ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

PHƯỜNG …………... Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số: /UBND …………, ngày .... tháng .... năm 2021

GIẤY XÁC NHẬN

CHO CÔNG DÂN RA NGOÀI THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG

- Cấp cho ông (bà): ............................................................ Năm sinh: ...................

- Số CMND/Hộ chiếu: ....................................... Ngày cấp ....................................
Nơi cấp: .............................................................. Số điện thoại: ............................
- Hộ khẩu thường trú: ..............................................................................................
- Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................................
Ra khỏi thành phố Hải Phòng từ ..… giờ ..… phút, ngày …. tháng .… năm 2021
- Địa chỉ cụ thể nơi đến: .........................................................................................
................................................................................ Lý do:......................................
- Lịch trình di chuyển: .............................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- Những người trong hộ gia đình đi cùng (nếu có): ................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
* Yêu cầu ông (bà) …………………………………. thực hiện khai báo với chính
quyền cấp xã nơi đến và chấp hành nghiêm các quy định về phòng, chống dịch bệnh
COVID-19. Trường hợp quay trở lại thành phố Hải Phòng mà trước đó đã qua các vùng
có dịch thì phải thực hiện cách ly y tế tập trung theo quy định và chịu các chi phí để
thực hiện cách ly./.
Tôi xin cam kết chấp hành nghiêm các TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
quy định về phòng, chống dịch bệnh
COVID-19 cả ở nơi đến và khi trở về địa
phương. Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách
nhiệm trước pháp luật.
Người xin xác nhận
(Ký, ghi rõ họ tên)
 2

ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHƯỜNG (XÃ) ……………. Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số: /UBND …………, ngày .... tháng .... năm 2021

GIẤY XÁC NHẬN

CÔNG DÂN ĐẾN ĐỊA BÀN

- Xác nhận ông (bà): .......................................................... Năm sinh: ...................

- Số CMND/Hộ chiếu: ....................................... Ngày cấp ....................................

Nơi cấp: ............................................................. Số điện thoại: .............................

- Hộ khẩu thường trú: ..............................................................................................

- Những người trong hộ gia đình đi cùng (nếu có): ................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

- Đã ở địa bàn,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
từ .… giờ .… phút, ngày …. tháng .… năm 2021 đến .… giờ .… phút, ngày …. tháng
.… năm 2021./.

Tôi xin cam kết đã chấp hành ...................., ngày ….. tháng ….. năm 2021
nghiêm các quy định về phòng, Xác nhận của UBND cấp xã nơi đến
chống dịch bệnh COVID-19. Nếu sai
tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước
pháp luật.
Người xin xác nhận
(Ký, ghi rõ họ tên)

Lưu ý:
- Giấy xác nhận được lưu lại 01 bản tại nơi cấp Giấy xác nhận.
- Khi quay trở lại thành phố, công dân phải xuất trình Giấy xác nhận của chính quyền cấp xã nơi
đến cho Chốt kiểm soát ra vào thành phố và chính quyền địa phương nơi cư trú.
 3

Lưu ý:
- Giấy xác nhận được lưu lại 01 bản tại nơi cấp Giấy xác nhận.
- Khi quay trở lại thành phố, công dân phải xuất trình Giấy xác nhận của chính quyền cấp xã nơi
đến cho Chốt kiểm soát ra vào thành phố và chính quyền địa phương nơi cư trú.