Data wp ywu wniosku

Numer zg oszenia
(wype nia organizator)

KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU

Zdrowie pacjentów w r kach lekarzy – nowoczesne kompetencje dla lekarzy
POWR.05.04.00-00-0066/16-00

1. Dane uczestnika projektu:

imi (imiona) ................................................................................................................................................................

nazwisko .......................................................................................................................................................................
data i miejsce urodzenia ...............................................................................................................................................
obywatelstwo ...............................................................................................................................................................
PESEL ........................................................................... NIP ...........................................................................
wiek ............................................................................. ..........................................................................

2. Adres zamieszkania:

ulica ........................................................................ nr domu ................................................ nr lokalu .......................

miejscowo ............................................................................... kod pocztowy ...........................................................
gmina ................................................................................ powiat ...............................................................................
województwo ...............................................................................................................................................................

3. Adres korespondencyjny – je li jest inny ni w pkt. 2:

ulica ......................................................................... nr domu ............................................... nr lokalu .......................

miejscowo ............................................................................... kod pocztowy...........................................................
gmina ............................................................................ powiat ...................................................................................
województwo ...............................................................................................................................................................

4. Dane kontaktowe:

tel. stacjonarny ............................................................... tel. komórkowy ..................................................................

e-mail ...........................................................................................................................................................................

5. Prawo wykonywania zawodu:

numer ................................................... data uzyskania uprawnie : ...........................................................................

wydane przez ...............................................................................................................................................................
6. Miejsce pracy:

pe na nazwa zak adu pracy: ..........................................................................................................................................

adres: ...........................................................................................................................................................................

7. Status uczestnika
Odmowa
(prosz znakiem „X” zaznaczy w ciwe, pola szare nie zaznaczamy): TAK NIE udzielenia
odpowiedzi
Osoba yj ca w gospodarstwie sk adaj cym si z jednej osoby doros ej i dzieci pozostaj cych
na utrzymaniu (odpowied tylko TAK lub NIE)
Osoba bezdomna lub dotkni ta wykluczeniem z dost pu do mieszka
(odpowied tylko TAK lub NIE)
Osoba przebywaj ca w gospodarstwie domowym bez osób pracuj cych
X
w tym: w gospodarstwie domowym z dzie mi pozostaj cymi na utrzymaniu
Osoba nale ca do mniejszo ci narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
(podkre l w ciwe) (odpowied TAK lub NIE lub odmowa odpowiedzi)
Osoba niepe nosprawna (odpowied TAK lub NIE lub odmowa odpowiedzi)
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji spo ecznej (innej ni wymienione powy ej)
(odpowied TAK lub NIE lub odmowa odpowiedzi)

8. Dodatkowe kryteria premiuj ce: Wspó praca z placówk wiadcz podstawow opiek zdrowotn :
prosz znakiem „X” zaznaczy w ciwe TAK NIE
Wspó pracuj z placówk wiadcz Podstawow Opiek Zdrowotn (niezale nie od rodzaju
i formy zatrudnienia)
Jestem wiadczeniodawc , z którym Fundusz zawar umow o udzielanie wiadcze w ramach
Podstawowej Opieki Zdrowotnej

Nazwa i adres placówki POZ

9. Kryteria przyznania noclegów:

a) Czy zamierza Pani/Pan korzysta z bezp atnych noclegów w przypadku zakwalifikowania do projektu*?
tak nie
b) odleg (w km) z miejsca zamieszkania do Krakowa .............................................................................................
c) czas dojazdu z miejsca zamieszkania do Krakowa rodkami komunikacji publicznej ................................................
Decyzj o przyznaniu noclegów podejmuje Organizator.
10. Preferowane terminy szkole :
Ka dy uczestnik mo e wzi udzia tylko w jednym kursie

Nazwa szkolenia Termin szkolenia Wstaw X przy wybranym terminie kursu

Kursy jednodniowe

USG klatki piersiowej 1 lipca 2017 r. ------------------------------------------------------

USG klatki piersiowej 30 wrze nia 2017 r.
USG klatki piersiowej 19 listopada 2017 r.
USG klatki piersiowej 27 stycznia 2018 r.
USG klatki piersiowej 30 czerwca 2018 r.
USG klatki piersiowej 15 grudnia 2018 r.

Echokardiografia stanów nag ych 19 sierpnia 2017 r.

Echokardiografia stanów nag ych 16 wrze nia 2017 r.
Echokardiografia stanów nag ych 18 listopada 2017 r.
Echokardiografia stanów nag ych 3 marca 2018 r.
Echokardiografia stanów nag ych 7 lipca 2018 r.
Echokardiografia stanów nag ych 24 listopada 2018 r.

USG kolana 2 lipca 2017 r. ------------------------------------------------------

USG barku 17 wrze nia 2017 r.
USG nadgarstka 26 sierpnia 2017 r.
USG stawu skokowego 1 pa dziernika 2017 r.

Kursy dwudniowe:

USG jamy brzusznej 24-25 czerwca 2017 r. ------------------------------------------------------

USG jamy brzusznej 8-9 lipca 2017 r. ------------------------------------------------------
USG jamy brzusznej 4-5 listopada 2017 r. ------------------------------------------------------
USG jamy brzusznej 10-11 lutego 2018 r.
USG jamy brzusznej 26-27 maja 2018 r.
USG jamy brzusznej 29-30 wrze nia 2018 r.

USG gruczo ów piersiowych 17-18 czerwca 2017 r. -------------------------------------------------------

USG gruczo ów piersiowych 16-17 grudnia 2017 r. -------------------------------------------------------
USG gruczo ów piersiowych 24-25 marca 2018 r.
USG gruczo ów piersiowych 23-24 czerwca 2018 r.
 Kursy 2,5-dniowe
USG naczy 2-4 czerwca 2017 r. -------------------------------------------------------
USG naczy 22-24 wrze nia 2017 r. -------------------------------------------------------
USG naczy 1-3 czerwca 2018 r.
USG naczy 14-16 wrze nia 2018 r.

11. Zgoda na umieszczenie na li cie rezerwowej:

Czy Pani/Pan, w przypadku niezakwalifikowania si z powodu braku miejsc do uczestnictwa w wybranym terminie
kursu, wyra a zgod na umieszczenie na li cie rezerwowej?
tak nie
 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Ja, ni ej podpisana/y, niniejszym o wiadczam, e:

I. Zg aszam z w asnej inicjatywy ch uczestnictwa w projekcie: „Zdrowie pacjentów w r kach lekarzy –
nowoczesne kompetencje dla lekarzy”; nr: POWR.05.04.00-00-0066/16-00.
II. Zosta am/ em poinformowana/ny, i Projekt jest wspó finansowany przez Uni Europejsk w ramach
Europejskiego Funduszu Spo ecznego.
III. Zapozna am/ em si z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Zdrowie pacjentów w r kach lekarzy
– nowoczesne kompetencje dla lekarzy”; nr: POWR.05.04.00-00-0066/16-00 i akceptuj jego zapisy,
zobowi zuj si do jego przestrzegania oraz podpisania umowy uczestnictwa w Projekcie.
IV. Spe niam kryteria kwalifikowalno ci uprawniaj ce mnie do udzia u w tym Projekcie, zgodnie z Regulaminem
rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie.
V. Deklaruj uczestnictwo w ca ym szkoleniu, równocze nie o wiadczam, e w razie rezygnacji z uczestnictwa
w Projekcie zobowi zuj si do zwrotu ca ego kosztu szkolenia przypadaj cego na jednego uczestnika
wg wyliczenia wynikaj cego z zatwierdzonego projektu tj. 1 784,06 z .
VI. Zobowi zuj si do powiadomienia Medycyny Praktycznej – Szkolenia s.c. z odpowiednim wyprzedzeniem
o konieczno ci zrezygnowania z udzia u w Projekcie.
VII. Zosta em pouczona/y o odpowiedzialno ci karnej za sk adanie fa szywych o wiadcze i o wiadczam, e dane
zawarte w niniejszym Kwestionariuszu Kwalifikacyjnym s zgodne z prawd .

........................................................... ..............................................................................
miejscowo , data podpis osoby zg aszaj cej uczestnictwo w projekcie

Do formularza nale y do czy nast puj ce za czniki:

kopi prawa wykonywania zawodu lekarza na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej lub ksero dyplomu

aktualne za wiadczenie o zatrudnieniu na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej, wystawione nie wcze niej ni
1 miesi c przed dniem post powania kwalifikacyjnego,

aktualne za wiadczenie o wspó pracy z placówk POZ lub o wiadczenie w przypadku wiadczenia us ug
podstawowej opieki zdrowotnej jako wiadczeniodawca – jako potwierdzenie kryterium premiuj cego.
 WIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

W zwi zku z przyst pieniem do projektu pn.: „Zdrowie pacjentów w r kach lekarzy – nowoczesne kompetencje
dla lekarzy”; nr: POWR.05.04.00-00-0066/16-00 o wiadczam, e przyjmuj do wiadomo ci, i :
1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pe ni cy funkcj Instytucji Zarz dzaj cej dla
Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, maj cy siedzib przy Plac Trzech Krzy y 3/5, 00-
507 Warszawa.
2. Podstaw prawn przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135) – dane osobowe
niezb dne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na
podstawie:
1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój:
a) rozporz dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
ustanawiaj cego wspólne przepisy dotycz ce Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,
Europejskiego Funduszu Spo ecznego, Funduszu Spójno ci, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz
Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiaj cego
przepisy ogólne dotycz ce Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu
Spo ecznego, Funduszu Spójno ci i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylaj cego
rozporz dzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z pó n. zm.),
b) rozporz dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie
Europejskiego Funduszu Spo ecznego i uchylaj cego rozporz dzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE
L 347 z 20.12.2013, str. 470),
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójno ci
finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. poz. 1146, z pó n. zm.);
2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspieraj cy realizacj programów
operacyjnych:
a) rozporz dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
ustanawiaj cego wspólne przepisy dotycz ce Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,
Europejskiego Funduszu Spo ecznego, Funduszu Spójno ci, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz
Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiaj cego
przepisy ogólne dotycz ce Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu
Spo ecznego, Funduszu Spójno ci i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylaj cego
rozporz dzenie Rady (WE) nr 1083/2006,
b) rozporz dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie
Europejskiego Funduszu Spo ecznego i uchylaj cego rozporz dzenie Rady (WE) nr 1081/2006,
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójno ci
finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020,
d) rozporz dzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 wrze nia 2014 r. ustanawiaj cego
szczegó owe przepisy wykonawcze do rozporz dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr
 1303/2013 w odniesieniu do wzorów s cych do przekazywania Komisji okre lonych informacji oraz
szczegó owe przepisy dotycz ce wymiany informacji mi dzy beneficjentami a instytucjami
zarz dzaj cymi, certyfikuj cymi, audytowymi i po rednicz cymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
3. Moje dane osobowe b przetwarzane wy cznie w celu realizacji projektu: „Zdrowie pacjentów w r kach
lekarzy – nowoczesne kompetencje dla lekarzy”, w szczególno ci potwierdzenia kwalifikowalno ci wydatków,
udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczo ci oraz dzia informacyjno-
promocyjnych w ramach PO WER.
4. Moje dane osobowe zosta y powierzone do przetwarzania Instytucji Po rednicz cej – Skarb Pa stwa -
Minister Zdrowia, 00-952 Warszawa, ul. Miodowa 15, beneficjentowi realizuj cemu projekt – Medycyna
Praktyczna-Szkolenia s.c., 30-510 Kraków, ul. Rejtana 2 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta
uczestnicz w realizacji projektu - ………………………………………………………………………………… (nazwa i adres ww.
podmiotów). Moje dane osobowe mog zosta przekazane podmiotom realizuj cym badania ewaluacyjne na
zlecenie Powierzaj cego, Instytucji Po rednicz cej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mog zosta równie
powierzone specjalistycznym firmom, realizuj cym na zlecenie Powierzaj cego, Instytucji Po rednicz cej oraz
beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER.
5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem mo liwo ci
udzielenia wsparcia w ramach projektu.
6. W terminie 4 tygodni po zako czeniu udzia u w projekcie przeka beneficjentowi dane dotycz ce mojego
statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udzia u w kszta ceniu lub szkoleniu oraz uzyskania
kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
7. Mam prawo dost pu do tre ci swoich danych i ich poprawiania.

………...................……………………………… ………………………………………………….......................................………
MIEJSCOWO I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU