33       %RUDQJ&XWL.

XDUDQWLQ

3(502+21$1.(08'$+$1&87,.8$5$17,1

',%$:$+3(.(/,/,1*3(5.+,'0$7$1%,/$1*$17$+81

$UDKDQ 0DNOXPDWKHQGDNODKGLOHQJNDSNDQGHQJDQMHODVGDQPHQJJXQDNDQKXUXIEHVDU

%$+$*,$1,%87,5$1',5,3(*$:$,


 1DPD3HQXK  

 1R.DG3HQJHQDODQ 

 -DZDWDQ  

 *UHG   

%$+$*,$1,,%87,5$1$1$.

 1DPD$QDN  

 1R.DG3HQJHQDODQ
0\.LG1R6LMLO.HODKLUDQ
6LMLO3HQGDIWDUDQ3HQJDQJNDWDQ 


8PXU$QDNWDKXQEXODQSDGDWDULNKNXDUDQWLQ

+XEXQJDQGHQJDQ3HJDZDL  $QDNNDQGXQJ

   $QDNWLULWDQJJXQJDQ  
    $QDNSHOLKDUD  
    $QDNDQJNDWde facto  
    $QDNDQJNDW  
    $QDNMDJDDQ



 3HUDNXDQ.XDUDQWLQDGDODKVHSHUWLGLODPSLUDQ
Sila sertakan perakuan kuarantin yang dikeluarkan oleh pegawai perubatan Kerajaan/swasta


 33       %RUDQJ&XWL.XDUDQWLQ


%$+$*,$1,,,3(1*(6$+$13(*$:$,

 6D\D GHQJDQ LQL PHQJHVDKNDQ EDKDZD PDNOXPDW VHEDJDLPDQD \DQJ GLQ\DWDNDQ GL %DKDJLDQ ,
GDQ ,, DGDODK EHQDU 6HKXEXQJDQ LWX VD\D PHPRKRQ NHPXGDKDQ &XWL .XDUDQWLQ VHODPD
KDULSDGDPXODLVHKLQJJD

7DQGDWDQJDQ 


7DULNK  

%$+$*,$1,93(1*(6$+$1'$1.(38786$1.(78$-$%$7$1


.(*81$$13(-$%$7

 3HUPRKRQDQ NHPXGDKDQ &XWL .XDUDQWLQ EDJL SHJDZDL DGDODK ',/8/86.$17,'$.
',/8/86.$1 SDGDPXODLVHKLQJJD


7DQGDWDQJDQ  


1DPDGDQMDZDWDQ 
(cap rasmi)

7DULNK  
*potong mana yang tidak berkenaan