GEROKOMOS Volumen V Namero 10 Piginas 3.310 Marzo Absi 1994 Rincén cientifico AVANCES > J.J. Soldevilla Agreda Riemer Servcbde Gv, Hooplal deta ol Profesor de Enermens Gena U - de ngroe, ‘Correspondencias [ave ale goa ‘ea de Neva 10-4 21001 togeene cs Wi) Como valorar y describir una tlcera cutanea? RESUMEN El denominado Sistema de Codificacion de las Uceras Cutineas (S.C.U.C.)es un procedimiento de registro, dle ffeil uso que proporciona al profesional algo més que un valor descriptivo, Su informacion permite un enfoque terapéutico integral sobre la lesion y un elemento de medida 0 valor de evolucion PALABRAS CLAVE, Ulceras cuténeas; Valoracién; Descripeién; Codificacion, ABSTRACT ‘The Coding System for Skin Ulcers is an easy-to-use registry system that provides professionals with something better than a simple description. Tbe information that it gives allows an integrated therapetstic approach to tbe lesion and an element of ‘measurement or evolving value, KEY WORDS Skin ulcers; Assessment; Description; Coding.JJ Soldevtla Aged INTRODUCCION Desde civilizaciones tan remotas como el antiguo Egipto han sido descritas lesiones ulcerosas en la piel del hombre, a través, en muchos casos de literarios pero acertados enunciados. Una caracteristica comtin hha permitido esta filiacion: eran heridas que afectaban parte 0 ala totalidad de la piel, o incluso sobrepasa- ban ésta y, sobre todo, tenfan una escasa 0 mult ten- dencia a la cicatizaci6n espontinea unto al transcurtr de los siglos, una clara evolucion. del conocimiento en materia de salud ha permitido de- terminar en un grupo numeroso de estas lesiones, cul su origen y a partir de ahi formular su atencién. ste proceso de descubrimiento que comenz6 segu- 10 hace milenios todavia no se ha completado. tin queda por determinar con certeza qué agentes inter- vienen en la génesis y en la evolucion de estas lesio- nes, qué técnicas métodos o materiales son los mas adecuados para las distintas fases y presentactones, como actuar ante posibles complicaciones, qué es ne- cesario para garantizar su prevenci6n y sin duda, un ‘cuantioso bloque de cuestiones atin sin respuesta. ‘Pero, realmente las dilceras de piel son un problema tan importante y tan de actualidad como para seguir sinvirtiendo- en ellas? Seguramente en ningtin otro momento de la historia habremos podido influir en el futuro del cuidado de estas lesiones como hoy (Cooper, D. M. 1990) Sélo las tleeras de piema pueden afectar entre el 0,596 y el 1,5% de Ia poblacién mundial en algin mo- mento dle su vida (Doria, J. 1990). Junto al resto de G- eras de evolucién cronica, las tileeras por presion afectan aproximadamente a’ un 10% de pacientes de paises desarrollados (Barhenel, J.C. y cols. 197) (All man, R. M. 1989) y son de frectiente aparicion en una’ cada vez més numerosa poblacién anciana, cuyo ries- ‘20 de padecer se eleva hasta el 30% en aquellos ancia- nos que se encuentran ingresados en unidades de agu- dos hospitalarias (Norton, D. y cols. 1975) (Wamer, L 1986). También conocemas su desgraciada presencia en personas inmovilizadas en establecimientos resi denciales, hospitales y en el propio domicilio. Estay breves y as€pticas cifras de inciclencia y preva- Jencia justificarian por sisolas no la inversion pasada y presente, en investigacin, sino que seguro multiplica- ramos esta ttima por diez.o cien y aun serfa rentable. Un mejor conocimiento en el tratamiento y sobre todo en los mecanismos de prevencién devolverian ccon creces la inversi6n realizada. Los costes econémi- cos por incapacidad laboral consecuente en las perso- eo valor y deseibir una Hers cutines? nas trabajadoras, la ocupaci6n de camas hospitalarias, las horas de dedicacién del personal asistencial (cos- tos de rehabilitacion y cuidados enfermeros) y mate fiales tecnicos costosos y cle uso muy protongado abo- garian por el capitulo de rentabilidad economica, Pero, sobre todo, las dlceras dle piel son responsables, de una pérdida inestimable de autonomia, agravan se~ riamente el estado de salud de quien las sufte y en t0- «dos los casos se tracucen en un deterioro de la calidad de vida. Partiendo de que el mejor método de tratamiento es la prevenci6n, los mayores esfuerzos irin encamina- dos a disminuir 0 evitar las maltiples eausas que pue- ‘den concurrir en los diferentes tipos de lesiones cuta- neas, Cuando se hayan producido éstas, sera preciso intervenir de forma precoz y fundamentada, combi- nando los regimenes terapéuticos mits apropiados, Las técnicas y usos de productos mas favorables sa- bemos que pueden variar de hospital a hospital y muy. frecuentemente dentro de éstos, de servicio a servicio. (Que decir sobre otros mediios y establecimientos don- de les toca abordar este problema, Son innumerables Jas Iagunas que aparecen en este proceso de prevenir y de cuidar las tilceras de piel Fl conocimiento de la situacion del paciente afecto, de las técnicas, materiales y métodos més acertados para cada tipo de lesién, lel medio donde vaya a ser atendido (hospitalario 0 extrahospitalario) y sobre todo del estado de la tileera, van a definirlas actuacio- nes del profesional sanitari. Uno de los elementos claves en In promocién del Gierre cle esa herida, descansa sobre la Enfermerfa (Le- vine, ME. 1973), La atenci6n de las Glceras de piel se ha convertido en una prictica usual, en muchos casos y desgraciacdamente en solitario (Mole, 1983), pero le- sitima de Enfermeria (Cooper, D. M. 1990). Un medio de valoracién reglada de la Gloera, de des- cripci6n de la mayoria de los elementos relevantes para cleterminar la forma de tratarla, ha sido quiza un tema no abordado o unificado en un solo método 0 €s- cal SISTEMA DE CODIFICAGION DE LAS ULCERAS CUTANEAS. Eldenominado 8.C.U.¢. (Sistema de Codificacion de las Uleeras Cuténeas) es un procedimiento de registro, de ficil manejo, que proporciona al profesional algo mais que un valor descriptivo, Su informacion permiteGEROKOMOS Volumen ¥ Namero 10 Marzo Alvi 1994 un enfoque terapéutico integral sobre fa lesi6n yun elemento de medida 0 valor de evolucién. El componente descriptivo (forma, tamano, piel pe férica..), para lo cual se han seleccionado signos clisi as utilizados en Dermatologia (Darier, J. 1936) adap- tindolos al tipo de lesién que nos ocupa. Este ingre- diente va a orientar la pauta de eleccién en cuanto a ‘materiales y teenicas apropiadas al momento El valor diagndstico esta implicito en la propia defi- nicin del sistema. Partiremos del conocimiento pre- vio de la etiologia de la lesi6n, o en el caso de no ha- herse procedido a su filiacion podremos acercamos a ésta, analizando algunos c6digos como tamafio, for- ma, fondo, curso, dolor, piel periférica, ntimero, etc. (Roma, M. 1990), Unido a este elemento, podemos hallarun valorpro- nostico, apoyado en datos como localizacién, conta- minacién y/o infeecién de Ia herida, estado, estado general del individuo, etc Y finalmente, un fisndamento evaluador Este sistema de codificacion va a permitir comparar tamanos, formas y otros indicadores cuantificables, posiilitando la determinacién de cambios en la evo- Tucién de la lesion, Descripcién de cédigos 1. Ftiologta 11. Vascular anteri 1.2, Vascular venosa. 1.3. Mita. 14, Por presién (dectibito). 15, Neurotrofica 1.6, Yatrogénica. 17. Sin fillar. 1.5, Ulcera neurotréfica: En determinadas enferme- dades en las que exista alteraciones en la sensacion dolorosa, pueden no reconocer un proceso de isque- mia que cursa con dolor (p.c. por presién mantenida en un decthito), dejando progresar esta situacién has- ta la muerte celular y necrosis de los tejidos. La isqy iia sera el factor causal indirecto. 1.6, Uleera yatrogénica: Lesion ulcerosa producida habitualmente por combinacién de mecanismos de presion y roce derivado del uso de utillaje (SNG, son- das vesicales, canulas de oxigeno, sistemas de suje- i6n, etc.) utilizado para el tratamiento de un proble- sma inicial. mo valor y desir ure Glceracutinea? 2. Estadios 21. Predleera. 22, Grado 23. Gndo Il 24. Grado Il 25. Gmdol. 2.1, Pretlcera: Discreto edema o mancha roja poco cextendida sitada encima de un relieve 6se0 (Rubio, M. G, Sokdevilla, J. 1985). Ultima -oportunidad- si se detecta part revert el proceso isquémico. La hipere- mia se mantendré entre la micad y las tres cuartas par- tes del tiempo que haya durado a oclusién al flujo sanguineo (Shannon, M. L, 1985). * El resto de estadios codificados sigue las orienta- ciones de Ia clasificacion de tilceras por presién pre sentadas por el National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Development Conference Statement, 1989, adaptaclas (Krasner, D. 1993), 2.2. Grado FSi el enrojecimiento no desaparece en el tiempo previsto, indicari lesiones de tejidos blan- dos, Enitema que no palidece 2.3. Grado Ut Perdida de continuidad de ta piel a ni- ‘vel de epidermis o dermis. El aspecto es de ser una le- siGn superficial, pudiendo presentarse como tna flic- tena o ampolla, 2.4, Grado Il Perdida de Ia totalitad de la piel con lesi6n o necrosis de tejido subcutineo. La dlcera pre- senta un aspecto de criter con lesién © no de tejidos adyacentes). 25. Grado IV: Uleera que se extiende hasta nivel de mtsculo, hueso 0 elementos de sostén. 3. Tamaito - medida 3.1. Pequeio (1-3 cm) 3.2. Mediano (3-6 cm). 3.3. Grande (+6 cm). El valor tamafio-medida referido en este sistema va a poder complementarse con diferentes elementos des- criptivos y evaluadores de gran precision. Su eleccion dependert de la disponibilidad de dispositivos, proto- colo de cada centro u objetivos de la investigacion, siempre orientado a reconocer cambios en la fase de cicattizacion, Un primer pardmeto de medida seria la longitud y ancura que permitira etiquetar la lesion como pe-J.J Soldevila Agreda Figura 1. © grande, considerando para ello la ayor que pudiera trazarse en la superficie de la dlcera. Para realizar esta gradwacién con exactitud, partiendo de una misma posicion del paciente en todos los casos, nos serviremos del traza- do del perimetro de la tilcera sobre un ap6sito de po- liuretano transparente, mediante un rouulador resis- fente, que posteriormente reprodluciremos sobre una hoja de papel (algunos de estos films transparentes in corporan una lamina sobre Ia que trazar el contoro que se puede archivar directamente) (figura 1.). El dibujo de la dilcera asi evaluado puede someterse a cileulos de perimetro y area, gracias a programas de software graficos tales como (Easydi 6.1, Geocomp, Golden, Col), dada la iregularidad de su superficie Este complejo procedimiento crearii las bases para evaluar el proceso de curacién mediante la determi cin de cambios en las reas para periodos de tiempo determinados, habiéndose descrito algunas formulas validadas para su calculo (Margolis, D. J. 1993) (Gik- man, T. H, 1990), Ta medida de superficie de la lesién (area visible) puede suponer para algunos autores una guia pobre sobre el tamatio, ya que s6lo cubre dos dimensiones y por tanto desestima la afectaci6n de tejidos més pro- fundos, como conocemos, en muchos casos, mas afectados- que las capas superficial Otro elemento descriptive mas en este apartado yendria dado por la medicién de la profundidad, lo que vengo a denominar como definicién topogrifica Valiéndose de varios hisopos estériles que iremos in- troduciendo en los lugares de mayor profundidad de eno valor y describe una der cuties? Figura 2, Ia lesion, su medida y su posterior deseripcion guiendo la direccién de las agujas del reloj (Krasner 1D, 1993) nos permitizi establecer un valioso punto de referencia en aquellas ilceras ya desbridadas, puesto que no seria exacto en aquel as por tejido necrotico, La medida del volumen seri realmente el valor mii adecuado para comprobar la evolucion de la ticera, y el elemento cle mayor validez en Ia comparaci6n de di ferentes tratamientos. Para calcular el volumen de na lesién de piel pu- dieran utilizarse moldes realizados a base de alginatos (Resch, C. 8. y cols. 1988). Su célculo matemitico dif ccultoso, su incomodidad y sus elevados costos limitan su uso. Para aquellos profesionales que quisieran to- ‘mar como instrumento de medida el valor del volu- men, recomiendo el método de medida acunado por ‘Walter Berg y cols. 1990, por su facil ejecucién y cos- tes econdmicos. Partiremos de una posicién del pa- ciente idéntica en cada una de las mediciones, Sobre tuna amplia zona de piel perilesional previamente lim= pia se aplicari un apésito transparente adhesivo de polituretano con una suficiente superficie alrededor ara garantizar una buena adhesion, A través de i yeccidn en el film pistico introducizemos suero salino fisiologico hasta Hegar a enrasar el Hiquido con la su- erficie del apésito, El volumen requerido para -lenar- la lesion, medido a través de una jeringa micro-cali- brada nos dari el valor requerido,Maran” Abe 994 4 Forma 41. Circular. 42. Ovalada 43, Reniforme 44. Herradura 45. Serpinginosa 46, Irregular. 5. Fondo Superficial Profundo. Forma de copa Festoneado, Crateriforme. Limpio, Rugoso, Purulento. Esfacelado, Necrbstico. Granulante imo valorarydesebir wna Gleerscutinca? CS e- 4-2.crRcuLAR 4.2, OVALADA 4.3. RENTroRME WP Le 44.6 TRRECULAR ea aes “wi 5.7 .nucoso 5.0. PURULENTO 5.9.ESFACELADO we aaJ.J Soldevila Apres como valontey deserbiruna cert cutines? Es frecuente encontrarnos en tna misma lesi6n ulcero: sa diferentes regiones con caracteristicas distintas en cuanto a su presentaciOn. En tales casos refer los distin- tos cédigosy especificaren el capitulo de observaciones, | ee i 6 Bordes de la tleera 6.1. Oblicuo. 6.2. Excavado/perpendicular. - 7 ‘PERPENDICULAR 63. Mellado. 7-A-ESCASA 7.2.ROFUSA 7.3. PuRULENTA, 7.2. Profu 3. Purulenta. 74. Hemorrigica. | i “a3 aa 2. Infitrada, 83, Con induraci6n, s.1 suv 8.2.ENPELERADA .2.com mmbumactow 9. Curso-evolucion dX 9.1. Normal. s S. 92. Térpida 9.2.TORPIDA(GEROKOMOS Volumen V Numero 10 ‘Marzo Abril 1994 10. Dolor 10.1. Ausencia de dolor. 10.2. Dolor leve, 10.3. Malestar, 10.4, Dolor fuente. 10.5. Dolor insuftible. El dolor generaimente varfa con la localizacion y ex- tensi6n de la dlcera. La intensidad del dolor no puede predecirse para las diferentes lesiones y es dificil su evaluacion. Existen algunas escalas que permiten al propio paciente indicar la intensidad del dolor (pe. escogiendo una cifra del 0 al 10, en la que el cero es la ausencia de dolor y el diez es el peor dolor que pudie- ra darse), Probablemente el dolor mas intenso se ex perimenta en los cambios de apésito, También recor dar que en el anciano puede estar disminuida la sen- sacion dolorosa 11. Infeccion 11. Local 112. Regional 113. Sistémica 111. Infecci6n locak Evidencia mediante cultivo det ‘exudado de la lesion de gérmenes pat6genos. La im- portancia de la infeccién dependera de la evaluacién bacteriologica cuantitativa y cualitativa 11.2. Infeccton regional: Signos de osteomielits, tc, 11.3. Infeccién sistémica: Bacteriemias, septicemias, 12, Piel peritesional 12.1. Integra 12.2. Lacerada Maceraci6n Ezcematizacion, Celulitis, 1 1 2. Exte sistema de codificacion de gil factura puede incluirse en la historia de ticeras de cada paciente en. Ja forma grafica que ha sido utilizado en el ejemplo con el que coneluimas esta presentacién. Finalmente y con el propésito de dar una mayor operatividad al uso de esta escala de valoracién y puesto que la evoluciOn esperada en cuanto a tamafo Fo es extraordinariamente ripida (en tilceras de pier- mo valor y desebir wa leer cutines? 9 jemplo Pactente PSR Edad 79 abos. Fecha: 30-X1-1993. Localtzacion tlcera: Sacro scuc. [T]2]3]4]5] 617 [sp pomp 7S BPPBeRRB ‘Oteas precisiones: Tamatio: 6xSem. Cultioor Pseucomona a /Preoteus m, Tiempo de evotucion. 60 dias, Inteto: Nota tras: Leyenda: Ulcera por presion, grado IV, mayor de 5 ‘om, de forma ovalada, de fondo esfacelado, bordes me- liacios, secrecion abundante, base infltrada, evolucion ‘ompida, que ocasiona malestar en el paciente, con evi dencia de infeccion local y piel perlesional integra na cronicas aproximadamente 0,062 cm. por semana) (Margolis, D. 1993), tampoco en cuanto a formas, se- creciOn, curso e infecci6n, he ereiddo acertado presen- tar un modelo simplificado que nos permita un uso mis repettivo, cada pocos dias (25 dias), combindn- dolo con el SCUC completo, que aconsejamos realizar al inicio y en evaluaciones semanales, alas dos sema- has y cuatro semanas, cuando se trate de una tilcera cronica, y cada 4, 7, 10,y 15 dias en el resto la escala simplificada recoge los elementos: + Fondo. + Secreciéa. * Piel perilesional, * Dolor. Junto al S.C.U.G. sera imprescindible, como apunta- mos, evaluar conjuntamente, antes y durante, el esta do de salud funcional del paciente afecto, A tl fin he- mos disenado un sistema denominado Valoracion de Necesidacles del Paciente Ulcerado (V.NP.U.) de ar- ‘quitectura y uso semejante al utilizado para describir la lesién, y que sera motivo de otro articulo.10 JJ SoldevilaAgreds bon valorary describe una dea cosines? BIBLIOGRAFIA 1 Allman tM. Epidemiology of pressure sores in diferent pop tions. Decubitus 1985; 2: 30-33. 2. Thubenel JC, Jonlan MM, Neo! SM, Clik MO. Incidence of pres- sure sores in the greater Glasgow health hoard area, Lancet 1977 548550, 3. Beng W, Traneroth €, Gunnarsson A, Losing CA method for measuring pressure Sores. The Lancet 1990, 385. junio. 1445- 144, 4. Cooper DM. Opximiziion del clcatizaclin de las herds. I nea ce Enfermerta de Noteamérica 1990; 1: 167-81 5 Darier) Les elements deematoloiques. Nowe. Pratique Derma fologique 1 1936: Pans. 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