus et cl-contre Je présente déclaration ‘Signature du Salare » ‘engage formellement & prévenir la CAISSE de toute cireonstance susceptible de modifier la VISA DE LEMPLOYEUR, CCACHET DE LEMPLOYEURcI import t yey PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A LA DECLARATION. 1 ~ DANS TOUS LES CAS : La déclaration doit étre accompagnée de la fiche remplie par!’A.P.C. et signée du demandeur. Si les Allocations sont demandees pour les enfants issus de lits différents, faire établir une fiche famt- liale pour chaque groupe d’enfants Etat Civil, complétement TI ~ SELON LAGE ET VACTIVITE DES ENFANTS : II y alisu de joindre également : enfants infirmes ou atteints de maladie chronique (quel que soit 'age avant 21 ans )- certificat du médecin traltant ou de ’établissement dans lequel l'enfant est en traitement enfants scolaires (au cours de la 17° année et jusqu’a 21 ans )~ certificats de scolarite . ) Jeune fille (de 17 8 21 ans) remplagant la mére de famille décédée, auprés d'un frére ou d'une scour acte de décts de la mére et attestation indiquant que la jeune fille n'occupe aucun emplot salarié et qu'elle vit au foyer familial 4) apprentis (de 17 a18 ans) - exemplaire du contrat d’apprentissage portant mention de dépot en ‘mnarte vu wupres du conseil des Prud' hommes: TIT ~_ SELON LETAT CIVIL DES ENFANTS. Si les mentions voulues ne sont pas partéas sur Ia fiche familiale , joindre : a )enfants naturels : acte de Nalssance 'b) enfants adoptés: extrait de Naissance portant mention du jugement dhomologation de Padoption par le tribunal TV. — _SILES PARENTS SONT DIVORCES, SEPARES OU SL Y A DECHEANCE DE LA PUISSANCE PATEANELLE, joindre 2) Divorce - s¢paration légale- déchéance paternelle : extrait du jugement ou ordonnance indi- quant & quelle personne ont été confiés les enfants. ') séparation de falt : attestation indiquant la personne qui a a charge des enfants 'V__—_ DOSSIERS OUVERTS EN FAVEUR DENFANTS RECUELLS 4) Orphelins - Si le pére et la mere sont décedes : actes de décts de un et de autre, attestation précisant que les enfants sont effectivement a la charge du salarié. Sie pére est décedé laissant une veuve et moins de trois jeune enfants : acte de décts du pete, attesta- tion précisant que la mére n'est pas remariée et ne pergott pas d’ Allocations Familiales a titre de veuve Eventuellement, certiicat médical, précisant que la mere ne peut travailler par sulte d'infirmité ou de maladie chronique entrafnant une incapacité ’au moins 66%, bulletin de Nalssance . ~ Si le pére est décedé lalssant une yeuve et trots Jeunes enfants ou plus, acre de déces du pere, attes- tations précisant que la mére n'est pas remacie, ne pergoit pas Allocations Families, bulletin de Nalssance de la mére NOTA ~ Si la mére est disparue, internée ou hospitalisée pour une longue période, attestation corres- pondante a fourntr b) Non Orphelins - Fournir tant pour le pére que pour la mére des enfants les certificats correspon- dant a leur situation ( disparition - internement - hospitalisation - maladie entrafnant une incapacité de travail d’au moins 66% ) RAPPEL ; Les titulalres d'une pension d'invalidité ou de retraite ainsi que les rentiers Accident du Tra- vail « 66% et les titulaires de rentes d’orphelins ont droit aux prestations families TL EST RAPPELE QUE LES ENFANTS OMIS A L'ETAT CIVIL OU NATURELS NON RECONNUS NOUVRENT PAS DROIT AUX [ALLOCATIONS FAMILIALES