独立行政法人国際交流基金日本語国際センター The Japan Foundation Japanese-Language Institute, Urawa [特定技能用]

アンケート Questionnaire

な まえ
1.名前 Name
せい めい
姓Family Name 名Given Name ﾐﾄﾞﾙﾈｰﾑ Middle Name
じ
ローマ字
Alphabet letters
かんじ
漢字またはカタカナ
Kanji or Katakana

よ な なん よ
2.呼び名（あなたのことを何と呼びますか？）
Name to be addressed (By what name would you like to be addressed?)
ぼ ご
3.母語 Mother tongue:
ぼ ご いがい よ か はな げんご なん
4.母語以外に、読み･書き･話すことができる言語は何ですか？
Besides your mother tongue, what language can you read, write or speak?
しょくじせいげん しゅうきょうじょう りゆう たいしつ た
5. 食事制限（ 宗教上 の理由やアレルギー体質のために食べられないものはありますか？）
Food restriction (Do you have any food restrictions due to religious or physical reason?)

□はい
ぎゅうにく ぶたにく とりにく さかな かい
□牛 肉 □豚肉 □鶏肉 □魚 □エビ □貝
Beef Pork Chicken Fish Shrimp Shellfish
たまご にゅうせいひん さけ た
□卵 □乳 製 品 □酒 □その他（ ）
Egg Dairy Products Alcohol Anything else (Please specify)
しょくじせいげん り ゆう
→食事制限の理由（Reason of Food restriction）
しゅうきょうじょう り ゆう たいしつ た
□ 宗 教 上 の理由（宗教： ） □アレルギー体質 □その他（ ）
Religious reason Physical reason Anything else (Please specify)

□いいえ

す
６. たばこを吸いますか？ Do you smoke? □はい □いいえ

きょうりょく さ ん か じゅだくしょ いっしょ ていしゅつ

ご 協 力 ありがとうございました。このアンケートは「参加受諾書」と一緒に提 出 してください。
Thank you very much for your cooperation. Please submit this form with your “Acceptance Form”.