Ctnguc GS Cong Minh

Điều trị chấn thương ngực – GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh.
ĐIỀU TRỊ HỌC CHẤN THƯƠNG NGỰC

GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh
MỤC TIÊU
1. Hiểu được cơ chế và sinh lý bệnh học từng thương tổn trong chấn thương ngực kín và vết
thương ngực, hầu biết cách theo dõi và xử lý.
2. Biết được các hình thái lâm sàng, đánh giá tiến triển nặng có thể gặp và phương thức xử lý
cấp cứu trong chấn thương ngực.
3. Biết được các phương pháp điều trị cơ bản trong chấn thương ngực kín và vết thương ngực
thường gặp.
VÀI THUẬT NGỮ CẦN THỐNG NHẤT

 Chấn thương (CT) ngực là thuật ngữ chỉ chung cho cả chấn thương ngực kín và vết thương
(VT) ngực.
 VT ngực bao gồm cả VT thành ngực lẫn VT thấu ngực.
 VT thấu ngực chia làm 2 loại VT ngực hở và VT ngực kín.
 Trong đa thương: thường gặp:
- Tổn thương kết hợp (combined injuries): chỉ các tổn thương cùng xảy ra trên 1 vùng của cơ thể.
Chẳng hạn dập phổi, gẫy sườn kết hợp với tràn khí màng phổi (TKMP), tràn máu màng phổi
(TMMP)… cùng trong chấn thương ngực.
- Tổn thương phối hợp (associated injuries): tổn thương cùng lúc xảy ra trên các vùng khác của
cơ thể. Như dập phổi phối hợp với chấn thương sọ não, tổn thương bụng…
I. PHẦN MỞ ĐẦU
Chấn thương (CT) ngực kín là nguyên nhân tử vong hàng đầu của những người trẻ dưới tuổi
40; nghĩa là cứ 100.000 dân thì đã có đến 25 nạn nhân CT ngực chết hàng năm. Trong đó có đến
20% chết trên đường chuyển đến bệnh viện. Đó là chưa nói đến những gánh nặng xã hội cũng
như mất mát về kinh tế trong những tháng ngày tàn tật sau này.
Là một thương tổn có tỉ lệ tử vong cao. Hằng năm, có ít nhất 16.000 nạn nhân tử vong vì
thương tổn này, chiếm 25% số tử vong do CT chung mà chỉ cần xử trí đơn giản ban đầu đúng
đắn thì chúng ta đã có thể cứu sống được.
Nếu không kể những nguyên nhân nặng của các đa thương phối hợp và tổn thương kết
hợp thì thương tổn dập phổi là yếu tố chính gây tử vong trong những ngày sau này của các CT
ngực nặng.
Vài dòng lịch sử điều trị chấn thương ngực
Nhiều tư liệu về VT ngực được tìm thấy trong Y văn rất cổ. Năm 3.000 trước công nguyên,
Smith papyrus đã ghi lại người đầu tiên điều trị VT ngực là Imotep, một thầy thuốc Ai cập cổ và
thành công với các phương thức và kỹ thuật tương đối đơn giản (Breasted 1930).
Vào thế kỷ thứ tư trước công nguyên, Hippocrates đã nhận thức được rằng: gẫy sườn
trong CT ngực kín có thể kèm theo ho ra máu và trong các trường hợp ấy, chỉ điều trị bằng cách
cho bệnh nhân (BN) nghỉ ngơi và cầm máu nội khoa (Hippocrates 1959). Ông cũng đề nghị bó-
bất động thành ngực, một kỹ thuật thích hợp vào thời đó, khi người ta chưa thể kiểm soát tốt vấn
đề ĐAU.
Điều trị chấn thương ngực – GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh. 1
Người Hy lạp và người La mả cổ, kể cả chuỗi dài trong lịch sử phương đông xem các VT
thấu ngực hầu hết đều chí mạng. Vào thế kỷ thứ 3 trước công nguyên, Aristotle đã từng viết là:
“Tim là tạng duy nhất không thể chịu nổi tổn thương” (Aristotle 1937) .
Vào thế kỷ thứ 2 sau công nguyên, Galen đã đề cập đến việc bít kín trong điều trị các vết
thương ngực hở trên các đấu sỉ La mã cổ (Pickard, 1991).
Vào thế kỷ thứ 2 sau công nguyên, Ambroise Paré đã mô tả tràn khí dưới da trong chấn
thương ngực kín và đề nghị cắt lọc đoạn sườn gẫy. Vào thế kỷ thứ 17, Riolanus điều trị thành
công vết thương tim ở động vật (Riolanus 1649), còn Scultetus mô tả mủ màng phổi như là 1
biến chứng của VT thấu ngực (Scultetus 1674).
Scultetus cũng đã đề nghị dẫn lưu và tưới rửa cho các bệnh nhân nhiễm trùng khoang
màng phổi, mặc dù ống dẫn lưu lúc bấy giờ mang tính thụ động. Tuy nhiên tầm quan trọng của
vấn đề hút ống dẫn lưu đã được nhận biết, đặc biệt xuất hiện các “chuyên viên hút vết thương”
bằng miệng trong điều trị các VT nhiễm trùng ở ngực, khi không có phương tiện hút cơ học hữu
hiệu thời bấy giờ. Anel, một phẫu thuật viên quân Y, người đã viết “nghệ thuật hút vết thương”
năm 1707, đã ghi nhận rằng các chuyên viên hút các vết thương thường xuyên bị ho và sốt do
nhiễm trùng ở miệng (?) (Anel 1707). Phương pháp dẫn lưu kín trong nước của thế kỷ thứ 19 vẫn
còn quá sơ khai. Thủ thuật chọc dò khoang màng phổi gây tử vong cao, có lẽ do không hiểu sinh
lý, vô cảm và kháng sinh. Dupuytren of Paris, một trong các phẫu thuật viên hàng đầu thời bấy
giờ, đã thực hiện 50 ca chọc dò khoang màng phổi mà chỉ có 2 bệnh nhân sống sót lâu dài. Bản
thân Dupuytren, vào những tháng năm cuối đời bị viêm mủ màng phổi, đã từ chối chọc dò màng
phổi và nói rằng: “thà chết dưới tay Chúa còn hơn là dưới tay phẫu thuật viên” (Guthrie 1840).
Kiến thức về điều trị VT tim từ hàng nghìn năm trước vẫn giữ nguyên, và cho đến năm
1885, Theodore Billroth vẫn còn khẳng định rằng: “một phẫu thuật viên mà cố gắng khâu một
VT tim, sẽ đánh mất sự kính trọng từ các đồng nghiêp” (Billroth 1913). Mặc dù vậy, ca khâu lại
vết thương thủng tim đầu tiên của nhân loại được thực hiện năm 1896 (Rehn 1897).
Trong thế kỷ 20, những bước phát triển của gây mê hồi sức, vai trò của kháng sinh và
tiến bộ của X quang trong điều trị chấn thương ngực là chủ yếu. Thông khí với áp lực dương
giúp cho các phẫu thuật viên mạnh dạn xâm lấn hơn trên các VT thấu ngực. Những cải tiến về
thiết bị và kỹ thuật cho phép X quang ngực nhanh chóng phổ biến rộng rãi (Graham 1957).
Kinh nghiệm thương vong từ các chiến trường qua thế chiến thứ I, Graham và Bell đã
thống nhất đề nghị dẫn lưu màng phổi như là một thao tác bắt buộc trong điều trị mủ màng phổi.
Sự phát triển của kháng sinh và chỉ định dẫn lưu màng phổi đã cải thiện rõ rệt kết quả điều trị
tràn khí, tràn máu màng phổi trong chấn thương ngực kín cũng như VT thấu ngực.
Sự xuất hiện của tuần hoàn ngoài cơ thể với nhiều tiến bộ của ngành gây mê (như thông
khí chọn lọc) trong vài thập niên gần đây đã cho phép xử trí các thương tổn trong tim. Những
bệnh nhân bị chấn thương ngực nặng sống sót, mà lẽ ra chết như trước đây đã dẫn đến việc mô tả
HC suy hô hấp cấp (ARDS) đã nói lên tầm quan trọng của ngành hồi sức.
Hình thành các đơn vị hồi sức (ICU, CCU . . .), săn sóc bệnh nhân chấn thương, phòng
ngừa tiến triển xấu của các trường hợp VT thấu ngực. . . khiến cho tử suất giảm hẳn (West 1988).
II. SƠ CỨU 1 BN CT NGỰC TẠI HIỆN TRƯỜNG

● Mặc dù tỷ lệ tử vong cao, nhưng không phải chấn thương ngực nào cũng phải mở ngực, mà có
hơn 80% các trường hợp chỉ cần các thủ thuật cấp cứu như khai thông đường hô hấp hoặc dẫn
lưu màng phổi là đủ ( 10-25% mở ngực). (tử vong cao nhất do ct từ 1-45t, 25% tử vong do ct
ngực lý do 75% RLHH) ( trong CT ngực năng = xuất tiết nhiều)
-- >cơ chế SLBH trong CT ngực:
1. 3 yếu tố: giảm oxy/ tăng CO2/ RL toan hóa máu
2. 3 giai đoạn SHH: Thông khí- trao đổi khí- tuần hoàn oxy mô
=> vai trò của hê ̣ hô hấp và tuần hoàn
( trong CT ngực nă ̣ng = xuất tiết nhiều)
● Vì lẽ đó, đứng trước BN bi CT ngực, phải nhận định ngay là trường hợp diễn tiến nặng tối
khẩn, khẩn; tình trạng huyết động tương đối ổn định (hoặc ổn định).
● Với nạn nhân tình trạng nặng, phải khám và đánh giá chớp nhoáng theo phác đồ “cứu thương
nâng cao” (Advanced trauma life support: ATLS). Từ đó có ưu tiên trong sơ cứu và cấp cứu:
A: (Airways): bảo đảm sự thông thoáng khí đạo, cẩn thận với tổn thương cột sống cổ, gây
ngưng thở đột ngột, hoặc liệt tứ chi[6].
B: (Breathings): bảo đảm sự trao đổi khí (giải quyết tổn thương đường hô hấp dưới (tràn khí
màng phổi lượng nhiều), Cho thở oxy ngay, nếu cần, giúp thở máy.
C: (Cardiac & Circulation): *Chọc hút để giải phóng tamponade trong từng giai đoạn, nếu
có, chuyển thương nhanh đến nơi có điều kiện can thiệp sớm. *Cầm máu ngay, càng sớm
càng tốt hoặc các phương pháp cầm máu tạm thời. *Bảo đảm tốt khối lượng tuần hoàn tối
thiểu (bồi phụ đủ lượng dịch truyền lẫn máu, nếu mất máu). Sau khi đánh giá, hồi sức cấp
cứu như trên, hãy truyền ngay dung dịch muối ấm, đẵng trương, coi như 1 phương tiện hồi
sức đầu tiên[5,9].
D: (Disability: Khám xét kỹ, đánh giá tình trạng chết não, tránh hồi sức một cách phung phí,
tốn kém.
E: (Exposure: cởi bỏ áo quần hoàn toàn): khám toàn diện, hầu tránh bỏ sót các thương tổn
khác trên người của nạn nhân.
III. CÁC THỂ LÂM SÀNG ĐÒI HỎI PHẢI XỬ LÝ TỐI KHẨN
Tắc nghẽn khí đạo là nguyên nhân tử vong nhanh nhất sau khi bị thương. Phải thông thoáng khí
đạo trong mọi giai đoạn hồi sức và chuyển thương, cổ ngửa tối đa, kèm theo cố định càm để hầu
họng được thông thoáng. Nếu chưa được tốt thì nên đặt nội khí quản với ống ≥ 8 mm. Nếu nghi
ngờ có tổn thương cột sống cổ, nên đặt nội khí quản qua mũi với ống nhỏ hơn, qua thám sát của
ống soi mềm. Nếu khó thở mà dụng cụ không có sẵn, mở khí quản để rút ngắn đường thở.
Tràn khí màng phổi áp lực.
Mảng sườn di động thể nặng.
Tràn máu màng phổi nặng.
IV. ĐIỀU TRỊ CÁC THƯƠNG TỔN CT NGỰC THƯỜNG GẶP
GẪY SƯỜN VÀ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG

Trong chấn thương ngực, tổn thương thành ngực đơn thuần chỉ chiếm 16%, Còn lại đa số là có
tổn thương tạng bên dưới đi kèm. Thành ngực bao gồn xương sườn, xương ức, xương đòn và
xương vai.
PHẦN 1. GẪY SƯỜN
Gẫy sườn là thương tổn thường gặp nhất, chiếm trên 50% các trường hợp CT ngực mạnh.
Tại Mỹ, năm 2000 có đến 300.000 người bị CT ngực có gẫy sườn, ba mươi chín phần trăm trong
số đó phải nằm lại tại các trung tâm cấp cứu lớn.
Gẫy sườn có ý nghĩa một CT ngực nghiêm trọng cần phải chú ý. Trong đó gẫy từ sườn 4-10
chiếm tỷ lệ cao nhất. Đa số các trường hợp gẫy sườn đơn thuần đều được điều trị bảo tồn và theo
dõi. Chỉ có gẫy sườn phức tạp (mảng sườn di động) hoặc gẫy sườn có kèm theo tràn máu màng
phổi (TMMP), tràn khí màng phổi (TKMP), dập phổi…thì mới can thiệp. Ngoài ra, yếu tố người
cao tuổi cần phải cảnh giác. Trong một nghiên cứu gần đây cho thấy các nạn nhân gẫy sườn đơn
thuần trên 65 tuổi có tỷ lệ tử vong gấp 5 lần nhiều hơn những nạn nhân tuổi dưới 65.
CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
- Đau khi hít vào thường là triệu chứng (TC) đầu tiên báo hiệu có gẫy sườn.
- Có khi BN khai nghe tiếng lạo xạo nơi sườn gẫy khi hít vào.
Chú ý: đừng nên ép trên xương ức để tìm điểm đau chói (tại điểm sườn gẫy) như kinh điển mô
tả. Vì như thế sẽ làm nặng thêm tình trạng sốc chấn thương do đau, mà nên chụp X quang ngực
để đánh giá.
- Dấu bầm máu dưới da của thành ngực có thể là một chỉ điểm của hiện tượng gẫy sườn tại chỗ.
Giá trị của X quang trong chẩn đoán gẫy sườn
•Đánh giá mức độ gẫy sườn trên phim X quang, phải chú ý hình ảnh mất liên tục và di lệch của
bờ dưới xương sườn. Vì nơi đây là nguồn gốc gây chảy máu trong khoang màng phổi và cũng là
nguyên nhân gây “đau ngực-bụng”, do tổn thương thần kinh liên sườn trước mắt và lâu dài sau
này.
•Chẩn đoán gẫy sườn không phải là vấn đề cấp thiết lắm. Bởi vì vai trò của X quang ngực không
phải là để chẩn đoán gẫy sườn mà xác định sườn gẫy, vị trí gẫy, số lượng sườn gẫy… để từ đó
đánh giá và theo dõi diễn tiến của tổn thương bên trong.
1. Gẫy sườn 1, 2 và 3, ít gặp (thường kèm theo gẫy xương đòn, xương vai). Bởi vì ba xương
sườn này được che chở bởi xương đòn, xương vai. Nếu có gẫy những sườn này, phải theo dõi tổn
thương mạch máu lớn bên dưới, nhất là động tĩnh mạch dưới đòn hoặc đám rối cánh tay (HC hố
thoát ngực), chiếm từ 3-15% các trường hợp.
 Có 2% các trường hợp gẫy 3 sườn đầu tiên gây tổn thương khí phế quản. Nhưng có đến 90%
các tổn thương khí-phế quản, kết hợp với gẫy 3 sườn này.
 Có 8% tổn thương các nhánh của ĐM chủ và 6% tổn thương ĐM chủ. Có 14% gẫy sườn thứ
nhất là kèm theo tổn thương các mạch máu lớn.
Tại sườn số 1, hai nơi gẫy thường gặp nhất là rảnh ĐM dưới đòn và cổ xương sườn. Nếu
chỉ gẫy xương sườn số 1 với di lệch ra sau hoặc gẫy mặt trước của rảnh ĐM dưới đòn, kết hợp
với những nghi ngờ tụ máu bất thường ở vùng trung thất, thì nên tiến hành chụp ĐM dưới đòn và
quai ĐM chủ đồ hoặc chụp cộng hưởng từ để đánh giá.
 Chỉ định chụp mạch đồ hoặc chụp cộng hưởng từ trong các trường hợp gẫy sườn 1 và 2 còn
dựa trên các tiêu chuẩn kèm theo khác, như:
1. Mạch yếu hoặc mất mạch xa của chi trên, bên tổn thương.
2. Bóng trung thất dãn rộng trên phim ngực thẳng hoặc có các dấu hiệu nghi ngờ tổn
thương quai ĐM chủ.
3. Tụ máu rộng vùng đỉnh, ngoài phổi hoặc TMMP lượng nhiều ngay sau chấn thương.
4. Có tổn thương đám rối cánh tay đồng lúc, kết hợp.
5. Gẫy mà hai đoạn di lệch quá nhiều. Các trường hợp này dễ gây HC chèn ép đám rối
cánh tay và động tĩnh mạch dưới đòn sau này (HC hố thoát ngực).
2. Gẫy sườn 11 và 12 thì phải theo dõi vỡ gan (nếu bên phải); hoặc vỡ lách (nếu bên trái), vỡ
thận. Hoặc đầu sườn gẫy, đâm thủng cơ hoành (gây TMMP). Trong các trường hợp này, khám
tránh bỏ sót tổn thương cột sống lưng (có hoặc chưa có biến chứng liệt).
3. Gẫy sườn trẻ em: lồng ngực của trẻ em rất co giãn. Trong quá trình lớn lên, tính chất co giãn
ấy giảm dần. Do đó ít khi phát hiện sườn gẫy đối với trẻ em, dù cho CT cực mạnh. Nhiều khi trên X
quang không thấy gẫy sườn nhưng tổn thương bên trong rất trầm trọng. Vì vậy phải dựa vào cơ
chế CT và theo dõi sát với CT ngực kín của trẻ em.
4. Gẫy sụn sườn: thường không thấy được trên phim ngực nhưng dễ gây đau sau chấn thương và
viêm sụn sườn sau này, còn gọi là HC Tietze.
( slide: đa số gãy xương sườn 4-10: theo dõi dâ ̣p phổi)
ĐIỀU TRỊ GẪY SƯỜN
Gẫy từ một đến hai sườn, mà không có tổn thương phổi-màng phổi thì có thể cho bệnh nhân
(BN) theo dõi ngoại trú. Tuy nhiên ở người già vì mật độ xương giảm, thành ngực co giãn kém
và thường kèm theo bệnh phổi có sẵn. Do đó gẫy sườn trên những BN này sẽ làm giảm khả năng
ho, giảm dung tích sống và gia tăng nguy cơ nhiễm trùng phổi, cần phải nằm viện, điều trị, săn
sóc tình trạng hô hấp và theo dõi từ 3 đến 5 ngày.
Nếu gẫy trên 3 sườn nên nhập viện, phải cho thuốc giảm đau và theo dõi tình trạng hô hấp
và vật lý hô hấp từ 3-5 ngày. Trong một nghiên cứu tiền cứu gần đây cho thấy thời gian đau sau
gẫy sườn đơn thuần, khiến một số BN không thể sinh hoạt lại được trung bình là 50 ngày.
Cấp cứu những nạn nhân chấn thương ngực có gẫy sườn, luôn luôn cho thở oxy từ 3 đến 5
lít / phút vì phải đối phó với hoạt động của các mạch tắt sinh lý trong phổi.
( SLIDE: nguyên tắc điều trị: chỉ cần giảm đau và nghỉ ngơi- nằm viê ̣n đối với người cao
tuổi)
● Chống đau là then chốt. Đau sẽ ức chế động tác thở, khiến bệnh nhân không ho được, ứ động
đàm rãi trong khí đạo, giảm thông khí, dẫn đến thiếu oxy. Vì vậy, một trong những vấn đề quan
trọng là phải chống đau kèm theo hút sạch đàm rãi, nếu có, hầu tránh biến chứng xẹp phổi và
viêm phổi…
• Có thể sử dụng các loại thuốc giảm đau dạng uống loại kháng viêm không steroid (NSAIDs)
nếu không phải theo dõi để mổ cấp cứu; dạng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Nhưng nếu cho
thuốc giảm đau quá nhiều, qua phương thức trên, sẽ làm giảm biên độ hô hấp, dẫn đến ứ
đọng đàm rãi, phải theo dõi sát.
• Phương pháp giảm đau hiệu quả nhất là phong bế thần kinh liên sườn với loại tác dụng
ngắn như lidocaine (1 hay 2%) hoặc loại tác dụng dài như Bupivacaine (0,25%) dọc theo bờ
dưới sườn, về phía sau, cách chỗ gẫy vài cm; hoặc cạnh cột sống.
Để bảo đảm giảm đau hữu hiệu, nên phong bế vào cả trên và dưới những sườn gẫy đó một sườn.
Hiệu quả của phương pháp phong bế này chỉ kéo dài được 6 giờ và có thể được lặp lại. Chú ý
tránh tiêm vào mạch máu và phải theo dõi biến chứng.
• Ngày nay, giảm đau bằng phương pháp bơm truyền liên tục thuốc gây nghiện (narcotic) ngoài
màng cứng trong các trường hợp gẫy nhiều sườn, kể cả gẫy hai bên, được ưa thích hơn. Các
thuốc được chọn như Bupivacaine 0,5%, hoặc các thuốc gây nghiện (Narcotic) như
morphine, fentanyl hoặc buprenorphine.
Chú ý vì morphine, ngoài tác dụng giảm đau, còn gây ngứa, bí tiểu và ức chế trung khu hô hấp.
Vì vậy khi sử dụng, phải thông tiểu và theo dõi cẩn thận tình trạng hô hấp.
Gần đây, fentanyl được ưa chuộn hơn (như morphine nhưng ít tác dụng phụ hơn).
• Phương thức trên giúp cải thiện chức năng hô hấp đáng kể … Và trong chừng mực nào đó
không cần giúp thở máy, lại rút ngắn được thời gian điều trị.
• Cố định sườn gãy
-Phẫu thuật cố định sườn gẫy là điều không cần thiết; trừ phi lồng ngực biến dạng quá nhiều,
ảnh hưởng đến các cơ quan bên trong, trước mắt và lâu dài về sau.
-Việc sử dụng băng keo thun bảng rộng, băng nửa ngực (băng trên hai điểm tựa cố định là
xương ức và cột sống, kiểu lợp mái nhà): là một thao tác tại hại hơn là hữu ích.
Phương pháp trên là một hình thức “bó ngực” (splinting), không giúp cho bệnh nhân đở đau
nhiều mà còn gây hạn chế chức năng hô hấp, gây ứ đọng đàm rãi ở các phế quản, dễ bị viêm
phổi, nhất là ở những người lớn tuổi và BN có bệnh phổi mạn tính.
Hơn nữa trong môi trường khí hậu nhiệt đới, nóng và ẩm như nước ta, sử dụng băng keo
thun dễ gây kích thích, thích, thiếu máu gây viêm loét da, với các nốt phồng nước (thủy bào), dị
ứng.
● Nếu kèm theo dập phổi nặng, nên giúp thở máy sớm, kết hợp với vật lý hô hấp.
● Luôn bảo đảm thông thoáng đường hô hấp: phải tập bệnh nhân ho thật tốt, nếu ho không
được thì phải hút đàm rãi hỗ trợ.
● Vận động sớm: để tránh các biến chứng phổi, nhất là ở người cao tuổi, những người có sẵn
các bệnh viêm nhiễm đường hô hấp (như viêm khí phế quản, bệnh giãn phế quản…) bằng cách
cho BN ngồi dậy-đi lại sớm, kết hợp với vật lý hô hấp, như trên.
PHẦN 2. MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
Mảng sườn di động (MSDĐ) là một thể lâm sàng đặc biệt của gẫy sườn trong chấn thương
ngực kín, nghĩa là một phần của thành ngực không còn gắn liền chặc với khung sườn nữa. Có
những trường hợp gẫy nhiều sườn nhưng lồng ngực vẫn vững chắc, không có MSDĐ. Chỉ khi
nào hai đầu của sườn gẫy hình thành “một khớp” di động được, tạo ra hô hấp đảo nghịch trên
lâm sàng thì mới được chẩn đoán là MSDĐ.
MSDĐ chiếm 10-15% trên tổng số các trường hợp chấn thương ngực mạnh, nhưng lại ít gặp
ở trẻ em.
Tỉ lệ tử vong của MSDĐ được báo cáo là vào khoảng 8 đến 35% và có liên quan trực tiếp
với tình trạng dập phổi, cùng các tổn thương phối hợp. Trong đó, phối hợp với chấn thương sọ
não chiếm đa số, làm trầm trọng tổn thương và đưa tỷ lệ tử vong lên cao nhất.
Nếu chỉ có MSDĐ đơn thuần trên BN trẻ tuổi, thường tỷ lệ tử vong thấp.
ĐỊNH NGHĨA
MSDĐ là hiện tượng chỉ có thể xảy ra khi có gẫy 2 hoặc nhiều chỗ trên cùng một sườn và trên
ba sườn liên tiếp, với một chấn thương đủ mạnh, gây nên sự mất ổn định của thành ngực, tạo ra
hiện tượng hô hấp đảo nghịch. Tuy nhiên MSDĐ cũng có thể xảy ra sau “gẫy-trật khớp” sụn
sườn (gọi là MSDĐ thể ức).
CHẨN ĐOÁN
● Chẩn đoán MSDĐ chủ yếu dựa trên lâm sàng và cơ chế chấn thương.
Cơ chế chấn thương: là hậu quả của một CT trực tiếp, cực mạnh: do xe đụng trực tiếp, xe cán ngang
người, té cao, chiếm từ 10-15% các trường hợp.
Biểu hiện LS: điển hình là hiện tượng chuyển động hô hấp đảo nghịch: “khi BN hít vào, lồng
ngực giãn ra, thì mảng sườn bị đẩy vào. Khi BN thở ra, lồng ngực xẹp xuống, thì mảng sườn bị
đẩy ra”.
-Cởi trần và quan sát kỹ trong vài chu kỳ hô hấp, nhất là khi BN ho, sẽ thấy rõ chuyển động đảo
nghịch trên.
-Nhìn ở các góc độ khác nhau: trên cung trước, bên và sau; cả hai bên để so sánh.
Nên nhớ rằng mặc dù trên phim ngực cho thấy dấu hiệu gẫy sườn (như trong định nghĩa
MSDĐ), nhưng nếu không có dấu chuyển động hô hấp đảo nghịch trên lâm sàng thì vẫn không
thể kết luận là MSDĐ. Trái lại, trong trường hợp MSDĐ thể ức (với hiện tượng gẫy hai bên phần
sụn sườn), nên trên X quang không thể thấy được, chỉ biểu hiện trên lâm sàng, thì vẫn được chẩn
đoán là MSDĐ.
X quang kết hợp để ước lượng, đánh giá những tổn thương bên dưới có thể sẽ xảy ra. Trong
trường hợp trật khớp sụn-sườn, X quang ngực không thể thấy được.
CT Scan chính xác hơn X quang quy ước và giúp đánh giá các tổn thương bên trong lồng ngực,
thường dùng trong các trường hợp nghi ngờ có tổn thương đặc biệt.
Khí máu ĐM để biết được tình trạng hạ Oxy máu trong suy hô hấp, giúp đánh giá, tiên lượng và
chỉ định thở máy trong thương tổn này.
● Tổn thương kết hợp
MSDĐ luôn đi kèm với dập phổi, nhưng chỉ có 10% dập phổi có kèm theo MSDĐ. Tỷ lệ tử
vong của dập phổi đơn thuần là 16%. Nhưng nếu có kèm theo MSDĐ thì tử vong tăng lên gấp 3
lần (42%).
Ngoài ra, phải loại trừ các tổn thương kết hợp khác như: TKMP, TMMP, vỡ phế quản, rách
phổi, rách các mạch máu lớn trong lồng ngực.
● Tổn thương phối hợp
-MSDĐ là kết quả của một chấn thương cực mạnh, nên thường nằm chung trong bệnh cảnh đa
thương, nhất là chấn thương sọ não, khiến tiên lượng nặng hơn với tỷ lệ tử vong cao nhất của
tổn thương phối hợp này. Bởi vì trong chấn thương sọ não và nhất là khi có hôn mê, nhiều đàm
rãi thì tình trạng thiếu oxy càng trầm trọng và làm tăng mức độ phù não, tạo ra vòng luẩn quẩn
của “suy hô hấp”: phù não  hôn mê  tắc nghẽn đàm rãi  thiếu oxy  phù não  hôn
mê…
-Ngoài ra còn có những tổn thương phối hợp khác kèm theo như: gẫy xương ở chi, chiếm 50%
các trường hợp MSDĐ; vỡ tạng bụng. Những thương tổn này làm trầm trọng thêm tổng trạng
của bệnh nhân.
DẤU HIỆU TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA MỘT MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
• Ngay sau khi bị thương, nạn nhân rơi vào tình trạng suy hô hấp và trụy mạch.
• MSDĐ xảy ra ở cung trước bên, mà:
- Diện tích di động có đường kính > 15 cm.
- Biên độ di động > 1,5 cm.
Điều này cũng đồng nghĩa với một tổn thương *dập phổi nặng ở bên dưới và *với mức độ di
động như thế, tình trạng đau sẽ ở đỉnh cao, làm trầm trọng thêm thương tổn. Trái lại, nếu MSDĐ
ở cung sau, sẽ được che chở tốt bởi xương bả vai và các cơ ngực to, dầy, bám chặt (như lớp băng
đệm hiệu quả).
• Có kèm theo dập phổi nặng, trên phim X quang, ngay sau khi bị thương.
CƠ CHẾ SUY HÔ HẤP VÀ ĐỘT TỬ TRONG MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG

●Trước đây, người ta nghĩ rằng: về mặt sinh lý bệnh, MSDĐ tạo nên một tình trạng giống như
vết thương ngực hở, nghĩa là có một số khí tù hãm, chạy luẩn quẩn từ phổi bên tổn thương sang
bên lành và ngược lại, tức là tăng khoảng chết sinh lý. Để dễ hiểu, ta có thể hình dung tình trạng
phổi bên phía tổn thương gần giống như một quả bóng gây mê trong một hệ thống nửa kín. Hậu
quả của tình trạng này là CO2 trong máu động mạch tăng lên và oxy trong máu động mạch giảm
xuống, bệnh nhân bị suy hô hấp nặng, nhanh chóng dẫn đến tử vong. Do vậy, mãi cho đến gần
đây, có người vẫn còn tin rằng chính sự di chuyển qua lại của “lượng khí vô tích sự” do hô hấp
đảo nghịch đó, là nguyên nhân chính gây nên “suy hô hấp và đột tử”.
Trên thực tế, chuyển động đảo nghịch này thay đổi theo áp lực âm trong lồng ngực so với áp
lực dương của khí quyển trong quá trình hô hấp. Sự cử động nghịch lý này gây ra một “hậu quả
kép”:
-Chèn ép phổi bị thương, làm giảm thông khí cùng bên và hạn chế sự thông thoáng khí đạo. Như
vậy, chuyển động đảo nghịch là gánh nặng cho chức năng hô hấp và là “yếu tố tham gia” làm
tăng suy hô hấp.
-Trong một số trường hợp, MSDĐ có diện tích rộng với biên độ di động lớn, gây ra chuyển động
hô hấp đảo nghịch nặng, nếu không xử lý kịp thời, BN thường tử vong. Trong những trường
hợp ấy, trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện rồi trở lại theo mỗi nhịp hô hấp gây nên hiện
tượng “lắc lư trung thất”. Trung thất bị đẩy lệch, chùm mạch máu lớn trung thất bị xoắn
cuống, cản trở máu trở về tim, khiến cung lượng tim tụt đột ngột, các phản xạ giao cảm sẽ gây
ngưng tim, trước khi nguy cơ suy hô hấp xảy ra. Đây mới là nguyên nhân chính gây ra đột tử.
●Gần đây, trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng, người ta đã chứng minh được tình trạng
“dập phổi” và “đau khi hít vào” là yếu tố quan trọng, là nguồn gốc gây rối loạn sinh lý bệnh học
của suy hô hấp. Mặc dù MSDĐ gây ra hiện tượng “hô hấp đảo nghịch”, nhưng đó không phải là
nguyên nhân chính gây suy hô hấp.
Chính yếu tố đau, kết hợp với dập phổi mới gây ra tình trạng hạ oxy máu và suy hô hấp sẽ
xảy ra trong những ngày sau đó. Giảm đau giúp phục hồi phổi dập hiệu quả.
Tình trạng nói trên đặc biệt nghiêm trọng đối với người già và đối với các bệnh nhân bị bệnh
phổi mạn tính, mà khả năng dự trữ hô hấp kém.
NGUYÊN TẮC ĐỀU TRỊ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
Ngoài hồi sức trên BN đa thương, phải:
-Giảm đau hiệu quả.
-Điều chỉnh và phục hồi chức năng hô hấp do dập phổi.
(SLIDE : KHÔNG BĂNG THUN ; VẬT LÝ HÔ HẤP & THỞ MÁY)
Các phương thức giảm đau: như đã mô tả trong phần gẫy sườn, ngoài ra:
•Cố định thành ngực tạm thời trong sơ cứu: dùng gối đệm bông dày bên ngoài, phủ kín lên bề
mặt của mảng sườn rồi băng chặt quanh ngực. Biện pháp tạm thời này có nhược điểm là hạn
chế hô hấp của bệnh nhân, nên không thể duy trì lâu được.
•Cố định thành ngực căn bản: (có nhiều phương pháp, mà nay không còn thực hiện).
- Dùng kẹp khăn vãi có mấu dài, kẹp vào xương sườn qua da hoặc khâu sườn treo lên khung
Vander-Porter, ngày nay không còn dùng đến.
- Phương pháp treo tạ cũng đã đi vào quên lãng.
- Kết hợp xương sườn bằng kim loại: sử dụng thanh JUDET đã có sẵn kích cỡ hoặc thanh-nẹp-
ốc, ngày nay chỉ còn thực hiện trong vài trường hợp lồng ngực biến dạng nặng với diện tích
di động quá lớn mà không thể cai máy được.
- Trong các trường hợp MSDĐ xương ức nặng, một vài tác giả khuyên nên cố định bằng cách
xuyên kim, thanh chống và nẹp-ốc. Nhiều đề xuất cố định sườn gẫy bằng các dụng cụ thanh-
nẹp-ốc và treo lên khung để tránh hoặc giảm thời gian thở máy, giảm đau và chỉnh hình lồng
ngực biến dạng. Tuy nhiên đây là các trường hợp rất hiếm gặp, thường nạn nhân chết tại hiện
trường.
Các công trình nghiên cứu gần đây, cho thấy cố định sườn, thường không mang lại giá trị thiết
thực nào cả (kể cả vấn đề cải thiện dung tích sống sau này cho BN), hầu hết đều vô nghĩa… và
nên chọn một phương thức điều trị khác, hướng về vai trò của dập phổi.
Điều chỉnh và phục hồi hô hấp
Thở máy qua ống nội khí quản, trong quá khứ, đã từng được hiểu là phương pháp cố định
thành ngực ở bên trong (cố định trong). Bất chấp tình trạng hô hấp, Maloney chứng minh rằng
lắc lư trung thất sẽ không xảy ra và chuyển động hô hấp đảo nghịch bị hạn chế qua phương pháp
trên. Và cũng vì thế mà sau thế chiến thứ hai, năm 1956, Morch và cộng sự đã đánh giá cao
phương pháp điều trị thở máy liên tục với áp lực dương (CPPV) cho các bệnh nhân bị mảng sườn
di động… và phát triển cho đến ngày nay. Như vậy ưu tiên một trong điều trị mảng sườn di động
là phục hồi phổi dập qua thở máy. Xương sườn sẽ lành qua con đường thứ hai.
Ngoài giảm đau tích cực, cơ bản của điều trị MSDĐ là bảo tồn bao gồm:
-Vật lý liệu pháp phổi tích cực (thông thoáng khí đạo, dẫn lưu tư thế và hút đàm rãi…).
-Sử dụng dịch truyền đúng đủ.
-Phải theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp: định lượng khí máu động mạch nhiều lần để chọn lựa
phương thức hỗ trợ hô hấp thích hợp và chỉ định đặt nội khí quản-giúp thở máy đúng lúc; Oxy
liệu pháp cũng như kiểm soát chặt chẽ tình trạng mất bù hô hấp.
PHƯƠNG THỨC HỒI SỨC PHỤC HỒI PHỔI DẬP
Tổn thương này thường nằm trong bệnh cảnh đa thương. Do đó phải theo dõi sát BN và nhất
là phải đánh giá các tổn thương phối hợp và kết hợp.
Các thương tổn kết hợp như TKMP hoặc TMMP thì nên điều trị (dẫn lưu màng phổi), trước
khi đặt nội khí quản và thông khí (giúp thở máy).
1. Trong sơ cứu và hồi sức, phải hạn chế dịch truyền.
 Trong lúc sơ cứu trước khi đến viện hoặc hồi sức ban đầu: nếu BN không mất máu, không tụt
huyết áp, nên hạn chế tối đa dịch truyền, nhất là dung dịch tinh thể. Cụ thể với những BN này là
giới hạn dịch truyền < 1000 ml.
 Nếu BN trong tình trạng sốc mất máu, hoặc cần phải bồi phụ dịch, nên truyền máu hoặc các
dung dịch thể keo (colloids như Daxtran 40 hoặc 70, Gelafundin…). Chọn loại dịch truyền và
vận tốc truyền, tùy theo tình trạng sốc. Phải rất cẩn thận khi dùng đến dung dịch tinh thể (lactate
Ringer’s, hoặc dung dịch muối sinh lý), nên truyền giới hạn, đủ bảo đảm ổn định huyết động
học. Tránh tình trạng “quá trữ dịch”, gây biến chứng phù phổi. Bởi vì phổi dập trong MSDĐ làm
gia tăng tính thấm thành mao mạch phổi, do đó, phổi dễ bị phù.
Có một điều hết sức nguy hiểm là “mức độ phù phổi sẽ trầm trọng hơn nếu có một trong hai
yếu tố: chống sốc không đúng mức hoặc truyền quá nhiều dịch”.
 Các thuốc hỗ trợ trong điều trị MSDĐ và dập phổi như *lợi niệu, *steroid liệu pháp và *kháng
sinh dự phòng.
- Corticoid liệu pháp: mặc dầu Steroid tỏ ra có hiệu quả trong điều trị dập phổi, theo kinh
nghiệm của từng tác giả. Tuy nhiên, điều đó vẫn còn đang được chứng minh và cho đến hôm
nay vẫn còn nhiều bàn cãi.
- Sử dụng kháng sinh dự phòng: chủ yếu ngăn chận tình trạng nhiễm trùng phổi dập. Vấn đề
vẫn còn tranh luận. Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu gần đây cho thấy việc sử dụng
kháng sinh sẽ hạn chế được nhiễm trùng có ý nghĩa. Kvale, Tarkka và cộng sự đem so sánh
với các loại kháng sinh quang phổ rộng dự phòng thì cho thấy các thế hệ của cephalosporin
có tác dụng giảm tỷ lệ nhiễm trùng phổi tốt nhất.
Dĩ nhiên, kháng sinh điều trị ưu tiên, dành cho các trường hợp cấy đàm có loại vi trùng chiếm ưu
thế, hoặc có đám mờ mới xuất hiện tiến triển trên X quang, kết hợp với sốt.
Hạn chế dịch truyền và sử dụng những thứ thuốc trên không phải là một công thức cứng
nhắc, chưa đủ bảo đảm hoặc ngăn ngừa được biến chứng và tử vong ở phổi.
● Thở qua khí dung (dạng phun sương)
Trong CT ngực kín thường có nhiều dịch xuất tiết trong khí đạo. Hơn nữa, phế quản bị co
thắt do phản xạ, do đó đàm rãi dễ bị ứ đọng. Nếu có dập phổi kèm theo, có thể dẫn đến các biến
chứng xẹp phổi, viêm phổi. Để đề phòng các biến chứng trên, phải thương xuyên vệ sinh thông
thoáng khí đạo, có thể gúp thở máy cho BN, kết hợp với phương thức phun khí dung gồm có
kháng sinh, chất làm giãn phế quản và thuốc long đàm.
2. Với BN chưa cần giúp thở máy
 Các BN chưa cần thở máy (không đặt nội khí quản - NKQ), cũng nên chuyển đến phòng săn
sóc đặc biệt (ICU) để được theo dõi sát, kỹ tình trạng hô hấp (hút sạch đàm rãi thường xuyên,
Oxy liệu pháp, chống xẹp phổi). Trong đó hai vấn đề phải chú ý là giảm đau và bồi phụ dinh
dưỡng tốt.
 Trong một số trường hợp, mặc dù không cần thở máy. Nhưng để phòng chống tình trạng hạ
oxy máu, phương pháp “thông khí ngắt quãng” (IMV), hoặc các phương pháp thở với áp lực
dương khác đều rất cần thiết và hữu ích. Bởi vì nó kích thích tính tự thở. Và như vậy trong chừng
mực nào đó nó làm giảm thời gian thở máy sau này.
 Phải ghi nhận cẩn thận nhịp thở của BN, phân áp oxy trong máu động mạch (PaO 2) và ước
lượng tình trạng hô hấp của BN trên LS, hầu có chỉ định thở máy kịp thời, ấn định thời gian giúp
thở, qua nội khí quản cho BN.
3. Chỉ định đặt nội khí quản đầu tiên và thở máy hỗ trợ
Chỉ định này dành cho những rối loạn khí máu của dập phổi, hơn là vì sự bất ổn của thành
ngực (MSDĐ). Hiểu biết này dựa trên nguyên tắc “phục hồi phổi dập, bên trong”, gây nên tình
trạng suy sụp hô hấp, hơn là vì chuyển động “hô hấp đảo nghịch” mà từ xưa đến nay chúng ta
nhầm tưởng (phương pháp “cố định trong” qua thở máy).
Quyết định đặt NKQ và giúp thở máy dựa trên: *định lượng khí máu động mạch, *nhịp thở,
*tình trạng mạch tắc sinh lý trong phổi và *chức năng hô hấp. *Các yếu tố bệnh cảnh khác như:
bệnh lý có sẵn, đa thương, tình trạng sốc mất máu.
Mặc dù cận lâm sàng hỗ trợ, nhưng LS vẫn đóng vai trò quan trọng và quyết định. Nếu cần,
nên giúp thở máy sớm. Bởi vì, chính tình trạng “kiệt lực cơ hô hấp”, dần dẫn đến ngưng thở.
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (TKMP)

SINH LÝ BỆNH
Trong điều kiện sinh lý bình thường: áp suất trong khoang màng phổi dao động từ -9 đến -8
mmHg (trong thì hít vào) và từ -6 mmHg đến -3mmHg (trong thì thở ra). Áp suất trong lòng phế
quản dao động từ -3 mmHg đến -1 mmHg (trong thì hít vào) và từ +1 mmHg đến +5 mmHg
(trong thì thở ra). Nhờ sức đàn hồi của phổi và áp suất trong lòng phế quản luôn lớn hơn áp suất
trong khoang màng phổi, giúp cho màng phổi tạng luôn áp sát màng phổi thành (phổi nở), trong
suốt hoạt động của chu kỳ hô hấp.
• Trung bình, mỗi ngày hai lá màng phổi hấp thu 1,25% lượng khí trong khoang màng phổi.
Khuynh độ nồng độ Nitrogen sẽ quyết định tốc đô ̣ hấp thu của khí từ khoang màng phổi vào phế
nang-vào máu, qua trung gian của hàng rào phế nang-mao mạch. Tại sao? Khí trời thoát vào
khoang màng phổi mang theo tỷ lệ hỗn hợp 4/5 Nitrogen và 1/5 Oxygen. Hổn hợp khí chứa
Oxygen nồng độ cao được hấp thu nhanh, còn Nitrogen được hấp thu chậm. Do đó nếu cho nạn
nhân TKMP thở oxygen qua mũi  5 lít/ phút để duy trì nồng độ oxy cao trong phế nang, khí sẽ
được hấp thu mạnh hơn gấp 4 lần. Kiến thức này được ứng dụng nhiều nhất trong điều trị TKMP
tự phát.
• Cần phân biệt hai thuật ngữ xẹp phổi và co phổi: *Xẹp phổi (pulmonary atelectasis): do tác
nghẽn khí phế quản gây ra. *Co phổi (pulmonary collapse): gặp trong TKMP nặng, ép phổi co
rúm lại. Hai hội chứng này phân biệt dễ dàng trên phim X quang và chẩn đoán hình ảnh.
Dựa trên thương tổn, người ta chia TKMP ra làm ba loại: TKMP đơn thuần (simple
pneumothorax); TKMP hở (open pneumothorax); và TKMP áp lực (tension pneumothorax).
NGUYÊN NHÂN
Có ba loại chính:
-TKMP do thầy thuốc.
-TKMP do chấn thương (chấn thương ngực kín và vết thương ngực).
-TKMP tự phát (xem bệnh Phổi - Màng phổi).
Tràn khí màng phổi do thầy thuốc
- Thường xảy ra sau các thủ thuật như chọc dò-sinh thiết xuyên thành ngực hoặc thành phế
quản, đặt catheter TM dưới đòn. Trong đa số các trường hợp, lỗ rách nhỏ, TKMP lượng ít,
khí sẽ tự hấp thu tốt mà thường không cần dẫn lưu màng phổi.
- TKMP sau nong thực quản gây vỡ thủng thực quản.
- Thở máy trên BN COPD dễ gây ra biến chứng TKMP. Cơ chế chấn thương khí áp
(barotrauma) gây TKMP và tràn khí trung thất do thở máy với áp lực dương.
Tràn khí màng phổi do chấn thương
- Do vết thương thấu ngực.
- Trong CT ngực kín, TKMP là thương tổn đứng hàng đầu với nhiều cơ chế: 1).Sườn gẫy đâm
thủng vào nhu mô phổi gây TKMP. 2).Chấn thương gián tiếp xé rách nhu mô phổi do cơ chế
giảm tốc đột ngột gây ra. 3).Chấn thương đụng-dập làm vỡ các phế nang, khí thoát vào trong
khoang màng phổi. 4).Gia tăng đột ngột áp lực trong ngực làm vỡ các phế nang gây thoát khí
(chấn thương khí áp).
LÂM SÀNG
70% các trường hợp TKMP kết hợp với gẫy sườn. Triệu chứng (TC) kinh điển của tràn khí màng
phổi là: *Rung thanh giảm *Gõ vang * Âm phế bào giảm[4].
X quang ngực thẳng: có khoảng sáng tách biệt rõ giữa lá thành với lá tạng màng phổi.
Hình 1. TKMP bên (P) lượng ít, ở đỉnh trên Hình 2. TKMP lượng nhiều và tràn khí dưới da
nạn nhân bị CT ngực kín bên (P) do CT ngực kín.
• Theo kinh điển, trên X quang ngực thẳng, người ta chia ba mức độ của TKMP là:
- TKMP lượng ít: d < 2 cm, tương ứng với lượng khí mất vào trong khoang màng phổi < 20%
dung tích của một bên phổi. Để đơn giản hơn, ước lượng TKMP < 1/3 dung tích một bên
phổi.
- TKMP lượng vừa: d= 2-4 cm, thể tích khí mất vào trong khoang màng phổi từ 20-40% dung
tích của một bên phổi.
- TKMP lượng nhiều: d > 4 cm, tương đương với lượng khí mất vào trong khoang màng phổi >
40%. Và nặng nhất là phổi bên đó bị đẩy ép hoàn toàn về rốn phổi, nhưng chưa phải là
TKMP áp lực, nghĩa là trung thất chưa bị đẩy lệch sang bên đối diện và không có tụt huyết
áp.
Trong các trường hợp TKMP nặng như TKMP hở, TKMP áp lực: phổi co hoàn toàn, khí quản,
trung thất bị đẩy lệch khiến máu trở về tim giảm (TM cổ nổi); tụt huyết áp và suy hô hấp. Cũng
thường gặp trong các trường hợp thở máy với áp lực dương kèm theo tổn thương nhu mô phổi.
• Ngày nay người ta chỉ chia làm hai loại:
TKMP lượng ít, với d < 2 cm.
TKMP lượng nhiều, với d > 2cm.
Với TKMP khu trú: phải dựa trên CT scan để đánh giá.
CTScan cho phép đánh giá chính xác nhất lượng khí mất vào trong khoang màng phổi.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bệnh cảnh của TKMP toàn thể tương đối điển hình. Trong trường hợp TKMP khu trú, cần phân
biệt trên X quang với:
- Kén khí to của phổi.
- Bóng hơi dạ dày nằm trên lồng ngực (Trong các trường thoát vị hoành do chấn thương, nhão
hoành hoặc liệt hoành).
Các trường hợp trên, nhờ CTscan hoặc chụp dạ dày cản quang để xác định chẩn đoán.
ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TRONG CT NGỰC KÍN

Chỉ định điều trị đầu tiên tùy thuộc TC của BN và mức độ TKMP. Với TKMP lượng nhỏ và
không có TC, khí thường được hấp thu trong vòng vài ngày.
● Điều trị bảo tồn và theo dõi
-Với TKMP lượng rất ít, không có triệu chứng (ổn định cả hô hấp lẫn huyết động) và không có
thương tổn kết hợp, không có chỉ định giúp thở máy: có thể điều trị ngoại trú.
-Chú ý là sau khi khám lần đầu, phải chụp lại X quang sau 6-24 giờ, thì mới có thể đánh giá là
TKMP ổn định.
● Chỉ định dẫn lưu màng phổi
-Tất cả TKMP lượng nhiều, nhất là trong TKMP áp lực và TKMP hai bên.
-DLMP với mục đích dự phòng, đặc biệt TKMP (dù là lượng ít) trên các BN gẫy nhiều sườn
hoặc gẫy sườn có di lệch, mà *Cần di chuyển BN đến một trung tâm khác, *Cần giúp thở máy
hoặc phải gây mê nội khí quản. Nếu không, thì nên theo dõi mà thôi.
● Kỹ thuật dẫn lưu màng phổi (DLMP)

-Đặt DLMP ở liên sườn 4 - 6, đường nách giữa hoặc đường nách trước, đầu ống hướng ra trước
và lên trên.
-Không nên sử dụng trocart đầu nhọn để DLMP, không nên đặt quá thấp và nên thám sát bằng
ngón tay trước khi đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi, nếu X quang ngực nghi ngờ có viêm
dính.
Chú ý không nên cho phổi nở quá nhanh, nhất là trên các trường hợp phổi đã bị co lại nhiều
ngày, để tránh biến chứng phù phổi sau nở phổi (reexpansion pulmonary edema). Hơn nữa
trong đại đa số các trường hợp, nếu cho phổi nở nhanh trong TKMP lượng nhiều, có thể gây
“cơn căng đau màng phổi”. Trong các trường hợp đó, yêu cầu BN thở sâu và ho nhẹ, hầu giúp
phổi nở từ từ, trước khi hút hệ thống DLMP.
Trong đa số các trường hợp khí ngừng thoát sau khi lượng TKMP được giải phóng (phổi nở
sớm). Do đó luôn cảnh giác khi dẫn lưu tràn khí màng phổi không đáp ứng, nhất là trong VT
thấu ngực[10].
● Chỉ định mở ngực cấp cứu

Trong trường hợp TKMP, dẫn lưu đúng qui cách nhưng phổi vẫn không nở, hoặc có kèm
theo tràn khí dưới da và tràn khí trung thất, thì nên nghĩ đến tổn thương khí-phế quản (với cơ
chế chấn thương ngực cực mạnh hoặc vết thương thủng phế quản), phải tiến hành nội soi khí-phế
quản để quyết định mở ngực. Phải hết sức cẩn thận với những BN thoát khí nhiều, bởi vì nếu nội
soi để chẩn đoán, hoặc đặt nội khí quản thở máy với áp lực dương quá thô bạo, trong lúc chưa
khâu khí-phế quản sẽ nhanh chóng đưa BN đến tử vong.
TRÀN MÁU MÀNG PHỔI

PHẦN 1. TRÀN MÁU MÀNG PHỔI (TMMP)
ĐỊNH NGHĨA
Tràn máu màng phổi (TMMP) do chấn thương là hiện tượng tụ máu trong khoang màng phổi,
do chấn thương kín hoặc vết thương thấu ngực.
PHÂN LOẠI DIỄN TIẾN
Tràn máu màng phổi tiếp diễn (continuous hemothorax, continued intrapleural bleeding): là
TMMP mà nguyên nhân chảy máu chưa được kiểm soát, máu vẫn còn tiếp tục chảy (nhiều hoặc
ít). Chiếm tỷ lệ từ 8-15%.
Tràn máu màng phổi cũ, ổn định (stabilized hemothorax): là đặc điểm TMMP của đa số các
chấn thương ngực kín và một phần lớn trong vết thương thấu ngực (85%).
Tràn máu màng phổi đông (clotted hemothorax): là tình trạng máu chảy ra rồi đông lại, đóng
bánh trong khoang màng phổi (5-8% các trường hợp).
NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU có thể tổn thương từ các cấu trúc của *Thành ngực, *Nhu mô
phổi, *Tim và các mạch máu lớn, *Cơ hoành hoặc *Máu do vỡ, thủng tạng, từ ổ bụng thoát lên
khi có thủng-vỡ hoành kèm theo. *Cơ chế chấn thương gián tiếp: xé rách mảng dây dính (thành
ngực-nhu mô phổi) gây rách nhu mô phổi, chảy nhiều máu kèm theo tràn khí màng phổi.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Tình trạng toàn thân tùy thuộc vận tốc và lượng máu chảy vào khoang màng phổi, cũng như đa
thương phối hợp.
Triệu chứng (TC) thực thể cho thấy âm phế bào giảm bên phổi bị chấn thương.
Một bên khoang màng phổi có khả năng chứa đến 3-4 lít máu (tối đa là 6 lít). Cơ thể một
người lớn trung bình chứa từ 5-6 lít máu, do đó TMMP nặng có thể đe dọa tử vong. Nói riêng về
tổn thương phổi, thì TMMP lượng nhiều thường do rách thủng mạch máu lớn của phổi. Chấn
thương dập phổi hoặc VT rách phổi thường là TMMP lượng ít.
X quang ngực thẳng là phương tiện vừa đơn giản vừa hiệu quả, đóng vai trò chủ yếu trong chẩn
đoán TMMP, nên tiến hành càng sớm càng tốt. Qua đó có thể cho ta đánh giá TMMP ở nhiều
mức độ: từ lượng nhẹ, lượng vừa đến lượng nhiều (nặng).
-X quang chỉ phát hiện được, nếu lượng dịch trong khoang màng phổi >150-200ml, trên một
phim ngực thẳng tư thế đứng, với hình ảnh mờ góc sườn hoành.
-Nên nhớ rằng ở *BN tư thế nằm, máu loang đều khắp mặt sau của khoang màng phổi, đôi khi
chỉ thấy lờ mờ, khó phân biệt với dập phổi hoặc tụ máu nhu mô phổi. Vì vậy trên phim ngực
thẳng tư thế nằm, bóng mờ mỏng lan đều cả một bên ngực, khó đánh giá
-Nếu có TMMP nặng, trung thất có thể bị đẩy lệch sang bên đối diện.
-Đừng nghĩ rằng trong CT ngực kín, muốn có TMMP phải kèm theo gẫy sườn. Trên thực tế, có
đến 13% các trường hợp TMMP mà không kèm theo gẫy sườn.
Siêu âm cho phép đánh giá tốt *Lượng dịch trong khoang màng phổi, kể cả các trường hợp
TMMP lượng ít; *Tính chất dịch (có TMMP đông hay không đông).
CT Scan cũng giúp phân biệt được TMMP với dập phổi hoặc tụ máu nhu mô phổi, nhưng
thường ít được chỉ định thực hiện trong giai đoạn sớm của VT thấu ngực.
Ngày nay, không kể các trường hợp khẩn cấp. Hầu hết các chỉ định mở ngực thường căn cứ
trên siêu âm, nhất là CT scan có cản quang. Dĩ nhiên là phải kết hợp chặt chẽ với tình huống lâm
sàng và cơ chế bị thương.
( SLIDE: Lượng ít 1 đơn vị hc (250ml), lượng vừa (750ml), đầu dưới bả vai 1,5l)
Hình 3. TMMP (T) trong Hình 4. TMMP (P)

CT ngực kín: lượng ít do VT dao đâm: lượng vừa
CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH HỌC ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ

Cơ chế không đông trong TMMP do chấn thương
-Khi lượng máu mới chảy ra, theo sau một “chấn động mạnh”, kết hợp với “yếu tố hoạt động
liên tục của các nhịp hô hấp”, khiến cho lượng fibrin trong máu bị khử dần, bằng hiện tượng
đọng fibrin ở trên mặt hai lá màng phổi, máu sẽ không đông. Điều này thường gặp trong
TMMP tự ổn định. Trái lại trong TMMP tiếp diễn, nhất là chảy máu ồ ạt, thường máu đông và
có thể gây nghẹt ống dẫn lưu.
-Một TMMP vô trùng có thể được hấp thu hoàn toàn tốt, trong điều kiện phổi nở.
Đa số các thương tổn nhu mô phổi đều có khuynh hướng tự cầm
Hầu hết TMMP do tổn thương nhu mô phổi (VT đâm thủng-rách, nhất là trong chấn thương
dập), đều có khuynh hướng tự cầm, trừ phi có tổn thương vùng trung tâm. Chỉ cần dẫn lưu (giúp
phổi nở) là đủ, ít khi phải mở ngực, Bởi vì: *Áp lực tuần hoàn ở đây thấp, chỉ bằng 1/6 áp lực
của hệ chủ (áp lực trung bình của ĐM phổi khoảng 15 mm Hg); *Nồng độ thromboplastin cao ở
trong nhu mô phổi; *Kết hợp với áp lực của lượng máu tích tụ trong khoang màng phổi, cơ chế
“của một tấm nệm ép” (cơ chế tampon) cầm máu.
Hơn 80-85% các trường hợp TMMP do CT đều có khuynh hướng tự cầm. Chỉ có 8-15% là
TMMP tiếp diễn, phải mở ngực.
Hiệu quả của DLMP sớm trong TMMP do CT
-Phổi nở sớm để phục hồi dung tích hô hấp (tăng nồng độ oxy của máu tuần hoàn), góp phần tích
cực trong xử lý chống sốc chấn thương kèm theo.
-Máu tích tụ lâu trong khoang màng phổi có thể tạo nên hiện tượng tiêu sợi huyết tại chỗ (local
fibrinolysis) và làm tan đi cục máu (đã tự cầm) nơi vết rách của mạch máu nhỏ, gây nên chảy
máu tiếp diễn.
-Khi phổi nở sát thành ngực (hai lá màng phổi áp sát vào nhau) thì các tổn thương dễ liền sẹo
nhanh chóng, thường trong vòng 24-48 giờ.
-Trên một người bình thường, màng phổi có khuynh hướng tự hấp thu tốt. Chỉ cần DLMP, phần
máu còn lại sẽ được hấp thu hoàn toàn, ngăn ngừa TMMP đông.
Tại sao nên hút hệ thống DLMP với áp lực 20 cm nước ?
-Hầu hết các DLMP nên hút liện tục qua hệ thống DLMP kiểu 1 bình hoặc 3 bình. Vì áp lực
trong khoang màng phổi luôn là áp lực âm (từ -2 đến -10 cm H2O), muốn phổi nở sớm, nên hút
với áp lực trung bình là 20 cm H 2O (12 - 25 cm H2O). Tốt nhất là nên hút “hệ thống dẫn lưu
liên tục hoă ̣c ngắt quảng” trong vòng 8 giờ đầu (mục đích duy trì khả năng hấp thu bình
thường của hai lá màng phổi). Sau thời điểm đó, vấn đề hút hệ thống dẫn lưu không còn thiết
yếu lắm.
-Nếu hút với áp lực quá cao (> 30-40 cm nước) sẽ có nguy cơ làm vỡ lá tạng của một màng phổi
bình thường.
Kỹ thuật
Trong cấp cứu, *DLMP nên đặt ở liên sườn 4 hoặc 5, đường nách giữa, (trong vài trường hợp
đặc biệt, hiếm hoi, dẫn lưu ở LS 6): đường nách sau, hướng xuống dưới và ra sau. ( slide: dlmp
LS 4 đường nách trước, giữa)
-Lợi thế của DLMP ở đường nách giữa: nơi đây ít cơ, thao tác được nhanh và ít đau khi đặt ống
và đạt được yếu tố thẩm mỹ (sẹo được che khuất trong hõm nách).
-Đầu ống nên đặt hướng xuống dưới và ra sau là lý tưởng. Vì nơi đây dễ tụ dịch theo nguyên
tắc trọng lực. Ống phải to, khẩu kính ống tốt nhất là từ 32-36 Fr, có thể thoát được máu cục
hoặc máu đang quá trình loãng hóa.
Theo dõi và hút bình dẫn lưu
-Chú ý trong trường hợp TMMP cũ hay tràn dịch màng phổi lượng nhiều, tránh cho dịch-máu
thoát qua ống dẫn lưu quá nhanh, gây di lệch trung thất, dễ đưa đến ngưng tim đột ngột.
Trong các trường hợp đó, không nên hút ngay, sau khi DLMP. Chính phẫu thuật viên phải
kiểm soát và cho chảy chậm lại, thậm chí, trong vài trường hợp, phải kẹp lại từng mỗi 15
phút.
-Nếu máu vẫn không lấy hết qua đường dẫn lưu, phải tìm nguyên nhân khác: TMMP tiếp
diễn hoặc TMMP đông.
Rút ống dẫn lưu màng phổi
Máu thoát qua ODL phải giảm dần trong 12 giờ đầu. Bằng ngược lại, coi chừng có TMMP
tiếp diễn hoặc TMMP đông.
Dẫn lưu chỉ được rút khi:
- X quang ngực thẳng: phổi nở hoàn toàn.
- Không còn hiện tượng khí thoát ra và lượng máu thoát qua ống dẫn lưu phải < 75 ml/ trong
8 giờ.
CHỈ ĐỊNH MỞ NGỰC CẤP TRONG TMMP DO CHẤN THƯƠNG
Lượng dịch thoát ra (qua ống dẫn lưu) phải được ghi nhận và theo dõi mỗi giờ. Chỉ định mở
ngực chỉ khi có TMMP tiếp diễn. Trong một nghiên cứu đa trung tâm gần đây cho thấy tử vong
tăng tỷ lệ thuận với tổng lượng máu thoát ra ống dẫn lưu. Trên nguyên tắc, nếu máu mất trên
1500 ml (tức 30% thể tích máu trong cơ thể) trong 24 giờ; hoặc mất 250ml (tương đương với 5%
lượng máu trong cơ thể) trong 3 giờ liền; kết hợp với tình huống lâm sàng xấu đi, là yếu tố hết
sức quan trọng để quyết định mở ngực cấp cứu.
 Tóm tắt chỉ định mổ ngực
-Đại đa số các trường hợp, chỉ cần đặt DLMP là đủ.
-Chỉ định mở ngực hoặc PT nội soi khi TMMP tiếp diễn hoặc TMMP đông.
Chỉ định mở ngực khẩn cấp khi: Trong vòng 15 phút đầu sau VT thấu ngực kèm theo mờ hết 1
bên ngực (tràn máu lượng nhiều) được xác định qua siêu âm hoặc X quang. VT tim hoặc VT các
mạch máu lớn gây HC xuất huyết vào trong khoang màng phổi, vào trong ổ bụng. Chẩn đoán
thường dựa vào: *Dấu suy sụp huyết động; *TMMP lượng nhiều trong vài phút sau khi bị
thương; ống dẫn lưu ra máu đỏ liên tục.
Chỉ định mở ngực hoặc mổ nội soi cấp cứu khi:
- Máu ra bình dẫn lưu > 300 ml trong giờ đầu và liên tiếp chảy trong 3 giờ liền (sau khi ước
lượng trừ lượng máu cũ).
- Máu chảy ra theo ống dẫn lưu > 1000 ml trong 24 giờ và vẫn còn tiếp diễn.
PHẦN 2. TRÀN MÁU MÀNG PHỔI ĐÔNG

(Clotted Hemothorax)
TMMP đông là tình trạng máu đông lại, đóng bánh trong khoang màng phổi. Đa số máu
chảy ra trong khoang màng phổi đều không đông, chỉ có 5-8% là máu đông.
CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY NÊN TMMP ĐÔNG
1. VT thấu ngực, nhất là các trường hợp VT dao đâm có TMMP và TKMP đi kèm. Hoặc
nguyên nhân do thấy thuốc (biến chứng chảy máu rỉ rả sau PT mở ngực hoặc PT vùng trung
thất).
2. Chấn thương kín dập nát các cấu trúc của: *thành ngực (mô mềm và xương sườn gẫy vụn);
*màng phổi (lá thành và lá tạng); *nhu mô phổi.
3. Trong cả CT ngực kín và VT ngực mà để sót nhiều vật lạ: như máu cục, mảnh xương vụn,
các tổ chức hoại tử. . .
4. Các trường hợp: *chỉ định đặt DLMP quá muộn hoặc *lưu ống DLMP quá lâu.
5. Tình trạng nhiễm trùng không hoàn chỉnh: một TMMP được điều trị kháng sinh bừa bãi,
không đúng nguyên tắc, hoặc không đủ liều lượng.
SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA TMMP ĐÔNG
1. Một số trường hợp, máu chảy vào khoang màng phổi lượng nhiều và nhanh, ngay sau khi bị
thương khiến máu bị đông, là do không đủ thời gian để ly giải chất fibrin.
●Có một điều hiển nhiên là: sau khi đặt ống, lượng máu còn đọng lại trong khoang màng phổi sẽ
tan ra, theo ống thoát ra ngoài. Chỉ một số ít trường hợp, máu cục không tan đi và tổ chức hóa
trong khoang màng phổi.
●Máu mới chảy ra đều là máu đỏ, có khuynh hướng đông tạm thời. Sau đó mới có hiện tượng
tiêu sợi huyết và chuyển thành dạng máu không đông. Vì vâ ̣y, bất cứ sự chảy máu tiếp diễn vào
khoang màng phổi, trong vòng 12-24 giờ mà kết luận là TMMP đông đều không có ý nghĩa, kể
cả sau mổ. Do đó vấn đề quan trọng là phải dẫn lưu sớm, không để máu chảy tiếp diễn, dù là
lượng ít. Bất cứ lý do gì mà dẫn lưu chậm trễ hoặc dẫn lưu không hiệu quả, đều tạo yếu tố thuận
lợi gây ra TMMP đông.
2. Trong CT ngực kín dập nát nhiều cấu trúc lân cận hoặc dập nhu mô phổi, sẽ tác động trên
chuỗi các yếu tố đông máu, khiến cho máu dễ bị đông hơn. Bởi vì nồng độ thromboplastin cao ở
trong nhu mô phổi, kết hợp với sự hiện diện của Ca 2+ trong mô dập nát, sẽ hoạt hóa
thromboblastin. Từ đó hoạt hóa yếu tố V và X, biến prothrombin thành thrombin, biến fibrinogen
thành fibrin, trong quá trình đông máu (đông máu ngoại sinh).
3. Yếu tố vật lạ là một trong những nguyên nhân chính làm gia tăng nhiễm trùng và đó cũng
chính là yếu tố thuận lợi khởi đầu cho hiện tượng đông máu (dao dâm đem vật lạ vào khoang
màng phổi, ống dẫn lưu giữ quá lâu, mảnh xương vụn, các mô hoại tử và máu cục. . .)
4. Bất cứ lý do gì mà phổi không nở kéo dài và dẫn lưu quá lâu, thì “máu đọng lại lâu trong
khoang màng phổi” có khuynh hướng đông tự nhiên.
5. Một số tác giả cho rằng chính sự sử dụng kháng sinh bừa bãi, không đúng quy cách, gây nên
hiện tượng nhiễm trùng không hoàn chỉnh. Chính hiện tượng này đã kích hoạt, gây ra các rối
loạn trên các yếu tố tăng đông, mở đầu cho chu trình đông máu. Và cũng chính TMMP đông sẽ
nhanh chóng biến thành viêm mủ màng phổi, nếu nguồn nhiễm trùng không được kiểm soát.
Máu mới chảy ra bị lắng đọng fibrin trên hai lá màng phổi, mở đầu sự hình thành “màng
phổi tân tạo”. Màng phổi tân tạo này sẽ tiến triển thành vỏ xơ, không co dãn được sau vài tuần.
Tuy nhiên vẫn có thể bóc tách chúng ra khỏi các màng phổi dễ dàng, khi chúng chưa dính hẳn
vào màng phổi. Trên thực tế, sự hình thành màng phổi tân tạo này kết hợp chặt chẽ với sự tiến
triển của khối máu đông trong khoang màng phổi… dẫn đến xơ hóa. Một số trường hợp hình
thành các vách ngăn, những vách ngăn này tiến triển không đều nhau, chứa dịch, máu loãng, máu
cục, hay đã hóa mủ.
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
1. Trên BN TMMP có các yếu tố thuận lợi kể trên.
2. Sau 3 ngày DLMP bằng ống cỡ to và đúng qui cách, mà vẫn không hiệu quả: *DLMP không
còn hoạt động hoặc ra ít dịch, phổi vẫn không nở; *Sau khi rút bỏ ống có thể phát hiện máu
cục đóng bít các lỗ trên đầu ống DLMP.
3. BN có thể sốt hâm hấp nhẹ. Bạch cầu trong máu tăng không quá 8000-9000/mm 3 và đa
nhân trung tính không quá 90%. TMMP đông nếu không được lấy đi, BN sẽ sốt phản ứng.
Nhưng đa số là mở đầu cho quá trình nhiễm trùng (mủ màng phổi).
4. Siêu âm hoặc CT scan cho thấy có hiện tượng máu đông trong khoang màng phổi. Chỉ
định mở ngực sau đặt ống dẫn lưu ngày nay được tiêu chuẩn hóa qua đánh giá của siêu âm,
CT Scan.
ĐIỀU TRỊ TMMP ĐÔNG
- Nên tiến hành phẫu thuật nội soi, trong vòng 7-10 (slide: 7 ngày)ngày sau khi dẫn lưu.
- Sau 7 (slide: 10 ngày) ngày, có thề phải mở ngực, vì máu tiếp tục tổ chức hóa, màng phổi tạng
dần dần bị xơ hóa bó chặt nhu mô phổi, ngăn cản sự nở của phổi. Nếu để lâu hơn nữa, lúc đó tiến
hành thủ thuật bóc vỏ phổi sẽ rất khó khăn, cuộc mổ vất vả, khó gỡ, hạn chế kết quả của sự nở
phổi sau này.
BIẾN CHỨNG
Biến chứng nhiễm trùng, viêm mủ màng phổi chiếm đại đa số[14,22].
DẬP PHỔI VÀ TỤ MÁU NHU MÔ PHỔI

TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH - SINH LÝ BỆNH CỦA DẬP PHỔI
Trên phương diện giải phẫu bệnh (GPB)
“Dập phổi” được định nghĩa là hiện tượng bầm dập nhu mô phổi, biểu hiện trên đại thể là: sự
*bầm dập thành mạch gây xuất huyết vào trong nhu mô phổi dưới dạng li ti (xuất huyết phế
nang, mô kẽ và phế quản, trên vi thể), gây tắc nghẽn hô hấp khu trú và hiện tượng *phù nề do
chấn thương. Sự mất đi tính toàn vẹn của màng mao quản là một phần trong cơ chế bệnh sinh
của dập phổi. ( slide: cấu trúc nguyên vẹn trong 6 h đầu)
Các rối loạn sinh lý bệnh, trong dập phổi
-Phù phổi: tương tự các tổn thương “dập” từ các vùng khác của cơ thể: *Một phần dịch tích tụ
lại kết hợp với hiện tượng “xuất huyết”. *Nhưng đại đa số là thoát mạch ra khoảng ngoại bào của
phản ứng viêm, do sự phát tán các chất môi giới hóa học từ vùng phổi bị thương. Thực vậy,
chính sự xuất hiện chất môi giới hóa học này sẽ làm gia tăng tính thấm của thành mạch, khiến tế
bào viêm dễ thoát mạch hơn (một cơ chế tự vệ, giúp cơ thể chống trả với vi trùng và phục hồi
thương tổn).
Phù nề ở các vùng khác của cơ thể thì không quan trọng, nhưng ở phổi, phù mô kẽ và phế
nang sẽ kích thích hình thành mạch nối tắt sinh lý, là nguồn gốc của thiếu oxy máu, biểu hiện của
hô hấp trên lâm sàng và trên khí máu động mạch.
-Nồng độ Oxygen tại vùng phổi dập thì rất thấp so với vùng phổi lành: trong 24 giờ đầu sau chấn
thương, nồng độ oxygen giảm tại vùng tổn thương. Nếu dập phổi nặng, những rối loạn sinh lý lẫn
giải phẫu bệnh càng lúc càng xấu đi, 48 giờ sau khi bị thương, tương hợp với tình trạng suy giảm
sức đàn của phổi (giảm lượng “chất diện hoạt”-surfactans- trong phổi). Tất cả là những yếu tố
thuận lợi cho viêm phổi và nhiễm trùng phổi sau này.
-Nguy cơ nặng trên những BN dập phổi là biến chứng nhiễm trùng phổi thứ phát.
CHẨN ĐOÁN DẬP PHỔI
Lâm sàng và các yếu tố quan trọng
Dựa vào cơ chế chấn thương: trên LS, giai đoạn đầu của dập phổi ít khi nổi bật. Khởi phát có
thể âm thầm, hoàn toàn bị che mờ trong khung cảnh đa thương. Do đó phải khai thác cơ chế CT:
với một lực đủ mạnh để gây nên dập phổi, từ một cú đánh trực tiếp… đến té cao; tai nạn ô tô đến
các nguyên nhân CT ngực nặng như xe đụng trực tiếp, xe cán ngang người.
Dập phổi thường nằm trong bệnh cảnh đa thương-sốc nặng: dễ bị bỏ quên. Tình trạng sốc lúc
mới nhập viện, thường dựa trên tri giác, tình trạng da niêm (xanh): người “BN” lạnh nhưng vả
mồ hôi, mạch nhanh, HA hạ….
Nhưng cũng có khi biểu hiện lúc nhập cấp cứu như: khó thở, thở nhanh, tím tái, nhịp tim nhanh,
tụt huyết áp (HA) và vết bầm tím trên thành ngực. Các TC ấy đều không đặc hiệu cho dập phổi.
Ho ra máu có thể hiện diện trên 50% các trường hợp. Nghe ran ẩm khi hít vào, âm phế bào
giảm.
Thở nhanh nông có thể gặp ở những trường hợp dập phổi nặng.
Tổn thương kết hợp

●Gẫy xương sườn là một tổn thương kết hợp có tỉ lệ cao nhất, chiếm 78% các trường hợp chấn
thương dập phổi.
●Trong chấn thương kín: một khi có mảng sườn di động (MSDĐ), thì luôn luôn kèm theo dập
phổi. Nhưng chỉ có 10-16% dập phổi có MSDĐ.
●Tổn thương kết hợp phổi-màng phổi, nhất là tràn máu màng phổi, đứng hàng thứ 2 sau gẫy
sườn, chiếm 45% trong số tổn thương kết hợp.
CT Scan nhạy cảm đối với thương tổn dập phổi nhất là ở trong giai đoạn sớm. Thực tế, CT scan
ít được sử dụng thường xuyên. Bởi vì dập phổi thường biểu hiện rõ trên phim X quang. CT scan
được chỉ định để phân biệt các tổn thương phức tạp khác ở trong lồng ngực... V. v.
Hình 5. Dập phổi (T), Hình 6. Dập phổi (P)

TKMP (P) lượng vừa và TKMP (P) lượng it
Trên X quang: dập phổi có hình ảnh những đám mờ phế nang không rõ nét, cho đến hình ảnh
đông đặc lan tỏa, tại nơi bị thương. Rối loạn sinh lý và mức độ phù nề cũng có thể tăng nhanh
trong vòng 24-48 giờ sau khi bị thương, biểu hiện rõ trên phim X quang.
Xuất hiện trên X quang trong vòng 8 giờ sau khi bị thương, dập phổi thường giảm dần trong
2-4 ngày và biến mất từ 3-6 ngày. Nhưng nếu tồn tại đồng lúc với tràn máu màng phổi (TMMP)
lượng nhiều, phải nhờ đến CT Scan.
Định lượng khí máu động mạch: rất hữu ích trong việc chẩn đoán dập phổi vào thời điểm ngay
sau CT: PO2 thấp đơn độc ở bệnh nhân CT ngực kín có thể là lý do để nghi ngờ dập phổi. Khó
phân biệt nếu có viêm phổi hít, mặc dù điều trị ban đầu giống nhau.
Hình 7. Tụ máu nhu mô phổi sau CT ngực kín. X quang ngực thẳng, CT scan: máu tụ ở
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Dập phổi khác với tụ máu nhu mô phổi.
●Tụ máu nhu mô phổi là hiện tượng xé rách nhu mô phổi gây xuất huyết tại chỗ (dịch và máu từ
các mạch máu vỡ chui vào chỗ nứt của nhu mô tạo thành ổ máu tụ. Nếu tụ máu nhiều sẽ gây
chèn ép, tắc nghẽn các nhánh phế quản)… Từ đó cản trở sự co dãn của phổi và giảm hoạt động
hô hấp.
Còn dập phổi là tổn thương bầm dập tại chỗ, kèm theo sự tẫm nhuận lan tỏa các thành
phần của máu, nhất là albumine, mà không làm thay đổi cấu trúc cơ bản của nhu mô phổi, trong
giai đoạn đầu sau khi bị thương.
●Khối máu tụ trong nhu mô tạo thành hang, áp xe hóa, nếu chúng bị nhiễm khuẩn [8,10]. Trong khi
dập phổi dễ cho biến chứng viêm phổi-nhiễm trùng hơn.
●Cả hai đều có thể gặp trong VT lẫn trong CT kín. Nhưng tụ máu nhu mô phổi gặp nhiều trong
VT thấu phổi.
●Trên 50% các trường hợp tụ máu nhu mô phổi có kèm theo dập phổi, và khi đó biểu hiện lâm
sàng của dập phổi sẽ nổi bật hơn. Nhưng chỉ có một phần nhỏ dập phổi, lại kèm theo tụ máu nhu
mô phổi. Đôi khi khó phân biệt trên X quang, mà phải cần đến CT Scan.
●Trên X quang: khác với dập phổi, ổ máu tụ thường có hình bầu dục, đồng nhất và có bờ rõ. Hầu
hết máu tụ trong nhu mô phổi tự tiêu đi trong vòng 2 tuần lễ, nếu không có biến chứng nhiễm
trùng, nhưng đôi khi kéo dài vài tháng, rồi biến mất, mà hình ảnh học còn gọi là “u ma”
(vanishing tumor).
2. Dập phổi có thể lầm với hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)
(ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome) hoặc có thể kết hợp cùng với HC này. Có đến
20% các trường hợp HC suy hô hấp cấp gặp trong chấn thương ngực, khiến tử vong lên đến
50%. Bởi vì phổi dập là nguyên nhân chính của hiện tượng tụ dịch và góp phần gây nên HC suy
hô hấp cấp, ngoài những sai lầm trong hồi sức cấp cứu. Chẩn đoán phân biệt nhiều khi khó khăn.
Điều trị giống như dập phổi.
Hiện tượng trên còn gọi là Sốc phổi (Shock lung S), HC phổi ướt (Wet lung S) hay HC phổi
Đà Nẵng (Đà Nẵng lung S): là một tiểu nhóm của dập phổi. Thực ra thuật ngữ “phổi ướt” để chỉ
hiện tượng chấn thương ngực có phù mô kẻ nặng và tụ dịch (ứ đọng rất nhiều và sớm: đàm rãi,
máu, dịch xuất tiết trong hệ thống khí phế quản gây cản trở lưu thông và trao đổi khí dẫn đến suy
hô hấp cấp). Sốc phổi thường xảy ra sớm trong chấn thương ngực, thường 48-72 giờ sau khi bị
thương, nhưng ít khi quá ngày thứ 5-6 sau chấn thương. Biểu hiện lâm sàng như ho, khó thở do
đau ngực, do ứ đọng và do co thắt phế quản; có khi khó thở biểu hiện như một cơn hen suyễn:
nghe phổi có ran ẩm và ran rít. Tiên lượng xấu, tử vong cao.
●Dập phổi thường xuất hiện sớm trong vòng vài phút sau CT và thường khu trú ở một “phân
thùy” hoặc “thùy” phổi. Còn HC suy hô hấp cấp thường lan tỏa và xuất hiện muộn, với khởi
phát điển hình trong vòng 24-72 giờ sau chấn thương. LS đôi khi khó phân biệt, do đó chụp X
quang nhiều lần và XN khí máu động mạch là cần thiết.
●Trên X quang: *ARDS ban đầu có thể là bình thường. Từ 12- 72 giờ sau chấn thương, các
nhánh mạch máu bị mất nét, bóng mờ lan rộng và đối xứng hai phổi. Điển hình của bóng mờ
dạng đốm, nhỏ, lan tỏa đến trọn thùy... Nếu điều trị không hiệu quả, 6-7 ngày sau chấn thương,
hình ảnh sợi lan tỏa xuất hiện, báo hiệu tình trạng xơ hóa sớm, còn gọi là hiện tượng “gan hóa
nhu mô phổi” (hepatisation).
*Trong khi dập phổi, với hình ảnh đông đặc của nhu mô phổi (bóng mờ nhu mô): có ngay
sau khi bị thương và thường mất dần trong vòng 3 ngày.
3. Phân biệt với viêm phổi hít (HC Mendelson)
-Viêm phổi hít (aspiration pneumonia hay còn gọi là HC Mendelson): là thương tổn phổi nặng
mà nguyên nhân là hít phải dịch dạ dày nôn ra. Tổn thương giải phẫu bệnh do ba cơ chế: *Bỏng
bề mặt các phế quản-phế nang, do tính acid của dịch dạ dày hít phải. *Ngập lụt các nhánh khí-
phế quản gây ngạt thở hoặc xẹp phổi từng phần hoặc toàn phần. *Nhiễm trùng do vi trùng và vật
lạ, của thức ăn từ vùng hầu họng mang vào.
-Trên lâm sàng HC viêm phổi hít thường khu trú ở thùy dưới phổi và xu hướng biến chứng áp
xe. Đặc biệt xảy ra trên các BN hôn mê, BN chưa tĩnh sau mổ hoặc người say rượu.
-Trên X quang cũng như trên CT Scan: thấy những đám thâm nhiễm hai bên hoặc bóng mờ
không đồng nhất, phân bố không đối xứng và cũng không đồng đều trên hai phổi (tùy theo tư thế
lúc bị hít), thường gặp ở đáy phổi. Thường giảm đi sau 7-10 ngày nếu điều trị đúng đắn (kháng
sinh và corticoid). Phân biệt dập phổi với viêm phổi hít vẫn còn nhiều bàn cãi, mặc dù điều trị ban
đầu thì giống nhau. Viêm phổi hít, nếu điều trị không hiệu quả, sẽ dẫn đến sốc phổi giai đoạn cuối
(gan hóa nhu mô phổi: pulmonary hepatisation), tử vong cao.
4. Phân biệt với thuyên tắc mỡ (fat embolism)
Thời gian từ sau khi bị chấn thương cho tới lúc xuất hiện các TC bất thường rất quan trọng.
Cần phải phân biệt dập phổi với thuyên tắc mỡ do chấn thương.
-Trong dập phổi, những dấu hiệu trên phim X quang xuất hiện sớm sau chấn thương (hầu hết
xuất hiện trong vòng 6 giờ đầu).
-Trong khi thuyên tắc mỡ do chấn thương, trên nạn nhân đa thương có gẫy các xương dài.
Thường chỉ xuất hiện 24 giờ đến 36 giờ sau chấn thương hoặc muộn hơn. Trên lâm sàng, biểu
hiện hô hấp đầu tiên: ngoài khó thở, nhịp tim nhanh, sốt và tím tái. Còn có rối loạn tâm thần và
biểu hiện ban xuất huyết. Chứng cớ để xác định có thuyên tắc mỡ là: sốc và lượng
catecholamine gia tăng trong máu.
Trên CT scan có hình ảnh đông đặc nhẹ hoặc rộng khắp, đặc biệt ở vùng ngoại vi của thùy
dưới phổi. Nếu diễn tiến thuận lợi, thường có dấu hiệu giảm từ sau 1-4 tuần.
TIÊN LƯỢNG
Nếu không có biến chứng, dập phổi sẽ tiêu biến nhanh, LS cải thiện trong vòng 24 đến 48
giờ và biến mất hoàn toàn trong vòng 3 đến 10 ngày.
ĐIỀU TRỊ DẬP PHỔI-TỤ MÁU NHU MÔ PHỔI (Tương tự như điều trị dâ ̣p phổi trong mảng
sườn di động)
●Nguyên tắc điều trị dập phổi là:
-Duy trì oxy liệu pháp tốt và thông thoáng khí đạo. Điều trị giảm đau tốt, nhất là khi có kết
hợp với gẫy sườn. Nếu điều trị như trên mà PaO2 vẫn thấp, tức là phương thức trên không hiệu
quả, phải chỉ định giúp thở máy.
-Truyền dung dịch tinh thể đúng đủ, là điều hết sức quan trọng để tránh phù phổi. Tuy nhiên
dập phổi thường nằm trong bệnh cảnh đa thương, sốc nặng. Do đó, nếu bồi phụ “dịch và máu”
không đủ sẽ dẫn đến “thiếu máu cấp toàn bộ” và dẫn đến tình trạng “suy đa phủ tạng”. Điều
chỉnh thiếu máu cấp và tránh các rối loạn đông máu, bằng cách truyền hồng cầu lắng và các
thành tố của máu, giúp chống mất máu và làm gia tăng khả năng vận chuyển oxy đến các mô.
●Trong các trường hợp tụ máu nhu mô phổi lượng ít (dưới 6cm đường kính) điều trị tương tự
như dập phổi: kháng sinh dự phòng, kháng viêm và chủ yếu là hồi sức - vật lý hô hấp.
Hiện tượng xuất huyết và phù sẽ tự giới hạn và biến mất nếu không có nhiễm trùng phổi
kèm theo. Viêm phổi là biến chứng thường gặp và làm tiên lượng xấu đi.
( SLIDE: điều trị dâ ̣p phổi và điều trị tụ máu phổi như nhau- đều phục hồi phổi như giảm
đau hiê ̣u quả; oxy liê ̣u pháp- thông thoáng hô hấp; truyền dịch tinh thể đúng đủ. Ngoài ra có sử
dụng kháng sinh dự phòng 1 hoă ̣c 2 liều và corticoid liê ̣u pháp xuống thang 2-3 ngày- Không
dùng oxy liều cao vì sẽ gây xơ hóa võng mạc)
TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN

THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH
●Trong CT ngực kín, vỡ khí-phế quản chiếm tỷ lệ rất ít, chưa đến 2%.
Trong số CT vỡ khí-phế quản: *Chỉ có 10% là vỡ khí quản (mà hơn 80% của số đó thường
ở cách cựa khí quản khoảng 1- 2,5 cm); và *90% vỡ-rách phế quản gốc (bên phải nhiều hơn bên
trái).
Khảo sát tử thiết trên các nạn nhân CT vỡ khí quản, chết nhanh thường vì ngạt thở, tắc
nghẽn do hít phải máu từ mũi-hầu hoặc do chảy máu tại chỗ.
●Trong một số trường hợp có thể lành tự nhiên. Một số khác bị bỏ quên … cho đến khi có dấu
hiệu hẹp nặng. Đó là đặc điểm của CT thủng hoặc vỡ khí-phế quản không được khâu vá đúng
đắn, dần sẽ hình thành “sự tạo hạt”. Từ đó gây nên biến chứng chít hẹp trên lâm sàng.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Tổn thương khí quản cổ
●Với BN bị VT, tỷ lệ bỏ sót ít hơn. Nếu VT vùng cổ kèm theo hiện tượng sủi bọt khí theo mỗi
nhịp thở ra, thì chẩn đoán tương đối dễ dàng.
●Với CT kín
- Với tổn thương đứt lìa (rất hiếm) hoặc tắc nghẽn hoàn toàn khí quản, nếu đến bệnh viện cấp
cứu được, BN có thể nhập viện trong tình trạng nặng: khó thở, tím tái (dù có thở oxy), kết hợp
với khái huyết, HA tụt. Có thể có hoặc không có tràn khí dưới da.
- BN có thể hoàn toàn dễ thở lúc mới đến viện, đột ngột khó thở sau đó, không thể đặt nội khí
quản được. Dấu hiệu đặc trưng quan trọng của sự thoát khí nặng là dấu xẹp phổi hoàn toàn
một bên, ngay trong phim chụp đầu tiên.
- Nếu khí quản bị rách (mà không bị đứt rời), BN có thể nhập viện trong tình trạng ổn định,
không có biểu hiện LS, ngoài ho ra ít máu kết hợp với tràn khí dưới da vùng cổ. . BN dễ bị bỏ
sót trong bệnh cảnh đa thương, đôi khi cả tuần lễ sau mới phát hiện được, qua chụp X quang
hoặc soi phế quản.
Tổn thương khí quản đoạn ngực hoặc phế quản
●Bất cứ chỗ nào cũng có thể bị thương nhưng đa số là khí quản đoạn cách cựa khí quản khoảng
2,5 cm. Tổn thương khí phế quản trong chấn thương kín thường cao hơn trong VT. VT phế
quản thường kết hợp với các tổn thương lân cận, nhất là các mạch máu lớn, thường tử vong
trước khi đến viện.
●Tổn thương khí quản đoạn ngực hoặc phế quản:

-Thường khó thở mà mức độ tùy thuộc vào vị trí cũng như có sự thông thương của khí quản tổn
thương với khoang màng phổi.
-Khái huyết trong các thương tổn này, thường gặp dưới dạng vệt máu theo đàm.
-Đa số đều có tràn khí dưới da. Đôi khi TKDD xuất hiện ngay khi giúp thở máy, với áp lực
dương.
-Nếu có thông thương giữa khí quản-màng phổi sẽ có TKMP: khí ùng ục ra bình dẫn lưu, dù hút
liên tục và dẫn lưu tốt, phổi vẫn không nở, càng hút khó thở càng tăng.
Các trường hợp bỏ quên
●Nếu phế quản bị vỡ toàn phần mà không phát hiện được, hiện tượng tạo hạt sẽ gây bít tắc và sẽ
làm xẹp một thùy hoặc xẹp một bên phổi sau đó. Với nạn nhân bị vỡ không toàn phần, tương
tự, phế quản sẽ bị chít hẹp dần, dẫn đến xẹp phổi hoặc dãn phế quản, nhiễm trùng phổi sau này.
●Nếu tổn thương khí quản, không phát hiện được, hoặc không được khâu ngay sau khi bị
thương, chỗ rách thường có khuynh hướng tạo hạt, khí quản sẽ hẹp dần, biểu hiện lâm sàng
bằng dấu khó thở thì hít vào (thở rít).
Hình 8. Dấu Kumpe (hình ảnh phổi rơi): dấu Hình 9. Hình ảnh tràn khí trung thất, TKMP (T) kèm
xẹp phổi, đỉnh phổi ngồi ngay trên rốn phổi theo tràn khí dưới da, do tổn thương phế quản (T),
(P). CT kín, vỡ phế quản gốc (P). (kèm theo trong chấn thương ngực kín.
tràn khí trung thất và TKDD). Còn 2 ống dẫn
lưu màng phổi bên (P).
Một số chìa khóa để phát hiện vỡ khí-phế quản
1. Với cơ chế chấn thương gợi ý, nạn nhân đã được sử dụng oxy liệu pháp và giúp thở máy mà
vẫn suy hô hấp, thì phải nghĩ ngay đến tổn thương khí-phế quản.
2. Khí thoát ra ống dẫn lưu TKMP quá nhiều, dù phải đặt thêm ống DLMP thứ hai, nhưng vẫn
không hiệu quả. Chú ý: các trường hợp thủng-vỡ to khí-phế quản, càng hút hệ thống DLMP, BN
càng khó thở.
3. Phổi vẫn không nở cho dù có dẫn lưu màng phổi, hút đúng qui cách, vẫn còn TKMP lượng nhiều.
Hoặc vẫn còn xẹp phổi ở mức thùy hoặc cả bên phổi.
4. Sau khi đặt nội khí quản, bóp bóng, thấy tràn khí (trung thất, màng phổi và dưới da) tăng lên
đột ngột. Kiểm tra X quang: có thể thấy đầu ống nội khí quản có ballon bị đẩy lệch ra ngoài khí-
phế quản.
5. Trên phim X quang ngực thẳng: TKMP mà rốn phổi bị đẩy xuống (dấu Kumpe).
Một số nhỏ các trường hợp, X quang vẫn bình thường, do bởi tổ chức xung quanh PQ còn
nguyên vẹn. PQ sẽ bị chít hẹp hoặc tắc nghẽn hoàn toàn sau nhiều tuần, nhiều tháng hoặc nhiều
năm. Thông thường, hiện tượng tạo hạt sẽ xuất hiện từ 1- 4 tuần sau đó, với các TC của viêm
phổi, xẹp thùy phổi, hoặc áp xe phổi, thậm chí biến thành mủ màng phổi.
Trên X quang, có thể thấy hình ảnh xẹp phổi (do tắc phế quản gốc). Nếu tổn thương khí-phế
quản không được điều trị, có thể thấy hình ảnh thâm nhiễm phổi.
Hình ảnh “phổi rơi” (dropped lung): đỉnh phổi ngồi ngay trên mức rốn phổi (dấu Kumpe): là
hiện tượng xẹp phổi, gặp trong vỡ phế quản gốc. Thường kết hợp với gẫy 3 sườn đầu, xảy ra
trong 40-90% các trường hợp nạn nhân trên 30 tuổi (Hình 8).
Nội soi phế quản
Nội soi khí-phế quản giữ vai trò chủ yếu. Nếu vết rách không to, biểu hiện LS của tổn
thương phế quản nghèo nàn. Với BN chuẩn bi đặt nội khí quản để mổ thì nội soi hướng dẫn trước
vẫn là điều hết sức thuận lợi.
Trong một vài trường hợp, phải đặt nội khí quản để mổ khẩn cấp, thì sẽ “tiến hành nội soi”
sau đó. May mắn thay, gần như tất cả các trường hợp BN còn sống khi đến viện, đều có thời gian
cho phép nội soi khí-phế quản cấp cứu trước.
Chỉ định mổ và chọn đường mổ

Khí quản đoạn cổ
●Nếu VT vùng cổ, có chỉ định mở cổ thám sát. Mở dọc trước cơ ức-đòn-chũm, khâu lại chỗ
thủng-vỡ khí quản.
●Với CT vỡ khí quản, từ nửa trên đến 2/3 trên khí quản, phải mở đường cổ ngang. BN nằm
ngửa, gối độn dưới hai vai, để cổ ưỡn. Rạch da khoảng 1-2 cm (khoảng 2 khoát ngón tay) trên
hõm ức (giữa sụn giáp và hõm ức).(Hình 10)
Khí quản đoạn ngực hoặc phế quản lớn
1. Nếu có TKMP, nên đặt DLMP ngay. Nếu phổi vẫn không nở, có tác giả đề nghị nên đặt thên
một ống DLMP thứ hai và theo dõi.
2. Nếu dò khí liên tục nhiều (khí đạo lớn bị tổn thương), phải mở ngực cấp cứu.
Một cách chung nhất, với tổn thương: *khí quản đoạn ngực, *phế quản gốc (P) hoặc *phế
quản gốc hai bên, mở ngực (P) là tốt nhất.
Nếu đã mở ngực (T) trước, vì chẩn đoán lầm: đừng nên chần chừ hoặc cố gắng, nên mở bên
(P) để xử trí thương tổn bên phế quản gốc (P). Hạn chế tối đa chỉ định cắt phổi trong cấp cứu
chấn thương, vì tử vong cao.
Khi vào ngực (nhất là trong VT thấu ngực), phải bóc tách và kiểm soát các mạch máu vùng
rốn phổi để cầm máu và tránh thuyên tắc khí, một điều thường gặp và tử vong cao.
Mở xương ức, kéo dài lên cổ thường sử dụng trong các trường hợp đặc biệt, nếu có tổn
thương kết hợp các nhánh của ĐM chủ hoặc các mạch máu lớn.
Khâu khí-phế quản trực tiếp bằng mũi rời, cách nhau 4 mm và cách mép vết cắt từ 5-7 mm. Bắt
đầu từ phần màng ở giữa-sau, rồi lần lượt tiến sang hai bên ra phía trước.
• Khâu bằng chỉ tiêu, tốt nhất là vicryl 3. 0, hoặc 4. 0. mà ngày nay PDS (polydioxanone
monofilament absorbable suture) được ưa chuộng nhất. Bởi vì chỉ tiêu sợi đơn sẽ hạn chế hiện
tượng tạo mô hạt và tránh chít hẹp sau này. Nên khâu qua vòng sụn (bên trên và bên dưới VT),
không xuyên vào niêm mạc và nút chỉ phải cột ra bên ngoài, (Hình 10 và 11). Chú ý: nếu thấy
căng chỗ khâu, nên cho BN gập đầu, tránh ưỡn cổ.
A B
Hình 10. Khâu khí-PQ: thứ tự và phương thức

tiến hành khâu nối.
Chỉ định cắt đoạn và khâu nối
Hình 11. (A). Phương thức đă ̣t NKQ vô cảm trong lúc khâu nối khí quản.
(B).Tổn thương phế quản
•Tổn thương dập nát PQ thùy trên (P): cắt thùy trên (P) và khâu nối PQ.
•Tổn thương dập nát PQ gốc (trái): cắt nối PQ gốc (T) tận tận.
TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN (TQ)

NGUYÊN NHÂN thường gặp ở nước ta hiện nay là:
- Hóc (xương, dị vật) chiếm đa số, 54%. Điều này trái ngược với các nước tiên tiến, hóc xương
rất hiếm gặp.
- VT dao đâm, đạn bắn: vùng cổ, ngực, bụng trên, 23%. ( slide: VT> ct kín)
- Tương tự như khí quản, chấn thương kín ít hơn (15%). Nếu có, thường là thực quản cổ hoặc
chỗ giáp-nối thực quản-dạ dày. VT thực quản cổ thường kết hợp với VT khí quản, trái lại
chấn thương kín-vỡ khí quản ít khi kèm theo vỡ thực quản[14].
- Các thủ thuật nong-soi thực quản, ít gặp, khoảng 6%. Điều này cũng khác với các nước trên
thế giới, biến chứng thủng thực quản do dụng cụ của thầy thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, 43%.
- Hiếm hơn, chấn thương do sức ép khí từ miệng, HC Boerhaave cũng ít gặp.
(Nguyên nhân vỡ thực quản do bệnh lý ung thư rất ít gặp, chưa đầy 2%).
PHẤN 1. SANG CHẤN THỦNG-VỠ THỰC QUẢN
XUẤT ĐỘ VÀ SINH LÝ BỆNH

●Trong các thủ thuật nong soi, TQ có thể bị thủng vỡ. Trên thực tế, đa số các trường hợp đó, TQ
thường ở trong tình trạng viêm hoặc có bệnh lý từ trước. Trên thực nghiệm, TQ chỉ có thể vỡ
được nếu áp lực trong lòng tăng lên hơn 230 mm Hg.
●Chiếm tỷ lệ 3,9 - 5,5% trên tổng số CT lẫn VT ngực. Trong các công trình gần đây, VT thực
quản cổ chiếm đa số. Vỡ TQ do CT ngực kín hiếm gặp, chưa đến 0,1% các trường hợp tai nạn
giao thông nặng. Và nếu có, thường là rách dọc ở đoạn cuối thực quản.
●Do cấu trúc đặc biệt của ba lớp cân cơ cổ sâu, một khi thực quản bị thủng-vỡ, thức ăn đổ ra lan
xuống trung thất, gây nên biến chứng viêm trung thất thể hoại tử lan xuống, do ba tác dụng: tác
dụng hóa học, sinh học (vi trùng tăng sinh và phát triển) và miễn dịch học (yếu tố vật lạ giúp
nhiễm trùng lan rộng).
●Vỡ TQ do CT kín, nhất là đoạn ngực có tử vong cao nhất, sau đó là hóc xương và VT (nghiên
cứu của chúng tôi tại BV Chợ Rẫy).
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán tổn thương TQ rất khó khăn nếu tổn thương quá nhỏ, nhất là trong các trường hợp
CT ngực kín.
●Độ nhạy của chụp thực quản để đánh giá thương tổn, thay đổi từ 50-90%; và của nội soi cũng
từ 29%-83%. Do đó phải kết hợp cả hai.
●Chỉ nghi ngờ thủng TQ khi chứng cứ LS và hình ảnh học cho thấy có dấu thủng TQ. Mặc dù
những biểu hiện này có thể là do tổn thương khác trùng hợp, đồng lúc, mà phim ngực thẳng
không cho thấy một hình ảnh bất thường nào cả. Vì lẽ đó chụp TQ có cản quang là điều bắt buộc
nếu nghi ngờ VT thủng TQ, hoặc có chứng tích của đường đạn xuyên trung thất, gần TQ.
●Chụp TQ với chất cản quang uống, càng sớm càng tốt, ngay khi tình trạng ổn định. Đôi khi có
thủng TQ mà kết quả vẫn âm tính.
●Nếu điều kiện BN cho phép, nên nội soi TQ cấp cứu, với uống chất xanh méthylène và một
chuyên gia nội soi có kinh nghiệm.
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CHUNG TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN

●Điều trị tổn thương TQ là vấn đề khó, biến chứng nhiều, tử vong cao, nếu không được chẩn
đoán và xử lý sớm. Nếu tổn thương mất rộng, khó khăn cho phục hồi thì đầu, thì nên mở cổ dẫn
lưu thực quản tạm thời ra da, và lên kế hoạch khâu lại, sau giai đoạn đó. Phải dẫn lưu tại chỗ, sau
khi khâu thực quản. Bởi vì biến chứng dò TQ-sau khâu nối là một vấn đề không phải không
thường gặp. Nếu lỗ dò được khống chế, lâm sàng sẽ êm ả. Trái lại, nhiễm trùng sẽ tàn phá một
cách ghê gớm, đặc biệt, nếu tổn thương thực quản đoạn ngực, diễn tiến sẽ nhanh và nặng nề hơn.
●Kỹ thuật: phải bóc tách và di động TQ vừa đủ để có thể đánh giá tổn thương và cắt lọc cẩn thận
mô bị hư hoại. Tổn thương TQ nên được khâu kỳ đầu, một lớp hoặc hai lớp. Theo Jurkovich, nên
khâu hai lớp ở thì đầu: khâu niêm mạc với chỉ tiêu và khâu lớp dưới niêm-cơ với chỉ không tiêu.
Nếu khâu một lớp, nên khâu toàn thể (tốt nhất là lấy cả niêm mạc TQ) với chỉ 3,O, bởi vì TQ
không có lớp thanh mạc như các ống tiêu hóa khác.
●Trong những trường hợp chẩn đoán trễ, mổ muộn, sau 12 giờ, tình trạng viêm nhiễm nặng,
khâu thì đầu thường thất bại. Trong tình huống ấy, phải mở rộng dẫn lưu; sự tiết trong hầu họng
phải được thoát qua chỗ mở dẫn lưu thực quản ra da, và chỉ còn phải nuôi ăn tạm thời qua đường
khác.
Nếu có viêm tấy trung thất, điều hết sức quan trọng là thao tác cắt lọc lấy đi hết các mô hoại
tử và giả mạc, kết hợp trong mở ngực khâu TQ.
Thủ thuật chuyển đường nuôi ăn của TQ như mở thực quản ra da, mở thông dạ dày, là phương
pháp hỗ trợ hữu hiệu, mà một số tác giả gần đây đề nghị nuôi ăn qua ống Levine.
●Nên nhớ rằng đây là bệnh lý nặng, chỉ điều trị bằng phẫu thuật càng sớm càng tốt, kháng sinh
phổ rộng là phương tiện chống nhiễm trùng, dù là loại mạnh thế nào chăng nữa, cũng chỉ là là
khí giới hỗ trợ, không thể đơn phương hiệu quả.
Nếu đã có biến chứng viêm tấy trung thất thể lan xuống (xem phần viêm trung thất).
(slide: mổ càng sớm càng tốt; 13% tử vong nếu mổ trước 24h, >55% tử vong nếu mổ sau 24h.
Nguyên nhân tử vong: mổ trễ- viêm mũ trung thất)
PHẦN 2. HỘI CHỨNG BOERHAAVE
VÀI DÒNG LỊCH SỬ

Trước nửa khuya ngày 29/10/1723, Hermann Boerhaave, Giáo sư Đại học Y khoa Leyden,
Hà Lan được mời đến khám cho Baron Jan van Wassenaer, một đại đô đốc hạm đội Hà Lan,
đang la hét, kêu đau dữ dội và ói nhiều sau một bữa ăn thịnh soạn và uống nhiều bia. Boerhaave
nhận thấy khí lép bép nơi thành ngực-bụng nhưng không phát hiện được gì ở bụng, bệnh nhân
chết 18 giờ sau đó. Kết quả tử thiết: vỡ TQ ở thành sau-bên, trên cơ hoành 7,5 cm (3 inches), mà
không có dấu viêm-loét gì cả. Bảy mươi trang biên bản tử thiết được công bố năm 1724 và hội
chứng trên được mang tên ông từ đó.
SINH LÝ BỆNH
●Kết hợp với một sự gia tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng, tất cả chấn thương khí áp gây vỡ TQ
với các triệu chứng LS tương tự, đều được gọi là HC Boerhaave. Thuật ngữ “vỡ thực quản tự
phát” đều không thích đáng, mặc dù Y văn đã từng sử dụng.
●Trên người bình thường, phản xạ ói là sự phối hợp đồng bộ giữa sự *gia tăng áp lực trong ổ
bụng (do cơ hoành nhanh chóng hạ xuống và thành bụng co thắt lại) kết hợp với sự *giãn các cơ
thắt của TQ. Trên người say rượu, người dùng thuốc an thần, BN đang mê toàn thân hoặc trên
người bị ói mửa liên tục, phản xạ này có tác dụng ngược lại: cơ thắt trên của thực quản không
dãn ra, khiến áp lực trong lòng TQ gia tăng và gậy vỡ.
●80% thương tổn của HC Boerhaave thường là một vết nứt dọc, bờ rõ, thay đổi từ 0,5-20 cm,
thường ở thành sau-bên trái của TQ, nơi không được màng phổi tạng che chở, cách cơ hoành 2-6
cm. Vết nứt thành sau-bên phải chỉ có 8% các trường hợp, hiếm thấy ở thành trước. Ít khi gặp
đường nứt ngang. Sở dĩ tổn thương thành sau-bên-trái là do yếu tố giải phẫu tại chỗ (thớ cơ thưa
và là nơi vào của các TK và mạch máu).
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
●85% các trường hợp HC Boerhaave xảy ra ở nam giới, trong lứa tuổi 40-70. Với bệnh sử: nạn
nhân ói, thường theo sau bữa ăn và uống rượu hoặc nhiều bia.
-Hiếm khi có TC tiêu phân đen.
-Điển hình là đau sau cơn ói: BN khai đau như xé sau xương ức hoặc đau thượng vị, rồi lan lên
ngực trái, vai hoặc lưng. Cơn đau tăng lên theo mỗi nhịp nuốt hoặc cử động của thân người.
●Khám thực thể:
-Lúc đầu: rất nghèo nàn.
-Về sau, có thể có gồng cứng bụng. Phải chẩn đoán phân biệt với thủng dạ dày, viêm tụy cấp,
cơn đau quặn thận, nhồi máu cơ tim. Phình ĐM chủ xuống hoặc thoát vị cạnh thực quản nghẹt.
●Biến chứng đáng sợ nhất là viêm mủ trung thất, với hiện tượng hoại tử xuất huyết.
●Các trường hợp trễ hoặc có biến chứng, CT scan có cản quang có thể phát hiện.
●Nội soi hết sức quan trọng.
Nên nhớ rằng mặc dù sau những cơn ói gợi ý, nhưng tỷ lệ xảy ra ít, nên HC Boerhaave rất
dễ bị bỏ sót. Tử vong cao thường do phát hiện trễ.
BỆNH ÁN DIỂN HÌNH

(Trường hợp HC Boerhaave phát hiện muộn)
Một BN uống nhiều bia-rượu, sau cơn ói nhiều rồi tạm ổn. Nhập viện trại nội-phổi và được
truyền kháng sinh vì chẩn đoán nhầm là viêm thùy dưới kèm theo tràn dịch màng phổi (trái). Dẫn
lưu màng phổi vì viêm vì mủ màng phổi và 1 tuần sau đó được bóc vỏ phổi. Mủ vẫn ra nhiều,
không thể rút ống dẫn lưu được. Trong lần XN dịch mủ phát hiện nhiều amylase và phân lập
được anaerobic enterococci. Khi đó mới nghĩ đến dò thực quản. Qua CT scan có uống chất cản
quang mới phát hiện là vỡ TQ. Thực quản lành tốt sau khi mở thông dạ dày dẫn lưu giải ép và
mở hỗng tràng nuôi ăn.
VẾT THƯƠNG TIM

NGUYÊN NHÂN
Do VT đạn bắn và dao đâm, Ngoài ra còn phải kể đến các vật sắc nhọn như mảnh chai, ly bể.
Tại VN, dao Thái Lan là vật sát thương chính của những năm gần đây. VT tim do đầu xương
sườn, xương ức đâm thủng, biến chứng trong thông tim do thầy thuốc cũng ít gặp. Hiếm hơn nữa
là tai biến do đặt ống dẫn lưu đâm thủng màng tim.
Mặc dù tổ chức cấp cứu hiện nay khá tinh vi, phương tiện vận chuyển nhanh chóng, nhưng vẫn
còn 60-80% vẫn tử vong trước khi đến viện.
CHẨN ĐOÁN, dựa vào:
Vị trí vết thương: tất cả BN có VT xuyên ngực, từ vùng cổ, bụng hoặc sau lưng. Hoặc trực diện
hơn, VT thấu ngực “vùng trước tim” (vùng giữa hai đường trung đòn). Đặc biệt nhất là vùng
trước ngực, cạnh xương ức đều có thể nghĩ đến VT tim.
Lâm sàng khi nạn nhân đến cấp cứu: với một VT như trên, BN có thể đến cấp cứu trong tình
trạng huyết động ổn định, hoặc trụy tim mạch hoặc ngưng tim ngưng thở.
Lâm sàng tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: cơ chế bị thương, thời gian trước khi đến viện và độ
rộng của VT thủng tim.
Hai hội chứng quan trọng của VT tim
●HC chèn ép tim cấp (HC tamponade): là hiện tượng máu (hoặc dịch) chảy quá nhanh vào
khoang, gây chèn ép cấp: đè sụp các buồng tim, đưa đến rối loạn huyết động.
-HC tamponade gặp trong đa số các trường hợp: 80% VT do dao đâm và chỉ có 10-20% trong
VT đạn bắn.
-Chiếm đa số trong VT tim, biểu hiện bằng các TC kinh điển như tam chứng Beck: *Huyết áp
tụt; *Tĩnh mạch (TM) cổ nổi (gia tăng áp lực TM trung tâm); *Nghe thấy tiếng tim xa xăm.
Hoặc Dấu Kussmaul kinh điển (dấu TM cổ dãn khi BN hít vào).
Trên thực tế, chỉ có từ 30-40% BN tổn thương tim có những dấu chứng này.
-Cũng nên lưu ý rằng: nếu VT tim mà máu mất nhiều thì TM cổ vẫn xẹp (trừ phi tamponade quá
nặng). Ở những BN này, dấu “TM cổ dãn” sẽ thoáng hiện ra”, khi bồi phụ đủ dịch.
Trong VT phối hợp ngực bụng, kèm theo mất máu và giảm thể tích máu, HC “chèn ép tim
cấp” thường không hiện ra, do đó dễ bỏ sót và tử vong cao.
-Chụp X quang ngực thường ít giá trị chẩn đoán. Vì màng bao tim ít đàn hồi cho nên dù có
tamponade nặng, bóng tim hiếm khi dãn trên X quang. Soi trên màng huỳnh quang cho giá trị
tốt nhất, nhưng thường gây chậm trễ trong quyết định xử trí.
-Điện tim cũng ít có cơ hội dùng trong lúc khẩn cấp. Nếu có dấu hiệu thiếu máu cơ tim thì hãy
nghĩ nhiều đến tổn thương ĐM vành.
-Vai trò của siêu âm 2 chiều trong chẩn đoán VT tim rất quan trọng, nếu VT tim trong tình trạng
huyết động ổn định. Tuyệt đại đa số các tác giả đề nghị siêu âm cấp cứu trên các trường hợp
nghi ngờ có VT tim hầu tránh được những cuộc mổ không cần thiết. Tuy nhiên trong những
trường hợp nặng: không thể chờ siêu âm, mà phải mổ khẩn cấp và trên một số nạn nhân nặng
có vật vã, không hợp tác thì siêu âm khó thực hiện.
Siêu âm tim chỉ bị giới hạn nếu tamponade kèm theo tràn máu-tràn khí màng phổi. Trong
những trường hợp đó, nếu cơ chế VT đâm đã quá rõ ràng và tình trạng ổn định, nên đặt DLMP
và siêu âm lại hoặc mở cửa sổ màng ngoài tim.
●HC “sốc mất máu cấp” (huyết áp tụt và áp lực TM cũng giảm).
Đây là thể lâm sàng thứ hai của VT tim. Đa số gặp trong VT do đạn bắn, chỉ có khoảng 20% VT
do dao đâm.
Vì VT xé rộng: máu từ các “buồng tim thủng” thoát ra khỏi “khoang màng ngoài tim”, chảy
nhiều ra ngoài hoặc chảy vào các khoang tự nhiên kế cận (như khoang màng phổi, ổ bụng), gây
nên tình trạng sốc do chảy-mất máu nặng. Do đó không có hiện tượng “chèn ép tim cấp” xảy ra.
Thống kê cho thấy loại thương tổn này có tỷ lệ tử vong cao.
Điều quan trọng là phải đánh giá trên lâm sàng:
-Chẩn đoán không khó khăn nếu BN bị một VT thấu vùng tim, có chảy nhiều máu ra ngoài, HA
tụt và tĩnh mạch cổ xẹp. Phải vừa truyền dịch, vừa tiến hành mổ khẩn. Khi đó X quang, siêu âm
và cả chọc hút đã không còn kịp nữa.
-Đặc biệt, VT tim do vết thương từ bụng, cứ nghĩ HA tụt là xuất huyết trong ổ bụng. Chính sự
chậm trễ này mà tử suất cao[4].
Chú ý là nếu 40-50% lượng máu mất (tương đương với 2 - 2,5 lít) có thể dẫn đến ngưng tim,
cho dù có tamponade hay không.
Yếu tố tiên lượng nặng trong VT tim
- VT đạn bắn: thường tổn thương ở nhiều buồng tim. Tỷ lệ sống còn của VT tim do dao đâm
(65%), cao hơn do đạn bắn, 16%.
- VT tim trong VT ngực bụng dễ bị bỏ sót.
- VT đứt ĐM vành, đoạn gần.
VT tim kín đáo (VT tim trên BN có huyết động ổn định) khiến chẩn đoán khó khăn.
Trong những trường hợp ấy, *Siêu âm tim 2 chiều qua ngả thực quản hoặc *Mở cửa sổ, là
thích hợp nhất.
ĐIỀU TRỊ
Nếu nghi ngờ một VT tim, phải tiến hành những bước hồi sức cơ bản.
CÁC BƯỚC BAO GỒM
●Bảo đảm đầy đủ các đường truyền ngay khi BN đến viện: với catheter TM trung tâm, nếu được.
Đó là thời điểm vàng ngọc, dễ thực hiện, hầu phòng bị những bất trắc. Chẳng hạn sau mất máu
cấp, các mạch máu đều xẹp, khi ấy khó thực hiện đường truyền nhanh chóng được…
●Với BN mà huyết động không ổn định và chắc chắn là một VT thấu tim hoặc các mạch máu
lớn vùng này, nên chuyển BN đến phòng mổ để mở ngực.
●Với BN tương đối ổn định, nên chụp X quang ngực đánh giá tổn thương, xác định hướng đạn
bắn, dao đâm. Siêu âm để định lượng dịch trong khoang. Chuẩn bị đường mổ.
●Hoặc chính xác hơn, nếu có dấu chèn ép tim cấp, trước hết nên tiến hành chọc hútđể giải
phóng tamponade trong lúc chờ mở ngực khâu lại VT tim. Đừng nên sử dụng chọc hút màng
ngoài tim như là một thao tác thường qui để chẩn đoán, thay vì siêu âm tim.
Tốt nhất là mở xương ức hoặc mở ngực. Đừng nên chần chừ như mở cửa sổ màng ngoài tim
thám sát… sẽ mất đi thời gian vàng để cứu BN.
Trên thực tế, cũng trong thống kê từ nhiều trung tâm nghiên cứu cấp cứu VT tim, trong suốt thập
niên gần đây, cho thấy chủ trương mở ngực khẩn cấp khâu lại VT tim đã hạ tỷ lệ tử vong từ 36%
xuống chỉ còn 14%.
TỔN THƯƠNG CƠ HOÀNH DO SANG CHẤN

CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG CƠ HOÀNH
Mặc dù được cảnh giác cao độ, tổn thương hoành do sang chấn vẫn còn bị bỏ sót, nhất là vỡ
hoành do chấn thương kín (ở các nước tiên tiến). Công trình nghiên cứu của chúng tôi tại BV
Chợ Rẫy cho thấy tất cả các trường hợp bỏ sót đều là VT thủng hoành. Đó là nguyên nhân dẫn
đến những biến chứng trầm trọng và tử vong sau này. Nhiều công trình tiến cứu và hồi cứu cho
thấy tỷ lệ bỏ sót từ 30%-50%, ngay cả trong lúc mổ.
VỚI VẾT THƯƠNG (do đạn bắn, dao đâm): nghĩ đến một VT có thủng hoành.
●Nếu là VT chột từ vú đến ngang rốn: dựa vào các TC gián tiếp:*Với một VT bụng mà có
TMMP hoặc TKMP. Hoặc *Với một VT ở ngực mà có tổn thương tạng bụng đi kèm.
●Nếu là VT xuyên: có thể ước lượng thương tổn đi qua cơ hoành.
Ngày nay với phẫu thuật nội soi trong cấp cứu có thể chẩn đoán và khâu lại vết thương hoành
qua ngả nội soi. Nội soi lồng ngực nếu có tràn máu hoặc tràn khí màng phổi kèm theo nghi ngờ
có thủng hoành hoặc nội soi ổ bụng.
TRONG CHẤN THƯƠNG KÍN. Chỉ có từ 1-3% vỡ hoành gặp trong chấn thương kín.
Để chẩn đoán được vỡ hoành do chấn thương kín:
●Phải có cơ chế chấn thương rõ như *té cao đập vào vùng ngực bụng; *xe cán ngang người, xe
đụng trực tiếp với tốc độ cao.
●Vỡ hoành trái
Thông thường, nếu không có tổn thương tạng bụng, khó phát hiện, trừ phi có hình ảnh thoát vị
hoành trên phim X quang. Biểu hiện lâm sàng của thoát vị hoành: thường BN phải nằm đầu cao,
BN kêu khó thở, nặng ngực nếu nằm ngửa.
Hình ảnh X quang của thoát vị hoành: *Hoặc bóng mờ của dạ dày chiếm toàn bộ ngực bên trái.
Nếu chọc hút ra dịch có thể đem thử trên giấy rượu quì xanh để đánh giá là “pH của dịch dạ dày
hay không?” (pH trung bình của dịch màng phổi = 7,35-7,4). *Hoặc vòm hoành bên trái bị đẩy
lên cao. *Hoặc dấu hiệu gián tiếp: phát hiện thấy được hình ảnh ống thông mũi dạ dày trên
khoang lồng ngực. Chúng ta có thể nghe được tiếng ruột trên lồng ngực khi bơm hơi qua ống
thông mũi dạ dày. Hoặc bơm chất cản quang tan trong nước (như visotrast) qua ống thông dạ dày
để chiếu chụp X quang ngực bụng.
Đa số CT kín vỡ hoành thường kết hợp với tổn thương tạng bụng. Vỡ hoành bên trái chiếm
88%, trong khi vỡ hoành phải chỉ có 12%, tỷ lệ 9/1.
●Vỡ hoành bên phải: hình ảnh X quang không đặc hiệu.
Mặc dù về mặt kinh điển vỡ hoành bên trái được khảo sát nhiều hơn bên phải. Nhưng cũng có
trường hợp vỡ hoành phải mà không có tổn thương gan, BN đến viện giai đoạn muộn, với X
quang ngực thẳng là hình ảnh “một cái vòm cong đội lên trên viền hoành phải”. Phải nhờ CT
scan mới xác định được “gan thoát vị”.
Bất cứ sự thay đổi nào từ * Sự mất liên tục của viền hoành; *Sự nâng cao của cơ hoành;
*Bóng hơi bất thường trên vùng ngực… đều là yếu tố góp phần trong chẩn đoán.
VẤN ĐỀ THOÁT VỊ HOÀNH

Thoát vị hoành do chấn thương chỉ chiếm 5% tổng số thoát vị hoành mà tuyệt đại đa số là do
chấn thương kín. Thời gian thoát vị hoành xảy ra tùy thuộc vào hai yếu tố:
- Kích thước và vị trí chỗ thủng của vết thương hoành.
- Khối lượng và tính chất di động của tạng bụng kế cận như: mạc nối, dạ dày, đại tràng
ngang và lách…
Tất cả thủng-vỡ hoành đều có thể gây thoát vị hoành.
Ngay sau chấn thương-VT có thể chưa, nhưng với thời gian, *với áp lực dương của ổ bụng và áp
lực âm của lồng ngực, *với hoạt động lên xuống liên tục của cơ hoành, lỗ rách toác rộng dần và
thoát vị.
Nếu chỉ tính riêng trong chấn thương kín thì thoát vị hoành chiếm tỷ lệ từ 58% - 97%.
ĐIỀU TRỊ THỦNG-VỠ HOÀNH DO CHẤN THƯƠNG
Vết thương hoành có thể tự lành hay không?
Trong thực nghiệm cũng như trên lý thuyết lâm sàng, tổn thương hoành có thể tự liền sẹo, nếu
VT nhỏ, VT nằm hẳn trong phần cơ, do hai mép luôn áp sát nhau dù cho cơ hoành hoạt động
không ngừng. Trên thực tế lỗ rách ban đầu thường là một đường rách đơn giản, nhưng sau đó sẽ
bị tách hở ra do sự co rút của tập hợp các thớ cơ hai bụng. Sự co rút này phụ thuộc vào chiều dài
đường vỡ và vị trí của vết rách. Thông thường nó rơi vào yên lặng, nhất là các vết rách chỉ nằm
giữa các thớ cơ. Hơn nữa do yếu tố vật lạ, những cục máu đông, những hạt li ti bám tại hai mép
VT nơi dao đâm, đạn bắn khiến VT khó lành hơn. Bên hoành phải, điều kiện lành sẹo dễ hơn do
mặt trên gan tạo một sự băng êm nơi VT, cho dù có thoát vị gan. Trái lại ở hoành trái, khả năng
lành sẹo tự nhiên khó hơn, vì hoành trái di động liên tục với chênh lệch áp suất khá cao giữa hai
khoang ngực bụng. Ngay sau vỡ hoành, bao giờ cũng có sự tiết dịch nơi mép vết thương. Hơn
nữa với sự chênh lệch giữa áp suất dương của ổ bụng và áp suất âm trong lồng ngực sẽ hút dần
tạng bụng. Đôi khi lách hay dạ-dày lắp đầy lỗ vết thương, nếu có dính thì tính chất dính ấy chỉ là
tạm bợ không chắc chắn. Dù một mảnh mạc nối lấp ngay nơi VT hoành trái, quá trình liền sẹo
vẫn bị cản trở và dẫn đến thoát vị trễ sau này.
Tổn thương hoành dù nhỏ hay lớn, khi đã chẩn đoán thì nên mổ khâu phục hồi càng sớm
càng tốt. Đừng nghĩ rằng một lỗ vỡ to của cơ hoành mới có thoát vị mà thực tế chỉ cần có một
vết nứt cơ nhỏ vừa đút lọt ngón tay thì dạ dày vẫn có thể chui lên được sau một thời gian nào đó.
Vì vậy một khi đã chẩn đoán tổn thương hoành nên phục hồi cơ hoành càng sớm càng tốt. Ngày
nay phẫu thuật nội soi giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán và khâu lại vết thủng cơ hoành
trong giai đoạn sớm.
Chọn đường mổ
• Trong giai đoạn cấp (trong vòng 48 giờ)
- Trong đa số các trường hợp, nếu có vỡ tạng bụng hoặc vết thương thấu bụng thì mở đường
bụng là đường bắt buộc. Ngày nay, trong các trường hợp nghi ngờ, qua nội soi ổ bụng có thể
thám sát thương tổnvà khâu lỗ rách vỡ-thủng cơ hoành được dễ dàng.
- Với vết thương thủng hoành bên phải do dao đâm, tốt nhất là vào ngực (P) qua ngã nội soi hoặc
mở ngực: sẽ dễ dàng khâu hoành (P) và khâu vết thương gan.
( SLIDE: mở bung/ ptns bụng)
• Trong giai đoạn chuyển tiếp
Trên qui ước, đây là giai đoạn tổn thương hoành phát hiện 48 giờ sau CT, nghĩa là tổn
thương ở bụng hoàn toàn ổn định. Vấn đề chỉ là lựa chọn đường mổ để khâu hoành và xử trí dễ
dàng các tổn thương trên lồng ngực. Đa số các tác giả khuyên nên có thái độ dứt khoát: "chỉ có
đường mở ngực là an toàn hơn cả" bảo đảm cô lập và giải quyết được các trường hợp tắc ruột,
hoại tử tạng bụng trên lồng ngực (không để lan nhiễm), nhất là các trường hợp vỡ hoành phải.
Thực tế, đa số bệnh nhân vỡ hoành ở giai đoạn chuyển tiếp được phát hiện nhờ có thoát vị
hoành. Vì vậy, đường ngực vẫn là đường mổ an toàn nhất trên bốn tiêu chuẩn:
1. Chủ động giải quyết tạng thoát vị tổn thương, nếu có, trên lồng ngực, tránh lan tỏa nhiễm
trùng xuống ổ bụng.
2. Đưa tạng dễ dàng về lại ổ bụng, mà không sợ trì kéo, rách sướt.
3. Đường ngực có phẫu trường rộng rãi dễ phục hồi cơ hoành.
4. Chủ động lấy sạch, rửa sạch vật lạ. Kiểm soát cho phổi nở hoàn toàn, một vấn đề hết sức
quan trọng trong ngoại khoa lồng ngực.
( SLIDE: mở ngực/ ptns ngực)
• Ở giai đoạn trễ
Trong thoát vị hoành trễ, chọn đường mở ngực hoặc phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN), có
nhiều thuận lợi:
- Bóc tách và gỡ dính dễ dàng.
- Đường mổ này cho phép rửa màng phổi hoặc trung thất, nếu cần.
Vì sự chèn ép và xẹp phổi quá lâu, đường mổ này cho phép ta kiểm soát và giúp cho phổi
dãn nở hoàn toàn. Đó là yêu cầu chính yếu nhất, duy nhất trong thoát vị hoành trễ, tránh biến
chứng nguy hiểm sau này.
Sau 48 giờ, vấn đề không còn là tổn thương các tạng bụng nữa mà là tổn thương trong lồng
ngực cũng như tổn thương của tạng bụng thoát vị trên ngực. Vì vậy mở ngực hoặc PTNSLN là
đường thích hợp nhất.
* Với vết thương hoành bên phải (kèm theo và chỉ có VT thủng gan đơn thuần), dù ở giai đoạn
nào, đi nữa đường mở ngực phải là đường thuận lợi nhất.
Tóm lại: nếu chẩn đoán được sớm trong vòng 24 đến 48 giờ thì chọn đường bụng là bắt
buộc. Nếu trễ hoặc sau 48 giờ (chắc chắn là không có tổn thương tạng bụng) thì chọn đường
ngực để xử lý tổn thương cơ hoành, đặc biệt nhất là vỡ hoành bên phải.
* Không nên mở ngực xuyên hoành vào xử lý các tạng trong ổ bụng hoặc qua đường bụng để xử
lý các tổn thương trên ngực.
* Không nên tùy tiện mở hoành một cách thoải mái, cắt các nhánh của thần kinh hoành: sẽ gây
liệt hoành từng phần hoặc toàn diện.
* Hạn chế đường mở ngực bụng vì phải cắt ngang qua nút hoành, gây đau tại chỗ kéo dài sau
này.
(SLIDE: mở ngực /ptns ngực)
Kỹ thuật khâu và tạo hình cơ hoành
● Theo các tác giả gần đây thì vết rách hoành nên được khâu một hoặc hai lớp: lớp đầu là lớp
toàn thể chữ U hoặc chữ X bằng chỉ không tiêu số 1 hoặc 1.0 và có thể khâu tăng cường lớp
thanh mạc với mũi chỉ rời bằng polyprolène 3.0. Đóng bụng và đặt dẫn lưu màng phổi tương
ứng.
● Ở các trường hợp thoát vị hoành trễ, lâu ngày, lỗ rách hoành toác rộng, không thể khâu lại
được. Phải tạo hình cơ hoành bằng các cơ liên sườn, màng bao tim hoặc chất tơ nhân tạo như
Dacron, Marlex, Plastic meche.
Mở ngực theo liên sườn 6 hoặc 7. Gỡ dính cẩn thận và đưa tạng thoát vị về ổ bụng. Lỗ
rách phải được ước lượng và dự trù mảnh ghép. Ngày nay polyprolene meche thường được sử
dụng. Nên nhớ đây là mảnh ghép không chức năng cho nên tránh khâu quá căng và không thể
ghép bằng mảnh to được. Tương tự, cũng khâu bằng polyprolène 3.0, mũi rời.
KẾT LUẬN
Chấn thương ngực là thương tổn thường gặp trong cấp cứu chấn thương, có tỷ lệ tử vong cao,
chiếm ¼ số tử vong do chấn thương mà chỉ cần xử trí ban đầu đúng đắn thì chúng ta có nhiều
khả năng cứu sống nạn nhân. Vấn đề quan trọng là phải khám kỹ nạn nhân, đặc biệt là phải
khám lại nhiều lần và theo dõi sát những trường hợp nặng.
Ngày nay phẫu thuật nội soi lồng ngực được chỉ định nhiều hơn trong các trường hợp tràn
khí hoặc tràn máu màng phổi phải dẫn lưu kéo dài hoặc tổn thương chưa giải thích được, hoặc
nghi ngờ sẽ chuyển nặng trong thời gian theo dõi tổn thương, khi bịnh nhân còn trong tình trạng
ổn định.

Ctnguc GS Cong Minh

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ctnguc GS Cong Minh

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Điều trị chấn thương ngực – GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh.

ĐIỀU TRỊ HỌC CHẤN THƯƠNG NGỰC

VÀI THUẬT NGỮ CẦN THỐNG NHẤT

II. SƠ CỨU 1 BN CT NGỰC TẠI HIỆN TRƯỜNG

IV. ĐIỀU TRỊ CÁC THƯƠNG TỔN CT NGỰC THƯỜNG GẶP

GẪY SƯỜN VÀ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG

CƠ CHẾ SUY HÔ HẤP VÀ ĐỘT TỬ TRONG MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (TKMP)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TRONG CT NGỰC KÍN

● Kỹ thuật dẫn lưu màng phổi (DLMP)

● Chỉ định mở ngực cấp cứu

TRÀN MÁU MÀNG PHỔI

Hình 3. TMMP (T) trong Hình 4. TMMP (P)

CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH HỌC ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ

PHẦN 2. TRÀN MÁU MÀNG PHỔI ĐÔNG

DẬP PHỔI VÀ TỤ MÁU NHU MÔ PHỔI

Tổn thương kết hợp

Hình 5. Dập phổi (T), Hình 6. Dập phổi (P)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN

●Tổn thương khí quản đoạn ngực hoặc phế quản:

Chỉ định mổ và chọn đường mổ

Hình 10. Khâu khí-PQ: thứ tự và phương thức

Chỉ định cắt đoạn và khâu nối

TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN (TQ)

PHẤN 1. SANG CHẤN THỦNG-VỠ THỰC QUẢN

XUẤT ĐỘ VÀ SINH LÝ BỆNH

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CHUNG TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN

PHẦN 2. HỘI CHỨNG BOERHAAVE

VÀI DÒNG LỊCH SỬ

BỆNH ÁN DIỂN HÌNH

VẾT THƯƠNG TIM

TỔN THƯƠNG CƠ HOÀNH DO SANG CHẤN

VẤN ĐỀ THOÁT VỊ HOÀNH

You might also like