-CIRUGIA BUCAL PATOLOGIA Y TECNICA ‘32 EDICION | M, DONADO m MASSON |[OMASEON, SA Foc sn aera nec caPiTuLo1 Historia y exploracién clinica en patologia bucofacial L. Calatrava Paramo (t) y M. Donado Rodriguez INTRODUCCION £l objetivo primordial dentra del area de la salud es el mantenimiento de la propia salud y, por consi- quiente, la prevencidn de la enfermedad. Sin embargo, dentro del émbito de la cirugia bu- cal como parte del amplio marco de la patologia bucofacial es necesario establecer el diagnéstico de la enfermedad o proceso patolégico correspon- dliente e instaurar su tratamien La cirugia bueal segun la Sociedad Americana de ‘Cirujanos Orales es la parte de la practica dental relacionada con el diagnéstico, tratamiento quti- ‘rdngico y complementario de las enfermedades, le- siones y malformacién de la cavidad oral y de la re gi6n maxilofitciale. En el mismo sentido la define ka HID) 1374) 5/84 de lx UE como «la parte de la Odontologia que se ‘ocupa del diagndstico y tratamiento quirtirgico de lay enfermedades, anomalias y lesiones de Jos dien- ‘es, la boca, los maxilares y los tejides anejos- ‘No cabe duda de que ante estas definiciones, Jos contenidos y las competencias parecen excesi- ‘vamente amplios y que, para su ejercicio, exigen un doble abordaje del pacicnte: adontolégico y médico. EI profesional de la salud bucodental, odonté- Jogo o-cstomatélogo, sc propondira por tanto como meta conservar la salud y prevenir, diagnosticar y trata Lt enfermedad cuande ésta se presente, Dicho profesional debe conocer los distintos process pat- toldgicos (infecciones, traumatismos, tumores y de- formidades y la localizacién en que éstos asientan (cavidad bucal, macizo maxilofacial y regiones ad! centes), procesos que no conacen barreras 0 limites entre estos tertitorins; utilizar medios diagnésticos adlecuados, instaurara una terapéutica —quirtir We caso— y orfentard.o remitird el paciente sta aportuno cuando las entidades cles- borden sus competencias. ‘Como medios diagnésticos se emplearan secuen- ‘Galmente: la historia y la exploraci6n clinicas, la.ex+ ploracién radiokigica y las exploraciones comple- mentarias, que‘ineluyen, entre otras, las pruebas de laboratorio, determinaciones microbiolégicas y las téenicas de puncién-aspiracién, citologia o biopsia En lo que respecta a la patologia bucofacial, en la mayoria de las ocasiones, la historia y la explora (G6n clinicas serin suficientes; em otras sera mecesa- rio el diagnéstico radiogréfico para confirmar por medio de la imagen lo sugerido por la clinica o para facilitar el hallazgo de lesiones insospechadas; -en la patologia quistica y tumoral, por el contrario, la biopsia sera la tinica prueba que constatard y ru- bricard el diagndstico propuesto, ‘CUESTIONARIO DE SALUD Consiste en un documento escrito que se pre- senta-en recepeién durante la primera consulta y que el paciente debe eumplimentar aportande informaciones pertinentes refericas a su historia codontolégica y médica, En él constaran sus datos personales tanto en el aspecto bucal. coma de otras Grganos, aparatos o sistemas. Son muy importan- ‘es las relacionadas-con las enfermedades de riesgo, la toma de medicamentos, las posibles alergias © interacciones medicamentosas, las alteraciones de Ja coagulacion, intervenciones quircngicas previ reacciones a Jos anestésicos, alteraciones cardiovas- cculares, endocrinas, etc. Actia a modo de entrevista previa a ka anamne- sis para conorer el estado general de salud del pa- iente, El documento, al igual que la historia clinica yel consentimiento informado, esté acogide a lo es- tablecido en la LO 15/1999 de 13 de dice =e ae Proteccién de Datos de Caracter Perso obliga ala responsabiidad del profesional respecto a los datos declarados.4 Parte f. Explorcién ‘TABLA 4-4, Cuestionario de salud \MODO DE CIMPLIMENTARLO: 1) Exeriba cn letra muy clare, de imprente. 2) Oibuje una x en el recusdra que comesponde. 3) Si tiene cvblguier ‘fade, mo rellene ef wportovoy consitenos, 4) Sus informacioner son para muestor archivos y Fe coneveron confionciole, ISTORIA ESTOMATOLOGICA os 1. Ma recibide alguna vee instruceiones para el cuidad aderuado de ves dlntes en casa. 2. En su opinién, zoo es sw estado bxcal aca? malo guar bueo C2 41 undo visits por ltma ve al dentsta? - o 4. Ga sutrido en el consulteio dental mareos, esas acons ean ot o 4. Tuvo enpariencas desagradublas 2 dolares com otros deatitas? a 6. En general, zouioto miedotemor le produce el tratamiento dental? nado (poco C} moderado ] bastante) sucho CI 7, Al estaerse algun diene 6 muela, 358 partid, ORANG? sees esersteeretscneeerees OO ood ISTORIA MEDICA ECCI GENERAL Gora we huena tu? coed ety cctv cee eeee ee stnerseeseee 2. st vatamienta mic acne? 1. Silo eth, explique el mative 4. Toma o ha tomado recienterente algin medicaments? 5. Stes as. indique los medicamentos y ls rate por i que lo5 toms... pee 4, (Ma tenida reacciones anormalet 0 alégicas a algun medicamenta? 22... e ee eee eee seeveeeeeee 7. Si esa, indique el» os medicamentes Tene algin tipo de alergia ama? 41 (Ma estado sujeto a investigsciones sobre sa? Be 10, {Problamas can la coaguacisn dela sangre? ce 1, ikea drawer a mci vie (le eh poe cnn 7 12, Shes ested aes, cesth embarazada ol sospecha? . oooooeacodoa ooooooooo000 4, cHA PADECTDO 0 PADECE ALGLWNA BE LAS SIGUEWTES ENFERMEDADES? “3, aque al erat angina depeche, ian de inca) coe 414, Harcapass en elcoraxin 15, Apna tra enfermedad decorate came soles. reanatsmo ene corarin, vals aril en el comz6n, ‘enfermedad del crazén de naciniento (coegérita et. - BB DaeeSeeeseBooEeSeneed 1 Dibetesfanicor en sang) - A Tens areal alta Se 18. Deogodependencia (hein. cocina.) Be 19 Bocl © enfermadad de tides : coe 20, Sifts 9 alguna ota enfermedad vented sees : 21. Mancha en el pun, tuberculosis 22. Hepatitis 0 alguna aba enfermedad Gel higado a 23, Teanstusiones de sanare o de concenrados de sangre 24. Inuuficenca de rf o necesita ikon atic (hemodisss) 25, Ataque 0 epilepsia - a 26. Sinusitis Be Be - 27, era 6 est8N900 GBBEENES see cerca eens O oOgooooo0000N ao O ogooo0000000000 ao 4, cPADECE ALGUMA ENFERMEDAD O PROBLEMA MO ANOTADO ANTERTORMENTE QUE USTED COWSIDERA GUE DEO CONOCER? 2B. Sis ast indique qué es - - Firma: ial chroniony prawem autot‘MASSON, A Fenelon ts Existen distintos modelos de cuestionarios de salud. En la tabla 1-1 se muestra el utilizado en la Facultad de Odontologia de la UCM (reverso de la hoja de Primera Consulta en el Servicis ral de Recepcién), HISTORIA CLENICA sEs prociso comenzar por el principio. Esta frase resume a actitud que toda profesional debe tener ante el enferma. La realizacién de una historia cli nica o anammesis (del griego andmnesis, recapitula- cidn o recuerdo) es obligada desde el principio, Con ella y con un habil interrogatorio salen a la luz el mayor miimero de dates posibles relacionados con la enfermedad del paciente y los antecedentes perso- nales y familiares previos a la enfermedad actual “Aunque en el ambito de ka odontoestomatolegia la mayorfa de las veces las lesiones son tan eviclen- tes que por si mismas arecen el diagndstico, no conviene olvidar que en otras ocasiones fa clinica stiende lazns- que no hacen mas que confundir al presemtar lo actesorio como fundamental. El iniermgatorio, pues, debe realizarse en funcién del problema que presenta el paciente. Puede ser mas o menos escueto o exhaustive, escuchande al enferma y ayudindole en su exposicidn, eon una direecin adecuada, pero sin condicionarle munca en sus respuestas. El paciente sufre en mayor o me- para él su problema es lo mas im- y tiene derecho a ser escuchado, pero nuestra obligacién es lograr que esta informacion, habilmente dirigida, conduzca a un diagndstico de presunci6n y no a un laberinto sin sali Nunca debe caerse en la costumbre, a veces muy extendida, de abalanzarse literalmente sobre la boca abierta del paciente en busca del objeto de pesquisa sin apenas haber intercambiado unas pa- labras de cortesia ni, por supuesto, haber realizado tuna minima historia elfnica, Es clisico y de rigor comenzar la historia clinica por las tres preguntas clisicas: «qué le ocurre?, Adesele cuando? y Za qué lo atribuye?», alas que hay que afadir, «Zes aléngico?+, debido al gran nimero de farmacos que se manejan en esta especialidad (antibi6ticas, analgésicos, antiinflamatorios y anew tésic0s locales) y que pueden producir sensibiliza- Giones a veces de prondstico grave o determinadas reacciones intermedicamentosas, En lineas generales cabe afirmar que una historia dlinica examinada y leida con espiritu critico denota ¥ talifica al individuo que la ha realizado como eom- apteuo 2, Historia y eplorecé cnc en potciogte bucociad 8 petente # incompetente, inexperta, inconsciente 0 negligente, aunque, por supuesto, hay procesos par tolégicos que no precisan sutilezas anamnésicas. En la tabla 1-2 se muestra el model abreviado de Historia Clinica utilizada en el Master de Ciru- igfa Bueal, La historia clinica, atendienda la legisla Gién y la étiea, representa un documenta funda- mental en que se recoge la descripcién ordenada, completa y precisa de la experiencia que el profe- sional obtiene de su relacién directa ¥ técnica con el paciente (De Lorenzo). Debe reunir las caracteristicas de integridad, cla ridad, precisi6n y brevedad. Es.un documento, pie lice o privado, segtin se realice en uno u otro Ame Dito, em el que se retine un episodio cle fa biografia médica del paciente (Ley General de Sanidad v G5- digo Deontolégico). Enfermedad actual Una ver coneluida la filiacién del paciente (nom bre y apellidos, edad, sexo, lugar de nacimien actividad profesional) debe comenzarse por las res puestas -escuetas- a las cuatro pregumtas clasicas: ‘expuestas anteriormente, Acontinuacién se sigue con la descripcidn de enfermedad o praceso nosolégica actual, defando- al paciente al comienzo que se explaye hasta intuir de forma rapida su manera de hacerlo, tratando enseguida de canalizar el interragatorio, fornvu lando preguntas comcretas cuando se trate de un pacicnte fabulador o verborreico. Si el paciente cs un nifio, el interrogatorio debe scr dirigido a los. padres ode manera mixta. Com frecuencia, los ado- lescentes o los nifios responden de modo ms con: creto y certero que la misma madre, En la clinica diaria, los pacientes pueden clasifi- carse en diversos apartados segiin el objeto de su consulta, de manera aislada combinada, aunque en general uno de ellos es el predominamte. El paciente puede acudir por los sigui 1, Necesidad de restablecimiento morfologico o funcional a causa de pérdidas a lesiones den- 2. Presentacion de dolor como si mental y en relacién con distin dolor-disfuncién temporomandibular, ete, 3. Existencia de una tumoracién de origen diver: so: inflamatoria, disembrioplisica o tumoral.6 Parte k. Explroctn TABLA 1-2, (arversa) UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID a DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA FACULTAD Crvaaavearvanmoreae DE PROF. OF, M DONADO ODONTOLOGIA Fee reunstica Inradtacion pow Intervenctones qulrdgicas ‘Avestesias odantologias previ. Alergias Medicacin actualy gpor qué? SISTEMA CARDIOVASCULAR: Paipitaciones, cine de exfuerzo, angina, infarto, marcapasce, efemas maleclares, Mipertersin [APARATO RESPIRATORIO: Disnea, tos, expectorcn, henoptsis, siblancies.atma,tubereulsis,EPOC HISTORIA ENDOCRINOMETABOLICA: Enfermadades tides, diabetes [ENFERINEDADES RENALES [ENFERNEDADES HEPATICAS: tepatits (tipo y fecha), ote hepatopatias TRASTORNOS COAGULATION: Tendencla 2 sangiado esportanen, sangrad excesivo en herias-minimas © hematomas frecuentes, anemia [ENFERMEDADES SNC: Eplepsla,cepresion,ateraciones de-sueha, aliments pohibiaos [BNFERNEDADES GASTROTNTESTINALES: Uke, ans MALBFTOS:Alcobol, degas, vine MUERES: Embararo, alteraciones dela merstruaciénCapfeao 1. Historia y exporocén cine en poriogio bucociod 7 TABLA 1-2, (versa) [ENFERMEDAD ACTUAL, ERPLORACION CLINIC Inipeccion Palpactin Pruehss solicitadas ie ee OR 8 NOES8 Parte. Explain 4, Traumatismo de mayor 0 menor trascendencia en los dientes, los tejidos blandos o los hueses que componen el macize maxilofacial: contusio- nes, heridas, fracturas o luxaciones 5. Elsigno més o menos alarmante de una hemo- rragia, cspontinea o provocada, de causa gene ral o local, yatrogena o postraumdtica, habitual mente tras una intervenciGn quirtirgica, como puede ser una extraccién dentaria, 6. Malformaciones, bien sean congénitas o evaluti- vas, sturgidas estas dltimas progresivamente en el currse del desarrallo del individluo, Por Ghtimo, el paciente puede acudir simple- mente para una revisidn de su cavidad bueal, sin aquejar ninguno de las problemas eontenidos 8 los apartados anteriores. La historia clinica desempeia cn todos los casos mencionados un papel a veces fundamental. Asi,en Jos procesos dominados por el dolor, la identificas scion del tipo, las caracteristicas, la irradiacién, el momento-de aparicidn y st relackin ono con estinu- Jos determinados, como movimientes mandibula- ves, rechinamiento dentarie, momentos prandiales, caracteristicas de los alimentos, temperatura de és- ‘tos, situaciones posturales, pertodas estacionales 0 catameniales, etc,, pondran sobre i pista de un ori gen pulpar, periodontal, mucoso o derivado de Esta anamnesis, junte a la exploracién clinica y radiolégica pertinente, distinguirs lo que puede ser considerada como una neuralgia sintomatica del trigémino —el nervio mas algdgeno y reflexdgeno de la economia orgdnica—o una neuralgia «esen- ial-, de causa desconocida, del trigémino o del glo- sofaringeo. En las alteracionesinlamatorias agudas-0 subsagu- das en la regién maxilofacial ¢s preciso en primer término, ya en el momento anamnésico, diferen- ciar lo que pueda ser de causa dentaria ono den- taria, que sera coneretado pas tarde en la explore cién clinicorradiologica. Respecto a las ‘umoraciones, es necesario precisar Jo que-es inflamatorio (agudo, subagudo o crénico) yy lo que puede ser disembrioplisico; la localizacién ‘maxilofacial de una tamoracidn sistémica (metaboe lica, disendocrinica, distrotica, displisiea, etc.) y lo que se pueda traducir como una tumoracién neo- plisica, benigna o maligna, extremos que precisa- rin después las exploraciones complementarias. ‘Los trawmadismos precisan paca insistencia anam- nésica, ya que pectidn y la-exploracidn clinica serdn evielentes, Sin embargo, en las casos de av siones dentarias la indagaciéim del tiempo transcu- rrido, junto: con el modo. de conservaci6n y trans- porte del diente, sern fundamentales para el éxito 6.no de una posible reimplantacién. En las hemorragias es prioritario indagar el co- mienzo y el volumen; si es provocada o espontinea, continua o intermitente; las earacteristicas de la extraceién: normal, laboriosa, oon fractura, desga- rros, ete, y las afecciones del paciente: alteraciones metalvilicas como diabetes, enfermedades hepati- ‘cas, trastornos de la coagulacién, etc. Las deformidades.0 maiformacianes son tan now rias en la inspeceién cliniea que paco interrogato- rio necesitan, salvo la brisqueda de antecedentes familiares. Antecedentes personales, familiares y hereditarios Personales. Es preciso indagar acerca de enfer- medades anteriores, ingresos hospitalatios, inter- venciones practicadas hasta el momento, medica- cién utilizada durante el ltimo aio y reaceiones ante tratamientos dentales previos, asi como la exis- tencia ee habitos a parafunciones: consumo de ta- baco, alcohol u otras drogas, rechinamiento y apre= ut nto. dentarios, succién y mordisqueo de kabios Yy mejillas, etc Con estos datos podemos considerar al paciente ede riesgor ¥ encuadrarlo dentro de uno de los. si- rentes apartadlos; aleohdlica, crogadicto, diabé- tico, hipertenso, cardidpata, hepatico, renal, con trastornos de la coagulacién, V1H-positivo, etc. En todos esas casos se requeririn. cuidados especiales y un tratamiento adecuade, en conexidn eon el mé- dico correspondieme, antes de cualquier tipo de actuacién en la cavidad bucal (, cap, 13). “En ka mujer se considerardin especialmente los da- tos sobre la menstruacién, embarazas, abortos, etc. Familiares. Se tendrin en cuenta el estado de sa- Jud y las enfermedades de padres, hermanos y pra rrienies ©, en su caso, las causas de muerte. Respecto a esios antecedentes, conviene seftalar que existen: determinados procesos de reconocida aparicidn familiar, como la enfermedad periodon- tal, las fibromatosis, la patologia quistica, las inclu siones dentarias «las anodoncias, Hereditarios. Anotar las deformidades y enfer- nedlades sufridas por padres, hermanos y parien- tes cercans.(OMARNER. 8. Fichtner nt. EXPLORACION CLINICA Una vez conformada adecuadamente la historia clinica, con sus caracteristicas especiales segiin el tipo de paciente,cxtensa o sucinta —si-el caso no re= quicre una insistente anamnesis fuera de lugar—, ‘exploracién clinica adquiere entonces todo su valor como primer complemento de le expuesio con terioridad, Se entiende por exploracién el acto de invest ‘© examinar, por medio de los sentidos, solas-o auxi- liados eon determinado instrumental, las cualidla- des y circunstancias de un drgano, en general eon fines diagndstions, Esta exploracién clinica exige el conocimiento puntual de los pracesos patolégicos y el territoria anatémico en que asientan, territorio que abarca. festructuras tan importantes como la cavidad bucal y sus Gnganos dencarios, centrada sobre el complejo macizo maxilofacial y sus regiones amejas (gkindu- las salivales, senos maxilares, fosas nasales, articu- lacidin temporomandibular [ATM] y regiones cervi- ales adlyacentes), Asien primer lugar, hay que considerar Ja eavi- dad tucal con sus paredes (labios, mejillas, paladar, suelo de la boca e istmo de las fauces). En su inte- riot, los protagonistas principales de la boca son los Srgatios dentarios implantados en los procesos alveolares de los maxilares y de la mandibula, eon. las regiones gingivales y vestibulares carrespon- dientes, y la lengua, érgano potenic que intcrvienc ‘en miliples funciones. Con todo, esta cavidad bucal esta centrando el macizo maxilofacial, el Hamado craneo facial, se= mejante a una pirdmide triangular sruncada que encierra en su interior cavidades tan importantes como las érbitas, el espacio interorbitario, los se- nos maxilares y las fosas nasales: este macize ése0. formado por 14 huesos, se articula con la base del crdneo a través de una soldadura total formanda un todo indivisible, con excepcién de la ATM, ar- ticulaci6n singular, compleja y Gnica en el cuerpo bumano. El macizo masilofacial est en relacién con una se~ rie de regiones importantisimas que es necesario conocer para explicar las diversas patologias esto- matoldgicas ¥ sobre todo la posible extensién de algunas de ellas: las regiones temporal, cigomatica, pterigomaxilar, parotidea, maseterina, geniana, mentoniana, suprahioidea y carottdlea. El recuerdo anatimiro de todas estas regiones, eon su constiuciéin y su contenido, es imprescindible para el conocimiento de ka patologia ce esta are (Capteaie 1. Histvia y explo cimiceen potologia burefiah 9 Es necesaria Ia consideracién de las diferentes es fractures: piel, tejido celular subcarcineo, mucos:ts, huesos y misculos, gangli ticos y glindulas, salivales, y sobre todo la evidencia «le ka rica vascu- larizacidn de este territorio deste las arterias card- tidas y sus importantes ramas, y la trascendental inervacidin, fundamentalmente para esta patologia, concreta, por los pares V y VIL, Esta exploracién clinica debe seguir un orden predeterminado comenzando por la inspeceién ‘ocular (general, extrabucal e intrabucal por la palpacién manual (extrabucal ¢ i para terminar con las maniobras de percusi6 lidad y movilidad dentarias, y muy rara ver, de aus- eultacion. Inspeccién general La simple observacién del paciente que entra en el consultorie puede aportar datos que orienten, significativamente hacia el diagndstico de una en- fermedad determinada. Asi, la expresién del rostro: puede decantar el diagnéstico hacia un proceso neurdlgica o de un respirador bucal con Eas malfor- maciones maxilares correspondientes; la existencia de exorbitismo y de temblor en las manos hace pensar en un enfermo hipertiraiceo; fa disnea ofa tiga, en un paciente con un problema cardiovascu- lar odel aparato respiratorio; por el calor de la cara, las conjumtivas @ los labios se sospecha un enfermo anémieo, cardiacn, hepatico, renal o suprarrenat existencia de edemas orienta hacia una cardiopatia, ‘una afeccién renal; un olor caracteristico puede inclinar el diagnéstico hacia una diabetes o-una afec- Gi6n gastriea, y enfermedades displisieas, disteoti- as, endoctinas o anomalias congénitas o del des arrollo pueden sospecharse o diagnosticarse defini tivamemte con esta primera inspeccidn general Inspeccién extrabucal Ante todo es preciso comprobar a simerria facial ‘0 su asimetria —ésta en relacién con procesos con- génitos 0 evalutives, por ejemplo, deformidades Congénitas, atrofia.o hipertrofia hemilacial, protru- si6n o Fetrusién mandibular o maxilar (fig. t=l)—: desaparicion de los contornos, depresiones © plie= gues de una hemicara, como ocurre generalmente en las inflamaciones agudas de origen dentaria o no, accidentes inflamatorios crénicos, etc., que se traclucen, por ejemplo, en wn aumento del labio su=10 Porte. Exloracée Asimetria facial por hiperplasia condilea (A) y deformidad con pratrusién mandibular 0 prognatisme (8). perior y una protrusién mas o menos marcada de una mejilla comparada con el lade opuesto, Es importante la inspeveién para apreciar la dis tribuci6n del sisewa filo tanto en la eara come en elcuero cabelludo, Las areas dé alopecia en placas pueden ser el trasunto de una infeecién focal Estas alteraciones del volumen y el contorne facia- les pueden -acompatiarse cle una roloracidn normal de la piel o, por el contrario, de enrojecimiento 0 rubi- cundez, Onras veces, la tumelacciOn facial es crénica, manifestaciones funcionales aguclas, como una tumoracisn quistica de evulucisn erdnica, unt osteo- ma o alteraciones dseas displisicas o distri. Las alteraciones del va de las regiones pra- rotidea o submandiludar pueden traducir inflamacio- nes agudas (parotiditis epidémicas y recidivas de p r6nicas reeidivantes). Las parotidome- galas bilaterales, crénicas ¢ indoloras suelen ser la de alteraciones disenrimaticas (hipont- tricién 0 pancreatdgenas), dismetabélicas (diabeté= genas), alcohélicas (de los cirréticos @ precirréti- cos}, disendocrinas (hipogonadales: en. pacientes varones, acompahadas de impotenti« coeundi, o-en mujeres, constituyendo el sindrome AOP [ameno- obexidad y parotidomegalia)}. Todas estas p: lenta evolucion y localizadas por dl aurieul Las parotidomegalias len ser siempre tumorales, de diferente tam forma, siendo debidas en cl 80% de los casos aun adcnoma plcomorfo. (fig. 1-2). ig. 1-2, Alteraciém del volumen en la repidn parotide ‘adenoma pleomorfo| | Fig. 1-3. Tumoracién subeesndtibular por lias (A) ‘yor adenopatia motactasica (8), pplasias hilaterales de las glandiulas sub- mandibulares, acompafadas de paretidomegatia bilateral, constituyen el Hamado sindrome de Miku licz, cajén de sastre de la patologia donde se i yen muchas aferciones La submandibulomegalia unilateral, siibita, pre © posprandial, que suele desaparecer en unas horas. para recidivar con frecuencia en las mismas cond ciones, constituye con ef dolar espontaneo los dos signos tipicos del sindrome litidsico submandibular thernia y edtico), patognomsnicos de esta it (figura 1-3). Las tumoraciones difusas supmahivideas, crénicas y asintomiticas, son el atributo de un quiste der- moide; las inflamatorias agudas con sindreme ge- ral grave traduoen una celulitis aguda difusa y las. flamatorias erdinicas térpidas suelen ser celulitis crénicas lefiosis, siendo estos ds iltimas pos, por fortuna, muy poco frecuentes en la aetualidlad. Las tumoraciones localizadas de la region su- prahioidea o parahioidea centrales traducen un (Capita 1. Hstona y exploracitn chica en patolgie bucofaciat 14 quiste tirogloso, a veces ya fistulizado, Si estin late~ ralizadas, pueden ser el trasume de una rinula su- eral del suelo bucal ifig. 1-4). yes de la regiéin lateral del cwelr son la traduccién de un quiste branquial, disem- brioplasia no rara, un linfoma hodgkiniano o no hodgkiniano, o la metastasis ganglionar de wn car 1a de los tejidos maxilofaciales, si bien Fara. veces és la metastasis tambien linfitica de wn carci- noma faringeo, laringea, esofigico, yastrico 0 pul- mopar (lig. La pmplauis o exorbitismo puede ser unilater lateral, Sies unilateral, denota un proceso tumoral del seno maxilar homolateral o de los tejisdos pe- rioculares, Si se trata de un exorbitismo bilateral en un adulto, hay que pensar en un hipertiroidismo: con componente hipofisario (enfermedad de G: ves-Rasedow); en un nia, si es congénito, es uno: de los componentes de un sincrome de Crouzom o Apert; si se trata de un nifio en edad escolar o de un adolescente, es preciso sugerir una histiocito- sis X (sindrome de Hand-Christian-Schaller) 0 alge- peor, esto es, un linfoma de Burl Una enoftalm(a unilateral, postraumatica, si ademas se acompafia de estrabismo y ha habido:Fig. 1-5. Tumoraciin laterocervical cormspondiente ‘aun quiste Branquiat ‘equimosis subconjuntival previa, hard pensar en una fraetura aislada del suelo orbitario 0 combi- nada con una fractura malar que pasaron inad- vertidas, La inspeccisn de la sniusica factal permite valorar la inervacin motora, a cargo del VII par eraneal el nervio facial. En lo que concierne a las paniliss eendrales del fa- cial, es decir, supranucleares, son en general tribu- tarias cle patologias médlieas: tumores a veces, pero ‘rior, euyas fibras ores acusan la pardlisis de los mtisculos que eireundan la aper- ‘én de la comisura: el paciente in embargo, cl movimiento pal- o esta abolido, sino disminuide en el lade Joeual se traduce, a eaust de una decusae bral menos intenso, Par lo dems, los movimientos involuntarios implicados en la risa y el lato ape- nas estan afectados. El fen ode la risa y el Nanto espasmédicos indica lesiones de degenera- in bulboprotuberancial ‘Las eriiss meceares 0 infranucleares se acompa- fan de una hemiparalisis facial total, rraducida por desaparicidn de las arrugas frontales, lagoftalmos con epifora permanente y su secucla de alteracio- nes oculares (conjuntivitis y ilceras corneales}; signo de Bell —desviacién del globo ocular hacia arriba y afuera al intentar cerrar el oje afeetado—z signo de Pitres —al abrir la boca y en la risa, la ca- misura labial del lado sana se desvfa y eleva nor- Fig. 1-6. Asimetsts por parila facial perifrica, malmente, mientras permanece estitica en el para- lizadlo—z paralisis del buceinador, que oeasiona la insuflacién geniana en el acto de soplar: «boca de sochantre-, boca asimétriea al abrirse y en la risa a causa de la parilisis del triangular y cuadrado que imposibilitan el descenso y desviacién hacia fuera del hemilabio inferior paralizado, signo por lo de- ms aislado en las lesiones por tumores parotidens, precoz y patognomédnico, asi como en las lesiones yatrdgenas por la rama marginal mandibular del facial (lig. 1-6). Las sineqeias intrabucales de la mucosa por secure- Jas de lesiones ulcerosas o traunuaticas en ka proxi- midad de los vestibulos orasionan muecas desagra- ables y antiestéticas en la apertura bucal, la sonrisa la visa, que pueden simular wna pasilisis facial. Por Gltimo, es preciso sefialar en la inspec ‘extrabucal la cvidlencia de la desviacién del mentén en la apertura bucal hacia el lado afectado en toda clase de lesiones de la ATM (dishuncién, trauma- tismo.0 fractara condilea), Lay boqueras y ragades comisurales obedecen diversas causas; micosis © impétigo en los nifios, arribollayinosis generalmente en adultos, aunque puede observarse también en nifios o adolescents. Inspecci6n intrabucal Para ello es precisa una buena iluminacién. 108 labios serdn el primer objeto de observa- ci6n, apreciables por lo demas también en la inspecciém extrabucal. En ellos es posible observar lesiones disqueratdsicas y fistulas congénitas pre- dominantemente en el labio inferior, praduc- ciones exofiticas, exulceradas o propiamente tl- ceras. Lag lesiones exofiticas pueden ser simples pay Jomatasis, granulomas telangiectisiens, un chancro tico en el que hay que pensar atin, pero sobre todo el frecuentisime carcinoma epidermoide de localizacién electiva en labio inferior en pacientes hombres con profesiones de exposicién perma- nente a las radiaciones solares (labradores o mari- heros), en quienes actiia como fendmeno sincarci« igene el tabaco, Una vez desplegados los labios, procede com- probar si las lineas imterincisivas demuarias con las arcadas en oclusin se corresponden, es derir, $1 -estdn centradas, En caso contraria interesa desde -el principio comprobar sila Iinea media desviada es la superior a la inferior y si esta desviacién es de eauisa dentaria o esquelética. A continuacién, se- parando ambas mejillas con kas arcadas ocluidas, se ‘comprucha la oclusién, si ésta ex normal o si exisie distoclusién © protrusién, que pueden deberse « hiperplasia o hipoplasia del maxilaro de la mandi- ‘bula (lig. 1-7). Procede entonces erdenar al pa- ciente la apertura de las arcaclas comprabando si ‘ésta es normal —dlistancia entre los bordes incisa- les al menos de la falange del pulgar—o si esto #6 puede lograrse debido a un trismo —imposibi dad de apertura normal de caracter agudo—o a una constriccién mandibular permanente (cré- nica). Simulténeamente debe comprobarse si la apertura bucal se efecuta normalmente en semtide vertical o si se aprecia, por el contrario, una desvia- quiste bean18 Parte I. Explore 6. Palpacién caratidea, que se sittia por dentro y por delante del lo externocleidomastoideo, cuyo quiste bran- -es tributario de haber suftido inflamaciones y mente una fistula branqu desciende a veces a niveles bastante rando por delame del citado muisculo, Los ios suelen ser dalorosos al tacto, depresibles y mas o menos movilizables en relacidn con el grado de periadenitis, que puede llegar al adenoflensdn. Por el eontrario, los ganglios metastisicos de un earcinoma suclen ser duros y rodaderos al comienzo, hasta que se adh ren a los planos profundas (yrada N2), pero son siempre pricticamente indoloros. EI llamado lin- foma tuberculoso-es en general duro, ligerament doloroso y situado en zonas altas, Por dltimo, hay que citar la vara eronica exclerosante de Kat 1 inflamatoria de muy lenta evoluciGn observable ya desde la inspeccién a causa de su yolumen. Los tinfimas malignos de Hodgkin o no hodgki- nianos se ponen de manifiesto ya en la inspeceién por su volumen casi desde el comienzn, en general duros y adherids al plane profunda, Ya se com- prende que la que interesa desde un principio es diagnosticar elinicamente estas adenopatias lo mas precozmente posible, pera sis diagnéstico s6lo es definitive mediante la biopsia, extemporanea 0 in- traoperistoria La palpacion extrabucal ex itl en ocasiones en las fracturas dle! macize maxilofacial: wer, alterae 1. En las fracturas de malar se palpa a veces una depresion a pumta de dedo, recuperable tras re- rar el pulp ndo lo que se Hama el signo de la teda de piano, Suele-existir concomi- tantemente una equimosis subconjuntival de los cuadrantes externos del globo ocular: 2. Las fracturas nasales se diagnostican tanto por la defisrmiciad a la inspecci6n coma por la crepi- tacién palpatoria. Se acompafan siempre de epistaxis inmediata al aumatismo y frecuente- mente de equimesis subconjuntival de bos cua- drantes internos oculares. 3. La fractura aislada del area cigumdtieo se pone de manifiesto por un abultam na depresién en forma de ida generalmente por la lim tacidn del deseenso mandibular a causa de la interposicidn fragmentaria del arco eigomatice en la escotadura sigmoidea mandibular. 4. En fin, las fracturas mandibulares ala. palpacion Angulo y condileas cuando mediante el pulpejo del dedo se intenta retruir la mandibula. a de las fracturas neqp iv intrabical 0 Sin embargo, la de la exploracié Palpacién intrabucal Fs evidenite que la palpacién intrabucal ha de ser. digital (uno 0 dos dedos). La exploracién extra o intrabucal es. un medio exploratorio inapreciable que, junto con la inspec~ cién estatica y funcional, cs capaz en una gran parte de los casos de establecer un diagnéstico si se rear wade manera racioma acimientos de ta traumatologia maxilofacial. No puede negarse qu la radiograffa es una exploracién complementaria imprescindible, Por supuesto, ante un diagndstico de fractura evade a cabo silo por la exploracion clinica, son necesarias una o varias radiografias ra- i indicadas que deseubran otras trayee- turarios que pasaron inadvertides en el exa- oy para confirmar los trayectos fract- rarios y establecer una indicacién terapéutica ortopédica 6 quirargica, sobre todo en lo que al macizo facial superior se reficre En la zona de la mand(bula ya se refirid en la pale 8 que ésla puede aportar. En las fracturas parasinfisarias y del cuerpo, en la mona donde se aprecia La alicracién oclusal, por me- diode los das dedos indice y pulgar de cada mano y en cada uno de los extremos fracturarios se inten- tariieon su:vidad comprobar la movilidad fractura- via que se.acompata de dolor, Sila fractura parasin-‘2 MASSON. A Force aac ct, fsaria es bilateral, el ment6n es mas o menos m able y en algunos casos la lengua esta desplazacha hacia atrds, pudiéndose presentar una aproxi cin de ambos fragmentos laterales hacia la linea medlia, La fractura bilateral de ambas fingulos man- dibulares nde los e6ndilos trae aparejada una mor dida abierta anterior parcialmente reducible por la ppresin manual hacia arriba, que se traduce por do- Jor angular 0 condilen, o mente, céndlile en un lado y angulo o cuerpo en el otra, Sila mordida abierta anterior no es reducible y cet los intentos de reducci6n no se acuss dolor, hay que pensar en una Iractura superior de tipa Lefort, mucho iis sospechoss si existe una retrasi6n de ‘a vona incisiva superior, Las fracturas de la apéiisis coronoides presentan un dolor elective a la presién digital en el nivel su- perior del borde anterior de la rama, por dentro del masetero. En las fracturas de Lefont J, adlemis de la altera- cciém ochusal y la equimosis palatina en herradura, ‘es posible movilizar toda la arcada superior «como una dentadura mal adaptadas, permaneciendo fi- (jas las estructuras nasales, E pulpejo del ded dice aprecia un escalén doloroso en el vestibulo lateral superior; profundizando mas, por detris de la uberosidad un dolor muy elect a apdfisis peerigoides, fracturada en su tercis ferior. En la fractura de Lefort H, aparte de la gravedad del sindrome, la movilizacién anterior de la areada lleva aparejada la movilizacién de la piramide sa- ‘sal, permaneciendo fijos los malares. En la fractura de Lefart I/F 0 desarticulaei6n erae neofacial, cuando el gran edema se resuelve, la mo- Vilizacién de la arcada arrastra en el movimiento los malares, existe un pliegue glabelar y el paciente refiere seguramente anosmia y mavilizacidn de todo el tercio media en Jos movimientos masticata- conjuntival es total en ambos ‘ojos y tal vez exista incluso quemasis y anisocoria. En las fractunras malaves, cuando cede el edema, peimulo es evidente; si éste se la imposibilidad de apertura bucal es manifesta y se aprecia un escal6n observable eon la palpacién intrabucal en el fondo-det vestibule supe- ‘ior acompanado a veces de depresién de la cara anteroexterna del maxilar. ‘Ya se han descrito la frecuente diplopla y las equi mosis subconjuntivales en los cuadrantes externos. Las leucoplasias en las mucosas de las mejillas, re- trocomisurales, linguales o del suelo bucal, se apre- sian blancas a de color blanca sueio, con fisuras a (capteao 4. Mistana y expovecite clinica en potologia hurefecal 19 veces y Un facto Aspero, signos frecuentes de dege- neracidn carcinomatosa, Las Jesiones exofitiens tumorales aparecen con una infiltracién subyacente y lateral, muy bien cliscer- nible cuando la lesién se coge entre el pulgar y el indice, Las lesions ulzerosas banales (dlecabitos} son ex- tremadamente dolorosas, pero no tienen infiltracién subyacente fi en st borde. Las dilceras carcinoma: tosas estin adheridas por debajo € infiltradas lat ralmente y, sobre todo, el borde de la icera circun- dante es un rodete duro, Si mediante Is palpacén com el pulpejo del ded puede describirve estos ex- tremos con los ojos cerrades sdlo falta la ‘cién bi6psica, Los angiomas bucales tienen a fa inspeccidm pecta abombado y violaceo si san tuberosas ya la palpacién son depresibles. Los angiomas linguales profundos pueden no tradueirse par ott un erizamiento local maniliesto de kis pay guales, comprobable a la palpacién. Lastitiasis submandibulares y paraticeas, siestin infectadas, como es frecuemte, dejan escapar a la presidn bidigital extra © imtrabucal un liquide tur- bio o francamemte purulents, Las submaxilits se aprecian por palpacid tal, eon un ded en la regidin submandibu intrabucal en el fondo del surce: glosogingival glandula se palpa con el dede> intrabarcal, mientras ‘que, si se trata de un ganglia, el dedo extrabucal submandibular lo aprecia (fig. 1-17). Los edlrulos del eonducto de Wharton se palpan directamente con un dedo intrabucal que recorre cl conducto o ayudandose de la palpacién extra bucal, que rechava la regién suprahioidea y el auelo bucal hacia seriba, bid Fig. 1-17, Palpaciin bidigital de La celda submandibuiar.20 Parte I. Exptoraise Fig. 1-18. Traci dea Lengua para su exploracian, La exploracién de la dengue, tanto en el sentido de la inspeccién como de la palpacién, cuando las Iesiones son posteriores, se lleva a cabo mucho mis ficilmente si se prenede Ia lengua con una compresa de gasa que rodee su parte anterior, traccionando cum la mano izquierda y actuando-con Jos dedos de la derecha (fig. 1-18). Las tumsraciones parotideas que invaden el Kébulo profundo se palpan introduciende el pulpejo del Indice (derecho o izquierdo) por detras de los pila- ves palatinos y ayudkéndase con la presidin de los de- dos de la otra mano, extrabueal, por detras del horde posterior de la rama mandibular, Las tum raciones de los maxilares y de la mandibula se pal- pan apoyanclo cl pulpejo del dedo en el fondo del vestibule. Sila tumoracién es inflamatoria, el tacto €sdoloros; sise trata de un quiste quiescente volu- minoso, es posible apreciar la Limina externa que se deja deprimir como una ciscara de huevo. Si el quiste aleanza la covtical, se podrd palpar el re- borde contante de ésta. Percusién En principio se aplica s6lo sobre los dientes con clextremo opuesio del mango del espe} 1. Coma confirmacién de um diente avital, tras comprobar en la mayoria de los casos por la ins- peccién el color del diente, mas oscuro. En tal ‘caso, la percusidn en el sentide del eje del diente permite apreciar un sonide que se dice »mate= ‘en comparacién con cl de los dientes adyacentes vitales. Si simultineamente existe una petiodon- ‘itis, esta pereusiéin es dolorosa, por lo que en las periodontitis agudas no debe practicarse esta cexploracion percutoria para evitar sufrimiento al paciente. 2, La percusidn lateral en la corona del diente eon pulpa necrética y supuesta perioduntitis cré- nica asintomatiea permite percbir sobre el pul- pejo del dedo de la otra mano un choque de retorno a la altura del pice si ya esté consti- tuido un quiste, cuya percusién se percibe tam- bigs mas.o menos doloresa 0 con ligera dolor (figura 1-19).LOMKESON, 5A Fotos an aancdn es nt. 3. Sise trata de una sinusitis maxilag, la percusion es dolorosa.en varios dientes (premolares y mo- Jares) de la hemiarcada superior correspon- diente. Auscultacién Este procedimiente es ail para apreciar los ehas- quidas en la ATM. Dichos chasquidos y crujidos. articulares son percibides por el paciente, quiet los refiere en su anamnesis, y a veres son audibles por clexplorador o se aprecian simulténeamente en ba palpacién digital Se recomienda igualmente en la exploracién de los presuntos soplos en un aneurisma arterio- venoso, dificilmente auscultables si se trata de le- stones pequefias (p. ¢}., un quiste seo anewrismd- tic). En resumen, la auscultaridin manilofucial es algo que considleramos fuera de lugar Otras exploraciones Existen otras pruebas que contemplan la explo- racién elinica Fundamental pero-que son especificas. de otros campos de la odontologfa y no prapias de la cirugia bucal. Ast: comprobacién de la vitalidad pulpar mediante pruebas térmicas y eléctricas, lo- calizadores de apices, movilidad dentaria, sondajes y mediciin de bolsas periodontales, fotogratfas, im- presiones, registros, modelos de estudio, férulas, encerados diagndsticos, montajes en articulador, etc, teas ellas correspondientes a la endadoncia, perindoncia, protesis ¢ implantologia, entre otras areas odomolégicas. Su estudio detallado se aleja de los contenicios de esta obra. DECISION DIAGNOSTICA El profesional, a través de la historia clinica y de los medios exploratorios utilizados —la exploracién clinica, las pruebas complementarias de diagnéstico por la imagen, la biopsia o las pruebas de laborato- tio, fundamentalmemte—, esti en condiciones de llegar aun diagndstico responsable de aquellas ma- nifestaciones patoldgicas més frecuentes en la.cavi- dad bucal el cerritorio: maxilofacial que conduzea al tratamiento a correocién de la alteraciéin corres- pondiente. Capfata 1. Wisteria y emplovoiée clinica en patlogts bucofocial 24 El diagndstico, arte 0 acto de conocer la natura Jeza de una enfermedad mediante la ebservacion de sus sintomas y signos, exige por parte del adantélogo el mas completo conorimiente de la nosologia («silo se diagnostica aquello que se co- noce-, lo demas es un mero acertijo) y del territe- rio anatomico en que se presentan los procesos patalogicos Asi, de la conjuncién de ambos conocimientos. nosolégicos y anatémicos, y de la utilizacion de los medios exploratorios estudiados, se Hega a la deci- si6n diagnéstica, particndo de los motives que ge~ neralmente llevan al paciente a la consulta odon= tologica y que ya fueron resefiacos al inicio de este capitulo (dolor, inflamacién, tumoracién, trauma- tismo, hemorragias y alteraciones morfoligicas o funcionales). Y esta decision se realizara en la boca: en ka zor dentaria, ésea o-de las mucsas bucales, inclayendo las estructuras de las regiones cervicofaciales, su- perficiales o profundas, que pueden sufrir procesos inflamatorios o tumorales, fundamentalmente Si se sabe que en la regién maseterina existen fi bras del miisculo masetero y tejido celular, se po dr, ante la existencia de una tumoracién en esta zona, pensar en una hiperplasia mascterina, un mor, o en la presencia de un absceso maseterino , en funci6n de fos sintomas acompaiantes y de los davos obtenidos por la anamnesis y por una explo- racidn clinica elemental, relacionar este cortejo sin- tomitice con la existencia de un tereer molar infe- rior en erupcidn patoligica. Si se comnce que en la regidn palatina existe una firme fibromucosa, un rice contenide en glandutlas salivales aceesorias, amen de otros ele- mentos vasculonerviosos, ante una te en dicha region, se pensara inmediatan existencia de un absceso palatino derivado de la raiz palatina de un premolar, molar o de la raiz curva- da de un incisivo later: bien en la tumoracién: provocada por un posible canino incluido, o en la manifestaciin de un quiste nasopalatino-o de la pro: pia papila incisiva, o en un adenoma pleomorfo- surgido desde una glindula salival o en un carci ma adenoideo quistico u otro tumor benigno o maligno, A modo de ejemplo, en la tabla 1-3 se expone la decision diagndstica en localizacion dentaria cuando ¢l motive de la consulta es el sintoma de dolor, de acuerdo con la patologia mas freeuente que lo produce, y en funcién de los medias em- pleads: historia y exploracién clinica, y pruebas complementarias.22 Porte I. Explociéo ‘TABLA 1-3, Decision diagndstica en localizarién dentaria, Motiva de la eansalta: doloe (lke, _ TS HISTORIA CLINICA ——_agaCTERIsTaCAS Solr esponténen Dar acusaeo ‘ala soda ‘AL DOLOR Aarento con fo Aamento con cler ‘OTROS SINTOMAS = ablente crecidos = Pater genera EXPLORACTON TNSPECCTON Color normal, Cambio de calorarién ‘Encia inflamada avracion = Daren ta zona pies? Dolor en a encla PERCUSION Positive Positive Positiva Serge mate vrTatroaD Fesitva Negative Foiitva BOLSA PERIODONTAL No Na s (MOWILIDAD No a Si PRUEBAS. RADIOLOGEA Gries: Caries ‘Ensanchamiento COMPLEMENTARIAS Ensanchamiento: periodontal periodontal Aamento det espacio reripacal Liss aia Desaparicidn de la iomina a HISTORIA CLINICA CARACTERISTICAS: ‘Dolor agudo Dolor lancinante Dolor agudo DEL DOLOR Aumento can frig Cofales compos SiNTOMAS Dificuttad degtucian AALVEQLITIS: antecedentes, Secreciba catartat iotad aticasin de extn Cec stein aringitis unilateral OSTEITIS: Febricula ‘Sintomas generales PL jomactOn INSPEC OW Trismo: ALVEOLITIS: aiveals: Detercién del dierte Mucoseenvjecida ace cual Mattes PALPACION: ‘Supuracion Exacerbacién del dolor Daiar en ba pared Jaemopata suai tere sua PERCUSION - = Positva vomAoAD - nesta aoish & = PERIODONTAL, svovnoA0 = Pasitvaveesatia PRUEBAS RADIOUOGIA ‘Accidente de erupcién Area osteolitica Opacificactin sinusal (COMPLEMENTARLAS. ‘Hato escierético _— = Distanoscopia Rinescopla Cultivos ial chroniony praw im autorskim(SMASSON A. Fetoap en misc aw CCONSENTIMIENTO INFORMADO Una vez que se ha llegado-a la de agnis ca, hay que plantear el tipo ~ Gales en las que se hard especial hineapié en la radiografia panorémica; unas, la mayoria, se ba- san en la utilizacién de los rayos X, otras, menos habituales pevo con gran proyeecisn de futuro, no utilizan radiacién ionizante: ecografia y resenan- cia magnética fundamentalmente, Se pretende ofrecer los conocimientus basicos de las técnicas que alo largo de los aiius de ensefianza y expe- riencia clinica hemos comprobado que son mas efieaces y de mayor ayuda prdctica para el elinico general y el especialista, Serfa inexcusable no tratar sobre el peligro que el manejo de las técnicas radinlégicas implica y los efectos que producen en el paciente y el prafesio- nal. También es oportuno recomenday las medidas de proteccidn necesarias para sufrir ef ménimo de= Lrimento y deseribir la normativa existente en rela- ibm con este tema.‘OMAN, 5A etcnerin aiten e ANTECEDENTES HISTORICOS Y DESCUBRIMIENTO DE RONTGEN El desewhremicnta de las tayes X ha sida considerade como un acontecimienta totalmente fortuito, fru de la casualidad. Ciertamente tuvo una gran par= te de accidental, pero debe considerarse como el resultado de una gran preparacin y de un rigu- rose trabajo. Téngase en cuenta, por una parte, ye na menos de una dacena de ffsices de la epoca (Morgan, Pliick otros) habfan observade esa radiacién pero nin- guno la habia reeonocido e investigada, Na fue hasta la noche del viernes 8 de noviembre de 1895 cuando Réntgen, investigando las propiedades de Jos rayos eatédicos, se dio cuenta de la existencia de una nueva fuente de enengia hasta entonces desco- nocida y por ello denominada radiacién N. Por otra parte, hay que considerar que el descus Ibrimiente de los rayos X se gesté paso a paso alo lango de muchos aftos gracias a las aportaciones de multitud de cientfficos que encajaron las piezas para que Rénigen pudiera llegar al final del ca- mino (abla 2-1), Es de obligade cumplimiento en este eaminar por la historia de la radiologia hacer un recuerdo biografico del primer hombre que supa darse nta de la importancia de lo que estaba obser- vando. Wilhelm Konrad Ronigen (fig. 2-1) nacio el 27 de marzo de 1845 en Alemania, concretamente en Lennep. En 1865 inicia sus estudios de ingenieria a que termina en 1868, Un ano despues ria el grado de Dactor en Fisica por la U versidad de Zurich tras la defensa de una Tesis s0- bre el comportamienta de las gases, siendo du TABLA 2-1. Cientificos cuyes aportaciones peopiciaton el descubrimierno de los rayos X Tales de Mileto Estutia las propiedades del magnetésmo (55000) Demécrito Introduce el concept del btomo como (400) ticulaformadora de todas las sustanciss ‘Gray (1729) _Descubre ta canduccion egcrica Franitin (1750) Define fos.conceptos de electricidaé posits yy negative Volts (1800) Carstraye la pene pla Faraday (1831) Descubee ba induccin elactromagnética ee (Capteuie 2. oiagnestico par imager’ 27 Fig. 2-2, Réntgen. rante el mismo aio nombrade Profesor Asistente de Fisica. En 1875 es Profesor de Fisica y Materndti- cas en Wurttembeng, 94 afios mis tarde en Giessen Después de rechazar varios ofrecimientos, en el 10 1888 acepta scr Profesor cn la Universidad de Wurzburg de la que en 1894 legaria a ser Rector Su descubrimiento de los rayos X obtavo el reco nocimiento de I siendo el P Réntgen comprendi nente la impor- tancia de su descubrimiento para la medicina, que hacia posible la exploracion de los cuerpos ce tuna manera hasta ese momento totalmente insospe- chada, En el transcurso del mes siguiente, apli- ilo len efectes de las rayos Xa una placa foto fica, produjo la primera radiografia de la huma dad, la de la mano de su mujer, posiblemente cl dia 22 de diciembre de 1895, con 15 minutes de exposicién Finalmente, Rontgen muere en Munich el dia 10 de febrero de 1923, victima de un tumor maligne de duodeno, a la edad de 77 afios, Difusién del descubrimiento de los rayos X El hecho histérico que nos ocup miento de los rayos X, tiene inme en todo el mundo, ineluyendo: nuestro pais, Con- siderando los sistemas de comunicacién de la28 Porte, Explores época, sorpr pidez con la que diferen tes cientifices de tode: el mundo comienzan a uti lizar et procedimiento, enforandole desde dite. ocasion fue oportuna y el ef aquellos aftes la fi- sica médica, y en expecial la clectrobogia, era cul- Licos Las primeras aplicaciones de los rayos X se cen: waron en el diagndstico aunque a partir de 1897 bre el-c iin terapéutica, de la mano de F el ne- cs plosus y con su observacidn de las depilaciones radiolgicas precursoras de la radiodermitis. El primer auge de la radiotevapia tuve lugar en 1905 Solamemte durante el primer afio del descubr: miento de los rayos X hay autores que sefialan la aparicidn de 49 libras y-opdsculos, asl come 905 ar ticules conacidos dedicadlos a esta m: nicra obra médica sabre la plicacivin de les raya X en diagnéstico se arribuye a Levy en 1896, con el tt La transparencia del cuerpo hum yo Rémegen= pals ra Inicios de la radiologia odontalégica Dos semanas después del anuncio del dex iniento de los rayos X, ef Dr, Owe Walkh Braunsehweing (Alemania) habla efectuado ya la primera radiografia de sus propios maxilares. ara realizarla wilizé una placa de vidrie normal ccubierta con emulsitin fotografica y envus negro ¥« koma, que colors externa de ka mandibula, eon un tempo de exposicién de 2! sy un resultado bastante defectuose debido a lt eseasa ceptor En América,el Dr: W.G. M de tho 1896, a n foe el primero en efectuar una radiografia de cuerpo enteroen [897 utilizando una pelicula de 36 pies y 30: minutos de exposicidn. La primera unidad de rayos disefiada odontologia se atribay Williams Rol aunque el Dr. Edmund Kells, de Nueva Orleans, tiene el mérite de haber sido el primero en reali- zar una radiografia intraoral en un paciente vivo. je considera el responsable de la mayor aparta- wgla clental gracias a sus estuerzos svaciones, Inicio de los procedimientos radiograficos intrabucales am La téen nuestra especialidad es la téeni bien, todos los proceclimientos clas de la misma, dle gran vige idad, fueron descrivos prictican del camino de la radiologia. n 1004, el Dr, Weston A. Price describid dos wéc- nicas de coloracién de la pelicula dentro de ta dad bucal, Una era la misma que Kells habia des- crite en 1898, segrin la eal la pelicula se debfa co locar paralels al eje mayor de: ls dientes (técnica de: pavalelismol y el haz de raves dlebta incidir en an gulo recto sobre la pelicula y Jos dientes, La otra std basada en [a regla de la isometria y se la cono cig con el nombre de tenica de la hisectriz o técnica de Cieszynski, ya que este ultimo, ingeniero de na: idad pokiea, la aplic enelafo L807, sin conocer Ins trahajos de Price, Raper sistennatiz¢ esta récnica aplicanca unos angulos pramedio en de la roa maxilar que se qui eal principio vlificaria, nel laborat En 1903, Nueva Orleans, se tomaron algunas de las primeras io de Edmund Kells, en liogratias evtereoscbpicas. Clark, en 1908, describe ka técnica del objeto bu- cal, que posteriormente seri conocida con str nom: bre y que se utiliza para localizar Ta posicién espa cial de cualquier objeto, 1910, Franklin Mc Cormack creé el primer laboratorio de radliografia dental de San Francisco. Hr lelisme con s, con el paciente en post. cidin de deciibite supino y la cabeza inmovilizada por unos sacos de arena, dando lugar a a técnica de larga distancia de Mc Cormack. Como la técni+ ca apenas atrajo Ta atencidn de los dentistas, que ucilizaban de forma gla de la isometria, en el afio 1987 Mc Cormack put blici un excelente articulo explicando las ventajas de su tGenica con respecto-a la otra, principalmente la menor dete Cuando en el ano 1940 el ibs, Gordon Fitegerald disefi un cono largo y se pudo efectar la tecnica de Me Gormack con mayor facilidad. ésta fue ga- sanclo aeleptas, pasando a conocerse eon el nombre‘OWABEON. S.A Petmecpin om vari ge EI primer fibro exclusivamente sobre radiologia demial se debe a Howard R. Raper, de la Universi- dad de Indiana, y se publicd en el ato 1912, Este mismo autor en 14725 describe el procedimiento.co- nocido: hoy dia como técnica de aleta de mordid de fundamental interés para el diagnéstice de las caries interproximates. En 1926, los Dres. Miller y Winter describen Ia éeniea de localizacién bueolingual mediante bx uti= lizaci6n del procedimiento oclusal CONSIDERACIONES SOBRE LOS RAYOS X Tnteresa repasar la naturalera y el mecanismo de produccién de los rayos X, la radiacién de frenado. y la radiaciOn caracteristica, asi como la estructura: de los tubos que los producen; estos tubos son bx parte fundamental de las aparatos dle rayos X. Naturaleza Los rayos X son radiaciones eleetromagnéticas de alta energta y por tanto a ellos son aplicables (o= das las propiedades correspondientes a exte tipo de rradliaciones. Su origen se debe al choque o inciden= cia de electrones acelerados a gran velocidad sobre tun cuerpo sblido, siendo frenados repentinamemte, En realidad, ain no se conoce la naturaleza exacta de la radiacidn, Para los rayos X se piensa en una teoria mixta, bien como ondas, bien coma co ptisculos, Asi, serian unidades de enengia en el es- Pacio, quanta o fotones, que se mueven ondulato- riamente. Se entiende por fongitue de anda la distancka que hay entre las crestas.o suroos de las ondlas. La longi- tud de onda de los rayos X es sumamente-corta, mie diéndose por unidades Angstrom (A), equivalentes cada una a una diermillonesima de milimetro. Sus limites oscilan entre 5 y 0,01 A. Cuania nis corta sen (a longitud de onda, mayor send su energia y poder de pr netracuin. Produccién Los rayos X se producen en un tubo de vedio en) el que se ha hecho el vacio (fig. 2-2), En este tubo existe un filamento de alambre de wolframio 0 tungsieno y dos electrodos, el catodo y el Anodo, El citodo, electrode negative, consiste em una pan Fig. 2-2. Esquema de un tubo de rayes X. 1. filamento y nube de electrones; 2, ana; 3, vacio; 4, envoltura de virior 5. tall de cobre: 6, inado: 7, ventana de salida de rayos X 8, catodo, talla de molibdeno que rodea el filamento: amtes ci- tada yes el productor de electrones, El inodo, elec: positive o anticétede, consta de un cilindre de cobre en el que esti incrustado un bowin de tungsteno que sirve de blanco o diana de los rayos catédicos producidos en el citodo; es el receptor de electrones Este tubo esta conectadlo a dos cireuitos eléctri- 0s, el del filamento y el del nodo-catodo, El fun- cionamienta requiere un deteeminado siendo baje para el Greuite del filamento y muy al chire el anodo y el cétodo. Se controla por medi de transformadores. Fl calentamiento del fi se lleva a cabo mediante un redst210, Al actuar el transformador de baja tensin, co- nectado al filament, a una intensidad alta el ila- mento se vuelve incandescente (efecto Jule) yalre- dedor forma una nube de electrones (efecta Edi- son-Richardson), Al actuar el transformador de alta tensidn, entre citoda y anodo, se crea una diferen- cia de potencial (kV) entre ambos electrodios. lo que conlleva el paso a gran velocidad de los electrones desde el catodo hasta el dnodo, Cuanto més fuerte sea el voltaje, mayor sera la velocidad de los clectro= nes y, por tanto, la fucrea del impacto. cobre del 4nodo, Se emplea el tungsteno, puesto que es el material ideal que redine las condiciones de tener un mimero atémico alto, una presion de vapor baja a temperatura elevada, un alto punto: de fusidn y un grado elevado de conductibilidad térmica. No toda la energia cinética de los elects convierte en rayos X, depende del voltaje, L yoria se transforma en calor, Por ello, la elia nes se ma- del30 Porte I. Exloraciée anodo debe tener un punto de fusi6n alto, caso del idadl térmica, que el Hungsleno no posee, pero si el eobre donde esta alo- sistema de refrigeracién utilixado (normalmente, hatio de aceite alrededor del tubo). Si este calor no fuese eliminado del tubo, éste se deterioraria, El material de ka diana debe tener un mimero atémice levado, es decir, ser muy denso para que la deten- cin y ef choque del haz de electrones sea muy ruseo y grande la conversién de energia cinética 10s X. La superficie del botén de tungsteno debe estar en un angulo apropiado para que la proyeceidn del panto focal (diana) sea adecsada. Es conveniente que ésta, punto focal efective, sea lo mis pequeia posible (fig. 2-3). 1os rayos X se producen fundamentalmente mediance dos mecanismos que dan lugar a dos ti= pos de radiacién que suelen actuar conjuntamente: la radiacidn ee frenado y la radiacidn caracteristica, La rarliacidn de frenado se produce por la inter- actin de los cleetrones emitidos por el edtodo con- tra el material que constituye el anticétodlo, sobre todo los nicleos. Se produce un frenado del clec- tron y una pérdida de energia en forma de rayos X. 1 embargo, el fatdn de sayos X emitido por este mecanismo puede tener una energia muy variable y por tanto una longitud de onda, La consecuen- cia es que si representamos graficamente las inten- lades que posce cada una de las radiaciones de listinta longitud de onda que forman parte del haz se obtiene un espectro continue, Este es el meca- nismo general de productidn de las rays X odon- tolégicos, El segundo mecanismo de produccién de rayas X se denomina radiacién caracteristica, Con tensiones de tubo suficientemente elevadas, de 70 kV ‘© mas, algunos clectrones intcraccionan con clec- trones profundas de los atoms del anticdtodo, lo que produce un desplazamicnto de los electrones de las Grbitas de los tomos del anticatndo despla- zindolo de su érbita. El hueco axl producide es ocu- pado por un electron de una Srbita mas externa, que emite el exceso de energia que posee en forma de radiacién. Lar n X asi producida tiene ‘una o varias longitudes de anda fijas y earactert cas del material que constituye ef anodo: de abt el nombre de vadiacién caracteristiea (fig. 2-4). AST pues, los rayas X se generan por el paso de energia cléctrica a energia cinética y ésta a. cnergia de rayos X y calor. A esto hay que afadir los rayos X caracteristicos del tungsten cuando se pasa de 70 kV. az de rayos asf formado en el punto focal se dirige en todas direcciones; el haz eficaz o duil ttene una forma circular y sale del tubo en forma de cona através de una ventana praeticada en él, Ell raya central esta formado por los fotones que discurren por el centra.del cono de radiacién. Calidad y cantidad de los rayos X Los ayes X se identifican por su calidad y su cantidad. Calidad. Depende de la longitud de onda y est relacionada con la diferencia de tensi6n o kilowl- taje, Como se menciond al principio, el poder de penetracion depende de la longitud de anda; me- Fig. 2-3, Esquema del anodo, punta focal efective y haz ‘de rayos X 1, dneda; 2, punto focal fective: 3, haz oe rayos. Fig. 2-4, Esquema de colisién de electranes con un Stome de tungsten. A, liberan tod enerpia cindtica:B, slo. parte Ge la-energia:C. desplazarda un electron de érbita K. (De Wuehtmann y Mansoo-Hing.)nor longitud, mayor penetracin. De acuerdo con esto, se dividen los rayor en blandos (0,5 4 0-60 KV}, medios (0,45 Ay 60-70 kV) y duros (0.4 A; 75-100 KV). Le absarcidn es imversa a ha pre- netravién En sintesis, siguie ido a Gomez Mattaldi: Mayor kV —+ mayor penetracidin + menor lo ud de onda + menor absorein. Menor kV + gitud de nor penetrac Cantidad. Esté relacionada con cl niimere de hocan por censidad de los iddad de rayos producicos por el tubo, con el producto de la intensidad de la corriente (miliamperies) por el tiempo de exposicién. relacién entre mperaje-tiempe es necesirio recordar que al madlificar el miliamnps itera la calidad de los vayos X pero que al cambiar el kilovoltaje si se modifica la ca de rayos emitidos En odontologia, debido a la existencia de dos sumamente duros como fos dientes, kes longi tudes de onda largas no son iitiles, por ‘eliminadas haciendo pasar los rayos por diversos discos de aluminio que actian como filtros, Este proceso se denomina filiracidn, De rodes moos, el material, al ser atravesado por los rayos X, acttia come filtro y el resultado fi mayorfa de los futones onda corta, quedando, pues, un haz de rayos en- durecido capaz de atravesar tejidos blandlos, hne- ssos y dientes Para que el haz de vayos Xt tamaio deseado, s€ ut . almente de plomo, con un orificie central que permita el paso de ta radiacion, siendo el resto absorbide por el material del diatriagy Este procedimiento se llamea cofnmaciin y se pued obtener, asimisn » pasar el haz por un cilindro metilico que solamente deja salir la can- tidad neces Propiedades Se ci rin las mis importantes. — Son radliaciones clectromagnéticas que se pro- pagan « velocidad de la huz. aphte 2. Diegréstce porimagen 31 Pueden propagarseen el vacio. Son invisibles. Precisamente por su caret es necesaria la placa radiogritica para su re gistro. — Del mismo modo que la luz, actian sobre las pla- cas fotograficas, pudiende producir un cambi en la emulsidn fatogratiea de la pelicula, que se manifiesta por un ennegrecimiento despues del icles (efeeto fotografica. Son capaces de producir Muorescencia y fosto reseenii, haciendo lum ius (efecto luminiseente), mucden penetrar en mayor 0 mener las materias que son impermeables a la der de penetracién), Esta propie de la longitud de onda de fa radiacién:; cu mas corta sea, mayores sera el poder ener tice y la penetracidn de los rayos X. Son dlisper- sables por los materiales que-atraviesin, — Otras propiedades son: no se afectan par los campos magnéticos; capacidad para jonizar los invisib (de ionizacion hace ghee produzean efectos biolégiens de gran inte rés, ya que pueden camsar alteraciones; en al- gunos Cason éstas pueden ser muy nocivas, mien trox pueden ser terapéutic nsformar la radiacién dle salida en una ble podemus hacer incidir la radia sobre una pantalla fluorescente (radioscopi ar el efecto fotaquimico 0 de obtener una imagen final (radiografia). Se puede decir que el concepio de radiog clinica ha cambiado. De considerarse un «< mento» obtenido mediante rayos X en el qu mostraba una estructura anatdinica se ha pasado a considerarla como una simagen* de ama Wura, ya sea en un soporte fisice del tips peli- radiografica, bien sea en un monitor d En cualquier caso para la obtencidn de una ra- siografia es necesario que un haz de rayos X atra- viese un objeto y que la radiacton ate emerge del misma Hegue a un sistem ecte y cuantifique. Por tanto, ¢s impreseindible ervencidn de un aparate productor de raye objeto tpaciente) y de un sistema cle re x. de de la imagen32 Parte L. Explorar APARATOS: En esquema, un aparato de rayos X consta esencialmente de un (ransformador de alta ten= si6n y otto de baja tensién conectados al tubo, un autotransformador y un tubo de rayos X, Com elementos complementarios ex 1 redstato, up voltimetro, an miliamperimetro, um crono- de proteccién, Los bos radingeficos odontolégicos normales funcionan con diferencias de potencial entre 53 y 100 kV e intensidaces entre 5 y 20 mA. SISTEMAS DE REGISTRO DE LA IMAGEN RADIOLOGICA Durante muchos afios la pelicula de rayns X en cin con pantallas intensifieadoras ha sido el estindar para la obtenciGn de ka imagen en me dicina por su milidad funcional y su conoeida ¢ dad de imagen. La pelicula de rayos X tradicional ha llevaco a cabo las funciones de eaptura, vistali- zacidn, almacenamiento-y comunicacién, Segiin el grado de-oscurecimiento de la pelicula se consigue una imagen en la que el clinico entrenado distin- gue hasta 18-20 ronos de gris, de cuya eombinacién resultan las densidadles radinligicas que nos son hhabituales: densidades aire, agus clas de contraste. La sustitucidin de fas suportes elésicos para ka ob- tencidn de la imagen por otras tipos de eaptadores pruluce un cambio en el concepto de las exploracio- nes radioligieas, haciéndose realidad la -radiogra fia sin peliculas, «lo que es lo mismo, la radiogratfa digital, talizar una imagen sera, por tanto, el proceso de transformacién de una imagen en una serie de mic acién comsiste en Ta descompo= sicién de la imagen en una matriz de (m < m) cada uno de ellos tiene un valor puntos, propore digenes agen digital es una imagen f (x.y) que ha side dlescompuesta en sus coordenadas espaciales y en uensidad luminoss. El mimero de niveles de que es capaz de discriminar y las dimensio- Fig. 205, Esquema de un apacato de rayor X. (Ge Wuehmann y Mansan-#ing,) nes de la matriz (niimero de Milas pot el mimero de columnas) condicionarén la capacidad de re- solucién de un equipe de procesamiente de ima- Ken Los modcrnos cquipos suelen ser ca paces de descomponer las imagenes desde 262.144 a 1.048.576 (matrices de 512 x 512 0. 1.024 x 1,024 puntos, respectivamente) y distin- guir en cada uno de ellos 256 niveles de gris, desde el 0 (negro absoluto) hasta el 255 (blanco: absoluto). Elesfuerzo para integear la imagen radiografiea dentro del entorne digital ha levado a desarrollar diferentes procedimientos, El método mas simple de digitalizacion, que permite ademas recupevar imagenes antiguas para proceder 4 sx archivo, con siste en digitalizar las radiografias convencionales obvenidas mediante una pelicula y un procesado dlasico, Otra posibilidad era la conversidin de la sa- lida de los intensificadores de imagen tradicionales por conexiones al ordenador Sin embargo, el concepto de radiogralla digital se basa en la utilizacin de sistemas de registro 0 captacidn de la imagen basados en i alleen de {sfuro fooestimulable, conacidos come radiogra- fia computarizada y sistemas de captadores que transforman los rayos X en senales eléctricas, bien inclirectamente: mediante su transformacién inicial en luz o bien direetamente con la utilizacién de sis- temas mis sofisticaclos y directos La imagen obtenida con los sistemas digitales, de captacion se visualiza en la pantalla del orde- nador, lo que permite la posibilidad de realizar modificacién sobre ella mediante la uti- lizacién de programas desarrollados para tratar la imagen. Terminado el proceso puede hacerse patente mediante diferentes sistemas de impre= sién y/o quedar almacenada para su posterior uti- lizacién. La radiografia digital ha reportado muchas ven- ‘tajas con respecto a la radiograffa convencional, Entre las principales destacan las siguientes:‘© MASE. A. folate an acne a a imagen radiologica se encuentra disponi- ble de forma inmediata en el monitor del or- denadar. 2. Se evitan la infraexpasicién o la sobreexposi- cién. Quedian exeluidas las expasiciones err neas y, por tanto, las repeticiones gracias a un sisicma de ajuste automatico. 3. Execlente calidad de imagen conseguida me- diante un elevade poder de resolucion con gram definicién y buena apreciacién de los detalles, 4. La imagen radiolégica almacenada puede pre cesarse de muy diferentes maneras: ampliacién, reduceidn, ajuste de brill y de conceaste, re- presentacidn en inversién, seudocolor o relieve, realizacién de mediciones. ete. 5. Prescinde del revelado de las peliculas con sus correspondientes problemas. Proporeiona una mayor ccologia con disminucién de residuos, ya que se suprime la adquisici6n y sobre todo la descontaminacién de productos quimicos de re- velado y fijado, Las imagenes radiolégicas pueden imprimirse a través de una impresora liser sin ninguna clase de problemas las veces que sea necesario. mbién resulta posible realizar la transferen- cia a un disquete-o enviarkas a distancia a traves de la red. 7. Las radiograflas quedan almacenadas con segu- Fidad y no pueden perderse La conelusién preliminar es que la radiogralia computarizada tiene un puesto claro en los prixie mos aitos y que Ia introduecién de la radiografi sgital puede provocar un desarrollo explosive de la imagen digital en general, que naturalmente in- cluird el diagnéstico por imagen bucal. El hecha de que las peliculas tradicionales vivan con los nuevos sistemas de registro digitales ‘hace que sea necesaric. el conocimiento de ambas posibilidades. Peliculas radiograficas Constan de una hase de acetato de celulosa transparente con una emulsiGn de eristales de hax odes de plata, suspendidas en una gelatina, que la recubre por ambos lados. Las dos earas estin cue biertas por una envoltura protectora. Las peliculas radiogréficas pueden clasificarse desde el punto de vista de nuestra expecialidad en. peliculas intrabucales y extrabucales, Las primeras estén disefiadas y, por tanto, presentan un tamario Capit 2. Dagnéstice par imagen 33 adecuado para su utilizacion dentro de la boca del paciente mientras.que las segundas estin desarro- Hadas para realizar técnicas extrabucales Las peliculas radiograficas intrabucales presen- tan una serie de caracteristicas: 1. Som de doble emulsién 2. Som mas sensibles a los rayos X que a la bey, resentan un abultamiento que ay tuna vez reveladas 4. Estin envuelas en un paquete opace © imper meable. El paquete en el que se envuelven las pelicul: suele tener una lamina de plome en una de sus ‘caras para evitar que la radiacién secundaria i ida por este lado y afecte a la calidad de b gen. Estos paquctcs se comercializan cn diferen- tes tamafios y pueden tener en su interior una dos peliciilas, Las peliculas radiogréficas para realizar técnicas -extrabucales también presemtan unas caracteris cas propias desarrolladas para poder obtener con la menor dosis de radiaciGn posible imagenes de es- truetunras muy grivesa 1. Pueden tener emulsién tinicamente en un solo lado pero précticamente siempre son de doble emulsidn. 2. Son ms xensibles a bi lux que a tos rayens X, 9 presentan ninguna seal o abultamiento, por Io que se utilizan letras ‘oriemacién tras el procesado, © permite Las peliculas de uso extrabucal se utilizan ine ducitlas en chasis disefiados especi yen los que se coloean unas hojas 6 pantallas refurzadoras de material fluorescente (generalmente tungsta- ato eflcico 6 similar) que se ihuminan eo La in dencia de los rayes X. Su caractetistica de ser sensible a la luz que-a los rayos X hace que ka mayor parte de la imagen (9596) se forme como conse- euencia de la luz producida en las pantallas de re fuer#o y sélo wna mfnima parte (un 5% aproxim: damente} a ta incidencia directa de los rayos X. Por tanto, cuando se usan pantalla reforzadoras, sc puede reducir considerablemente cl tiempo de €: posicién, aunque hay que considerar el inconve- niente de la pérdida de nitider que ocasien pantallas se dividen en lentas, medianas y ripidas Es necesario que la pelicula se-encuentre bien pren- sacla por las pantallas para la obtencidn cle una ima- gen correcta.34 Pate Enibmaciia Propiedades Son, fundamentalmente: densidad, contraste y nitidez @ definicién. Densidad es el grado del ascu- recimiento total de la pelicula radiogratica. Can- Jrasde esta diferencia gradual en la densidad de una radiograffa en distintas dreas de la misma, Nitide: es la capacidad de una pelicula para reproducte Ia si- lueta cle un sbjeto. Depende del tamasio de los gra hos de la emulsin. Como regla general la pelicula de grano fino posee buena nitides pero tiene una velocidad lenta; la de grano grueso tiene menor nitidex pero mayor velocidad Sensores digitales Para la realizaciOn de técnicas intrabucales, si exe cluimos la proyeccién odusal, existe el sistema ba- sado en la utilizaciin de captadores CCD (fig. 2-6) 0 MOS (formados por semiconductores sobre un de sificona) que transforman los rayos X en se- rales eléctricas a través de un centelleador que pro- duce luz y el sistema mediante captadares de fos- foro fotoestimulable (fig. 2-7). Para grandes tamafos de examen hasta ahora se utilizaban sistemas de placa de fosforo fotoesti- mulable, ya que los sistemas CCD estaban limitados a formatos pequehos, Sélo recientemente ha lle~ ado aser tdenicamente posible y econémicamente viable utilizar tecnologia cleetrénica para sustituir la pelicula por otro sistema elective para capeurar los datos de imigenes de rayos X de alta resolucién al. El procedimiento patentado como sradiografia digital directa usiliza uma ma- riz de transistores de pelicula fina (TFL) con una cubierta de selenio amorfo para capturar y conver- la energia de los rayus X en seftales digitales. Esta tecnologia de radiogralia directa ofrece en la ae- talidad un drea de imagen completa de 5 x43 em, utilizando una matriz de 2.560 x 3.072 elementos de detecciin. Bajo una diferencia de potencial apli- cada a lo lange de la estructura del detector, los ra- yos X incidentes generan pares shuece-electréins en la capa de selenio. Estos cambios son recogidos. por condensadores de almaceniamiento indlividuae les asnciados con cada elemento detector para su Jectura por una eleetrénica especial dentro de la matriz. El resultado es una imagen digital que puede ser inmediatamente revisada en un moni- r, enviada a través de una red para imprimir o archivar, almacenar los datos 0 transmitirlos hacia lugares lejanos Fig. 2-7. Sistema de captacién con placat de Fistore. Por tanto, desde el punto de vista didactic, en relacién con la formaciéin de la senal eléetrica a par- tir de los rayos X, podemos hablar de sistemas de radiologia digital indirecta y sistemas de radiologia digital directa. Los sistemas de pelicula tradicional se conside- ran indirectos porque el material fluorescente de las pantallas de intensificacién absorbe la enengia de los rayos X incidlentes y la convierten en luz durante la exposici6n. [La luz emitida expone en-GABOR S.A Fete Sn md eli tonces la emulsién de la pel parte de ella se dispersa la image La radiograffa digital basada en la conexi fos intensif sistemas qu estimolables, son tart ectos por su depen dencia de los procesos srayns X-lua+ para producir la seftal. Los sistemas imtrabucales hasados en la uti lizacién de sensores OCD son también indirectos, se basan en la utilizacién de an eentelteador ¢ del sensor, por lo que este altima recibe fotones de hux como fuente para producir la sefial eléct a radiografia digital nbange proceso de conversién directa, ya que capuura y convierte la energia de los rayos X en sefiales eléc- tricas, sin que sean necesarios intensificadores de imagen o pases posteriores de lectura El impacto de la radiogratla digit tecnologia actual en compara computarizada no esta claro en este momento. La si parece evidente es que Hlevaré un cierto Hempo hasta que la radiografla digital directa esté presente en la rutina de los servicios de radiodiag- néatico por las dimensiones de lox detectores, $u fragilidlad y por ser necesario un cableado delicade para la transterencta de imagenes. A todo ello hay que afiadir el clevado coste del sistema, Actualizar departa ula pero también a nitides de adores de imagen al erdenacor y los n centelleadores.o fésforos foto FACTORES RELACIONADOS CON LA OBTENCION DE UNA RADIOGRAFIA Resi 2, ¥ siquiendo a AH, W ny Manson-Hing, ser faectores que intervienen en la produccién de una radiogra- fia y que segtin dichos autores se dividen en facter res relacionalos.con el bt ee radia | objets y con sistema de registro le da Pacem Factores relacionados con el haz de radiacién Entre los primers, que dependen fundamen talmente del aparato de rayos X, existen los si- guient 1. Tiempa de expasieién o tiempo de produccién de rayos X. Es el factor sobre el cual se puede ac- (capheno 2. Diagrsstico pov imagen 38 tuar més facilmente, De él depende principal- ely densidad y hast: taste. En la practica, éte no se ve afectado si la densidad es aceptable Miliamperaje 0 cantidad de corriente eléctrica que pasa por el circuito del filamento del tubo, Contribuye asf en. la producein vocal de foro es y en la densidad radiografica Kilovaliaje © diferencia de potencial entre anode y ctodo, Esta relacianacio con el tiempo de ex- posicién, Influye 4. Distaricta tubo-pelicula, que influye sobre la in- tensidad de la radiacién y sobre el tie xposicién. Depende de la ley del cu de la distancia, En la radiogr gran distancia reduce ls exposicidn del pa- ciente, La distancia tubo-pelicula resulta de la suma de la distancia tubo-objeto y objetmpe cula e influye decisivamente en la calidad de diografia. Taman del punte focal, El ideal es el mas pe- queio posible. En los aparatas ocontolé corrientes se usa un punto focal rectangular Moco lineal) 8. Golinacién: 0 6 + el eonteaste fla ext rol del ito y Ta Form haz de rayos X. Se debe emplear un haz Io mis pequefi posible. En la radiografia ext hucal, el haz debe ser colimado siempre para » sea mucho mayor Ritracién 0 proceso de eliminacién de los rayos mayor langitud de onda, de much radiografico. Ala chin, s€ entdhirecen los raye trasie. A veces se precisa un aumer de exposicion B. Bficacia del equip tes de mA.y kV, y el mismo Fiesgo ¥ la Filtre iempo de exposi- calidad y cantichad de Factores relacionados con el objeto En ext caso influyen fundan sor y la densidad del objeto entalmente el espe- Espesor. A mayor expesor de u esta necesidad de radiacion exigida tarlo-eimpresionar la pelicula, Fsta mayer rad tiéa ve obtiene aumertande el mA, el tempo de exponicién 9 ambos. La radiac tmalyor cuanto mayor se objet38 Parte L. Exploraciée Densidad. Es de volu ionalmente a peso por 1s. X se absorben propor total que atraviesan. De la densidad depende de niebla por la radiaeién secundar sidad se mevesitan mayares mA, KY y Factores relacionados con el sistema de registra de la imagen las, las as uti- ia, sin te: las pele asi come los sste diacién secunda peli redueir ta dar el procesade de 1. Peliculas. Inflayen las propiedades propias y 1a de ellas. Las pelicu- as necesitan menos radi y son vss, A mayor rapidez, mayor ta- mai det grano de la emulsidn y menor niti- peliculas ti per cle exposicign n yen los ma ripidas, con breve, se disminu- a tubo-pelf- Hiculas que no es tén necesita una menor fa pre en las técnicas extrabucales. Permiten ut tie exposiciin meat, hay 4 mevimien patiente y menor borrosidad, aungue la 1 ism 3. Sistemas para veduetr fa vadiacién secundaria. Exv kx alia extrabucal se wiilizan rejillas para arta (anticlifusores), ate en la caliclad dhe ama correcta de revelado y Fig. 2-8, Ley dea inversade los cuatrados. siguiendo las instrucci los artefaetos € in densidad, la niebla, ete es oportunas. re en el contraste, la LEYES FISICAS EN LA REPRODUCCION DE UN OBJETO Intensidad de la radiacién Los rayos X.que salen del cubo se nea recta, Fl hag atraviesa un vol ropagan en. que aumenta gradualimente y su iniensddad diominuye imversemente af cewadlrada de la distancia (fig. 3 yura se ab- aa la disminuuci un dete . Se puede reconocer quea n drea determinaca, que jeces menor y a una dis- or que a la distancia Ampliacién geamétrica |. La reproducein en la pelicula es mayor que ef ada distancia objeto-pelicula, el aumento es tanto menor cuanto mayor sea ka dista Lobjewy ig, 2-9). A una determinada distancia foco-objeto, el au- memo sera & jor cuanto ais Corea wea ba distancia entre el objeto y la pelicula (fig. 2-10), foc Nitidez de la imagen La reproduccién del objeto en la F | ay Fig. 2-9. 1, plano det objeto(SMASSON, BA Fatal nae cts ne Fig. 2-10, 1. pao det objeto: 2, pane de ta peticla. Fig. 2-11. 1. foco: 2 objeto: 3, pelicula. puntiforme (fig. 2-11). Esta borrosidad depende del famaie del foce y de la distancia entre foco y objeto, o entre objeto y pelicula, Ast putes, la barro- foco-nbjeto es tanta menar cuanto mas corta sea ta die tencia entre objeto y pelicula. Al mismo ticmpo dis- uye la ampliacién. Igualmente, con el foco del mismo tamaio ya cierta distancia objeto-pelicul la borrosidad es tana menor cuanto mayor sea la dis- tanciar entre el foce yet objeto. Para cumplir las con- diciones éptimas de nitidez, la falta de definicion geomdéirica no debe ser mayor que la de la pelicula ‘ola de las pantallas, PROYECCION RADIOGRAFICA IDEAL Seria aquella que representara una imagen ni- tida, de forma semejante ¢ idéntico tamatio al ob- jeto. Para obtenerla, o ly mas aproximada posible, hay que tener en cuenta los siguientes principios, resumen de las leyes enunciadas anteriormen 1. El tamafo del foco debe ser lo n posible 2 La distancia foco-objeto debe ser maxima. is pequefio Capitulo 2. Diagndeien por imagen 37 3. La distancia objeto-pelicula debe ser minima, 4, El raye central debe pasar por el centro del plano guia y ser perpendicular al plano de la pelicula, 5. El plano guia del objeto y el plano de la pelicula deben permanecer paralelas. RADIOPROTECCION Aunque desde un principio se conocieron los efectos de una racliacion larga mantenida, sistian en inflamaciones patecidas a una quema- ‘dura que desaparecian después, no se conocian los ‘elects de una exposicidn corta y repetida, con- Petigros El principal efecto de los rayos X es la produc- cidn de ionizacién en la materia, efecto: nombre a estas radiaciones (ionizantes). L ign se acompaita de ex ionbea- ciones moleculares y som la causa de las reacciones quimicas que caracterizan su efeeto. Cuando los rays X son absorbidos por la mate+ ria a causa de su efecto ionizante, son capaces de formar iones positivas y negatives, y a la vez radia- ciones secundarias. Se distingue como radiacivin pri- maria la que sale del tubo una vez que el haz ha atravesado el diafragma. Esta radiacién se puede controlar. Radiacién secundaria ex la que se produce al incidirel haz primario con la materia y est cons- notuida, por tanto, por fotones diseminadas del pro- pio haz y por las radiaciones caraeteristicas de los tomos de la materia aleanzada. A éstas habria que aiadir la radiacién diveminada que se escapa a waves de la cabeza del mba y que viaja en todas direccio- nes tfig. 2-12), ig, 2-12. Radicionesfonizantes, 1, primara: 2, secundaria fe tos Las ivecciones: 3 escape. en todas las diecciones. {Oe Gomez Matta.)3B Parte k Eeploocie Los cones cortos cerrados de plastica, tipo pun- tero, no deben usarse, ya que Bicilitan una mayor divergencia del haz de rayos y actian como fuente de radiacion dispersa en todas direcciones. Se uti- lizaran los cilineltos ce extrema abierto. Si estas ra- diaciones sobrepasan ciertos limites, actdan sabre Jos diferentes tejidos prodiuciendlo efectos directos sobre Las mismas céhulas 0 indirectos al resultar transformaciones quimicas peligrosas para la vida celular. Un ejemplo de estas tiltimas es el paso de agua a perdxido de hidrogeno, al igual que las. ‘raciomes quimicas en las secreciones, enzimas, hor ‘mons, etc, Los efectos en los tejides dependen de la canti- dad de radiacién y de la sensibilidad celular. Se sabe que las células sim mis radiosensibles cuanto mens diferenciadas sean, Ast, los efectos perjuci- sales son ms acusadlas en los drganas sextales, he- matopoyéticas y tejidos eérmicos, producienda, cuadras muy caracteristicos de aborta, estenilidad, coma, anemia, dermatitis y alopec Es importante conocer la posibilidad de que se procuzcan alteraciones en la (ransmision de los ca racteres hereditarios por mutaciones genéticas En la radiograffa intrabucal hay que resaltar el peligro que, por vecindad, tienen el cristalino-y ka glindula tiroides. ‘Una serie de conceptos que deben tenerse en cuenta son los siguientes: 1 jielad esta en razén inversa a la edad: extremardas precauciones en fos niiasy las em- tarasantas 3. Existe un tiempa de eliminacién © de repara- Gén celular que depende de la eantidad de ra~ diacién y de la sensibilidad tisular. 4. Se considera perfodo latente el existente entre la exposicisn a los rayos y las manilestaciones clinicas, Las dosis son acumulables y los efectos se suman, . Asi como el paciente se expone a la radliacidn es- porddicamente, el profesional y los auxiliares lo estin de manera continua, acumulindose las dosis no eliminadas. Hay que contar siempre con la idiosis variabilidad indivieuales, 8. Se consideran érganos mas sensibles la méduka 6sea activa, el tiroides, el trax femenino y los pulmones, op vasia o ‘Cuando se habla dedosis, hay que distinguir las que afeetan al paciente, que son debidas a la radia cin primaria del tubo y parte de secuncharia (dosis facial y dasis gonadal). yla que recibe el profesional, compuesta fundamentalmente por radiacin se- cundaria y de escape, salvo cuando por negliges- cia $e sitia en posicién de recibir ka del haz prime tio del tubo. Medidas de proteccién ‘No se entrard en detalle, puesto que para estudio existen tratados especificos, Solamente cabe recordar como estas medidas afectan al pa- ciente, el profesional y los auxiliares. Principal- mente son el use de los dispositivos, ya menciona- dos antes, de filtracién y eolimacién, la reduccion del tiempo de exposicién, el aumento del kilovol- taje y la distancia foco-piel, el uso de pantallas an= tirrayos y los aparatos con cilindras de extrema abierto, Para el profesional es fundamental evitar el haz primario y colocarse a una distancia pruden- cial del paciente y dle la cabeza del tubo de rayos X Jénea es aquella en la que el profesional se encuentra en el ngulo entre 90 y 135° com respecto al haz de rayos, Normativa La legislacién espafiola vigente recoge los prin pios recomendados por la Comision Internacional de Proteccién Radiolégica (ICRP): _Justificacién, Los diferentes tipos de actividades que implican un riexgo de exposicion a las radiacio~ nes ionizantes deben estar justificados por las ven= tajas que reporten. Optimizacién, Todas las exposiciones se manten= drin de tal forma que la dosis sea lo més baja posi- ble (principio ALARA). Limitaciin. La suma de las dosis recibidas no debe sobrepasar los limites establecidas. ‘a cumplir este cometide se publican las guientes normas y documentos: — Ley 25/1964 sobre Energia Nuclear (BOE, 4 de mayo de 1964) 15/1980 de Creacién del Consejo tle Segue dad Nuclear (BOE, 25 de abril de 1980). fi[MASSON SA Fesamt nmin ao en, = Real Decrete talaciones nu -octubre de 1972). — Real Decreta 1132/1990, Proteccidin radinligica de las personas sometidas a exdmenes y crata~ mientos médicns (BOE, 18 de septiembre de 289/1972, Reghamento leares y radiactivas (BOE, 23 de M1991. Instalac aves X con fines d néstico médien (BOE, 3 de enero de 1992), — Resolucisn de 5 de noviembre de 1992, del Con- sejo de Seguridad Nucle blecen Las normas para ky homologacién de ttu= los para la direcei’in y operacién de instalaciones de rayos X con fines diagristicus. — Real Decreto 1836/1999, de 3 de diciembre, por el que se aprucha et Reglamento sobre instala- ones nucleares y radiactivas | Decreto 1976/1999, de 28 de cic se establecen Ios criterios on y utiliza ag por la que se esta- mbre, calidad 89/200 |, le 6 de julio, por el se aprucha el Reglamento de proteccidn sanita- ria contra radiaciones iunizantes. — Real Dec M01, cle 13. de julio, sobre jus- tificacidn del uso de las radiaciones ionizantes para la proteccidin radiologica de las personas con ocasiin de expasiciones médicas. la de Seguridad wn." 7.3 del Consejo de Segu idad, Nuclear. Bases para el establecimiento de los servicios a unidades téenicas de proteccién contra las radiaciones ionizantes. —Directivas 8O/SMV/EURATOM y S$467/EU RAS OM. Normas bisicas relativas a la proteceién sanitaria de la poblacin y de los trabajad contra los peligros que resulten de las radiacio- nes ionizantes. (Diario Oficial de las Comunida- des Europeas, Ley 246 de 17 de septi 1980 y Ley 265 de 5 de octubre de 1984, respec nte). Directiva 84/466/EURATOM. Medi- das fundamentales relativas a la proteccién ra- dioligica de las personas sometidas a exdmenes * médicos. (Diaria OF ‘Comunidades Europeas, Ley 265 de 5 de actu bre de 1984.) — Publicaciones de Gi ‘al de las Comision Inter Ide Proteceién Radioligiea, El sinico organism con competencias en Espatia en materia de seguridad nuclear y de proteccisin radiolégica es el Consejo de Seguridad Ni Ni apteate 2, Biagrsatico povimagen 29 LECTURA E INTERPRETACION DE LA RADIOGRAFIA, ANATOMIA RADIOGRAFICA NORMAL No hace falta insistir en que el fin exploraciones radinligicas es la re diagnéstico, Es fundamental el conocimieni last punto de vista de su » de vis cas tanto desde ¢ Tizacion como desde el pretacién La observacién de una radiografia requiere co acer los accidentes 2m: que de ben aparecer en la misma, entendiendo por qué se forma su imagen de una determinada manera, a como las posibles variaciones en dan ser inherentes a la técnica realizada. Annie tode es prociso conocer los accidlentes anatén males» para diferenciar ¥ ciagnosticar las aldgicas « ctura se hard com egatoscopio que brinde dlistintos grades de il natin, Sera un examen ordenado, que com- prenda toda la extensidin de la imagen y siquienda blecida que se de guna estructura por valorar, thera preseindirse de la historia clinica paciente Es preciso recordar pare cen ent una radiografia descle un punto de vista cli« cco suclen ser denominadas rad € las imegenes que wacas y radic iransparentes, Las primeras se observa genes «claras 0 bl y son prod haz de rayos X atraviesa una estructura de gran densidad que hace que la radiacién que emery ol Lado contrario sea muy eseasa.o nula. Ente adigenes radiopacas estin: esmalte, denti kiminas dseas, na ‘das cuando el Por el ¢ontrario, ef tos materiales de relleno, etc concepto de imagen eradiotransparente 0 negra representa radiotransparencia a los rayos N de estructura atravesada por minima densidad de ntre las imigenes radintransparentes se by cavidades naturales (seno, fosas nasales, agujero nasopalati no}, [a pu taria, el espacio periodontal, las ebturaciones pkis- tieas, Para la interpretacién correcta dh diogrificos, tal y como sefala entender las siguientes reglas fund: seesario ales: 1. El efecto tangeneial de les rayos X sobre el es- pacia irradiado permite anicame con claridad los tejidos duros de gr: n espesor a40 Parte I Explore aquellos que se hallan en pavalelo o casi en para- lelo al rayo central coma pueden ser Kimninas re- lativamente finas. Estas dltimas simulan en su. posicién una estructura de tejido duro, de gran gros0F, apareciendo claramente opacas. Sin enn bango, las estructisras de tejido duro perpendi- culares al rayo central, a pesar de ser relativa- mente gruesas, apareceran en la radiografia como transparentes. 2. Elefecto de sumacidn de los rayos X hace que las estructuras de los tejides duros y blandos aparezean claramente o desaparezcan por com- pleto. De este modo, las partes blandas prayer: tadas sobre una seecién de hueso le dan un as- pecto mis denso, puesta que el haz de rayos in- Gide debilitado sobre el hueso. Par el eontrarin, una cavidad aérea proyectada sobre el hueso ac- tiia de manera que el haz de rayos incide sin ha- ber sido debilitado y, por tanto, lo traspasa con facilidad y puede borrar sts estructuras habitus les. El primer supuesto se denomina fenémeno de adicion, mientras que el segundo se conoce come efecte de sustraccidn. En la eseala de Pollia, enure el 0 (pelicula sobre- exputesta) y ef 19 (pelicula sin exponen) se encuen- tran las siguientes cifras que hablan de los diferen- tes gradas de radiotransparencia u opacidad de los distintos elementos que integran el érgano denta- ‘0: pulpa y espacio periodontal (+1): cemento y cortical alveolar (+10); dentina (+11), ¥ esmalte (+15). En la exploracién sc observari.con detenimicnto todo lo relacionado con el diente, el periedonto y cl tejido dsco., En el drea de actuacién del clinico wna conducta sistematica aconsejable seria aquella en la que se ob- servaran en este orden o en otro diferente para cada caso en particular los dientes, el periodonto, ka estructura sea y los acciclentes anatdmicos cel ma- silar y de la maneioula. Diente Desde el punto de vista anatémico se distinguen: esmalte, dentina, cemento, camara y conduictos pulpares. Es de interés fijarse-en ef limite ameloce= mentario y en la forma y némero de las raices (fig. 2-15), En algunas ocasiones pueden observarse Gilculos.o pulpolitos Patolégicamente se pueden encontrar: altera- Giones del néimero dentario (ausencias, supernu- Fig. 2-13. Estructuras gel diente: exmalte, denna, cements, limite amelacementario y pulp Fig. 2-24. Estructuras periodantales: limina dur, ligament periodontal, cemento y espacio periapical de Blac. merarios y retenciones); alteraciones de la forma y el tamaito (macro. y micradoncia, tauredoncia, dens in dente, yeminacién, fusién, concrescencia, hiper= cementosis, etc); aries, reabworciones dentinarias y cementarias, Fracturas, etc Periodonto Anatémicamente se observan: Limina dura, ligas mento periodontal, espacio periapical de Black y comento (lig. 2-14) En cuanto a la patologia, se cletectan: lesione: periodomales, abscesos, granulomas, quistes, etc. Estructura 6sea y accidentes anatémicos del maxilar y de la mandibula Para comprender las imagenes anatémicas del {cjido 6seo de los maxilares que rodea a los clemen- tox dentarios se seguira el dibujo esquemstico(0 Was 64 Foc nae ct Fig. 2-15. Representaciin esquemtica dela indgenes anatimicasGveas que aparecen en las proyccionesintrabucales A) manila: 1. apifss pterigades; 2, tuberesiad ol maar; 3, aps eronoides: 4, sero max: 5, apifsseigamdtica: 6, bevedapaatin: 7, fsia laterals 58, fonasnazales; 9, agujero palatvo ster: 10, situraintermasia. 8} mandibul: a, espacio retmomolar y rama ascendee, Una bicuas conduct dent: fosa submandibul «.condersacion 6s idopatica;F,agujeo mentoniano; 4 ap6fss grt h, foramen lingua, (fig, 2-15), Representa el conjunto-de detalles 6seos que se deben conocer y valorar, Maxilar 1. Apifisispterigoides. Aparece como una imagen ra- diopaca independiente de la tuberosidad maxi lar. Representa el gancho del ala interna de di cha apéfisis (fig. 2-16). Puede confundirse con lun secuestro dseo o una fractura. 2. Tuberasidad det maxilar Se observa como una ima- gen radiopaca de tejide 6seo que puede estar ‘ecupada en distinta medida par el seno maxi- lar, Hacia atras esté limitada po na linea neta Fig. 2-16. Anois preigoes (se observan también el sere marily, a tuberosiad y a apafeiscoronoides). Capito 2..Dhagréstice por imagen 41 incurvada hacia arriba que la separa de las apo- fisis pterigoides (fig. 2-17), Es la zona del tercer molar o cordal superior. eno maxilar. Aparece como una imagen rat transparente de forma y extensiin variables de pendiendo de su neumatizacidn. Se registra limi tado inferiormente por una linea curva ra paca que corresponde al suelo del seno, Presenta distintas prolongaciones y tabiques. yen muchas siones aparecen imagenes en forma de arbe- 1es que corresponden a trayectos vasct ig. 2-18). Es interesante estudiar las relit- es entre el suelo sinusal y los 4pices denta- ios, La imagen radiotransparente del seno debe disinguirse, au veces no sea Facil, de un ‘quiste radicular. Cresta cigamaticontoedlar. Se aprecia como una im gen radiopaca, muy densa, en forma de =L~ 0 -V: de véttice inferior. Ex las proyecciones intrabuea- les, principalmente si se utiliza la teenie triz, puede superponerse a las rites de los mola: res superiores (fig. 2-19) y confundirse con una condensacién patoligica, tumoral « cia de un diente incluide en situaciin muy Béveda palatina, Forma una linea nftida y radio= paca, que se continila hacia atris con el suelo del seno y hacia delante con el de las fosas nasales Representa la proyeccién del éngulo diedro for- mado por la interseecién de la apafisis palatina sobre Ia alveolar del maxilar (fig. 2-20) Fosita lateral 0 mértiforme. Aparece a la altura del ncisivo lateral como uta imagen dis: parente, debida nor densidad del hueso, que se puede confu dir con una alteracién granulomatosa periapical dependiente de dicho diente (fig, 2-21). Es im. portante en estos casos estudiar la normalidad del espacio periodontal del incisive, de bisec- sero, cesta sigomaticoalveolar y apOfcis coranides),42 Porte L Expioraco mgacion hacia la crest alveotat, Fig. 2-24. Fosita lateral o mirtiforme,(© MAGBON, 8 Feng nas in ct, 7. Fosas nasales. Aparecen come dos sombras radiio- transparentes simétricas, limitadas inferiormente, por una inea radiopaca curva hacia arriba desde Ta linea media hacia fuera y separadas por otra li- nea formada por el tabique. En general la ima- en, aunque variable dependicndo de la técnica " wf hy Fig, DEE, Fora macoluts Fanny tation (se observan las eae de bas ineisivas si formar), Fig, 2-23. Agujera palatino anterice. Copitate 2. Disgndstice por imagen 43 las intrabucales de Lt angulacién de la proyeceién, presenta la forma de un «anclay En la parte inferior del tabique aparece la espinia sil anterior (fig, 2-22), 8. Agujero palatino anterior. En re: cia, muy frecuente, de esta dad la prese nagen radiotrans- Fig, 2-24, Sutura intormarilay, Fig. 2-25, Radiogratia eclusak: contuctos nasalagrimales 1y Buperposicién de teidos blandos, rari labo superior (se cbservan fosas nassles, el tabique ¥ los eaninosinelwidos),4 Parte. Exava Fig. 2-26. Apdfists coronodes (se observa superposicién a resto radicular) (C). parente sobre los apices de los incisives centra- les, representa la desembocadura en la localiza cidn palatina de kx comunicacién nasopalatina desde los fordmenes superiores nasales a través dle los candhictos de Scarpa. Tiene una forma cliptica u ajival (fig. 2-2) y al superponerse so- thre la region apical de los incisives puede simu- lar un area patologica, gramulomatosa 0 quistica. 9. Suticra intermexiles. Se encuentra en ta tines me dia, entre amber incisives, como tn espacio mix menos regular, raciotransparente, que puede wlucir al error de considerarlo como una linea de fractura (lig. 2-24), Hay que ahadir que en las radiografias ochusales estos arcidentes anatimicos se suma la presencia ‘del conducto nasolagrimal, que puede confundirse con el agujero palatino anterior (fig. 2-25). Igualmente es preciso valorar la superposic sobre los incisivos superiores de tejidos blandos como los cartilagos nasales o la musculatura labial, cuyas sombras pueden originar interpretaciones cerréneas ‘Mandibula Apifisis commodes. Tiene una forma mas 0 menos tiangular, En las técnicas intrabucales su ima- gen puede aparecer en las proyecciones poste- viores del maxilar al abrir la boca, observindose dicha apéfisis hacia delante sobre el drea molar, lo que puede ser similar a la existencia de un cordal o un resto radicular (fig. 2-26). Espacia retromolar y rama ascendente, La imagen del trigono retromolar y el inicio de la rama cendente se represemta por tna linea radiopaca bien definida (fig. 2-27) Lineas oblicwas. Se representan eomo.dos bandas radiopacas, La externa aparece més alta, super puesta al reborde alveolar, lo que a veces di tulta el diagndstico radiologico de la enferme- Fig. 2-27. Espacio retromolar y rama ascendente (se observa el conducto dentaria).{MASSON A Froctre suac i Fig. 2-28. ) Linea obticus externa 8) Linea oblicus itera. dad periodontal ¢ inclus puede hacer que el resultado del tratamiento sea equivocado por la apariencia de una falsa regeneracién dsea. La interna o inidea, mas inferior, es menos contrastada, mas horizontal y se superpone ala zona apical de los molares (fig, 2-28), Gonducto dentaria. Apareee como una ancha banda radiotransparente paralela a las linens oblicuas y limitada superior e inferiormente ‘por unas netas lineas opacas que representan las paredes del conducto, A veces se aprecia de forma muy bien definida, mientras que en ‘otras acasiones no llega a observarse, Termina en el agujero mentoniano, aunque puede ob- servarse una prolongacién anterior que corres- ‘ponde al condueto incisive. Es preciso valorar la relacign entre el conducto y lus apices denta- ‘rios (fig, 2-29), Fesa submandibular, En la zona correspondiente al cuerpo mandibular que sirve de pared ex- ternaa la fosa submandibular, debido. al menor espesor y trabeculado del hueso, se aprecia una imagen radiotransparente que contrasta con la mayor densidad del tejido dsc que la redea y Capteute 2. oiagrsstice por imagen 48 ip. 2:29. Conduct dentaré inferior Cobsdeverse La diss ‘en conducto incisive y mentonlane y la relacin de conducto 0m los Spices dentarios). que puede confundirse con an drea quistica (igura 2-30), 6, Condensaciin dea idinpatica. Se encuentra gene- ralmente a la altura del primer molar inferior (fig. 2-51) y habra que diferenciar esta astensele- rosis localizada ictioptica, también Hamada en dostétiea, de las producidas camo reaceién a pro- esos inflamatorios o a.causa de alteraciones oclu- sales. También se distinguirdn las radiopacidades46 porte 1. Exlarcien Fig. 2-31 Condensacion tse idiopstics (endastosis). Fig. 2-32. Agujero mentoniana (se apeacla también ‘un granuéama periapical del primer premolar) dehidlas a exostosis, asteomas, adontomas, ce- mentomais 0 superposiciin de caleulos silivales. 7. Agujera mendoniane. Cuando se observa, produce una imagen radiotransparente en la proximi dad de los apices de los premolares que al su- perponerse a éstos, puede confundirse con le- siones granulomatosas a quisicas, depe de estos dientes (fig. 2-32). 8. Apdfisis geni. Pueden aparecer en fa rej saria con gran variedad en cuanto a tamafio y relieve. Conducen a error respecto a la existen- ia de un granuloma ealcificado, una lesidn re- sidual o superposicién de un céleulo salival figura 2-33), 9. Foramen lingual. Aparece en la linea media por dehajo de los incisivas como un Area radiopaca de forma cirewlar en cuyo centro existe un punto radiotransparente que corresponde al corte transversal de un vaso arterial (fig. 2-34). Respecto a las alteraciones patolégicas, y a grandes rasgos, hay que sefialar que se pueden Fig. 2-33. Apdficis gent (iadiografiaoclusal). Fig. 2-346. Foramer lingual (aparecen también: engrosamients periodontal, atrofia horizontal, placss de tirtaro ‘ytrayectos vascular), encontrar lesiones caracterizadas por imagenes de radiotransparencia: lesiones quisticas en general o tumorales, y de condensacién: reactivas (inflama- torias o de compensacisn), idiopaticas (endostosis) otumorales, Pueden encontrarse igualmente lie neas de fractura y manifestaciones locales de versas enfermedades sistémicas (enfermedad de Paget, histiocitosis, displasias, hiperparatiroi- dismo, etc.).‘OMASSON SA Foacplr nan a et LIMITACIONES DE LA RADIOGRAFIA A pesar de su valinsisima ayuda, las exploracio- nes radingraficas convencionales tienen las siguien- tes limitaciones: 1. La radiogratia es un grafico de estructuras tid mensionales en uta superficie plana con sol mente dos pkanos del espacio (vertical y horizon tal) y, por tanto, no muestra la totalidad del prow cexo patolégic: 2. No evidencia alteraciones de los tejidos blandos salvo con técnicas especiales, 3. Debio a fas caracteristicas de los rayos X y a di- ferentes motives ya comentados, las imagenes obtenidas experimeman fenémenns de defor- macién o--distorsiones- verticales, horizontales, por amplitud o por desplazamiento, 4. Existe la posibilidad de ofrecer seudoimagenes patoldgicas por defectas téenicos de proyeccién odel sistema de revelados (artefactos). l@ TECNICAS RADIOGRAFICAS Las técnicas radiograficas se pueden dividir para hacer su estudio mas didctico en tres grupos; in- trabueaies, extrabucales especiaies, Difieren tanto por la ubicaciGn de las peliculas como por los procedi- mientos técnicos utilizados, El profesional se encuentra con enfermedades © problemas odontoligicos para los cuales las tée cas intrabucales son una ayuda imprescindible y con alteraciones de otra tipo (senos, articulaeién temporomandibular, gkindulas sativales, afecciones. maxilares tumorales, traumatieas, infeceiones, ete} ‘que requeriran téenicas extrabucales y especiales. Sin embargo, esta separacién de técnicas es artifi- ciosa, pues hay problemas odontolégicos que re- quieren técnicas extrabucales o especiales y afeccio- nes maxilares que precisan, para una mejor matiza- Gi6n, proyecciones intrabucales. En la actualidad se considera la radiologia como una parte indispensable para realizar un diagnos: tio exacto y una planificacién de tratamiento lo ns perfecta e integral posible. Este hecho conduce una nueva tendencia en la secuencia de utiliza- Gién de los medios disponibles a nuestra alcance. La primera exploracién que se realizaba habitual mente mediante una serie de radiografias intrabu- cales no resulta suliciente para las aspiraciones in- dicadas y debe sustituirse por una radiografia pa- nordmica para todos los efectas ya cualquier edad \Copteuie 2. Oiagnestica par imagen 47 ya que ofrece al profesional un alto grado de seg ridad frente a un minimo detrimento radiobigics El profesional debe estar capacitade para rea zar o prescribir acada pactente en particular la téc- nica o las técnicas mas adecuadas para su tipo de patologia, Surge el concepto de estrategia de explo- racidn que pretende optimizar la aplicacién exacta- mente programada de una serie ldgiea de métoelos. acreditades de exploracién de diagndstico par ima- gen para la determinacién mis favorable de un diagndstico, evitando a su ver exposiciones innece- sarias TECNICAS INTRABUCALES Consideramos imprescindible que todo profes nal tenga conocimientos para realizar este t proyesciones de forma aceptable y esté-capacitada para su lectura ¢ imerpretacién, Son, por tanto, en su ejecuci6n ¢ imterpretacién, del total dominio del adontélogo o el estomatélogo. Unicamente el em- pleo de una técnica radiogrifica lewada a cabo con precisiGn aporta radiografias interprctables. Los in- tentos siguiendo ideas propias y exsponténeas con- ducen en muy pocas ocasiones al fin perseguido. Las técnicas intrabucales se utilizan preferente= mente para diagnésticos dentarios y peridentarios, aunque muchas veces son una ayuda valiosisima, para matizar ciertos detalles ent estudios mas am- plios del macizo maxilofacial. Destaca la utilizacién, en cirugia bucal de las técnicas de desplazamiento harizontales o verticales para lt localizacién anati- mica de dientes retenidas o-cuerpos extratias y la obiencién de imagenes con gran definicién de 20- nas coneretas que facilitan la realizacion de wn diagnéstica. También en la valoracién de la osteoi tegracién de los implantes inteadseas es ka técnica de primera cleecién. Su nombre se debe, naturalmente, a que las peli- culas se colocan dentro de la cavidad bucal. Segiin cl tamaiio y la coloraciéin de las peliculas, se pueden clasificar en procedimientos perinpivales o refroalventa- 1s, interproximales 0 de aleta de montida y eclusales. Los aparatos de rayos X que se utilizan estan di- sefiados especificamente para la realizacidn de estas técnicas, Normalmente tienen un mA y un kV fijos, siendo Ginicamente modificable el tiempo de expo- sickin lo que facilita su manejo. Las caracteristicas de las peliculas utilizadas para las téenicas intrabucales se describieron antetior- mente. Se afiade-en este apartado que existen dife- rentes formas y tamafios de peliculas radiogrificas