Nama Pendaftar : 1 soniimense, ( Penerima Pendaftaran ) No. Kontak Dt Mi ae (Entry Nomor ) 3 : (Entry Data ) Kabupaten Cianjur 4 (Pemeriksa ) Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Wilayah FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama lengkap NIK Umur .. Tahun Pekerjaan eae ‘i af Alamat na seseneeRT RW esas gat ... Kecamatan Hubungan dengan si Bay en Melaporkan bahwa telah lahir Pada hari : Tanggal ‘Tempat lahir Jenis kelahiran ‘Tunggal/Kembar *) Nama 3 ogamonice! Jenis kelamin **) Laki-laki/Perempuan NIK Anak ke a i Dari seorangibu Nama lengkap NIK Umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat Tahun RT/RW.. -Kecamatan ... Istri dari Nama lengkap NIK Umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat .Kecamatan Dengan saksi-saksi sbb Nama lengkap: Nama lengkap : . NIK NIK Umur Umur Pekerjaan Pekerjaan Alamat . Alamat Kecamatan sn. . Kecamatan| Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut 1, Surat kelahiran dari penolong kelahiran / Desa 2. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga orang tua Pek 3. Foto Copy Buku Nikah / Akta Perkawinan orang tua ee 20. Tanda tangan pera saksi tr z *) Coret yang tidak periu "*) Apabilajenis kolahiran kembs kelamin dari masing-masing ba eken nama-nama yang diberkan kepada bayi Kembar secara berurutan dan jenis tersebut,