Komi! Pemberantasan Korups! LAPORAN GRATIFIKASI PENGIRIM Kepada Yeh. Alamat KOMISI PEMBERANTASAN KORUPS! REPUBLIK INDONESIA JLH.R, RASUNA SAID KAV. C-1 JAKARTA SELATAN 12920 KOTAK POS 575 Dokumen ini adalah rahasia negara. Dilarang membuka tanpa iin KPK. Formutir berdasarkan SK Pimpinan KPX No, KEP-726/0r-3/05/2014 GRATIFIKASI AKAR KORUPSI 'A. IDENTITAS PELAPOR TATA CARA PENYAMPAIAN © Laporan gratifikasi dapat diserahkan langsung ke Kantor KPK atau dapat dikirimkan melalui ij ‘surat/faks/email/oniine ke: Ki Direktort Gretifhas Re Kons Perborantasan Korps! S I. LR, Rasuna Said Kay, C-1, Jakarta Selatan 12920 Faks : 021-52921230, 52921231, Telp.: 021-25578448, 25578440, HP 0855 8845678 smal: pelaporan gratifikasi@kpkeo.id Laporan eratifikas dilaporkan oleh penerima gratikssi paling mbat 30 (tgs puluh) herd kerja torhitung sejaktanggal gratfas|tersebutditrima Laporan disampaitan dengan menyertakan dokumen yang terkait penerimaan gratia, Cbjek gratia! (uang atau barang) yang citerima tidak harus diserahkan pada saat pPenyampaian laporan gratifiasi. Informa gratifikas’ dapat juga diperoleh secara online melalui alamati wow kph go.id/eratifikas! Untuk informasi edukasi, download apitasigratiftas via Android dan i0s. ‘Nama apikasi“GRATis (Gratikas: informasi &Sosiaisas). Setiap pegawal neger\ atau penyelenggara negara yang menerima gratifiksi wait melapockan {UU Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantesan Korupsl Pasal 16: epad Korisi emberantasan Korupsi. Oe 1. | Nama tension 3. [Tenpat gh air No WR) 5. | nbatan/Pangia/Selonern 4. | Union nts 2. Nama tans (Yemenarirvembape/ | Tp. Unit selon v/a ( . BUNIN/BUMD/Pemerntah \ |__| oserivan 6. | Amat Kantor Kore 0s Kel/oese Kecometon Tebiiotn Provis f 7, | Aomat Rumah Kode PS TeVoem Kecameton Tebiiote rovins 8. [Roma pengiimen surat“) [| E)Rumah Cantor ‘Sakon pilin don ber tando [#1 2. | emat e-mail in 887 WA nomorTelepon fumeh Teter Seer merbertan nomor kontok yang dopa dhubung guna mempermudch poses penanganan laporon)KPK URAIAN LAPORAN GRATIFIKASI Komis!PomberantasanKerupe! *}Lembor Ini dopatdiperbanyok seul kebutuban DATA PENERIMAAN GRATIFIKASI Jenis Penerimaan Harga/Nilai Nominal/ | Kode Peristiwa Tempat dan Tanggal Kode # Uraian® Taksiran ® Penerimaan ® Penerimaan® Lainnya: DATA PEMBERI GRATIFIKAS Nama® Pekerjaan dan Jabatan Alamat /Telepon/Faks/ E-mail ‘Hubungan dengan Pemberi” D. ALASAN DAN KRONOLOGI Alasan Pemberian ® Kronologi penerimaan ®: Dokumen yang dilampirkan"™! OTidak ada Ada, yaitu: Catatan tambahan (bila perlu) Laporan Gratifikes! ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya. Apabila ada yang sengaja tidak saya laporkan atau saya laporkan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi secara tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan saya bersedia memberikan keterangan selanjutnya. Pelapor, 1) Dis kde jens peneimean 2. ane ‘het pranan 5) bitoas fa nangsn edna, atm an agp peeriraan Te on Eloterreraon 6). is nara pmb gratia peroanganilonpatbnda wats) sol ieee Ai edi ae oat eins oror inf pata ape fae {:pomon ane bones iran ne eee een 21, 0s usinjeipenerimsan (brat mer ah abun ara ee re eee van ann 3) bis nano tas a gatas yang dena ara bon tr ne tna ake te eae engine are Meme) erg ino ono pena [tan Ldn pers) j puisecoaneemerees 10), dengan anda pds clo og ssn den sean ha a ee es 31) dengan ttn sso ein perndangn, wale an Tat prtatuensanae 2 Set tmon pain tevoat tata diwbirg RPK dan bal oust ie yong pert diesel ff) mts manitromos/piah amit Teak separ bites ta) {ai ulin dao tas) Pasa 28 (a) Seti erat! kepada pegaual negeri atau penyelenggaca negara danggsp pemberian sap, spas berhubungsn degen jabatannya dan yan betiauanan dengan ewojbonnya atau tgasnva, dengan Ketertuansebaga bert: {2 Yang nln Rp 10.000000,0 [esp va rupah atau lebih, pembultan baa graifiastrsebut butan merupatan susp dav oleh panera gratis) 1. Yang lina kurang dari Rp 10.000 000,00 (sepulsh jute upih), pembutian bahwa pais! ersebut suap diskahanolzh penuntut unum. (2) Pana bog pegnwai regen atau peryelenagera negara sebagsiena cimatu dalam sat I] ada pina penaraseumur hidup atau pidora pelos paling sngkat 4 (ernpat) tahun dan paling lama 20 (ua pul) tahun, dan pidana denda paling echt Re 200,000, 000,00 (duaatus uta rupah) dan pling banyak Ro 1 000 000.0000 (atu riya epi) asal 12 ayat (1: Ketentuansebagsimana dimaksud dala Posal 1282 tak beriku ik penerima melaporkan grata yang lterimanya kepada Kos Pemberantaea Tndsk Pidana Korps Pasa 12¢ aat(2}:Penyampalanlaporansebagaimana cimaksud dalam ayat (1) wal dakukan oleh penerime grtitas paling laribat 30 gn pul) har Keraterhitung sek tanggal gratis terse tern,