FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI

RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Tanggal Rawat : ……………………….. No.Medrec : ………………………..

Tanggal Pengkajian : ……………………….. Diagnosa Medis : ………………………..

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………………..
Umur : ………………………..
Jenis kelamin : ………………………..
Pendidikan : ………………………..
Pekerjaan : ………………………..
Agama : ………………………..
Status Marital : ………………………..
Suku / Bangsa : ………………………..
Alamat : …………………………..
…………………………………………………..………………
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : ………………………..
Umur : ………………………..
Jenis Kelamin : ………………………..
Pekerjaan : ………………………..
Alamat : …………………………………………………….
Hubungan Dengan Klien :..………………………………….
C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan Masuk ICU

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
2. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………………………....................................
.............

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

D. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

1. Feeding  Mandiri  Dibantu  Total Care

2. Toileting  Mandiri  Dibantu  Total Care
3. Bathing  Mandiri  Dibantu  Total Care
4. Grooming  Mandiri  Dibantu  Total Care

SKALA BRADEN …………………………………………….

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran : ……………………..
2. Tanda Vital
a. Suhu :……………………..
b. Tekanan Darah :……………………..
c. Nadi :……………………..
d. Respirasi : ……………………..
e. Saturasi O2 : ……………………..

3. Data pengkajian fisik fokus

4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…......................................................
5. Program Terapi:
a. Nutrisi :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………
b. Cairan :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………
c. Obat obatan :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………
6. Pennggunaan alat bantu:

 Bedside Monitor
 Infusion Pump (jenis cairan……………….., kecepatan aliran……………. Penambahan obat
………………………..……………, dosis obata………………….)
 Syringe Pump (jenis obat…………………………., Kecepatan aliran…………………….)
 Ventilator (Setting:...............................................................................................................)
 ………………………….

DATA PENGETAHUAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…..

DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
ANALISA DATA

Data Subjektif dan Objektif Etiologi/factor yang berhubungan Masalah/Diagnosa

Dagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……
NURSING CARE PLAN
No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
DX (NOC) (NIC)
IMPLEMENTASI, EVALUASI dan CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/jam No DX Implementasi Evaluasi