04-May-20

TIÊU CHẢY SIÊU VI

TS.BS. Hà Vinh
bshavinh@gmail.com
1- 2020

Mục tiêu
Sau khi học xong học viên có thể:
• Nêu được tầm quan trọng của tiêu chảy do
siêu vi trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
• Chẩn đoán và điều trị được tiêu chảy do siêu
vi
• Tư vấn được phương cách phòng bệnh tiêu
chảy siêu vi cho bệnh nhân / thân nhân bệnh
nhân.

1
 04-May-20

• Tiêu chảy siêu vi có phải là vấn đề

lớn về y tế trên thế giới và ở Việt
Nam?
• Những siêu vi nào gây tiêu chảy ở
Việt Nam? Khác gì với thế giới?

Mỗi năm trên thế giới có 760.000

trẻ dưới 5 tuổi chết vì tiêu chảy

Viêm phổi 18%

Tiêu chảy 11%

2
 04-May-20

• Burden and aetiology of diarrhoeal disease in

infants and young children in developing countries
(the Global Enteric Multicenter Study, GEMS): a
prospective, case-control study.
• Kotloff KL1 , Nataro JP, Blackwelder WC, Nasrin D, Farag TH, Panchalingam S, Wu Y, Sow SO, Sur D, Breiman RF, Faruque
AS, Zaidi AK, Saha D, Alonso PL,Tamboura B, Sanogo D, Onwuchekwa U, Manna B, Ramamurthy T, Kanungo S, Ochieng JB, Omore
R, Oundo JO, Hossain A, Das SK, Ahmed S, Qureshi S,Quadri F, Adegbola RA, Antonio M, Hossain MJ, Akinsola A, Mandomando
I, Nhampossa T, Acácio S, Biswas K, O'Reilly CE, Mintz ED, Berkeley LY, Muhsen K,Sommerfelt H, Robins-Browne RM, Levine MM.

• Lancet. 2013 Jul 20 ;382(9888):209-22.

• METHODS:

• The GEMS is a 3-year, prospective, age-stratified, matched case-control study of

moderate-to-severe diarrhoea in children aged 0-59 months residing in censused
populations at four sites in Africa and three in Asia. We recruited children with
moderate-to-severe diarrhoea seeking care at health centres along with one to
three randomly selected matched community control children without diarrhoea.
From patients with moderate-to-severe diarrhoea and controls, we obtained
clinical and epidemiological data, anthropometric measurements, and a faecal
sample to identify enteropathogens at enrolment; one follow-up home visit was
made about 60 days later to ascertain vital status, clinical outcome, and interval
growth.

• We enrolled 9439 children with moderate-to-severe diarrhoea and 13 129

control children without diarrhoea. By analysing adjusted population
attributable fractions, most
attributable cases of moderate-
to-severe diarrhoea were due to four pathogens:
1 • rotavirus,
2 • Cryptosporidium,
3 • enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC)
4 • and Shigella. Other pathogens were important in selected sites
(eg,Aeromonas, Vibrio cholerae O1, Campylobacter jejuni).
Odds of dying during follow-up were 8·5-fold higher in patients with
moderate-to-severe diarrhoea than in controls (odd ratio 8·5, 95% CI 5·8–
12·5, p<0·0001); most deaths (167 [87·9%]) occurred during the first 2
years of life. Pathogens associated with increased risk of case death were
ST-ETEC (hazard ratio [HR] 1·9; 0·99–3·5) and typical
enteropathogenic E coli (HR 2·6; 1·6–4·1) in infants aged 0–11
months, and Cryptosporidium (HR 2·3; 1·3–4·3) in toddlers aged 12–23
months.

3
 04-May-20

• Năm 2016 Liu & cộng sự phân tích lại các

mẫu phân trong nghiên cứu GEMS bằng
phương pháp qPCR với 1 bộ 32 tác nhân
gây tiêu chảy => cho kết quả chi tiết hơn
• 78% các ca tiêu chảy do sáu tác nhân sau
gây ra: Shigella spp, Rotavirus, Adenovirus
40/41, ETEC, Cryptosporidium
spp, và Campylobacter spp.

4
04-May-20

5
 04-May-20

Việt Nam
Tác nhân Bệnh nhân Chứng
n = 1,419 n = 609
Rotavirus 590 (41.6) 10 (1.6)
Norovirus 241 (17.0) 15 (2.5)
Campylobacter 31 (2.2) 16 (2.6)
jejuni 19 (1.3) 11 (1.8)
coli 12 (0.8) 5 (0.8)
Salmonella 57 (4.0) 34 (5.6)
Group B 35 (2.5) 12 (2.0)
Group C 8 (0.6) 0 (0.0)
Group D 4 (0.3) 1 (0.2)
Không định nhóm 9 (0.6) 21 (3.4)
arizonae 1 (0.1) 0 (0)
Shigella 48 (3.4) 0 (0)
sonnei 44 (3.1) 0 (0)
flexneri 4 (0.3) 0 (0)
Other bacteria 2 (0.1) 1 (0.2)
Ký sinh trùng 1 (0.1) 0 (0)
Phối hợp virus RoV/NoV 32 (2.3) 1 (0.2)
Phối hợp virus-vi trùng 60 (4.2) 3 (0.5)
Phối hợp nhiều vi trùng 5 (0.4) 1 (0.2)
Tổng cộng 1,067 81 (13.3)

• Nguồn : . Thompson CN et al., A prospective multi-center observational study of

children hospitalized with diarrhea in Ho Chi Minh City, Vietnam. Am J Trop Med
Hyg. pii: 14-0655, Mar 23 2015

Việt Nam
700

600
590

500

400

300
241
200

100 57 48 31
0

Rotavirus Norovirus Salmonella Shigella Campylobacter

Thompson CN et al. A Prospective Multi-Center Observational Study of Children

Hospitalized with Diarrhea in Ho Chi Minh City, Vietnam. Am J Trop Med
Hyg. 2015 Mar 23. pii: 14-0655

6
 04-May-20

• Trẻ em ở Quận 8 TPHCM và Huyện Cao Lãnh, Đồng

Tháp
• Theo dõi tại nhà từ lúc sinh đến 12 tháng
• Khảo sát phân khi trẻ bị tiêu chảy
– Tỉ lệ tác nhân trong số các ca dương tính (PCR):
• Rotavirus (50%)
• Norovirus (24%),
• Campylobacter (20%),
• Salmonella (18%)
• Shigella (16%)
• Nhiều trường hợp đa tác nhân phối hợp
• (Không tìm E.coli và Crytosporidium)

Katherine LA et al. “The epidemiology and aetiology of diarrhoeal disease in

infancy in southern Vietnam: a birth cohort study”. Int J Infect Dis. 2015 Mar 23.
pii: S1201-9712(15)00074-0

7
 04-May-20

• Kết luận:
– Tiêu chảy do siêu vi là vấn đề lớn về y tế trên thế
giới cũng như tại Việt Nam
– Hai tác nhân quan trọng nhất là rotavirus và
norovirus
• Những tác nhân khác ít gặp hơn là astrovirus,
adenovirus 40/41, Aichi virus

Rotavirus

8
 04-May-20

Rotavirus
• Là tác nhân gây tiêu
chảy quan trọng ở các
nước phát triển và
đang phát triển
• Hàng năm rotavirus gây
tử vong 450.000 trẻ em
• Phát hiện qua sinh thiết
tá tràng trẻ tiêu chảy tại
Úc năm 1973

6 protein không cấu

trúc: protein NS1->NS6

Capsid ngoài

Capsid trong

Lõi (core) 6 protein cấu trúc:

VP1->VP4, VP6, VP7

7 nhóm A->G
G protein

P protein

 một rotavirus được xác định bằng cặp G và P, ví dụ G1[P8]

9
 04-May-20

• Rotavirus thuộc , họ reoviridae, là một

RNAvirus, không có bao ngoài
• Capsid của virus có 2 lọai protein giúp phân
nhóm là G và P  một rotavirus được xác
định bằng cặp G và P.
• Ở Việt Nam các typ thường gặp nhất là G1[P8]
và G2[P4]

Dịch Tễ Học

Phân bố bệnh do rotavirus

10
 04-May-20

Lứa tuổi
90% Trẻ 3 tuổi đã gặp rotavirus
Chủ yếu gây bệnh cho trẻ dưới 5 tuổi

Lây truyền
• Qua đường phân miệng
• Qua hạt bắn từ miệng (lây qua tiếp xúc)
• Qua đường không khí? – không chắc!
• Thời gian ủ bệnh: trung bình 24 tới 72 giờ

11
 04-May-20

Cơ chế bệnh sinh tiêu chảy

Cơ chế bệnh sinh tiêu chảy

• 1. Xâm nhập và phá hủy tế bào niêm mạc ruột non

Tiêu chảy do giảm hấp thu

Tiêu chảy do tăng tiết

• 2. Tiết ra protein NS4 (non-structural protein) có tác dụng

tương tự ngoại độc tố ruột (tăng tiết Cl- vào lòng ruột)

12
 04-May-20

Lâm sàng
• Sốt
• Ói
• Tiêu lỏng
– Phân nhiều nước không đàm máu
– Đôi khi có ít đàm trong phân
• Một số trường hợp đi kèm
– Viêm long hô hấp
– Hồng ban thoáng qua ở ngực/bụng

Khác biệt giữa tiêu chảy do rotavirus với do Shigella

13
 04-May-20

• Rotavirus là tác nhân gây tiêu chảy mất nước

quan trọng nhất ở trẻ em,
– Đứng trước trẻ em tiêu chảy có dấu mất nước cần
phải nghĩ đến dịch tả và rotavirus hơn là các vi
trùng khác (Shigella, Salmonella, Campylobacter…)
• Diễn tiến: đa số bệnh nhân tự khỏi trong vòng
7 ngày

Cận lâm sàng

• Máu: bạch cầu không tăng
• Phân soi thường không thấy hồng cầu và bạch
cầu. Đôi khi có ít bạch cầu.

14
 04-May-20

Chẩn đoán
• Dựa vào lâm sàng, dịch tễ học, và xét nghiệm
phân soi.
• Xác định rotavirus trong phân bằng que thử
nhanh, phản ứng men miễn dịch, PCR =>
thường chỉ dùng trong điều tra dịch tễ và
nghiên cứu khoa học.

Điều trị

• Không đặc hiệu

• Chủ yếu bồi hoàn nước-điện giải
• Thuốc:
– Hidrasec, probiotics làm rút ngắn thời gian tiêu
chảy
– Nitazoxanide đang thử nghiệm

15
 04-May-20

Phòng bệnh
• Cộng đồng:
– Vệ sinh thực phẩm
– Quản lý chất thải / cung cấp nước sạch
• Cá nhân:
– Vệ sinh cá nhân: rửa tay với xà phòng và nước
– Vệ sinh ăn uống
• Văc-xin

• Có bao nhiêu văc-xin ngừa

rotavirus sử dụng tại Việt Nam?
Hướng dẫn sử dụng cụ thể.

16
 04-May-20

Văc-xin ngừa rotavirus

• Rotarix® sản xuất từ chủng rotavirus người G1P[8] đã làm
giảm độc lực.
– Uống 2 liều lúc trẻ 2 tháng và 4 tháng tuổi.

– Dựa trên nguyên tắc tương tự như Rotarix nhưng Văc-xin

Rotavin-M1® do Trung tâm Nghiên cứu sản xuất văcxin và sinh
phẩm y tế sản xuất dùng một chủng rotavirus người lưu hành tại
Việt Nam. Uống 2 liều: liều đầu tiên cho uống khi trẻ được 6 - 10
tuần tuổi, liều thứ hai cách liều đầu tiên trong vòng hai tháng;
cần cho trẻ uống liều thứ hai trước khi trẻ được 6 tháng tuổi.
• Rotateq® là sản phẩm dùng 5 kháng nguyên của rotavirus
người tổ hợp với rotavirus bò G1 G2 G3 G4 và P[8].
– Uống 3 liều vào lúc trẻ được khoảng 2 tháng (6-12 tuần), 4
tháng, và 6 tháng tuổi

Norovirus

17
 04-May-20

• Trình bày ngắn gọn hiểu biết của

bạn về norovirus.

• Phát hiện đầu tiên năm 1972 trong phân bệnh

nhân một vụ dịch tiêu chảy cấp ở Norwalk,
bang Ohio, Hoa kỳ.
• Hình dạng virus giống nhiều chiếc chén =>
calicivirus

18
 04-May-20

• Calicivirus thuộc họ Caliciviridae

• Hai chi (genera) gây bệnh ở người:
– Norovirus : 5 genogroups I -> V
• Genogroup I có 8 genotyp, GII có 19 genotyp
• Genogroup II genotyp 4 (GII.4) phổ biến nhất
– Sapovirus:
• Sappovirus

Dịch tễ học

• Phân bố khắp thế giới

• Việt Nam:
– Ghi nhận từ 1999 trên mèo, sau đó trên bệnh nhi

19
 04-May-20

• Nguồn lây: người bệnh

– người lành mang siêu vi?
• Lứa tuổi:
– Trẻ em dưới 3 tuổi: ca bệnh tản phát tại địa
phương
– Thanh niên và người lớn: trong các vụ dịch ở ký
túc xá sinh viên, tàu du lịch hạng sang
– Mọi lứa tuổi: trong các vụ dịch lây trong bệnh viện

• Đường lây:
– Đường phân – miệng là chủ yếu: norovirus hiện
nay là tác nhân hàng đầu gây bệnh truyền qua
thức ăn tại Hoa Kỳ
– Đường tiếp xúc
– Đường không khí: qua các hạt lơ lửng khi bệnh
nhân ói mạnh hoặc ách xì / ho

20
 04-May-20

Cơ chế bệnh sinh

• Norovirus xâm nhập vào tế bào niêm mạc ruột non =>
gây hư hại làm chết tế bào niêm mạc => vi nhung mao
ngắn lại, diện tích hấp thu giảm, đồng thời tăng sinh
vùng hốc  tiêu chảy do giảm hấp thu.
• Tẩm nhuận tế bào đa nhân trung tính và lymphô vào
lớp dưới niêm

• Trên người tình nguyện không thấy tổn

thương ở dạ dày
• Nhưng chức băng co bóp của dạ dày bị rối
loạn  giải thích vì sao triệu chứng ói nổi bật

21
 04-May-20

Lâm sàng
• Sốt
– Nhức đầu, ớn lạnh, đau bắp thịt
– hoặc không sốt
• Ói >50% trường hợp
– Nhiều trường hợp chỉ ói mà sau đó không tiêu
chảy
• Đau bụng quặn
• Có thể mất nước nặng gây tử vong, nhưng đa
số mất nước nhẹ/trung bình

Cận lâm sàng

• Bạch cầu máu bình thường, hoặc tăng
– có khi thấy giảm lymphô bào
• Phân thường không có hồng cầu, bạch cầu

22
 04-May-20

Chẩn đoán
• Dựa vào yếu tố dịch tễ và lâm sàng
• Một vụ dịch tiêu chảy cấp dễ dàng nghĩ đến
norovirus nếu:
– Không tìm thấy vi trùng, ký sinh trùng
– Ói xảy ra trên 50% số trường hợp
– Bệnh chỉ kéo dài khoảng 12-60 giờ
– Thời gian ủ bệnh trung bình 24-48 giờ
• Đây là “Tiêu chuẩn Kaplan”

Xác định
• Có que thử nhanh cho rotavirus-norovirus
• Xét nghiệm men miễn dịch (EIA)
• PCR

23
 04-May-20

Điều trị

• Không đặc hiệu

• Chủ yếu bồi hoàn nước-điện giải

Phòng ngừa

• Cộng đồng:
– Vệ sinh thực phẩm
– Quản lý chất thải / cung cấp nước sạch
• Cá nhân:
– Vệ sinh cá nhân: rửa tay với xà phòng và nước
– Vệ sinh ăn uống
• Chưa có văc-xin

24
 04-May-20

• Biểu hiện lâm sàng tiêu chảy do

siêu vi khác và giống tiêu chảy do
vi trùng như thế nào? Làm sao
phân biệt chúng?

Tiêu chảy do Astrovirus,

Adenovirus 40/41, Aichi virus
• Xuất độ xảy ra hiếm
• Astrovirus gây tiêu chảy nhẹ mùa đông ở trẻ
nhỏ, kéo dài vài ngày
• Adenovirus 40/41 gây tiêu chảy nhẹ ở trẻ dưới
2tuổi, bệnh thường kéo dài 10-14 ngày

25
 04-May-20

Trường hợp lâm sàng

• Bé trai 7 tháng rưỡi, ở Long An
• Vào viện vì sốt và tiêu lỏng
• Bệnh sử 24 giờ: buổi trưa N1 bệnh khởi phát với
ói, sau đó tiêu lỏng phân nước, nhiều lần. Đến
chiều bé sốt. Mẹ cho đi khám y tế gần nhà , về
uống thuốc (có viên Hydrite pha uống), nhưng
đến sáng hôm sau vẫn tiêu lỏng và ói nhiều lần;
mẹ lo lắng mang bé đến BV khám và được cho
nhập viện. Tổng cộng 24 giờ qua bé ói 13 lần +
tiêu lỏng 30 lần phân lỏng vàng/xanh, có ít nhớt,
không máu, không mót rặn khi đi tiêu.

Siêu vi hay vi trùng ?

• Khám lúc vào khoa:

• bé tỉnh, khóc to tiếng,
không có nước mắt,
• M nhanh khó đếm, 180/ph
(đo qua máy sPO2 cầm tay),
• Nhiệt độ 390C chi ấm,
• Mắt trũng, môi lưỡi khô.

26
 04-May-20

Siêu vi hay vi trùng ?

• BC máu: 7.500/µL
• K+ 4mmol/L
• Phân soi: BC 1+, HC -
• Cấy phân: chờ kết quả

Thực tế xuất viện sau 7 ngày

27