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  • Revista Psiq Clin - Prof. L. Ferros

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    Revista Psiq Clin - Prof. L. Ferros

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    a Clinica, 27, (3), pp. 351-369, 2006 ‘Comorbilidade revisitada: Um caso clinico TIGIA CRISTINA FERROS(') Resumo [Neste artigo é apresentado um caso clinico respeitante a uma situagdo de comorbilidade psiquidtrica “Apis a exploracao dos aspectos mais importantes do caso obedecendo a um modelo estruturado de histéria ‘clinica e da referéncia a algumas vicissitudes do processo terapéutico, ao tecidas consideragdes relativas ao ‘modelos de compreensao e tatamento usacios, bem como & evoluedo da situagdo. Palavras-chave: caso clinico; comorbilidade psiquidtrica; depressdo; perturbaeio dependente da ‘personalidade; modelo cognitivo-comportamental. Abstract In this article we present a clinical case of psychiatric comorbidity. Afier the presentation of the most important aspects of the case following a particular model of clinical history, and some vicissitudes of the ‘therapeutic process, we make statements about the comprehension, treatment and evolution of the case. Key words: clinical case: psychiatrle comorbidity; depression; dependent personality disorder; cog- nitive-behavioural model. 1- HISTORIA CLINICA. 1.A- Dados Biogrficos sujeito deste estudo de caso (designada por L) 6 uma auxiliar da acgo educativa, desemprega- da, de 33 anos, soltera, sem filhos, com habilitagdes literdrias ao nivel do 10? ano, a habitar num quarto arrendado. |B - Motivo da primeira consulta L. foi enviada & Consulta de Psicologia do Ser- -vigo Matosinhos do Hospital de Magalhites Lemos pela sua médica psiquiaira, com 0 disgnéstico de epressio neurdtica, apresentando desde hi 4 meses (0s seguintes sintomas: diminuigio dos niveis de ac- tividade, isolamento social, apatia/anedonia, tristeza, ansiedade, solidao, sentimentos de culpa, dificuldades de concentragiio/meméria e problemas do sono e do apetite. Segundo informagdes da médica, © quadro de- pressivo ter-se-ia desencadeado em consequéncia do progressivo afastamento do namorado da doente, um individuo easado com quem se relaciona hi cerca de lum ano e meio. LL. foi entretanto medicada com alprazolam, esci- talopram ¢ lamotrigina. © Psicdloga na CAT de Matosinhos; Docente no Departamento de Psicologia da Universidade Lusiada do Porto; Doutoranda no Centro de Cigneias do Comportamento Desviante da FP.C.E.-U.P. Morada profissional: CAT de Matosinhos, Rua Brito Capelo n” 80, 4450-065 Matosinhos. Te: 912795061 358 LL. apresenta na consulta choro fécil, discurso algo verborreico, bom contacto visual ¢ tom de voz ‘expressivo. A sua aparéncia é cuidada, 0 bidtipo atle- tomorfo, mostrande-se colaborante e rapidamente cemitindo sinais de aceitagto da psicéloga. Respondcu directamente 2s quest0es, quando solicitada, LC- Exame do Estado Mental © Aspecto geral: mulher com aspecto cuidado (com ligeiro excesso de peso) (© Idade aparente equivalente 4 real © Comportamento adequado (© Postura ansiosa/ depressiva © Atitude algo apelativa © Consciente, orientada auto ¢ alo psiquicamen- ‘te, no espago e no tempo Verborreica, com discurso congruente, (Q Sem lentificagao psicomotara © Sem aetividade delirante ou alteragdes da per- cep¢zo © Com perda de meméria / concentrago © Com humor depressive © Consciente do seu estado mérbido LLD- Historia do desenvolvimento + Antecedentes pessoais = Gestagdo, parto, allmentacao, desenvolv- mento psicomotor e morbilidade Da entrevista realizada com @ mile de L. perce- bemos que a gravidez de L. foi planeada, essencial- ‘mente desejada pelo pai, vigiads, tendo ocorrido sem dificuldades ¢ culminando em parto cutécico, sem ‘complicagdes. L. foi amamentada até aos 6 meses, tendo-se adaptado bem a0 inicio da diversificagao alimentat, Nunca usou chupeta. Comeyou a andar © emitiu as primeiras palavras pelos 12 meses. Contro- Tou os esfincteres aos 24 meses. Em crianga teve sa- ‘ampo, varicela e asma. Ndo houve recurso a cirurgias ‘ou internamentos Recentemente descobriu um problema ginecol6- ico (Papanicolau de grau IV) sendo acompanhada por médica ginccologista, no Hospital Pedro Hispa- - Vida escolar, profissional e social L. foi cuidada em casa até aos 3 anos pela mae que, a pedido do pai, abandonou o emprego. Aos 3 ‘anos, os pais, percebendo a exagerada timidez e di- ficuldade de contacto com estranhos de L. insere- Ligia Cristina Ferros vem-na num infantério, A adaptaao foi muito dificil: cchorava, isolava-se, perdeu 0 controlo do esfincter vesical e evitava o contacto com a educadora. A mae entretanto reassume o seu lugar na empresa de uns amigos da familia, Desde entdo, segundo descrigao da mae, L. co- ‘mega a solicitar a presenga do pai para tudo: alimen- tagdo, higiene, tratamentos, brincadeiras ("sO queria ‘pai para o que quer que fosse”..). L. confirma esta, informagio, recordando que o pai a levava todas as, noites a andar de carro, até que ela adormecesse. Du- rante a inféncia L. conviveu sobretudo com adultos (ios peternos) e muito pouco com outras criangas. De facto, apenas se relacionava com uma prima paterna, de idade préxima da sua. A inma, quando nasceu, j cla tinha 8 anos e foi sentida como uma intrusa na relago dela com os pais (“até hoje, nunca nos demos bem”) ‘Aos 6 anos, L. entra no 1° cielo. Os pais, tendo em conta as suas dificuldades de interaceo com es- tranhos, optam por inscrevé-la num colégio de freiras conde pensam que estaria mais protegida. L. odeia @ ‘escola, as freiras,o rigor ea austeridade do colégio. A. sua instabilidade emocional ¢ to visivel que os pais chegam a ser chamados e inquiridos sobre possivel perturbagto no seio familiar. L. nunca chega aestabe- Iecer grandes amizades, isolando-se do grupo de pa- res. Quando se The pergunta sobre bons amigos/as na infincia/adolescéncia, nfo consegue referir ninguém ‘em particular, aémitindo, no entanto, que a sua timi- dez se foi esbatendo ao longo dos anos (“mais para 0 im ja me dava com muitos colegas”). Durante a fre- {quéncia do 2", 3° ciclos e ensino secundério foi retida 3 vezes (5%, & 11° ano justifica comentando “ndo ‘gostava da escola, nunca fui feliz Ie ‘Aos 17 anos, por opedo sua, vai trabalhar para uma loja de artigos de noiva. Trés anos depois surge ‘uma possibilidade, melhor remunerada, em loja de ‘material de escrtério, que aceita. Cinco meses depois, cesté de baixa, pois nfo aguenta o clima de competi- 0 entre os colegas. Aos 21 anos emprega-se em loja, de pronto-a-vestir que logo fecha. Um ano apés abre com a mde uma loja, também de moda, que entretan- to, abre faléncia; ai ambas perdem as suas poupancas, ainda hoje havendo dividas por resolver. Em Maio de 2001 é aceite como auxiliar da acgio educativa ra Miseric$rdia para substituigdo temporaria de uma. funcionaria. Em 2003 aceita um lugar de vendedora ‘numa empresa de produtos naturais, mas a delegapao do Porto fecha e L. fica novamente desempregada. A 7 de Julho de 2005, quando inicia processo de consul- Comorbilidade revisitada: Um caso clinica ta de psicotogia, jf nto aufere de subsidio de desem- prego, beneficiando, desde ha 7 meses de um apoio de 300 euros da seguranca social para renda, alimen- tao e firmacos. Nos dtimos 2 meses esti com bai- ‘xa médica passada por psiquiatria, alegando sentir-se ineapez. de fazer 0 que quer que seja e desorientada vocacionalmente. Vive sozinka em quarto arrendado a senhora octogendria e refere terse afastado das suas dduas tinicas amigas (colegas da Miserieérdia). Man- tém relagdo préxima apenas com a mae e A. (namo- ado, casado). + Antecedentes Familiares / Ambiente fam liar (0s pais de L. casaram-se quando @ mae contava 21 anos.eo pai 27. Na altura, aav6 patera de L. pos- Sula uma retroceria onde ofitho trabalhava. A me de fin af algumas comprase assim se conheceram, cantraindo matriménio ao fim de 6 meses de namoro, ‘A unio, apesar de criticada pela rapdez do namo~ fo, contou com o apoio dos avs maternos de L, bem tomo com 0 da v6 paterna. © avé paterno havi fa~ Tecido quando ofilho tnha 14 anes. L. pouco recorda dos seus avés, uma vez que todos faleceram antes dos seus T anos de idade L. nasce seis anos depois do easamento, conse- quéncia de uma gravidez plancada /desejada (sobre- {uco pelo pai). Records a relagio conjugal dos pais como funcional eo pai como um mario calmo, Finhoso, lento, muito protector, que “tava todas as peéras do caminho” da esposa (# mie nao precisava arregar um saco, pagir uma conta ou ir a0 banco) ‘Tamem L, filha nice durant 8 anos, sempre se sen- tin muito protegida por ele, preferindo que osse cle ‘inca com ela (davame tudo 0 que eu peda / nfo whamos difculdades econdémicas)e mesmo a ci in, quando estava doente, Sezundo a mde, a partir dos 3 anos, L.“apaixonot-se pelo pai” (sc), Acrescenta gue era um homem afetivarente muito expressivo, om um sentido de familia extraordinaio ("viva para nds, era incapaz de sai com os amigos") De acordo com L., @ mae, na relago com ela desde muito cedo se mostrouautoritra, com dificul- dades na comunicagao ena expresso dos afects, Foi também sempre muito critica face aos seus compor- tamentose decisdes, raramente a elogizndo. De refe- Fir, que em entrevista, esta mae coment “casei muito ‘nova, no me sentiapreparada para as responstbilida- {es do casumento nem para ser mae”. Quando L. contava 7 anos, a sua mie engravida inesperadamente, Nase a oa ima (ML), com a qual 359 ‘nunca se deu bem e de quem ainda hoje nfo se sente emocionialmente proxima. De referir que L. estava es- pecialmente ligada a duas tias paternas, seus maridos uma filha destes (prima de idade préxima), que 0s visitavam frequentemente. ‘Tem L. 12 anos, quando € diagnosticado ao pai ‘um carcinoma da cardtida. Quadro que o leva & mor- te, 12 meses depois. Durante este lapso de tempo, L. recorda nunca ter realmente acreditado que o seu pai iia morter, faltando a escola sem conhecimento da rie, para o cuidar e Ihe fazer companhiia. Apis 0 seu falecimento, a mie insite para que as suas dussfilhas assem a dormir com ela. Quatro meses volvidos, inicia namoro com um amigo da familia, que acaba por ir viver com elas. L, sente-se abandonada inicial- ‘mente pelo pai e agora pela mae, que dedica muita dda sua atengo ao novo companheiro (“estava muito ‘apeixonada”) e & ima mais nova (“acho que a minha me pensou que a M. soffia mais por ser mais nova, j& que eu entretanto tinha comerado a namorar”). De referir que L. nunca aceitou 0 padrasto, nfo The fa- Jando durante 7 anos. M., ento com 6 anos, aceitou ‘bem a presenga deste (“pareciam a dupla imbetive!”). Segundo amie, L. foi aque mais sentiu a falta do pai, hostilizando abertamente 0 padrasto, isolando-se no quarto, nao convivendo com ninguém, esendo encon- trada, muitas vezes, a chorar debaixo da cama. L. afi ma ter-se isolado dentro de casa, sentindo-se “posta de lado” pela mae e imi e também pelos tios paternos que a deixaram de visitar, Classifica o ambiente fam liar como insuportivel (“eu eo meu padrasto, odiéva- ‘mo-nos. A gritaria 4 em casa era mais que muita, cle fazia imensas cenas minha mae /ciimes, insultos, ‘gastos excessivos"). LL. tem 24 anos quando este relacionamento da mie termina, uma vez que ela conhece um outro ho~ ‘mem por quem se interessa. Entretanto, a me casa-se vai viver com o novo marido para um TI. L. ¢ M. ‘mantém-se a viver juntas, situae2o que no dura, uma. vez que se desentendem frequentemente. M. acaba por decidir sai e arrendar uma casa com apoio financeiro ‘matemo. L. fica sozinha, mas nilo por muito tempo. 1.E - Dificuldades actuais / Histéria do problema + Dificuldades actuais LL. apresenta um Ieque variado de sintomatolo- ‘sia do foro depressivo, sezundo ela, despoletado em ‘consequéncia do comportamento ambivalente do seu ‘namorado (A.), um individuo casado com quem se = Jaciona ha cerca de um ano e meio. L.afirma que este 360 tanto di sinais de aproximago como de progressive afastamento, L. verbaliza no ter eapacidade para ‘continuar a gerir este tipo de situacto, referindo viver ‘num conflito interior muito grande e num estado de irritagdo, que, apesar de tudo, tenta ocultar 2 A. Em resposta ao pedido de melhor especificagao dda sua sintomatologia, L. refere ao nivel afectivo, tris- teza, ansiedade, culpa e solidio. Ao nivel motivacio- nal, uma perda de interesse; no foro comportamental, diminuigo dos niveis de actividade e isolamento so- cial; na dimensao cognitiva, dificuldades de concen- tragdo e moméria e a0 nivel somitico, problemas do sono (hipers6nia) ¢ variagtio no peso (aumento), LL. aponta ainda outras dificuldades, entre elas: 4) foro laboral / vocacional — est desempregada ha cerca de 2 anos e no se sente vocacionada para nada em particular. ') foro econdmico ~ subsiste com apoio da segu- ranga social para pagamento de um quarto, alimenta- ‘¢d0 e firmacos. A mae suporta 50% da renda, ©) foro interpessoal — tem vindo a afastar-se das sus iinicas 2 amigas, e da tnica prima com quem se relacionava: “S6 como, durmo ¢ vejo televistio; fago ‘© minimo necessiio” 4) foro familiar - esté cada vez mais distante da jrm€. Continua a visitar a mae com regularidade. L, eselarece que estas situagdes j4 no so no- -vas, tendo jé tentado resolvé-las com o apoio de um psiquiatra e psicélogo privados. Percebendo contudo, que ndo conseguiria suportar os custos da interven- ‘0, pede ao seu médico de familia encaminhamento para o Hospital Magalhdes de Lemos (onde jé havia sido seguida anteriormente) Verbaliza ndo poder ficar ‘sem acompanhiamento clinico. ‘+ Historia do problema Questionada sobre o inicio das suas dificuldades, LL. aponta um namoro iniciado aos 15 anos com um Jovem vizinho (J), universitério, de 24 anos, A rela- ‘edo dura 4 anos, durante os quais é-lhe diagnosticada ‘uma psicose esquizafrénica. E no contexto das visitas que L. efectua a J., internado no Hospital do Conde de Ferreira, que despoleta o que parece assemelhar- se a uma crise de ansiedade (tremor, suores, sensa¢do de falta de ar, taquicardia...). Tem, nessa altura, 18 ‘anos. AS crises repetem-se em vérias das visitas. Aos 19 anos, numa festa de aniversério da prima, conhece ML. por quem se apaixona, Rompe com J. € dé inicio ‘uma nova relagéo. L. actualmente compara M. aA, ‘uma vez. que foram os homens a quem mais se ligou, ambos ambivalentes na relagdo que estabelecem com Ligia Cristina Ferros la, incapazes de definir um projecto a dois e com di- fiouldades em assumi-la socialmente (M. nunca che- ‘gou a apresenté-la aos pais). M.rompe com L ao fim de 2 anos de namoro. E nesta altura que L. passa a ter medo de andar sozinha na mia, a evtar multidGes, cespagos fechados, © andar de autocarro e comboio, Refere, que data, 6 se sentia segura perto de hospi- tais, Recorre entéo 20 Hospital de Magalhaes Lemos, ‘onde em 1993, Ihe é diagnosticada “espasmofilia”, sendo-the preserito um intermamento parcial (I més 4e sor0). Nao se sentindo melhorar,iniia um péripto ininterrupto por psie6logos, psiquiatras e neurologis- tas (privados), que, 12 anos volvides, culmina n0 seu regresso 20 H.M.L. (“nao possoficar sem apoio”) No respeitante os seus relacionamentos afec- tivos, © eenério repete-se; AM. seguem-se varias ovuiras relaghes (‘nunca estive sozinha”), a que no atribui significado especial. Aos 27 anos, L. conhece uum advogado divorciado (C.) com quem inicia namo- ro. Nessa altura, L. partilha a casa com a irma, que entretanto decide sair, No se sentindo capaz de vi- ver sozinha, namorando ha 2 meses, ¢ sabendo néo star apaixonada, L. precipita a ida de C. para o seu apartamento. C. rapidamente se declara muito sensi- vel ao ruido, pelo que acaba por ocupar 0 quarto que cera de ML. aveita. Um ano depois, por motivos pro- fissionais, C. insiste para que mudem de casa, sendo cle desta vez a arrendar 0 novo apartamento. Vivem juntos mais 3 anos, tendo-se entretanto C. tomado violento, frequentemente insultando, humilhando e agredindo fisicamente L. Psta dltima, conhecedora aque ele mantém outra relacdo, opta por silenciar 0 assunto, Em Outubro de 2003, L. conhece A., apa xonando-se por cle (“no inicio ndo sabia gue ele era casado”). Opta entéo por deixar C., planeando viver com @ prima (também se encontra a ser seguida no H.MLL) até que A. resolvesse asua situagao conjugal ‘As duas primes rapidamente se desentendem pelo que LL recorre ajuda da mae e ambas & da Seguranga so- cial, pasando L. (desempregads), a viver num quarto arrendado com estes apoios. ‘Na consulta, apesar de visivelmente desgastada por estarelagéo, L. emite um discurso desculpabiliza- dor de A. Alege que este tem dificuldades em cumprir com a sua promessa (divorcia-se) porque: ~ tem medo de perder dinheiro;adora dinheiro = tem 2 filhos problemiticos (17 ¢ 19 anos) =o pai de A. nunca o perdoaria /A. néo Ihe quer dar esse desgost0 + a esposa até Ihe dé o divéreio, mas faz muitas exigéncias, Comorbilidade revisitada: Um caso clinico A. é muito frigil L. acrescenta que hi cerca de 10 meses A. no a procura sexualmente (“trabalha muito, anda muito cansado"/ “estava comigo quando um colega me tele~ fonou c convencev-se ‘que eu tinha um caso”), estando longos periodos sem aparecer, contactando-a apenas pelo telefone. Refere que se ela der sinais de se estar a interessar por alguém ou nfo atender as suas chamadas, A. ra- ypidamente a procura, pedindo-Ihe tempo e paciéacia, ‘garantindo que vai encontrar a methor forma de resol- ver a situagiio. A prépria mae de L., em entrevista, de- ‘monstra apoiar A., uma vez que, @ pedido da filha, j4 falou com ele mais do que uma vez, viwouviu varias, ‘das suas mensagens telefénicas ¢ acredita nas suas “boas intengdes": “A minha filha nfo 0 compreen- de...ele gosta dela...ainda nflo se separou por causa do dinheiro, esté& procura da melhor maneira._.” L. refere que a me encontra muitas semelhangas centre A. ¢ 0 seu segundo marido (por quem se “apai- xonou Ioucamente”) 2-AVALIACAO, 2.A-- Definicdo do pedido Inicialmente L. focaliza 0 seu pedido na tomada ‘de decisdo entre manter ou romper a relago com A. ‘Algumas das suas verbalizagdes (emitidas na I* consulta), so em seguida transcritas “Vivo numa luta comigo mesma...”; “Nao tenho forga de vontade para dar a volta as situagdes...”; “Acho que fago tudo na vida ao contritio..."; “Acho que posso lidar com as coisas de outra ma- neira, mas sozinha nfo consigo..."; ““Colo-me muito aos homens...” “Eu quero mudar...” Com a evolugio do processo (embora no colo- ccado de forma explicita), percebo que L. gostaria que cu (@ semelhanga da me) falasse com A. promoven- cdo uma tomada de decisto deste, @ seu favor... Re- forgadas, na altura, a sua autonomia / capacidade de decisio, ¢ 0 meu apoio incondicional, independente- ‘mente da sua opedo, L. modifica o seu pedido, admi- {indo nfio ser seu desejo romper com A. (*Nao me sin- to preparada para tomar uma decisdo...para romper; se avabar, venho ainda mais a pique”). Questionada sobre 0 que verdadciramente espera do processo psi= ccoterapéutico, assume que gostaria de ajuda para ul- ‘rapassar o estado depressivo (conviver de modo mais 361 ‘ranquilo com a sua situagio afectiva), melhorar 0 seu auto-conhecimento e perceber o porque de algumas das suas escolhas. 2.B - Discussio diagnéstica / Hipdteses a testar L. é encaminhada para apoio psicol6gico (psico- terapia) pela sua psiquiatra, com 0 diagnéstico de de- presstio neurdtica. Diagnéstico que me pareceu plat- sivel, apds realizaeao da anamnese pessoal / familiar € da hist6ria do problema, De notar que poderiamos pensar num outro tipo de perturbagio afectiva, mas, tomando contacto em * instncia com a definigo do quadro clinico tipico da depressio neurétiea da CID 9.e logo depois com a de Leigh e col. (1977), tal hipé- tese parecia descabida, CID 9 / Depressi neurética (300.4): perturba- ‘90es neuréticas caracterizadas por depresséo despro- porcionada, habitualmente consecutiva a uma vivér cia penosa, Nao aparecem nem ideias delirantes nem alucinagdes, mas o doente centra as suas preocupa- ‘ges no traumatismo psiquico que precedeu a depres- do. A ansiedade aparece com muita frequéncia. ‘Segundo Leigh e col. (1977), a depressao neurd- tica despoleta-se depois de umn dano importante ou de ‘uma decepeiio (neste caso, o afastamento de A.). O seu inicio &, por vezes, insidioso, sendo considerivel a variagdo de um dia para o outro com, ocasionalmen- te, “dias bons”, de quase normalidade, intercalados ‘com periodos de melancolia. A tendéncia para 0 cho- 10 pode ser um aspecto importante e, muitas vezes, 0 doente esta ansioso, tenso ¢ irritével. Ins6nia e perda do apetite podem ser referidas, mas um interroga- ‘tério mais aprofundado revela fequentemente que © doente no perdeu peso © que, embora possa ter dificuldade em adormecer e 0 seu sono seja menos profundo que habitualmente, dorme mais horas, mas acorda sentindo-se ainda cansado. As depressoes new roticas, predominam nos adultos jovens do sexo fe~ ‘minino, ¢ encontram-se habitualmente nos individuos com tragos neuréticos constantes, associada a outras, neuroses, como ansiedade, obsessdes, converses ou. hipocondria. ‘Ora, nflo apenas o quadro clinico actual de L. se encaixava perfeitamente nesta descrigo como de facto, ja anteriormente esta doente,tinha recortido ao HLMLL. com queixas do foro ansioso. Uma vez mais, Leigh ¢ col, (1977) esclarecem que a ansiedade pode ser secundéria a uma doenga siea mas também a doenga psfquica, como um estado depressivo. Muitas vezes verifica-se que as pessoas 362 que softem de quadros ansiosos tinham ja persona Tidades predispostas para a ansiedade, sempre assus- tadas, com uma historia de inseguranga infantil e/ou factotes e antecedentes familiares de neuroses semc~ Thantes. Essa predisposiga0 pode ser to nezative que ‘o doente tem uma historia de ineapacidades neurdti- ‘eas que se prolonga por toda a vida, com fiutuagdes dependentes das circunstincias, Outros doentes so ‘menos predispostes, e os sintomas s6 se manifesta ‘como consequéncia de acontecimentos especialmente traumatizantes que, aliés, podem ser extremamente pessoaise subjectivos, na dependéncia das respectivas experiéncias vividas. Em quaisquer circunstincias, ‘ansiedade psiquica pode ser acompanhada por sinto- matologia somética decorrente do quadro fisiol6gico da ansiedade ou, porventura, de experiéncias muito ‘chocantes (ex: idas ao H.C.F_). Nessas cireunstincias as palpitagdes extra sistoles, constrigdo do t6rax, ent= Ssagdo de no ser capaz de respirar bem (fome de a), dispepsia, niuseas ¢ incontinéncia dos esfincteres, dores de tensio muscular, especialmente cefaleias de tensio, todos so sintomas comuns que se acrescen- tam a queixas menos precisas, como vertigens, ifi- ‘culdades de meméria e despersonalizagdo. Para além do diagndstico de Depressio Neuré- tica (200.4), suspeitamos, desde logo da comorbili- dade deste com um outro de Perturbagio de Perso- nalidade Dependente (301.6), jé que L. nos parecia ‘muito dependente quer de ajuda profissional (hi 12, anos que saltita de terapeuta em terapeuta /“no pos 0 ficar sem acompanhamento”) quer da relagao que rmantém com a mac (L, tem muito medo que a mae morra “nem penso nisso...se pensar fico com aperto zo peto")e ainda com os pares romanticos (permane- te junto ales mesmo sentindo-se malratads, somen- te abandonando a relagio quando jé encontrou outro / “no gosto de fcarsozinha"). ‘Ora investigaso tem demonstrado que a“Per- turbagao Dependents da Personalidade favorece 0 aparecimento de perturbagdes do Eixo I, tais como a depressto © a predisposiedo para as perturbagbes somatoas funcionas (..) A ameava de soli alar~ ma as personalidades dependents 2 colarem-se a um protector, corendo embora o isco de esgotar a sua paciéncia. Em caso dé ruptura, estas personalidades procuram de novo outra figura de apoio ou de subs- tiuigdo, com a qual tecem imediatamente © mesmo tipo de relagdes “interesseias”. Quando a relagdo, vvencida pelo cansago, cede, a depressto combina-se com a ansiedade © com manifestaydes somatoformes rilkipla (Debray e Nolet, 2004). Ligia Cristina Ferros Acerca da co-morbilidade das perturbagdes da ‘onsiedade (de que L. padeceu no passado) com pet- turbagdes da personalidade, os primeiros estudos abordando as caracteristicas da personalidade dos ¢o- tentes f6bicos ¢ especialmente dos agorafobicos, rela- ‘cionaram a dependéncia na infincia e a ansiedadc de separago, como factores predisponentes para o de- senvolvimento, na idade adulta, destas perturbagdes (Gouveia e col.2004), Resta acrescentar que utilizei a CID 9, uma vez que esta se mantém como o sistema de classificagio privilegiado no H.MLL. Pensando caso de acordo ‘com os pardmetros do DSM-IV-R, teriamos ento as seguintes hipéteses diagnosticas: No Eixo I, perturba- ‘680 distimica (300.4) e no Eixo Il, Perturbagao De- pendente da Personalidade (301.6). 2.C - Exames complementares de diagnéstico / Es- ‘colha dos instrumentos Para proceder & avaliago cognitiva de L. opta- ‘mos pelo uso da WAIS-R. No respeitante ao estudo da personalidade, elegemos 0 NEO-PLR, 0 Teste de Rorschach ¢ INDEP (Escala de Dependéncia). No relativo A avaliagdo da sintomatologia psicolégica, a ceseolha reeaiu sobre © SCL-90, 0 [ACLIDE ea Es: cela de Auto-Avaliagio da Ansiedade de Zung. Usa ‘mos ainda 0 Inventério Clinico de Auto-Conceito ¢ © WAYS of Coping. ‘A oped pelos instrumentos acima mencionados prendeu-se intimamente com as informapées obtidas has entrevistas iniciais realizadas, com o diagnéstico feito pela médica psiquiatra que envia 0 e250, com as ccaractcristicas da psicopatologia encontrada (suspeita de presenga de patologia afectiva e da personalidade) por diltimo, com as provas dadas, na clinica psical6- ‘zica, pelos testes eleitos (a grande maioria dos quais, validados para a populago portuguesa). 2.0 — Deserisio da aplicagio Na aplicagto dos testes (3. sessdes), tive como objective despertar o interesse de L. pelas provas, bier a sua cooperaglo ¢ encorajécla a responder de ‘maneira adequada aos objectivos do teste. Nos testes de habilidade (WAIS), foi motivada a concentrar-se nas tarefas apresentadas € 0 esforgar-se para apresen- tar um bom desempenho, No inventarios de persona lidade de auto-avaliago (NEO-PLR), pediu-se-the resposias francas és perguntas sobre o seu comport: ‘mento habitual; No teste projectivo (Rorschach), foi Comorbilidade revisitada: Um caso clinica cencorajada a verbalizago completa das associagées ‘evoeadas pelos estimulos, sem censura ou seleegio de conteidos. Na avaliagdo da sintomatologia psicolégi- ca, pedimos honestidade maxima. Em todos os casos, foi motivada a seguir as ins- frugdes tio completa ¢ conscienciosamente quanto possivel 3-PSICODIAGNOSTICO 3.A) Avaliagio Cognitiva WAIS:R. 1 obteve um QL. verbal de 81, valor idéntico a0 obtido na avaliagdo do Qu. de realizagao, O QL. to- tal aseendeu aos 80, valor interpretado por diferentes classificagdes como correspondendo a um Qu. mé- io-inferior (normal-fraco). Caleulado o Scatter, pereebe-se que L. obtém re- sultados muito abaixo da sua média pessoal (~) nas provas que fazem apelo a eficacia cognitiva, conceito cde nimero, atengo ¢ concentragao (aritmétiea), pen- samento conceptual (semelhangas), capacidade para distinguir modificagSes no ambiente familiar (com- pletamento de imagens) e & capacidade de sintetizar 6 todo a partir das suas partes (reconstituigo de fi- ‘guras), Os restantes valores obtidos integram-se na média pessoal. Faz aqui sentido lembrar que embora L. tenha eonseguido completar 0 10° ano, foi sujeita 3 retengdes (5°, 8°, 11° ano), admitindo que nun- ‘ca gostou de estudar, tendo sempre sido dificil a sua adaptagio 20 contexto escolar (timidez, medo dos professores c suas exigéncias, sentimento de ineapa- cidade geral). De referir que o contacto estabelecido com L. 20 longo do processo terapéutico leva-me a acreditar que 0s resultados obtidos na WAIS (elativamente fracos) se deveram também ao seu estado depressive (cansaro fil, desmotivacdo, dificuldades de concentragao). 3B) Estudo da Personalidade + Teste de Rorschach Da anflise deste protocolo salientamos os se- guintes dados: vivéncia de tipo introversivo com fraca ressondineia aos estimulos inteos ¢ extemos.. Pensamento adaptado, sendo a abordagem do real feita com bom rigor perceptivo. Fraca resisténcia a situagGes de tenséo/stress com tendéncia a interiorizar ‘ou somatizar 0s confiitos. Possui um bom potencial ‘afectivo mas investe pouco nas relagdes interpessoais 363 / 20 ser mobilizada afectiva ¢ emocionalmente, tem. dificuldades em reagir de modo adequado na adapta~ ‘40 a0 relacionamento interpessoal Da anamnese recordamos que L. mais que uma ‘vez se assumiu como tendo sido uma crianga/adoles- cente timida, com dificuldade no estabelecimento de relagGes extra-familiares. A perda precoce do seu pai (figura principal de vinculagio), o recasamento répido dda sua mde (distanciamento emocional entre ambas) € 0 diagnéstico de patologia psicética ao seu 1° na- ‘morado (principal figura de apoio de L. aos 15 anos), pparecem ter contribuido de forma marcante para a sua fraca resistencia a situagGes de stress dificuldade de gosto das relagdes afectivas. A infincia associa uma indisponibilidade da mae para estar verdadeiramente com ela, para proporcio- nar um afecto genuino (“no estava preparada para ser esposa ou mie, era muito nova"). + NEO-PER Este instrumento ajuda a compreender o indivi- ‘duo, na medida em que proporciona um retrato abran- gente da sua personalidade em 5 dimensbes. Assim, ro caso de L. temos: = Neuroticismo: pessoa extremamente preocu- pada, emocionalmente insegura, com sentimentos de incompeténcia, ideas irealistas, tendéncia & descom- pensagdo emocional e & emissio de respostas de cop- ping desadequadas. Extroversdo: pessoa pouco assertiva, com capa- cidades medianas para estabelecer ¢ investir nas rela- ‘Bes interpessonis e actividades do dia-a-dia. ~ Abertura a experincia: pessoa medianamente aberta & experigneia Curiosa acerea da explorat dda sua identidade, do seu mundo interior. Possui ima- ginagao viva, apreciando sonhar acordada e elaborar Fantasias. ~ Amabilidade: algo egocéntrica, desconfiada, imitével, céptica em relaglo as intengdes dos mais, {ntimos. No entanto, socialmente, tende a ser guiada pelos sentimentos, particularmente os de simpatia, 20 ajuizar e tomar atitudes. ~ Conscienciosidade: pessoa com baixo grau de organizagao, persisténcia © motivagdo, Com fraca forga de vontade e fraca opinido acerca das suas apti- ddges. Com falta de ambigzo. .C) Aviliagao da sintomatologia psicolégics + SCL-90 Do perfil obtido, salientam-se, por serem os mais 364 levados, os valores obtidos nas sub-escalas relative 4 depressio (2.6) ¢ ideacsHo paranéide (2.8). Todos s restantes encontram-se apenas ligeiramente acim® do ponto de corte, com excepeto das ansiedades e 60 psicoticismo (abaixo do ponto de corte). ‘Os resultados obtidos na dimenslo “depressio” parecer plausiveis uma vez que L. manifestava sin fomas de humor disférico, siais de perda de interesse thos acontecimentos de vida, falta de motivagdo © pet da de cnergia vitel ‘yh resultados na dimensdo “ideaogdo parandi- de” surpreenderam um pouco, mas apés anélise com ‘a doente dos sub-itens, pereebemos que 0 valor obtido mngo tem tanto a ver com caractristcas primérias do pensamento parandide, mas com o facto de L- esta particularmente sensivel &ideia de que os outros n40 polar o quanto ela precisa / no esto dispontves (api reere-sefundamentalmente aA. €Armfe.1dein {que nfo podemos deixar de relacionar com uma Per~ sonslidade de tipo dependente. ‘Os valores situados apenas ligeiramente acima do ponto de corte (somatizagéo, sensibilidade inter pestoal, descontole emocional) poderdo relacionar be respectivamente com astenia, dores no Corpo & sentir ve erticada, ofendida, inferior © com 0 actual fstado de vulnerabilidade emocional de L. (0 valor obtido no psicoticismo cortespondeu 30 cesperado, j& que nada no quadro clinica indiiavs 9 texisténcia de sintomatologia produtiva. ‘Surpreendidos ficamos com o valor (ndo signifi. cativo) pontuado na ansiedade Fobica, dado o historia! Glinieo de L. (Intermamento parcial no HML 0s 21 nos por espasmofla /quadro agorafSbico com crises de panico?). « IACLIDE (Inventirio de Avaliagio Clinica da Depressio) Na tentativa de saber mais sobre o quadro de- pressivo de L., usamos 0 LACLIDE, tendo o resultado eral do instramento apontado para depressto grave (1-63). Asintomatologia encontrada prendeurse Fun tamentalmente com factores de ordem cognitiva & bioligiea (alterages vivenciadas 20 nivel do corpo) Os factores mais pontuados foram F2.¢ FA, ou 82} indieiando uma personalidade apelativa com marca da instabilidade emocional e dependéncia dos outros: prota a eensurer-se, hesitant pesimista, desenvol vendo preferencialmente sintomas cognitivos em que std subjacente a relagao perturbada da pessoa consi- go mesma, Ligia Cristina Ferros 1 Fseala de Auto-Avaliagto da Ansiedade de Zang (© valor global, situs-se ligeiramente acima da média (T=44), sendo que unicamente a component ‘omnitiva surge com pontuagéo acima do normative (14). Analisendo pormenorizadamente os itens da es” tala, pereebemos que L. nenhuma ou raras vezes se “ente em pinico, fem crises de tonturas, sente os bra- Gos a tremer ou desmaios'sensardo de desmaio, Iso ego 26 vem confirmar o encontrado anteriormente no ‘SCL. 90, como nos ajuda a pereeber que este prova- ‘yeimente, ndo se trata de um episodio de recidiva no que respeita& perturbago de ansiedade que The fol ddiagnosticada aos 21 anos. « INDEP- Escala de Dependéncia Da andlise dos resultados obtidos (T=43) con clui-se qu L. se integraria no grupo dos 10 individu Se mais dependentes da amostra. Tas resultados vém go encontro da nossa hipéteseinicial, em como pars lem de patologia de FixoI(perturbagdo activa) poderi também inigrar-se num diagnéstico de Eixo TI (personalidade dependente) ‘= WAYS (Questiondrio de ‘com os Acontecimentos) Utilizando este instrumento para investigar 05 processos de copping mais frequentemente uilizadas por L. para lidar eom /reagi a acontecimentos sues- Pamtes especifieas (que excedem ou esti no Hite dos scus recursos). Encontramos: 4) suparte socal — indica um esforgo para proc far suporte tangivel e suporte emocional. Esta ‘onstitui-se como uma estratégia tipica dos in- dividuos com personalidade dependente by) aceitagdo de responsabilidades ~ indica um econhecimento do seu proprio papel 9 pro- blema. Fara aqui sentido sublinhar 0 continuado périplo de terapeuta em terapeuta (psicélogos, psiquiatres, ‘peurotogista), encetado por L-nos Uitimos 12 anos da ua vida, bem como um dos seus esquemas bésicos: “sozinha nfo sou capa2” Modes de Lidar « Inventirio Clinico de Auto-Conceito Os resultados obtidos por L. nesta prova (T-60) apontam para um aufo-conceito pobre, uma vez que 35% da amostrainicial pontua acima do valor mencio- nado, No entanto através de uma andlise mais atenta do Jnventério, percebemaos que apenas no Factor 2 (auto eficicia), L. se classifica muitissimo Aquem do espe- Comorbilidade revisitada: Um caso clinico ado, Nos restantes factores (accitaeda/rejeigao social; maturidade psicol6gica/auto-afirmagzo; impulsividade € actividade) os seus resultados estio na média, De acordo com Vaz-Serra (1986), F2 inclui ques- ‘es que realgam os aspectos relacionados com entren- tar e resolver problemas /dificuldades. Para o autor, setiam aspectos pessoais da educagao a determinar a formagdo de um bom ou mau auto-conceito, que por sua vez levaria um maior ou menor, ajustamento do individuo. Assim, ser aceite pelos “outros significat- ‘vos" (L. recorda a mie como pouco preparada para ‘8 matemidade); ser ensinada 2 ser independente (L. ‘ra muito protegida pelo pai); ¢ ser reforgada na sua competéncia sempre que desempenha com eficicia (L. revorda pouco reforgo positive’ maternal), cons- tituem-se como factores protectores / de risco no que respeita& estruturagdo do auto-conceito. 4—INTERVENGAO, 4.4. Proposta Terapéutica Com vista ao tratamento do seu quadro depressi- vo, propusemos a L. um dos modelos mais uilizados © bem avaliados, pela psicologia/psiquiatria (Quart Tho, 1993). Mais precisamente, uma abordagem ba- seada na Terapia Cognitiva para a Depressio de Beek, Esta defende o pressuposto geral de que o afec- to e comportamento do individuo, de L. neste caso, fo largamente determinados pelo modo como ela estrutura o mundo, em termos cognitivos. Coneebi- da como uma estratégia de resolusio de problemas, 0 objectivo da terapia consiste ento, em promover na ddoente, uma atitude “experimental”, de auto-reflexio ede observaglo do mundo que a rodeia, visando doti- la de estratégias que Ihe permitam no s6 responder ‘mais eficazmente & questilo que a perturba no presente (2 relagdo com A.), como também preparé-la adequa-

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