JABATAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN MALAYSIA

Aras 1,Aras
3, 4 2,3
& 5dan
Blok4,D4,
Blok D3, Kompleks
Kompleks D, D, T : 03 – 88865343
Pusat Pentadbiran Kerajaan
Pusat Pentadbiran Persekutuan,
Kerajaan Persekutuan, F : 03 – 88865349
6253062530
W. P. Putrajaya
W.P. Putrajaya Website : www.dosh.gov.my
Email : jkkp@mohr.gov.my

BORANG PERMOHONAN PEMBUAT, PEMBAIKPULIH & PEMASANG

PENGANDUNG TEKANAN
Jenis Permohonan
Pembuat Pembaikpulih Pemasang Pendaftaran Baru

Pembaharuan
NOTA PANDUAN No. Pendaftaran :

(1) Borang ini hendaklah diisi dan dikemukakan bersama surat permohonan kepada Ketua BT 21 /
Pengarah Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan Malaysia di alamat seperti di atas. SKOP PENDAFTARAN
(2) Sila kemukakan dokumen sokongan seperti yang terkandung di dalam Panduan (Sila Rujuk Lampiran)
PendaftaranSebagai Firma Yang Kompeten:
(3) Dokumen tersebut hendaklah disediakan di dalam salinan keras dan salinan lembut (soft
copy)
(4) Sekiranya maklumat tidak lengkap, permohonan akan ditolak.
(5) Pihak syarikat dikehendaki untuk mengemukakan maklumat tambahan sekiranya diperlukan
oleh pegawai proses.
(6) Permohonan akan diproses dalam tempoh enam puluh (60) hari dari tarikh maklumat
lengkap diterima.
(7) Temuduga, taklimat teknikal dan lawatan premis akan dijalankan
(8) Keputusan permohonan dibuat berdasarkan kepada dokumen yang dihantar, laporan
pemeriksaan premis dan temuduga
(9) Carta Aliran Proses

Kegunaan Pejabat:-
Terima Permohonan
Pengarah
Bahagian:-
Minit Permohonan

Ketua
Tidak lengkap
Maklumat Seksyen:-
Terima & Semak TOLAK
tambahan

Lengkap
Ketua
Unit:-

Temuduga, taklimat
teknikal dan audit
Tidak memenuhi kriteria
Cop &
Tarikh:-
Memenuhi kriteria

LULUS

1
BAHAGIAN SATU : MAKLUMAT SYARIKAT
1.1 Nama Syarikat : 1.2 No. ROC :

1.3 Alamat Surat Menyurat :

1.4 Emel Syarikat : 1.5 Laman Web :

1.6 No. Telefon : 1.7 No. Faks :

1.8 Alamat Premis Kerja / Kilang :

Lokasi tempat kerja / Koordinat GPS : Latitud : ………………………………………. Longitud : …………………………………………………..

1.9 No. Telefon : 1.10 No. Faks :

1.11 No Pendaftaran Kilang/Tempat Kerja :

(Disertakan bersama Laporan Pemeriksaan Kilang JKJ 17 dan Laporan Penambahbaikan)

1.12 Pegawai Yang Boleh dihubungi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jawatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tel : ……………………………………………….. Hp: ………………………………………………. Emel : ………………………………………………..

1.13 Bilangan Pekerja (Disertakan bersama salinan caruman KWSP bagi tiga bulan berturut-turut)
Tetap : orang Kontrak : orang

Jumlah Keseluruhan : orang

1.14 Carta Organisasi Syarikat : Ada Tiada NA

1.15 Carta Organisasi KKP : Ada Tiada NA

1.16 Keperluan SHO : Perlu Tidak Perlu

1.17 Senarai kerja-kerja / projek yang telah dijalankan:

a) ________________________________________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________________________________________

2
1.18 Senarai Peralatan / Jentera Yang Dimiliki :

a) ________________________________________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________________________________________

1.19 Surat Kebenaran/Lesen Perniagaan (tandakan dan nyatakan)

PBT SSM(BORANG 9 DAN 49) PERKESO

1.20 Sijil Pengiktirafan (tandakan dan nyatakan)

ISO OHSAS
ISO 14001 MS 1722 CIDB PETRONAS
9001:2008 18001

1.21 Bilangan Spesifikasi Tatacara Kimpalan (WPS) yang berkaitan : ________________

Dilampirkan bersama senarai utama WPS yang dimiliki

1.22 Senarai Perundangan Yang Digunapakai :

a) ________________________________________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________________________________________

1.23 Senarai Kod Rekabentuk Yang Digunapakai :

a) ________________________________________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________________________________________

BAHAGIAN DUA : MAKLUMAT PEGAWAI TEKNIKAL

2.1 Nama Orang Yang Bertanggungjawab Dalam Bidang Teknikal :

2.2 Jawatan :

2.2 Pengalaman Kepakaran Dalam Bidang : tahun

3
 2.3 Bilangan Pegawai Teknikal : orang
(Disertakan bersama Senarai Nama, Jawatan dan Resume lengkap)

2.4 Bilangan Pengimpal (Tetap) : orang

(Sekurang-kurangnya satu dan disertakan bersama WQT dan Resume lengkap)

2.5 Pegawai Keselamatan Dan Kesihatan (Disertakan salinan Buku Perakuan Pendaftaran) / Penyelia Keselamatan
Nama Nama

No. K/P No. K/P

No. No.
Pendaftaran Pendaftaran

*Sila gunakan lampiran berasingan sekiranya bilangan pegawai teknikal melebihi di atas.

BAHAGIAN TIGA : MAKLUMAT PRINSIPAL (bagi pembuat dandang stim (SBM01) sahaja)

3.1 Nama Prinsipal:

3.2 Alamat :

3.3 Emel Syarikat : 3.4 Laman Web :

3.5 No. Telefon : 3.6 No. Faks :

3.7 Bidang Kepakaran:

3.8 Tempoh Perjanjian : Dari _________________ sehingga ____________________

BAHAGIAN EMPAT : PENGESAHAN SYARIKAT

Saya mengaku bahawa maklumat yang terkandung di dalam permohonan ini adalah benar belaka. Pihak Jabatan boleh menolak
permohonan kami sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak lengkap dan palsu.

Tandatangan Pengurus Besar : ………………...………………………………………………..

Nama Penuh : ………………...………………………………………………………………………………………………………………….

Cop Syarikat
Jawatan : ……………...…………………………………………………………………………………………………………………………….

Tarikh : ………………...…………………………………….

Tarikh Dikemaskini : 20 Oktober 2011

4
Lampiran

SKOP PERMOHONAN
JENIS KOD PENERANGAN
SBM01 Pembuat Dandang Stim
SBM02 Pembuat Pengandung Tekanan Berapi
PVM01 Pembuat Pengandung Tekanan Tak Berapi
PVM02 Pembuat Pengandung Tekanan Tak Berapi Jenis Paip (Seamless Pipe)
PVM03 Pembuat Pintu Cepat Terbuka (Clutch Door)
PVM04 Pembuat Penghujung Lekuk (Dished End)
PENGANDUNG TEKANAN PVM05 Pembuat Silinder Gas
PVM06 Pembuat ‘Pressurized Road Tanker’
SBR01 Pembaikpulih Dandang Stim
SBR02 Pembaikpulih Pengandung Tekanan Berapi
PVR01 Pembaikpulih Pengandung Tekanan Tak Berapi
PVR02 Kelayakan Semula (RQ) dan Pembaikpulih Semula (RC) Silinder LPG
SBE01 Pemasang Dandang Stim

5
 SENARAI SEMAK PERMOHONAN PENDAFTARAN SEBAGAI SYARIKAT PEMBUAT, PEMBAIKPULIH &PEMASANG
PENGANDUNG TEKANAN
TANDAKAN
KEGUNAAN
Bil PERKARA ADA TIADA
CATATAN PEJABAT
(√ ) (X)
1 Surat permohonan (cover letter) menyatakan dengan jelas skop
dipohon.
2 Latar belakang syarikat (katalog company profile)
*Bagi permohonan pembaharuan sila sertakan jika ada
perubahan
3 Salinan surat kelulusan pendaftaran yang lepas
*Bagi permohonan pembaharuan
4 Carta organisasi syarikat. Carta organisasi syarikat mestilah
mempunyai nama kakitangan dan jawatan serta tarikh
kemaskini.

4.1 Bilangan pekerja (tetap dan kontrak)

4.2 Keperluan SHO sekiranya melebihi 100 orang. Sertakan

Salinan Sah Buku Hijau.
4.3 Wakil penyelia keselamatan sekiranya pekerja kurang
daripada 100 orang
5 Senarai pegawai teknikal dan kakitangan kejuruteraan yang
bertanggungjawab. Kelayakan akademik dan pengalaman
pegawai teknikal dan kakitangan kejuruteraan secara
terperinci. Sertakan bersama resume setiap pegawai teknikal.

5.1 Bilangan pegawai teknikal , QA/QC dan pengimpal tetap

6 Salinan dokumen perjanjian ‘technical collaboration’ dengan

‘principal’ dandang stim dari luar Negara
* Bagi pembuat Dandang Stim (SBM01)
7 Penyeliaan oleh badan kuasa memeriksa semasa pembinaan di
premis dan pemasangan di tapak pemunya jentera :
………………………………………………………………………………….
* Bagi pembuat Dandang Stim (SBM01) dan pembuat Gas
Silinder (PVM05) dan pemasang Dandang Stim (SBE01)
8 Senarai jentera-jentera dan peralatan-peralatan yang dimiliki.
Butir-butir berkenaan dengan spesifikasi, kapasiti, negeri asal
hendaklah disertakan bersama. Sila sertakan borang JKJ 105.
8.1 SAW Welding Set 8.6 Bending Machine

8.2 SAW Welding Set 8.7 OTC

8.3 Rolling Machine Prosedure 8.8 Furnace / PWHT

8.4 Drilling Machine 8.9 Deep Drawn Machine

(* silinder gas)

6
 8.5 Hydrostatic Test 8.10 Stamping Machine
Set (* silinder gas)
9 Pelan lokasi

9.1 Pelan lokasi premis

9.2 Pelan lokasi kedudukan jentera (layout) yang disenaraikan

di perenggan 8 di atas
10 Manual Kawalan Mutu yang berkaitan dengan kerja – kerja

10.1 Polisi Kualiti

10.2 ITP

10.3 Carta Alir Proses dan prosedur kerja berkaitan

10.4 Material Control

10.5 Design Control *pembuat sahaja

10.6 Welding Control

11 Senarai kerja-kerja yang dijalankan dalam tempoh kelulusan

yang lepas. Sila sertakan dokumen-dokumen berikut:
11.1 salinan surat kelulusan rekabentuk dari jabatan ini
*pembuat sahaja
11.2 salinan rekod-rekod MDR dalam tempoh kelulusan yang
lepas
*pembuat sahaja bagi kerja terkini
11.3 salinan surat kebenaran kerja-kerja baikpulih dari JKKP
negeri
*pembaikpulih sahaja

11.4 salinan borang ujian, JKJ 127

11.5 salinan borang kerja kimpalan Kej. 175A

12 Manual Keselamatan dan Kesihatan.

12.1 Polisi keselamatan dan kesihatan yang ditandatangani
oleh pihak pengurusan atasan syarikat dan bertarikh.

12.2 Carta Organisasi KKP

12.3 HIRARC/JHA/JSA bagi kerja-kerja berkaitan

13 Surat kebenaran / lesen perniagaan yang sah

13.1 Majlis Berkuasa Tempatan

13.2 SSM

13.3 Pendaftaran dengan PERKESO

14 Surat tawaran kerja daripada syarikat petroleum bagi kerja

RC/RQ
* RCRQ Silinder LPG (PVR02) sahaja

7
15 Borang cadangan Spesifikasi Tatacara Kimpalan.

15.1 WPS

15.2 PQR

15.3 WQT
16 Pendaftaran dengan JKKP Negeri.
16.1 Laporan Pemeriksaan Kilang dari JKKP Negeri (JKJ 17)
yang terkini

16.2 Memperbaiki kategori C Laporan Pemeriksaan Pertama

17 Senarai pencarum KWSP kakitangan syarikat bagi 3 bulan

berturut – turut (terkini).
17.1 Salinan resit bayaran KWSP hendaklah disertakan
bersama.
17.2 Mengandungi semua nama yang terkandung dalam
senarai pegawai teknikal
18 Senarai buku perundangan

18.1 FMA 1967

18.2 OSHA 1994

19 Sijil pengiktirafan yang diperolehi:

20 Senarai kod rekabentuk (design code) yang dimiliki berkaitan

dengan kerja-kerja berkaitan
21 Program Latihan kakitangan (Teknikal dan Keselamatan dan
Kesihatan). Sila sertakan:
21.1 Senarai rekod latihan yang telah dijalankan pada tahun
semasa

21.2 Perancangan latihan tahun semasa dan berikutnya

Ulasan Pegawai Proses :

TERIMA/TOLAK

TARIKH NAMA PEGAWAI PROSES TANDATANGAN