పటక 4 ( )

ప ర ా క / నగర ాలక సంస _____________

అంద ఇళ - ప నమం ఆ ా జన (పటణ) పథకమ ంద గృహమ
మం ర రక దరఖ సు పతమ
కమ హౌ ిం ఫ ఆ (HFA) ార కమమ ంద గృహమ రక
ప లన వరమ ల
సంఖ ావల ిన వరమ ల

1 అ ర ాల ర :
2 భర ర .(అ ా తఅ న తం ర :) :
3 అ ర తంత వ /అ ధ

4 వృ
Vulnerability (Freed bonded labors, Destitute / living
olms, HIV Patients, Basawis, Para Military Forces,
5 Killed in action, Effected by flood, fire, earth quake,
similar natural calamities)

6 అ ర / బౖ ంబర :
7 ర మ , ఇంట ంబర , ార ంబర . :
8 ర , పటణమ ర :
9 ల ం మ (గ /సూ ల వ ా) :
10 మ ాడల ఉన మ ాడ ర:
ప ర ా క / నగర ాలక ప ల ఎ సంవత ాల నుం
11
ాసమ ఉంట ర.
పసుతమ వ ించుచున ఇంట వరమ ల :
ఎ) ఇంట ి (బ డ గ ఇల / వ గతగ /స ిగ
/క దశల వ గత ఇల / క దశల ఉమ
12 :
ఇల / వ గత ప ా ఇల / ఉమ ప ా ఇల / వ గత
పభ త ఇల /ఉమ పభ త ఇల /వ గత ా క ాశ త
ఇల ( క ల / ంక ల ) / ఉమ ా క ా శత ఇల ( క ల
 / ంక ల )

) ఇంట యజమ ర :
ి) క ంట స సు ంబర మ య ఎవ ర ఉన . :
) ఇంట పను ర దు ం. మ య ఎవ ర వన . :
13 ా క ఆ యమ .
a) ర .3,00,000/- ల పల ఉ .
b) ర . 3,00,000/- నుం ర .6,00,000/- ల పల ఉన .
ఉన ంద వరమ ల ప గలర . 1. ఉ ో గమ కల ార
(పభ త లక ప ౖ సంసల ) 2. స ంవృ కల ార , 3. లస
తమ కల ార , 4. ఇతరమ ల )

14 షను ార ంబర (15 అం ల ) :

15 క లమ (SC / ST / BC / MINORITY / OC) :

మతమ ( ందూ-01,మ ిం-02, ియ -03, ిక -04,
16
జౖ -05,బ ద-06,ఇతర ల -07)

17 ఏ ై అంగ ౖకల మ కల

18 క ట ంబ సభ ల వయసు మ య అ ార వరమ ల ఆ ార ంబర

అ ర ాల ర : వయసు
భర / తం ర:
డక ర:
క త ర ర:
ఇతర సభ ల ర:

19 ఓటర ఐ. ంబర (ల ర ాల ) :
20 ేశంల ఏ ాంతమ ల ౖ ఇల ఉన (ఔను/లదు)
a) ఔను ఐ ే ాంత వరమ ల ( ాంతమ /నగరమ / ాషమ )
" శన సలమ వ /ల ( క సం 400 చదరప
21 :
అడ గ ల ఉండవలను.)
ఎ) ఉన లతల = డవ x డల (అడ గ లల ) :
 )మ ాడల వ న / ఇతర ాంతమ ల వ న ?
:
ాడ/ ాంతమ ర:
22 అ ర వ గత ఆ ంక ేయబ న బ ంక ఖ
ం. మ య బ ంక వరమ ల

ౖన న గమ క ల షయ ల అ ెల సు ,ప ే ిన వరమ ల ాసవమ
ధృ క ంచుచు ను. అ ాసవమ ారణ అ న చటపర న చర ల క బ ధు డను / బ ధు ాలను.

ే :____________________ అ ర సంతకమ
సూచనల :

1) ల ర ాల మ య ా భర ార క ి ఉన ట ాఅ అ ంచవలను
ంచవలను.

2) ఆ య దృ కరణ పతమ / ఆ య ీ య దృ కరణ పతమ .

3) ష ార , ఓటర ఐ. . ార , ఆ ార ,క లదృ కరణ పతం, వ గత ంక ఖ దట

, ఇంట పట ల ంత ఇంట సల క ంట , ష స ి , అంగ ౖకల మ ఉన
సంబం త స ి దలగ న ా అట ా ా ీల అ జతపరచవలను
జతపరచవలను.

ఆ ీసు ఉప ారం:
నగర ా క / మ ి ా ట/ ా ష ర:
అ ి ష సూచ ం.
అ ి ష ే :
ల
మండలం
 ఇంట మం ర రక స వరమ ల

మ ా ట
: ఏ య ర :
ర
ార ర :
అ ం
: ల ర :
జకవరం
సలమ క య ా పసుతమ పసుతమ
సలమ వ ిసున వ ిసు
ా క
క యన ట ే ఇంట క న ఇంట ఇతర
క. తం / షను ఉప ఆ
ల ర ర ఆ కల ట క సమ
సం భర ార కల యమ అవ ను
(మ ళల ర ) ం. మ పభ త (ప ల/ ి ర
. ర ం. మ (ర ా / ాదు స ంత
మ క ల ఇల / ( ాస మ
యలల ) మ
ఇ న ంక టల / గమ
ాబ ఇల / ా )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5

ార ాలంటర
 Forecasted household savings statement of beneficiaries
for repayment of housing loan to Banks/Financial Institutions

PERSONAL:

1. Name of the Household borrower

2. No.of family members (all living together)
3. No.of family members below 5 years.
4. No.of School going children
5. No.of family earning members
6. Total family income
7. Occupation of family members separately

Monthly Distance
Sl Name of the earning Relation Work place /
from present
No family member ship Income organization
living

8. Present family logistic expenses

9. Present house rent (Rs.) if residing in rented accommodation
9. Family expenses (Rs.)
10. Monthly existing savings if any (Rs.)
11. Amount of savings after all expenses.

Village/Ward Voluntary

Village/Ward Welfare & Educational Assistant.

 ౖ.ఎ .ఆ ా ణ గృహ ా ణ పధకమ ల
నూతన గృహమ మం ర రక దరఖ సు

1.ల ష వరమ ల
1.1 ల ర :
Passport size
1.2 అ ం జక వరం ర : photo of
1.3 మండలం ర : applicant

1.4 పం ర / ార ర :
1.5 ఆ ాసమ ర/ ర :
1.6 ల ా ట ర :
1.7 ోర ంబర :
1.8 లఅవ ట ర :
1.9 ి :
2.వ గత వరమ ల
2.1 అ ర ర :
2.2 త గ ా ర: :
2.3 ంగం (ప / /ట
ీ జండ ) :
2.4 క లమ (ఎ ి /ఎ /
ి . ి/ ట/ఇతర ల ) :
2.5 ఉప క లమ :
2.6 మతమ ( ందువ ల /మ మ
ి ల/ య
ి /
:
ార క ల /జౖనుల )
2.7 ప టన ే :
2.8 వయసు : సం|| ల
2.9 షను ార ంబర :
2.10 ఆ ంబర :
2.11 ఉ ా జ ార ంబర :
2.12 చర ాణ ంబర :
2.13 క ట ంబ సభ ల సంఖ :
2.14 క ట ంబ ా క ఆ యమ : ర .
2.15 అ ర వృ :
2.16 అ ర త గ ా వృ :
2.17 అ ర నక ా రక ౖకల మ కల ? (అవ ను /
:
ాదు)
3.మం ర వరమ ల

3.1 పసుతం ాసమ న ఇంట ి

(ప ా గృహమ / ా క ప ా గృహమ /క
:
గృహమ / ల వసల ఉన గృహమ /అ ె గృహమ )

3.2 గతమ ల పభ త మ ాఅ ర ా , త
గ ా ా గృహమ మం న ? :
(అవ ను/ ాదు)

3.3 అ ర స యం స యక సంఘమ ల సభ ల ?
:
(అవ ను/ ాదు)
3.4 అ ర నక ఇంటసలమ కల ? (ఉన /లదు) :
3.5 ఇంట సలమ ఉన ట ,ే పభ త మ ట ం న లక
:
స ంతమ
3.6 ఇంటసలమ ఉంట సల ర
ీ ం (చ.గ.లల ) :
3.7 సలమ క య జమ న పతమ అ ర రన
:
(ఉన /ల )
4. బ ంక ఖ వరమ ల
4.1 ఆ ం. అనుసం ంచబ న బ ంక ఎ ంట ంబర :
4.2 బ ంక ర : :
4.3 బ ంక ాఖ ర : :
4.4 బ ంక ఎ ంట ఖ ర ర : :
4.5 బ ంక ఐ.ఎ .ఎ . ి : :

అ ర సంతకమ / మద
వరమ క ం న ామ ాలంట ర:
వరమ క ం న ే :

జతపర న నకల :

ెల షను ార నకల
ఆ ార నకల
ఉ ా జ ార ం:
సంబం త పతమ ల :