BALAI KESEHATAN LEMBAGA ILMU PENGETAHUAN INDONESIA Ji, Pasir Putih |, Ancol Timur, Jakarta 14430 PO. Box : 4801/JKTF Jakarta 11048 Telepon : (021) 65713850, Fax. : (021) 64711948 LIPI Homepage : http://www. oseanograf.lip.go.id E-mail : humas@oseanografilipi.go.id SURAT KETERANGAN SEHAT Health Certificate Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : | hereby state that : Nama Name Tahun, Umur Years Old Age Pekerjaan_ . Occupation * Alamat as Blok -D \4-a nae Mati. Bab sleman, mus alivra “oh Ditemukan dalam keadaan sel Jat pemenksaan Fisik tanggal : Js physically found in fit condition in the examination on | t Oktober 20 20 Dengan . With Berat Badan : .. Tekanan Darah Body weight Blood Pressure Surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. This ee ta is for the use of specified person only a er Oktober 2p4