PEMERINTAH KOTA DEPOK DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINT “L, MARGONDA RAYANO. 64 DEPOK 16434, Teip. (021) 77247360 - es, Fax 021) 7217362 sl 7 A). Nomor : 446/0065/SIPA/DPMPTSP/SIMPOK/XI/2020 Dasar: 1, Peraturan Menteri Kesehatan tomor 31 Tahun 2026 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 839/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. 2. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 3 Tahun 2019 Tentang Perizinan Dan a Non Perizinan . 3. Rekomendasi' dari: Dinas Kesehatan Kota Depok Surat No. 446/0067/SIPA/SDMK/X/2020 Tanggal 27 Oktober 2020. 4. Permohonan dari NITA RISTIAWAT!, bertindak untuk dan atas nama Sendiri dengan Nomor Pendaftaran : DC3388, tanggal 23 Oktober 2020. Diberikan Kepada : ANITA RISTIAWETT ‘Tempat, Tanggal Lahir + Jakarta, 11 Februari 1964 Alamat “: Jl. Pinang Kuningan .UL.19 RT. 017 RW. 003, Kel. Pondok Pinang, Kec. Kebayoran Lama, Kota Adm, Jakarta Selatan, Dki Jakarta ‘Alamat Praktik : Apotek Nebi farma J Akses UI RT. 003 RW. 097, Kel Tugu, Kec Cimanggis, Kota Depo, Jawa Barat Nomor'STRA 1964021 1/STRA.1TB/1989/20203 Nomor Rekomendasi OP: REK-000192/PC IAY/kota Depok/10/2020 Untuk berpraktik sebagai: Apoteker Penanggung Javiab dengan kewenangan aes klinis sesuai dengan kompetensinya SIPA ke : USatu) Masa berlaku SIPA 11 Februari 2026 Dikeluarkan di :DEPOK Pada Tanggal = 12 Novernher 2026 "Fda ditaadatangant secara elekironik oleh? PLT. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAVANAN TERPADU SATU PINTU, rs. Supian Sari, MM Pembina Fingkat LIVb NIP. 19750227 199602 1 cot Tembusan : + 1. Menteri Kesehatan 2. Ketua Konsil Tenaga Kesehatan indonesia 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok 5, Organisasi ProfesiPEMERINTAH KOTA DEPOK DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU JL, MARGONDA RAYA NO. 54 DEPOK 16431, Top, (021) 77217360 «61, Fax. (021) 77217362 SURAT IZIN NOMOR : 449/0004/SLA/SIMPOK/DPMP" Tentang P/X11/2020 TAIN APOTEK Dasar 1. Peraturan Menteti Kesehatan Republik Indonesia Nomor 992/MENKES(PER/X/1993 tentang Ketentuan ddan tata cara Pemberin Lain Apotck Sebagaimana telah diubah dengan keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomy 1332 MENKESSSKIN/2002, 2 Peretaran Daerah Nonior 5 Talun 2011 tentang perizinan dan Sertitkas Bidang Kesehatan; 3. Peraturan Daerah Kota Depok No, 20 Tahun 201 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kota Depok No. § Tahun 2008 tentang Organist Peranghat Daerah 4. Sorat Nomor: S0CS7S Tanggal 17 November 2020 tentang Petmohonan Hain Apotek dati DRA. NITA RISTIAWATI, MSI, APT. 5. Surat Rekomenasi Tim Teknis Perizinan Nomor : 072/092-KPM pads tanggsl November 2020 ENGIZINKAN Kepada "Nama Apoteker DRA. NITARISTIAWATI, MSI, APT ‘Alamat Apoteker “I Pinang Kuniagan LUL.19 RT 007013 Kel, Pondok Pinang Kec. Kebayoran Lama Kota Adm Jakarta Selatan [Nomor STRA 19640211/8TRA-ITBII939/20203 [Nomor SIPA 446/0065/S1PA/DPMPTSP/SIMPOKIN12020, ‘Nama Apotel ‘NEBL FARMA ‘Alamat Apotck ‘Tl. Kompol M. Yasin (Akses Ul) RT 003 RW. 007 Kel. Tugu Kee. Cin Dengan Mengyunakan Sarana ‘Mik Sendiet ‘Nama Pennilik Saran DRA. NITARISTIAWATI, MSI, APT ‘Akte perianiian kerjatama Nomer >= ‘Yang dibual dihadopan Notas 5 ‘Alamat Notaris : Masa berlaku iin ‘T Deserer 2020 sid 11 Februaet 2026 ‘Untuk menyelenggarakan Kegiatan Apotek dengan ketentuan sebagai berikut Tein Apotek ini etfs untuk Apateker yang, bekerjasama dengan pem fersebst dias ik sarana Apotek,dilokast dan saranasebagaimiana 2. Penyelenggsruan Apolek, haus slalu mematubi hetentuan perundang-unudangan yang berlak 3. tain Apotek dinyatakan tidak berlaku apabilaterjadi pergantian apoteker peng apotck, pemilik sarana apotck dan lokasi tempat apotel 4, lin Apotek ini berlaku selama apotek masih aktf melakukan kegiatan dan wajih melakukan regstrasi ulang 5. Pespanjangan izin dilakukan I (satu) bulan sebelum jatuh tempo izin apotek. Dikeluarkan di Depok Pada Tanggal ‘7 Desember 2020 “Talah ditandatangani secara elektronilc oleh PLT. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN. PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Supian S Pembina Tingkat Vb NIP, 19750227 199602 1.001