Menimbang Mengingat KEPUTUSAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 167 TAHUN 2021 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN IZIN OPERASIONAL PENYELENGGARA PERJALANAN IBADAH UMRAH DAN PENYELENGGARA IBADAH HAJI KHUSUS SECARA ELEKTRONIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA, bahwa untuk meningkatkan efektivitas, _efisiensi, transparansi, dan akuntabilitas dalam pemberian izin operasional Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggara Ibadah Haji Khusus dan untuk melaksanakan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, peru dilakukan pemberian izin operasional secara elektronik; bahwa untuk mewujudkan pemberian izin operasional Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggara Ibadah Haji Khusus secara elektronik yang baik, perlu ditetapkan pedoman; bahwa _berdasarkan —_pertimbangan _sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Agama tentang Pedoman Pemberian Izin Operasional Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggara Ibadah Haji Khusus Secara Elektronik; Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Ibadah Haji dan Umrah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6338); Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 6215); Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang Kementerian Agama (Lembaran Negara Republndonesia Tahun 2015 Nomor 168); Peraturan Menteri Agama Nomor 23 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 760) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir denganMenetapkan KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT -2- Peraturan Menteri Agama Nomor 7 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Agama Nomor 23 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 393); 5. Peraturan Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1495); 6. Peraturan Menteri Agama Nomor 8 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 366); 7. Peraturan Menteri Agama Nomor 15 Tahun 2020 tentang Standar Perizinan Berusaha pada Kementerian Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 449); MEMUTUSKAN; : KEPUTUSAN MENTERI AGAMA TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN IZIN OPERASIONAL = PENYELENGGARA PERJALANAN IBADAH UMRAH DAN PENYELENGGARA IBADAH HAJI KHUSUS SECARA ELEKTRONIK. : Menetapkan Pedoman Pemberian —Izin Operasional Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggara Tbadah Haji Khusus Secara Elektronik sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini. : Pedoman sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU menjadi acuan bagi: a. Biro Perjalanan Wisata yang mengajukan permohonan izin operasional sebagai Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah (PPIU); dan b. Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah (PPIU) yang mengajukan permohonan izin operasional sebagai Penyelenggara Ibadah Haji Khusus (PIHK). : Izin Operasional PPIU dan PIHK Secara Elektronik melalui Online Single Submission (OSS) dilaksanakan paling lambat tanggal 1 Februari 2021 Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 18 januari 2024 MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA ttd YAQUT CHOLIL QOUMASLAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 167 TAHUN 2021 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN IZIN OPERASIONAL PENYELENGGARA PERJALANAN IBADAH UMRAH DAN PENYELENGGARA IBADAH HAJI KHUSUS SECARA ELEKTRONIK PEDOMAN PEMBERIAN IZIN OPERASIONAL PENYELENGGARA PERJALANAN IBADAH UMRAH DAN PENYELENGGARA IBADAH HAJ] KHUSUS. SECARA ELEKTRONIK BABI PENDAHULUAN Latar Belakang Salah satu misi Kementerian Agama adalah mewujudkan tata kelola pemerintahan yang baik, di antaranya ditandai dengan meningkatnya kualitas pelayanan publik. Salah satu sektor pelayanan publik yang dilakukan oleh Kementerian Agama adalah pemberian izin operasional Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah (PPIU) dan Penyelenggara Ibadah Haji Khusus (PIHK). Sehubungan dengan hal tersebut, Kementerian Agama telah melakukan upaya inovasi dan reformasi agar pemberian izin operasional PPIU dan PIHK semakin cepat, transparan, dan akuntabel. Untuk itu, Kementerian Agama telah melalukan penyesuaian dengan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan memanfaatkan perkembangan teknologi informasi. Selanjutnya, untuk memastikan pemberian Izin Operasional PPIU dan PIHK berjalan secara efektif, efisien, dan akuntabel, perlu ditetapkan Pedoman Pemberian Izin Operasional PPIU dan PIHK Secara Elektronik. Tujuan Pedoman ini bertujuan: 1, mewujudkan kejelasan prosedur pemberian izin operasional PPIU dan PIHK. 2. mewujudkan efektivitas, efisiensi, transparansi, dan akuntabilitas dalam pemberian izin operasional PPIU dan PIHK. Ruang Lingkup Pedoman ini mengatur mengenai pemberian izin operasional PPIU dan PIHK.-4- BAB II PEMBERIAN IZIN OPERASIONAL. PENYELENGGARA PERJALANAN IBADAH UMRAH Izin Operasional PPIU diberikan melalui tahapan: penerbitan surat rekomendasi; pendaftaran; penginputan dokumen persyaratan; verifikasi dan validasi dokumen; dan pengajuan permohonan penerbitan izin. gsoue Pelaksanaan tahapan tersebut diuraikan sebagai berikut: A. Penerbitan Surat Rekomendasi 1. Biro Perjalanan Wisata (BPW) mengajukan surat permohonan penerbitan rekomendasi kepada Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi, dengan melampirkan: a. fotokopi akta notaris pendirian perusahaan dalam bentuk Perseroan Terbatas dan/atau perubahannya sebagai BPW yang memiliki salah satu kegiatan | usahanya di _ bidang keagamaan/perjalanan ibadah yang telah mendapat pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia; b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemilik saham, komisaris, dan direksi yang seluruhnya Warga Negara Indonesia beragama Islam; . surat pernyataan bermeterai yang ditandatangani oleh pemilik saham, komisaris, dan direksi yang menyatakan perusahaan tidak pernah melakukan pelanggaran hukum _ terkait Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggaraan Tbadah Haji Khusus yang memiliki kekuatan hukum tetap; d. surat pernyataan bermeterai yang ditandatangani oleh pemilik saham, komisaris, dan direksi yang menyatakan mereka tidak pernah atau sedang dikenai sanksi atas pelanggaran hukum terkait Penyclenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus yang memiliki kekuatan hukum tetap; e. surat pernyataan komitmen atau kesanggupan dari pemilik saham, komisaris, dan direksi untuk melaksanakan kewajiban sebagai PPIU sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal dan meningkatkan kualitas Penyelenggaraan Perjalanan {badah Umrah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan; f. fotokopi Sertifikat Hak Milik atau perjanjian sewa menyewa Kantor paling singkat 4 (empat) tahun yang dibuktikan dengan pengesahan atau legalisasi dari notaris; g- surat keterangan domisili perusahaan dari Pemerintah Daerah; h. fotokopi atau pengesahan Tanda Daftar Usaha Pariwisata; i, dokumen laporan kegiatan usaha paling singkat 2 (dua) tahun sebagai BPW; j. fotokopi sertifikat usaha jasa perjalanan wisata dengan kategori BPW yang masih berlaku; k. struktur organisasi BPW yang ditandatangani oleh Direktur Utama dan dibubuhi cap perusahaan; 1. fotokopi surat kontrak kerja karyawan BPW;10. it. 12; 13. -5- m. dokumen laporan keuangan perusahaan 2 (dua) tahun terakhir dan telah diaudit oleh akuntan publik yang terdaftar di Kementerian Keuangan dengan opini Wajar Tanpa Pengecualian; n. fotokopi surat keterangan fiskal dan fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama perusahaan dan pimpinan perusahaan; dan . _menyerahkan jaminan bank dalam bentuk deposito/bank garansi atas nama BPW yang diterbitkan oleh Bank Syariah dan/atau Bank Umum Nasional yang memiliki layanan syariah dengan masa berlaku 4 (empat) tahun. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi melakukan verifikasi dan peninjauan lapangan ke BPW terhadap persyaratan kelengkapan dokumen permohonan penerbitan surat rekomendasi PPIU (Format 1). Peninjauan lapangan dilakukan bersama-sama dengan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota. Verifikasi terhadap dokumen persyaratan rekomendasi dilakukan dengan pengisian form dan penilaian verifikasi (Format 5). Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi dapat mendelegasikan pelaksanaan peninjauan lapangan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota. Verifikasi terhadap dokumen persyaratan rekomendasi dan peninjauan lapangan dilakukan paling lama 14 (empat belas) hari kerja sejak surat permohonan rekomendasi diterima. Pelaksanaan penilaian verifikasi dituangkan dalam Berita Acara (Format 2). Kriteria penilaian verifikasi mencakup aspek finansial, sumber daya manusia, sistem manajemen, kemitraan/kerja sama, operasional, sarana dan prasarana, dan pelayanan. Penilaian verifikasi akhir berdasarkan nilai, yang dibagi atas kategori yaitu: a, _nilai 80 sampai dengan 100 mendapat kategori A; b. _ nilai 65 sampai dengan 79,99 mendapat kategori B; dan c. _ nilai kurang dari 65 dikategorikan tidak lulus. Dalam hal hasil verifikasi terhadap dokumen _persyaratan rekomendasi dan peninjauan lapangan dinyatakan belum memenuhi persyaratan, BPW diberikan waktu untuk melengkapi persyaratan sampai dengan 14 (empat belas) hari kerja. Dalam hal BPW telah melewati batas waktu untuk melengkapi persyaratan, Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi menerbitkan surat pemberitahuan kepada pimpinan BPW yang menyatakan permohonan rekomendasi ditolak. Dalam hal hasil verifikasi dokumen persyaratan rekomendasi dan peninjauan lapangan dinyatakan memenuhi persyaratan dan lulus penilaian verifikasi, Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi dan/atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota menerbitkan Berita Acara (Format 2). Berdasarkan Berita Acara sebagaimana dimaksud pada angka 12, Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi menerbitkan surat rekomendasi Izin Operasional PPIU dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak paling lama 5 (lima) hari setelah dinyatakan memenuhi persyaratan dan penilaian verifikasi (Format 3 dan Format 4).Pendaftaran 1. Pemohon melakukan pendaftaran melalui OSS. 2, Pemohon melanjutkan proses perizinan melalui Sistem Komputerisasi Pengelolaan Terpadu Umrah dan Haji Khusus (SISKOPATUH). 3. Pemohon yang telah melakukan pendaftaran akan mendapatkan notifikasi melalui email. Penginputan Dokumen Persyaratan 1. Pemohon menggunakan ID dan Password akun pendaftaran untuk dapat mengakses layanan SISKOPATUH setiap waktu. 2. Layanan pemberian izin operasional PPIU diproses pada jam dan hari kerja. 3. Pemohon menginput dokumen persyaratan sebagaimana tercantum dalam Peraturan Menteri Agama Nomor 15 Tahun 2020 tentang Standar Perizinan Berusaha pada Kementerian Agama. Verifikasi dan Validasi Dokumen 1. Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) melakukan verifikasi kelengkapan dokumen. 2. Dalam hal hasil verifikasi dokumen dinyatakan tidak lengkap, permohonan dikembalikan kepada Pemohon. 3. Dalam hal hasil verifikasi dokumen dinyatakan lengkap, permohonan diteruskan kepada Direktorat Bina Umrah dan Haji Khusus. Direktorat Bina Umrah dan Haji Khusus melakukan validasi kesesuaian dokumen persyaratan. Dalam hal validasi dokumen dinyatakan tidak sesuai, permohonan dikembalikan kepada Pemohon. Direktorat Bina Umrah dan Haji Khusus mengembalikan dokumen yang dinyatakan tidak sesuai kepada Pemohon. 7. Dalam hal hasil validasi dinyatakan sesuai, Direktorat Bina Umrah dan Haji Khusus melanjutkan proses permohonan penerbitan izin operasional PPIU kepada Sckretaris Direktorat Jenderal Penyelenggaraan Haji dan Umrah. Pengajuan Penerbitan Izin Operasional PPIU Direktur Jenderal Penyelenggaraan Haji dan Umrah mengajukan permohonan penerbitan izin operasional PPIU kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal. a wp BAB III PEMBERIAN IZIN OPERASIONAL_ PENYELENGGARA IBADAH HAJI KHUSUS Izin Operasional PIHK diberikan melalui tahapan: 9 aog8 penerbitan surat keterangan; pendaftaran; penginputan dokumen persyaratan; verifikasi dan validasi dokumen; dan pengajuan permohonan penerbitan izin. Pelaksanaan tahapan tersebut diuraikan sebagai berikut: A. Penerbitan Surat Keterangan 1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Keterangan kepada Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi yang menyatakan dalam 3 (tiga) tahun terakhir PPIU tidak pernah melakukan pelanggaran dalam Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah, dengan melampirkan:ore fotokopi izin operasional PPIU; fotokopi akta notaris pendirian perusahaan dalam bentuk Perseroan Terbatas dan/atau perubahannya sebagai BPW yang memiliki salah satu kegiatan usahanya di __ bidang keagamaan/perjalanan ibadah yang telah mendapat pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia; ¢. fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemilik saham, komisaris, dan direksi yang seluruhnya beragama Islam; 4. hasil akreditasi PPIU dengan peringkat A atau B; dan ¢. struktur organisasi BPW yang ditandatangani oleh Direktur Utama dan dibubuhi cap perusahaan. 2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi melakukan verifikasi administrasi dan visitasi lapangan (Format 6). 3. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi menerbitkan Surat Keterangan bagi Pemohon yang memperoleh nilai hasil verifikasi administrasi dan visitasi lapangan paling rendah 65 (enam puluh lima) (Format 7). Pendaftaran 1. Pemohon melakukan pendaftaran melalui OSS. 2. Pemohon melanjutkan proses perizinan melalui SISKOPATUH. 3. Pemohon yang telah melakukan pendaftaran akan mendapatkan notifikasi melalui email. Penginputan Dokumen Persyaratan 1. Pemohon menggunakan akun PPIU untuk mengakses layanan SISKOPATUH setiap waktu. 2. Layanan pemberian izin operasional PIHK diproses pada jam dan hari kerja. 3. Pemohon menginput dokumen persyaratan sebagaimana tercantum dalam Peraturan Menteri Agama Nomor 15 Tahun 2020 tentang Standar Perizinan Berusaha pada Kementerian Agama (Format 8, Format 9, dan Format 10). Verifikasi dan Validasi Dokumen. 1. PTSP melakukan verifikasi kelengkapan dokumen. 2. Dalam hal hasil verifikasi dokumen dinyatakan tidak lengkap, permohonan dikembalikan kepada Pemohon. 3. Dalam hal hasil verifikasi dokumen dinyatakan lengkap, permohonan diteruskan kepada Direktorat Bina Umrah dan Haji Khusus. 4. Direktorat Bina Umrah dan Haji Khusus melakukakn validasi kesesuaian dokumen persyaratan. 5. Dalam hal validasi dokumen dinyatakan tidak sesuai, permohonan dikembalikan kepada PTSP. 6. PTSP mengembalikan dokumen yang dinyatakan tidak sesuai kepada Pemohon. 7. Dalam hal hasil validasi dinyatakan sesuai, Direktorat Bina Umrah dan Haji Khusus membuat surat permohonan penerbitan izin operasional PIHK kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Penyelenggaraan Haji dan Umrah. Pengajuan Penerbitan Izin Operasional PIHK Direktur Jenderal Penyelenggaraan Haji dan Umrah mengajukan permohonan penerbitan izin operasional PIHK kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal. oPBABIV PENUTUP Pedoman ini dibuat untuk dilaksanakan dalam pemberian izin operasional PPIU dan PIHK secara elektronik. Dengan harapan akan terwujud sistem perizinan yang cfektif, efisien, transparan, dan akuntabel pada Kementerian Agama. MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA ttd YAQUT CHOLIL QOUMASFORMAT 1 KELENGKAPAN DOKUMEN PERMOHONAN PENERBITAN SURAT REKOMENDASI PENYELENGGARA PERJALANAN IBADAH UMRAH Nama Perusahaan: NO PERSYARATAN KETERANGAN ADA TIDAK Fotokopi akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya sebagai Biro Perjalanan Wisata yang memiliki salah satu kegiatan usahanya di bidang kegiatan keagamaan/ perjalanan ibadah. Fotokopi akta keterangan terdafiar sebagai badan hukum dari Kementerian Hukum dan HAM. ‘Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari Pemerintah Daerah setempat yang masih berlaku. Fotokopi bukti kepemilikan (Sertifikat Hak Milik) atau sewa-menyewa paling singkat 4 (empat) tahun yang dibuktikan dengan pengesahan atau legalisasi dari notaris. Fotokopi Tanda Daftar Usaha Pariwisata/Her-Registrasi (paling singkat operasional 2 tahun) dari instansi Pemerintah Daerah provinsi dan/atau kabupaten/kota setempat yang membidangi pariwisata yang dibuktikan dengan laporan kegiatan usaha. Fotokopi sertifikat usaha jasa perjalanan wisata kategori Biro Perjalanan Wisata yang masih berlaku. Fotokopi laporan keuangan perusahaan 2 (dua) tahun terakhir dan telah diaudit akuntan publik yang terdaftar di Kementerian Keuangan dengan opini wajar tanpa pengecualian, Fotokopi surat keterangan fiskal atas nama perusahaan dari Direktorat Jenderal Pajak Kementerian Keuangan. ‘Asli susunan dan struktur pengurus perusahaan’ (ditandatangani oleh Direktur Utama dan cap perusahaan). 10 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemilik saham, Komisaris, dan direksi yang seluruhnya Warga Negara Indonesia beragama Islam iL Fotokopi NPWP Perusahaan dan Pimpinan Perusahaan. 12 ‘Asi surat pernyataan bermeterai pemilik saham, komisaris, dan direksi yang menyatakan perusahaan tidak pernah melakukan pelanggaran hukum __ terkait Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus. 13, ‘Asli. surat pernyataan bermeterai pemilik saham, komisaris, dan direksi yang menyatakan tidak pernah atau sedang dikenai sanksi atas pelanggaran hukum terkait Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus. 14 ‘Asli surat pernyataan komitmen atau kesanggupan pemilik saham, komisaris, dan _direksi_untuk melaksanakan-10- Kewajiban sebagai Penyclenggara Perjalanan Ibadah Umrah sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal dan meningkatkan kualitas Penyelenggaraan Perjalanan Tbadah Umrah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Petugas Verifikasi-li- FORMAT 2 KOP KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN, .. bulan.. if fe 7 peninjauan lapangan dalam rangka verifikasi terhadap Permohonan Biro Perjalanan Wisata Pr. yang beralamat:......... : Kegiatan tersebut dimaksudkan untuk memperoleh kesesuaian data antara indikator penilaian dengan kondisi lapangan, dengan hasil sebagai berikut: a. Keabsahan dokumen : Sesuai / tidak sesuai b. Nilai verifikasi : Lulus / tidak lulus Demikian Berita Acara visitasi/peninjauan lapangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan scbagaimana mestinya. Pimpinan BPW Petugas. 1. (Unsur Kanwil) 2. (Unsur Kanwil) 3, (Unsur Kankemenag)-12- FORMAT 3 KOP KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI Nomor Lampiran Perihal _—_: Rekomendasi Izin Operasional PIU Yth: Menteri Agama Republik Indonesia Jakarta Dengan hormat, kami sampaikan bahwa: a, Nama Perusahaan: 3) b. Bidang Usaha Biro Perjalanan Wisata c. No. Izin Usaha 7 d. Nama Pimpinan e, Alamat telah mengajukan pemohonan sebagai Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah (PIU). Setelah kami lakukan penelitian berkas dan visitasi/peninjauan lapangan oleh Tim Verifikasi Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi ........7), maka kami merekomendasikan permohonan izin operasional baru PT.........8) tersebut untuk diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku (Berita Acara terlampir). Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku selana 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan, Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi. 1) _ Diisi dengan nomor surat 2) Diisi dengan tempat dan tanggal pembuatan surat 3) Diisi dengan nama BPW 4) Diisi dengan nomor izin usaha BPW 5) _Diisi dengan nama Direktur BPW 6) _Diisi dengan alamat BPW yang meliputi nama gedung/nama jalan, kelurahan, kecamatan, dan nomor telepon BPW 7) Diisi dengan nama Kantor wilayah. 8) _ Diisi dengan nama BPW 9) _ Diisi dengan nama kepala kantor wilayah-13- FORMAT 4 KOP KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI ‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1, Biro Perjalanan Wisata PT.....4) sudah memenuhi syarat pengajuan Penetapan Izin Operasional sebagai Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah dengan melampirkan dokumen sebagai berikut: a, Surat Permohonan Perusahaan ditandatangani Direktur Utama ditujukan kepada Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi .....5) dengan nomor v6) tanggal “7; b. Akte Pendirian Perusahaan/dan atau perubahannya berdasarkan akte notaris ....8) dengan nomor .....9) tanggal ....10) ¢. Akte Keterangan terdaftar sebagai badan hukum dari Kementerian Hukum dan HAM nomor ......11) tanggal........12}; d, Memiliki izin usaha Biro Perjalanan Wisata yang sudah beroperasi paling singkat 2 (dua) tahun dengan nomor .......13) tanggal 14); ¢. Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) nomor ........15) yang dikeluarkan oleh 16); {, Surat Keterangan Fiskal dan fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama perusahaan dan pimpinan perusahaan; g. Laporan Keuangan dengan Opini Wajar Tanpa Pengecualian; 2. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian data yang dilampirkan PT. .17) sepenuhnya menjadi tanggung jawab Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi........... yang telah melakukan verifikasi terhadap dokumen. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. 18), 19) Kepala Kantor Wileyah Kementerian Agama Provinsi.. (ase Diisi dengan nama kepala kantor wilayah Diisi dengan nomor NIP kepala kantor wilayah Diisi dengan jabatan kepala kantor wilayah Diisi dengan nama Biro Perjalanan Wisata Diisi dengan nama kantor wilayah ++-20)20) -14- Disi dengan nomor surat permohonan Diisi dengan tanggal surat permohonan Diisi dengan nama notaris Diisi dengan nomor akte Diisi dengan tanggal akte notaris Diisi dengan nomor akte di Kementerian Hukum dan HAM Diisi dengan tanggal pendaftaran akte notaris di Kementerian Hukum dan HAM Diisi dengan nomor izin usaha Diisi dengan tanggal penerbitan surat izin usaha Diisi dengan nomor SKDU Diisi dengan pejabat penandatangan SKDU Diisi dengan nama Biro Perjalanan Wisata Disi dengan tempat kantor wilayah Diisi dengan tanggal pembuatan SPTJM Diisi dengan nama kepala kentor wilayah-15- FORMAT 5 FORM PENILAIAN VERIFIKAS! NAMA BIRO PERJALANAN WISATA : ‘TOL VERIFIKASI: ila Bobot | Bobot | Nilat | Elemen | Total Nilai | Bukti oa seater commis Kriteria | Indikator | Elemen| Yang | Indikator | Audit dip, Taporan Keuangan audited Finansial (Aspek —_| dari KAP terigister di ae io Pengeloisan) Kemenkeu dengan opini 30 0.00 minimal WTP > 2 tahun 100 Modal setor dan saldo labe 5 Laporan ekuitas mencakup | 2500 juta jumlah equitas dalam ‘Modal setor dan saldo laba neraca laporan perusahaan | $599 s.d 1,5 milyar 28 35 80 0.00 ‘bagian ikhtisar ee Modal setor dan saldo taba fon >1,8 Milyar Kemampuan dalam Rasio kas 300 setara kas dibagiliabilitas 100 jangka pendel) TOTAL NILAT T00 BLEMEN SDM a ‘SDM (Aspek Kecukupan kebutuhan | Struktar organisasi lengkap oie SE [Sareea ie | as | oo 000‘Keualitas yang selaras dengan struktur organisasi (ticketing, keuangan/akuntan, administrasi dan pemasaran) -16- Struktur organisasi lengkap dan tidak ada rangkap jabatan ‘Strukctur organisasi lengkap dan tidak ada rangkap Jabatan serta masing masing memiliki staf 80 100 ‘Tenaga abli (tour leader, tour guide, pembimbing ibadah) "Tenaga Abli Minimal 1 Orang perbidang dan yawan Tidak Tet ‘Tenaga Ahli Minimal 1 Orang perbidang dan Karyawan Tetap “Tenaga Ahli > 1 Orang perbidang dan Karyawan Tetap 25, 60 80 100 0.00 ‘Standar Kompetensi (tour leader, tour guide, pembimbing ibadah) ‘Tidak memiliki standar kompetensi ‘memilki standar kompetensi namun belum semua Memilikd standar kompetensi untuk semua fungei/jabatan sesuai persyaratan yang berlaku dan sertifikat pembimbing ibadah 25 20 80 100 0.00 Tersedia job description/uraian tugas tidak tersedia job description ‘tersedia job description tertulis tersedia job description tertulis dan dikomunikasikan (dibuktikan dengan daftar hadir eosialisasi dan atau tanda tangan dikontrak dan atau foto dan atau video 25 20 80 100 0.00-17- kegiatan tersebut) TOTAL NILAT 700 ELEMEN SDM 0.00 BPW Memiliki Sistem Sistem Manajemen | Manajemen Memiliki ee (Aspek Pengelolaan) iwisata bidang 80 Perjalanan Wisata 10 100 0.00 Memiliki pedoman Kerja, Sertifikat Usaha Pariwisata a Bidang Perjalanan Wisata, dan Sertifikat ISO 9001 TOTAL WILAT 100 ELEMEN INFORMASL a ‘TERDOKUMENTASI ‘Tidak terdapat surat dukungan oy kerjasama/Kontrak BPW memilki surat kerja/SPK atau setara dukungan Terdapat surat dukungan kerjasama/Kontrale Kerjasama/Kontrak kerja/SPK atau setara kerja/SPK atau setara 80 Xemitraan dengan perusahaan dengan maskapai untuk 28 0.00 [Kerjasama dengan | transportasi pada saat penerbangan domestic ie Pihak Kedua(Aspek | menjalankan paket wisata | Terdapat surat dukungan Pengelolaan) selama 2 tahun beroperasi | kerjasama/Kontrak kerja/SPK atau setara 100 dengan maskapai untuk penerbangan internasional BPW memiliki surat Tidak memiliki surat duk dukungen acer kerjasama/Kontrak i a 0.00 kerjasama/Kontrakkerja/SPK atau setara dengan perusahaan akomodasi selama 2 tahun beroperasi -18- kerja/SPK atau setara ‘Memiliki surat duiungan Kerjasama/Kontrak Kerja/SPK atau setara untuk perusahaan akomodasi dalam negeri Memiliki surat dukungan Kerjasama/Kontrak kerja/SPK atau setara untuk perusahaan akomodasi Iuar negeri 100 BPW memilii surat dukungan kerjasama/Kontrak kkerja/SPK atau setara perusahaan bidang jasa ‘boga/catering selama 2 tahun beroperasi Tidak memilid surat dukungan Kerjasama/Kontrak Kerja/SPK atau setara ‘Memniliki surat dukungan kerjasama/Kontrak kkerja/SPK atau setara dari perusahaan jasa boga/catering dengan cakupan domestic Memiliki surat dukungan Kerjasama/Kontrak kerja/SPK atau setara dari perusahaan jasa bboga/catering dengan cakupan internasional 20 20 60 100 0.00 BPW Memiliki surat dukungan kerjasama/Kontrak Kerja/SPK atau setara dengan perusahaen Tidak memililé surat dukungan kerjasama/Kontrak kerja/SPK/kontribusi/premi atau setara 30 20 0.00Asuransi selama 2 tahun beroperasi -19- Memiliki surat dukungan kerjasama/Kontrak kerja/SPK /kontribusi/premi atau setara mencakup minimal pertanggunggan Jiwa dan kecelakaan ‘Memiliki surat dukungen kerjasama/Kontrak kerja/SPK/kontribusi/premi atau setara (mencakup 80 100 "TOTAL NILAT ELEMEN SUPPLY CHAIN MATERIAL 100 0.00 Operasional (Aspek Produk) (Pengalaman) Paket wisata yang disediakan oleh BPW memuat informasi Nama paket, durasi, rute dan harga. ‘Nama paket, durasi, rute, harga dan Jenis transportasi dan akomodasi Nama paket, durasi, rute, harga dan Jenis transportasi, akomodasi dan perlindungan asuransi perjalanan 10 25 g 100 0.00 BPW menyediakan buku saku / panduan wisatawan Tidak menyediakan buku saku/ panduan Buku saku /panduan belum mencakup semua intenary perjalanan dan informasi keadaan darurat 25 20 80 0.00-20- Buku saku/ panduan mencakup penjelasen intenary perjalanan, informasi keadaan darurat dan gambaran umum tentang obyek wisata 100 BPW berpengalaman menyediakan paket rombongan wisatawan/ Group BPW berpengalaman menyediakan paket rombongan/group wisatawan dosmetik selama 2 tahun BPW berpengalaman menyediakan paket rombongan/group wisatawan dosmetik > 2 tahun BPW berpengalaman menyediakan paket rombongan/group ‘wisatawan dosmetik > 2 tahun dan tujuan luar negeri 25 80 100 0.00 BPW memiliki mekanisme untuk mengindentifikasi wisatawan selama perjalanan Hanya disediakan kartu pengenal atau seragam /kaos (minimal saat keberangkat) Disediakan kartu pengenal dan seragam /kaos {minimal saat keberangkatar] Disediakan kartu pengenal, seragam/kaos (minimal saat keberangkatan) dan identitas lain seperti penandaaan koper 25 60 80 100 0.00BPW memiliki tour leader,pemandu wisata dan -21- Memiliki tour Leaderts pemandu wisata tidak 60 pembimbing ibadah. bersertifikat Dibuktikan dengan Memiliki tour Leader & identitas yang jelas, pemandu wisata yang oe 80 00! perjanjian kerja dan bersertifikat ds lainnya Memilild minimal tour leader & pemandu wisata io dan pembimbing ibadah yang bersertifikat TOTAL NILA Too ELEMEN SUPPLY ane ‘CHAIN PRODUK Ketersediaan kantor Wemiliki kantor pelayanan pelayanan yang dibuktikan | dengan status sewa 80 dengan legalitas (minimal 4 tahun kedepan) kepemilikan (Sertifikat : Sriv/ HOB, IMB dan PBB) Memiliki Kantor pelayanan oa oe maupun surat perjanjian | Y8ne dim! megane smaupun surat perjanj eee) ease 100 perusahaan Tuas bangunan Kantor | Luas bangunan <36m2 oo pelayanan cukup memadai [Tuas bangunan 36-100 m2 ‘80 alam menjalankan (caer men ouiean) pelayanan dibulcikan Laas bangunan > 100 m 18 dengan surat 15 0.00 uleur/sertifikat/pajak bumi 100 dan bangunan/pengukuran Jlangsung, Tersedia sarana teknologi | Tersedia komputer minimal informasi dan komunikasi | 3 unit , email resmi yang berfungsi dengan baik | perusahaan, telepon/fax, 18, 60 0.00 Jaringan internet dan mesin cetak minimal 1-22- ‘Tersedia komputer minimal 4 unit, email resmi perusahaan, telepon/fax, Jaringan internet dan mesin cetak minimal 1 ‘Tersedia komputer >4 unit, Website resmi perusahaan, email resmi perusahaan, telepon/fax, jaringan internet dan mesin cetak minimal 1 100 ‘Tersedia sarana transportasi (R2 dan R4) yang dapat dioperasiken. Sarana transporta: haruslah merupakan aset perusahaan atau disewa ‘dengan bukti perjanjian ‘memiliki kendaraan operasional hanya R2 Memiliki kendaraan operasional R2 dan R4 (dipinjamkan//disewa) ‘Memiliki kendaraan operasional kantor R4 atas nama pemegang saham / pengurus / perusahaan 10 80 100 0.00 Fasilitas Bangunan Kantor Tersedia namun tidak mencakup untuk seluruh fasilitas ( Parkir, Lemari Arsip, APAR, toilet dan Mushola) Tersedia fasilitas: Parkir, Lemari Arsip, APAR, toilet dan Mushola Tersedia fasilitas:Parkir Kendaraan roda 2 dan roda 4 terpisah, Lemari Arsip, APAR, toilet dan Mushola 10 80 100 0.00Kejelasan Kantor Pelayanan -23- ‘Tidak memiliki papan nama yang jelas dan atau satu ruang dengan perusahaan lain Memiliid papan nama ‘Memiliki papan nama yang jelas dan kantor bergabung dengan kantor nama perusahaan lain (minimal tidak satu akses masuk untuk perusahaan yang ‘berbeda) ‘Memiliki papan nama yang Jjelas dan kantor mandiri tidak bergabung dengan kantor dengan perusahaan lain 1s 40 80 100 0.00 Memiliki Data Base pelanggan Tidak memiliki data base pelanggan_ ‘memiliki data base pelanggan minimal 2 tahun namun tidak berbasis aplikasi sistem informasi(bentuk soft copy dalam bentuk excel) memiliki data base pelanggan > dari 2 tahun berbasis aplikasi sistem informasi 15 20 80 100 0.00 TOTAL NILAT ELEMEN INFRASTRUKTUR 100 0.00 Layanan/Service (Aspek Pelayanan) Pemberian informasi dilakukan sebelum hanya dilakuken sebelum keberangkatan 0.00Keberangkatan, perjalanan -24- dan di tempat tujuan. 80 Dibuktikan dengan dokumentasi (SOP) dan foto/video kegiatan keberangkatan, diperjalanan 100 dan saat di tempat tujuan Pelayanan pemberangkatan | Tidak terkoordinir dengan ‘ke dan dari tempat tujuan | baik, tidak ada petugas i terkoordinir dengan baik | khusus yang mendampingi dan dilakukan oleh petugas | selama kegiatan_ khusus. Dibuktikan Terkoordinir dengan baik, 40 0.00 dengan SOP dan Program | ada petugas khusus Kegiatan atau foto/video _| (termasuk pemandu wisata) 10 100 egiatan yang mendampingi selama kegiatan PIU memiberikan informasi ‘yang rinci tentang proses pelayanan administrasi dan dokumen umrah serta memfasilitasi administrasi o Terdapat mekanisme _| jamaah dalam perolehan pelayanan administrasi dan | Vis dokumen perjalanan, Gotumen umren yang. | Bembatalan dan kehilangin melipud visa dokumen | doleumen ———_— a cee eT kanes, | administrasijamaah dalam hilang selama perjalanan. | Perolehan bisa, dokumen 50 ‘ perjalanan, pembatalan dan Dibuketikan dengan SOP | Perelanen, Pea PPIU tidak memfasilitasi salah pengurusan ioe administrasi dan dokumen umrah 0.00-25- ‘Terdapat mekanisme ‘Tidak disediakan sarana pelayanan Penyelesaian _| dan mekanisme a dan tindaldanjut keluhan | penyampaian pengaduan dibuktikan dengan hasil | keluhan wisatawan_ kuesioner kepuasan Disediakan sarana dan pelanggan atau data mekanisme penyampaian keluhan pelangan pengaduan keluhan a ote wisatawan Disediakan sarana dan mekanisme penyampaian pengaduan keluhan toe wisatawan serta ditindaklanjuti dan dianalisis TOTAL NILAT 0.00 ELEMEN QUALITY KANWIL 1 KANWIL 2 KANKEMENAG KAB/KOTA <64 ‘TIDAK LULUS-26- FORMAT 6 INSTRUMEN VERIFIKASI ADMINISTRASI DAN VISITASI LAPANGAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARA IBADAH HAJI KHUSUS pene fxrrremia | mpmATOR | BLEMENPENTLAIAN | nia! [Pendukang| KET [PPIU'Rarss ——[Adminisiras[I-1 [Reteraedinan —[& [Wows serait | 1 — [frac Imampn Itaan lpedoman kerja | "180 9001, dan hampiran Jmenunjukkan |manejemen| jyangjelaa can | {pedoman kena lkemarmpuanniya jpenerepan [> )Memilkt pedoman [0.75 fésiam faster leera dan aitetaplean Jpengsiotaan lmanajemen | [dalam kepurasan Jadrinietraat dan jyene \dewan Komianrie Imanajemen erorientasi | {atau Dirck dal rang lpaaa mut ata ketola jpelayanan dan [= fem pedoman | O56 lorganioast yang lpeningkatan |" Jyerja naman tidal atk: (oor berketanjutan | léstetapkan dalam |sonorate hkeputusan dewan lgouemancel heomisaris atau Direkt Rida mem 4 |pedoman kerja [ia keangettaan [a ]ASTta 7 TATA 1 lfotscopy lavosiant ‘[ASTINDO. Ts tampiran Penerbangan _[eTidak Ade ° C3 [Adminiewest [a fferub dan mapa | —T—[lampiran Jpersuratan yang| [tlusur lsoPyatur fertib dan Th iar tapi dak —| SO |Dokumen Jmampu tetusur.|” leertetueur ata [ Jecbaulenya 4 [Keberadaan —]- [Dipahet dan T lmekanisme lailakaanakn secara Jadminstrast | _[konsiaten. Jyang dipehams | [Dipahemt tapi wdak | O50 fann leslaeanakan secara Jdiwisanakan | |konsisten dan secara febalicnya fkonslsten, 3 [emir pe 1 |ioracopy Jmekaniame FB [Tidak meme O— flampiran penanganan Jrsip penting 15 Mase retenet — Pa Se Fae T lesipyene — [b[S eae Tahun O75 etext. <[ {300 jemaah O75. feedah wnceh a faibawah S00 emaak] lenge lmemberangatk lan jemaas Jetoma 3 tahun teralcnirTe [Apakah Jperasahaan ini Jeudah memilis ‘¢ [Mem memaham 5 [eaieap memehar dalam bentuke rasio lancer ss faassen} erptan esoaraatem icons Bag aan aetacsee mo ne oan scores, suet tec ermatiaace arms — pera press —| 7 ar Froora [aoc tenia |e osasianesa Ene aretadan ea ina | * ei cee on ewe eatn | etoweram—| 3s free zaan Peamenet | ieicmriasea| ° [ora cst aes nacyang | apa aan eats ® | SES rae | etn fitter’ | [esac iones500 un cn, mere, (‘eterna fees faanc” |i Sane fiat soon | fe ie far oncomeas— fr premepras | —# oamgensene | homnemn ng ester, brfueeancsess —|—s eae | eemeee ison oat tan aR — | ents peugee frase" — rece memii prs taoearane ts se ane fa tose ants | [ete fmt | (seit ee Regcastten |e eee, beieiattae | oan ia so petttaen | fesosner fesse | [feta omen iercecpast | eras penne jfissSatlaatae | ieee ean ses re Peerash Tether] bee pow Se aes 7 emp TE z ans 3 eye 3 ft fefesaeusrce” —]t ia oleisaeisearea to Lbeaanan ere ins fs satan a ma nO TS] Scam bd saan bee aRaTTI | oo ee ote he ieee aan [Toe ae OLE euro, [Efessmer war |e foradar® | [cae Seattuine= 28 - Sse [Pranarace Jaicace bagi caion| |teriacaie di jeden ote Tate Sana faaeare |” [oa eae lpperantonas aaa = I liorocepy, ao Se eee, eee rs femerarernar f= fr aperme fF eaaicienxes |S lonas bengunen 50] 0.50 eae ae perenne, a aay oe a |jaringas internet, mena | fara aac ara sues | (emeeany se Sees an |ecianitan aipinjemnienct eens bso —frararieea ps feseoaraase shane rina | (pee Eee ane Le cxf wo cesta ame] [ese ease rae oe = ee= 29 ee a Fecha err ee mee caer beer eee ore eee a pea feectnnahi wanara oe ace as fener wana 1 pea pn ee ee Desteerraet i rere aaa b ]Brosur, pe T OS ar eesaeare — eee : eee Z rvs feasts — fe pete : fmacess™* FERS troom : taxes — [ote ree tte fcrartinan Sasson + eee Pore peas — ba 1 ea on Pea at a esmmrn TS + Sas —~ BORIDES OT — prs Px ETT 13a Poems Soe em fisran Pea Seater ea Pa jena" | [Saat Stns erecmwces | (eemteaate Sear etgas feta |menduleung joperasional dan | P ema td a. 2 eneanan \Eegiatan eerie or Jkebutuhan SDM Seeds so nai 3 oe Seer eae agunan vend |” [pega rman (eae jcc es, pee cre eee eer Rcegaitos | asar tape we Kenia | [Santos eanae one FE aR =a —] —T coe Feceteceeeh peers ar a gat hep ace = Hramta carck —} “675—] Peace egret rn Esa sn Tan gs ancras [pone aes —} 8 ae Eee —— Saat mings sg ts eee hes BRS PRERT | x HTH waar | a Poon ee DSI% a, 99% T aan BaEHecy =| Sttcx oor a Eire ae aa oe- 30 Ronan Kerja Pegawas Tdeke [reap 7 | 100% pegawan Haake tetap duikat oleh Ikontrale kerja TeRacony hampiran otra era] Bsites.d. 99% lpegawai tidak tecap laitkat oleh konrake eerje os © [ast ad. 50% Ipegawal dak tetap fikat oleh kontraie kerja O50 a [Kurane dai 25% pegewa tidak tetap [atdeat oleh Kontrale kerja O25 ae pembimbing Manas @ [emi Pembimbing fmaneaik 5 orang, [atau Tobin Ts © [Meme lPembimbing jmanasite 3-6 orang rotocapy tampiran © fiternih Pembimbing fmanasik 1-2 orang oso [Nak memati JPembimbing ibadah ee Status Peaawal lPembimbing. JManasike 5 ]100% Pembimbing Jmanaaik merupaken |Pegawai torap TS b sia, 99% lmerupakan pegewai tetap © [25% 90, 50% lmerupaican pegawal tetap OS a [Pembimbing Imanasikc merupakan Jpegawai tidak tetap O80 fotocopy tampiran, [=r [Serianaat IPembimbing Manasik deri Kemenag RI @ [100 Pembimbing Manasik telah pereertifkat Ts fetecopy lampiran Psi a Pembimbing Maneaik telah pereertiskat = [Sar SO JPembimbing Manasik telah bersertifkat O75 |urang dari 25% IPembimbing IManasik telah lberseruniar ose 1s |Tereedia uralan jeugas pegawai dan laipahami secara Ieseluruhan 1 Totocopy lexopiran ]fereedia uraias Jtugas pegawai lnarmin side \dipahems fecluruhaya, © |iidak tersedia juraian tuges namun pegawai dapat melakeanakan tigas| 335 @ |Pegawal waa lmemaharni tages scharusnye, totapi ergantung pada perintah pimpinan-3 3 |Penetapan dan | a |Memiliki kode TS [otooopy Ipenerapan kode | letik/tata tertib, harnpiren, Jeuic/tata tertib | |disosialisasiken dan lajalankan secara heomsisten ’ [Mem kode etik7 r tata ters, |disosiatisasiken Inarmun tidak \dijedenkan secara Jkonsisten © |Memiiia kode eux? | 0,50 tata tertib namun lidak disosialisestkan a [iidak meilid kode ° leiky tata tertib 16 |Peningkatan [a [Memiliki program 15 [fotocopy Ikompetensi lpembinaan pegawa, jiacpiran Ipeeawai untuk | |dievaluasi, dan [mendukung jaitindaklanjati Ipelaksanaan, [pekerjaan [Mem program 7 jpembinaan pegawai, |dievaluasi, namun [tidak ditindaktanjutt © |Memilild program 0.50 |pembinaan pegnwai a [Tidak meme ° [program pembinaan [pegawai [a-11 |Memilie Pegawail a [Pendidikan Pegawai | 1.8 |fotocopy ldengan 133, 82 hampiran Pendidikan _[b [Pendidikan Pegawal T format pating |_|s1 tines © [Pendidixan Pegawai | 0.75 [saa [Pendidikan Pegawal | 050 lsu 4.12 [leminan ‘a [temic Ganmsostek 1 [fotocopy Kesehatan eo) hempiran IKaryawan yang eerie dak meni ° 1S [itenetepkan | a [Memilky Votocopy ea » [dak meni c a [pengharguan lkepada Icaryawan [4.14 |Pengawasan dan | fmelakeanakcan 1 ffotocopy [Bvaluasi Kinerja | [Pengawasan setiap hiampiran ipegawai Jbulan dan Evatuast jxerjadwat (sbM) | _|setiap 2 bulan ’ |imelakaanalcan [Pengawasan setiap 2 Joutan dan Braluasi setiap 4 bulan Ors © |melaksanakan |Pengawasan setiap 4 loulan dan Braluast setiap 6 bulan 050 @ |erclakaanakan JPengawasan setiap 6 loulan dan Bvaluesi setiap 1 tahun 035-32- PRESENTASI RENCANA PROGRAM PIHK S PAU barus [Kuala [5.1 [vis dan Mis Perusahaan rea? [Pasian Jnaexpu Peayanan Dalam foenanjuktan |PRESENTAS| 5.2 |strutur Organisas Perusahaan 050 a 1 [Bent Ieemampuan [1 ENCANA Preentasi Menem afeneona | sa Pita emer Saban ono resent feanderd (PHAR = In media eteyenan Pengetahuan Perauran Prundang Proeitor feinimal yar Undengan Tentang Penyelenggarean seca udah ctentkan 54 Ibadan Haji Khamis (undangundang | 1846 [ampirkan seni Ketentuan No.8 tahun 2019, PMA Tentang step dan PenyeenggnreanToadah Haji Kuss) eta hardcopy encana Paket Progam PIHK dan havea ESE iol Tad [persentesiny| sistem Layanan di Tena Air (Borer, 546 |formalc Pendaftaren, Pexianian dengan | 3. 043 Lemaah Dis Skema dan Proses Bisnis mula dari i 5.7 |pendafaran sampai dengan kepulangan) | '*¢S 5.8 |Prowdur Pembayaran dan wensekei | ea? 5.9 [Siem Layanan di Arab Saud Teas, 5:10 [Sistem Pertindungan terhadapjath hi] 1 8d4 5:11 [Rencana den Suateg System Pemassren | 1844 [ita ia Keterangan : Jumlah rilai kurang dari 6S belum memenuhi syarat.-33- FORMAT 7 KOP KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI SURAT KETERANGAN NOMOR : Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama NIP Jabatan Alamat dengan ini menerangkan bahwa Nama Penyelenggara—: PT. ) Nomor KMA izin PPIU 7) Pimpinan 8) Alamat 9) PPIU tersebut telah melaksanakan Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah selama 3 (tiga) tahun terakhir tidak pernah melakukan pelanggaran dalam Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah berdasarkan hasil pengawasan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi serta tidak adanya pengaduan/laporan dari masyarakat. Surat keterangan ini dibuat sebagai salah satu syarat pengajuan izin operasional PIHK dan berlaku selama 3 bulan dari tanggal dikeluarkan. Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. fs -10) ll) Kepala Kantor Wilayah 1) _Diisi nomor surat dinas; 2) Diisi nama kepala kantor wilayah); 3) Diisi NIP kepala kantor wilayah; 4) Diisi provinsi; 5) Diisi alamat kantor wilayah; 6) Diisi nama PPIU; 7) Dii 8) Di 9) i sesuai dengan domisili PPIU; 10) Diisi dengan nama kota wilayah domisili kantor wilayah; 11) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun; 12) Diisi nama kepala kantor wilayah).-34- FORMAT 8 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN PPIU TIDAK PERNAH MELAKUKAN PELANGGARAN HUKUM Yang bertanda tangan di bawah Nama = Jabatan 2) Nama Perusahaan 3) Alamat 4) Dengan ini menyatakan, PPIU tersebut di atas tidak pernah melakukan pelanggaran hukum terkait Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus yang memiliki kekuatan hukum tetap dan tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran hukum. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan pemberian izin operasional PIHK. Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak = benar, = saya_—siap mempertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. 2 S)ye .6) Meterai yang berlaicu dengan nama sesuai KTP; 2) Diisi dengan jabatan (pemilik saham, komisaris, direktur); 3) Diisi dengan nama perusahaan sesuai akte notaris; 4) Diisi sesuai dengan domisili perusahaan; 5] _Diisi dengan nama kota wilayah domisili perusahaan; 6) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun; 7) Diisi dengan nama sesuai KTP.-35- FORMAT 9 SURAT PERNYATAAN ‘TIDAK PERNAH MENERIMA SANKSI ATAS PELANGGARAN HUKUM. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Nama Perusahaan ‘Tempat /tanggal lahir Agama Alamat Dengan ini menyatakan, saya tidak pernah atau sedang dikenai sanksi atas pelanggaran hukum terkait Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus yang memiliki kekuatan hukum tetap. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan pemberian izin operasional PIHK. Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar, saya _siap mempertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. 1) _ Diisi dengan nama sesuai KTP; 2) Diisi dengan nama pemilik saham, komisaris, direktur; 3) Diisi dengan nama perusahaan sesuai akte notaris; 4) Diisi sesuai dengan KTP; 5) Diisi sesuai dengan KTP; 6) Diisi sesuai dengan KTP; 7) Diisi dengan nama kota wilayah domisili perusahaan; 8) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun; 9) Diisi dengan nama sesuai KTP.- 36 - FORMAT 10 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KOMITMEN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Yl ) Jabatan ) Nama Perusahaan ) Alamat y Dengan ini menyatakan, saya berkomitmen atau sanggup untuk melaksanakan kewajiban sebagai Penyelenggara Ibadah Haji Khusus dan meningkatkan kualitas Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan pemberian izin operasional PIHK. Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar, — saya_siap mempertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. 25)y .-.6) 7) 1) Diisi dengan nama sesuai KTP; 2) dengan jabatan (pemilik saham, komisaris, direktur); 3) dengan nama perusahaan sesuai akte notaris; 4) sesuai dengan domisili perusahaan; 5) Diisi dengan nama kota wilayah domisili perusahaan; 6) _Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun; 7) Diisi dengan nama sesuai KTP.