ANEX~

1
(Anexa nr. 1 la procedur`)

DECLARA}IE PE PROPRIA R~SPUNDERE

Subsemnatul/subsemnata .................................................................................................,
DUMITRASCU MANDA
av=nd CNP ................................................, domiciliat/domiciliat` \n .........................................,
2710515100105 CIORANCA
adresa complet` ........................................................................................................................,
Judetul Buzau, Sat Cioranca, Str. Buzau-Bucuresti nr.68
legitimat/legitimat` cu CI/BI seria ........... XZ nr. ..............
791993 eliberat`/eliberat de ...............................
SPCLEP BUZAU
la data de ..............................,
16.05.2017 cunosc=nd pevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind
Codul penal, cu modific`rile [i complet`rile ulterioare, cu privire la falsul \n declara]ii, declar
prin prezenta, pe propria r`spundere c`*):
nu am restric]ii medicale care m` \mpiedic` s` prestez o munc`;
X am restric]ii medicale care m` \mpiedic` s` prestez o munc`, dup` cum urmeaz`**):
......................................................................................................................................................
GONARTROZA BILATERALA
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Dau aceast` declara]ie [i o sus]in.

Data .........../........../..............
16
23
19 02 2021 Semn`tura .....................................
*) Se bifeaz` cu “x” de c`tre declarant c`su]a corespunz`toare
**) Se completeaz` de c`tre declarant restric]iile medicale.

ANEX~
1
(Anexa nr. 1 la procedur`)
DECLARA}IE PE PROPRIA R~SPUNDERE
Subsemnatul/subsemnata .................................................................................................,
DUMITRASCU MANDA
av=nd CNP ................................................, domiciliat/domiciliat` \n .........................................,
2710515100105 CIORANCA
adresa complet` ........................................................................................................................,
Judetul Buzau, Sat Cioranca, Str. Buzau-Bucuresti nr.68
legitimat/legitimat` cu CI/BI seria ........... XZ nr. ..............
791993 eliberat`/eliberat de ...............................
SPCLEP BUZAU
la data de ..............................,
16.05.2017 cunosc=nd pevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind
Codul penal, cu modific`rile [i complet`rile ulterioare, cu privire la falsul \n declara]ii, declar
prin prezenta, pe propria r`spundere c`*):
nu am restric]ii medicale care m` \mpiedic` s` prestez o munc`;
X am restric]ii medicale care m` \mpiedic` s` prestez o munc`, dup` cum urmeaz`**):
......................................................................................................................................................
GONARTROZA BILATERALA
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Dau aceast` declara]ie [i o sus]in.

Data .........../........../..............
16
23
19 02 2021 Semn`tura .....................................
*) Se bifeaz` cu “x” de c`tre declarant c`su]a corespunz`toare
**) Se completeaz` de c`tre declarant restric]iile medicale.