KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN TENGAH RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALANGKA RAYA Jalan Ahmad Yani No. 22, Palangka Raya 73111 Palangka Raya, 20) Maret 2018 Nomor pr JE! nimun.s.1.2018/Rumkit Klasikasi : BIASA Lampiran Satu berkas Perihal : pemberitahuan _perubahan kenaikan Tipe Rumah Sakit dari toe D ke tpe C. Kepada Yth, MENTER! KESEHATAN, REPUBLIK INDONESIA di Jakarta Ditjen Petayanan Kesehatan 1. Rojukan: a. Peraturan Kepala Kepolisian Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2017 tentang ‘Susunan Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepoiisian Negara Republik indonesia; b. Peraturan Kepala Kepolisian Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2010 tentang ‘Susunan Organisasi dan Tata Kerja pada Tingkat Kepolisian Daerah; ©. Peraturan Kepala Kepolisian Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2011 tanggal 30 Juni 2011 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara di Lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Kalasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit, . Surat Keputusan Kapolri Nomor: Kep/158/I/72018 tanggal 9 Februari 2018 tentang Peningkatan Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara Republik Indonesia, bahwa Rumah Sakit Bhayangkara Palangka Raya Polda Kalteng telah naik tingkat ‘menjadi Tingkat Ill; f. Surat Keputusan Walikota Palangka Raya Nomor: 188.45/183/2018 tanggal 5 Maret 2018 tentang Izin Operasional Rumah Sakit Bhayangkara Palangka Raya Kepolisian Daerah Kalimantan Tengah Sebagai Rumah Sakit Kelas C; g. Surat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Nomor: 2169/KARS/XIU/2017 tanggal 21 Desember 2017 perihal Pemberitahuan Hasil Akreditasi RS Bhayangkara Tk.IV Palangka Raya Polda Kalteng; h. Surat...h. Surat Perjanjian Kerjasama BPJS Kesehatan Cabang Palangka Raya dengan Rumah Sakit Bhayangkara Palangka Raya Polda Kalteng Nomor: 159/KTRIVIIl- 06/1217 dan Nomor: B/20/XIV2017Rumkit tanggal 28 Desember 2017 tentang pelayanan Kesehatan rujukan tingkat lanjutan bagi peserta program jaminan kesehatan, 2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dengan ini disampakan kepada Ka ‘Sebagai berikut: a. Perubahan Tipe Rumah Sakit Bhayangkara Palangka Raya dengan kode RS 6271025S, sesuai dengan Keputusan Walikota Palangka Raya Nomor: 188.45/183/2018 tanggal 5 Maret 2018 tentang Izin Operasional Rumah Sakit Bhayangkara Palangka Raya Kepolisian Daerah Kalimantan Tengah Sebagai Rumah Sakit Kelas C. b. Contact person RS Bhayangkara Palangka Raya: + Nama : SITIASIYAH, Amd.Kep. + Email z + TelpfFax RS: (0536) 3223310. «HP + 081352804879. ©. Demikian untuk menjadi maklum. Tembusan: 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalteng 2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya¢—\___ KoMiISI AKREDITASI RUMAH SAKIT see doa ¢ ny ot pe Tg oy eee ee ae at ropeg eat al St en Lee sat ee KARS ‘Bank : BNI 48 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akrecitasi Rumah Saki, Rek No. 0011802402 Nonor + 216OMARS O17 slic aera Perihal_ Pemberitahuan Hasil Akreditasi RS Bhayangkara Tk. IV Palangka Raya Polda Kalteng Kepada Yth. Kepala RS Bhayangkara Tk. 1V Palangka Raya Polda Kalteng “J Abouad Yani No. 22 Palangka Raya Provinsi Kalimantan Tengab Sehubungan dengan pelaksanaan survei akreditasi di RS Bhayangkara Tk. IV Palangka Rays Pola Kalteng, pada tangzal 20 s'd 21 November 2017, dengan ini kami bertabukan bahwa rumah sakit Seudara berhasil LULUS TINGKAT PERDANA yang berlaku sammpai dengan tanggal 19 NOVEMBER 2020. Atas pencapaian tersebut kami ueapkan Selamat. Untuk pengambilan sertifikat dapat dilakukan di Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dengan alamat Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B, JI. Boulevard Epicentum Selatan, Kawasan Resina Epicentrum Kuningan, Pengambilanselain oleh Direktur, dibarapkan membawa surat kuasa dari Ditektur Rumah Sakit. Waktu pengambilansertifkatdsarankan pada har Senin ‘dar jam 08.00 ~ 14.00 WIB, dan moon Kerjasamanye untuk tidak membawa bingksan /buah tangan Disarankan schelum mengambil Serif kat tersebut agar memberitahu stu Konfirmasiterlebih dahulu ke Sehretariat KARS. ersama sertfkat tersebut disertakan rekomendasi dari surveior dalam bentuk softcopy yang ditindaklanjuti rumah sakit untuk membuat Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS). PPS tersebut dfkirimkan ke Sekretarat KARS melalui email sur.ci/hors.or.) dalam waktu maksimal 1 (satu) bbulansetelah menerima hasil surve. Demikian untuk menjadi maklum, Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasi. KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT Ketua Ekseleutif aie Dr. dr, Sutoto, M.KesKEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor:Kepl is® V2018 ‘tentang PENINGKATAN RUMAH SAKIT BHAVANGKARA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Menimbang : bahwadalem rangka meningkatkanpelayenan fungsi Kedokteran dan kesehatan bagi 3 (iga) Rumah Sakit Brayangkara Kepotsian Negara Republik indonesia yang telah memenuhi standa kelayakan sesuaiKetantuan yang berlaku dapat dinakkan tingkatnya, maka cipandang peru menetapkan kepulusan, ‘Mengingat 41. Pereturan Presiden Nomor 52 Tahun 2010 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kepolisian Negara Republik indonesia; 2 Peraturan Presiden Nomor 5 Tahun 2017 Perubahan ates Peraturan Presiden Nomor 52 Tahun 2010 tentang Susunan Organsasi dan Tala Kerja Kepoisian Negara Republik Indonesia; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2074 tentang Kiasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; 4. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomar 2 Tahun 2010 ‘tentang Pedoman Penysienggaraen Rumah Sakit Bhayangkare: 5. Perauren Kepala Kepolsian Negara Republk Indonesia Nomor 22 Tahun 2010 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja pada Tingkat Kepolisian Daerah; 6. Peraturan Kepala Kepolsian Negara Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2011 ‘eniang Susunan Organisasl dan Tata Keja Rumah Sakit Bhayangkara Kepoisian Negara Republik Indonesia; 7. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik indonesia Nomor 6 Tahun 2017 tentang Susunan Organisesi dan Tata Kerja Satuan Organisesi pada Tingkat Markes ‘Besar Kepolisian Negara Republik indonesia; dan Memperhatikan: 1, Nota Dinas Asisten Kepala Kepolisian Negara Repubik Indonesia bidang Perencanaan Unum dan Anggaran Nomor: BIND-225/VI2017/Srena tanggal 7 Mei 2017 pestal Laporan rapet hasil pelaksanaan studi Kelayakan peningkatan Klastfikasi Rumah Seki Bhayengkara PoliMenetapkan Kepada Yih Distibusi A, B dan C Mabes Poti 2. Surat Kepala Pusat Keokteren den Kesehatan Kepoisian Negare Republik indonesia Nomor; 8/1539/KI/2017/Puscokkes tenggal 11 Desember 2017 peril peningkatan statusiasiikas! Rumah Sakit Bhayangkara Tahun 2017; 3. pertimbangan dan saran staf Markes Besar Kepoiisian Negara Repubik Indonesia MEMUTUSKAN KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENINGKATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA 4. Rumah Sakit Bhayangkare Kepolsian Negara Republik Indonesia yang dinakcan fingkatnya sebagaimanatercantum dalam lampiran Keputusan ini 2. susunan orgaisasi dan tata kerja Rumah Seki Bhayengkara sebageimana trcantum dalam Peraturan Kapolri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Saki Sheyangkare Kepoisian Negara Republik indonesia; 3 keputusan ini mull betaku sejak tanga citetapkan. Ditetapkan di JakartaKEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMBRAN KEPT SAN APOE MARKAS BESAR NOMOR_ :KEP/ {52/2016 TANGGAL: JARI 2018 DAFTAR PENINGKATAN 3 (TIGA) RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA No | NAMA RUMKIT BHAYANGKARA KESATUAN awa | BARU 1. | RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK | TINGKATIV | TINGKAT || LEMDIKLAT POLRI BRIMOB WATUKOSEK 2. | RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKATIV | TINGKAT Il | POLDA JAWA TIMUR | | BosoNecoRo 3, | RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT V | TINGKAT it | POLDA KALIMANTAN TENGAH PALANGKARAVAWALIKOTA PALANGKA RAYA KEPUTUSAN WALIKOTA PALANGKA RAYA NOMOR 188.48/ 193 /2018 ‘TENTANG IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALANGKA RAYA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TENGAH SEBAGAI RUMAH SAKIT KELAS C Menimbang Menginget WALIKOTA PALANGKA RAYA, bahwa dalam rangka memperiuas jangkauan pelayanan keschatan kepada masyarakat dan peningkatan pemberian pelayanan Kesehatan di Kota Palangka Raya, perlu memberikan Izin Operasional Rumah Sakit Bhayangkara sebagai Rumah Sakit Kelas C; bahwa berdaserkan Keputusan Walikota Palangka Raya Nomor 188.45/112/2016 tanggal 28 Januari 2016 tentang Pemberian Izin Operasional Rumah Sakit Bhayangkera Palangka Raya Kepolisian Daerah Kalimantan Tengah Sebagai Rumah Sakit Umum Kelas D; bahwa iin Rumah Sakit Bhayangkara Palangka Raya Kepolisian Dacrah Kalimantan Tengah mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; bahwa memperhatikan Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Nomor 440/728.1/YANKES-04/XII/2017 tanggal 27 Desember 2017, terkait Penetapan Kelas dan Izin Operasional Rumah Sakit Bhayangkara Palangka Raya Polda Kalteng, perlu memberikan Izin Operasional Rumah Sakit Bhayangkara Palangka Raya Polda Kalteng Sebagai Rumah Sakit Khusus Kelas C; bahwa berdasarkan pertimbangan scbegaimana dimaksud dalam huruf a, buruf b, huruf e dan huruf d, maka perlu menetapkan Keputusan Walikota Palangka Raya tentang Izin Operasional Rumah Sakit Bhayangkara Palangka Raya Kepolisian Daerah Kalimantan Tengah Sebagai Rumah Sakit Kelas C; Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja. Palangka Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2753);10. Ll. 12, 13, 14, Undeng-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lemberan Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lemberan Negara Republik Indonesia Nomor 4433); Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144 ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, ‘Tambehan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali, teralchir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubshan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); ‘Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Inodesia Nomor 5612); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/U/ 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;Menetapkan : KESATU KEDUA KETIGA 15, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 741/MENKES/PER/VII/ 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota; 16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/PER/XI/ 2009 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural Kesehatan; 17, Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Dacreh Kota Palangka Raya (Lembaran Daerah Kota Palangka Raya Tahun 2016 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kota Palangka Raya Nomor 4}; 18, Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 25 Tahun 2017 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah Kota Palangka Raya (Berita Daerah Kota Palangka Raya Tahun 2017 Nomor Ui MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN WALIKOTA PALANGKA RAYA TENTANG _IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALANGKA RAYA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TENGAH SEBAGAL RUMAH SAKIT KELAS C. : Memberikan Izin Operasional Rumah Sakit kepada: a. Nama Rumah Sakit Bhayangkara Palangka Raya Kepolisian Daerah Kalimantan Tengah b. Jenis Rumah Sakit : Umum c. Kelas Rumah Sakit_ : C d. Alamat Rumah Sakit : JI, Anmad Yani No. 22 e. Kelurahan Langkai f. Kecamatan Pahandut g. Kota : Palangka Raya h. Pemilik : Kepolisian Daerah Kalimantan Tengah Direktur : dr, Anton Sudarto Luas Tanah } 3.716 m® (tige ribu tujuh ratus enam belas meter kuadrat) f denis Bidang Usaha: Pelayanan Kesehatan Pemberian Izin Operasional Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU, agar dilaksanakan sesuai wewenang yang Giberikan dengan memperhatikan segala ketentuan Peraturan Perundang-Undangen terutama di bidang keschatan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. + gin Operasional Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU diberikan untuk jangke waktu 5 (ima) tabun terhitung mulai tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan sesuai ketentuan yang berlaku.KEEMPAT = KELIMA KEENAM: KETUJUH KEDELAPAN: Perpanjangan Izin Operasional sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA dilakukan dengan mengaj ‘permohonan perpanjangan paling lambat 6 (enam) bulan sebelum habis masa berlakunya Iain Operasional, Pelaksanaan kewenangan, tugas pokok, fungsi, dan tanggung jawab Rumah Sakit Bhayangkara dipimpin seorang dokter dan dibantu oleh tenaga medis dan penunjang medis, tenaga keperawatan, tenaga kefarmasian, tenaga manajemen rumah sakit, dan tenaga non kesehatan yang selanjutnya disebut Pihak Rumah Sakit, bekerja secara purna waktu dan bertanggung jawab ‘sepenubnya atas pelayanan keschatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Pihak Rumah Sakit melakuken penataan dan pembenahan personil (sumber daya manusia), sarana-prasarana, dan dokumen secara bertahap, berkualitas, dan berkesinambungan demi tersclenggaranya operasional Rumah Sakit Bhayangkara secara profesional. : Pihak Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Diktum KELIMA Wejib melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan dan pelayanan manajemen Rumah Sakit Bhayangkara secara berkala setiap akhir bulan kepada Walikota Palangka Raya melalui Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangla Raya. Keputusan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Palangke Raya