Slobodan Marković

Infektivne
bolesti
Skripta za studente Medicinskog fakulteta

po ispitnim pitanjima

Novi Sad
2013.
 Slobodan Marković

Infektivne
bolesti
Skripta za studente Medicinskog fakulteta

Novi Sad
2013.
 Sadržaj

Kapljicne infekcije i nejasna febrilna stanja

1. Uvod u infektivne bolesti ........................................................................................................................................................................ 1
2. Sindrom angine i Difterija ................................................................................................ ..................................................................... 4
3. Opšte karakteristike streptokoknih infekcija i Erizipel ................................................................................................................. 9
4. Šarlah (Scharlach, Scarlatina) .......................................................................................................................................................... 12
5. Sindrom gripe (Influenza) i Teški akutni respiratorni sindrom (SARS) .................................................................................. 14
6. Atipicne pneumonije ........................................................................................................................ ...................................................... 17
7. Veliki (magareci) kašalj (Pertussis) ................................................................................................................................................ 20
8. Mumps infekcija (Zauške, Parotitis epidemica) ............................................................................... ............................................. 22
9. Antropozoonoze (Antrax, Bruceloza, Sakagija, Tularemija, Kuga) ........................................................................................... 24
10. Toksoplazmoza (Toxoplasmosis) ...................................................................................................................................................... 28
11. Hemoragijske groznice (Hanta virusne infekcije, Krimska Kongo HG, Marburg, Ebola, Lassa) ........................................ 31
12. Rikecioze, Pegavi tifus i Brill-Zinsserova bolest ......................................................................................................................... 37
13. Nejasna febrilna stanja .................................................................................................................................. ................................... 39
14. Malarija ................................................................................................................................................................................................ ... 44
15. Ospa u infektivinim bolestima ......................................................................................... ................................................................. 47
16. Morbilli, Rubella ..................................................................................................... .............................................................................. 48
17. Varicella, Variola, Megalerythema epidemicum, Roseola infantum ........................................................ ................................. 51
18. Herpes virusne infekcije (Herpes simplex, Citomegalovirisna infekcija, HHV 7, HHV 8) .................................................. 55
19. Infektivna mononukleoza (Pfeiferova bolest) ........................................................................... ................................................... 58
20. Infektivne bolesti u trudnoci ............................................................................................... ............................................................ 60
21. HIV infekcija i AIDS ............................................................................................................................................................................. 62
22. Sepsa, septicni šok, SIRS, MODS, DIK ........................................................................... ................................................................. 69
23. Racionalna upotreba antimikrobih lekova u infektivnim bolestima ....................................................... ................................ 72
Infekcije centralnog nervnog sistema (CNS)
24. Opšte karakteristike meningitisa i meningealni sindrom ..................................................................................................... ... 75
25. Bakterijski meningitisi ........................................................................................................................................... ........................... 79
26. Meningokokna bolest ......................................................................................................................................................................... 85
27. Meningitisi sa bistrim likvorom ....................................................................................... ............................................................... 87
28. Encefalitisi i oboljenja CNS-a izazvana prionima ......................................................................................................... ............... 91
29. Odlike pojedinih encefalitisa .................................................................................................................................. ......................... 96
30. Decja paraliza (Poliomijelitis, Heine-Medinova bolest) i Besnilo (Rabies) .......................................................................... 98
31. Tetanus .............................................................................................................. .................................................................................. 102
32. Botulizam ............................................................................................................. ............................................................................... 106
33. Lajmska bolest (Lyme borreliosis) ..................................................................................................... ......................................... 108

Infekcije gastrointestinalnog trakta (crevne infekcije)

34. Opšte karakteristike crevnih infekcija ....................................................................................................................... .................. 112
35. Trovanja hranom i Kolera ............................................................................. ................................................................................... 115
36. Bacilarna i amebna dizenterija ........................................................................................ .............................................................. 119
37. Salmoneloze životinjskog porekla ......................................................................................................... ........................................ 122
38. Typhus abdominalis (Trbušni tifus) ............................................................................................................ .................................. 125
39. Trihineloza (Trichinellosis) ............................................................................ ................................................................................. 127

Hepatitisi
40. Uvod u virusne hepatitise ............................................................................................. .................................................................. 130
41. Fulminantni virusni hepatitis ........................................................................................ ................................................................. 133
42. Hepatitisi A, E, G ................................................................................................................... ............................................................. 134
43.a i 44.a Hepatitis B virusna infekcija (akutna i hronicna) ....................................................................................................... 136
43.b i 44.b Hepatitis C virusna infekcija (akutna i hronicna) ............................................................. ........................................... 141
43. c Hepatitis D virusna infekcija (Delta hepatitis) ..................................................................... .................................................. 144
45. Leptospiroza ......................................................................................................................................................... .............................. 145
 Vodeće infektivne bolesti prema
globalnom mortalitetu,
1. Uvod u po uzrastima, 1998.
(u milionima
INFEKTIVNE BOLESTI smrtnih slučajeva)

Infektivne bolesti su svuda u svetu, pa i kod nas, 1

jedne od najzastupljenijih bolesti u opštem morbi-
ditetu (sa bitnom razlikom zastupljenosti pojedinih bolesti).
- Po globalnom mortalitetu su odmah iza kardio-
vaskularnih i malignih bolesti.
- U svetu je 1995. godine umrlo 50 miliona ljudi
a od te cifre, 17 miliona od infektivnih bolesti

INFEKTIVNE BOLESTI SU ĈINILE 26% UKUPNOG

MORTALITETA U SVETU 2002. GODINE

5 glavnih razloga zbog čega infektivne bolesti Globalni mortalitet od

i dalje prete su: infektivnih bolesti,
• Stalno postojanje i buktanje endemskih po regionima, 2004.
(u milionima smrtnih slučajeva)
ţarišta (nerazvijene zemlje)
• Sve veća pojava hroničnih infekcija
• Pojava rezistentnih mikroorganizama
• Nove bolesti
• Pretnja bioterorizmom

Veza maligniteta i infektivnih bolesti

• Papiloma virus- karcinom cerviksa
• Hepatitis C i B- primarni HCC
Nove infektivne bolesti:
• Epstein-Barr virus (EBV)- M. Hodgkin 1973: Rotavirus
• Helicobacter pylori- karcinom ţeluca 1976: Cryptosporidium parvum
• Chlamidia pneumoniae- ateroskleroza 1977: Legionella pneumophila
1977: Ebola virus, smrtnost preko 80%
1977: Hantaan virus, HGBS
Bitka protiv infektivnih bolesti: jedan korak ispred? 1977: Campylobacter jejuni
„Vreme je da zatvorimo knjigu infektivnih bolesti, 1980: Human T-lymphotropic virus I (HTLV-1)
proglašavajući pobedu u bici nad njima i nacionalne resurse 1982: Escherichia coli O157:H krvavi prolivi
usmerimo ka većim problemima kao što su maligna 1982: HTLV-2 virus
i kardiovaskularna oboljenja“ 1983: Helicobacter pylori
General William H Stewart, hirurg 1967. 1983: Human immunodeficiency virus (HIV),
which causes AIDS
10 NAJVEĆIH INFEKTIVNIH UBICA 1988: Hepatitis E virus
1988: Human herpesvirus 6
1. INFEKCIJE RESPIRATORNOG TRAKTA 1989: Hepatitis C virus
-PNEUMONIJE 4,4 miliona (deca) 1991: Guanarito virus- Venezuelan haemorrhagic fever
1992: Vibrio cholerae O139
2. DIJAREALNE BOLESTI 3,1 (deca) 1994: Sabia virus- Brazilian haemorrhagic fever.
3. TBC 3,1 milion(odrasli) 1995: Human herpesvirus 8, povezan sa Kapošijevim
sarkomom (kod obolelih od AIDS-a)
4. MALARIJA 2,1 milion
1996: vCJD prion Variant CJD- Creutzfeld-Jacob disease
5. HEPATITIS B 1,1 milion 1997: Avian influenza (H5N1) - Influenza
6. HIV INFEKCIJA AIDS 1 milion 1999: Nipah virus Encephalitis
1999: West Nile virus Encephalitis
7. MALE BOGINJE 1 milion
2001: BT Bacillus anthracis- Anthrax
8. NEONATALNI TETANUS 460 000 2003: Monkeypox- Pox
9. PERTUSSIS 350 000 2003: SARS-CoV (SARS korona virus)- SARS

10. INTESTINALNA PARAZITARNA

OBOLJENJA 150 000
 Emerging infections Uslovi za nastanak infektivnih bolesti
Nove infektivne bolesti
• PRISUSTVO IZVORA ZARAZE-
• To su NOVE BOLESTI, ONE KOJE SE PONOVO
POJAVLJUJU ILI INFEKCIJE REZISTENTNE NA INFEKCIJE
POSTOJEĆE LEKOVE koje su u poslednje 2 decenije u • EKSPOZICIJA ĈOVEKA, MOGUĆNOST
stalnom porastu i i dalje imaju trend porasta.
PRENOSA
10 najčešćih infektivnih bolesti
u svetu • DISPOZICIJA ILI SKLONOST,
PRIJEMĈIVOST ZA ZARAZNU BOLEST
• REZISTENCIJA PREMA ZARAZNIM BOLESTIMA
- Dijarealne bolesti - 4 milijarde epizoda godišnje
- Tuberkuloza- 1.9 milijardi kliconoša,
8.9 milliona novih slučajeva godišnje
- Intestinalne parazitoze – OPŠTI INFEKTIVNI SINDROM
1.4 milijarde inficiranih u svakom trenutku • POVIŠENA TEMPERATURA-
- Malarija - preko 500 miliona novih slučajeva godišnje SUBFEBRILNOST, FEBRILNOST
- Hepatitis - 350 miliona hepatitis B hroničnih nosi- • Malaksalost, lomnost, pretučenost
laca i 100 milliona hepatitis C hroničnih infekcija
• GLAVOBOLJA
- Pneumonije – oko 400 miliona epizoda godišnje
• JEZA GROZNICA DRHTAVICA
- Seksualno prenosive bolesti (Sexually transmitted
• MIALGIJE ARTRALGIJE
diseases – STD)- najmanje 330 miliona novih slučajeva godišnje
- Male boginje - 40 miliona slučajeva godišnje • Gubitak apetita
- Veliki kasalj - 40 miliona slučajeva godišnje
- Meningokokni meningitis – • Početak temperature: nagao, postepen
oko 350 000 novih slučaja svake godine • Visina temperature
• Osciliranje temperature preko dana:
a) febris remittens 1 stepen
Potpuno nova zbivanja: b) Febris intermittens pada na normalu
• SARS c) Febris continua 40 stepeni bez oscilacija
• PTIĈJI GRIP (AVIAN INFLUENZA) d) Bifazična ili monofazična
e) Febris intermittens (quartana, tertiana)
- PAD TEMPERATURE: KRITIĈAN ili LITIĈAN
- ZIMICA GROZNICA I VISOKA TEMPERATURA
UPUĆUJU NA BAKTERIJSKU INFEKCIJU

• Nema pravila oko DD virusnih i

bakterijskih infekcija
• Ipak, kod virusnih, temperature su niţe ili
nisu praćene drhtavicom
• Kod bakterijskih više naglije i drhtavica
2
(groznica)

- Danas, infektivne bolesti ne poštuju granice

drţava (veliki broj putnika, za manje od 24h se
moţe stići na drugi kraj planete).
-Informacije i uputstva putnicima neophodna su
zbog frekventnosti putovanja.
-Epidemije infektivnih bolesti pojavljuju se i
unutar zdravstvenih struktura
- RADI NJIHOVOG ZAUSTAVLJANJA
POTREBNA JE USKA MEDJUNARODNA
SARADNJA I JAĈANJE DRŢAVA PONAOSOB
Stadijumi infektivnih bolesti 10 najčešćih infektivnih bolesti
• INKUBACIJA u Vojvodini (sa godišnjim brojem obolelih, ne
• PRODROMALNI STADIJUM računajući obolele od influence)*

• STADIJUM RAZVIJENE BOLESTI

• STADIJUM REKONVALESCENCIJE 1. Tonsillitis/Pharyngitis streptococcica
• REKRUDESCENCIJE 54 521
• RECIDIVI 2. Varicella 10 943
3. Pneumonia bacterialis et viralis 5987
• KOMPLIKACIJE 4. Diarrhoea, gastroenteritis cause infectionis
• RAZLIĈITI KLINIĈKI OBLICI suspecta/ Infectio intestinalis bacterialis non
• LABORATORIJSKA DG specificata 3122
• POMOĆNA DIJAGNOSTIKA 5. Scabies 2047
• LEĈENJE 6. Scarlatina 693
7. Infectiones sexuales chlamydiales modo alia
transmissae 626
Značaj infektivnih bolesti danas 8. Mononucleosis infectiva, non specificata
- 50 000 ljudi dnevno umire od potpuno izlečivih 570
infektivnih bolesti 9. Salmonellosis 511
- Za poslednjih 20 godina otkriveno najmanje 30 10. Tuberculosis 317
novih infektivnih bolesti za koje nema prevenci-
je (vakcine) ni leka
- Vraćaju se kolera, malarija i TBC
- Pandemija AIDS-a (procene iz 2012-e su da ima
oko 40 miliona ljudi inficiranih HIV-om)
- Ebola
- Opasnost od hidričnog širenja prionskih oboljenja * prema izveštaju IZJZV iz 2010.
* obolelih od influence i gripu
- Zloupotreba antibiotika dovodi do razvitka sličnih oboljenja bilo 98 330
REZISTENCIJE

3

2. Sindrom angine
i difterija
Angine predstavljaju klinički sindrom koji podra-
zumeva različite patološke promene na sluzoko-
ţi ţdrela koje zahvataju i limfatični Waldeyer-ov
prsten. Glavni simptom je bol.
Angine se mogu ispoljiti kao:
- samostalna oboljenja (streptokokna, difterična)
- prvi znak generalizovane infekcije (virusne
osipne bolesti) .
Najčešće oboljevaju deca, adolescenti i mlade
odrasle osobe. Angine su blaga oboljenja sa
povoljnim tokom i ishodom.
Praktični medicinski značaj:
- mogućnost čestih recidiva
- pojava komplikacija
- mogućnost teţih oštećenja drugih organa i
nastanak sekvela.
Na slici: Angina ulcero-membranacea
ju se tokom cele godine, pojedinačno ili
epidemijski. Obolevaju uglavnom ljudi do 35-e
godine ţivota.
Patogeneza
Primarne angine
Ţdrelo sa limfnim aparatom predstavlja zaštitnu
barijeru respiratornog trakta (streptokok, b.
difterije, f. tularensis, virusne angine).
Sekundarne angine
Uzročnici u organizam ulaze drugim putevima a
u ţdrelo dospevaju putem krvi (angina u II i III
stadijumu sifilisa, Dugetova angina u toku
trbušnog tifusa).
Angine u toku drugih infektivnih bolesti
(virusni respiratorni infekti, morbili, mononukleoza)
Angine kod oboljenja hematopoeznih organa
(agranulocitozna, akutna leukemija)

Etiologija Angine u toku nekritične primene antibiotika

BAKTERIJE: -piogeni streptokok Na sluznici ţdrela redovno se nalaze saprofiti a

-stafilokok često i patogene klice koje u zdravom organizmu
-Bacilus fuziformis stoje u biološkoj ravnoteţi.
-Francisela tularensis
-pneumokok Klinička slika
-difterični bacil Opšti simptomi
-Borellia vincenti Uvek su izraz infekcije, zavise od etiologije i
-Treponema pallidum masovnosti infekcije.
Lokalni (specijalni) simptomi
GLJIVICE: -Candida albicans -Subjektivni- gušobolja, oteţano gutanje
-Sporotrichum -Objektivni- zavise od etiologije-
različiti morfološki oblici angina:
VIRUSI: -Adenovirusi
-Virusi influenzae i parainfluenzae 1. KATARALNA ANGINA
-Rinovirusi Hiperemija sluzokoţe ţdrela i tonzila
-Enterovirusi (Coxsackie A i ECHO)
-Herpes simplex 2. LAKUNARNA ANGINA
Hiperemija, edem, sekrecija u lakunama
Epidemiologija
Rezervoar infekcije je čovek ili ţivotinja a izvor 3. KONFLUENTNA ANGINA
4 Širenje i spajanje gnojnih kolekcija iz folikula
nazofaringealni sekret.Put prenošenja je kapljični,
preko kontaminiranih predmeta ili vektora (inse-
kata). Ulazna vrata predstavlja sluzokoţa nazo- 4. PSEUDOMEMBRANOZNA ANGINA
farinksa, ostale sluzokoţe i koţa. Infekcije su Sivo-ţute naslage koje se teško skidaju zbog
karakteristične za umereni klimatski pojas, javlja- fibrinozno-nekrotične upale.
 5. ULCEROZNA ANGINA
Laka hiperemija, ulceracije
6. NEKROTIĈNA ANGINA
Jače izraţen zapaljensko-nekrotični proces
7. VEZIKULOZNA ANGINA
Blaga hiperemija, vezikule
8. MIKOTIĈNA ANGINA
Sluznica ţdrela jarko hiperemična, suva
Morfološka slika angina nije i etiološki jedinstvena!
Streptokokna angina
Moţe imati sve morfološke slike angina.
Temperatura je povišena, izraţeni su opšti
simptomi. Ţdrelo je hiperemično, jezik malinast,
papile jezika prominiraju.
KOMPLIKACIJE
Septične:
- lokalne (peritonzilitis, peritonzilarni apsces, otitis)
- opšte (limfangitična i tromboflebitična sepsa i
metastaze u udaljenim organima)
Toksoalergijske - reumatska groznica
- glomerulonefritis
Streptokokna (konfluentna) angina Herpangina (vezikule)
Stafilokokna angina
- Stafilokok se moţe naći na sluzokoţi nazo-
farinksa zdravih osoba (kliconoše).
- Intaktna sluzokoţa respiratornog trakta je dobra
odbrambena barijera stafilokoknoj invaziji.
- Mehaničke povrede i virusne infekcije mogu
oslabiti barijeru.
-Uzrok moţe biti i dugotrajna primena antibiotika
-Klinički je to membranozna angina.
Herpangina (Coxsackie A)
Prisutni znaci opšte infekcije, algični sindrom,
intenzivna gušobolja.
Morfološki, postoji laka hiperemija sluzokoţe
ţdrela i sitne vezikule na površini tonzila i
nepčanih lukova.
Najčešće obolevaju deca uzrasta 2-7 godina.
Angina herpetica (Herpes simplex tip1)
Znaci opšte infekcije. Na sluzokoţi usana,gingiva,
jezika, nepčanih lukova se nalaze vezikule i plitke
ulceracije. Traje 4-7 dana.
Angina u toku agranulocitoze
Zbog odsutnosti neutrofilnih leukocita nema
zapaljenske reakcije u toku infekcije te se infekcija
ispoljava edemom sluzokoţe. Vrlo brzo dolazi do
nekroze, nastaje sepsa i obično letalni ishod.
Angina Plaut-Vincenti
(Angina ulcero-membranacea)
Uzročnik je Bacillus fusiformis sa spirohetom
Borelliom vincenti. Lokalno promene na jednoj
tonzili- duboki ulkusi sa zeleno-sivim naslagama
i neznatnim regionalnim limfadenitisom.
Angina Plaut-Vincenti
OSTALE BAKTERIJSKE ANGINE uglavnom ne
prave tako karakteristične kliničke slike.
Izuzetak su difterična angina, pseudomembra-
nozna tularemična angina, ulcerozna angina sa
ogromnim regionalnim limfadenitisom.
Mikotična angina
Najcesce sekundarne angine koje se javljaju u
toku primene antibiotika širokog spektra.
5
 Morfološki, sluznica je jako hiperemična, često sa
mnoštvom sitnih, beličastih, tačkastih naslaga.
Virusne angine
Imaju blag tok. Morfološki mogu biti kataralne,
lakunarne (fibrinske naslage) i vezikulozne.
Dijagnoza angina
Postavlja se na osnovu anamneze, epidemiološke
ankete, kliničke slike i toka bolesti.
Kod bakterijskih angina se radi kompletna krvna
Kataralna angina
Ulcerozna angina
Pseudomembranozna angina
slika (KKS). Prisutna je leukocitoza sa polinukle-
ozom. Dijagnoza se potvrdjuje uzimanjem brisa
guše i izolacijom uzročnika.
Kod virusnih angina se moţe raditi serološka
dijagnostika.
Terapija
Moţe biti kauzalna i simptomatska.
Kod streptokokne i Plaut-Vincentove se daje
penicillin a u slučaju mikotične nystatin.
Simptomatska terapija je jednaka kod svih
angina, nezavisno od etiologije.
Angina punctata Angina lacunaris Konfluentna angina
Nekrotična angina Vezikulozna angina
Mikotična angina
 1.A TONZILARNA DIFTERIJA
Difterija - "OBIĈNA″ DIFTERIĈNA ANGINA
- SUBMALIGNA DIFTERIĈNA ANGINA
Difterija je podmukla i opasna zarazna bolest
- MALIGNA DIFTERIJA
koju uzrokuje Corynebacterium diphteriae.
Bacil na mestu ulaska u organizam produkuje
"OBIĈNA″ DIFTERIĈNA ANGINA 7
toksin nakon čije resorpcije i diseminacije nastaju
- Inkubacija 2 do 5 dana
znaci bolesti.
- Bolest počinje postepeno
Etiologija - Trećeg dana skrame postaju
Corynebacterium diphtheriae (gravis, interme- sedefasto-porcelanskog izgleda
dius i mitis) je Gram pozitivna nepokretna aerob-
na bakterija. Izuzetno je otporna. Luči toksin.

Epidemiologija
- Difterija je kosmopolitsko oboljenje, javlja se u
svim geografskim područjima. Ĉovek je jedini
rezervoar Corynebacterium diphteriae.
- Difterija ne spada u visoko kontagiozne bolesti.
- Ima sezonski karakter javljanja.
- Rezervoar infekcije je bolesnik (već pred kraj SUBMALIGNA DIFTERIĈNA ANGINA
inkubacije) i kliconoša (više sedmica). - Moţe nastati primarno ili sekundarno
- Put širenja je kapljični. Moţe biti direktan (preko - Opšti znaci su izraţeniji
poljupca) ili indirektan, preko kontaminiranih - Skrame se šire preko granice tonzila
predmeta. - Zadah neprijatan, sladunjav
- Ulazna vrata infekcije su: - Puls filiforman, hipotenzija
- gornji respiratorni putevi
- opekotine, rane
- genitalije, oko (konjunktive)

Patogeneza
Bakterije se na mestu ulaska razmnoţavaju i luče
toksin koji se resorbuje i dovodi do nekroze tkiva.
Lokalno se javljaju inflamacija i eksudacija i
dolazi do stvaranja pseudomembrana.
TOKSIN →KRVOTOK → vezuje se za:
MALIGNA DIFTERIJA
→ MIOKARD
→ NERVNO TKIVO - Takodje primarno ili sekundarno
→ NADBUBREŢNE ŢLEZDE - Inkubacija 2 do 3 dana
→ JETRU, BUBREG, RES
-Ireverzibilan spoj
- Znaci intoksikacije veoma izraţeni, malaksalost
do prostracije, nezainteresovanost, pospanost
Klinička slika - Obilne epistakse, krvni podlivi
1. RESPIRATORNA DIFTERIJA - Vrat voluminozniji – Collum Caesareum
a) TONZILARNA DIFTERIJA
b) LARINGEALNA DIFTERIJA
c) DIFTERIJA NOSA

2. EKSTRARESPIRATORNA DIFTERIJA
a) DIFTERIJA OKA
b) DIFTERIJA KOŢE I RANA
c) DIFTERIJA GENITALNIH ORGANA
 Dijagnoza difterije
- Klinička:
- Anamneza, epidemiološka anketa
- Klinička slika
- Bakteriološka potvrda
- Rutinski laboratorijski nalazi nemaju primenu u
postavljanju dijagnoze

Lečenje
Antidifterični serum, što pre, u dovoljnoj količini.

Collum Caesareum ″OBIĈNA″ DIFTERIĈNA ANGINA 40 – 60 000 JED.

KOMPLIKACIJE SUBMALIGNA 60 – 100 000 JED.
KOMPLIKACIJE OD STRANE MALIGNA 100 – 300 000 JED.
KARDIOVASKULARNOG SISTEMA od ukupne doze 1/3 i.v.
- Rane- prva nedelja
- Kasne- od 3. do 6. nedelje DIFTERIJA NOSA 40 000 JED.
- Pad arterijske tenzije KRUP 60 – 80 000 JED.
- Tahikardija, bradikardija, aritmije, galop - Antibiotici
- Tmuli tonovi, na vrhu srca sistolni sum - Kortikosteroidi
- Udvojenost srčanih tonova
- EKG-nespecifične promene ST i T ali i blok leve grane
- Promene su reverzibilne

NERVNE KOMPLIKACIJE
- Rane- teške, pre 20. dana bolesti
- Kasne- benigne
- Javljaju se odredjenim redom
- Prethodi im latentni period
- Izmedju pojave pojedinih paraliza postoji
vremenski interval
- Uvek su simetrične, motorne
- Javljaju se u afebrilnoj fazi (bezbolne su)
- Promene su reverzibilne

1.b LARINGEALNA DIFTERIJA

CROUP (tip mitis)
a) Disfonički stadijum
8 b) Dispnoički stadijum
c) Asfiktični stadijum

1.c DIFTERIJA NOSA

- PRIMARNA
- SEKUNDARNA

2.a DIFTERIJA OKA

Pseudomembranozni tonzilofaringitis; Na slici gore se vide i
- SEKUNDARNO otoci iznad levog angulusa mandibule i diskretniji ispred desnog
tragusa koji odgovaraju uvećanim limfonodusima
2.b DIFTERIJA KOŽE

3. Opšte karakteristike
streptokoknih bolesti i
Erizipel (crveni vetar)
Streptokoke
Streptokoke su Gram pozitivne koke. Prema Schottmuleru,
dele se na:
hemolitičke streptokoke
hemolitičke streptokoke
streptokoke
Prema Lancefieldu postoji podela na osnovu specifičnih
polisaharida u zidu ćelije na grupe: A-T
Grupa A: Streptococcus pyogenes (80% obolenja)
Grupa B i D: - patogene
Grupa A Streptokoka (Streptococcus pyogenes)
Strukturalne komponente:
- Kapsula (hijaluronična kiselina) – uloga u virulenciji i
fagocitozi
- Površinski antigeni:
*M Protein (>80 serotipova)
- Glavni faktor virulencije; antifagocitni faktor
- Dobar antigen – tipski specifični imunitet
- Uloga u adherenciji na epitelne ćelije
*T Protein (tipizacija,epidemiološki značaj)
*R Protein
*Serumski ”opacity” reaktivni protein
*Grupni specifični karbohidrati,
mukopeptidi, lipoteiholična kiselina, peptidaze i dr.
Kros reakcija streptokoknih antigena i tkivnih antigena
čoveka ima ulogu u patogenezi reumatske groznice, horeje,
akutnog glomerulonefritisa i dr:
- Hijaluronidazna kapsula i sinovijalno tkivo zgloba
- M Protein i sarkolema miokardnog tkiva
- Streptokokna protoplazma i sarkolema srca
- Streptokokna protoplazma i moţdano tkivo
- ćelijski zid i valvularni glikoprotein
Ekstracelularni produkti:
-Dezoksiribonukleaza (Dnase): grupe A,B,C i G
-Egzotoksini (eritrogeni toksini) – proteinski kompleksi sa
hijaluronskom kiselinom:
-eritrogena aktivnost
-pirogena svojstva
-oštećenje srčanog i jetrenog tkiva
-blokada RES-a
-blokada ranog sekundarnog imunog odgovora
-pospešuje transformišuću ulogu T limfocita
-povećavaju propustljivost ćelijske membrane
-povećana prijemčivost u toku letalnog šoka na endotoksin
Egzotoksini su dobri antigeni (tipski specifičan imunitet).
Hemolizini:
- Streptolizin O – termolabilan; dobar antigen – ASTO
moţe da transformiše limfocite, utiče na
celularni imuni odgovor
- Streptolizin S – odgovoran za hemolizu, nije antigen
Enzimi:
- Hijaluronidaza – povećava invazivnu sposobnost
streptokoka
-Streptokinaza (SK-A i SK-B) – aktivator plazminogen-
plazmin sistema (fibrinolitički agens)
- Lipoproteinaza
- Nikotin amid dinukleotidaza (sprečava fagocitozu –
sekvele)
Epidemiologija
Rezervoar infekcije je čovek (oboleli i kliconoša).
Izvor infekcije mogu biti nazofaringealni sekret ili
koţne lezije. Ulazna vrata su sluzokoţa nazofa-
rinksa, koţa (inokulacija), sluzokoţa GIT-a.
Spadaju u izuzetno česta oboljenja.
Streptokokoze su retke u prvoj godini ţivota.
Patogeneza
1. Fenomen inflamacije
(nesupurativan ili supurativan)
2. Toksični fenomen
3. Toksoalergijski fenomen
Patogenezu i oblik streptokokne infekcije odredjuju:
-način prodiranja streptokoka u organizam
-posebne osobine streptokoka
-masivnost infekcije
-imunitet inficirane osobe
Moţe nastati lokalno i opšte oboljenje. U slučaju
lokalnog, moţe da se širi per continuitatem,
limfogeno ili hematogeno. Kod sojeva koji
produkuju egzotoksin se javlja toksemija.
Kliničke karakteristike
streptokoknih infekcija
I Infekcije grupe A (str. pyogenes)
a) Gnojna oboljenja:
- Oboljenja respiratornog trakta:
* rhinitis-pharyngitis-tonsillitis – širenje per
continuitatem – peritonzilarni absces; otitis
media; mastoiditis; sinusitis – CNS
9
 * tracheobronchitis – pneumoniae – empyema IV Infekcije grupe G
pulmonum Tonzilitis; piodermije; postpartalna sepsa sa
-Oboljenja kardiovaskularnog sistema: pericarditis endokarditisom.
-Oboljenja kože:
* piodermije – karbunkuli - furunkuli V Infekcije grupe D (enterococcus i
* abscesi – flegmone non enterococcus bakterije)
* paronihije – impetigo – celulitis Uzročnici infekcija urinarnog i bilijarnog trakta,
-Oboljenja koštanog sistema: abdominalnih obolenja, peritonitisa, endokarditisa,
* osteomijelitis – artritisi sepse.
-Oboljenja abdomena: Provokativni momenti: hirurške intervencije,
kateterizacije…
* apendicitis – holecistitis – peritonitis
Streptoccocus viridans
-Oboljenja genitalnog trakta:
* adnexitis – parametritis – pelveoperitonitis
Dijagnoza streptokoknih infekcija:
* vulvovaginits
* izolacija i kultura uzročnika iz nazofarinksa
* puerperalna sepsa
(oprez kliconoštvo) i serološka klasifikacija.
- brzi direktni antigen test (60-95% sigurnosti)
b) Negnojna oboljenja:
- kultura na krvnom agaru
* kataralne streptokokne angine
- Briţljiv klinički pregled je nezamenljiv!!!
* šarlah
- ASTO titar >400 ij
* erizipel
- Dezoksiribonukleaza B test
* alimentarne toksoinfekcije
Prognoza:
c) Negnojne sekvele: - Sa adekvatnom terapijom je dobra.
* akutna reumatska groznica - Toksični šok sindrom – mortalitet je 20-50%.
* glomerulonefritis - Nesupurativne sekvele: kod infekcija sa nefro-
genim i reumatogenim sojevima u zavisnosti od
II Infekcije grupe B: (streptococcus agalactiae) imunih snaga organizma.
Infekcije su najčešće u neonatalnom periodu i kod -Adekvatna terapija smanjuje rizik od ovih kom-
male dece. Rezervoar infekcije su kliconoše (anal- plikacija.
ne, urogenitalne, nazofaringealne).Izvor infekcije:
mleko; urin; stolica; vaginalni sekret majke. Terapija:
Lek izbora: Penicillin G (parenteralno ili per os)
- Oboljenje u neonatalnom periodu: Eritromicin
septikemija sa ili bez meningitisa Cefalosporini
- Kod starije dece: septični artritis – osteomijelitis; Clindamycin (colitisi!)
konjuktivitis; sinusitis; otitis; endokarditis; Anglosaksonski autori: benzatin penicillin i.m. u
peritonitis jednoj dozi ili kalijum penicillin V per os 10 dana.
-Kod osoba sa izmenjenim imunitetom: infekcije - Ampicillin kod infekcija izazvanih grupom D.
meninga, srednjeg uha, pluća, srca, zglobova, - Sulfonamide i tetracikline ne treba davati.
kostiju, gnojenja na koţi
-U ginekologiji: endometritis, postparatalna sepsa i
endokaraditis
10
Dr Alexander Fleming
III Infekcije grupe C
Oboljenja kao grupa A (bolesti respiratornih “His penicillin will
puteva,rana, erizipel),glomerulonefritis, oboljenja save more lives than
war can spend”
u ginekologiji i u postpartalnom periodu
(Time magazine, 1944)
Erysipelas – Crveni vetar

Oboljenje koţe izazvano strep. pyogenes-om. Re-

zervoar infekcije je obolela osoba od neke strepto-
kokne infekcije ili kliconoša.Prenosi si se direktno
ili indirektno. Predisponirajući faktori su: starost,
loše uhranjena koţa, diabetes, hronične bolesti
jetre, bubrega i krvnih sudova.

Patogeneza
Ulazna vrata su mikro i makro povrede koţe i
vidljivih sluzokoţa. Bakterija dospeva u limfne
kapilare derma gde se razmnoţava. Limfnim
sudovima stiţe u regionalni limfni čvor gde se
takodje razmnoţava. Nastaje limfadenitis.
Promene koje se javljaju u dermu su: edem, hipe-
remija, eksudacija, ćelijska infiltracija.Erizipel ne
ostavlja imunitet, vec naprotiv- predispoziciju za
ponovno obolevanje.

Klinička slika Erizipela:

Inkubacija traje 3-5 dana. Početak bolesti je nagao,

erizipela (Erysipelas
Različite lokalizacije
ispoljava se opšta infektivna simptomatologija.

Lokalni znaci se javljaju posle par sati (do 24h):
crvenilo (brzo se širi, jasno ograničeno), edem
elastične konzistencije. Koţa je sjajna, topla,
zbrisanog crteţa, bolna (punctum maximum na
periferiji). Kod raslojavanja derma (zbog edema)
javljaju se vezikule i bule. Posle povlačenja pro-
mena koţa je suva i perutava.
Klinički oblici erizipela:
A) Teške forme: lokalne promene zahvataju
velike površine.
Po izgledu promena: Erysipelas vesicullosum
Erysipelas bullosum
Erysipelas haemorhagicum
Erysipelas novorodjenceta
B) Po lokalizaciji:Erysipelas faciei
Erysipelas capiliti
Erysipelas auriculae
Erysipelas cruris
Erysipelas antebrachii et brachi
Erizipel kod imunokompromitovanih osoba:
izraziti znaci intoksikacije- blage lokalne promene
faciei, antebrachii,
cruris, auriculae)
Komplikacije Erysipelas-a
U slučaju infekcije sa izrazito invazivnim sojevima.
-širenje procesa na okolne strukture
-retrobulbarna flegmona
-tromboze, flebitisi i tromboflebitisi
11
-elefantijaza (kasna komplikacija)
Diferencijalna dijagnoza
Furunkuli, flegmone, abscesi, erythema solare,
vakcinalni eritem, alergijske promene, ujed
insekta, dermatitisi, furunkul nosa, dacriocystitis,
herpes zoster ophtalmicus, tromboflebitisi.
Terapija
Kauzalna: Penicillin
Simptomatska: analgetici, elevacija noge, oblozi.
Prevencija
Nega koţe, utopljavanje, lečenje ulcus crurisa.
 4. Šarlah
(Scharlach, Scarlatina)
B
Etiologija
Šarlah izazivaju lizogeni sojevi streptokoka grupe
A, koji imaju sposobnost produkcije egzotoksina.
A
Postoji tri antigenski različita egzotoksina a imu-
nitet je tipski specifičan.

Epidemiologija
Rezervoar infekcije je čovek. Izvor infekcije je
D
nazofaringealni sekret bolesnika sa šarlahom
ili streptokoknom anginom, rekovalescenta ili
kliconoše.
Širenje infekcije: C
-kapljičnim putem, aerogeno
a. Jagodast (malinast) jezik
-kroz povrede na koţi (rane, opekotine)
-sluzokoţa genitalnog trakta ţene (puerperijum)
b.
c.
Jagodast jezik + Filatovljev z.
Pastijev znak
E
d. Filatovljev znak (rumenilo e. Angina kod šarlaha
obraza + perioralno bledilo)
Patogeneza:
Lokalna zapaljenska reakcija se pojavljuje na
mestu ulaska. Bakterija luči eritrogeni toksin koji
se krvotokom raznosi po čitavom organizmu. F G H
Nastaje toksemija sa znacima oboljenja. Javlja se
imunološka reakcija – proizvode se neutrališuća
antitela.

Klinička slika šarlaha

Inkubacija traje od 6 sati do 2-4 dana (bolesnik je
za to vreme zarazan).
Oboljenje ima tri stadijuma:
I inicijalni ili invazivni
12 II osipni
III rekonvalescencija f,g,h,i,j,k- Makulo-papulozna ospa, zrnasti egzantem
k. Lamelarno perutanje dlanova

I Invazivni stadijum: (24-36h)

Odlikuje se naglim početkom, povišenom tempe-
raturom, gušoboljom, povraćanjem, opštim I J
algičnim sindromom, bolom u trbuhu.
Objektivno, prisutni:
- umereni znaci intoksikacije i adinamije
-kataralna streptokokna angina
-jezik u vidu slova ”V”
-regionalni limfadenitis K
-tahikardija
II Osipni stadijum (5-7 dana) konfluentne; membranozne; nekrotične)
Dolazi do porasta temperature i pojačavanja - otitis media
simptomatologije prethodnog stadijuma. Prestaje - lymphadenitis colli
povraćanje. Ospa se razvija za 24h. - Sepsa
Predilekciono mesto ospe su vrat i pazušne jame II Toksične 13
a nastavlja da se širi prema donjim ekstremiteti- - rani šarlahni nefritis
ma. Ospa je makulo-papuloznog izgleda, zrnasti - rani šarlahni miokarditis
egzantem na eritematoznoj površini.Koţa je suva, - rani šarlahni reumatoid
hrapava, najeţena. Ospa štedi lice, dlanove, III Toksoalergijske
tabane; najgušća je na pregibima velikih zglobo- - akutni glomerulonefritis (hemoragični,
va – Pastijev znak; prisutan osećaj blagog svraba. hipertono-edematozni, azotemični,
Ospa se povlači istim redosledom kako je izbijala. oligurično-anurični
Posle iščezavanja ospe nastaje perutanje. - pozni šarlahni reumatoid (artralgični,
Objektivno: postoje znaci intoksikacije; oligoartraligični, pseudoflegmonozni)
Filatovljev znak. Guša plameno crvena, često sa
gnojnim naslagama.Zrnast ili petehijalni enantem Dijagnoza šarlaha
na mekom nepcu. Jezik obloţen sa početnom - Anamneza
deskvamacijom – početni jagodast jezik. Bolesnik - Epidemiološki podaci
je tahikardan i hipotenzivan. Javlja se osetljivost - Klinička slika
apendikularne regije. - Objektivni pregled
- Laboratorijski nalazi:
III Stadijum rekonvalescencije (perutanja) Leukocitoza sa polinukleozom; ubrzana SE;
Temperatura se sniţava, poboljšanje opšteg povišen fibrinogen; ASTO; blaga anemija;
stanja. Počinje perutanje čitave koţe (toksični indirektna bilirubinemija
efekat), posebno na dlanovima i tabanima Bris guše - negativan nalaz ne isključuje
(lamelarno ljuštenje). Jezik jagodast. dijagnozu!
Retrogradna dijagnoza:
Perutanje + jagodast jezik Diferencijalna dijagnoza šarlaha
Inicijalni stadijum:
Klinički oblici šarlaha Apendicitis; meningitis; alimentarne intoksika-
Po lokalizaciji: faringealni i ekstrafaringealni cije; angine razne etiologije
Po toku i ishodu oboljenja: laki i teški oblici Osipni stadijum:
Laki oblici: Preegzantem kod raznih infektivnih bolesti
- ”scarlatinetta” (nema znakova intoksikacije) Ospa kod virusnih oboljenja (infektivna
- šarlah sa atipičnim osipnim stadijumom mononukleoza, enterovirusne infekcije, grip)
(rubeoliformni, vezikulozni, scarlatina variegata) Toskoalergijski egzantemi
Teški oblici šarlaha: Solarni eritem
- fulminantni šarlah
- maligni šarlah (rani Terapija šarlaha
i kasni oblik) Kauzalna terapija:
- septični oblik Penicillin 800 000-1.200 000 ij 10 dana
Kod teţih formi penicillin G 2-5 miliona ij iv
Ekstrafaringealni oblici: Simptomatska terapija:
- puerperalni šarlah - antipiretici
- hirurški šarlah - analgetici
- rehidracija i korekcija acido-baznog statusa
Komplikacije šarlaha: - odmor u postelji
I Bakterijske - Th malignog šarlaha: Kortikosteroidi i HIGG
- gnojne angine (gnojno-folikularne;

5. Influenza i SARS
Sindrom Gripe (Influenca)
Grip je akutno infektivno oboljenje izazvano
virusima influence. Prisutni su simptomi i znaci
oboljenja gornjih i/ili donjih disajnih puteva i
sistemskim manifestacijama: t, malaksalost,
bolovi u mišićima.
Etiologija
Virusi influence spadaju u Ortomiksoviruse.
Postoje virusi influenzae tip A, B i C – na osnovu
Ag karakteristika nukleoproteina i M proteina.
Na površini lipidnog omotača virusa nalaze se
dva glavna glikoproteina HEMAGLUTININ (H
Ag) i NEURAMINIDAZA (N-Ag). Ovi virusi su
podloţni mutacijama- javljaju se novi subtipovi.
Virus humane influence A, subtip H5N1 je
mutant virusa Avian influence tip A i humanog
influenca virusa tip A.
Epidemiologija
Virus se prenosi kapljičnim putem. Epidemije se
javljaju u intervalu od 1 do 3 godine, A influenca
najčešće (tip B - lakše oboljenje). Epidemija se
javlja pri pojavi novih Ag sojeva, nastaju
mutacijom virusnih Ag. Nastanak novih subtipo-
va na koje nema imuniteta širom sveta-pandemija
14
Pandemije gripe u svetu:
1918- Spanska groznica
1957- Azijski grip H2N2
1968- Hong Kong H3N2
1977- Ruski grip H1N1
Virus influence
Patogeneza
Inficirane su ćelije respiratornog trakta, prvo
trepljasti epitel. Replikacija virusa traje od 4-6h. Iz
inicijalnih fokusa širi se na veliki broj ćelija (za
par časova). Posledica sistemskih manifestacija
bolesti – sekrecija citokina ( TNK i IL-6). Imunski
odgovor podrazumeva produkciju humoralnih
At, lokalnih sekretornih At, ćelijski imunoodgo-
vor, proizvodnju interferona. At protiv hemaglu-
nina najvaţniji su medijator imuniteta. Citotok-
sični T ly, proliferisani T ly i “ćelije ubice” su deo
ranog imunog odgovora.
Mehanizmi odbrane za prestanak izlučivanja
virusa nisu definitivno utvrđeni. Izlučivanje
virusa prestaje za 2-5 dana.
Klinička slika
Izvor infekcije je nazofaringealni sekret a put
širenja kapljični. Mesto ulaska je nazofaringealna
sluzokoţa. Virus se intracelularno razmnoţava,
dovodi do uništenja cilijarne aktivnosti, nekroze
sluzokoţe i nakupljanja sekreta (sluz, leukociti,
deskvamirane ćelije) sto sprečava prodiranje u
nove ćelije ali opstruira sluzokoţu, iritira i izaziva
kašalj. Inkubacija traje 18-72h.
Sistemski simptomi:
- visoka temperatura
- malaksalost
- bolovi u mišićima
i zglobovima
- grebanje u guši
- suv nadraţajni kašalj
- glavobolja
- bolovi u očnim jabučicama Influenza virusne partikule
- sekrecija iz nosa i suzenje očiju vidjene pod
elektronskim mikroskopom
Kliničke manifestacije:
Od “ common cold”do teških oboljenja sa prostra-
cijom i malo respiratornih sindroma. Kod starijih
moţe da se ispolji samo povišenom T,
malaksalošću i konfuznim stanjem. Nakon 3-4
dana nestaje T, ali respiratorni simptomi izraţeni-
ji i mogu se odrţavati nedelju dana i više. Kod
nekomplikovanih slučajeva oporavak za 7 do 10
dana. Kod malog broja pacijenata, malaksalost
moţe da traje još nedeljama (postgripozna
astenija) zbog poremećaja plućne funkcije.
Komplikacije
- Najčešće su pulmonalne: “primarne”- gripozna
virusna pneumonija i “sekundarne”- bakterijske
(S. pneumonije, S. aureus, H. Influence) i udruţene:
- ORL: sinusitis, otitis media, pansinusitis,
traheitis, bronhitis
- Neurološke i CNS: encefalitis, meningitis,
polineuritis Guillain Barre ...
Dijagnoza
- Etiološka: izolacija virusa iz guše,
nazofaringealnog sekreta ili sputuma
- Metodom PCR - virusni nukleoprotein ili
neuraminidaza
- ELISA IgM
- Retrogradna dg- porast titra At 4x metodom
hemaglutinacije, imunoflorescencije
- At se određuju u parnim uzorcima seruma u
razmaku od 10-14 dana
Diferencijalna dijagnoza
Klinička dijagnoza gripa van epidemije je teška
zbog sličnosti sa drugim respiratornim oboljenji-
ma: streptokoknim faringitisom, ranom fazom
bakterijske pneumonije. U fazi febrilnosti, dd
dolaze u obzir razna febrilna stanja (infektivne i
neinfektivne etiologije).
Terapija
-Nekomplikovani slučajevi-simptomatska terapija
(antipiretici, analgetici, vitamini).
-Izbegavati salicilate kod dece mlađe od 18 godi-
na, zbog Rejovog sindroma.
- Specifična antivirusna terapija sprovodi se kod
“rizičnih” grupa: imunokompromitovanih i
kardiopulmonalnih pacijenata i starih osoba
- Amantadin i rimantadin (inhibitori M proteina)-
protiv virusa influence A
- Zanamivir i oseltamivir (inhibitori neuramini-
daze)- protiv svih serotipova influence B
- Ribavirin (analog nukleozida)- protiv virusa
influence A i B , primena u obliku aeroslola
Ishod
- Kod nekomplikovanih slučajeva je povoljan
ishod, rekonvalescencija produţena.
- Kod pacijenata rizičnih grupa morbiditet i
Rezervoari SARS-CoV:
mortalitet se povećavaju u toku epidemije!
Rakun i različite
vrste palm civetki
Prevencija
- Vakcinacija
- Kod nas se koristi inaktivirana “mrtva” vakcina,
iz sojeva prethodne epidemije.
- Atenuirana “ţiva” vakcina- intranazalna, stimu-
liše lokalnu produkciju At,efikasnije nego mrtva.
- Kod dece do 13 godina primenjuje se “split” vakcina.
- Antivirusni lekovi- moţe profilaksa 6 nedelja
Težak akutni respiratorni
sindrom (TARS)
(Severe acute respiratory syndrome-SARS)
SARS je akutna respiratorna bolest koju izazviva SARS
virus. Glavna karakteristika je brza progresivna
respiratorna insuficijencija.
Istorijat
Prvi slučajevi zabeleţeni u novembru 2002. godine u
Kini (provincija Guangong).Proširila se po jugoistočnoj
Aziji i ostalim delovima sveta.
PRVA NOVA INFEKTIVNA BOLEST 21. VEKA
U Hanoju, 28. februara 2003. prepoznat nov klinički
entitet: SARS. Bolest je otkrivena kod američkog
biznismena kineskog porekla koji je boravio u Hong
Kongu početkom februara, razboleo se 23. februara,
hospitalizovan 26. februara u Hanoju a umire 13.
marta 2003. u Hong Kongu.
Epidemiologija
Rezervoari
Prirodni rezervoari virusa su divlje ţivotinje
(palm civetke, rakuni) i domaće ţivotinje (mačke,
psi). Rezervoar SARS-CoV (korona virusa) u epi-
demiji je čovek (bolesnik). Bolest se brzo širi
među stanovništvom i zdravstvenim radnicima
jer je visoko kontagiozna.
15
 SARS je svrstan u karantinske bolesti!
- Prenosi se respiratornim putem, direktnim i
indirektnim kontaktom
Etiologija
Uzročnik je virus iz grupe respiratornih virusa –
korona virus, povezan sa SARS-om (SARS- CoV).
Virus se nalazi u respiratornim sekretima, krvi,
stolici, različitim tkivima.
Dijagnoza:
- Klinička slika, epidemiološki podaci i lab. nalazi
1. izolacija virusa iz krvi, stolice, respiratornih
sekreta ili dokazivanje SARS- CoV PCR
metodom
2. dokazivanje specifičnih (SARS-CoV) At
metodom IFA ili ELISA (posle 21 dan)

Klinička slika
Nekarakteristična je i varira u teţini- od slučajeva
sa blagim respiratornim simptomima do teških
slučajeva sa progresivnom respiratornom
insuficijencijom i smrtnim ishodom.
Inkubacija bolesti iznosi 2-10 dana.
-Prvi simptomi su: -povišena T (preko 38C)
-drhtavica
-glavobolja, vrtoglavica
-malaksalost
-mialgije
- ređe: produktivan kašalj,gušobolja, kijavica,
muka, povraćanje i proliv
- Na RTG snimku pluća vide se male mrljaste
senke- kao kod atipičnih pneumonija.
RTG snimak grudnog koša pacijenta obolelog od SARS-a:
- Posle 7-10 dana, kod 20% bolesnika nastaje povećana zasenčenost oba plućna krila
kliničko pogoršanje, pojave dispneje i brz razvoj
progresivne respiratorne insuficijencije i smrt. Diferencijalna dijagnoza
- Tada na RTG snimku pluća – teška pneumonija i Druge atipične pneumonije (Legionella pneumofila,
akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). influenca i parainfluenca, Mycoplasma pneumoniae...)
- Smrtnost je oko 15% u opštoj populaciji, a u
starijem ţivotnim dobu i do 50% Lečenje
-Za sada nije poznat najefikasniji lek.
Laboratorijski nalazi: -Ribavirin 8 mg/kg/8h i kortikosteroidi 7-14 dana
- Leukopenija, limfopenija, trombocitopenija, uz - Antibiotska th ima zadatak da spreči bakterijsku
povišene vrednosti LDH, ALT, CK superinfekciju – levofloksacin i makrolidi

Prevencija
16 - Izolacija bolesnika je obavezna
- Osoblje koje je u kontaktu sa bolesnikom da
koristi masku (hiruršku ili N 95) uz zaštitino
odelo, rukavice i naočare
- Za sada ne postoji vakcina

Transport bolesnika
obolelog od SARS-a
 Inhalacijom aerosola koji potiče iz kontaminiranih
6. Atipične izvora vode i vlage (klima uredjaji, tuševi, jezera):
Legionella pneumophila
PNEUMONIJE
Karakteristike atipičnih pneumonija
Atipične pneumonije su upale pluća koje su iza- - Nema odgovora na terapiju beta-laktamima
zvane drugačijim patogenima i ispoljavaju se
(poput penicilina) ili sulfonamidima
drugačijom kliničkom slikom nego tipične -Nema simptoma i znakova lobarne konsolidacije
pneumonije. Ukoliko se razvijaju nezavisno od (što znači da je infekcija ograničena na male
druge bolesti, nazivaju se primarne atipične zone a ne na ceo lobus; kako bolest napreduje,
pneumonije (PAP). moţe preći u lobarnu pneumoniju)
U uzročnike tipičnih pneumonija spadaju - Odsustvo leukocitoze
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i
- Ekstrapulmonalni simptomi (u zavisnosti od uzročnika)
Moraxella catarrhalis. Atipične pneumonije se tako
- Umerena količina ili potpuno odsustvo sputuma
nazivaju jer su prouzrokovane atipičnim organiz-
(tj. neproduktivan kašalj)
mima (različite bakterije, virusi, protozoe, gljivice).
- Bez alveolarnog eksudata
Tipične pneumonije se uglavnom prezentuju
- Oskudan nalaz pri fizikalnom pregledu
tipičnom respiratornom simptomatologijom i kao
lobarne pneumonije dok su za atipične karakte-
Klinička slika
rističniji opšti simptomi (poput groznice, glavo-
- Atipične pneumonije najčešće počinju glavo-
bolje, mijalgije) i to su bronhopneumonije.
boljom, povišenom temperaturom, malaksalošću,
bolovima u vratnoj, ledjnoj muskulaturi i zglobo-
Etiologija
vima. Respiratorni simptomi podrazumevaju suv
Najčešći uzrocnici atipičnih pneumonija su:
kašalj (koji moţe preći u produktivan) i dispneju.
1. INTRACELULARNE BAKTERIJE
Auskultatorni nalaz je najčešće uredan.
- Mycoplasma pneumoniae
- Ekstrapulmonalne manifestacije, u zavisnosti od
- Chlamidia pneumoniae
uzročnika, mogu da se ispolje na gornjim
- Chlamidia psittaci
respiratornim putevima, koţi, krvnim sudovima,
- Coxiella burneti
srcu, gastrointestinalnom sistemu, jetri i slezini,
- Legionella pneumophila
bubrezima, CNS-u.

2. VIRUSI
- Influenza A i B Dijagnoza
- Parainfluenza -RTG snimci grudnog koša mogu pokazati znake
- Adenovirusi pulmonalne infekcije pre nego što fizikalni znaci
- Respiratorni sincicijalni virus (RSV) postanu uočljivi. To se zove okultna pneumonija.
- Coxsackie virus -Infiltracija počinje uglavnom u perihilarnom
- ECHO virus (Enteric Cytopathic Human Orphan) regionu (gde počinju bronhije) i šire se klinasto ili
- Citomegalovirus (CMV) lepezasto ka periferiji plućnog polja.
- Epstein-Barr virus (EBV) -Na RTG-u: vataste, metličaste senke, mreţoliki
crteţ, mikronodularne senke...
Epidemiologija
Interhumani prenos je kod pneumonija izazvanih: Terapija
- Mycoplasmom pneumoniae - Tetraciklini
- Chlamidiom pneumoniae - Makrolidi
- svim virusima - Hinoloni
Zoonoze su pneumonije prouzrokovane:
- Chlamidiom psittaci
- Coxiellom burneti 17
 Mikoplazma pneumonija
Etiologija i epidemiologija
Mycoplasma pneumoniae izaziva infekciju najčešće kod školske
dece i mladjih odraslih osoba.Veoma retko oboljevaju deca ispod 5
godina. Epidemije se mogu javiti u školama i u vojnim kolektivima.
Udeo M. pneumoniae u akutnim pneumopatijama u Evropi se krece
od 8-48%, zavisno od zemlje. Preteţno se javlja u zimskim meseci-
ma. Kontagioznost nije velika.
Klinička slika
Inkubacija traje mnogo duţe nego kod virusnih pneumonija i iznosi
oko 3 sedmice. Veoma su slične ostalim atipičnim pneumonijama.
Počinju postepeno- glavoboljom, temperaturom, jezom i opštom
slabošću. T je stalno visoka, oko 39 oC. Kašalj je u početku suv,
kasnije sa ekspektoracijom. Ponekad je praćen torakalnim bolom.
Mogu se javiti i kataralni znaci na gornjim respiratornim putevima
(rinitis, eritematozna angina praćena cervikalnom limfadenopatijom,
kataralni otitis i dr). Na plućima se čuju bronhitični šušnjevi, difuzni
ili lokalizovani. Na RTG snimcima grudnog koša se vide nehomoge-
ne senke na bazama (najčešće jednostrano) i perihilarna zasenčenja.
Mogu se javiti makulo-papulozne erupcije po koţi trupa. Akutna
faza bolesti obično traje 3-10 dana, a radiološke promene mogu
trajati i duţe. Od laboratorijskih nalaza imamo: normalan broj
leukocita ili leukocitoza sa polinukleozom; SE normalna ili ubrzana.
Q groznica
Etiologija i epidemiologija
Uzročnik je rikecija Coxiella burneti, koja je veoma otporna u
spoljnoj sredini. Rezervoar u prirodi su divlje i domaće ţivotinje,
među kojima se prenosi krpeljom. U organizam čoveka se unosi na
više načina: aerogeno, ako je sasušena u ekskretima, unosom
kontaminirane hrane (mleko i mlečni proizvodi) i direktno preko
povređene koţe ili ujedom krpelja.Infekcija ima sezonski karakter
zima-proleće kada je vreme jagnjenja jer su ovce i koze kod nas
najčešći rezervoar.
Klinička slika
Inkubacija traje 2-3 nedelje, a zatim naglo raste temperatura praćena
jezom, groznicom, bolovima u mišićima i zglobovima i jakom
glavoboljom. Bolesnik se ţali na umor, preznojavanje i mučninu. Tek
krajem prve nedelje se javljaju simptomi od strane respiratornog
trakta, u vidu suvog nadraţajnog kašlja, oskudnog iskašljavanja koje
moţe biti i sukrvičavo. Intersticijalna pneumonija (zapaljenje pluća)
koja se javlja kod polovine obolelih moţe biti praćena oštećenjem
jetre sa povišenim vrednostima aminotransferaza.
Kod jednog broja inficiranih bolest moţe da protekne sa slikom
oštećenja srca, u vidu perikarditisa ili miokarditisa koji imaju
progresivan tok i lošu prognozu; zatim sa slikom gripa, meningitisa,
encefalitisa, tromboflebitisa.

Lečenje: tetraciklini, makrolidi; penicilin nema nikakvo dejstvo. Lečenje: Koristi se tetraciklini, hloramfenikol, eritromicin, hinoloni
u trajanju od 14 dana.

Mycoplasma pneumonija: Q- groznica: Multiple bilateralne

Levo gore: Otok lica i makularne promene kod 10 mikronodularne konsolidacije
godina starog dečaka; Levo dole: Makulo-papulozne
Ovce su kod nas najčešći
erupcije po koţi trupa; Gore: RTG pluća- Alveolarne
rezervoar infekcije
konsolidacije u levom i desnom donjem reţnju
Psitakoza (Papagajska groznica)
Etiologija i epidemiologija
Uzročnik psitakoze je bakterija Chlamydia psittaci. Rezervoar su
razne ptice (papagaji, golubovi, ćurke, patke, pernata ţivina) u čijim
ekskretima i sekretima dugo preţivljava.Najčešći put prenosa je
inhalatorni (udisanjem) mada moţe i ugrizom ptice.

Klinička slika
Nakon inkubacije od jedne do dve nedelje bolest počinje naglo
visokom temperaturom, groznicom, malaksalošću i bolnim
sindromom. Glavobolja je intezivna kao i bolovi u mišićima leđa,
zglobovima. Od strane respiratornog sistema prisutan je kašalj koji
je najpre nadraţajan, suv, a pri kraju bolesti postaje produktivan,
nekada sukrvičav. Manji broj bolesnika moţe da ima encefalopatske
smetnje u vidu konfuzije, delirijuma, kome. Objektivnim pregledom
zapaţa se bledilo, bradikardija (usporen rad srca), a ponekad po
koţi egzantem. Prisutno je uvećanje jetre i slezineu merenog
stepena. Radiološke promene na plućima su prisutne ali nisu
specifične i veoma su raznovrsne.
Psitakoza: Infiltrat u levom donjem
Lečenje; Sprovodi se tetraciklinima, tokom 2-3 nedelje,
ali se mogu davati i hinoloni. lobusu i nehomogeni infiltrat u desnom
plućnom krilu
18
Najčešći rezervoari infekcije su golubovi
(bolest golubara) i papagaji
Legionarska bolest (Legioneloze)
Etiologija i epidemiologija
Uzročnik legionarske bolesti je dobio naziv Legionella pneumophila.
Legionele su gram negativni aerobni bacili, a vrlo često su izvor
infekcije kontaminirani vodeni ekosistemi u kojima cirkuliše voda u
zatvorenom sistemu.

Klinička slika
Nakon inkubacuje od 2-10 dana započinju kliničke manifestacije
bolesti. Početak bolesti je nagao sa skokom temperature, jezom,
malaksalošću. Ubrzo bolesnik počinje ubrzano da diše, da kašlje
najpre neproduktivno, ali sa mogućim iskašljavanjem krvi. Oseća
bolove u grudima, ţali se na jaku glavobolju, bolove u zglobovima.
Vrlo često se javlja mentalna konfuzija, a moguće su i halucinacije.
Kao posledica toksemije prisutni su relativna bradikardija (usporen
rad srca), mučnina ,povraćanje, vodenasti prolivi.
Kod nelečenih bolesnika bolest napreduje do vrlo ozbiljnih
komplikacija u vidu respiratorne insuficijencije, septičkog šoka,
bubreţne insuficijencije.

Pontijak groznica-znatno blaţi oblik infekcije legionelom koji se

karakteriše influenca-like sindromom (sindrom nalik gripu). Nakon
kratke inkubacije od par sati do dva dana bolest započinje
temperaturom, glavoboljom, bolovima u mišićima i zglobovima,
kašljem, bolom u grudima. Prolazi za sedam dana sa ozdravljenjem.

Dijagnoza
U laboratorijskim analizama se zapaţa povišen broj belih krvnih
zrnaca, porast azotnih produkata, povećana aktivnost amino-
transferaza, patološki sediment urina. Rendgenografija pluća
pokazuje nespecifične promene. Dijagnoza se utvrđuje izolacijom
uzročnika iz sputuma (ispljuvka), bronhijalnog sekreta, pleuralnog
izliva, krvi, mokraće.

Lečenje: Koristi se eritromicin, rifocin, penicilin G ili cefalosporini

treće generacije.

Gore: Teška pneumonija kod obolelog od legionarske bolesti;

Dole levo: Legionella pneumophila;
Dole desno: L. pneumophila na HE bojenom preparatu pluća,
Virusne pneumonije
kongestija alveolarnih prostora leukocitnim infiltratom
Virusne infekcije povećavaju mukoznu sekreciju u gornjim disajnim
putevima i tako omogućavaju aspiraciju klica u donji respiratorni
trakt. Virusi su uzročnici 95% akutnih respiratornih infekcija.
Dospevanjem u donje delove respiratornih organa, oni direktno
oštećuju kako disajne puteve, tako i plućno tkivo. Stvaraju nekroze i
oštećuju cilijarne ćelije. Virusne infekcije se javljaju najčešće u vidu
epidemija ili pandemija, Fizički nalaz nad plućima je često oskudan
a laboratorijski nalazi ukazuju na limfocitozu i monocitozu u
perifernoj krvi. Radiološki nalazi obično pokazuju oblačaste infiltra-
tivne promene lokalizovane parahilarno. Od virusnih infekcija
najčešće oboljevaju deca i mladi ljudi.
Virusne pneumonije najčešće počinju naglo, slabošću, malaksalošću,
glavoboljom, povišenom telesnom temperaturom, groznicom,
bolovima u mišićima, suvim nadraţajnim kašljem. Zbog oštećenja
cilijarnih ćelija, smanjen je klirens disajnih outeva. Virusi inhibišu
leukocitarnu fagocitozu bakterija, što je bitan činilac u nastanku
bakterijskih superinfekcija.

Lečenje: Iako je u poslednjih 20 godina postignut značajan

napredak na ovom polju, postojeća terapija još uvek ne zadovoljava
sve potrebe koje nameće savremena infektivna patologija. Koriste se:
- Acyclovir (deluje na viruse iz porodice Herpetivirida)
- Gancyclovir se daje samo kod teskih infekcija CMV (izbegava se
davati kod lakših zbog svoje toksičnosti)
- Ribavirin je delotvoran u infekcijama izazvanim respiratornim
sincicijalnim virusom (RSV) i virusima influence
Različite prezentacije virusnih pneumonija na RTG-u

19
 7. Veliki kašalj
(Pertussis, magareći kašalj)

Etiologija
Uzročnik bolesti su bakterije genusa Bordetella
(Bordetella pertusis, B. parapertusis, B. avium, B.
bronchiseptica). To su Gram negativne anaerobne
bakterije. Klinička slika
Faktori patogenosti bakterije  INKUBACIJA 7-14 DANA
- FHA filamentozni hemaglutinin i aglutinogen  KATARALNI STADIJUM
(pomaţe adherenciju za trepljasti epitel disajnih puteva)  STADIJUM ZACENJIVANJA
- Adenilat ciklaza-oštećenja ćelija  STADIJUM REKONVALESCENCIJE
- Dermonekrotični toksin-kontrakcija glatkih mišića
krvnih sudova, ishemija i nekroza
KATARALNI STADIJUM
- PT, pertusis toksin- podstiče limfocitozu, ostljivost na histamin
- Trahealni citotoksin i hemolizin
- Razvija se postepeno
- Katar gornjih disajnih puteva
Epidemiologija - Diskretan rinitis blaga hiperemija ţdrela
Rezervoar je bolesnik u celoj inkubaciji i sve - Dete počinje da kašlje noću
vreme trajanja bolesti. Izvor infekcije je - Traje 7 dana
nazofaringealni sekret. Put transmisije je
kapljični, direktnim kontaktom. Bolest se javlja STADIJUM ZACENJIVANJA
endemo-epidemijski, sezonski, kod nas najčešće - Suv kašalj postaje prodorniji, uporniji, traje duţe
leti. Predstavlja bolest dečjeg uzrasta. Najteţe i ponavlja se više puta u jednom dahu
oboljevaju novorodjenčad i odojčad. - ZACENJIVANJE napadi grčevitog kašlja koji
Oko 20–40 miliona slučajeva se javlja godišnje obuhvataju 2-3 respiratorne faze, završava se
širom sveta, 90% u zemljama u razvoju, Oko povraćanjem ili izbacivanjem male količine
200 000–400 000 odojčadi umire zbog njega. lepljive sluzi
Oboljenje je veoma kontagiozno- 90% nevakcini- - Inspirijum čujan kao rikanje stridorozan 4-8
sanih kućnih kontakata oboli . puta i isto toliko produţenih ekspirijuma...
- Apneje, komplikacije
Patogeneza - TRAJE 2 NEDELJE
Bakterija ulazi u respiratorni trakt i adherira za
respiratorni epitel. Luči FHA, PT, aglutinogen. Objektivno- serozna sekrecija iz nosa, podnadulo
Oni lokalno dovode do znakova zapaljenje lice. Jezik van usta, subkonjunktivalne sufuzije.
(edem, sekrecija, hiperemija). Dolazi do suţenja
larinksa i disajnih puteva. Javlja se nekroza Stadijum rekonvalescencije
epitela a nervni završeci tusigenih zona bivaju - Smirivanje simptoma
ogoljeni. Navedeni faktori patogenosti imaju i - Mogu da kašlju još 4-6 nedelja
centralno dejstvo (usled hematogene diseminacije):
dovode do paralize centara za disanje u CNS-u.
20

B C
a. Gust respiratorni sekret
A b. i d. Podnadulo lice, jezik prominira van usta
c. Bilateralne subkonjunktivalne sufuzije
D
Klinički oblici  SIMPTOMATSKA TH
1. ADEKVATNO DRŢANJE DETETA
 Atipični, abortivni 2. PROVETRENA PROSTORIJA
 LAKI OBLICI 10-15 24h 3. PRAVILNO HRANJENJE
 SREDNJE TEŢAK 15-20 24h 4. SEDATIVI: luminalette 2-3x dnevno,
 TEŠKI OBLICI preko 20 25h KORTIKO?

 PERTUSIS ODOJĈETA ozbiljne prognoze

 PLUĆNI OBLIK (alveolarni i ţarišni)
 NERVNI OBLIK (asfiktični i konvulzivni)
 NEUROPULMONALNI OBLIK
- Sufokantni oblik (spazmodične apneje)
- Sinkopalni oblik (paralitične apneje)

KOMPLIKACIJE
 BAKTERIJSKE:
1. PNEUMONIJA
2. OTITIS MEDIA
3. ENTERITIS Pertussis odojčeta- komplikacije
4. PERTUSIS ENCEFALOPATIJA

 MEHANIĈKE:
1. ↑ INTRAKRANIJALNI PRITISAK:
konvulzije, subkonjuktivalne sufuzije,
epistakse, otoreja, petehijalna intrakrani-
jalna krvarenja
2. ↑ INTRATORAKALNI PRITISAK:
atelektaze, pneumotoraks,
potkoţni emfizem
3. ↑ INTRAABDOMINALNI PRITISAK:
prolaps rektuma, hernije
PREVENCIJA
 MRTVA VAKCINA OD CELE
BAKTERIJE (whole cell Pertussis vaccine
wP) 1930-ih i 40-tih godina, preko 40
zemalja, preko 80% dece se vakciniše
 OZBILJNI ALI RETKI NEDOSTACI su:
konvulzije, hipotonijski efekti, AKUTNA
ENCEFALOPATIJA 0-10 slučajeva na
milion datih doza

DIJAGNOZA  ACELULARNA PERTUSSIS VAKCINA

- KLINIĈKA SLIKA aP (sastoji se iz 1-5 komponentni bakterije)
- LABORATORIJA: LEUKOCITOZA SA skuplja, ista efikasnost, licencirana u
LIMFOCITOZOM (a bakterijska infekcija) svega par zemalja....1991.
- Nazofaringealni bris  Daje se u kombinaciji Di Te Per
- IFT

DIFERENCIJALNA DG
- SPASTIĈNI BRONHITIS
- STRANO TELO U LARINKSU
- MEDIJASTINALNI TUMORI
- STRUME

TERAPIJA
 KAUZALNA TH
erythromicin 2 nedelje

21

8. Mumps infekcija
(Zauške, Parotitis epidemica)
Zauške predstavljaju akutnu virusnu sistemsku
infekciju prouzrokovanu virusom mumpsa (RNK
virus, pripada porodici Paramyxovirusa).
Tipično se ispoljava bolnim otokom pljuvačnih
ţlezda, najčešće parotidnih (tj. parotitisom), ali se
moţe manifestovati i kao serozni meningitis,
encefalitis, orhitis i dr.
Ĉovek je jedini prirodni domaćin (tj. rezervoar)
virusa. Pre uvodjenja vakcinacije je predstavljala
znatno češću bolest u dečjem uzrastu. U nerazvi-
jenim zemljama se i danas javlja u signifikantnom
broju dok se u razvijenim javlja sporadično i u
vidu manjih epidemija.
22
Gore, na obe slike: Otok parotidne ţlezde, unilateralno levo
Dole: Bilateralni otok parotidnih + otok submandibularnih ţlezda
Epidemiologija
Infekcija se prenosi kapljičnim putem. Pacijent je
zarazan vec 5-7 dana pre pojave simptoma pa
sve do 9-og dana nakon pojave simptoma.Epide-
miologija je izmenjena uvodjenjem obavezne
vakcinacije. U nevakcinisanoj populaciji najčešće
oboljevaju deca uzrasta izmedju 5 i 9 godina.
Bolest ima sezonski karakter- pik incidencije se
javlja tokom zime i proleća (period januar-maj).
PATOGENEZA
Inkubacioni period traje naj-
češće 16-18 dana (moze 14-25).
Virus prodire u sluznicu
respiratornog trakta (nazalna i
oralna sluzokoţa) gde se razmnoţava u ćelijama
epitela (primarna replikacija). Preko parotidnog
kanala dospeva do parotidnih ţlezda, tamo se
takodje replikuje i izaziva inflamaciju. Preko
regionalnih limfnih čvorova moţe preći u krv pa
nastaje viremija i sistemska diseminacija virusa.
Virus pokazuje afinitet za egzokrine ţlezde
(pored parotidnih moţe da napadne i ostale
pljuvačne ţlezde, testise, ovarijume, pankreas),
štitastu ţlezdu, mozak.
Kliničke manifestacije
Parotitis
Najčešća klinička manifestacija. Bolest počinje
kraćim prodromalnim periodom (povišena tem-
peratura, malaksalost, glavobolja, gubitak apetita,
bol u uhu). Nakon ovog perioda se razvija otok
parotidne ţlezde (elastičan, nejasno ograničen,
lako bolno osetljiv, lokalizovan ispred i malo
ispod nivoa aurikule). Otok se prvo javlja sa jedne
strane a 2-3 dana kasnije i sa druge strane.
Odrţava se oko 3 dana a zatim dolazi do povlače-
nja simptoma. Posle 7 dana se spontano povlače
svi znaci bolesti.
Orhitis
Epididimoorhitis se javlja najčešće kod tinejdţera
i mladjih odraslih muškaraca (kod 20-40%
inficiranih nakon puberteta), kod dečaka retko.
Nastaje zbog replikacije virusa u seminifernim
tubulima (limfocitna infiltracija i edem). Nastaje 7
dana posle parotitisa. Moţe nastati i kasnije ili
kao jedina manifestacija infekcije virusom.
Mumps infekcija; Patohistološki nalaz kod mumps orhitisa
 Klinički, javlja se otok testisa (unilateralno ili
bilateralno), crvenilo koţe skrotuma, jaki bolovi,
povišena temperatura, muka, glavobolja- Febris
testicularis. Bol i otok se povlače posle 7 dana.
Kao posledica moţe nastati sterilitet, mada retko,
čak i kod bilateralnih orhitisa.
Mumps orhitis: unilateralni levi unilateralni desni
Serozni meningitis
Moţe biti jedina manifestacija mumpsa (kod 15%
bolesnika) ili se moţe javiti kod pacijenata sa
parotitisom (kod 50%). Počinje simptomima i
znacima meningitisa (vidi pitanje broj 24). Kod
pacijenata sa parotitisom, simptomi se javljaju 5-
og dana bolesti. Nalaz likvora je tipičan za
serozne meningitise (bistar, oko 450 ćelijskih
elemenata u 1mm3 sa predominacijom mono-
nuklearnih ćelija, proteini i ŠUL: b.o. ili lako
sniţeni). Virus se moţe dokazati u cerebro-
spinalnoj tečnosti. Za 7-10 dana simptomi se
povlače, komplikacije su retke.
Encefalitis
Retka, ali teška manifestacija mumps infekcije.
Moţe nastati u isto vreme kao i parotitis ili 1-2
nedelje kasnije (postinfektivni encefalitis).
Klinički: povišena temperatura, glavobolja, po-
vraćanje, poremećaj svesti, generalizovane kon-
vulzije, fokalni neurološki ispadi i dr. Oporavak
je najčešće kompletan, ali su moguće i sekvele:
epilepsija, hidrocefalus i psihomotorna retardacija
Druge manifestacija mumpsa
Retke su: senzoneuralna gluvoća, pankreatitis,
tireoiditis, nefritis, artritis, mastitis, miokarditis,
hepatitis, trombocitopenija
Dijagnoza
Klinički nalaz- kod parotitisa, druge manifestacije
bolesti ako nisu praćene parotitisom zahtevaju
laboratorijsku potvrdu.
Virus mumpsa se moţe dokazati serološkim
metodama (ELISA test)- otkriva se prisustvo At
IgM klase, a posle 3-4 nedelje IgG At. Ovi testovi
mogu raditi i u CST (likvoru) i dokazati etiologiju
meningitisa i encefalitisa. Izolacija virusa je
moguća, ne koristi se rutinski. Amilaze su
povišene u krvi i urinu kod parotitisa i
pankreatitisa.
Diferencijalna dijagnoza
-Parotitis druge virusne etiologije: influenca A,
parainfluenca, koksaki, LCM meningitisa
-Bakterijske infekcije: Stapylococcus aureus kod
dijabetičara ili kod starijih sa slabijom higijenom
usne duplje
-Neinfektivni uzročnici: Tu pljuvačnih ţlezda,
opstrukcija izvodnih kanala kamencima,
sarkoidoza, Sjegrenov sindrom i dr.
-Paţljivim pregledom treba razlikovati parotitis
od limfadenitisa vrata
Lečenje
-Terapija je simptomatska koja će olakšati tegobe
bolesnika i omogućiti adekvatnu hidrataciju i ishranu
-Kod bolesnika sa orhitisom: leţanje, hladni oblozi,
analgetici, a kod izraţenog otoka testisa i
glikokortikoidi
-Kod infekcija CNS-a: hospitalizacija i simptomatska
terapija
Prevencija
Primenjuje se ţiva atenuirana vakcina, najčešće u
kombinaciji sa vakcinom protiv morbila i rubele
(MRM). Od 1981. je započeta vakcinacija u našoj
zemlji. Vrši se u 2 godini ţivota a revakcinacija u
7 godini.
23
 oteţano je disanje, puls je slab, ubrzan, sniţen je krvni
9. Antropozoonoze pritisak i nastupa kolapsno stanje.

(Antraks, Bruceloza, Crevni antraks- nastaje nakon ingestije kontaminirane

termički nedovoljno obrađene hrane. Karakteriše se
Sakagija,Tularemija,Kuga) povraćanjem krvavog sadrţaja, učestalim krvavim
(veoma, veoma skraćeno) stolicama kao i teškim opštim stanjem. Bolest je
praćena teškim kolapsnim stanjem i bez
odgovarajuće terapije nastupa smrt za 2-3
dana.
Antraks (Crni prišt)
Antraksna sepsa- najteţi oblik sa znacima
Etiologija i epidemiologija teške infekcije, intoksikacije i kardiovasku-
Prouzrokovač je Bacillus anthracis, larnog kolapsa sa formiranjem sekundarnih
gram pozitivan, aeroban, nepokretan metastatskih ţarišta na mnogim organima.
štapić. Posebno je patogen za
ţivotinje iz grupe biljojeda kao što su Dijagnoza
konji, goveda, koze i ovce. Spore antraksa se mogu Postavlja se na osnovu anamneze, epidemioloških
naći u svim prerađevinama bolesne stoke- mesu, koţi, podataka i kliničke slike a utvrđuje se bakteriološkom
krznu, vuni i rogovima. Od antraksa uglavnom kulturom. Antraksni bacil treba traţiti u direktnom
obolevaju ljudi koji su u direktnom kontaktu sa razmazu sadrţaja pustule kao i u kulturi sadrţaja
obolelom ili uginulom ţivotinjom kao i ljudi koji se pustule.
bave industrijskom preradom stočnih proizvoda.
Infekcija moţe nastati i ingestijom termički nedovoljno Lečenje
obrađenog mleka ili mesa obolelih ţivotinja. Uspešno se leči benzilpenicilinom. Simptomatska
terapija je izuzetno vaţna kod unutrašnjih oblika i
Klinička slika podrazumeva korekciju acidobaznog statusa, primenu
Javlja se u dva oblika: kardiotonika i odrţavanje prolaznosti vazdušnih
1.Spoljašnji ili koţni antraks puteva.
Pustula maligna- najčešći klinički oblik, uglavnom
lokalizovan na otkrivenim delovima tela a ulazno
mesto su povrede na koţi. Na mestu infekcije se prvo
javlja makula (okrugla promena boje koţe), u toku
jednog dana prelazi u papulu (promena iznad ravni
koţe), a zatim u vezikulu (mehurić ispunjen tečnošću).
U sredini vezikule nastaje nekroza i stvara se crno
smeđa krusta a oko nje venac vezikula. Oko 3-5. dana
krusta se širi i obuhvata venac vezikula. Tako nastaje
antraksna krusta koja je crna, jasno ograničena,
uvučena, suva i bezbolna. Kada otpadne ostaje sveţ
oţiljak a nekada i veliki defekt. Stadijum kruste traje i
do 20 dana. Promene su praćene bolnim uvećanjem
regionalnih limfnih ţlezdi. Opšti simptomi su
uglavnom blagi- povišena temperatura, jeza, groznica,
bolovi u mišićima i zglobovima.

Maligni edem- ponekad kod lokalizacije infekcije na

licu odnosno očnom kapku ili na sluzokoţama ne
dolazi do stvaranja pustule, već se karakteriše
difuznim otokom koji je pihtijast, bled, bezbolan i brzo
se širi. Na sluzokoţama se stvaraju mehurići koji pucaju
i na njihovom mestu nastaje nekroza. Kod lokalizacije
24 na sluzokoţi usne duplje i jezika moţe doći do
ugušenja. Gore: Pustula maligna,
različite lokalizacije
2. Unutrašnji antraks
Sredina: Epidemiologija
Plućni antraks- nastaje inhalacijom spora, početak je
antraksa
postepen i liči na gripozni sindrom. Bolesnik se ţali na
Dole: Plućni antraks
umor, malaksalost, bol u grudima i suvi kašalj, ima
Na RTG snimku se
povišenu temperaturu. Dalje se razvija hemoragični
parahilarno uočavaju
medijastinitis, temperatura se spušta ispod normale,
uvećani medijastinalni
limfni čvorovi

Bruceloza (Maltska groznica)
Etiologija i epidemiologija
Uzročnik je bakterija iz roda Brucella. Rezeorvar su u
prirodi domaće ţivotinje. Najviše ih ima u mlečnim
ţlezdama, gravidnoj materici i posteljici zaraţenih
ţivotinja. Do infekcije čoveka moţe doći direktnim
kontaktom sa zaraţenim ţivotinjama, alimentarnim
putem preko nekuvanog mleka i mlečnih proizvoda i
ređe aerogenim putem. Ulazna vrata infekcije su
sluzokoţa respiratornog trakta, gastrointestinalnog
trakta, koţa i konjunktive.
Klinička slika
Inkubacija u proseku iznosi 2-3 nedelje. Početak moţe
da bude nagao sa znacima intoksikacije. Prisutna je
izrazita malaksalost, jaka glavobolja, groznica i jeza
koje prethode porastu temperature. Profuzno znojenje
koje ne prati temperaturu je obavezan simptom.
Početak bolesti moţe biti i postepen sa neodređenim
simptomima kao što su umor, glavobolja, bol i slabost
u mišićima i zglobovima, depresija, smanjena radna
sposobnost. Konstantan simptom bruceloze je velika
slabost koja se javlja već kod neznatnog fizičkog
napora. Narednih dana se javlja temperatura.
Temperatura postepeno raste i prethodi joj osećaj jeze i
groznice. Jutarnja temperatura je normalna ili lako
povišena, do porasta dolazi u popodnevnim satima a
pik od 39-40°C dostiţe u toku noći. Ovakvo kretanje
temperature se ponavlja svakodnevno, a traje 20-30
dana. Profuzno noćno znojenje je prisutno i kada nije
povišena temperatura i znoj ima zadah trule slame.
Karakteristični su bolovi u mišićima i zglobovima sa
otokom i bol u vratnom i lumbosakralnom delu kičme,
prisutna je limfadenopatija (uvećane limfne ţlezde) i
uvećana slezina.Od gastrointestinalnih simptoma su
prisutni anoreksija, zatvor i gubitak u telesnoj
teţini.Od strane nervnog sistema javlja se depresija,
razdraţljivost, nesanica, grubi tremor (podrhtavanje)
prstiju i jezika. Nakon faze generalizacije sledi faza
lokalizacije kada dolazi do hroničnih promena
uglavnom od strane jednog organa ili organskog
sistema i pojave simptoma od strane zahvaćenog
organa.
Dijagnoza
Posumnja se na osnovu anamneze i epidemioloških
podataka. Definitivni dokaz je izolacija uzročnika iz
krvi, kostne srţi, limfnih ţlezdi ili granuloma i
serološka identifikacija.
Lečenje: Preporučuje se doksiciklin uz rifampicin u
toku 6 nedelja.
25
Sakagija (Malleus)
Etiologija i epidemiologija
Uzročnik je Burkholderia mallei, aerobna, gram
negativna bakterija. Sakagija je primarno bolest
ţivotinja, najčešće konja, mula i magaraca. Retko se
javlja kod ljudi. Ugroţeni su veterinari, dreseri,
dzokeji, zaposleni u klanicama i laboratorijama. Ĉovek
se inficira direktnim kontaktom sa inficiranom
ţivotinjom, a bakterija ulazi kroz mikrotraume na koţi
i sluzokoţi ili kapljičnim putem.
Ova bakterija je interesantna jer se smatra
potencijalnim biološkim oruţjem u biološkom
terorizmu.
Klinička slika
Lokalna infekcija: na mestu ulaska nastaje ulceracija,
papule i/ili pustule, a uz to moţe doći do povećanja
regionalnih limfnih čvorova i povišene telesne
temperature.
Plućni oblik: posle inkubacije od 10-14 dana moţe se
razviti plućna infekcija, od pneumonije, plućnog
apscesa do zahvatanja pleure u vidu pleuralnih izliva.
Septikemija: javlja se kod bolesnika sa oslabljenim
imunitetom (HIV, bolesti bubrega, dijabetes i sl.)
karakteriše se respiratornim distresom, hepatospleno-
megalijom (uvećane jetra i slezina), teškim glavo-
boljama, groznicom, prolivom, gnojnim promenama
na koţi, slabošću mišića, dezorjentacijom i često
rezultira sepsom. Ĉesto je ovaj oblik fatalan.
Hronični oblik: podrazumeva multiple abscese koji
mogu da zahvate jetru, slezinu, koţu i mišiće.
Dijagnoza
Postavlja se na osnovu anamneze,
kliničke slike, izolovanja uzročnika iz
krvi, urina, sputuma, koţnih lezija.
Lečenje: Ordiniraju
se antibiotici, najčešće
cefalosporini III
generacije, penicilin,
hloramfenikol ili
trimetoprim-
-sulfametoksazol.
 Tularemija (Glodarska kuga)
Etiologija i epidemiologija
Uzročnik je Francisella tularensis, gram negativni
kokobacil. Tularemija je primarno bolest divljih
ţivotinja, prvenstveno zečeva, kunića i glodara
(veverice, miševi, pacovi). Od divljih ţivotinja bolest se
moţe preneti na domaće ţivotinje (ovce, goveda, konji,
psi, mačke, ţivina). Ĉovek se zarazi direktnim
kontaktom sa obolelom ţivotinjom kao i indirektno
putem kontaminirane hrane, vode, inhalacijom prašine
i transmisivnim putem. Prenos bolesti sa čoveka na
čoveka nije moguć.

Klinička slika
Posle inkubacionog perioda od 3-6 dana, F.tularensis
izaziva veći broj klinički različitih oblika, od kojih je
najveći broj praćen jezom, groznicom, povišenom
temperaturom, glavoboljom, bolovima u mišićima i
zglobovima i malaksalošću.

1.Spoljašnji oblici
Ulceroglandularni oblik- nastaje posle inokulacije
koţe prilikom kontakta sa obolelom ţivotinjom ili
ubodom krpelja. Stvara se papula koja nije bolna, ne
svrbi, ne gnoji, brzo nekrotizira i evoluira u ulkus Gore levo: primarni afekt
(primarni afekt). Razvija se bolno uvećanje regionalnih (ulkus) na nadlanici kod
limfnih cvorova koje vremenom razmekšaju a moţe ulceroglandularnog oblika;
doći i do njihove perforacije kroz koţu. Bolesnik je Gore desno: otečen
malaksao, oslabljenog apetita, isrpljen. retroaurikularni limfni čvor
Glandularni oblik- manifestuje se otokom- upalom kod glandularnog oblika
pojedinih limfnih čvorova bez primarnog afekta. (zalepljen flaster nakon
Najčešće su zahvaćene vratni, pazušni i preponski
izvršene biopsije)
limfni čvorovi.
Okuloglandularni oblik- posle inokulacije oka preko Sredina: Putevi prenošenja
zaprljanih ruku nastaje gnojni konjunktivitis, infekcije
uglavnom jednog oka. Kapci su otečeni, slepljeni, Dole: Divlji zečevi su najčešći
konjunktive krvave, istovremeno se razvija bolan otok rezervoar infekcije
regionalnih limfnih čvorova, koji zatim omekšaju i (zato je tularemija često bolest
zagnoje se. lovaca i njihovih supruga; zaraze
Tonziloglandularni (anginozni) oblik- nastaje se prilikom obrade mesa- npr.
ingestijom zaraţene hrane, pa je primarni afekt na direktnim kontaktom infektivnog
tonzilama (krajnicima). Protiče pod slikom jedno- ili materijala sa povredama na koţi)
obostrane angine sa izraţenim, bolnim otokom vratnih
limfnih čvorova.
26
Dijagnoza
2.Unutrašnji oblici Postavlja se na osnovu epidemiloških podataka,
Plućni oblik- moţe da nastane inhalacijom zagađenog anamneze, kliničke slike i seroloških aglutinacionih
vazduha ili širenjem infekcije iz limfnih ţlezdi putem testova.
krvi. Protiče pod slikom atipčnog zapaljenja pluća,
koje moţe biti praćeno komplikacijama u vidu Lečenje
gangrene, apscesa i stvaranja kaverni. Počinje sa Lek izbora je streptomicin 7-10 dana, ali dobro reaguje
povišenom temperaturom, opštim simptomima infek- i na hloramfenikol, tetracikline i hinolone.
cije i karakteriše se neproduktivnim kašljem.
Tifoidni (septični) oblik- podseća na trbušni tifus ili
sepsu, nema primarnog afekta niti zahvatanja limfnih
cvorova. Karakteriše se visokom temperaturom koja
traje oko tri nedelje, simptomima infektivnog
sindroma teţeg stepena, ospom, uvećanjem jetre i
slezine, poremećajem svesti.
Kuga (Pestis)
Etiologija i epidemiologija
Yersinia pestis je gram pozitivan bacil, rezervoar su
glodari i to najčešće pacovi. Bolest je transmisionog
karaktera, jer se pacovska buva prenosi sa obolelih na
zdrave ţivotinje i čoveka. Ĉovek se najčešće zarazi od
divljih glodara, ujedom buve ili direktnim kontaktom,
a takođe je moguće i od domaćih ţivotinja
ogrebotinom, ugrizom ili kapljičnim putem.
Interhumani prenos je mogu kapljičnim putem od
bolesnika sa plućnim oblikom kuge.

Klinička slika
Inkubacija traje 3-5 dana. Početak bolesti je nagao sa
simptomima opšte infekcije, povišenom temperatu-
rom, jezom, groznicom, glavoboljom, povraćanjem,
malaksalošću. Bolesnik je zaţarenog lica, uplašen,
poremećenog stanja svesti i krvavim konjunktivama-
facies pestica. Po kliničkom toku moţe da protiče u tri
oblika:
Bubonska kuga - najčešći oblik, na mestu ujeda buve
ili ogrebotine moţe se javiti vezikula (mehurić
ispunjen tečnošću), pustula (sa gnojavim sadrţajem), a
zatim krusta. Već narednog dana limfne ţlezde su jako
uvećane i bolne (buboni). Formiraju se paketi ţlezdi,
koje često zagnoje i perforiraju kroz koţu. Proces na
limfnim ţlezdama praćen je burnim simptomima opšte
infekcije. Ovaj oblik moţe da se komplikuje plućnim i
septičnim oblikom i često se smrtno završava.
Primarna plućna kuga - manifestuje se pored teških
opštih simptoma i kašljem, oteţanim i ubrzanim
disanjem, krvavim ispljuvkom i cijanozom (modra
prebojenost). Tok bolesti je teţak a smrtnost visoka.
Septični oblik kuge - javljaju se vrlo teški simptomi
generalizovane sepse uz difuzna krvarenja po koţi i
sluzokoţi- crna smrt. Uvek je veoma teško oboljenje
koje se završava smrću.

Dijagnoza
Postavlja se na osnovu epidemioloških podataka,
kliničke slike i izolacije Yersiniae pestis iz zagnojenih
bubona, krvi i ispljuvka direktnim mikroskopskim
pregledom i kulturom.

Lečenje: Neophodna je najstroţija izolacija bolesnika.

Lekovi izbora su tetraciklin i streptomicin. Terapija
mora biti energična u visokim dnevnim dozama u
trajanju 7-8 dana. Na slikama:
Gore: Septični oblik kuge
Sredina: Buboni na desnoj butini
Dole: Sablasan izgled lekara
koji su lečili kugu u Centralnoj
Evropi, 17. vek; U kljun maske su
stavljali različita mirisna bilja jer je
postojalo verovanje da se bolest
prenosi ruţnim mirisima

27
 10. Toksoplazmoza
(Toxoplasmosis)
Etiologija
Bolest izaziva protozoa Toxoplasma gondii.
Toxoplasma se javlja u 3 oblika: Mačke su rezervoar infekcije.
U cilju prevencije bolesti,
-TROFOZOIT (tahizoit) – akutna infekcija trudnicama se preporučuje
-TKIVNA CISTA (s bradizoitima) – latentna izbegavanje kontakta sa
mačkama ali i izbegavanje
infekcija
konzumacije termički
- OOCISTA (nastaje spajanjem mikro i makro- nedovoljno obradjenog
gametocita u tankom crevu mačke, izbacuje se mesa (npr. tatar biftek)

28 fecesom u spoljašnju sredinu gde sporuliše u 2 KLINIČKA SLIKA

sporociste od kojih svaka sadrţi 4 trofozoita)
KLINIĈKI OBLICI
Epidemiologija
Parazit je rasprostranjen širom sveta, posebno u
uslovima vlaţne tople klime. Visoka opšta
prevalenca u humanoj populaciji: Francuska i Reaktivirana
Toksoplazmoza
Nemačka 80%, SAD 40%. imuno-
toksoplazmoza Kongenitalna Okularna
imuno- toksoplazmoza toksoplazmoza
Rezervoar infekcije su mačke. Izvor je stolica kompetentnih
deficitarnih
mačke. Put prenošenja moţe biti: preko hrane
(mleko, nedovoljno termički obradjeno meso,
Stečena toksoplazmoza
povrće, voće), transfuzijom krvi, transplacentar-
imunokompetentnih
no, akcidentalno (rad u laboratoriji).
Osetljivost je opšta, nema razlike u oboljevanju u • ASIMPTOMATSKA U 80%
odnosu na pol i uzrast. • SIMPTOMATSKA:
IMUNITET -limfadenitis, najčešće cervikalni, LGL pojedi-
- imunokompetentni: ravnoteţa imunog sistema i nacne, bezbolne, ne podleţu supuraciji.
parazita uz odrţavanje infekcije - febrilnost, malaksalost, noćno znojenje,
- imunokompromitovani: infekcija nadvladava gušobolja, mijalgije
oslabljen imuni odgovor i pojava klinički mani- - ponekad znaci miokarditisa, pneumonije, hepa-
festne toksoplazmoze titisa, meningoencefalitisa, splenomegalija, ma-
kulopapulozna ospa
Patogeneza - moguća limfocitoza sa atipičnim limfocitima,
Toxoplasma ulazi preko sluzokoţe GIT-a (gde se nekad eozinofilija
razmnoţava), preko limfnih sudova dospeva u krv - prognoza obično povoljna
a zatim ulazi u limfocite i makrofage. Stiţe u - retko - smrtni ishod ( u slučaju
tkiva i organe za koje ima afinitet: RES, CNS, oko, miokarditisa,pneumonije, meningoencefalitisa)
embrionalna tkiva.
Stečena ili reaktivirana
toksoplazmoza imunodeficitarnih
TEŢAK KLINIĈKI TOK
1) GENERALIZOVANA ili
2) LOKALIZOVANA infekcija
- Generalizovana – febrilnost, ospa, miokarditis,
pneumonija, miozitis, encefalitis
- Lokalizovana najčešće kao INFEKCIJA CNS
(encefalitis, meningoencefalitis difuznog tipa,
multifokalna ţarišna infekcija)
 Kongenitalna toksoplazmoza 1. DIREKTNA DETEKCIJA
I TRIMESTAR II TRIMESTAR III TRIMESTAR -kod imunokompromitovanih
-smrt ploda -slepilo -Radja se zdravo -PCR – DNA u tkivima i telesnim tečnostima: konge-
-spontani abortus -gluvoća -Kasnije: znaci nitalna, okularna, cerebralna, diseminovana tokso-
-hidrocefalus kongenitalne plazmoza
toksoplazmoze -PH pregled tkiva dobijenog biopsijom l. čvora,
embrionalnog tkiva ili placente
-citološki pregled likvora, bronholavata, amnionske
Generalizovani oblik tečnosti, kosne srţi (prisustvo tahizoita u tkivima ili
IKTERUS telesnim tečnostima - akutna infekcija ili reaktivacija
HEPATOSPLENOMEGALIJA -izolacija uzročnika iz krvi i dr. telesnih tečnosti na
PURPURA kulturi ćelija ili miševima (akutna infekcija)
ZNACI OŠTEĆENJA CNS -imunoperoksidaza tehnika – dokazivanje uzročnika u
CNS-u u sklopu AIDS-a
Neurološki oblik
ENCEFALOMIJELITIS 2. INDIREKTNA DETEKCIJA
INTRACEREBRALNE KALCIFIKACIJE – široka primena kod imunokompetentnih
HIDROCEFALUS - SEROLOŠKE ANALIZE: IgM i IgG, nekad IgA i IgE
HORIORETINITIS - ELISA, IIFT, Western blot
-TITROVI ANTITELA NE KORELIRAJU S TEŢINOM
Okularna toksoplazmoza BOLESTI!
-najčešće u sklopu kongenitalne t. (obostrana)
-retka u toku stečene t. (jednostrana) IgM – pojava 5. – 7. dana infekcije
PAŢNJA: ĈESTO PRISUTNA MESECIMA, PA I DUŢE OD 1
-osnovno obeleţje: progresivni nekrotizirajući
GODINE posle infekcije kada nisu marker akutne infekcije
horioretinitis ↓
-zapaljenjem mogu biti zahvaćeni: horioidea, test aviditeta IgG antitela (IgG antitela visokog aviditeta
sklera, optički nerv (papilitis, optički neuritis), isključuju akutnu infekciju, a IgG niskog aviditeta nisu
siguran marker akutne infekcije jer nizak aviditet moţe
staklasto telo
trajati mesecima
-horioretinitis klinički: slabljenje vida, do slepila ↓
kombinacija testova –npr. TSP (toxoplasma serological profile):
Sabin-Feldman – dye test
double sandwich IgM ELISA
IgG ELISA
IgE ELISA 29
test diferencijalne aglutinacije

IgG – pojava u 2. nedelji od infekcije, vrh titra posle 1-2

Okularna toksoplazmoza- progresivni
DIJAGNOZA nekrotizirajući horioretinitis
-EPIDEMIOLOŠKA ANKETA – konzumacija
termički neobrađenog mesa (biftek), kontakt s
meseca, pa pad, odrţavaju se u niskom titru doţivotno.
IgA – markeri akutne infekcije kao i IgM, ali se ponekad kod
inficiranog fetusa dokaţu IgA i IgG, a IgM su negativna.
IgE – markeri akutne infekcije, kraće se odrţavaju od IgM i
IgA, pa njihovo prisustvo govori za vrlo skoro nastalu
infekciju.

mačkom...
-KLINIĈKA SLIKA nespecifična (liči na inf. IMUNI ODGOVOR U TOKSOPLAZMOZI
mononukleozu kod imunokompetentnih, a na
druge oportunističke infekcije kod imuno-
deficitarnih (tuberkuloza, P. carinii)
-MIKROBIOLOŠKA POTVRDA:
1. direktno dokazivanje
2. indirektno dokazivanje
(serološke metode)
Algoritam serološke dijagnostike OBOLELI OD AIDS-a :
INICIJALNA TERAPIJA:
IgM IgG Tumačenje PIRIMETAMIN 100 mg dnevno per os, potom 50-
75 mg/ dnevno + SULFADIAZIN 4-8 g/dnevno
negativno negativno NEMA INFEKCIJE
+ FOLNA KIS. 10 mg dnevno 6 nedelja, potom
-Moguća rana akutna
granično negativno infekcija ili laţno + nalaz
-Ponovi IgM i IgG: DOŢIVOTNO: SUPRESIVNA TERAPIJA:
Isti nalaz – nema infekcije PIRIMETAMIN 50 mg dnevno + SULFADIAZIN
-Moguća rana akutna 1,5 g dnevno + FOLNA KISELINA 10 mg/dn
pozitivno negativno infekcija ili laţno + nalaz
-Ponovi IgM i IgG:
Isti nalaz – lažno + nalaz TOKSOPLAZMOZA TRUDNICE
Neodredjeno! - SPIRAMICIN do 30 g dnevno do porođaja
granično granično Ponovi IgM i IgG

-Moguća akutna infekcija KONGENITALNA TOKSOPLAZMOZA

pozitivno granično -Ponovi IgM i IgG:
prvih mesec dana ţivota PIRIMETAMIN/SUL-
-Isti nalaz – oba uzorka slati u
referentnu laboratoriju FADIAZIN/FOLNA KISELINA, potom 30-40
-Ako si i IgM i IgG pozitivni: dana SPIRAMICIN, pa spiramicin intermitentno,
akutna infekcija
ukupno 2-3 kure u 1. godini ţivota.
negativno pozitivno STARA INFEKCIJA Dalje lečenje zavisi od stanja deteta.
-Ponovi IgM i IgG:
granično pozitivno Isti nalaz – infekcija starija od - KORTIKOSTEROIDI – kada su ispoljeni znaci
godinu dana
akutne infekcije kod deteta s kongenitalnom
Nedavna infekcija u toksoplazmozom
pozitivno pozitivno poslednjih 12 meseci
- 1-2 mg/kg dnevno do povlačenja znakova

Diferencijalna dijagnoza Prevencija

-limfadenopatija: mononukleozni sindrom druge - Redovno pranje ruku, posebno posle rada sa
etiologije (adenovirusi,CMV) sirovim mesom
-bolest mačjeg ogreba (Bartonella henseli) - Detaljno pranje sveţeg voća i povrća
-tuberkuloza - Dobra termička obrada mesa i drugih sirovih
-sarkoidoza namirnica
-reaktivni limfadenitis u sklopu piogenih infekcija
-limfomi TRUDNICE: izbegavanje kontakta sa zemljom
(npr. rad u bašti), mačkama i njihovim fekalijama
Terapija
-Asimptomatski oblik imunokompetentni–NIHIL -Radi se na razvoju vakcine namenjene neimunim
-limfadenitis/imunokompetentni odrasli i deca– ţenama generativne dobi i mačkama.
NIHIL (ako nije teţak i dugotrajan)
-izrazen limfadenitis - MAKROLIDI 2-3 nedelje
(roksitromicin, spiramicin)
-Teţe kliničke manifestacije kod odraslih imuno-
kompetentnih: -PIRIMETAMIN (prvo 100mg
dnevno, potom 25 mg dnevno per os)
(KLINDAMICIN) + SULFADIAZIN (4-6 g
dnevno) 4-5 nedelja + FOLNA KISELINA 5mg
dnevno per os
-Imunokompromitovani (AIDS), primaoci trans-
30
plantata i oboleli posle infekcije transfuzijom krvi
– LEĈENJE OBAVEZNO!
 Nepoznat način prenošenja
11. Hemoragijske - HG izazvana Marburg virusom
- HG izazvana Ebola virusom
groznice
Patogeneza
zajedničke karakteristike - vaskularne lezije
-Klinički sindrom - imunološki procesi 31
-Akutne infektivne bolesti virusne etiologije - pokretanje DIK-a
Klinički bolest se ispoljava sledećim simptomima:
- Glavobolja, algični sindrom (bol u lumb. regiji, DEJSTVO VIRUSA NA KRVNE SUDOVE
generalizovane mijalgije) virus 
- Prostracija, konjunktivitis a) DIREKTNO DEJSTVO  oštećenje kapilara
- Hemoragijske manifestacije (oko 3. dana): b) INDIREKTNO DEJSTVO  preko VNS
epistaksa, hemoptizije, melena, petehije, ekhimoze, - hipotonija kapilara
hemoragije u visceralnim organima - oštećenje endotela kapilara
- TR
- Oštećenje hematopoeznog sistema: - pokretanje DIK-a
trombocitopenija, leukopenija-leukocitoza c) POKRETANJE IMUNOLOŠKIH REAKCIJA:
antigen+ antitelo+ komplement
Epidemiologija imuni kompleksi+ višak antigena ili antitela
-Zoonoze celularni imunitet (senzibilisani Ly)
autoimune reakcije
-Rezervoar infekcije:
miševi, pacovi, majmuni ili nepoznat
-Način prenošenja infekcije: Klinički entiteti HG
-direktno (Lassa, Ebola) 1. KOREJSKA HG
-indirektno (hrana, voda, tlo, vektori) -hemoragijska groznica sa renalnim sindromom
-Ulazna vrata infekcije: koţa i sluznice -hemoragijski nefrozonefritis
-Patoanatomski supstrat: -skandinavska hemoragijska nefropatija
kapilari i mali krvni sudovi 2. KRIMSKA HEMORAGIJSKA GROZNICA
-uzbekistanska hemoragijska groznica
ETIOLOGIJA -akutna infektivna kapilarotoksikoza
1. ARENAVIRIDAE: Argentinska HG, Bolivijska HG, -kongoanska hemoragijska groznica
3. DENGA
Lassa HG
2. TOGAVIRIDAE: Ţuta groznica, Denga HG, Bolest Marburg HG, Lassa HG, Ebola, HG Rift Valley
Kyasanur šume, Centralnoazijska HG, Omska HG, 4. OMSKA HEMORAGIJSKA GROZNICA
Kongo- Krimska HG -Kyasanur forest disease
3. BUNYAMWERA: Korejska HG, Nefrozonefritis sa
renalnim sindromom, Epidemijska nefropatija
Skandinavije 1. HANTA VIRUSNE
4. BUNIYAVIRIDAE: Rift Valley HG
5. NEODREĐENA GRUPA VIRUSA SLIĈNA INFEKCIJE
RABDOVIRUSIMA : Marburg HG, Ebola HG Hanta virusi imaju lipidni omotač i jednostruku
segmentiranu RNK . Tu spadaju Hantaan virus, Seoul
Prema načinu prenošenja virus, Pumala virus- familija Bunyavirida.
Komarci -Virusi rašireni u Jugoistočnoj Aziji, Istočnoj Evropi,
-Febris flava Skandinaviji
-Chikungunya HG
-Rift Valley -DVA KLINIĈKA SINDROMA (ponekad se preklapaju)
Krpelji 1. Hemoragijska groznica sa bubreţnim sindromom
-Krimska HG (HGBS):
-Bolivijska Etiologija:Hantaan virusi, Seoul, Dobrava (Beograd), Pumala

-Lassa HG 2. Pulmonalni hanta virus sindrom (PHS)

-HG sa nefrotskim sindromom Etiologija : Sin-Nombre, Muerto Canyon, New York
 -Kada su ova dva sindroma udruţena smrtnost 50-75% 4. POLIURIĈNA FAZA
5. FAZA REKONVALESCENCIJE
-INFEKCIJE IZAZVANE OVIM VIRUSIMA MOGU
BITI RAZLIĈITE TEŢINE 1. FEBRILNA FAZA
-Teţak tok imaju infekcije izazvane Hantaan virusima Početak bolesti
(Istočna Azija) i Dobrava (Balkan) - postepen /ili nagao
-Rekonvalescencija 3-6 meseci - T (37-410 C, jeza, zatim litički pad T
-Smrtnost 6-15% - Glavobolja (frontalna, umerena), bol u očnoj duplji
-Težak tok ima i infekcija izazvana subtipom Sin- Nombre, pri pokretanju očiju
Muerto Canyon (Južna Severna Amerika, retko Evropa) - Gušobolja
- Osećaj ţeđi
1. 1. HEMORAGIJSKA - Mučnina, povraćanje
- Bol u abdomenu
GROZNICA SA RENALNIM - Algični Sy: izraţen bol u leđima, interkostalni bol !
SINDROMOM (HGBS) - Mijalgije
- Febrilnost
-konjunktivitis, Fizikalni nalaz
-“Podbulo” - zaţareno lice, lak edem kapaka Laboratorijski nalazi:
- Koţa grudnog koša hiperemična - V slovo 1. Pregled krvi
-Izraţen dermografizam ER, HTC –normalne vrednosti, Le 3,0-6,0 x 10 9
-TA normalna, relativna bradikardija 2.Urin: albuminurija, sediment: Er, hijalini cil.,
- Ospa (skarlatiniformna, varicelozna, morbiliformna) specificna teţina normalna ili povišena
u odredjenog broja bolesnika 3. EKG: relativna sinusna bradikardija, nizak inverzan T-
-Hemoragijske manifestacije ( 3-5 dana) talas
-Najpre na tvrdom nepcu (12-24 h), zatim konjunktiva- 4 LP b.o. ili prisustvo krvi u likvoru
ma, aksilarnim jamama, bočnim stranama grudnog
koša, bedra, butine 2. HIPOTENZIVNA FAZA
-Intenzitet rumenila koţe, visina T, konjunktivitis, broj SIMPTOMI
petehija- imaju prognostički značaj -Nastaje 24-48h pre pada T
-Tranzitorna hipotenzija- bolesnici sa srednje teškom
-Korejska HG, Dalekoistočna HG, Mandţurijska HG, kl. slikom ili Hipotenzija sa šoknim stanjem (1-3 dana)
Kongo HG, Kurilovljeva bolest Simptomi:
-Rasprostranjenost: širom sveta -Glavobolja slabijeg intenziteta
-Sporadična i endemična infekcija: -Ţeđ perzistira, mučnina
Fruška Gora, Plitvice, Bosna -Algični sindrom
-Silvatična zoonoza -Bol u abdomenu

-Prirodni rezervoar: poljski miš (Azija), pacov

(gradovi) voluharica (Evropa)
-Etiologija: Hantaan virus (familija Arenaviridae)
-Način prenošenja: KONTAKTNIM PUTEM:
- direktno: bliski kontakt (urin glodara,
inhalacija zaraţene prašine,
laboratorijski radnici)
- indirektno (kontaminirana hrana, voda)
-Patogeneza: oštećenje kapilara
KLINIČKA SLIKA
-Inkubacija: min 7dana- (10-25 dana)-max 36 dana
1. FEBRILNA FAZA
2. HIPOTENZIVNA FAZA
3. OLIGURIĈNA FAZA (HEMORAGIĈNA,
TOKSIĈNA)
32
OBJEKTIVNI NALAZ
Na početku ove faze: koţa suva, ekstremiteti topli, sa
padom TA: koţa hladna
-relativna bradikardija, ili tahikardija
3. OLIGURIĈNA (HEMORAGIĈNA ILI
TOKSIĈNA FAZA)
Oko 8. dana bolesti
-Simptomi: osećaj slabosti, ţeđ, mučnina, štucanje, bol
u leđima intenzivniji
Objektivni nalaz:
-oligurija (vodeći simptom, moţe se pojaviti u toku
prethodne faze)
-TA se normalizuje, ili se povećava
-dominiraju hemoragijske manifestacije( petehije,
hematemeza, hemoragije u CNS)
-Komplikacije (pluća, neurološke) - mere za uspostavljanje diureze- teški oblici
-Laboratorijski nalazi: zahtevaju peritonealnu dijalizu
- KKS- Er, HCT, TR normalni
- Elektrolitski status- Hiperkaliemija, hiperfosfatemija, Prevencija
hipokalcemija -Izbegavanje kontakata sa mišolikim glodarima i
- Azotne materije - Hiperazotemija njihovo istrebljenje
- Acidobazni status Umerena acidoza -Specifična profilaksa
- Oligurija do anurije Vakcinacija u prirodnim ţarištima Hantan Vax
vakcina.(postignuti dobri rezultati u Koreji i Kini).
4. DIURETIĈNA (POLIURIĈNA FAZA)
-Uspostavljanje diureze i pojava poliurije
-Laboratorijski nalazi
Hipostenurija, posle 2 meseca stiču sposobnost
1. 2. Pulmonalni Hanta virus
koncentracije urina sindrom (PHS)
specifična teţina 1023 ili više posle -Teško akutno oboljenje respiratornog sistema
testa 12h opterećenja vodom -Nagao početak, groznica, bolovi u mišićima
glavobolja, povraćanje i prolivi
5. REKONVALESCENCIJA -U plućima se brzo ravijaju infiltrati obostrano,
-Vraćanje apetita -Ponekad pleuralni izlivi.
-3-6 nedelja, dugotrajna slabost mišića
-Nedostatak snage, zamorljivost -Posle nekoliko dana moţe se razviti nekardiogeni
-Laboratorijski nalazi: plućni edem sa hipotonijom.
-URIN- Hipostenuria, -U perifernoj krvnoj slici leukocitoza, trombocitopenija
posle 2 meseca stiču sposobnost i hemokoncentracija
koncentrisanja urina (spec teţ 1023 ili više),
posle testa 12h opterećenja vodom
33
DIJAGNOZA
Anamneza
2. KRIMSKA KONGO
- Klinička slika
- Epidemiološka anketa HEMORAGIJSKA GROZNICA
(KKGH)
Potvrdjivanje dijagnoze indirektno:
SEROLOŠKI TESTOVI
-Etiologija: NAIROVIRUS, (ARBO virusi), familija
- ELISA (IgM, i IgG)
Bunyaviridae
Hemaglutinacija (parni uzorci seruma)
Krpelj - rezervoar
- vektor
Terapija
- izvor infekcije: odrasli iksoidni krpelji
I Hospitalizacija
Prirodno ţarišna zoonoza, letnji meseci
II Etiološka terapija:
- Sporadična bolest, mogućnost epidemijskog javljanja
Moguća primena antivirusne terapije
-Rezervoar infekcije u prirodi: Divlji i domaći sisari
(isljučivo u akutnoj fazi):
(goveče), ptice,
Ribavirin 4x 1gr/24h , zatim 1-2 gr /24h još 6 dana
-Oboleo čovek- mogućnost interhumanog prenošenja
III Suportivna terapia
infekcije
Kortikosteoirdi, ANTIHISTAMINICI serum
rekonvalescenata, INTERFERON –ALFA promenljivi
-Bifazan tok, slabije ispoljene hemoragijske
rezultati
manifestacije
IV Simptomatska:
-Način prenošenja: ubodom kreplja, kontakt sa
- Terapija hemoragijskog sindroma
obolelom osobom, krvlju ekskretima
- nadokanada tečnosti i regulacija elektrolitskog
-Izvor infekcije: odrasli iksodidni krpelji, oboleli ljudi i
disbalansa
organi umrlih, domaće ţivotinje
- regulacija acidobaznog statusa
-Inkubacija 5-7 dana (min 1- max 14)
 Klinička slika i tok bolesti
BIFAZAN TOK BOLESTI
I FAZA
-Nagao početak, visoka T, jeza, drhtavica teško opšte
stanje, malaksalost, glavobolja, razdraţljivost
-suvoća usta, gadljivost, bol u trbuhu
-T 5-10 dana,
-Hemoragijska ospa (2.-6. dana- trbuh, gornji delovi
grudnog koša, ramena, ledja (ponekad);
-Krvarenja: u sluznici usne duplje ţeluca,i creva (krva-
renja iz GIT-a loš prognostički znak), iz nosa i uterusa.
-Hematomi (na mestu davanja injekcija)
LATENTAN PERIOD 3 DANA,
II FAZA BOLESTI
-Ponovni skok T (4-8 dana traje)
-Znaci hemoragijskog sindroma
-Bradikardija/ tahikardija se smenjuju
-Somnolencija
-Napetost trbuha, bolna osetljivost
-Rekonvalescencija posle 2-4 nedelje u običnom toku
bolesti; Smrtnost 10-50%
34
FIZIKALNI NALAZ
-Upadljiva hiperemija lica, vrata i grudnog koša
-hiperemija sluzokoţe usta i injekcija konjunktiva
-Pad TA /prati relativna bradikardija i uvećanje jetre
-Pojava ospe (trbuh, gornji delovi grudnog koša,
ramena, ponekad ledja)
-Ĉesti hematomi
LABORATORIJSKI NALAZI
-Leukopenija sa skretanjem u levo trombocitopenija i
prtrombinemije
-SE, broj ER, Hgb- povišeni
Potvrda dijagnoze
1. IZOLACIJA VIRUSA IZ KRVI – prvih 7 dana
2. SEROLOŠKA POTVRDA INFEKCIJE u parnim
uzorcima seruma (porast/pad titra antitela
-PRVI SERUM 10. DANA POSLE POJAVE SIMPTOMA
Terapija
-Izolacija- primena mera prevencije širenja infekcije u
bolničkim uslovima ( Kliničko - hospitalne,
“nozokomijalne infekcije”).
-Strogo mirovanje
1. Antivirusna TH : GANCIKLOVIR-“VIRAZOL”
2. Suportivna : Kortikosteroidi, Specifični
imunoglobulini- serum vakcinisanih ili
rekonvalescenata- promenljiv uspeh
3. Simptomatska TH: rehidratacija, korekcija
elektrolitskog
disbalansa,
4. Antibiotici- sekundarne bakterijske komplikacije
5. Kalorična proteinska ishrana animalnog porekla
6. vitamini K, C
Prevencija
1. Vakcinacija (rizične grupe)- 3 doze u razmaku od l4
dana, revakcinacija posle 8 - 11 meseci
2. Hiperimuni konjski serum (osoblje) - kontakti sa
krvlju bolesnika-
Uništavanje krpelja u spoljašnjoj sredini
Primena “akaricida”(sredstva za uništavanje krpelja na domaćinu)
3. 1. DENGA
-Etiologija: ARBO (4 serološka tipa), porodica
Flavivirus, familija Togaviridae, RNK virus
-Bolest raširena u svetu naročito u tropskim krajevima
i oblastima umerenog klimatskog pojasa ( jugoistočna
Azija, Indija, tropski predeli Amerike)
-Kod nas importovani slučajevi (iz Kube, Venecuele,
Brazila, Indije, Kine itd.)
-Sporadično, ali i velike epidemije
-Rezervoar i izvor infekcije: čovek, afrički i azijski primati
-Vektor komarac (Aedes aegypti, A. Aldobictus, A.
Polynesiensis)čovek
-Inkubacija: 5-8 dana
-Moguća dva oblika infekcije:
a) Asimptomna infekcija(većina infekcija)
b) Klinička manifestna infekcija:
 I. Klasična denga groznica 3.2. MARBURG HG i EBOLA HG
II. Hemoragijska denga groznica
-Afrika: Uganda, Zimbabve, Filipini
-Beograd, Frankfurt na Majni (ukupno 26
I. Klasična Denga groznica laboratorijskih radnika obolelo)
I faza -Etiologija: Marburg virus (Rabdoviridae)
Nagao početak porast T do 40 C, bol u mišićima, -Rezervoar infekcije: nepoznat
kostima (duge), zglobovima -Izvor infekcije: sekreti, ekskreti i organi umrlih i
Galvobolja - (retroorbitalni bol), iscrpljenost obolelih
T , febrilnost tipa continue traje 2-7 dana -Prenošenje infekcije: pretpostavka preko aerosola
Egzantem (morbiliformna ospa, bledoruţičasta) slepih miševa
Hepatosplenomegalija, limfadenopatija -Mogućnost interhumanog prenosa infekcije
Relativna bradikardija i hipotonija
T pada litički, latentni period 1-2 dana
Interhumano prenošenje infekcije
-Prva generacija inficiranih
II. faza Sa obolele osobe na drugu osobu -preko aerosola i
- Ponovo porast T (Sedlasta temperaturna krivulja) kapljičnim putem
-Pojava egzantema (skarlatiniformni, morbiliformni) -Кod druge generacije inficiranih (osobe koje se brinu
-Rekonvalescencija- produţena, traje nedeljama, o bolesnicima)- retko
prognoza dobra. -Кod treće generacije isključenа mogućnost ovakvog
načina prenošenja infekcije
Dijagnoza
- Laboratorijski nalazi -Prenošenje infekcije kontaktom:
- Leukopenija (2,o x 4,oxlo9/l, sa skretanjem u levo) -Krvlju preko nedovoljno sterilisanih medicinskih
-Trombocitopenija
instrumenata (igle, brizgalice)- nozokomijalne infekcije
(< looooomm 3/l), produţeno protrombinsko vreme, ALT
-Prva infekcija u Beogradu 1967, -direktni kontakt sa
i AST umereno povišene.
-Etiološka potvrda dijagnoze zelenim majmunima.
a)Direktno: Izolacija virusa
na ćelijama komarca ili majmuna
b) Indirektno: Serološki testovi
- RVK
- Test neutralizacije
- IFT
- Imunobloot tehnika
(spec IgM i IgG se mogu
dokazati i posle 3 meseca)

Terapija
-Nema specifične antivirusne
terapije
-Kontrola vitalnih funkcija
-Parentralna rehidratacija
-Strogo mirovanje
-Supstituciona th prema potrebi:
transfuzija krvi, supstitucija Tr
i nekih činilaca koagulacije
Salicilati i i hepatotoksični
lekovi kontraindikovani !
Prevencija
-Vakcina u ispitivanju
-Zaštita pacijenata od uboda komaraca
-Borba protiv komaraca
-Obavezna prijava bolesti
Pacijentkinja obolela od denge
Klinička slika Virus ebole
- Inkubacija: 3-6 dana, max 18 dana
- Nagao početak, visoka T, glavobolja, groznica i
bolovi u ekstremitetima
- Posle nekoliko dana prolivi- često krvavi, povraćanje
i znaci hemoragijske dijateze (koţa, sluznice).
- Oštećenje parenhimatoznih organa 35
(jetra nekrotični hepatitis)
-nefritis, encefalitis (poremećaj svesti u akutnoj fazi bolesti)
- Funkcionalni poremećaji jetre, slezine, bubrega,
miokarda (zbog hemoragijskih nekroza u ovim
organima).
 - Smrtni ishod 25-90% (krvarenje, hipovolemijski šok,
multioorganska oštećenja)
MARBURG HG
Fizikalni nalaz
- Ospa -vaţan znak, od petehija do ekhimoza:
- na gluteusu
- na podlakticama lividno- crvene boje
- na mekom nepcu: enantem
- Laboratorijski nalazi: porast transaminaza, amilaza i
pad vrednosti protrombina
- Potvrda dijagnoze - virusološkim analizama, i
serološkim pregledom
-Terapija kompleksna, lečenje u bolničkim uslovima
3.3 LASSA GROZNICA-
LASSA FEVER
TEŠKA KONTAGIOZNA BOLEST
ETIOLOGIJA: Virus iz familije ARENAVIRIDAE
REZERVOAR INFEKCIJE: afrički glodar Mastomyus
natalensis
IZVOR INFEKCIJE: zaraţeni urin i feces
NAĈIN PRENOŠENJA INFEKCIJE:
*direktno- kontakt sa glodarima
* indirektno- kontaminirana hrana voda
-MOGUĆ INTERHUMANI PRENOS INFEKCIJE
direktnim kontaktom ili indirektno !
KLINIČKA SLIKA I TOK BOLESTI
-Nagao početak, povišena T, glavobolja, bolovi u
mišićima, gušobolja, mučnina i povraćanje
-8-10 posle početka bolesti dolazi do pogoršanja:
-Pojava hemoragičnog sindroma koji prate: anemija,
leukopenija i trombocitopenija
- ikterus, serozni izlivi
- razvoj šoknog stanja i bubreţne insuficijencije
36 Pacijent sa lasa groznicom
POTVRDA DIJAGNOZE
A) Direktna potvrda dijagnoze
IZOLACIJA VIRUSA ( LABORATORIJE SA VISOKIM
STEPENOM BIOLOŠKE SIGURNOSTI)
(krv, ţdrelo, pljuvačka, pleuralni izliv, peritonealni i
trbušni eksudat,urin organi umrlih)
B) Indirektna potvrda dijanoze PARNI UZORCI SERUMA
1. ELISA test ( detekcija IgM antitela )
2. IFT - četvorostruki porast antitela na virus Lassa u
parnim uzorcima seruma (akutna faza / faza
rekonvalescencije)
Dijagnoza nije sigurna ako se IgM antitela ne mogu
dokazati u prvih 14 dana
TERAPIJA
-Obavezna izolacija i hospitalizacija
-Sprovodjenje supstitucione i simptomatske terapije
-kontrola koagulacionog statusa
-Transfuzije sveţe krvi i plazme i činilaca koagulacije
- Plazma rekonvalescenata ima povoljne efekte
- RIBAVIRIN i INTERFERON pokazali povoljne
efekte (porast procenta preţivelih)
Prevencija
-Prevencija respiratornog puta širenja infekcije u
bolničkim uslovima (higijensko-tehničke mere
prevencije, naročito u periodu pojave angine i
faringitisa kod bolesnika
-Dezinfekcija zaraznog materijala pre otklanjanja sa
odeljenja( Krv, pljuvačka, pleuralni izliv, peritonealni
i trbušni eksudat, urin, organi umrlih).
Endemska podrucja za Lassa groznicu:
Zapadna i neke zemlje Centralne Afrike
 2. GRUPA SARENIH GROZNICA:
12. Rikecioze, pegavi tifus - Rickettsia rickettsii
i Brill-Zinsserova bolest - Rickettsia conori
- Rickettsia acari
Rikecioze predstavljaju skup akutnih infektivnih - Rickettsia australis
bolesti izazvanih različitim vrstama Rikecija: 37
Red: Rickettsiales 3. Q- GROZNICA
Porodica: Rickettsiaceae - Coxiella burneti
Rod: Rickettsia, Coxiella, Rochalimea
Pegavi tifus, pegavac
Zajedničke karakteristike
(Typhus exanthematicus)
- Bakterije
- Obojene su mikroskopski vidljive
- Boje se po Giemsi, ne po Gramu Istorijat
- Tukididova kuga u Atici 430 god. p.n.e.
- Razmnoţavanje direktnom deobom - Prvi detaljan opis- Fracastorius 1546.
- Osetljive na antibiotike - Napoleonov pohod na Rusiju 1812.
- Balkanski ratovi, Prvi svetski rat
- Obligatni su intracelularni paraziti
- 30 miliona obolelih i 3 miliona umrlih
- Imaju DNK, RNK i sopstvene enzime u SSSR-u posle Oktobarske revolucije
- Kultivišu se samo na ţivim podlogama - Drugi svetski rat- Lika, Banija, Kordun
- 1910. Ricketts i Prowazek otkrili uzročnika
- Najbolji rast imaju na ćelijama sa smanjenim - 1914. Weil i Felix otkrili reakciju danas
metabolizmom poznatu kao Weil-Felixova
- 1928. Weigl- vakcina protiv pegavca
- Neotporne su na toplotu, sušenje, baktericide
- 1939. Cox pojednostavio tehniku primene vakcine
- Patogeneza: vaskulitis Pediculus
- 1947. DDT
corporis humanus
- Spadaju u antropozoonoze (izuzev R. prowazeki)
- Rezervoar su mali glodari, psi i stoka Etiologija
(izuzetak R. prowazeki- čovek) -Uzročnik bolesti je Rickettsia prowazeki
-Put prenošenja: - vektori (insekti-buve, vasi, krpelji) -To je obligatna intracelularna bakterija-kokobacil
- respiratorni – Mnoţi se binarnom deobom
- mikrolezije koţe - Otporna je na niske temperature
- Sezonsko javljanje- leto/jesen (zbog vektora) (ţivi mesecima u sasušenom izmetu vaši)
- Uništava je temperatura od 56oC posle pola sata
Dijagnoza
- Klinička slika Epidemiologija
- Epidemiološka anketa -Rezervoar je čovek oboleo od pegavog tifusa ili
- Mikrobiološka potvrda: Brill-Zinsserove bolesti, a moše biti i leteća veverica (SAD).
- direktno dokazivanje u bolesničkom - Put prenošenja je preko vektora, vaši- Pediculus
materijalu (izolacija uzročnika) corporis humanus (nakon ujeda vaš defecira a
- serološke metode čovek češanjem unese uzročnik u organizam)
(Weil-Felixova reakcija, RVK, IIF, ELISA, - Bolest ostavlja solidan, često doţivotan imunitet
aglutinacija, latex-aglutinacija)
Patogeneza
Podela rikecioza Infekcija endotela malih arterija, vena i kapilara
1. GRUPA PEGAVOG TIFUSA: dovodi do bubrenja endotela i suţavanja lumena
- Rickettsia prowazeki (endarteritis obliterans). Cirkulacija se usporava,
- Rickettsia typhi javlja se tromboza. Nastaje perivaskularna infil-
- Rickettsia canada tracija limfocitima, polimorfonuklearnim granu-
- Rickettsia tsutsugamushi locitima, plazma ćelijama (periarteritis nodosa).
 Dolazi do ekstravazacije krvi i ishemije u razli- 3. STADIJUM REKONVALESCENCIJE
čitim organima što prouzrokuje polimorfnu Oporavak koji sledi traje 20-30 dana.
simptomatologiju.
Terapija
Klinička slika Sastoji se od kauzalne, simptomatske i higijensko-
- Inkubacioni period iznosi 10-14 dana (pacijent je dijetetskog reţima. Kauzalna terapija se sastoji u
poslednja 2-3 dana zarazan) primeni antibiotika i to pre svega tetraciklina i
1. INVAZIVNI STADIJUM (3-5 dana) hloramfenikola. U simptomatskoj terapiji pored
Bolest počinje naglo sa jezom, drhtavicom, nadoknade tečnosti i primene vitamina moguća je
glavoboljom, pojavom mučnine i povraćanjem. aplikacija kortikoida kod teţih kliničkih oblika.
Javlja se bol u svim mišićima i zglobovima,
temperatura dostiţe 39-40 stepeni, bolesnik je
upadljivo crvenog lica i očiju, neraspoloţen, Brill-Zinsserova bolest
ćutljiv, koţa je topla, suva, crvena, jezik je suv,
- Predstavlja kasni recidiv pegavog tifusa
ispucao. Stanje svesti je očuvano, ali moguće su - Uzročnik je takodje Rickettsia prowazeki
promene u vidu uznemirenosti, pomućenja - Epidemiologija: - pojedinačno, stariji uzrast
senzorijuma ili pojava delirantnog stanja. - nema sezonski karakter
- nema aktuelne vašljivosti
2. TIFOZNO-EGZANTEMATIĈNI STADIJUM - mogući rezervoar infekcije
- traje 7-10 dana
- javlja se febrilnost tipa kontinue
Patogeneza
- tifozno stanje
- Rikecije ostaju skrivene intracelularno posle
- Bolesnik bunca, uznemiren je, neposlušan,
preleţanog pegavca
razdraţljiv, agresivan prema okolini i prema sebi,
- U slučaju poremećene ravnoteţe makro i
mogući su suicidi. Iz stanja agresivnosti i razdraţ-
mikroorganizama ulaze u krvotok i izazivaju
ljivosti ponovo ulazi u stanje najteţe depresije.
tipičnu kliničku sliku
- Javlja se ospa, koja se gubi na pritisak, a nema je
na licu, dlanovima i tabanima. Eflorescencije po
Klinička slika
koţi su neujednačene po veličini i izgledu od
- Bolest ima nagao pocetak (visoka temperatura,
makule i petehije, što zavisi od teţine kliničke
mijalgije, artralgije, jaka glavobolja)
slike. Petehijalna ospa se odrţava desetak dana a
- Javlja se diskretna makulozna ospa u aksilama,
za to vreme menja boju, od crvene, preko ţute,
na grudima i ledjima
zelene i postaje mrka. Zbog ovako izmenjene boje
- Svest je potpuno očuvana
dobija se utisak prljave koţe koja je dobila naziv
- Auskultatorno uočljivi znaci bronhitisa
koţa beskućnika – Cutis vagantium
- Hepatosplenomegalija
- hepatosplenomegalija
- Trajanje febrilne faze- 7-10 dana

Komplikacije- obično ih nema

Dijagnoza
- podatak o preleţanom pegavcu
- stariji uzrast
- klinička slika
- negativna Weil-Felixova reakcija
- RVK: - povišen titar od 4. dana bolesti
- max. titar 10. dana bolesti
- odsustvo IgM antitela
Terapija- identična onoj kod pegavca
38
Ospa kod pegavog tifusa
 Febrilni odgovor
13. Nejasna febrilna Febris nastaje zbog podešavanja termoregula-
cijskih centara u hipotalamusu na viši nivo što
stanja (NFS) dovodi do pojačanog stvaranja i smanjenog
Fever of Unknown Origin (FUO)
odavanja toplote. Mogu je izazvati egzogeni i
Termoregulacija endogeni pirogeni. Egzogeni su najčešće raspadni
- Telesna toplota je rezultat neefikasnosti biohe- produkti bakterija. Oni deluju na fagocitne ćelije
mijskih procesa koji vrše konverziju hrane u koje oslobadjaju endogene pirogene (TNF-α, IL-1,
adenozin-trifosfat IL-6). Endogeni pirogeni podstiču sintezu
- Više od 50% toplote tela je rezultat “unutrašnjeg prostaglandina E2 (PGE2) koji deluje na hipo-
rada” (peristaltika, srčane kontrakcije, cirkulacija talamus.
krvi) i biohemijskih reakcija odgovornih za
NFS- definicija
odrţavanje strukturnog i funkcionalnog inte-
Prema Petersdorfu i Beesonu (1961), NFS je stanje
griteta sistema organa
koje se odlikuje sledećim karakteristikama:
- Dodatna toplota stvara se “spoljnim radom”
- trajanje bolesti duţe od 3 nedelje
(kontrakcijama skeletnih mišića)
- telesna temperatura 38,3oC ili viša,
Klinička termometrija izmerena u nekoliko navrata
stara je više od jednog veka. - izostanak dijagnoze posle jednonedeljnog
Telesna temperatura zavisi od: ispitivanja u bolnici
-mesta merenja (aksilarno,sublingvalno, rektalno)
- poloţaja termometra na mestu merenja Podela NFS
(sublingvalno +/- 0,95oC) -Prema poreklu:
- trajanja merenja (optimum za aksilarno merenje - KLASIĈNO
2-12 minuta, rektalno 1-9 minuta) - NOZOKOMIJALNO
- starosti termometra - NFS u sklopu
- doba dana: imunodeficita
- cirkadijalni ritam zavisan od reţima san-budno stanje - NFS vezano za
- osoba budna danju/spava noću: - max T kasno popodne HIV infekciju
ili rano veče
- min T rano ujutro
-Prema uzrastu:
- fiziološkog stanja- kod ovulacije za 0,5oC viša
- NFS odojčadi i dece
- faktora kao varenje, fizička aktivnost, tempera-
- NFS odraslih
tura vazduha (uticaj klimatskog pojasa i godišnjeg doba)
- NFS starijih
- Nema statistički značajnih razlika telesne
temperature u odnosu na: pol, rasu, uzrast

- Telesna temperatura nije jedinstvena za sve

delove tela- postoji podela na: - shell (“ljusku”) Klasično nejasno febrilno stanje
- core (“jezgro”) - Najčešća podgrupa NFS
- Odrţavanje febrilnosti preko 38,3oC duţe od 3
nedelje koja je ispitivana najmanje 3 dana u
bolničkim uslovima ili tokom najmanje 3 ambu-
lantna pregleda.
39
- 5 grupa uzroka: - INFEKCIJE
- MALIGNE BOLESTI
- BOLESTI VEZIVNOG TKIVA
Različit odnos shell - OSTALE BOLESTI
i core pri različitim - NEPOZNAT UZROK
sobnim temperaturama
 - Učešće ovih grupa u etiologiji NFS zavisi od:
geografskog regiona, uzrasta, tipa bolnice...
1. INFEKCIJE: 25-50% klasičcnih NFS
- najčešće: apscesi, endokarditis, TBC i
urinarne infekcije
2. MALIGNE BOLESTI- febrilnost nastaje:
- direktno, lučenjem pirogenih citokina (kod limfoma)
- indirektno, izazivanjem nekroze tkiva
-posredno, stvaranjem uslova za sekundarnu infekciju
(karcinom bronha- stenozantni pneumonitis)
3. BOLESTI VEZIVNOG TKIVA
- kod mladih najčešće: juvenilni RA (JRA), SLE
- kod starijih: druge varijante RA, temporalni
arteritis, reumatska polimijalgija
Specifičnosti klasicnih NFS u odnosu na uzrast
U odnosu na odrasle, kod odojčadi i dece je veća
učestalost infekcija zbog manje učestalosti maligni-
teta i kolagenoza.
- Kawasakijeva- uglavnom kod dece mladje od 5 godina
- Stillova bolest (JRA)- vodeći uzrok NFS kod starije dece
i mladjih odraslih
- Afekcija zglobova kod dece treba da pobudi sumnju na
ozbiljna oboljenja (kolagenoza, endokarditis, leukoza)
U starijoj populaciji, u razvijenim regionima,
kolagenoze svojom učestalošću čak premašuju
infekcije. Medju kolagenozama, vodeći tempo-
ralni arteritis i reumatska polimijalgija. Medju
infekcijama, najčešće intraabdominalni apscesi,
komplikovane urinarne infekcije, endokarditis i
TBC. Prognoza kod starih je lošija zbog više
incidence maligniteta.
Nozokomijalno NFS
U pitanju je febrilno stanje koje nastaje u
bolničkim uslovima, najmanje 3 dana posle
prijema u bolnicu.
- Faktori predispozicije: operativne procedure,
intravaskularni kateteri, endoskopija urinarnog,
respiratornog i digestivnog trakta, imobilizacija.
- Misliti na: septički tromboflebitis, plućnu
tromboemboliju, pseudomembranozni (Clostri-
dium difficile) kolitis, medikamentoznu terapiju
(“drug fever”)
1. Postoperativna febrilnost- češće posledica
inflamatornog odgovora na operativnu traumu
40 tkiva nego infekcije
2. NFS u jedinicama intenzivne nege:
- rano nastale, obično nisu posledica infekcije
- nozokomijalni sinuzitis- kod osoba na meha-
ničkoj ventilaciji zbog prisustva endotrahealnog
tubusa i nazogastrične sonde
3. Cerebrovaskularni inzult:
- Febrilnost obično rezultat infekcije
(npr. zbog urinarnog katetera)
- Febrilnost neinfektivnog porekla- zbog intra-
kranijalnog “mass” efekta; tada se febrilnost
javlja vremenski ranije posle inzulta nego
kada nastaje zbog infekcije
NFS u sklopu imunodeficita
Oteţavajuća okolnost za utvrdjivanje uzroka NFS
zbog izmenjene kliničke slike usled odsustva ili
umanjenja ostalih znakova inflamacije, izuzev
febrilnosti.
- Podgrupa bolesnika sa neutropenijom izazva-
nom hematološkim malignitetom ili citostatskom
terapijom posebno sklona bakterijskim infekci-
jama i sepsi
- Neutropenično NFS: febrilnost preko 38,3oC koja
nije razjašnjena tokom najmanje 3 dana ispiti-
vanja, a praćena je neutropenijom (ispod 500
neutrofila/mm3)
- Febrilnost izazvana oportunističkim bakterij-
skim infekcijama, herpes virusnim infekcijama,
aspergilozom i kandidijazom
- 35% febrilnih epizoda kod neutropenije ne
reaguje na širokospektralne antibiotike
NFS u sklopu HIV infekcije
- Intermitentna febrilnost preko 38,3oC u trajanju
duţem od 4 nedelje kod vanbolničkih pacijenata,
odnosno duzem od 3 dana za bolničke pacijente
sa potvrdjenom HIV infekcijom
- 0,6% HIV-inficiranih lečenih HAART i 3% nelečenih
1. INFEKCIJE: Mycobacterium avium complex,
Pneumocystis carinii pneumonija, CMV,
histoplazmoza, dok su M. tuberculosis i dr.
bakterije redji uzročnici
2. NEOPLAZME: Kapoši sarkom, limfomi
3. RAZNO: “drug fever”, Casstlemanova bolest,
ostali virusi (osim CMV)- HBV, HCV, HSV
ezofagitis, VZV encefalitis...
Koraci u dijagnostici 2. Potvrda postojanja febrilnog
stanja i utvrdjivanje tipa
nejasnog febrilnog stanja temperaturne krivulje 41
1. Anamneza
2. Potvrda postojanja febrilnog stanja i utvrdjiva- Nacionalni institut za zdravlje SAD:
nje tipa temperaturne krivulje od 347 hospitalizovanih slučajeva NFS, 35% imalo
3. Ponavljani fizikalni pregled nesignifikantnu ili izmišljenu temperaturu 
4. Laboratorijski nalazi
5. Radiološke (“imaging”) metode - Tip temperaturne krivulje retko je dijagnostički
6. Invazivne metode dijagnostike (antipiretici, antibiotici)
7. Konsultacija specijalista različitih grana medicine - Specifičniji:
- Pel-Ebstein tip temp. (kod Morbus Hodgkin)
1. Anamneza - febrilnost udruţena sa bradikardijom
Posebnu paţnju obratiti na: (kod trbušnog tifusa)
- kontakt sa slično obolelima, sa ţivotinjama - temperaturne krivulje kod pojedinih tipova
- putovanja u inostranstvo malarije (tercijane, kvartane)
-ranije bolesti- limfomi, intraabdominalni procesi,
reumatska groznica(reaktivacije! komplikacije!) -Pad temperature kao odgovor na specifičnu
- porodična anamneza (porodična mediteranska groznica) terapiju moţe biti pouzdan vodič u postavljanju
- korišćenu terapiju (lekovi) dijagnoze!

a. Febris continua g. Febrilnost bez pravila

d. Febris hectica

b. Febris remittens
e. Febris recurrens
h. Naglo sniţenje temperature

f. Febris undulans i. Postepeno sniţenje temperature

c. Febris intermittens

a. Telesna temperatura je konstantno povišena, obično oko 39oC, traje danima ili nedeljama, sa fluktuacijama ne većim od 1 oC;
Vidja se kod pegavog tifusa, lobarne pneumonije...
b. Prisutna je signifikantna dnevna fluktuacija temperature (do 2 oC i više). Sreće se kod gnojnih infekcija.
c. Karakteriše se naglim skokom temperature do 39 oC, 40oC i više, i brzim padom do normalne ili čak subnormalne temperature. Posle 1,2 ili
3 dana nagli skok i pad se ponavljaju; Karakteristična je za malariju.
d. Odlikuje se ogromnim dnevnim fluktuacijama telesne temperature (vise od 3 oC) i naglim padom do normalnih ili subnormalnih vrednosti.
Vidja se u septičnim stanjima i teškim formama tuberkuloze. Zove se i “iznurujuća temperatura”
e. Povratna groznica. Visoka temperatura se odrţava nekoliko dana. Zatim se vraća u normalu. Posle nekoliko dana dolazi do ponav nog
porasta i ponovne remisije. Febrilnih napada bude nekoliko (4-5). Specifična je za jedan vid spirohetoze- Povratnu groznicu
f. Talasasta groznica- postoji dnevno kolebanje temperature, ali i tendencija porasta od nekoliko dana, zatim smanjivanja. Kod Bruceloze.
g. Nepravilna variranja temperature se javljaju najčešće. Kod influence, pneumonija, dizenterije, reumatske groznice...
h. Nagli pad temperature se zove krizis (malarija, pneumonije, pegavi tifus)
i. Postepeni pad temperature se zove lizis (kod trbušnog tifusa npr)
 3. Fizikalni pregled 4. Laboratorijski nalazi
Značaj ponavljanja!
DEO TELA FIZIKALNI NALAZ DIJAGNOZA
1. KKS, SE, CRP
Glava Osetljivost sinusa Sinuzitis 2. Rutinske biohemijske analize krvi
Temporalna arterija Noduli,smanjene pulzacije Temporalni arteritis 3. Biohemizam jetre
Orofarinks Ulceracije Sy. Bechet, Dis. histoplasmoza
4. Bar 3 uzorka krvi za
hemokulturu u odredjenim
Osetljivost zuba Periapikalni apsces
vremenskim razmacima
Konjunktive Petehije, Rotove mrlje Endokarditis
5. Antinuklearna antitela (ANA) i
Štitasta ţlezda Uvećanje, osetljivost Tireoiditis Reumatoidni faktor (RhF)
Srce Šum Endokarditis 6. IgM-antiCMV ili direktna
Abdomen Limfadenopatija Limfom, endokarditis, granulo- detekcija u krvi
matoze- TBC, sarkoidoza, sifilis, 7. antiHIV ili direktna detekcija
Splenomegalija histoplazmoza
virusa
Rektum Osetljivost Apsces prostate, 8. Tuberkulinska proba
perirektalni apsces
Fluktuacija prostate 9. Druge potrebne analize (pregled
Genitalije Noduli testisa Periarteritis nodosa razmaza periferne krvi, LP, itd)
Donji ekstremiteti Osetljivost duţ vena Tromboflebitis, flebotromboza

Koţa, nokti Petehije, subkutani noduli Vaskulitis, endokarditis

5. Radiološke (“Imaging”) metode 6. Invazivne metode dijagnostike

- Ultrasonografija gornjeg abdomena - Biopsija sumnjivog tkiva s histopatološkim
- RTG snimak pluća i srca pregledom u slučaju lako pristupačnog tkiva
- CT abdomena- kod patoloških jetrenih testova, (uvećan limfni čvor, drugo tkivo na periferiji,
sumnje na intraabdominalni proces koštana srţ)
- IV pijelografija- osetljivija od CT kada su donji delovi - Eksplorativna laparotomija sa biopsijom-u slu-
urinarnog trakta mesto patološkog procesa čaju sumnje na intraabdominalni proces, ako su
- Magnetna rezonanca- specifična u dijagnostici nalazi radioloških metoda negativni
promena na skeletu i CNS-u
- Ehokardiografija (transtorakalna, a posebno 7. Konsultacija specijalista
transezofagealna)- endokarditis
ralicitih grana medicine
- PET (pozitron emisiona tomografija)- okultne
- Infektolog - Radiolog
neoplazme, limfomi, vaskulitisi
- Onkolog - Neurolog
- Radionuklidne metode s upotrebom galijuma ili
- Hematolog - Hirurg
granulocita obeleţenih indijumom In111- okultni
apscesi, neoplazme, limfomi mekih tkiva - Kardiolog - Urolog
- Scintigrafija skeleta sa upotrebom rad. tehnecijuma - Pneumoftiziolog - Dermatovenerolog
- Scintigrafija pluća - Klinički imunolog - Patolog
- Duplex scan vena donjih ekstremiteta- dragocen - Gastroenterolog - Stomatolog
u Dg dubokih venskih tromboza - Reumatolog

42
Terapija febrilnog stanja
3 grupe antipiretika:
1. KORTIKOSTEROIDI (blokada sinteze
pirogenih citokina, blokada sinteze PGE2)
2. ASPIRIN I DRUGI NESTEROIDNI ANTI-
INFLAMATORNI LEKOVI (NSAIDs)
3. ACETAMINOFEN
2. i 3. deluju blokadom sinteze PGE2
-Eksperimentalno, zdravi dobrovoljci podnose
“core” temperaturu 42oC u trajanju do 4 sata bez
štetnih efekata.
- Neke kategorije osoba ne podnose ni znatno
manji porast “core” temperature (deca od 3
meseca do 5 godina starosti, osobe sa KVS i
plućnim oboljenjima)- porast metabolizma dovo-
di do pogoršanja osnovne bolesti.
Terapija nejasnog febrilnog stanja
Klasično NFS: Pravilo- prvo utvrditi uzrok,
potom lečiti specifičnom terapijom
- Izbegavati pokušaje lečenja antipireticima (zbog
maskiranja kliničke slike i odlaganja postavljanja
stvarne dijagnoze, a time i primene specifične th)
- U strogo selektovanim slučajevima razmotriti
uključenje antibiotika ograničenog spektra
delovanja (npr. antituberkulotika)
- Klinička sumnja na temporalni arteritis: oprav-
dano započeti empirijsku terapiju kortikosteroidi-
ma (opasnost od inzulta ili slepila)
Neutropenično i nozokomijalno NFS:
- Imperativ započeti th širokospektralnim antibio-
ticima odmah po uzorkovanju materijala za
laboratorijske analize
- Po potrebi- promena th po prispeću rezultata

Antipiretici- korisni efekti

- Analgezija- olakšanje tegoba kod febrilnih 43
- Sprečavanje porasta metaboličkih potreba kod
kardiovaskularnih i plućnih bolesnika sa
febrilnošću
- Prevencija febrilnošću izazvane mentalne
disfunkcije (konfuznog stanja) kod starijih

Antipiretici- oprez kod primene

- Aspirin- povezanost sa Reye-ovim sindromom
- Aspirin i acetaminofen- povećanje izlučivanja virusa i
pogoršanje kliničke slike infekcija rinovirusima kod odraslih
jer suprimiraju humoralni imuni odgovor
- Antipiretici produţavaju tok infekcija virusom Influence A
- COX-2 selektivni NSAIDs povećavaju sklonost
ka trombozi koronarnih arterija
- Nejednaki intervali ordiniranja mogu da podstaknu
paradoksalni porast febrilnosti
- Antipiretici nemaju efekat u prevenciji febrilnih konvulzija

14. Malarija
Istorijat
- Bolest stara preko 4000 godina
- Prvi opisi u Kini, 2700 godina p.n.e.
- Prvi simptomi opisani u Staroj Grčkoj (Hipokrat)
- Rimljani joj daju ime koje u prevodu znači “loš vazduh” zbog
verovanja da bolest nastaje zbog lošeg vazduha u močvarnim
sredinama
- Početkom 17. veka konkvistadori osvajaju Peru; po kraljici Perua
koja je izlečena korom drveta i drvo je nazvano kinin
- Uzročnik malarije, plasmodium, u krvi otkriva francuski hirurg u
Alţiru, Alphonse Lavren 1880. godine (dobija Nobelovu nagradu
1907); Različite tipove uzročnika otkriva Camillo Golgi (1886)
- Ronald Ross je otkrio da komarci prenose malariju (1898)
- Prilikom izgradnje Panamskog kanala 1905-1906, procene su da je
bilo izmedju 20 i 50 hiljada obolelih
Na slici levo:
Alphonse Lavren
Desno:
Ronald Ross
Epidemiologija
- Bolest se javlja u krajevima gde klimatski uslovi
pogoduju Plasmodiumu (vlaţna i topla klima)
- Izvor infekcije je zaraţen čovek
- Vektori (prenosioci) su ţenke komaraca iz roda
Anopheles
Vektor malarije:
ţenka komarca iz
roda Anopheles
Etiologija
Malariju izaziva protozoa Plasmodium:
- Plasmodium vivax (Malaria tertiana)
- Plasmodium malariae (Malaria quartana)
- Plasmodium ovale (Ovalna malarija)
- Plasmodium falciparum (Malaria tropica)
Patogeneza bolesti
Plazmodijumi imaju 3 ţivotna ciklusa:
1. Polni ciklus, u komarcu (sporogonija)
2. Bespolni ciklus, u čoveku (šizogonija):
a) egzoeritrocitni ciklus (u jetri)
b) eritrocitni ciklus
- Razaranje eritrocita- hemozin iz hemoglobina
- Toksično oštećenje tkiva parazitima
- Mehaničko začepljenje krvnih sudova slepljenim
eritrocitima- ishemija tkiva
- Imunološke reakcije
- Javljaju se hemolitički ikterus (zbog indirektne
hiperbilirubinemije), normocitna normohromna
anemija sa anizocitozom, leukopenija, monocitoza.
Patologija- Patohistologija
- Makroskopski: kongestija jetre i slezine, krva-
renja u organima i serozama, u mozgu.
- Mikroskopski: degenerativne, ishemijske pro-
mene, nekroze i sitne hemoragije, hiperpigmen-
tisane seroze i makrofagi, hiperplazija pulpe
slezine.
Klinička slika
- Inkubacija najčešće iznosi 10-12 dana (moţe i 8-23);
ponekad, mada redje i do 5 nedelja
- Stadijum primarnih malaričnih napada
- Period latencije
- Stadijum recidiva

- 41% svetske poulacije danas zivi u malaricnim

podrucjima (Afrika, Azija, Srednji Istok,Central-
na i Juzna Amerika)
- 700 000- 2,7 miliona ljudi godisnje umire od
malarije, 75% od te cifre su africka deca
- Od 1964. nema autohtone malarije na nasim
prostorima
- Danas se malarija kod nas javlja samo sporadic-
44 no (importovani slucajevi), najcesce kod nasih
ljudi- turista ili radnika u malaricnim podrucjima.
Stadijum primarnih
malaričnih napada
- Bolest počinje invazivnim inicijalnim stadijumom,
temperatura naglo skače, ostaje kontinua par
dana, potom remitentna praćena opštim infektiv-
nim sindromom.
- Malarični napadi se javljaju periodično, u fazi
destrukcije eritrocita i praćeni su:
- groznicom, drhtavicom
- naglim skokom temperature
- opštim infektivnim sindromom
- Po završetku napada dolazi do profuznog
znojenja i potom naglog pada temperature.
- Kod malarije izazvane sa P. vivaxom, P.
malariae i P. ovale, napadi traju 9-11 sati
- Intervali u kojima se tegobe javljaju su 48 sati
kod P. vivax i P. ovale, a 72 sata kod P. malariae.
- Primarni malarični napadi mogu biti praćeni
slabim bolom u predelu jetre (pleokolija), povra-
ćanjem ţuči, bolom u ţelucu, febrilnim herpes
labialisom.
-BILIOZNA REMITENTNA GROZNICA:
Remitentne temperature sa povraćanjem ţuči,
bolovima pod desnim rebarnim lukom, ikterus,
hiperholična stolica, taman urin, hepatospleno-
megalija (Malaria tropica)
MALARIA TROPICA
- Teţak klinički oblik
- Dugotrajni napadi- temperatura i po 20h ne
spada ispod 40oC, povraćanje
- narušena pravilnost u intervalima izmedju napada
- izraţena toksemija
-Akutna perniciozna malarija- sporulacija parazi-
ta u unutrasnjim organima- začepljenje kapilara
slepljenim eritrocitima i parazitima
Oblici malarije
1. CEREBRALNI, KOMATOZNI oblik:
-jača glavobolja, delirijum, sopor, grčevi, paralize,
neurološki ispadi, hiperpireksija, centralne
temperature ili meningealna simptomatologija,
koma
2. ALGIDNI OBLIK:
-teški šok, kolaps perifernog krvotoka, filiforman
puls, lepljiva koţa, hladan znoj, tahikardija,
tahipnea
3. KARDIJALNI OBLIK
-kardijalna insuficijencija
4. GASTROINTESTINALNI OBLIK
-zavisno od lokalizacije: akutne gastrične tegobe,
enteritis sa dijarejom
5. ABDOMINALNI OBLIK
- imitacija akutnog abdomena ili bilijarnih kolika
6. HEMORAGIĈNI OBLIK
-sve vrste krvarenja
45
7. RENALNI OBLIK
-albuminurija, cilindrurija, eritrociturija
Period latencije
- Kod lečenih se javlja zbog upotrebe antimala-
rika, kod nelečenih usled delimičnog imuniteta.
- Objektivan nalaz uredan izuzev splenomegalije,
nema drugih tegoba
- Ovaj period traje različito dugo, najkraće kod
Malariae tropicae
Stadijum recidiva
- Tipični malarični napadi koji vremenom postaju
sve blaţi, redji i javljaju se u većim razmacima
- Nema inicijalnog stadijuma
- M. tropica: 1-6 nedelja nakon primarnog ataka
- M. quartana: doţivotno
- M. Tertiana: latencija mesec do dva,
ukupno traje 2-3 godine
- Objektivno: malarična kaheksija, teška anemija,
izraţena tvrda uvećana slezina, prljavosiva boja
koţe,hipeproteinurija,edemi, psihičko propadanje
 Komplikacije - Svi putnici u malarična područja, uključujući
- Teška anemija odojčad, decu i ranije stanovnike ovih područja,
- Malarični hepatitis mogu da se zaštite uzimajući antimalarične
- Nefritis lekove i prevenirajući ujede komaraca
- Prevremeni porodjaj, pobačaj - Uprkos riziku, redovno uzimanje adekvatnih
- Slepilo lekova moţe u potpunosti sprečiti malariju
- Ruptura slezine - 4-6 nedelja pred put posetiti lekara (vakcinacije)
- Izabrati antimalarični lek
Dijagnoza - Lekove uzimati redovno jer propuštena doza
- Potrebno je dokazati parazite u krvi povećava rizik od nastanka malarije
- Pomišljati na malariju kod svakog nejasnog - Lekovi se piju od 7 dana do 4 nedelje po
febrilnog stanja povratku sa puta
1. Periferni razmaz krvi po Gimzi - Prekomerno uzimanje moţe biti fatalno
-paraziti se lakše vide
2. Gusta kap po Gimzi -atovakvon/progvanil 1x1 tableta 7 dana po povratku
-prednost: mogućnost da se uhvati veći broj parazita -meflokin- 1x2 tablete, 1-2 dana pre polaska i 7 dana
po povratku
Terapija -hlorokin fosfat
- Kinin je najstarije sredstvo (rezistencija???)
- p.o. 6x250mg dnevno, 5 dana, i u recidivu Nespecifična prevencija
- teški oblici malarije: i.v. soli kinina 3x500mg sporo - eradikacija malaričnih ţarišta
- repelenti za okolinu i ljude

B C

A
A. Sporozoit, forma plazmodijuma u kojoj
ulazi u ljudski organizam (iz salive komarca)
B,C,D,E- Aseksualni stadijumi
B. Plasmodium falciparum
C. Plasmodium vivax
D. Plasmodium ovale
E. Plasmodium malariae
D E
46
 Kliničke karakteristike
15. Ospa u infektivnim • Cikličan tok T i ospa
• Inkubacioni period koji je asimptoman
bolestima • Kataralni stadijum
• Osipni stadijum
Ospa je čest klinički znak. • Stadijum rekonvalescencije
Grupa bolesti kod kojih je ospa pravilo uključuje
sledeće bolesti: OSIPNI STADIJUM
Morbilli, Rubella, Varicella, Variola, Exanthema • PREDILEKCIONO MESTO
subitum, Megalerythema epidemicum i Scarlatina. • ŠIRENJE OSPE
Sve nabojane bolesti su virusne etiologije osim • U odnosu na delove tela
Scarlatine koja je izazvana piogenim streptokokom • Vremenski
• Da li štedi pojedine delove tela
47
• Morfologija ospe
Zajedničke karakteristike virusnih
• Evolucija eflorescencija
osipnih bolesti
• Monomorfna polimorfna
Uzročnici su virusi neotporni u spoljašnjoj sredini. • Distribucija ospe
Rezervoar je čovek a izvor infekcije nazofaringe- • Koţa u momentu izbijanja ospe
alni sekret u poslednjoj trećini inkubacionog • Subjektivne smetnje
stadijuma i tokom osipnog stadijuma. Prenose se • Povlačenje ospe
• Promene na koţi posle povlačenja
• ENANTEM

Ospa kao patognomoničan znak:

- rozeola kod trbusnog tifusa
- petehije kod meningokokne sepse
- U ovoj grupi bolesti ospa ima i prognostički značaj

Bolesti za koje treba znati da mogu imati ospu:

Mumps infekcija, EBV infekcija, Leptospiroza,
Enterovirusne infekcije

Bolesti kod kojih se ospa nikada ne javlja

difterija, tetanus, pertussis

Eflorescencije:
Eritem
Punktum
kapljičnim putem. Sezona je jesen zima proleće. Makula
Bolest se javlja endemo epidemijski Papula
Vezikula
Patogeneza Pustula
• Generalizovano oboljenje Bula
• Primarna i sekundarna viremija Petehije
Ekhimoze
• Virusi su dermotropni izazivaju egzantem
Krusta
i enantem
• Neurotropni
Promene
• Imaju teratogeno dejstvo na plod čoveka
na koži
• Imunitet je doţivotan osim kod Rubelle
Ožiljak
• Prenosi se transplacentarno i prvih 6
A B
Depigmentacija
meseci novorodjenčad zaštićena pasivnim Hiperpigmentacija
antitelima. Deskvamacija
Predilekciona mesta javljanja ospe kod
(perutanje)
A. Variole B. Varicelle

16. Morbilli,
Rubella
Morbilli (Measles)
Etiologija
- Morbilli virus-grupa paramiksovirusa
- Neotporan je u spoljašnjoj sredini.
- Ima teratogeno dejstvo na plod čoveka.
- Ostavlja doţivotan imunitet.
Epidemiologija
- Rezervoar infekcije je čovek
- Izvor infekcije nazofaringealni sekret
- Put prenošenja je kapljični
- Mesto ulaska: sluzokoţa nazofarinksa
- Epidemijski (jesen-zima-proleće)
- Obavezna vakcinacija od 1971. godine
- Posle toga još dve velike epidemije
(1980. i 1993 .godine).
PATOGENEZA
- Prilagodjava se i razmnoţava na sluzokoţi res-
piratornog trakta.Širi se sa ćelije na ćeliju i dolazi
do regionalnih limfnih ţlezda. Limfotokom dos-
peva u krvotok –primarna viremija(nalazi se na
malim limfocitima i makrofazima). Krvotokom
stiţe u tkiva i organe bogate RES-om, razmnoţa-
va se i ponovo prodire u krvotok- sekundarna
viremija. Dolazi do susreta T senzibilisanih lim-
focita sa T limfocitima nosiocima virusa,virus se
oslobadja i stimuliše B limfocite na stvaranje ne-
utrališućih antitela.
Klinička slika
• INKUBACIONI STADIJUM 9-11 dana
• KATARALNI STADIJUM
48 • OSIPNI STADIJUM
• STADIJUM REKONVALESCENCIJE
Objektivni nalaz u kataralnom stadijumu:
- bled u licu sa konjunktivitisom, rinitisom
- ţdrelo i tonzile hiperemični jezik obloţen
- na plućima bronhitični nalaz
- srčana akcija prati temperaturu
- na kraju stadijuma patognomoničan znak za
morbille: Koplikove mrlje na sluzokoţi obraza
OSIPNI STADIJUM
- pogoršanje svih znakova
prethodnog stadijuma
- temperatura 40
- epistaksa, povraćanje, proliv
- plačna maska
EGZANTEM
- predilekciono mesto: iza ušiju
- širi se od glave prema donjim ekstremitetima
tokom 2-3 dana
- ne štedi nijedan deo koţe tela
- nije praćena subjektivnim smetnjama
- ospa je makulopapulozna
- monomorfna
- vide se zdravi delovi koţe
- koţa je meka, topla, baršunasta
- povlači se istim redom kao što se i javljala
- posle povlačenja ospe ostaje hiperpigmentacija
A B
C D

KATARALNI STADIJUM
- traje i do 7 dana
- postepen početak
- temperatura postepeno raste
A. Koplikove mrlje
- oči suze, sekrecija iz nosa, suv naporan kašalj B. Plačna maska
- gubitak apetita C,D,E i F. Makulo-papulozna
- umor, malaksalost do prostracije ospa kod morbila
ENANTEM
- ospa na sluzokoţama se naziva enantem
- enantem je mrljast i vidi se na mekom nepcu
- zahvata sve sluzokoţe i ako je obilan pogoršava
bolest
- izrazito ispoljen enantem predstavlja virusne
komplikacije bolesti.
REKONVALESCENCIJA
-Rekonvalescencija kod morbilla je duga
-Bolesnik je sklon bakterijskim superinfekcijama
-Celularni imunitet je suprimiran
-BCG proba se ne radi 6 nedelja jer je negativna
Klinički oblici
Laki oblici:
-Morbilli sine catarrhe
-Morbilli sine exanthemate
Teski oblici:
-Hemoragični Morbilli
-Asfiktični Morbilli
-Atakso-adinamični morbilli
-Munjeviti ili hiperpiretični
-Morbilli vakcinisanih
Komplikacije
-PREMA ETIOLOGIJI: virusne i bakterijske
-PREMA LOKALIZACIJI: na respiratornom
traktu na digestivnom traktu i CNS-u (otitis
media, sinuzitis, pneumonija, morbilozni
meningoencefalitis)
-PREMA VREMENU NASTAJANJA: rane i kasne
E F
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
- Anamneza, epidemiološka anketa, klinička slika
i tok –hronologija nastajanja simptoma
- Leukopenija sa limfocitozom
- Potvrda serološkim analizama RVK IH ELISA
- Diferencijalna dijagnoza se odnosi na svaki
stadijum pojedinačno.
TERAPIJA I ZAŠTITA
- simptomatska
- u bakterijskih komplikacija kauzalna
- vakcinacija ţivom atenuiranom vakcinom
(MMR) posle 12 m. i revakcinacija u 14-15 godini.
Rubella
• Akutna rubella- stečena
• Druga Rubella – reinfekcija
• Kongenitalna rubella
Etiologija
- Rubella virus iz familije Togavirida
- Neotporan u spoljašnjoj sredini
- Teratogeno dejstvo na plod čoveka
Epidemiologija
49
- Kosmopolitska bolest
- Rezervoar infekcije je čovek
- Izvor infekcije nazofaringealni sekret obolele
osobe u poslednjoj trećini inkubacije i do petog
dana od izbijanja ospe
- Prenosi se kapljično
- Mesto ulaska je sluzokoţa nazofarinksa
- Kontagioznost je manja nego kod Morbilla
- Imunitet solidan i dugotrajan
- U prevakcinalnoj eri svakih 6-9 godina
Patogeneza
Virus se vezuje za epitelne ćelije respiratornog
trakta. Razmnoţava se i širi na lokalno limfno
tkivo. Posle nekoliko dana nastaje viremija. Virus
se zadrţava se u organima RES-a i razmnoţava.
Nastaje sekundarna viremija.
-Kongenitalna Rubella nastaje infekcijom ploda.
Dolazi do: poremećaja metabolizma, odloţene
apoptoze, zaostajanja u diferencijaciji tkiva. U
zavisnosti od starosti trudnoće kao i tkiva koja su
zahvaćena zavisi i ishod:
- smrt ploda
- spontani pobačaj
- prevremeni porodjaj
- rodjenje deteta sa kongenitalnim malformacijama
- rodjenje naizgled zdravog deteta koje luči virus
urinom nazofaringealnim sekretom ili stolicom
 Klinička slika
-Infekcija virusom najčešće prolazi asimptomatski
- INKUBACIJA:2 nedelje (12-19 dana)
- KATARALNI STADIJUM : najčeće izostaje; ako
se javi patognomonična je cervikalna
limfadenomegalija (subokcipitalna)
- OSIPNI STADIJUM : traje 2-3 dana blagog toka
- REKONVALESCENCIJA: kratka
OSIPNI STADIJUM
- nastaje postepeno
- porast temperature i intenziviranje tegoba od
strane gornjih respiratornih puteva
- ospa je morbiliformna ili scarlatiniformna
- predilekciono mesto: lice
- širenje: od glave prema dole
- vremenski: 12- 24 sata
- monomorfna
- makulopapulozna sa elementima zdrave koţe
- na difuznom eritemu sitno zrnasta
- ne štedi ni jedan deo tela
- povlači se istim redom kako se javljala
- posle povlačenja koţa je nepromenjena
- generalizovana limfadenomegalija
- splenomegalija
- ovaj stadijum traje 2-3 dana
- U krvnoj slici leukopenija sa limfocitozom i
pojavom plazma ćelija
- Reakcija IH u širokoj primeni u drugoj nedelji
- Sada najčešće elisa metoda dokazivanja speci-
fičnih antitela; naročito značajna u trudnoći
Diferencijalna dijagnoza
-U kataralnom stadijumu najčeće virusne infekcije
gornjih respiratornih puteva
-Osipni stadijum :
blagi atipični morbilli, scarlatina, infektivna
mononukleoza, ECHO, Coxackiae A i B,
Adenovirusi tip 2,3, 7, Parainfluenca, alergijska
reakcija, leukoze
Terapija i prevencija
Terapija najčešće nije potrebna ili je simptomatska
-Aktivna imunizacija – MMR vakcina
-DRUGA RUBELLA
-KONGENITALNA RUBELLA

REKONVALESCENCIJA
- Kod Rubelle je kratka
- Ţlezde i splenomegalija se
odrţavaju još nekoliko nedelja

Klinički oblici
• Inaparentna Rubella
• Rubella sine catarrhae
• Rubella sine exanthemate
• Rubella haemorrhagica

Komplikacije
- artritis ili poliartritis
- artralgije ili poliartralgije
50 - trombocitopenična purpura kod dece
- para- ili postinfektivni encefalitisi
- Progresivni rubella panencefalitis (PRP)
(6-12 godina posle)

Dijagnoza
- Na osnovu anamneze, epidemiološke
ankete, kliničke slike i toka
 Klinička slika
17.Varicella, variola, Inkubacija traje 10-21 dan i asimptomna je.
Megalerythema epidemicum,
Kataralni stadijum
Roseola infantum
blag, kod odraslih- slabost,malaksalost,pospanost

Varicella (Chickenpox) Osipni stadijum

Varicelu (vodene boginje, ovčije boginje, pljuska- Ospa nema predilekciono mesto i izbija u
vice) izaziva Varicella-zoster virus (VZV) iz naletima ( razmak 10-30 sati ). Pojavljuju se pro-
grupe Herpes virusa, subfamilija Alfaherpesviri- mene na koţi, sledećim redosledom- makula,
nae. Postoji samo jedan soj VZV. papula, vezikula, krusta.Ospa je polimorfna.Vide
se zdravi delovi koţe.Ne štedi ni jedan deo tela.
Epidemiologija Praćena je svrabom. Najgušća na pokrivenim
Varicela predstavlja visoko kontagiozno obolje- delovima tela. Moţe se videti i enantem.
nje. Rezervoar je čovek a izvor infekcije nazo-
Stadijum rekonvalescencije
faringealni sekret u poslednjoj trećini inkubacije i
Ospa u krustoznom stadijumu a potom depig-
sve do krustoznog stadijuma. Izvor infekcije
mentacija.
moţe biti i sadrţaj vezikule. Put prenošenja je
kapljični. Javlja se endemo-epidemijski.
Klinički oblici: lake forme i teške forme
• Varicella bullosa
Patogeneza
• Varicella gangrenosa
Virus prodire kroz sluzokoţu nazofarinksa i
• Varicella haemorrhagica
preko limfnih ţlezda dospeva u krvotok- nastaje
• Varicella u osoba sa rizikom
primarna viremija. U ćelijama retikuloendotelnog
sistema (RES) se razmnoţava i potom ponovo
Komplikacije izazvane VZV
ulazi u krvotok- sekundarna viremija. Viremija
• Varicelozni laringitis 51
nestaje sa poslednjim naletom ospe. Virus ostaje
• Varicelozni enantem
latentan u senzornim ganglionima zadnjih rogova
• Varicelozni keratitis
kičmene moţdine ili kranijalnih nerava
• Varicelozna pneumonija
 • Varicelozni encefalitis
• Akutna cerebelarna ataksija
• Varicelozni myelitis
• trombocitopenija

Bakterijske komplikacije
• Koţe: impetigo, furunkuli, apscesi i flegmone
• Respiratornog trakta
• Urinarnog trakta

Diferencijalna dijagnoza
Enterovirusne infekcije, rikecijska oboljenja,
herpes simplex generalisata, impetigo kontagi-
osa, pemphigus neonatorum, VARIOLA

Terapija
- Simptomatska– mirovanje, ishrana, higijena,
puderi
- Kauzalno – antibiotici u slučaju superinfekcije Ospa kod Varicelle je polimorfna (istovremeno su prisutni različiti
- Aciklovir - 10 dana stadijumi eflorescencija- makule, papule, vezikule, kruste)

Herpes zoster (Shingles)-

Različite
lokalizacije rekurentna VZV infekcija
herpes zostera;
Nakon primarne varicele i perioda latencije a u
U donjem
slučaju pada titra neutrališućih At i oslabljenog
levom uglu:
retka celularnog imuniteta moguća je reaktivacija
lokalizacija- virusa i nastajanje herpes zostera (HZ). Javlja se
herpes zoster herpetični i postherpetični bol.
lingualis

Kliničke manifestacije
- Herpes zoster intercostalis- duţ dermatoma
- Herpes zoster cervicalis
- Herpes zoster nervi trigemini: - ophtalmicus
- maxilaris
- mandibularis
- Herpes zoster generalisata

Terapija
- Aciklovir 800 mg x 5 7-10 dana
- Aciklovir 10 mg na kg tt X 3 10 dana

52
Megalerythema epidemicum
(Erythema infectiosum,
Fifth disease)
Oboljenje izaziva humani parvovirus B19, DNK
virus iz grupe Parvovirida. Ima teratogeno
dejstvo. Ostavlja doţivotan imunitet.
Osipni stadijum moţe biti praćen znacima opšte
infekcije uz gastrointestinalnu simptomatologiju,
limfadenopatiju i artralgije kod starijih, uz
malaksalost i umor u rekonvalescentnom stadiju-
mu koji traju nekoliko nedelja.

Epidemiologija
Rezervoar infekcije je čovek. Izvor je nazo-
faringealni sekret obolelog. Virus se moţe naći u
serumu ali nije dokazan postransfuzioni prenos
bolesti. Put prenošenja je kapljični. Najčešće
oboljevaju deca uzrasta 5- 14 godina. Bolest ima
epidemijski karakter.

Patogeneza
Prva faza sedmog dana od infekcije. Prisutna je
viremija- virus se razmnoţava u prekursorima Er
i uništava ih. Na početku bolesti dolazi do pada
hemoglobina i broja retikulocita uz znake opšte
infekcije.

karakteristican izgled ospe kod

Druga faza je 14-18 dana od infekcije.

Megalerythema epidemicum
U serumu su specifična IgM antitela, virus se ne
nalazi u krvotoku, hematološke vrednosti su

Predilekciona mesta i
uredne. Javlja se ospa kod dece a kod odraslih
artralgije.

Kliničke manifestacije
Kod dece se razvija infektivni eritem. Kod odras-
lih nastaju artropatije. Kod imunodeficijentnih se
javlja hronična anemija a kod već anemičnih- 53
aplastična kriza. Intrauterina infekcija dovodi do
dugotrajne anemije.
Inkubacija traje 4-21 dan. Ospa se javlja u tri faze:
PRVA FAZA: ospa ima izgled leptira raširenih
krila (na obrazima); opisuje se da izgleda i kao da
je dete išamarano.
DRUGA FAZA posle 1-4 dana- ospa zahvata
ekstenzorne strane ekstremiteta, glutealni predeo,
trup i ima izgled brojnih jezeraca na geografskoj
karti (ili čipke). Veoma ţivopisnog izgleda. Osip
štedi dlanove i tabane, najgušći je na laktovima i Dijagnoza– retikulocitopenija, ↓hemoglobina,
kolenima, praćen je svrabom ELISA metodom se utvrđuje IgM i IgG, PCR za
TREĆA FAZA: ospa bledi i gubi se oko 7 dana od dokaz genoma PV B19
početka bolesti. Bilo kakav psihički nadraţaj, Diferencijalna dijagnoza– šarlah, laki
fizički napor ili promena temperature dovode do morbili, enterovirusi
vraćanja ţivopisne ospe kao na početku. Ova faza TERAPIJA - simptomatska
traje nekoliko nedelja.
 Roseola infantum
(Exanthema subitum,
Sixth disease)
Uzročnik bolesti je humani herpes virus 6
(HHV6), grupa Herpetivirida, subfamilija
Betaherpesvirina. Imunitet je doţivotan. Nije
dokazano teratogeno dejstvo virusa.
Mesto latencije su sekretorne ţlezde i RES.
Epidemiologija
Izvor infekcije je pljuvačka i krv seropozitivne
osobe. Kapljični put prenošenja. Javlja se najčešće
od jeseni do proleća u uzrastu od 6 meseci do 3
godine. U dve trećine slučajeva je subklinička
forma bolesti.
KARAKTERISTIKE OSPE:
• Predilekciono mesto: trup
• Širi se na vrat, lice i ekstremitete
• Makulozna ili makulopapulozna
• Vide se zdravi delovi koţe
• Ne štedi ni jedan deo tela
• Nije praćena subjektivnim tegobama
• Posle povlačenja ospe nema promena
Komplikacije
Konvulzije, encefalopatija, trombocitopenija
Dijagnoza – leukopenija, četvorostruki porast
titra IgG antitela – IFT, ELISA- IgM i IgG At
Diferencijalna dijagnoza– rubela,
morbili, šarlah, milijarija, urtikarija
TERAPIJA - simptomatska

Patogeneza
Tokom primoinfekcije virus se razmnoţava na
CD4 i T Ly, makrofazima, histiocitima, epitelnim
ćelijama, endotelnim ćelijama. Tokom 5-7 dana
javljaju se neutrališuća antitela IgM klase i
viremija prestaje. Specifični celularni imunitet
kontroliše latentnu infekciju na mestu latencije.

Klinička slika
Inkubacija traje 10-15 dana ako je kapljični put, a
9 ako je postransfuziono. Prodromalni stadijum je
redak. Bolest se javlja naglo. Temperatura skače Diskretna ospa po trupu (licu i ekstremitetima) kod R. infantum
na oko 40oC, mogu se ispoljiti konvulzije.
Temperatura je 3 dana po tipu continue, četvrti
dan kritički pada na normalu. Izbija ospa.

54

18. Herpes virusne
infekcije
Porodicu Herpesviridae čini preko 100 herpes
virusa od kojih je 8 patogeno za čoveka:
1. Herpes simplex virus tip 1 (HSV TIP 1)
2. Herpes simplex virus tip 2 (HSV TIP 2)
3. Varicella-zoster virus (VZV)
4. Epstein-Barr virus (EBV)
5. Citomegalovirus (CMV)
6. Humani herpes virus 6 (HHV 6)
7. Humani herpes virus 7 (HHV 7)
8. Humani herpes virus 8 (HHV 8)
SUBFAMILIJE HERPES VIRUSA
Alfaherpesvirinae
- Ovde spadaju virusi HSV 1, 2 i VZV
- Kultivišu se na različitim kulturama, šire se sa
ćelije na ćeliju i liziraju ih
- Mesto latencije su senzorni ganglioni
- Neurotropni su
- Imaju kratak reproduktivni ciklus
Betaherpesvirinae
- Pripadaju im CMV, HHV6 i HHV7
- Razmnoţavaju se na različitim ćelijskim
kulturama
- Imaju dug reproduktivni ciklus pa dovode do
uvećanja ćelija
- Mesto latencije su sekretorne ţlezde i RES
Kliničke manifestacije infekcija
Herpes simplex virusima tip 1 i 2
Gammaherpesvirinae
- Ovde se ubrajaju EBV i HHV 8
- In vitro inficiraju limfoblastoidne ćelije
- Retko dovode do litične reakcije
- Latentni su na B i T limfocitima
Herpes simplex virus
Morfologija HSV1 i 2
-Virion 150 -200 nm
Ĉetiri dela :
-Lipidni omotač:glikoproteinski izraštaji i trilaminarni prsten
-Tegument: prostor izmedju omotača i kapsida, sadrţi
amorfnu masu proteina
-Kapsid: pentoni na uglovima i heksoni na stranicama
(ikozaedarna simetrija)
-Jezgro: unutar kapsida virusna DNA
Epidemiologija
Rezervoar je isključivo čovek. Izvor infekcije
moţe biti oralni ili genitalni sekret. Prenose se
direktnim kontaktom, transplacentarno ili perina-
talno. Mesto ulaska moţe biti orolabijalna ili
genitalna sluzokoţa.
Patogeneza
U epitelnim ćelijama virus vrši replikaciju –
asimptomatska primoinfekcija najčešće. U 10%
slučajeva nastaje liza ćelija i pojava simptoma.
Virus se širi per continuitatem a viremiju
sprečavaju makrofazi, NK ćelije, T ly, antitela i
interferon.
U slucaju imunodeficijencije, infekcija se generali-
zuje u sve visceralne organe i CNS.
55
 Posle primoinfekcije, virus putuje duţ aksona do • HEPATITIS
senzornih gangliona zadnjih korenova kičmene • DISEMINOVANA HSV INFEKCIJA
moţdine i trigeminalnog nerva. • HERPES PANARICIJUM
Reaktivacija je ili po tipu replikacije genetske • ECZEMA HERPETICUM
šifre HSV bez lize nervnih ćelija (DNK se širi • ERYTHEMA MULTIFORME
centrifugalno preko perifernih senzornih ţivaca i
replikuje u epitelnoj ćeliji koju lizira) ili se Terapija- ACIKLOVIR
kompletno replikuje na mestu latencije u niskom - Gingivostomatitis deca 15 mg na kg x5 7d.
titru i širi neuroaksonima. Replikacija se uvećava - Herpes labialis u prodromu 400mg x 5 5d.
pod uticajem predisponirajućih faktora i tako - Genitalni primarna epizoda 200mg x 5 10d.
dolazi do reaktivacije. - Recidiv 400mg x3 5d. ili 800mg x 3 2d.
- Hronična supresija 400mg x 2
Klinička slika
Inkubacija je od 2 do 12 dana
PRIMARNA INFEKCIJA

ASIMPTOMNA KLINIĈKI MANIFESTNA

REKURENTNA

LATENCIJA LATENCIJA A B
REAKTIVACIJA

Kliničke manifestacije:
HSV1
Primoinfekcija:
• Akutni herpetični gingivostomatitis
• Keratoconjunctivitis
• Encefalitis
C D
• Asimptomna infekcija
Rekurentna infekcija:
• Herpes labialis

HSV2
Primoinfekcija :
• Herpes genitalis F
• Aseptični meningitis
• Perianalne infekcije
• Proctitis
• Neonatalni herpes –
perinatalna infekcija
Rekurentna infekcija E G
A. i D. Herpetični gingivostomatitis
OSTALE HSV INFEKCIJE B. Keratokonjunktivitis
C. Herpes labialis
• HERPES ENCEFALITIS
E. Eczema herpeticum
56 • HERPETIĈNI PNEUMONITIS F,G i H. Herpes genitalis

H
Citomegalovirusna • colitis, esophagitis
• encephalitis
infekcija
• KONGENITALNA Lecenje i prevencija
• KONATALNA - Ganciklovir, Foskarnet i Cidofovir
• STEĈENA - Terapija teških CMV infekcija imunokompromi-
LATENTNA tovanih
MANIFESTNA - Striktno sprovodjenje higijenskih mera
- 50-100% adulta je seropozitivno - Primalac i davalac seronegativni ili pozitivni
- CMV imunoglobulini i profilaktička antivirusna
Epidemiologija terapija u slučaju da se primalac i davalac ne
Rezervoar je čovek. Izvor infekcije su pljuvačka, podudaraju.
urin, cervikalni sekret, sperma, krv i derivati krvi.
Put prenošenja moţe biti: HHV 7
1. sa majke na dete
- Roseolovirus– subfamilija betaherpes virine
• Intrauterina infekcija
- Rezervoar je čovek, izvor pljuvačka, majčino mleko i
• Intrapartalna infekcija stolica a prenosi se bliskim kontaktom.
• Postpartalna infekcija - Primoinfekcija je najčešće asimptomna ili se javlja u
2. respiratorni put vidu Roseole infantum . Neurotropan je i moţe iza-
3. transfuzije zvati pojavu konvulzija, hemiplegije sa sekvelama
4. seksualni put encefalitisa i drugih neuroloških poremećaja.
5. transfuzije tkiva i organa - Virus je i hepatotropan.

Patogeneza
Virus se zadrţava u acinusima pljuvačnih ţlezda
ili tubulima bubrega, sa mogućnošću recidiva
infekcije usled oštećenja imuniteta.
Postojanje bazofilnih telašaca sa eozinofilnim
inkluzijama u jedru govori u prilog virusa
citomegalijske inkluzione bolesti.
Klinički sindromi CMV
inkubacija 4-8 dana
Kongenitalna infekcija - nekad preveremen
porođaj, smrt ploda, a ako preţive,deca su zaosta-
la u rastu, sa ţuticom, hepatosplenomegalijom,
mikrocefalijom, encefalitisom, horioretinitisom,
trombocitopenijom i hemolitičkom anemijom
57
HHV 8
-Pripada genusu Rhadinovirusa.
-Rezervoar infekcije je čovek, izvor su pljuvačka, seme-
na tečnost, krv i derivati krvi. Prenosi se pljuvačkom
ili seksualno.
- Primoinfekcija moţe biti asimptomna ili sa poviše-
nom temperaturom koja traje 10 dana, katarom res-
piratornih puteva, limfadenomegalijom i makulopa-
puloznom ospom. U starijem uzrastu je sa maku-
lopapuloznom ospom.
DRUGE KLINIĈKE MANIFESTACIJE HHV 8
• Kaposi sarkom
• Primarni efuzioni limfom
• Multicentrično Castlemanovo oboljenje

Stečene infekcije – slično mononukleozi,

febrilnost sa limfadenopatijom i atipičnom
limfocitozom, hemolitička anemija, trombocitope-
nija, pneumonitis. Moguće je zaraziti se transfuzi-
jama inficirane krvi - ikterus .

CMV imunokompromitovanih:
• pneumonitis
• retinitis
 INFEKTIVNA MONONUKLEOZA
19. Infektivna LAKŠI OBLIK (7-10 DANA)
• Postepen početak (umor, malaksalost
mononukleoza gubitak apetita)
(Fajferova bolest) - Retrobulbarna glavobolja, gušobolja,
subfebrilne temperature
Etiologija OBJEKTIVNO: edem lica i kapaka
U pitanju je virusna infekcija izazvana Epstein – Limfadenomegalija
Barr virusom (EBV). To je DNK virus koji spada u Angina catarhalis
herpes viridae. Slabo je otporan u spoljašnjoj sre- Hepatosplenomegalija
dini. Sadrzi kapsidni Ag- EBV-VCA na koji se
stvaraju antitela IgM i IgG klase. TEŢI OBLIK INFEKTIVNE MONONUKLEOZE
• Traje 2-3 nedelje
Epidemiologija • T po tipu continue ili intermitentna
Rezervoar je čovek. Izvor infekcije moţe biti: saliva, • Angina membranacea seu confluens
krv ili cervikalni sekret. Prenosi se bliskim kontaktom:
• Govor “na puna usta “
pljuvačkom (bolest poljupca), seksualnim putem ili
• Generalizovana limfadenomegalija
produktima krvi. Javlja se epidemijski u jesen i prole-
• Hepatosplenomegalija
će. U zemljama sa niţim ekonomskim standardom oko
90% populacije je seropozitivno do 4. godine ţivota. U
Srbiji i SAD oko 50% je seropozitivno do pete godine, AKUTNA FAZA (moguće kliničke manifestacije )
ostalih 50% postane u uzrastu izmedju 14 i 25 godina. • ENANTEM (petehijalan na prelazu
mekog i tvrdog nepca)
PATOGENEZA • EGZANTEM (makulopapulozan ili petehijalan)
EPITELNE ĆELIJE OROFARINKSA • IKTERUS
1. REPLIKACIJA VIRUSA(EBV DNA +)
2. INFEKCIJA B ly preko svojih receptora
3. PRENOSE VIRUS NA ĆEL. RES-a
(stadijum inkubacije 30- 60 dana)
4a) LITIĈKA REAKCIJA- smrt B Ly
4b) LATENTNA INFEKCIJA
Formiranje plazmida
Povremena replikacija virusa
Poliklonalna proliferacija B ly
5. STIMULACIJA T Ly
SUPRESORI-inhibišu proliferaciju B ly Kod inf. mononukleoze je prisutna limfocitoza sa Emil Fajfer, nemački pedijatar,
CITOTOKSIĈNI-liziraju B Ly u kojima monocitozom; Na slici se vide atipični limfociti prvi je opisao bolest 1889.
se vrši replikacija virusa
6.U PERIFERNOJ KRVI SE JAVLJAJU VIROCITI
(povećan broj T Ly)
HETEROFILNA ANTITELA

Kliničke manifestacije EBV infekcije

1.PRIMARNA INFEKCIJA
• Asimptomatska serokonverzija
• Infektivna mononukleoza
• Primarna atipična EBV infekcija
58 • Hronična infektivna mononukleoza
• X vezani limfoproliferativni sindrom.
KLINIČKI OBLICI
• TIFOIDNI
• ANGINOZNI
• GLANDULARNI

KOMPLIKACIJE
• CNS: meningitis, encefalitis,
mijelitis, poliradikuloneuritis.
A B 59

• INTERSTICIJALNA PNEUMONIJA
• RUPTURA SLEZINE
• MEHANIĈKA OPSTRUKCIJA
DISAJNIH PUTEVA
• HEMATOLOŠKE: (autoimune
• trombocitopenije i neutropenije ),

DIJAGNOZA
• HEMATOLOŠKI NALAZI
• Leukocitoza sa limfomonocitozom
A. Vratna limfadenomegalija + ospa
• Virociti ( T ly )
B. Angina membranacea seu. confluens
• Neutropenija
• Trombocitopenija Terapija
• FUNKCIONE PROBE JETRE - Anginozni oblik – penicilin ako se sumnja na
superinfekciju streptokokom
SEROLOŠKA DIJAGNOZA - Kontraindikovano je davati ampicilin– stvaranje
• Paul-Bunel Davidsonova reakcija heterofilnih antitela i pojava egzantema
• Negativna kod dece do 4 godine -Kod faringotrahealne opstrukcije–kortikosteroidi
• Moţe biti laţno pozitivna -Simptomatska terapija i prevencija
• Anti VCA (virus capsid ag) IgM antitela

REAKTIVACIJA EBV INFEKCIJE

• BURKITTOV LIMFOM
• NAZOFARINGEALNI KARCINOM
• REKURENTNI PAROTITIS
• LIMFOPROLIFERATIVNI POREMEĆAJI
• VLASASTA LEUKOPLAKIJA
• CHRONIC FATIGUE SY

Diferencijalna dijagnoza
• Angine - Difterija, streptokokna angina,
anginozna tularemija
• Adenopatije - Toksoplamoza,
CMV infekcija, Hodgkin
• Oboljenja jetre - Virusni hepatitisi
 Dijagnostika
20. Infektivne bolesti - POSTNATALNA-postojeće
u TRUDNOĆI kogenitalne malformacije
- PRENATALNI SKRINING
najvaţniji
Infekcija moţe nastati:
1. U toku trudnoće
1. SEROLOŠKA DG
(prenatalna, intrauterina, kongenitalna)
ELISA METODE- detekcija IgM
2. Za vreme porodjaja (perinatalna)
antitela iz krvi majke, novorodjen-
3. Posle porodjaja (postnatalna)
četa ili ploda (kordoamniocentezom),
plodove vode (amniocentezom)
Prenatalne i perinatalne infekcije su uzrok oko
10% kongenitalnih malformacija.
Prisustvo IgM antitela bilo gde
označava akutnu infekciju
VIRUSI BAKTERIJE majke ili ploda

Rubella* Listeria monocitogenes -IgG antitela kod majke ozna-

Cytomegalovirus* Streptococcus B čavaju staru infekciju, kod
ploda ili novorodjenčeta se
Herpes simplex virus* Chlamidia pasivno prenose i gube se za
6 meseci.
Varicella zoster virus* Treponema pallidum
-Ukoliko im titar raste posle
Hepatitis B PROTOZOE porodjaja znače ili infekciju krajem
trudnoće ili perinatalnu infekciju.
Hepatitis C Toxoplasma gondii*

Parvo B 19 Plasmodium Testovi aviditeta- ili afiniteta. Odredjivanjem

aviditeta IgG antitela moţe se najpribliţnije
HIV* utvrditi starost infekcije. Što je aviditet viši (izra-
Papilloma virusi ţava se u %) to znači da je infekcija starija.

Coxackiae B, Echo 2. IZOLACIJA VIRUSA ILI BAKTERIJA

Putevi infekcije
- HEMATOGENO- preko krvi kroz placentu
(rubella, toxoplasma, Treponema pallidum)
- ASCEDENTNO- ushodno iz vagine
(bakterijske infekcije, Chlamidia)
- PER CONTINUITATEM- chorioamnionitis
(bakterije)
- DOJENJEM (HIV)
Delovanje infekcije na fetus
 DIREKTNO
 INDIREKTNO- hiperpireksija, hemijski,
metabolički poremećaji, hipokalijemija
 PREDISPONIRAJUĆI ĈINIOCI: vrsta
uzročnika, gestacijska starost, zrelost
60
placente, prematuritet
3. PCR TEHNIKE
Skupe, nisu rutinske ali se rade i kod nas.
Virusne
infekcije
u trudnoći
RUBELLA:
-spontani pobačaj
Kongenitalni rubela sindrom.Karakterističan
-mrtvorodjenje osip nazvan “blueberry muffin spots”
-radjanje deteta sa kongenitalnim anomalijama
-Najopasniji, prva rubela u periodu organogeneze
prvih 12-16 gestacijskih nedelja:
GREGOV TRIJAS: ductus botali, gluvoća, slepilo,
mogući hepatitisi,mentalna retardacija, mikrocefalija.
Ukoliko se utvrdi akutna rubela u prvom
trimestru trudnoće indikovan je prekid trudnoće.
CITOMEGALOVIRUS (CMV):
-prenatalno rana trudnoća-kongenitalna oštećenja
- prenatalno kasnije u gestaciji- radjanje naizgled
zdravog deteta koje će kasnije razviti oštećenja,
najčešće oka i sluha, mentalni deficit
- perinatalno- najčešće blaga pneumonia ili
asimptomatska
-Prva infekcija u organogenezi-indikovan pobačaj
(radjanje deteta sa citomegalijskom inkluzionom
bolešću-hepatosplenomegalija, trombocitopenija,
horioretinitis, petehije, mikrocefalija).
-Deca sa kongenitalnom ili perinatalnom infekci-
jom izlučuju virus urinom i pljuvačkom do godi-
nu dana i treba da se izoluju.
HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV):
Prva HSV1 infekcija u organogenezi je ekstremno
retka, ipak dovodi do teških oštećenja ploda.
Najčešće se infekcija novorodjenčadi dogadja sa
HSV2 u toku porodjaja majke koja ima aktuelni
genitalni herpes. Mogući ishod:
1. GENERALIZOVANI OBLIK, SEM disease
2. MENINGOENCEPHALITIS
3. koţni oblik
TEŠKE SEKVELE (izuzev koţne forme?)
VARICELLA ZOSTER VIRUS (VZV):
-Retko, ali u prvih 16 nedelja moţe dovesti do
hipolazije udova, oštećenja CNS-a, oštećenja oka
-Posle 16. nedelje ne dovodi do kong. oštećenja,
deca rano postnatalno mogu dobiti zoster
SINDROM PERINATALNE VARICELLE-
najopasniji period je kad majka dobije varicelu 5
dana pre i 2 dana posle porodjaja- teška varicella
novorodjenčeta
Prevencija: Aciklovir majci, detetu VZVHIG plus
aciklovir
 Parvo B19 dovodi do pobačaja ali ne i do
kongenitalnih oštećenja
 HBV, HCV u sklopu predavanja, dovode do
infekcije deteta ali ne i do malformacija
 HPV- infekcija u toku porodjaja, kasnije u
ţivotu respiratorne juvenilni laryngitis,
bradavice
 Enterovirusi: retko dovode do kongenitalnog
oštećenja, ali ipak mogu; mogu nastati u bilo
kojem periodu trudnoće i posle porodjaja.
Bakterijske infekcije
u trudnoći
 LISTERIOZA dovodi do spontanog
pobačaja, mrtvorodjenja ili prevremenog
porodjaja. Nastaje u bilo koje vreme
gestacije.
24-48h posle porodjaja GRANULOMATOSIS
INFANTISEPTICA- mikroapscesi u svim
organima, smrtnost 50%. Posle ovog perioda,
postnatalno meningitis, sepsa
 Streptococcus pyogenes- ascendentno,
sepsa meningitis
 Chlamidia- chorioamnionitis koji nastaje
ascendentno, dovodi do prevremenih
porodjaja, najčešće u toku samog
porodjaja
 Treponema pallidum- hematogeno,
kongenitalni sifilis, rani ili kasni
Protozoalne infekcije
u trudnoći
 Toxoplasma gondii majke, ingestija cista,
često asimptomatski ili gl. forma
- RANA GESTACIJA pobačaj, kongenitalne
malformacije, mrtvorodjenje
- Drugi trimestar KLASIĈNA KONGENITALNA
TOKSOPLAZMOZA: 15-25 nedelje, hepato-
splenomegalija, ikterus, chorioretinitis, encefalitis,
kalcifikacije u mozgu, ospa
-Treći trimestar UGLAVNOM BEZOPASAN
-Th majke do 16. nedelje spiramicin; posle 16.
nedelje, ako je inficirana samo majka- i dalje
spiramicin do poroda, ako je i fetus- od 16.
nedelje pirimetamin i sulfadiazin uz leukovorin
 Plasmodium- malarija, pobačaj,
mrtvorodjenje, spontani pobačaj.
UVEK KADA SUMNJATE NA KONGENI-
TALNU INFEKCIJU URADITE
TORCH! 61

21. HIV infekcija i AIDS
HIV infekcija predstavlja bolest imunog sistema
prouzrokovanu virusom humane imunodefici-
jencije (HIV). Virus napada i vremenom uništava
ćelije imunog sistema (pre svega CD4 limfocite)
što dovodi do slabljenja imunološkog odgovora
na infekcije i tumore. Sindrom stečene
imunodeficijencije (Acquired ImmunoDeficiency
Syndrome- AIDS, Syndrom d’ImmunoDeficience
Acquise- SIDA) predstavlja poslednji stadijum
HIV infekcije.
Istorijat
Postoji više teorija o poreklu HIV-a. Danas je najprihvaćenija
“lovačka teorija” po kojoj je HIV virus nastao ukrštanjem dva tipa
SIV virusa (simian immunodeficiecy virus) od koga oboljevaju
šimpanze (Pan troglodytes troglodytes). Prema ovoj teoriji, virus je
nastao kod šimpanze koja je bila inficirana sa oba tipa SIV virusa a
transmisija na čoveka se odigrala tokom obreda inicijacije koji
postoje u nekim afričkim plemenima a koji podrazumevaju
konzumaciju ţivog, termički neobradjenog srca šimpanze (na taj
način mladi lovci dokazuju pred ostalim članovima plemena da su
postali odrasli muskarci).
Prisustvo HIV virusa, dokazano u uzorcima plazme i limfnog
čvora uzetih 1959. i 1960. u DR Kongu, kao i uzorcima tkiva
tinejdţera koji je umro 1969. u Sent Luisu, SAD i norveškog mornara
koji je umro 1976, sve u vreme kada nije bio razvijen genetski
inţenjering, opovrglo je sve teorije zavere da je virus veštački
kreiran u laboratoriji.
Bolest je prepoznata kao poseban klinički entitet 1981. u SAD
medju grupom mladih homoseksualaca i grupom intravenskih
narkomana obolelih od retke oportunističke infekcije- Pneumocystis
carinii pneumonije (PCP). 1983, dva naučnika, Robert Gallo i Luc
Montagnier, nezavisno su jedan od drugog otkrili novi infektivni
agens, prisutan u krvi obolelih. Gallo je novootkriveni virus nazvao
HTLV-III (humani T-limfotropni virus 3), a Montagnier LAV
(lymphadenopathy-associated virus). Kasnije se ispostavilo da je reč
o istom virusu pa je preimenovan u HIV 1. 1985. je otkriven HIV2.
Gaëtan Dugas, stjuard kanadske avio-kompanije smatra se indeks
slučajem (patient zero) HIV-a u Severnoj Americi (transmisija virusa
iz Afrike).
Nije poznato da je ijedna infektivna bolest do sada za tako kratko
vreme izazvala tako veliki strah i interesovanje u celom svetu kao
što je to slučaj sa sidom. Procenjuje se da je danas oko 40 miliona
ljudi u svetu inficirano virusom HIV-a. Konzervativci sidu koriste
kao činjenicu da “seksualna revolucija jede svoju decu” a kler je
smatra “kaznom boţjom” za homoseksualce i narkomane.
I pored ogromnog broja naučnika angaţovanih na rešavanju
problematike HIV-a još uvek nije pronadjen način da se inficirane
osobe izleče niti je pronadjena vakcina da se zdravi ljudi zaštite.
Otkriven je, medjutim, veliki broj antiretroviralnih lekova koji su
doveli do produţenja ţivotnog veka obolelih. Vest o izlečenju prvog
pacijenta od HIV-a pojavila se u medijima 2008. ali samo izlečenje
nije još zvanično naučno potvrdjeno. U pitanju je pacijent Timothy
Ray Brown koji je pored toga sto je bio inficiran HIV-om bolovao i
od akutne mijeloidne leukemije. Gero Hütter, nemački hematolog,
62 došao je na ideju da pacijentu presadi koštanu srţ od donora koji je
rezistentan na HIV (poznato je da postoje ljudi koji ne poseduju
CCR5 receptore na povrsini limfocita odgovorne za ulazak virusa u
ćeliju; najviše ih je u populaciji skandinavskih zemalja, a na drugom
mestu su balkanske zemlje). Na taj način, Hütter je navodno uspeo
da izleči pacijenta i od HIV-a i od leukemije. Vreme će pokazati da li
je ovo stvarno i bio prvi slučaj uspešnog izlečenja.
Etiologija
Virus humane imunodeficijencije (HIV) pripada
porodici Retrovirida, rodu Lentivirusa (RNK
virus).Zahvaljujući glikolipoproteinskom omotaču
virus je osetljiv na najobičnije dezinficijense i
deterdţente. Ova njegova osobina ima veliki zna-
čaj u epidemiologiji side. Na temperaturi od 56oC
ugine već za 30 minuta a u kiseloj ili baznoj
sredini za 10. Relativno je otporan na UV i
jonizujuće zrake.
Epidemiologija
Rezervoar infekcije je isključivo čovek a izvor
mogu biti sve telesne tečnosti. Načini transmisije
(prenosa infekcije) su:
1. seksualni put
2. krv, krvni derivati (nesterilne igle, špricevi)
3. vertikalna transmisija (sa majke na dete,
najčešće u toku porodjaja)
AIDS nije više bolest homoseksualaca, prostitutki,
hemofiličara i narkomana. Svako ko se na bilo
koji način rizično ponaša moţe dobiti infekciju
(nije dakle akcenat na rizičnim grupama već na
rizičnom ponasanju).
TELESNE TEĈNOSTI KAO IZVOR INFEKCIJE
Infektivnost zavisi od vrste telesne tečnosti i
stadijuma HIV infekcije. Uvek su infektivni krv,
semena i presemena tečnost, vaginalni sekret i
majčino mleko. HIV se ne moţe preneti
pljuvačkom, plodovom vodom, likvorom,
sinovijalnom tečnošću niti preko suza i znoja.
SEKSUALNI PUT PRENOŠENJA INFEKCIJE
Dominantan način prenosenja u Africi. Postoji
globalni trend porasta ovog načina prenošenja.
Makar i jedan jedini, bilo koji oblik seksualnog
opštenja, ako je nezaštićen- rizičan je.
KRV, KRVNI DERIVATI, INTRAVENSKA APLIKACIJA DROGA
Korišćenje zajedničkog šprica ili igle (kod iv
narkomana) ili zajedničke slamčice za kokain je
rizično. Drugi načini aplikacije nisu per se rizični.
Od 1985. (kada je uvedeno obavezno testiranje
jedinica krvi na HIV) mogućnost da neko primi
transfuzijom inficiranu krv je samo teoretska
(1:650 000, zbog “perioda prozora”- videti u daljem tekstu).
 Broj osoba u svetu koje ţive sa HIV-om/AIDS-om, po drţavama 2010.

63

Prevalencija HIV infekcije u populaciji odraslih (u procentima) 2010.

Prosečan rizik od inficiranja HIV-om, pod

pretpostavkom izlaganja odgovarajućem
2000 Rizik za transmisiju
infektivnom izvoru, pri različitim načinima
2000 HIV-a u zavisnosti
(putevima) ekspozicije:
1800 od vrste seksualnog
1600 =u istom
akta, uloge  Transfuzija HIV+ krvi: 90%
1400
1200 i upotrebe kondoma  Porodjaj (za dete HIV+ majke): 20-25%
1000
800  I.V. upotreba droga, deljenje igle: 0, 67%
600 400
200 250  Receptivni analni odnos: 1-3%
400 1 20 2 40 10 20 13 100 sa kondomom
200  Insertivni analni odnos: 0,1%
0 bez kondoma  Receptivni vaginalni odnos: 0,1%
receptivni

receptivni

receptivni
insertivni

insertivni

insertivni

 Insertivni vaginalni odnos: 0,01%

 Receptivni oralni odnos sa ejak.: 0,1%
 Receptivni oralni odnos bez ejak.: ?
 Insertivni oralni odnos: ?
oralni vaginalni analni
MSM Učešće zena- 8%
Heteroseksualci
Intravenski narkomani
Vertikalna transmisija
2%
7%
14%
77%

Zastupljenost pojedinih populacija (načina prenošenja)

Incidencija HIV infekcije u AP Vojvodini u periodu od 1985. do 2010. medju inficiranima HIV-om u AP Vojvodini , 2000-2010.
 Količina virusa
(crna puna linija)
(isprekidana tamno
HIV se NE MOŢE DOBITI uobičajenim kućnim crvena linija)
kontaktom sa HIV inficiranom osobom: rukova-
njem, poljupcem u obraz, boravkom u istoj pro-
storiji, spavanjem u istom krevetu, korišćenjem
zajedničkog kupatila i wc-a (odvojiti pribor za
ličnu higijenu- brijač, četkica za zube).
200
Mehanizam nastanka HIV infekcije
Da bi došlo do infekcije i razvoja bolesti, virus
mora prvo da dospe u krv. Delovima svog Prirodan tok HIV infekcije * OI-oportunističke infekcije
omotača (gp 120 i gp 41) se prikači za receptore
na površini CD4+ T-limfocita (koreceptor CCR5).
Nakon vezivanja, virus ulazi unutar ćelije,
ugradjuje svoj genetski materijal u genetski Stadijumi HIV infekcije
materijal ćelije (uz pomoć enzima reverzne - Akutni retroviralni sindrom [Antitela]
transkriptaze) i na taj način počinje da se - Asimptomatski period [CD4 <1000]
razmnoţava (koristeći mehanizme replikacije i - Rana simptomatska HIV infekcija [CD4 <500]
transkripcije domaćina). Ishod je najčešće smrt - Oportunističke Infekcije “AIDS” [CD4 <200]
inficiranih ćelija. Tokom vremena dolazi do - Uznapredovali “AIDS” [CD4 <50]
postepenog opadanja broja Th limfocita (oko
Akutni retroviralni sindrom
1200/mm3 ima ih kod zdrave osobe; kada broj
Oko 50-80% osoba ima neke simptome dok
padne ispod 200/mm3 nastupa sida).
ostatak prodje ovaj period asimptomatski.
Imunski odgovor na HIV je humoralni (B
Simptomi se obicno jave 1-6 nedelja nakon HIV
limfociti luče Anti-HIV antitela) i celularni (CD4=
infekcije. U pitanju se blagi simptomi koji prolaze
T helper= Th limfociti- orkestratori imunskog
bez specifičnog lečenja. Ova faza se naziva i bolest
odgovora i CD8= T citotoksični= Tc limfociti).
serokonverzije. Akutni retroviralni sindrom se
U roku od 5 do 7 dana virus dospeva u krv (iz
moţe ispoljiti kao:
izvora infekcije; za to vreme prolazi kroz mukozu
- sindrom mononukleoze- febrilnost, faringitis,
ili epidermis i dermis, regionalne limfne čvorove
limfadenopatija, ospa-raš
a preko njih u krv).
- meningealni sindrom
- gripozni sindrom.

Klinički asimptomatska faza

Ovaj stadijum u proseku traje oko 10 godina, ali
moţe trajati i znatno kraće ili nešto duţe, što je
sve individualno. Prolazi bez ikakvih simptoma
(eventualno mogu biti uvećani limfni čvorovi).
Količina virusa u perifernoj krvi pada ali se i dalje
mogu detektovati Anti-HIV antitela.

Rana simptomatska HIV infekcija

Kako vreme odmiče, imunski sistem nije više u
stanju da se izbori sa virusom:
-funkcija limfnih čvorova slabi usled dugogodiš-
nje intenzivne aktivnosti;
-virus mutira i postaje više patogen za Th-ly;
- organizam nije više u stanju da odrţava tempo
64 zamene T-ćelija koje su uništene i njihov broj po-
činje da pada.
Replikacija HIVvirusa
 AIDS Plućne manifestacije AIDS-a
Sida je poslednja faza napada HIV virusa i ujedno Kašalj je jedan od najčešćih simptoma.
najteţa faza infekcije. Praktično svi organi i sis-
- Sinusitis (uporni, rezistentni na terapiju)
temi mogu biti zahvaćeni HIV infekcijom kada
- Pneumocystis carinii pneumonia (PCP):
dodje do AIDS-a. Infekcije su neobične ili po
suv kašalj, dispnea
svom uzročniku ili po lokalizaciji zbog toga što
- Tuberkuloza: znojenje, hemoptizije
kod zdravih ljudi nikada ne izazivaju promene
- Bakterijska pneumonija (bakteriološki pregled sputuma)
(ili jako retko). Nazivaju se oportunističke
- Kapoši sarkom (prisustvo i koţnog KS, bronhoskopija)
infekcije. Javljaju se i specifične vrste tumora.
- Rak pluća (prisustvo rizikofaktora)
Ove infekcije i tumori jednim imenom se nazivaju
- ostali: Criptococcus
AIDS indikativne bolesti.

Pneumocystis carinii pneumonija

Oralne manifestacije AIDS-a
Sublingvalna, palatalna i lingvalna pseudomembranozna kandidijaza:

Vlasasta leukoplakija
palatalna eritematozna
(Oral hairy leukoplakia-OHL), javlja se kao
kandidijaza sa angularnim
posledica reaktivacije Epstein-Barr virusa: Tumori u usnoj duplji- Kapoši sarkom:
heilitisom:

Tumor u usnoj duplji- Non-Hodgkin limfom:

-paradontopatije

65
 Neurološke manifestacije
 -Periferna neuropatija
Gastrointestinalne manifestacije AIDS-a
 -Post-herpetička neuralgia
Kandida ezofagitis Ano-rektalna oboljenja: Perianalni condyloma
 -Syphilis
(endoskopski snimak) : perianalni herpes simplex accuminatum (HPV)
 -Glavobolje
 -Ekspanzivne lezije CD4<200
 -Meningitis

EKSPANZIVNE LEZIJE CNS-a:

 -Toksoplazmoza mozga
 -Primarni limfom mozga
 -Progresivna multifokalna
 leukoencefalopatija(PML)
 -HIV demencija- HIV encefalopatija
Dermatološke manifestacije AIDS-a  ne spada u ekspanzivne lezije
Tinea corporis Tinea cruris Tinea pedis

Herpes zoster na različitim dermatomima Kapošijev sarkom PML Tuberkulom na mozgu

Toksoplazmoza mozga

66

CMV retinitis

Onihomikoza:
iskljuciti HIV!
Dijagnostika HIV infekcije Postojeći antiretroviralni lekovi
METODE ZA UTVRĐIVANJE:
1. Prisustva virusa ili delova virusa
(izolacija virusa, ELISA p24, PCR)
2. Prisustva antitela na virus ili njegove
delove (ELISA, Western blot)

Rutinski screening test- ELISA antiHIV test

- Potvrdni tzv. konfirmacioni test je WESTERN BLOT

- Još preciznije i bolji je PCR Polimerase chain
reaction (Polimerazna lančana reakcija)
- P24 ELISA je ranije pozitivan ali ne tako osetljiv

-Test se radi najranije 4-6 nedelja posle rizičnog kon-

takta (prosečno 2 meseca), ponavlja se na 3 i 6 meseci.
-Mogućnost da je neko ostao negativan na testu a suš-
tinski je inficiran posle godinu dana je TEORETSKA
-ELISA nije 100% sigurna-laţno pozitivan ili negativan
- Period prozora (Window time):
period od 6 nedelja do 6 meseci (prosecno 1,2-2,1
mesec) kada su rutinski ELISA testovi negativni
a čovek je sustinski inficiran Kombinovana terapija
2 NIRT + 1 NNIRT ili 1 PI !!!

Prevencija HIV infekcije i AIDS-a

-Specifična prevencija- vakcina ne postoji
-Problemi konstrukcije vakcine:
 Mutagenost virusa
 Bezbednost vakcine
 Nedovoljno efikasna mrtva
 Podjedinične vakcine

MERE NESPECIFIĈNE PREVENCIJE

Lečenje HIV infekcije
-ANTIRETROVIRALNI LEKOVI
Highly Antiretroviral Therapy)
-Ostali LEKOVI- ANTIMIKROBNI LEKOVI
(antibiotici, antigljivični, antiparazitarni lekovi),
CITOSTATICI, zračna terapija
ANTIRETROVIRALNI LEKOVI
-NIRT- Nukleozidni Inhibitori
Reverzne Transkriptaze
-NNIRT- NeNukleozidni Inhibitori
Reverzne Transkriptaze
-PI- Proteaza Inhibitori
 Inhibitori fuzije 2003.
 Inhibitori integraze 2008.
 Inhibitori koreceptora 2008.
1. Prevencija seksualne transmisije
(HAART- 2. Prevencija prenošenja preko krvi
3. Prevencija prenošenja sa majke na dete
1. PREVENCIJA SEKSUALNOG PRENOŠENJA INFEKCIJE
-Izbegavanje seksualnog odnosa sa HIV+ osobom
- Redukcija broja partnera
- Upotreba prezervativa (kondoma)
Zašto baš prezervativ?
- Predstavlja mehaničku barijeru
- Sprečava trudnoću i druge polne bolesti
- Jeftin je i lako dostupan
67
 2. PREVENCIJA UPOTREBE NESTERILNIH IGALA
-Prevencija intravenske narkomanije
- Ako već ne mogu preći na metadonski ili neki
drugi program lečenja: OBUKA- jednokratni špric
i jednokratna igla, nikada ne upotrebljavati
zajednički pribor, dezinfekcija mesta za ubod.
3.PREVENCIJA PRENOŠENJA INFEKCIJE SA MAJKE NA DETE
- Savetovanje HIV+ ţena
- Savetovanje HIV+ trudnica
- Medicinski prekid trudnoće
- Lecenje HIV+ trudnica
- Zabrana dojenja
- O ishodu trudnoće odlučuju žena i lekar zajedno...
-Ako se na vreme dijagnostikuje HIV infekcija i
primeni odgovarajuća profilaksa (terapija), a
porodjaj adekvatno završi, rizik vertikalne
transmisije je manji od 2 % . Bez profilakse, rizik
da beba bude inficirana u slucaju HIV+ majke je
oko 40%.
Postekspoziciona profilaksa- PEP
RIZIK
- Rizik izlaganja krvi i patogenima iz krvi je blago viši za
zdravstvene radnike nego za osobe koje ne rade sa krvlju.
- Perkutana povreda (ubod iglom ili posekotina ostrim predmetom )
- Kontakt sluzokoţe ili ne-intaktne koţe (koţa koja je razderana ili
zahvaćena dermatitisom ).RIZIK ZNATNO NIŢI
Rizik infekcije posle perkutane povrede:
- Za hepatitis B virus ( HBV), ako je krv: 23-37-62%
- Za hepatitis C virus ( HCV ), rizik prenošenja HCV infekcije je oko
1.8% ( 0-7% )
- Za HIV, rizik prenošenja je oko 0.3%
Rizik infekcije je viši u slučaju:
-izlaganja vecoj kolicini krvi ili druge infektivne tečnosti
-izlaganja krvi pacijenta u uznapredovaloj fazi bolesti
-duboke perkutane povrede
-povrede šupljom iglom napunjenom krvlju
Osnovne mere predostrožnosti
-Pranje ruku
-Koristiti zastitnu opremu : rukavice, zaštitne naocari i maske
-Rukavice se obavezno nose pri svakom pristupu venskoj i
arterijskoj krvi
-Koristiti igle uz oprez:
- koristiti igle u sigurnom okruţenju
- kontejner za odlaganje igli u blizini
- ne vršiti rekap igli
P E P 2. korak: PRIJAVA I DOKUMENTACIJA
PRIJAVITI
PEP PROTOKOL
ZDRAVSTVENI DOSIJE MEDICINSKOG RADNIKA
68 Potrebno je zabeleţiti:
 datum i vreme izlaganja
 detalji dogadjaja: gde i kako je došlo do izlaganja, mesto
izlaganja na telu, ako je izlaganje povezano sa iglom treba
zabeleţiti tip igle
 detalji izlaganja: tip i količina tečnosti ili materijala, teţina
izlaganja
PEP 3. korak: ISPITIVANJE IZLAGANJA
RIZIK POSTOJI
☻ Krv ☻ Ejakulat ☻ likvor
☻ Sinovijalna tečnost ☻Pleuralna tečnost
☻ Peritonealna tečnost ☻ Perikardijalna tečnost
☻ Vaginalni sekret ☻ Amnionska tečnost
RIZIK NE POSTOJI
osim ako ne sadrţe vidljivu krv:
☺Urin ☺ Sputum ☺ Saliva
☺ Stolica ☺ Emesis ☺ Nosni sekret
☺ Suze ☺ Znoj
PEP 4. korak: ISPITIVANJE IZVORA IZLAGANJA
kada je pacijent koji predstavlja izvor poznat
-Testirati pacijenta na HbsAg, HCV At i HIV At
- NE preporucuje se PCR HIV RNK
- Razmotriti korišćenje brzog HIV At testa
- Ako osoba koja predstavlja izvor NIJE HIV pozitivna dalje
praćenje zdravstvenog radnika nije potrebno
-Za pacijente koji ne mogu da se testiraju, razmotriti medicinsku
dijagnozu, kliničke simptome, i anamnezu rizičnih ponašanja
Kada pacijent koji predstavlja izvor NIJE poznat:
-Ispitati verovatnoću visoko rizičnog izlaganja:
-Razmotriti verovatnoću infekcije medju pacijentima u okruţenju
izlaganja: npr.koliki je nivo prenošenja infekcije u tom društvu? Da li
se klinika / bolnica brine o većem broju HIV bolesnika?
- Ne ispitivati upotrebljivane igle na patogene, jer je pouzdanost
ovakvih nalaza nepoznata
-HIV PEP treba da se započne ODMAH, NAJDALJE DO 36h, posle
toga zatraţiti savet stručnjaka
-TRAJANJE 4 NEDELJE
Izlaganja HIV-u
- osnovni reţim 2 leka, adekvatan za većinu izlaganja
- prošireni reţim 3 leka, za izlaganja koja predstavljaju povišen rizik
- Ako je posle incidenta nepoznat nivo rizika, bolje je započeti
osnovnu PEP sa 2 leka , nego odloţiti PEP.
- Ako su informacije o izvoru nepoznate, i doneta je odluka da se
započne PEP, onda ne treba odlagati PEP, jer Th moţe da se menja
ako je potrebno i ako je započeta PEP. Ako se pokaţe da je pacijent
koji predstavlja izvor HIV negativan, treba prekinuti PEP.
 Etiologija
22. Sepsa, septični šok, - Od ishodišta, izvora infekcije zavisi i uzročnik
SIRS, MODS, DIK - Sepsu najčešće izazivaju bakterije
- Sepsa poreklom iz:
- urogenitalnog i gastrointestinalnog sistema:
Nomenklatura
crevni, Gram-negativni bacili
generalizovanih infekcija
(ešerihija, proteus, klebsiela)
- Bakterijemija- prisustvo ţivih bakterija u krvi
- koţe i rana: Gram-pozitivne bakterije
(pozitivna hemokultura): eventualno povišena
(Staphylococcus aureus)
temperatura, tranzitorna ili rekurentna
- porodjajnih puteva:
- Septikemija- sistemska bolest izazvana širenjem
Streptococcus β- haemoliticus
mikroorganizama i njihovih toksina krvlju 69
(u preantibiotskoj eri)
- Sepsa- širi pojam, označava pojavu sistemskog
- mokraćnih i ţučnih puteva:
inflamatornog odgovora (SIRS) izazvanog
Enterococcus fecalis
mikroorganizmima (hematogeno širenje ili
- venskih katetera: Staphylococcus epidermidis
lokalna infekcija)
- Sepsu nastalu van bolničke sredine izazivaju
- Sistemski inflamatorni odgovor (SIRS)
uglavnom bakterije velike invazivnosti ali
(Systemic Inflamatory Response Syndrome)
osetljive na antibiotike
predstavlja imunološko-metaboličku reakciju
- Sepsu nastalu u bolničkim uslovima izazivaju
organizma na bilo koji biološki agens, a koji ima
uglavnom oportunističke bakterije male
najmanje 2 od sledećih kliničkih znakova:
invazivnosti ali veće rezistencije na antibiotike
1. Oralna temperatura >38 ili <36oC
2. Tahipnea >20 respiracija/min
3. Tahikardija >90/min
4. Broj leukocita >12 000/μl ili <4000/μl,
tj. >10% mladih oblika u perifernoj krvi
- Teška sepsa-SIRS+ popuštanje jednog ili više
organa (metabolička acidoza, oligurija, ARDS)
- Septička hipotenzija- smanjenje TA ispod
90mmHg ili za 40mmHg u odnosu na početnu
vrednost (u sklopu teške sepse sa SIRS-om)
- Septični šok- sepsa sa hipotenzijom (prethodno
opisanom) koja se ne popravlja na nadoknadu
Faktori rizika udruženi
volumena, sa konsekutivnom hipoperfuzijom
sa većim mortalitetom
organa- nastaje MODS
- Refrakterni septični šok traje više od 1h i ne popravlja se na
- respiratorne infekcije > abdominalne > urinarne
nadoknadu tečnosti i davanje vazoaktivnih amina - Nozokomijalne infekcije
- Multiorganska disfunkcija- MODS - Hipotenzija, anurija
(Multiple Organ Disfunction Syndrome): - Enterococci ili gljivične infekcije
poremećaj rada 2 ili više organa koji zahteva - Gram negativna sepsa, polimikrobna etiologija
potporne terapijske mere za odrţavanje njihove - Temperatura manja od 38oC
funkcije, odnosno homeostaze. Popuštanje 4 ili više - Starost iznad 40 godina
sistema organa dovodi u 100% slučajeva do smrti.
- Komorbiditei: ciroza jetre ili malignitet

Epidemiologija sepse i septičnog šoka

- 13. vodeći uzrok smrti u SAD
- 500 000 epizoda godišnje i više
- Mortalitet 35-80%
- U 30-50% slučajeva hemokulture su pozitivne
 Predisponirajuće - bol u trbuhu (abscesi, adneksitis, apendicitis)
bolesti i stanja za sepsu - lumbalni bol (kod bolesti bubrega)
- Bolesti srca- kongenitalne ili reumatska groznica - gnojne promene na koţi
- Splenektomija - febrilnost, jeza, groznica (medjutim, oko 30%
- Intraabdominalna sepsa ima sniţenu temperaturu ili je afebrilno
- Septični abortus ili pelvična sepsa - tahipnea, hiperventilacija- ponekad i patološki
- intravenska narkomanija nalaz na plućima u smislu pneumonije ili
- imunokompromitovani edema pluća (znaci popuštanja srca)
- tahikardija, aritmija, šumovi
Patogeneza - hepatosplenomegalija (meka septička slezina)
Endotoksin LPS, Peptidoglikani, - znaci intoksikacije, bledilo
Lipoteiholična kiselina
- ikterus, hemoragijske promene na koži
LPS, LPB - septički artritis (crvenilo, otok, bol, ograničena pokretljivost)
CD14 Plazma: - mentalna alteracija (od konfuznosti do gubitka
Makrofagi -Sistem komplementa
Endotelne ćelije - Sistem vazoaktivnih peptida
svesti), neurološki ispadi i/ili meningealni znaci
PMN - Sistem koagulacije
- Nema uvek svih znakova!
Endogeni medijatori - Misliti na sepsu ukoliko se
kod lokalne infekcije
Proinflamatorni citokini - Aktivacija komplementa C5a
TNF, IL 1, 2, 6, 8 - Vazoaktivni peptidi iz jave znaci SIRS-a!
PAF arahidonske kiseline
Endorfini - prostaglandini, leukotrijeni,
Medijatori oksidativnog stresa tromboksan
- Sistem koagulacije:
-aktiviranje spoljašnjeg puta
Akralna gangrena kao kasna
- aktiviranje unutrašnjeg puta
manifestacija diseminovane
-Miokard depresivne materije
intravaskularne koagulacije

SRCE KRVNI SUDOVI OSTALI ORGANI

-Dilatacija -vazodilatacija -pluća
-Depresija -vazokonstrikcija -bubrezi
-agregacija Tr -nadbubreg
- disfunkcija epitela -mozak, jetra, CNS
OPORAVAK SHOCK MODS SMRT
Difuzna intravaskularna koagulopatija (DIK),
intavaskularne depozicije fibrina i tromboze
rezultat su stimulacije koagulacije u toku sepse.
- TNF-α i IL-6→ oslobadjanje tkivnog faktora iz monocita
- tkivni faktor+ VIIa faktor koagulacije→ pokretanje spoljašnjeg puta
- aktivacija XII faktora- pokretanje unutrašnjeg puta koagulacije
Klinička slika sepse i septičnog šoka
70 -Sepsa najčešće ima akutni tok (ali moţe imati i
perakutni, subakutni ili čak hroničan tok).
- Anamnezom treba ustanoviti početak bolesti, da
li je u pitanju bolnička ili vanbolnička infekcija,da
li je bilo uzimanja drugih lekova, prisustvo ranijih
i drugih bolesti, hirurške intervencije, putovanja.
- Fizikalnim pregledom se mogu naći znaci afek-
cije svih organa i sitema. Mogu biti prisutni:
-znaci oboljenja ishodišnog žarišta sepse (fokusa):
Laboratorijski nalazi
- Leukocitoza, leukopenija, trombocitopenija,
anemija (↓Fe, ↓transferin)
- Kompletna hemostaza: produţeno PTT, APTT
- Reaktanti akutne faze: ubrzana sedimentacija,
povišeni fibrinogen, alfa 2 globulini, CRP
- Poremećaji bubrega: ↑ kreatinin, urea, K, Na, Cl
- Acidobazni status: respiratorna alkaloza (na
početku, usled hiperventilacije), kasnije
metabolička acidoza
- Hepatogram: povišeni AST, ALT
- Hiperglikemija; hipoglikemija retka
Dijagnoza
- Vaţno je naći fokus infekcije (pregled ORL,
ginekologa, imidţing metode)
- Uzimanje uzoraka za hemokulture:
u fazi drhtavice, u razmaku od pola sata, sa dva
različita mesta, 10-20ml krvi
- Uzorke treba zasejati na podloge za aerobno i
anaerobno kultivisanje
Diferencijalna dijagnoza
- Pankreatitis
- Opekotine
- Ishemijske nekroze, embolije
- Anafilaksa
- Infektivne bolesti: leptospiroza, trbušni i pegavi
tifus, bruceloza, malarija, kala-azar
Terapija septičnog šoka
- Saniranje septičnog izvora
(hirurški, uklanjanje centralnog katetera)
- Primena adekvatne antibiotske terapije
- Korekcija homeostaznih poremećaja
- Odrţavanje vitalnih funkcija
- Primena lekova koji deluju na imunske procese
- Specifični terapijski postupci za teške sepse
Izbor antibiotika u sepsi se vrši prema:
1. pretpostavljenom izvoru sepse
i očekivanom uzročniku
2. stanju i ţivotnom dobu obolelog, drugim
bolestima i stanjima (alergije, trudnoća)
3. mestu nastanka infekcije (vanbolničke i
bolničke), dijagnostičko-terapijskim
procedurama koje su prethodile
Antibiotici se uvek daju:
1. u maksimalnim dozama
2. intravenski
3. kao kombinovana, redje monoterapija
4. dovoljno dugo
Empirijska antibiotska terapija kod sepse
VANBOLNIĈKE SEPSE:
- urinarnog porekla: cefalosporin 3. generacije,
piperacilin, hinolon ± aminoglikozid
- neurinarni izvor: cefalosporin 3. generacije +
metronidazol, β-laktam/inhibitor β-laktamaze
± aminoglikozid
BOLNIĈKE SEPSE:
- Nonneutropenični: cefalosporin 3. generacije +
metronidazol, β-laktam/inhibitor β-laktamaze,
meropenem-karbapenemi + aminoglikozid
- Neutropenični: piperacilin-tazobaktam +
aminoglikozid, meropenem ± aminoglikozid,
ceftazidim + metronidazol + aminoglikozid
- Opekotine: cefalosporin 3. generacije +
aminoglikozid + vankomicin
Adekvatna nadoknada tečnosti:
- prvih sati brzo
- obavezna kontrola arterijskog pritiska,
centralnog venskog pritiska i satne diureze
(pritisak punjenja leve komore)
- kristaloidni rastvori (0,9% NaCl, 5% glukoze,
Ringer), 4-6 litara, kontrola elektrolita
- koloidni rastvori (krvna plazma, albumini), 2l
- transfuzija dekantiranih Erc (hemoglobin<80)
- simpatikomimetici: dopamin, noradrenalin, dobutamin
Odrţavanje ostalih funkcija:
- oksigenoterapija, vestačka ventilacija, ARDS
- korekcija acidoze
- korekcija hipokalcemije
- korekcija adrenalne insuficijencije
- korekcija hiper i hipoglikemije
Imunoterapija septičkog šoka:
- kortikosteroidi?
- Antiendotoxin monoclonal antibodies E-5, HA-1A
- Anti-TNF antibodies
- IL-1 receptor antagonists
- Protein C (inaktivira faktore V i VIII, stimulise fibrinolizu, inhibira
PMNG, smanjuje produkciju IL i adheziju celija na endotel krvnih
sudova
Ostale terapijske mogućnosti u teškoj sepsi:
- Recombinant colony-stimulating factors
- Diuretici
- Pentoxifylline, ibuprofen, naloxone
- Dijaliza: ultrafiltracija?
71
- Stabilizacija mitohondrijalne disfunkcije
Pacijentkinja sa septičnim šokom u jedinici intenzivne nege; Pored
antibiotske terapije od izuzetne vaţnosti je i hemodinamska stabilizacija.

23. Racionalna upotreba
antimikrobnih lekova
u infektivnim bolestima
Osnovni principi
- Pre upotrebe bilo kog antibiotika potrebno je
prvo postaviti dijagnozu, uzeti odgovarajuće
uzorke (krv, urin, sputum, likvor, feces i dr.) i
pokušati izolovati bakterije
- Najidealnije je lečenje prema antibiogramu
(ali se kod teških bakterijskih infekcija poput
sepse, meningitisa, endokarditisa mora odmah
nakon uzimanja uzoraka započeti terapija na
osnovu kliničkog iskustva a nakon utvrdjivanja
uzročnika se eventualno koriguje empirijski
započeta terapija)
- Na izbor antibiotika utiču: uzrast bolesnika,
teţina bolesti, epidemiološki podaci, sposobnost
penetracije antibiotika u inficirano područje, pH
- Značajna osobina antibiotika je prolaznost kroz
hematoencefalnu barijeru: hloramfenikol npr.
lako prolazi dok neki antibiotici (npr. aminogliko-
zidi, cefalosporini prve i druge generacije) ne
prolaze kroz HE barijeru, iako zapaljenski proces
povećava njenu propustljivost
- Značaj pH vrednosti na mestu infekcije: kisela
sredina gnoja i sputuma sniţava antimikrobno
dejstvo aminoglikozida
-Da li ćemo koristiti baktericidne ili bakteriostat-
ske antibiotike zavisi od teţine infekcije i stanja
imunog sistema. Baktericidni se obavezno koriste
u lečenju teskih infekcija i kod osoba sa
imunodeficijencijom.
- Kombinovanu antibiotsku terapiju treba
primenjivati u lečenju mešovitih infekcija, kod
febrilnih bolesnika sa neutropenijom ili kada nam
je cilj postizanje sinergizma (npr. penicilin i
gentamicin kod endokarditisa) ili sprečavanje
rezistencije (primer: kod lečenja tuberkuloze- 3 do
4 antituberkulozna leka).
- Mane kombinovane terapije: povećan rizik od
nastajanja alergija ili toksičnih efekata, povećan
rizik od kolonizacije rezistentnim bakterijama,
antagonizam, veća cena lečenja...
72
-U empirijskoj terapiji infekcija, kad nisu poznati
bakteriološki nalazi,često se primenjuju antibiotici
širokog spektra delovanja
- Za uspešnu antibiotsku terapiju potrebno je
odrediti odgovarajuću dozu (najmanja doza leka
koja dovodi do ţeljenog efekta)
- Pri doziranju se mora voditi računa o uzrastu i
funkciji bubrega obolelog
- Veći broj antibiotika se izlučuje iz organizma
putem bubrega pa je neophodno utvrditi da li
pacijent ima očuvanu funkciju istih
- Kod starih osoba se smanjuje izlučivanje
sledećih antibiotika putem bubrega: ceftriakson,
cefradin, penicilin, aminoglikozidi, tetraciklini ...
(zato se kod njih ispituju koncentracije u krvi 1 sat
nakon i.v. ili i.m. aplikacije)
- U slučaju insuficijencije jetre, potrebno je
pravilno dozirati antibiotike koji se prevashodno
izlučuju putem jetre (hloramfenikol, metronidazol,
eritromicin, doksiciklin, klindamicin, rifampicin,
sulfametoksazol)
- Antibiotici se moraju oprezno koristiti u periodu
trudnoće i laktacije zbog opasnosti od razvoja
neţeljenih efekata kod fetusa/novorodjenčeta. Svi
antiinfektivni lekovi su podeljeni u 5 kategorija
rizika: A, B, C, D i X. Najbezbedniji su lekovi iz
grupe A (nema nikakve opasnosti po fetus).
Bezbedni su i lekovi iz grupe B (samo su kod
ţivotinja dokazani štetni efekti po fetus). Ovde
spadaju penicilini. Oni su najmanje toksični
antibiotici koji se mogu koristiti u trudnoći i
laktaciji te spadaju u antibiotike prvog izbora.
- Antibiotici se mogu primenjivati:
- parenteralno (obavezno kod teških infekcija
poput sepse i meningitisa)
- oralno (kod lakših infekcija)
- Trajanje terapije antibioticima zavisi od vrste
infekcije i odgovora bolesnika na započeto lečenje
- Trajanje terapije je kod nekih bolesti egzaktno
(npr. meningokokonog meningitisa je 10 dana)
- Antibiotska terapija se ne sme prekidati dok ne
iščeznu svi znaci akutne bakterijske infekcije i
dok se i odgovarajućim laboratorijskim testovima
ne utvrdi da je infekcija sanirana
- Ukoliko se terapija sprovodi duţe nego što je POĈETNA ADEKVATNA
potrebno, postoji opasnost od superinfekcije ili ANTIMIKROBNA TERAPIJA
promene izazivača infekcije. - Empirijska terapija koja pokriva najverovatnije
uzročnike infekta zbog koga je ordinirana
- Najveći problem u kliničkoj praksi kod primene - odgovarajuca doza
antibiotika predstavlja sve veći razvoj rezistencije - pravilan izbor doznih intervala
bakterija na antibiotike, a posebno pojava - dovoljno dugo
multirezistentnih bakterija kao što su Staphylo- 73
coccus aureus i Enterococcus. NEADEKVATNA
- Sve je veći broj bakterija rezistentnih na skoro ANTIMIKROBNA TERAPIJA
sve postojeće antibiotike (primer je Klebsiella, G- - Mikrobiološki dokumentovana infekcija
bakterija, rezistentna na cefalosporine) - Nije efikasno tretirana u vreme izolacije patogena
- Jedan od najčešćih mehanizama rezistencije - Primena leka koji nije efikasan protiv
bakterija na antibiotike je produkcija beta- izolovanog patogena
laktamaza. Ovaj enzim je dovodi do razvoja -Primena leka na koji je mikroorganizam rezistentan
otpornosti bakterije na peniciline, cefalosporine, - Lek primenjen u neodgovarajućoj dozi ili
karbapeneme. Od G+ bakterija, najznačajniji reţimu doziranja
proizvodjač beta-laktamaza je stafilokok. - serumske koncentracije leka, penetrantnost,
neţeljena dejstva
-RAZVOJ NOVIH LEKOVA 50-TIH I 60-TIH
GODINA XX VEKA RACIONALNA ANTIMIKROBNA TERAPIJA
- Izbor lek najuţeg spektra koji pokriva
očekivanog uzročnika
-MODIFIKOVANJE POSTOJEĆIH MOLEKULA
- Farmakoekonomski opravdana –
70-TIH I 80-TIH GODINA
odnos cene leka i efikasnosti lečenja
- Dobre komplijanse
Mislilo se da je rat protiv mikroorganizama
dobijen. Medjutim, pojavljuje se rezistencija na
KOMPLIJANSA
neke nove lekove i pojavljuju se multiplorezi- • veoma vaţna komponenta uspešne terapije
stentni sojevi, rezistentni na antimikrobne lekove • kod nas često nedovoljno cenjena
iz tri ili više različitih grupa. Za 30 godina • PRIMENA 1 X DNEVNO > 90%
otkrivena samo 2 nova antimikrobna leka. • PRIMENA 2 X DNEVNO – 70%
TRKA BEZ POBEDNIKA? • PRIMENA 3 X DNEVNO – 40%
• PRIMENA 4 X DNEVNO – 30%
»Uzročnici zaraznih bolesti - patogene bakterije su u • Komplijansa kod primene oralnog penicilina
stalnom sukobu sa čovekom u borbi za dominaciju na 9. dana 10-dnevne terapije streptokoknog
planeti Zemlji. Rat između čoveka i mikroba odvija se tonzilofaringitisa iznosi 8% !!!
vekovima, sa promenljivom srećom. U toj neprestanoj
borbi bez pobednika stoji sa jedne strane čovek sa Mogućnosti modeliranja antimikrobne terapije:
svim svojim intelektualnim i materijalnim potencija-
lima, a sa druge strane sićušni mikroorganizam sa ESKALACIONA DEESKALACIONA
neiscrpnim entuzijazmom da se menja. Mehanizmi (prvo lek uţeg, po potrebi (prvo lek šireg, potom
genske rekombinacije kod bakterija su zapravo prelazak na lek šireg spektra prelazak na lek uţeg spektra
promiskuitetni.« delovanja) delovanja)
-teški bolesnici
Joshua Ledenberg -ambulantno -odeljenja intenzivne
laki bolesnici terapije
- bolnički -veštačka ventilacija
ANTIMIKROBNA TERAPIJA MOŢE BITI:
srednje teški -invazivni monitoring
-ADEKVATNA
-NEADEKVATNA ESKALACIONA ANTIMIKROBNA TERAPIJA
-RACIONALNA - Uvek je monoterapija (1 antimikrobni lek)
-NERACIONALNA - Peroralna ili parenteralna
 -Antimikrobni lek najuţeg spektra koji pokriva „SWITCH” TERAPIJA
očekivanog uzročnika infekcije
-Mogućnost eskaliranja- prelaska na lek šireg SWITCH
spektra dejstva FOLLOW ON
- Nakon početne trodnevne terapije ukoliko nema SEKVENCIJALNA TERAPIJA
TRANZICIONA
pozitivnog kliničkog odgovora
KONVERZIONA
- Nakon dobijanja rezultata (izolacije, identifikacije i
ispitivanja osetljivosti na antimikrobne lekove)
PACIJENTI KOD KOJIH TREBA ZAPOĈETI
Sinonimi za standardni postupak u ordiniranju
AGRESIVNU ANTIMIKROBNU TERAPIJU antimikrobne terapije kod hospitalizovanih
- KRITIĈNO OBOLELI SA TEŠKIM INFEKCIJAMA bolesnika sa infekcijama različitih lokalizacija.
- INTRAHOSPITALNE PNEUMONIJE
- VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA
“SWITCH” TERAPIJA
- BAKTERIEMIJA
- SEPSA
Predstavlja kliničku praksu prelaska sa
-MENINGITIS I MENINGOENCEFALITIS parenteralne na peroralnu terapiju sa ciljem:
- smanjenja broja bolničkih dana
KADA DE-ESKALIRATI ANTIMIKROBNU TERAPIJU - smanjenja troškova cene leka i primene leka
-IZOLACIJA I IDENTIFIKACIJA UZROĈNIKA - smanjenja mogućih komplikacija
-OSETLJIVOST NA ANTIMIKROBNE LEKOVE
- povećanja zadovoljstva i komfora bolesnika uz
-ODGOVOR BOLESNIKA NA INICIJALNU
ANTIMIKROBNU TERAPIJU neumanjenu efikasnost lecenja
-STANJE BOLESNIKA I FAKTORI KOJI UTIĈU NA TOK
BOLESTI KADA?
- Stabilizacija opšteg stanja i povlačenje vodećih
PREDNOSTI DE-ESKALACIONE kliničkih simptoma
ANTIMIKROBNE TERAPIJE - Afebrilno razdoblje od 8 do 12 sati
- Maksimalno široko pokrivanje kritično obolelih - Tendencija normalizacije broja leukocita
u jedinicama intenzivne nege - Ukoliko nema oštećenja digestivnog trakta
- Terapija efikasna od samog početka ordiniranja
- Mogućnost izmene terapije nakon izolacije i
identifikacije uzročnika i dobijanja antibiograma
- smanjen mortalitet
- kraća hospitalizacija

74
 Pacchioniovim granulama u subarahnoidalnom
24. Opšte karakteristike prostoru.
Funkcija likvora je višestruka: zaštita od potresa i
meningitisa i toplote, regulisanje IKP, hidratacija mozga, uloga
meningealni sindrom u metabolizmu mozga, uticaj elektrolita likvora
na podraţljivost nervne ćelije, hormonski uticaj
hipofize preko likvora, imunobiološka reakcija.
Svaki nadraţaj meningi izazvan različitim
Likvor je bistra tečnost, kao “izvorska voda”, po
agensima, klinički se manifestuje meningealnim
sastavu najbliţa ultrafiltratu krvne plazme.
sindromom. Meningealni sindrom je skup
Normalni nalazi likvora: 75
simptoma i znakova koji nastaju kao posledica
- broj ćelija 3-5 ly
povišenog intrakranijalnog pritiska (IKP).
- ŠUL 2-4 mmol/l (50-60% vrednosti ŠUK-a)
Normalne vrednosti IKP:
- proteini 0,2-0,4 g/l
- kod odraslih 70-100cm H2O
- hloridi 115-118 mmol/l
- kod dece 45-90cm H2O. Količina likvora kod odraslih je 140-160ccm, kod dece
Volumen intrakranijalne i intraspinalne šupljine 40-60ccm. Za 24 sata stvori se 400-500ccm likvora.
je stalan i iznosi 1650ml. U fiziološkim uslovima, Uzorak likvora za analize se dobija lumbalnom
konstantne vrednosti IKP obezbedjuju: punkcijom (LP), najčešće izmedju L3 i L4. Uzima se do
- zapremina mozga- oko 1400ml 5ml kod odraslih, odnosno do 2ml kod dece.
- zapremina cerebrospinalne tečnosti (CST)- oko 150ml
- IK krvni volumen- oko 75ml.
U toku zapaljenskih bolesti CNS-a,
uzroci povišenja IK pritiska su:
- edem mozga
- poremećaj hidrodinamike CST
- poremećaj autoregulacije cerebralne cirkulacije,
cerebralna vazodilatacija, povećanje IK
krvnog volumena i povećanje cerebralnog
krvnog protoka.
Posledice povišenja intrakranijalnog pritiska su:
- smanjenje moţdanog perfuzionog pritiska
(MPP= razlika izmedju arterijskog i IK pritiska, 70-100mmHg)
-hipooksigenacija
-neuronsko oštećenje.

ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA MENINGI I CST

Mozak i kičmena moţdina su obavijeni sa 3 opne:
- spoljna opna- dura mater
- srednja opna- arahnoidea
- unutrašnja opna- pia mater
Arahnoidea i pia mater predstavljaju lepto-
meninge. Izmedju njih je šupljina ispunjena
likvorom. Prostor u kome cirkuliše likvor deli se ETIOLOGIJA
na spoljni sistem (cerebralni, subarahnoidalni i MENINGEALNOG SINDROMA
perivaskularni prostor) i unutrašnji sistem (lateralne, - meningitisi
III i IV mozdana komora, cisterne cerebelomedularis i - moţdana krvarenja
pontis). Likvor se stvara u plexusu chorioideusu - tumori mozga (benigni i maligni)
bočnih komora koje komuniciraju sa III, ova sa IV - apscesi mozga i ciste
moţdanom komorom a ova sa canalis centralis - kongestija mozga
medulae spinalis. Resorbuje se u tzv. - traume glave (frakture lobanje, kontuzije)

MENINGITISI
To su zapaljenja moţdanica izazvana infektivnim
agensima, alergijskim, toksičnim, fizičkim i
hemijskim noksama.
Klinički je to skup simptoma i znakova iz
meningealnog sindroma praćen patološkim
nalazom u likvoru i opštim infektivnim
sindromom.
Meningizam je skup simptoma i znakova iz meningealnog
sindroma sa normalnim nalazom u likvoru.
ETIOLOGIJA MENINGITISA
1. BAKTERIJSKI MENINGITISI
- Neisseria meningitidis
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophylus influenzae
- Staphyloccus aureus
- Streptococcus pyogenes
- Klebsiella pneumoniae
- Proteus mirabilis
- E.coli
-Mycobacterium tuberculosae- TBC meningitis je
jedini bakterijski meningitis sa bistrim likvorom
2. VIRUSNI MENINGITISI
Enterovirusi (ECHO, Polio, Coxsackie), Influenza,
Mumps, HSV 1, HSV 2, Adeno, E.Barr, LCMV
3. SPIROHETOZNI I RIKECIJALNI
Borrelia burgdorferi, Leptospira, Treponema
pallidum, Ricketsiae
4. GLJIVIĈNI MENIGNITISI
Candida albicans, Cryptococcus neoformans
5. PARAZITARNI MENINGITISI
Askaride, Trichinella spiralis, Taenia solium,
Taenia saginata, Toxoplasma gondii
6. MENINGITISI IZAZVANI FIZIĈKO-HEMIJSKIM
AGENSIMA: endogena uremija, diabetes mellitus,
udisanje otrovnih gasova, insolacija
7. TOKSOALERGIJSKI MENINGITISI
76
Svi navedeni meningitisi od 2. do 7. spadaju u grupu
meningitisa sa bistrim likvorom- meningitis serosa s.
lymphocytaria
PATOGENEZA
Meningitisi prema načinu nastanka mogu biti
primarni i sekundarni.
PRIMARNI
Ulazna vrata- sluzokoţa nazofarinksa, ređe
digestivni trakt, placenta i koţa
Put prenošenja- kapljični, ređe fekooralni i
transplacentarno
Do CNS uzročnik prodire na 3 načina:
a) iz krvi u likvor prodorom kroz horioidni pleksus
b) iz krvi u likvor kroz zidove kapilara mozga
c) direktno iz nazofaringsa u subarahnoidalni
prostor na bazi mozga limfnim putem
SEKUNDARNI
-poznato ili nepoznato ţarište
- per continuitatem (otitis)
- metastatski (pneumonija)
- u toku sepse (salmoneloza)
PATOANATOMIJA
Prema patoanatomskim promenama razlikujemo
tri stepena zapaljenske reakcije leptomeninga:
- I - kongestija meninga
- II - serozno zapaljenje meninga
- III - gnojno zapaljenje meninga
I – KONGESTIJA
- hiperemija meninga sa hipersekrecijom likvora,
bez migracije elemenata iz krvi u likvor
- klinička slika meningizma (povišen ICP, nalaz u
likvoru uredan)
II SEROZNI MENINGITIS
- hiperemija moţdanica, hipersekrecija likvora,
edem i zapaljenje moţdanica uz migraciju ly i
eksudaciju proteina
LIKVOR - bistar, pritisak povišen
- pleocitoza 300-1000 el.(ly)
- hiperproteinorahija (Pandy +)
- glikorahija normalna
TBC M.- jedini serozni men.sa hipoglikorahijom
III PURULENTNI MENINGITIS
- pored eksudacije i degeneracije i nekrotične
promene, sa migracijom polimorfonukleara koji
obrazuju gnojna telašca, eksudacija proteina
velika (fibrinogena)
LIKVOR- mutan (polimorfonukl.+ bakterije)
- pleocitoza500-10 000 el/mm³(gran.)
- proteinorahija visoka
- hipoglikorahija

Klinička slika MENINGITISA

Meningitis se manifestuje kroz tri sindroma:
– infektivni
– meningealni
– likvorni
77
I- INFEKTIVNI SINDROM-
febrilnost, opšta slabost, anoreksija

II- MENINGEALNI SINDROM

skup simptoma i znakova koji nastaju kao
posledica povišenog IKP:
1. glavobolja
2. povraćanje
3. opstipacija
4. objektivni MENINGEALNI ZNACI
(odbrambeni refleksi koji ukazuju na Meningealni znaci: Na slici gore: pregled ukočenosti vrata
povećan tonus vratne i lumbalne (ispitivač ima utisak kao da pokušava da savije dasku)
muskulature): Dole: Gornji Bruţinski (+ ukoliko dodje do savijanja nogu u kolenima)
a) ukočen vrat
b) Kernigov znak* NESTALNI ZNACI:
c) gornji i donji Brudţinski -znaci pojačanog senzibiliteta:
d) Vujićev znak** fotofobija, hiperakuzija, hiperestezija
e) meningealni poloţaj (opisthotonus) - neurovegetativni poremećaji:
bradikardija,opstipacija,dermografizam, apnea...
- eflorescencije na koţi: petehije, makule...
- herpes simplex na koţi i sluzokoţama
- poremećaji svesti: somnolencija, sopor, koma

Meningealni poloţaj (opisthotonus) Ispitivanje donjeg znaka

Bruţinskog: pozitivan
Kod beba- napeta fontanela- vrednost kao svi ukoliko dodje do odizanja
mening. znaci zajedno, apsolutna indikacija za LP druge noge u kolenu
*Kerningov znak- pozitivan ukoliko ispitivač nije u mogućnosti
da uspravi trup pacijenta (koji je na početku u leţećem poloţaju)
tako da zaklapa sa nogama prav ugao (već zaklapa tup ugao)
** Vujićev znak- Bolesnik leţi u postelji, noge mu se postave u
poloţaj blage spoljašnje rotacije a ruke u poloţaj supinacije; znak
je pozitivan ukoliko pri pasivnom podizanju glave bolesnika
dodje do blage unutrašnje rotacije nogu i pronacije ruku
III- LIKVORNI SINDROM
- povećana brzina isticanja likvora
- izgled: bistar, mutan, hemoragičan
- promene boje
- broj elemenata
- nivo belančevina
- nivo šećera
- nivo hlorida

Meningitisi se prema izgledu likvora dele na:

-meningitis sa mutnim likvorom (bakterijski)
- meningitis sa bistrim likvorom
(virusni, TBC, leptospirozni, mikotični, nedovoljno
lečen bakterijski)
- meningitis sa hemoragičnim likvorom (maligni
meningokokni, teški TBC, anthrax)

DIJAGNOZA MENINGITISA
Svaki meningealni sindrom praćen febrilnim
stanjem suspektan je na meningitis.
-Lumbalna punkcija obavezna u slučaju:
– glavobolje
– povraćanja
– ukočenosti vrata.
Lumbalna punkcija je:
- dijagnostička (nalaz likvora, etiologija)
- terapijska (otpuštanjem likvora smanjuje se IKP i
ublaţavaju simptomi)
- kontrolna procedura Lumbalna punkcija

Etiološka dijagnoza postavlja se izolacijom

uzročnika i serološkim reakcijama.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MENINGITISA

Tumori, krvarenja, edem mozga, meningizam

TERAPIJA
I- KAUZALNA
- antibiotici, antivirusni (aciklovir)
- tuberkulostatici
II- SIMPTOMATSKA
III- NEGA

Najčešći poloţaji pacijenta pri LP

78
 4. Širenje zapaljenja sa mekih tkiva glave, lica
25. Bakterijski i kostiju: furunkul, absces, otitis, mastoiditis
5. Metastatskim putem
meningitisi - plućne infekcije - pneumonije, bronhiektazije, absces;
- endokard - endokarditis;
To su različite bolesti koje predstavljaju jedan - kosti – osteomijelitis
klinički sindrom. 6. Hematogenim širenjem - u toku sepse
- Zajedničke karakteristike su im:
- to su bakterijske infekcije mekih moţdanica PUTEVI ŠIRENJA BAKTERIJSKE INFEKCIJE
(gnojav likvor, purulentan) NA MEKE MOŢDANICE/ MENINGEE
- Imaju sličnu kliničku sliku 1.HEMATOGENI
- Razlikuju se po: 2.NEUROGENI
- Etiologiji 3.PER-KONTINUITATEM
- Specifičnosti patogeneze
- Specifičnostima u kliničkom ispoljavanju - Najčešće meningitisi nastaju hematogenim
- Toku i ishodu bolesti širenjem infekcije na meke moţdanice
- Orofarinks - najčešće ishodište infekcije
- U pitanju su infektivni gnojni, najčešće akutni - Oko 90% svih meningitisa (nezavisno od
meningitisi. etiologije) javlja se u prvih 5 godina ţivota
-Prema uzrastu mogu biti:
- MENINGITISI DEĈIJEG UZRASTA
ETIOLOGIJA PREMA UZRASTU
- MENINGITISI ODRASLIH
- MENINGITISI STARIH OSOBA NOVOROĐENĈE:
<4 DANA ŢIVOTA: ESCHERICHIA COLI
-PO TOKU: STREPTOCOCCUS GRUPE B
1. Akutne infekcije LYSTERIA MONOCYTOGENES
2. Subakutne - hronične (traumatski BM) >4 DANA ŢIVOTA: ESCHERICHIA COLI
3. Rekurentni: - rinolikvoreja PROTEUS SP
- otolikvoreja (otogeni, traume) KLEBSIELLA SP
SALMONELLA SP
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
- PREMA NAĈINU NASTAJANJA: REĐE: STAPHILLOCOCCUS SP, STREPTOCOCCUS GRUPE B,
1.Primarna infekcija (primarni meningitisi) STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, LYSTERIA
NEISSERIA MENINGITIDIS MONOCYTOGENES, SERATIA MARSCECNES

HAEMOPHILLUS INFLUENZAE
ODOJĈE I DECA DO 5 GODINA ŢIVOTA:
2. Sekundarna infekcija (unošenjem ili širenjem HAEMOPHILLUS INFLUENZAE
infekcije iz drugog fokusa na meke moţdanice) NEISSERIA MENINGITIDIS
(sekundarni meningitisi) STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

SEKUNDARNI MENINGITISI DECA STARIJA OD 5 GODINA, ŠKOLSKA

1. Unošenje infekcije u subarahnoidalni prostor: DECA, ADOLESCENTI (DO 29 GODINA ):
- traume glave i kičme, NEISSERIA MENINGITIDIS
- medicinski dijagnostički postupci STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
2.Urođene i stečene komunikacije HAEMOPHILLUS INFLUENZAE
- meningokela, frakture baze lobanje, operacije
na etmoidalnim i sfenoidalnim sinusima KOD OSOBA STARIJIH OD 30 GODINA
3. Nesterilnа lumbalnа punkcijа NAJĈEŠĆE:
Proteus sp, Pseudomonas аeruginosa, 1. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Klebsiella pneumoniae
79
 OSOBE U VIŠIM GODINAMA ŢIVOTA I ZAJEDNIČKE KARAKTERISTIKE
STARE OSOBE KLINIČKE SLIKE B.M.
1. GRAM NEGATIVNE BAKTERIJE 1. OPŠTI INFEKTIVNI SINDROM
2. ANAEROBNE BAKTERIJE POSLEDICA POKRETANJA ZAPALJENSKOG
3. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE PROCESA:
REĐI UZROĈNICI: HAEMOPHILLUS INFLUENZAE,
Povišena T, jeza, groznica, malaksalost,
NEISSERIA MENINGITIDIS.
STREPTOKOKE, STAFILOKOKE algični sindrom, gubitak apetita

PATOGENEZA 2. LIKVORNI SINDROM (u BM)

1. BAKTERIJE (egoztoksini, endotoksini, produkti
ćelijskog zida, produkti kapsule)
↓ Povišen intrakranijalni pritisak
2. GRANULOCTI (pokretači proinflamatornog ↓
odgovora) 3. MENINGEALNI SINDROM
Subjektivne smetnje,objektivni meningealni znaci
FAGOCITOZA
↓
LUĈENJE PROINFLAMATORNIH U slučaju zahvatanja moţdanog tkiva
MEDIJATORA ZAPALJENJA zapaljenskim procesom dolazi do:
↓ 4. OŠTEĆENJA MOŢDANOG TKIVA
3. MAKROFAZI CNS-a: prva linija odbrane od nastaju zbog dejstva
infekcije (astrociti, mikroglija, endotel k. sudova) * bakterijskih komponenti uzročnika, delo-
↓ vanja medijatora inflamatornog odgovora
→ IL- 1 Beta (POVIŠENJE T) * akumulacije metabolita zapaljenskog procesa
TNF-a i PAF. * anaerobne glikolize
* povišenja intrakranijalnog pritiska
*PATOANATOMSKI SUPSTRAT U CNS-u:
I. MEKE MOŢDANCE (krvni sudovi) -POSLEDICA:
II. PLEXSUS HORIOIDEUS FUNKCIONALNA OŠTEĆENJA NEURONA
III. NERVNE STRUKTURE CNS i/ili STRUKTURNA OŠTEĆENJA

1. MEKE MOŢDANCE - -PATOFIZIOLOSKI:

krvni sudovi: Ispoljavaju se kao:
a) hiperemija - POREMEĆAJ FUNKCIJE- DEPRESIJA ili IRITACIJA
b) povećana permeabilnost - EDEM MOZGA (hipoksija, akumulacija metabolita)
c) zapaljenske promene - STRUKTURNA OŠTEĆENJA NERVNIH STRUKTURA
2. PLEXSUS HORIOIDEUS
a) HIPERSEKRECIJA LIKVORA SIMPTOMI OŠTEĆENJA MOŢDANIH
b) REDUKOVANA RESORPCIJA LIKVORA STRUKTURA U BM
↓
I.SENZORNI : FOTOFOBIJA, HIPERAKUZIJA,
POREMEĆAJ CIRKULACIJE LIKVORA HIPERSENZITIVNOST. GLAVOBOLJA
↓
Porast intrakranijalnog pritiska II. MENTALNI: PROMENE STANJA SVESTI
OD POSPANOSTI DO KOME
Likvor:
III: MOTORNI : KONVULZIJE, EPY
* Pojava LE, proteina, bakterija,
80 komponeti bakterijskog zida, endotoksina BRADIKARDIJA, POVRAĆANJE
VEGETATIVNI SIMPTOMI: OBSTIPACIJA, DERMOGRAFIZAM
-hemijske supstance- parametri
zapaljenskog procesa u likvoru RESPIRATORNI SMETNJE SA DISANJEM/
POREMEĆAJI: RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA
SIMPTOMI BOLESTI - CRP, LDH,
- Povišena T, slabost, malaksalost, bolovi u - METABOLITI ARAHIDONSKE KISELINE
mišićima, gubitak apetita, promena raspoloţenja - KONCENTRACIJA PROTEINA MAKROFAGA
- jaka glavobolja (centralna glavobolja) - IL-1 Beta, TNF- Alfa, PAF, Komponente komplementa
- povraćanje bez nauzeje • bolje opremljene laboratorije
- fotofobija (preosetljivost na svetlost)
- poremećaj svesti (od sopora do kome) LABORATORIJSKE ANALIZE
- česta pojava konvulzija - SE ↑, KKS (leukocitoza sa skretanjem u levo),
-hiperalgezija (preosetljivost na spoljašnje draži (smeta TR↓ (sniţeni u teškim infekcijama)
svaki šum, reaguje bolno na dodir), hiperakuzija - FIBRINOGEN ↑, CRP ↑ (više nego kod virusnih infekcija)
- fizikalni znaci POZITIVNI MENINGEALNI - ELEKTROFOREZA SERUMSKIH
ZNACI, kod dece mlađe od 18 meseci napeta PROTEINA(alfa 2 globulini ↑) 81
fontanela - URIN, UREA I KREATININ (mogu biti ↑),
- česta bradikardija - HEPATOGRAM , ŠUK (moţe biti ↑)
- opstipacija - HEMOKULTURA, URINOKULTURA, BRIS
GRLA I NOSA
FAKTORI KOJI UTIĈU NA KLINIĈKU SLIKU
BAKTERIJSKIH MENINGITISA DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
• ETIOLOGIJA A) OBOLJENJA KOJA SU SLIĈNA NA OSNOVU
• NAĈIN NASTAJANJA BOLESTI NEUROLOŠKOG NALAZA
• ŢIVOTNO DOBA parameningealne infekcije (apsces mozga
• IMUNOLOŠKI STATUS subduralni empijem, epiduralni apsces)
• FIZIĈKA KONDICIJA • NEUROHIRURŠKA I NEUROLOŠKA
• PREDISPONIRAJUĆA STANJA OBOLJENJA
Tumori zadnje lobanjske jame,
DIJAGNOZA subarahnoidalna hemoragije
• Klinička slika i tok bolesti • TEŠKE INFEKCIJE
• Analiza likvora: - makroskopski Bakterijski endokarditis,, tifus, pneumonija
• INTOKSIKACIJE
- citobiohemijski
Trovanja lekovima i hemijskim sredstvima
- direktoskopski
• SISTEMSKE BOLESTI VEZIVOG TKIVA
- serološki testovi
• SEL
(Latex aglutinacija, ELISA, CIE, CRP)
• PARAMENINGEALNE INFEKCIJE
Otitis media i sinuzitis
• Bakteriološka kultura likvora
• Pregled krvi, urina, fokusi (zubi, usta, nos,
• B) OBOLJENJA KOJA SU SLIĈNA NA
uši, pluća, srce, mokraćni putevi, hepato-
OSNOVU NALAZA U LIKVORU
bil.s, kosti
• VIrusni meningitisi( ECHO 9, HIV, HSV2)
• TBC mengitis
LIKVORNI SINDROM U BM
• LU meningitis
a) ZAMUĆEN
• Neuroborelioza
b) POVIŠEN PRITISAK POD KOJIM ISTIĈE
• Leptospiroza
c) GRANULOCITI/DOMINIRAJU NEUTROFILI
• Gljivični meningitis (kriptokokni , kandida
d) * POVIŠENA KONCENTRACIJA PROTEINA
albicans)
* SNIŢENE VREDNOSTI ŠUL / ŠUK, • Amebni meningitis (rod Naegleria)
(norm. ŠUL < 2/3 ŠUK) • Hemijski meningitisi (sulfonamidi, nesteroidni
* NORMALNE VREDNOSTI HLORIDA antiinflamatorni lekovi kontrastna sredstva u
neuroradiologiji).
BIOHEMIJSKE KARAKTERISTIKE
• POVIŠENE VREDNOSTI:
 TOK BOLESTI BEZ NEUROLOŠKIH DEFICITA
• BEZ KOMPLIKACIJA - uvesti terapiju
• SA KOMPLIKACIJAMA - u roku od 30 min uraditi LP
- u svim stadijumima bolesti - kod dece kulture likvora postaju negativne u roku od
- kod svih oblika bolesti 2h (meningokok ) do 4 h ( pneumokok) od prve doze
- češće neurološke antibiotika
* subdrualne: efuzije, higromi, sufuzije, SA NEUROLOŠKIM DEFICITOM
hemoragije, - uvesti terapiju
* hemipareze, pareze intrakranijalnih nerava, - uraditi CT endokranijuma
oštećenja f-ije 8. kranijalnog ţivca, ataksija - uraditi LP
* cerebritis, konvulzije,absces,intrakranijalne
hemoragije TERAPIJA BAKTERIJSKIH MENINGITISA
IMUNOKOMPETENTNI BOLESNICI
ISHOD BOLESTI uzrasta od 1 meseca do 50 godina
POVOLJAN - BEZ SEKVELA PRETPOSTAVLJENI UZROĈNICI:
- SA SEKVELAMA Streptococcus pneumoniae
a) PRIVREMENE Neisseria meningitidis
82 glavobolja, zamorljivost, Haemophylus influenzae
poremećaj sna, promene raspoloţenja 1. Etiološka
smetnje u koncentraciji, pamćenju, I RED TERAPIJE:
govoru, pareze nerava, ataksija cefotaksim 2gr ( 200mg/kg) na 6 h
ili ceftriakson 2gr ( 100mg/kg) na 12h
b) TRAJNE : oštećenja sluha, nagluvost, +
oštećenje vida, slepilo, hidrocefalus, vankomicin 1gr (15 mg/kg) na 12h
hemiplegije, mentalna retardacija ALTERNATIVNA:
* SMRTNI ISHOD 5-44 % meropenem 2gr ( 40mg/kg) na 8h
+
FAKTORI KOJI UTIĈU NA TOK I ISHOD BOLESTI: vankomicin 1gr ( 15mg/kg) na 12h
etiologija, uzrast, imunološki sistem,
predisponirajuće bolesti, kondicija. 2. Simptomatska
1. ANTIEDEMATOZNA TERAPIJA
a) PODIZANJE UZGLAVLJA KREVETA DO 30o
TERAPIJA BAKTERIJSKIH MENINGITISA b) HIPERVENTILACIJA DO POSTIZANJA PA
1.ETIOLOŠKA: CO2 IZMEĐU 27 i 30 mmHg
ANTIBIOTSKA (INICIJALNA KOMBINACIJA c) OKSIGENACIJA
ANTIBIOTIKA, PREMA UTVRDJENIM PROTOKOLIMA) d) MANITOL: deca - 0,5-2 g/kg u toku 30 min,
ponoviti po potrebi
2.SIMPTOMATSKA: - ANTIPIRETSKA odrasli - 1 gr/kg na 8 h tokom 4 dana
- ANALGETSKA e) DEXAMETHASONE: deca - 0,6-0,8 mg/kg na
- ANTIKONVULZIVNA
8h 2 do 4 dana, odrasli - 1mg/kg na 8h 4 dana
- ANTIEDEMATOZNA
prvu dozu dati 15-20 min pre antibiotika radi
- KOREKCIJA METABOLIĈKOG
I ELEKTROLITSKOG DISBALANSA blokiranja produkcije TNF
e) BARBITUTATI - retko
3. SUPORTIVNA:
- KORTIKOSTEROIDNA 2.LEĈENJE KONVULZIJA
(deca na početku bolesti) -ANTIKONVULZIVNA TERAPIJA
- IMUNOMODULATORNA brzo prekidanje konvulzija lekovi kratkog dejstva
- VEŠTAĈKA VENTILACIJA diazepam, lorazepam
a) APLIKACIJA LEKOVA
Lorazepam odrasli 1-74 mg iv, deca 0,05 mg/kg
Dejstvo duže 3-4 puta od diazepama
Diazepam 0,25 mg/kg (max 10 mg, brzinom od 1-2 mg/7min)
Doza se može ponoviti 3x u toku 10-20min
Nastavlja se antkonvulzivom dužeg dejstva
Fenitoin 18-20mg/kg brzinom od 50mg/ min
b) ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA,
MEHANIĈKA VENTILACIJA, fenobarbiton
100mg/min
c) OPŠTA ANESTEZIJA – pentobarbital 3-4mg/kg
uz dozu održavanja 1-2mg/kg/h
SIMPTOMATSKA TERPIJA I KONTROLA
VITALNIH FUNKCIJA
1. LEĈENJE TEMPERATURE, GLAVOBOLJE
2. PROTEKTIVNA, ANTIULKUSNA
3. KOREKCIJA: ELEKTROLITSKOG
DISBALANSA
4. ACIDOBAZNOG STATUSA,
5. ENERGETSKO NUTRITIVNI BILANS
6. DRUGA SIMPTOMATSKA TERAPIJA
7. PRIMENA FIZIKALNE TERAPIJE
8. NADOKNADA TEĈNOSTI (oprez: edem
mozga, hiponatremija naročito kod dece)
9. KONTROLA VITALNIH FUNKCIJA-
KOD TEŠKIH, BESVESNIH BOLESNIKA
SA KONVULZIJAMA I PRETEĆOM
RESP. INSUFICIJENCIJOM- JEDINICE
INTENZIVNE NEGE
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
MENINGITIS
-Odojčad i deca do 5 godina, nosilaštvo u porastu
-Počinje postepeno: otitis, epiglotitis (50%),
cellulitis orbitae
-Moţe početi i naglo (redje)
-Respiratorna sipmptomatologija ili infekcija uha
-Povišena temperatura, meningealni simptomi
moguće promene na koţi, konvulzije
-Komplikacije (subduralni izlivi česti, oštećenje
sluha …)
• hemioprofilaksa
rifampicin 20mg/ kg dnevno, 4 dana
svi kontakti uključujući i odrasle u domaćinstvu u
kome se nalazi barem jedno dete mladje od 4 godine
MENINGITIS
PNEUMOCOCCICA
Sekundarni najčešće
-metastatski:
sepsa, pneumonija, endokarditis, bronhiektazije
- hematogeno: otitis, sinuzitis, mastoiditis
- perkontinuitatem: ginekološke intervencije
- inokulacija: traume glave
Kolonizacije respiratornih puteva u 5 - 70%
Među recidivirajućim najčešći (likvorske fistule)
Ĉešće oboljevaju starije osobe i mala deca
Prijemčivi svi uzrasti
Početak nagao, česte konvulzije
Gubitak svesti, čest herpes 15%
Likvor zelenkast, smrtnost 30 - 70%
Sekvele česte (hidrocefalus, gluvoća, Epy) 25%
Vakcinacija ugroţenih kategorija PNEUMOVAX
profilaksa
• imunoprofilaksa
-Vakcinacija ugroţenih
kategorija “PNEUMOVAX”
odrasli 23-valentna vakcina
deca do 2 godina 5-9-valentna
• hemioprofilaksa
• nije utvrdjeno koliki je rizik posle
kontakata” sa obolelom osobom- u
obdaništima sa moţe dati preventivno:
rifampicin 10 mg/ kg 2x dnevno, 2 dana

profilaksa
• Izolacija
• imunoprofilaksa 83
• vakcinacija dece uzrasta do 5 godina
Pneumokokni meningitis, Pneumokokni meningitis,
edem bazalnih ganglija ţuto prebojene meninge kao
posledica inflamacije
 Gubitak svesti, mogu se razviti konvulzije,
GRAM NEGATIVNI apnoične krize, hemipareze
Napeta fontanela
MENINGITISI
• INFEKCIJE UROGENITALNOG TRAKTA –
Komplikacije
SEPSA POSLE INTERVENCIJE
ventrikulitis, hemipareze, hidrocefalus
• POSTTRAUMATSKE INFEKCIJE ILI
NEUROHIRUŠKIH INTERVENCIJA
• STARIJE OSOBE > 65 godina Sekvele
• OSOBE KOJE U BOLNICAMA oštećenje sluha, amauroza, hidrocefalus,
PROFILAKTIĈKI DOBIJAJU ANTIBIOTIKE mentalna retardacija, zastoj u razvoju, epilepsija,
PRE HIRURŠKE INTERVENCIJE konvulzivni spazmi

• PREMATURUSI, NOVOROĐENĈAD- Smrtnost oko 1 - 2%. Moţe biti i veća, zavisi od

• visok rizik za pojavu spontanog meningitisa uzrasta, etiologije
• IMUNOKOMPROMITOVANE OSOBE
• alkoholičari, dijabetičari, sistemske infekcije,
• bolesnici na dijalizi, oboleli od AIDS-a, BAKTERIJSKI MENINGITISI
84
• bolesnici na kortikosteroidnoj th, oboleli od STARAČKOG DOBA
malignih bolesti Fizička obeleţja ţivotnog doba
Kondicija
Prateće bolesti - pluća, gastrointestinalnog trakta,
MENINGITIS urogenitalnog trakta, dijabetes
Teţa klinička slika, tok bolesti, komplikacije,
STREPTOCOCCICA
smrtni ishod, sekvele češće
Streptococcus viridans
Streptococcus grupe B
1. Uobičajen početak
Streptococcus piogenes
2. BM moţe početi nejasnim febrilnim stanjem
Ređi
koje traje nekoliko dana

MENINGITIS 2. Naglo jeza drhtavica, rano poremećaj svesti

loša prognoza
STAPHYLOCOCCICA
Ređi; U toku sepse, jatrogenih infekcija (LP, hirurške
3. Psihotično stanje, iznenadna razdraţljivost,
procedure, šant infekcije
depresija, besciljan odlazak od kuće
Traume, maligna stafilokokcemija - prethodeće stanje
Osteomijelitis
4. Iznenadna hemiplegija koju prati povišena
temperatura
BAKTERIJSKI MENINGITISI
PREVENCIJA
DEČJEG UZRASTA
VAKCINACIJA
75-80% svih bakterijskih meningitisa čine Neisseria meningitidis > 2 godine ţivota
meningitisi dečjeg doba Haemophillus influenzae < 5 godina ţivota
Klinički tok teţi, komplikacije češće, Streptococcus pneumoniae - ugroţene kategorije
sekvele češće i teţe
IZOLACIJA obolelih od meningokoknog meningitisa
1.KLINIĈKA SLIKA BM ODOJĈETA
Početak nekarakterističan sa umerenim HEMIOTERAPIJA
povišenjem temperature. Neisseria meningitidis
Haemophillus influenzae
Odbijanje hrane, bezrazloţan plač .
Streptococccus penumoniae – u dečijim kolektivima
Razdraţljivost,povraćanje,proliv.
moţe
Posle 24-48 h :

26. Meningokokna
bolest
Epidemijski (meningokokni) meningitis je
akutno, jedino kontagiozno oboljenje iz grupe
purulentnih meningitisa, koje izaziva Neisseria
meningitidis (meningoccoc). Pripada grupi
primarnih meningitisa. Javlja se najčešće u
dojenačkom priodu i adolescenciji, mada se moţe
javiti i u svim ostalim uzrastima.
kijanjem, kašljanjem, govorom. Javlja se u svim
uzrastima, a najčešće kod dece do 5 godina.
Izuzetno retko obolevaju odojčad do 3 meseca.
Ima sezonski karakter (zima, proleće). Mortalitet
je 2 : 100 000 a morbiditet je oko 10%.
PATOGENEZA
Meningokok se pripaja preko svojih “pila” na
domaćinove receptore koji se nalaze na površini
ćelija nazofarinksa. Preko limfotoka dolazi u
krvotok. U krvi meningokok vodi borbu sa
odbrambenim mehanizmom domaćina.

Izgled Neisseriae
meningitidis pod
elektronskim
mikroskopom

85

Subsaharska
Afrika je
endemsko
područje za
meningokokni
meningitis

ETIOLOGIJA:
Neisseria meningitidis je Gram negativan nepokretan
diplokok (rasporedjen u parove intracelularno). Vrlo je
osetljiv. Ima polisaharidnu kapsulu koja predstavlja
osnov za tip serogrupe. Svi sojevi meningokoka
svrstavaju se u 13 serogrupa i to: A, B, C, D, X, Y, Z,
W-135, 29E, E, H, I, K, L. Isključiv je parazit čoveka i
perzistira u nazofarinksu, kod obolelih retko, a
najčešće kod kliconoša. Poseduje endotoksin koji je
sastavljen od polisaharida, lipida i proteina i ima
letalno i pirogeno dejstvo . Deluje na vaskularni
sistem. Izaziva metaboličke, hematološke i hemo-
dinamske poremećaje
Najverovatnije preko pleksusa horioideusa
lateralnih komora dospeva u likvor. Patogeneza
meningokokne Gram negativne bakterijemije je
kompleksna a najveću ulogu igra endotoksin.
Njegov biološki efekt ogleda se u najmanje četiri
patofiziološka procesa: aktivacija komplementa,
koagulacija (Hagemanov faktor), fibrinoliza i
aktivacija bradikinina.
KLINIČKA SLIKA
Inkubacija 2 – 5, maksimalno 7 dana.

EPIDEMIOLOGIJA a) Epidemijski meningitis deteta i adolescenata

Meningokokna bolest proširena je u svim
delovima sveta. Subsaharski predeo Afrike je b) Epidemijski meningitis kod odojčadi i male
endemski kraj za meningokokni meningitis. Javlja dece do 2 godine
se sporadično ili u vidu epidemija u endemskim
c) Akutna meningokokna sepsa
krajevima. Rezervoar je čovek. Prenos je
- najčešće u uzrastu do 2 godine
direktnim kontaktom (kapljicama) ili indirektnim
- perakutan tok
načinom (praktično nemoguć). Put širenja –
 - znaci endotoksičnog šoka faktori koagulacije (I, II, V, VIII, XII, XIII) i
- kardiovaskularni kolaps trombocitopenija
- hemoragijski sindrom - kod sepse HEMOKULTURA je POZITIVNA

86 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Maligni oblici osipnih bolesti, promene uzroko-
vane lekovima, Henoch – Schonlein-ov sindrom,
subarahnoidalno krvarenje, pneumonija, gastro-
enteritisi kod male dece .

KOMPLIKACIJE
Danas su komplikacije retke.
- hidrocefalus
- paralize ţivaca
- hemiplegija
- epilepsija
- gluvoća
- slepilo
Na slikama:
Potpuno
- psihičke smetnje
ispoljen, - subduralne efuzije Akutna hemoragična nekroza nadbubreţnih
ţlezda (Waterhouse-Friderichsen-ov sindrom)
gotovo kod pacijenta sa meningokoknom
patogno- TERAPIJA septikemijom
moničan RANIJE-antimeningokokni serum (1905. g.
hemoragični
Flexner)
osip kod
meningo-
- sulfonamidi
kokne sepse DANAS- kristalni penicilin 500 000 do 1 mil/kg tt
- Ampicilin: 200 do 400 mg / kg tt odojčad
6- 12 g dnevno odrasli
d) Subakutna – hronična meningokokna sepsa: - Chlopramphenicol: 50 - 200 mg / kg tt deca
- intermitentne temperature 2 - 4 g dnevno odrasli
- prolazne artralgije - Cephtriaxon: 50 – 80 mg / kg tt dnevno
- hemoragija u koţi ali ne i u unutrašnjim
organima PREVENCIJA
e) Pneumonije HEMIOPROFILAKSA
f) Cistitis - Kotrimoksazol: 2 x 480 mg deca (2 x 960 mg odrasli)
- Rifadin dva dana: 10 mg / kg tt deca (600 mg/12h odrasli)
VAKCINOPROFILAKSA
DIJAGNOZA - Kapsularni polisaharidi grupe A i C
- ANAMNEZA (nagli početak, subjektivni i - Kvadrivalentna A, C, Y, W 135

objektivni meningealni znaci)

-Na razvoj sepse ukazuju hemoragija i
kardiovaskularni kolaps
-U laboratorijskim nalazima leukocitoza sa
polinukleozom
- Na DIK ukazuju patološki produţeno
trombinsko i protrombinsko vreme, smanjeni
faktori koagulacije (!, II, V, VIII, XII, XIII) i
trombocitopenija
- Na DIK ukazuju patološki produţeno
trombinsko i protrombinsko vreme, smanjeni
 Neinfektivni uzročnici
27. Meningitisi 1. PARAMENINGEALNI ZAPALJENSKI PROCESI

sa bistrim likvorom - u okolini CNS-a:

- sinuzitis
- mastoiditis
Prema toku meningitisi mogu biti:
- kolateralni “simpatički”
- akutni
otitis
- subakutni (produţeni tok bolesti)
- u CNS-u: abscesi, tumori, vaskularni procesi
- hronični (duţe od 4 nedelje odrţava se patološki
neurološki i likvorski ili samo likvorski nalaz) 2. TOKSIĈNO-ALERGIJSKE NOKSE
- recidivirajući-bakterije, virusi (Coxsackie 2,5, a) leukoze
ECHO 7, LCMV, AIDS), paraziti, leukoze b) uremija
hipertireoza
UZROĈNICI SEROZNIH MENINGITISA dijabetes
INFEKTIVNI NEINFEKTIVNI c) serumska bolest
-bakterije anafilaksija
-virusi -parameningealni helmintijaza
-rikecije zapaljenski procesi dermoidne ciste
-spirohete -toksično-alergijski
-protozoe -hemijski 3. HEMIJSKE NOKSE
-gljivice -fizički – mijelografija
– ventrikulografija

4. FIZIĈKI FAKTORI
Infektivni uzrocnici – trauma
I-BAKTERIJE: – sunčanica
1. uzročnici različitih bakterijskih septikemičnih
87
bolesti- salmonelae, brucellae i dr.
2. uzročnici gnojnih meningitisa, ako je bolest već
u lečenju- tzv. dekapitirani Akutni virusni
3. Mycobacterium tuberculosis
meningitisi
II – VIRUSI
1. obligatno neurotropni virusi: LCMV, polio i AVM je klinički sindrom izazvan različitim viru-
drugi enterovirusi (ECHO, Coxsackie), virusi sima čiji patoanatomski supstrat čini serozno za-
razl. meningoencephalitisa (ARBO) paljenje mekih moţdanica, ponekad uz oštećenje
2. virusi koji izazivaju druge bolesti, a serozni nervnog tkiva
meningitis se javlja kao “komplikacija” tih bolesti -PO TOKU su:
(virus mumpsa, morbilla, VZV, vakcinije, HSV, EBV) – blage- srednje teške
– PROGNOZA i ISHOD:
III- RIKECIJE: Ricketsia prowazeki; dobri
Coxiella burnetti VIRUSNI MENINGITIS – SEROZNI MENINGITIS
IV- SPIROHETE: Borrelia burgdorferi,
Etiologija
Treponema pallida, Leptospirae
• oko 30-50% nepoznata
V- PROTOZOE: Toxoplasma gondii,
• zavisi od
Trichinella spiralis
– godišnjeg doba
VI- GLJIVICE: Cryptococcus neoformans,
– geografskog područja
Candida albicans
– uzrasta
– zanimanja
 Veliki broj virusa moţe imati
MENINGOTROPNO dejstvo:
DRUGI VIRUSI
Enterovirusi (Sistemska infekcija)
U TOKU OSIPNIH
ECHO – Ebstein-Barr- ov virus GROZNICA KAO
Coxsackie – HSV (herpes simpleks virus)
KOMPLIKACIJE
(SEKUNDARNI)
Polio 1-3 – Adenovirusi
MUMPS – CMV (citomegalovirusi)
ARBO:Alpha, Flavi i Banya – HIV (virus humane Morbilli
LCMV (virus limfocitarnog imunodeficijencije) Rubella
horiomeningitisa) – Influenza A i B Varicella
88
Rota virusi

Epidemiologija Patogeneza
• Enterovirusi ULAZNA VRATA
– 50-70% svih slučajeva
- koţa: ARBO, LCMV
– fekalno-oralni put
– deca 7-14 godina
- ţdrelo : HSV, adeno, entero, LCM...
– čovek- jedini prirodni domaćin - transplacentarno: entero, ARBO, HSV, HIV
– u svim geografskim područjima - digestivni trakt: entero, LCM
– sezonski karakter u umerenim klimatskim
područjima
PRIMARNA REPLIKACIJA VIRUSA:
– endemski u tropima
epitelne ćelije, fiksni i mobilni makrofagi,
• Mumps (epidemični parotitis) vaskularni endotel, mononuklearne ćelije krvi,
– kapljični put infekcije limfne ţlezde
– čovek prirodni domaćin
1. Primarna viremija- hematogena infekcija
– deca do 15 godina
– zimi i u rano proleće “target” organa (CNS, jetra, pluća, srce,
parotidne ţlezde, mezenhimni organi)
• ARBO (“arthhropod born”) 2. Sekundarna viremija- kroz hematoencefalnu
– prenose ga artropode (krpelji, komarci,
barijeru (plexus chorioideus) i endotel kapilara-
muve)
– rezervoar obolele ţivotinje (goveče, ptice,
u CNS- u likvor i nervno tkivo
ovca, koze) - fagociti + istovremena pojava cirkulišućeg
– bolest prenose na čoveka – endogenog interferona i kasnije specifičnih
ANTROPOZOONOZE virusnih antitela
– u svetu široko rasprostranjeni (istočna
Evropa, Rusija, Škotska, Austrija, Ĉeška,
Mađarska, Slovenija, Hrvatska) Patoanatomski: hiperemija leptomeninga sa
– u Srbiji- oko Zaječara, Uţica, Pešter limfoplazmocitnom infiltracijom perivaskularno.

• LCMV
Dolazi do:
– put infekcije: hranom zagađenom
ekskretima glodara
- povišenja intrakranijalnog pritiska
– ihhalacijom prašine - manifestacija meningealnog sindroma
– ujedom glodara - difuzije leukocita kroz hematoencefalnu
– konjuktivom barijeru- pleocitoza (povećan broj ćelija)
– rezervoar glodari u čov. domaćinstvu
– zimi i u rano proleće
– sporadično - Neki virusi stiţu nervnim vlaknima do meninga
(obligatno neurotropni):
• CMV – endoneuralno sirenje
– kod imunokompromitovanih
– perineuralno sirenje
• Adeno i HSV-2 – Schwanovom ovojnicom
– blagi kod zdravih (v. rabiesa, VZV, neki ARBO)
– teški kod imunokompromitovanih
- Olfaktornim putem- preko završetka
olfaktornog nerva- transetmoidalnim, limfnim
perineuralnim putem (npr. HSV, EBV) –
SEROZNO ZAPALJENJE
– pleocitoza (limfociti i monociti)
– proteinorahija – lako povišeni
– normalna glikorahija (ŠUL)
– hloridi- normalni
Klinička slika
• Slična kod svih virusnih meningitisa
• Početak je obično nagao sa:
– povišenom temperaturom
– glavoboljom
– povraćanjem
– ukočenošću vrata
• TOK:
– monofazan ili
– bifazan
• INKUBACIJA
• PREMENINGEALNA FAZA
• LATENTNI PERIOD
• MENINGEALNA FAZA
• REKONVALESCENCIJA
ENTEROVIRUSNI AVM
– inkubacija: 3-5 dana
– nagao početak
– prodromalna ili premeningealna faza
(nekoliko dana): glavobolja, povišena T,
povraćanje, gušobolja, proliv
– latentni period: 0-24 h
– meningealna faza (traje 3-5 dana): T,
glavobolja, povraćanje, fotofobija,
ukočenost vrata, obj. men. znaci, ospa
(makulopapulouna ili vezikulozna)
– rekonvalescencija: kratka, retke
neurovegetativne smetnje
ARBO VIRUSNI AVM
– Inkubacija: 7- 14 dana
– nagao početak
– Prodromalna ili premeningealna faza
(nekoliko dana): glavobolja, povišena T,
povraćanje, kataralne promene na
sluznicama, rozeolimorfni osip
– Latentni period: 10-12 dana
– Meningealna faza: ispoljeni klinički znaci
meningitisa, ponekad meningoencefalitis
sa radikulomijelitisnim znacima
– Rekonvalescencija: 2- 3 nedelje, glavobolja
moţe i više nedelja
LCMV AVM
– Inkubacija: 6-13 dana
– postepen početak
– Prodromalna ili premeningealna faza (10-
12 dana): povišena T, glavobolja, slabost,
katar sluzokoţa, konjuktivitis
– Latentni period: 0- nekoliko dana
– Meningealna faza (14-21 dan): visoka T,
intenzivna glavobolja, ostali znaci
meningitisa, mogu da se jave znaci
encefalitisa, mijelitisa, orhitisa,
perikarditisa, bazilarni znaci (dif.dg. TBC)
– Rekonvalescencija: duţa, oko mesec dana i
više
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
• Klinička slika
• Anamneza
• Tok bolesti
• Epidemiološka anketa
• Pregled likvora:
– broj ćelija: 50-500 (kod LCMV
preko 1000)/mm3 – (preteţno
limfociti + u početku neutrofili)
– proteinorahija- umereno povišena,
kod LCMV jako visoka, do 10 g/l
– glikorahija- normalna ili lako
sniţena (kod LCMV, HSV,
mumps)
Serološke analize antitela u likvoru i serumu:
-Enterovirusni: RVK krajem I nedelje
ELISA IgM (6-12 nedelja)
-ARBO: - RVK
- test neutralizacije
- ELISA IgM
-LCMV: - RVK- 3 nedelje, brzo iščezne
- test neutralizacije, kasnije, odrţavaju se At
- Izolacija virusa: iz ţdrela, stolice, likvora, krvi
- PCR (polymerase chain reaction)
Terapija
- SIMPTOMATSKA
– antipiretici
– analgetici 89
– nadoknada tečnosti
– antiedematozna
– kortiko?
- ETIOLOŠKA- za HSV (aciklovir)
 Leptomeningitis likvora (predominacija
ly) pobuđuju sumnju na
tuberculosa basiliaris TBC meningitis
- izolacija Kohovog
Sinonimi: TBC meningitis bacila iz likvora
bazilarni meningitis
Kohov meningitis
SEKUNDARNI – (primarno ţarište-plućna ili
ekstrapulmonalna TBC)
LOKALIZACIJA PROCESA- na bazi mozga-
meke moţdanice

KLINIĈKA SLIKA
Kazeozna nekroza; Perivaskularni
• PRODROMALNI STADIJUM: 2-3 nedelje TBC meningitis je sekundarni meningitis,
limfocitni infiltrat u korteksu
najčešće nastao diseminacijom uzročnika iz pluća
– lako povišena temperatura
– opšti simptomi- gubitak apetita,
gubitak TT, promena raspoloţenja,
malaksalost
• PRVI STADIJUM: oko 7 dana
– lako povišena T, glavobolja,
povraćanje, opstipacija
90 – bledilo, sjajne veţnjače, upale oči,
zarene jabučice
– bronhitični nalaz, bradikardija,
ograničena pokretljivost vrata
Pri kraju ovog stadijuma T postaje kontinuirana,
diskretna pojava mening. znakova
Pacijentkinja uzrasta 11 godina obolela od Na slici su jasno uočljive zone mozga
tuberkuloznog meningitisa zahvaćene TBC meningitisom
• DRUGI STADIJUM: oko 7 dana
– proces sa baze mozga-
odgovarajući kranijalni nervi DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
– bazilarni znaci (ptoza kapaka, • bakterijski meningitis
anizokorija, strabizam, diplopija, • LCM meningitis
pareza n. facialisa • tumori
• TREĆI STADIJUM: oko 7 dana
– dominiraju znaci encefalitisa TERAPIJA
• ĈETVRTI STADIJUM: 2-3 dana • TUBERKULOSTATSKA
Ĉejn-Štoksovo disanje, vegetativni poremećaji - najvaţnije je započeti je u I
ili najkasnije II stadijumu
KOMPLIKACIJE - u trajanju od 18-24 meseca
• hidrocefalus
• amaurosis
• surditas Dr Robert Koch,
• hemiplegija zasluţan za otkrivanje
Mycobacterium-a
DIJAGNOZA tuberculosae ali i
PREGLED LIKVORA: izrazito sniţene vrednosti uzročnika kolere
glukoze u likvoru koji je bistar, uz povišene
vrednosti proteina i broj ćelija do 500 x 106 /l
28. Encefalitisi i Klinička klasifikacija
1. SPORADIĈNI
oboljenja CNS-a – mumps
izazvana prionima – herpes simpleks 1 i 2
(HSV-1 i HSV-2) i VZV
Akutni virusni encefalitisi – EBV
– adenovirusni
Encefalitis predstavlja zapaljensku bolest mozga, – arbovirusni
nepredvidivog nastanka, naglog početka, progre- – LCMV
sivnog toka, difuznog ili multifokalnog tipa lezija – rabies
mozga, sa čestim vitalnim komplikacijama, neiz- – Influenza B
vesnog ishoda, sa mogućim posledicama. 2. EPIDEMIĈNI
-To je zapaljenje moţdanog parenhima uzrokova- – influenca encefalitis
no dejstvom virusa ili mehanizmima koje oni – arbovirusni encefalitis
podstiču. – enterovirusni (ECHO, Coxsackie)
3. PARANFEKCIJSKI (SEKUNDARNI)
-Funkciona specijalizacija različitih ćelijskih
grupa i neuroanatomskih regiona CNS-a – akutni diseminirani (ADEM)
– akutni hemoragijski
omogućuje infekciju specifičnih tipova ćelija ili
regiona, proizvodeći karakteristične neurološke – u toku virusnih osipnih groznica
– u toku vakcinacije virusnim vakcinama
sindrome.
4. SY REYE
-Klinička slika u toku infekcija CNS-a ne zavisi
5. HRONIĈNI
toliko od karakteristika infektivnog agensa koliko
-subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE)
od lokalizacije oštećenja.
-progresivni rubella panencefalitis (PRP)
-Pored mozga, mogu biti zahvaćene i:
-TSP-HAM, HTLV-1
• moţdanice (meningoencefalitis)
-“PRIONI”: - kuru encefalitis
• kičmena moţdina (encefalomijelitis)
- Creutzfeldt-Jacob (CJD)
• celokupan CNS (meningoencefalomijelitis)
- Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS)
- fatalna familijarna insomnija
Značaj AVE
6. ENCEFALITISI U IMUNOSUPRIMIRANIH
-Bolest ima visok stepen morbiditeta i mortaliteta.
– HSV-1 i HSV-2
-Mogućnost nastanka brojnih sekvela npr. u vidu
– CMV
pareza, paraliza, psihičkih smetnji i drugih trajnih
– VZV
oštećenja
– HIV
-Predstavljaju ne samo medicinski već i socijalni
– ECHO
problem
– adeno
– morbilli
Podela ENCEFALITISA
91
Prema rasporedu oštećenja u moţdanom parenhimu:
MOGUĆI UZROĈNICI
• difuzni (najčešći) hematogeno
I UZROCI ENCEFALITISA
• multifokalni
-virusi, hlamidije, bakterije, protozoe, metazoe,
• fokalni– ukoliko se virus širi duţ nerva (HSV)
gljivice, udruţeni infektivni uzročnici
-toksini, alergeni, oštećena tkiva, maligne ćelije
-U razvoju AVE dominira direktan citopatogeni
efekat pokrenut virusima, uz minimalan imunski
• Enterovirusi 40%
odgovor (siva masa).
• Mumps 15%
-AVE se razvija u toku već ispoljene sistemske
• LCMV 5%
virusne infekcije uz naglašen imunski odgovor
• drugi 10%
(bela masa).
• nepoznati 30%
 Epidemiologija - acidoza
• SPORADIĈNO ili -hipoksija
• EPIDEMIJSKI ↓ nastaje
-HSV– sporadični bilo da je primarna infekcija ili VAZOGENI I INTERSTICIJELNI EDEM
reaktivacija latentne infekcije
-parainfektivni ili postinfektivni – uglavnom CITOTOKSIĈNI, VAZOGENI I INTERSTICIJELNI EDEM
↓ prouzrokuju
pojedinačno
PORAST INTRAKRANIJALNOG PRITISKA
• glavobolja
Patogeneza
• konvulzije
ULAZNA VRATA:
• poremećaj svesti
- koţa, sluzokoţa, nerv
• povraćanje
(arbo, LCMV, rabies, HSV-1 i HSV-2)
- disajni putevi
U toku AVE odvijaju se sledeći procesi:
(HSV-1 i HSV-2, mumps, LCM, adeno, morbilli,
• destrukcija ćelijske membrane
rubella, VZV, influenca A i B)
• destrukcija organela (mitohondrija)
- digestivi put (entero, adeno, LCM)
• aksonska degeneracija
- transplacentarno (entero, HSV-1 i HSV-1, arbo)
• demijelinacija
• destrukcija sinapsi
- Primarno mesto replikacije virusa
• poremećaj depolarizacije
(epitelne ćelije, makrofagi, mononuklearne ćel.)
↓
- Primarna tranzitorna viremija
POREMEĆAJ NEURONSKE KOMUNIKACIJE
- Sekundarna replikacija sa viremijom
↓
(endotel kapilara, RES, mišići)
PSIHIĈKI I NEUROLOŠKI POREMEĆAJI
-Lokalizacija na ciljnim organima (prolaz kroz
hematoencefalnu barijeru):
– MOZAK- encephalitis
PRIMARNI ENCEFALITISI
92 – MOŢDANE OPNE- meningitis
-mahom je zahvaćena siva masa
– KIĈMENA MOŢDINA- myelitis
-dominiraju direktna citotoksična oštećenja
ISHOD
- perzistencija
SEKUNDARNI ENCEFALITISI
- eliminacija virusa
-većinom je zahvaćena bela masa
- latencija
-dominiraju indirektna imunološka oštećenja

Neki virusi imaju afinitet za pojedine grupe

MEHANIZMI IMUNOLOŠKIH
nervnih ćelija ili nekih regiona mozga ili kičmene
OŠTEĆENJA MOZGA:
moţdine (HSV-1 ima afinitet za neurone
-posredno oštećenje antitela (T ly- kill.)
temporalnih i orbitofrontalnih regiona, rabies za
-neposredni tip preosetljivosti
ćelije talamusa, moţdanog stabla i kičmene
-oštećenje imunim kompleksima
moţdine).
-direktna limfocitotoksičnost

OSNOVNI MEHANIZMI
Prema zahvaćenosti upalom, razlikujemo:
NEURONSKOG OŠTEĆENJA:
- polyoencephalitis (u sivoj masi)
(počinju invazijom i kolonizacijom nerv. ćel.)
- leucoencephalitis (u beloj masi)
-oštećenje ćelijske membrane preko specifičnih
receptora na membrani
PATOANATOMSKE PROMENE
- poremećaj Na/K pumpe
-mozak u celini edematozan
- ulaz vode i soli u ćeliju
-često vidljiva tačkasta krvarenja
↓ sve ovo dovodi do
-kod HSVE vidljive zone nekroze i krvarenja
CITOTOKSIĈNOG EDEMA
-neki virusi formiraju karakteristična inkluziona KLINIČKA SLIKA
telašca i to: u citoplazmi nervnih ćelija tzv. INKUBACIJA - različita
Negrijeva telašca (rabies) ili u jedru nervne ćelije -kod virusnih osipnih groznica 7-10 dana
(HSV-1) I - PRODROMALNA FAZA
– smetnje koncentracije
Patohistološki nalaz – poremećaj raspoloţenja
U MOŢDANICAMA – preosetljivost na draţi
- perivaskularni infiltrat limfocita, plazmocita i – brzo zamaranje
mononuklearnih ćelija – poremećaj spavanja
U MOŢDANOM PARENHIMU – uznemirenost i strah
- kongestija krvnih sudova, krvarenje, ćelijska II FAZA (AKUTNA NEUROLOŠKA BOLEST)
infiltracija, degeneracija neurona, nekroza – glavobolja
KOD POSTINFEKTIVNIH – povišena temperatura
- perivaskularna infiltracija, iščezavanje mijelina – povraćanje
iz ovojnica, nervne ćelije manje pogođene – poremećaj svesti
– poremećaj tonusa
Nesklad izmedju – konvulzije
EKSCITACIJE i INHIBICIJE – disfazija
dovodi do – paralize kranijalnih nerava
IRITACIJE ili DEPRESIJE – poremećaj svesti- od somnolencije
koje se ogledaju u funkcijama CNS-a: do kome
- mentalnim – konvulzije
- mišićnim – poremećaj disanja i srčanog ritma
- senzornim – poremećaj cirkulacije
– mlitavost ili spazam mišiča
POREMEĆAJI MENTALNIH FUNKCIJA – oteţan hod
IRITACIJA DEPRESIJA – zastoj disajnog sekreta
-uznemirenost -apatija – paraliza sfinktera
-razdraţljivost -pospanost – digestivna krvarenja
-nesanica -letargija – hipertermija / hipotermija
-bučno ponašanje -sopor
-delirijum -koma KOMPLIKACIJE
česte su i mogu ugroziti ţivot bolesnika
-konvulzije - sekundarne infekcije
POREMEĆAJI MIŠIĆNIH FUNKCIJA
-ARI - bakterijemija
IRITACIJA DEPRESIJA -pneumonije - venske tromboze
-spazam -pareze -hiper i hipotermija -poremećaj sekrecije ADH
-rigiditet -miltavost -aritmije - psihomotorni nemir
-grčevi -paralize -hipotenzija i šok - hipokaliemija
-konvulzije (kranijalne:ptoza, stra- -erozivni gastritis - dekubitusi
bizam, anizokorija, di- 93
-podrhtavanje - kontrakture
plopije, skretanje jezi-
ka, smetnje gutanja)

POREMEĆAJI SENZORNIH FUNKCIJA

IRITACIJA DEPRESIJA
-hiperestezija -anestezija
-hipoestezija
 Diferencijalna dijagnoza
1. INFEKCIJSKA STANJA
- konfuzno stanje u toku infekcije
- prethodno moţdano oštećenje + infekcija
- vanmoţdane infekcije + temperatura
2. NEVIRUSNI ENCEFALITISI
– bakterijski
– rikecijski
94 – protozoalni
– metazoalni
– gljivični
3. VASKULARNA OBOLJENJA MOZGA
(tromb, krvarenja)
4. EPILEPTIĈKA STANJA
5. TUMORI MOZGA
– primarni
– sekundarni
ISHOD AVE 6. SISTEMSKE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA
(lupus, vaskulitis)
• potpuno izlečenje (10-30%)
• sa posledicama (3-30%) 7. DUŠEVNE BOLESTI
8. TOKSI-METABOLIĈKE ENCEFALOPATIJE
• smrtni ishod (3-30%)
(dijabetes, uremija, tireotoksikoza, alkohol,
lekovi, hemikalije, gljive)
PERIOD STRUKTURNE I FUNKCIONALNE
OBNOVE – grupe neoštećenih neurona ili regiona 9. LEUKOZE
10.UDRUŢENA I NEPOZNATA OŠTEĆENJA
mogu preuzeti funkcije oštećenih. Odnosno,
postoji mogućnost obnove na strukturnom i
PRINCIPI LEČENJA
funkcionalnom nivou (neuroplastičnost i
-obavezno u jedinicama intenzivne nege !!!
ekvipotencijalnost mozga)
1. DELOVANJE NA NEPOVOLJNE
Dijagnoza PATOGENETSKE MEHANIZME
-klinička slika a. ANTIEDEMATOZNA TERAPIJA
-epidemiološki podaci - furosemid 0,25-0,5 mg/kg tt i.m. na 4-6 h
-pregled CST – bistar, umerena limfocitna - dextran- niskomolekularni rastvor
pleocitoza (9-100/mm3, proteini povišeni - 10-20% manitol 1,5-4,5 g/kg na 4-6 h
iznad 0,5 g/l a ŠUL normalan) - dexamethason 0,5-1,0 mg/kg
(pre LP potrebno je načiniti pregled očnog dna ili CT b. ANTIPIRETIĈKA TERAPIJA
glave radi isključenja ekspanzivnog intrakranijalnog c. ANTIKONVULZIVNA TERAPIJA
procesa i rizika od uklještenja moţdanog stabla)
- diazepam 0,2-0,3 mg/kg
d. TRETMAN HIPOKSIJE I ANOKSIJE
-virusološka ispitivanja – dokazivanje virusa u
e. TRETMAN PSIHOMOTORNE EKSCITACIJE
CST, krvi ili moţdanom tkivu dobijenom
biopsijom ili nekropsijom, dokazivanje inkluzi- 2. DELOVANJE NA ETIOLOŠKI AGENS
onih telašaca na neke viruse, najpouzdanija PCR (antivirusna terapija kod HSV i VZV)
ali najčešće korišteni ELISA test kojim se
dokazuju At IgM i IgG klase u krvi i CST 3. DELOVANJE NA
-EEG - difuzno nespecifično usporenje ili ţarišno IMUNOLOŠKE MEHANIZME
usporenje - imunosupresivna terapija- kortikosteroidi
-neuroradiološke metode- CT i MR mozga - imunomodulatorna terapija
(encefalomijelitis kod osipnih groznica)
4. KONTROLA I TRETMAN • Gerstmann-Sträussler-Sheinker-ov
DIREKTNIH KOMPLIKACIJA sindrom (GSS)
- odrţavanje prolaznosti disajnih puteva • fatalna familijarna insomnija (FFI)
- odrţavanje efikasne cirkulacije • familijarna Alzheimerova bolest
- odrţavanje eliminacije (diureza) • Alpers diseases (AD)
- kontrola rada srca (frekvencija) • screpie - ovce, koze
• Bovina spongiformna encefalopatija
5. PREVENCIJA (BSE) - goveda
SEKUNDARNIH KOMPLIKACIJA
- digestivna krvarenja Ove bolesti imaju veoma dugu inkubaciju –
- sekundarne infekcije 15 godina i više.
- prevencija dekubitusa i kontraktura
- prevencija venskih tromboza Osnovne karakteristike
KURU- cerebelarna ataksija, horeiformni i
6. EVALUACIJA REZIDUA mioklonični pokreti, demencija
I NJIHOV TRETMAN CJD- rapidna progresivna demencija,
mioklonus, ataksija
GSS - cerebelarni znaci:
Prionske bolesti ataksija, dizartrija, nistagmus
FFI- tvrdokorna nesanica, hiperaktivnost,
To su neurodegenerativna oboljenja ljudi i endokrini poremećaji
ţivotinja izazvana transmisivnim agensima. Nisu
izazvana virusima već proteinskim infektivnim Dijagnoza
partikulama (proteinaceous infectious particles). • biopsijom mozga ili na autopsiji
Otkrio ih je Prusiner, 1982. godine. Normalni • EEG, CT, MR
prion protein (PrP) se transformiše u nenormalni • klinički tok
(PrPsc) i formiraju amiloidni plakovi u mozgu.
Ishod
Kod ovih bolesti nastaju spongiformne promene • prognoza loša - ishod uvek letalan
u mozgu. Nazivaju se i subakutne transmisivne • terapija - bez uspeha, simptomatska
spongiformne encefalopatije ili prionske proteinopatije.
Veoma su retka ova oboljenja.

Prioni su otporni na uobičajene fizičke i hemijske

metode inaktivacije

Ĉovek se najčešće zarazi:

-posle terapije hormonima rasta (humanog porekla)
-posle upotrebe kontaminiranih intracerebralnih
elektroda
-posle implantacije durae mater ili roţnače
-kanibalizmom - konzumiranjem mozga umrlih
rođaka u sklopu rituala ţalosti (plemena)
-konzumiranjem neobradjenog goveđeg mesa
95
U ovu grupu bolesti spadaju:
• Kuru
• Creutzfeldt-Jacob-ova bolest (CJD)
 - EEG patološki - ţarišno usporenje ili epileptična
29. Odlike pojedinih aktivnost
- CT i MR mozga - zone lokalne ishemije, lokalni
encefalitisa edem ili zone nekroze

Herpes simplex
encephalitis (HSVE)
• najčešći sporadični oblik encefalitisa
• uzročnik je HSV-1, HSV-2 češće izaziva
mijelitis i to kod novorođenčadi i odojčadi
96 • protiče kao ţarišni oblik bolesti
• patološki - zone degeneracije, nekroze i
krvarenja u slepoočnim ili frontalnim
regionima, ponekad u moţdanom stablu
HSV encefalitis; Hiperintenzne zone u temporalnom reţnju
- biološke osobine virusa u vezi su sa 8 različitih (uključujući hipokampalnu formaciju i parahipokampalne
glikoproteina od kojih zavise njihove patogene giruse, insulu, ali i desni donji frontalni girus)

osobine i sposobnost stvaranja At • etiol. dg. - nalaz specifičnih At klase IgM a

- moţe nastati već u toku primarne infekcije, češće potom i IgG u likvoru, PCR
kao posledica reaktivacije virusa iz nekog • dif. dg. - druge ţarišne infekcije (bakt.
senzitivnog gangliona, gde je zaostao nakon cerebritis), tumori, metastaze, vask. bolesti
primarne infekcije mozga
• th. - ista kao kod svih virusnih encefalitisa
- virus se širi u CNS duţ aksona ili putem peri- + Aciklovir 10 mg/kgtt/24h : 3 doze iv,
neuralnog prostora, najčešće duţ olfaktornog kod odojčadi 30 mg/kg/24h : 2 doze - 10-
nerva 14 dana ili duţe
- imunski odgovor na ovaj virus se sporo razvija, • ishod - oporavak u 75% slučajeva, sekvele
At u klasi IgM tek u 2. ili 3. nedelji bolesti u vidu lezija kran. nerava, slabosti ili
paralize, epilepsija, smetnje u psih. sferi
HSV encefalitis. Perivaskularne
mononuklearne ćelije
i nekroza mozga.

Encefalitisi zadnje
lobanjske jame
(Rombencefalitisi)
• u zadnjoj lobanjskoj jami nalaze se mali
VZV cerebelitis i mozak, produţena moţdina, pons,
rombencefalitis
mezencefalon i jedra kranijalnih nerava
(nespecifičan nalaz)-
Zone pojačanog • tropizam za ovu regiju imaju VZV,
signala u ponsu, mumps, HSV-1, influenca i dr.
cerebelumu i
Nakom primarne infekcije,
cerebelarnim
virus perzistira i replikuje se
i u ganglionu n. trigemini
pedunkulima Klinička slika:(statičko-kinetički sy)
- glavobolja, povraćanje, ataksija, paraliza
Klinička slika - infektivni sy, konfuzije, bulbomotora, edem papile n. optici
psihomotorni nemir, ţarišni neurološki nalaz - - paraliza centra za disanje, rad srca i cirkulaciju
lezija kranijalnih nerava, konvulzije, afazija, - češći u dece
hemipareza i razni stepeni poremećaja svesti
 – najčešći u toku varicelle i arbo • virus se stalno izlučuje iz organizma a znaci bolesti ne
moraju biti izraţeni
virusnih infekcija • oštećenja organa nastaju pod dejstvom imunopatoloških
– DIJAGNOZA: klinička + CT reakcija ili transformacije ćelija pod dejstvom samog
virusa (kong. rubela i CMV infekcija, kod miševa hronična
(isključuje tumor)
LCMV infekcija)
– TERAPIJA : simptomatska i
aciklovir kod VZV LATENTNA VIRUSNA INFEKCIJA
• u ovom tipu infekcije virus perzistira u formi u kojoj se ne
moţe identifikovati uobičajenim virusološkim metodama
• latentni virus je u ćeliji u obliku integrisanog genoma pri
čemu nema replikacije osim u stanjima reaktivacije kada
ARBO virusni encefalitisi su ispoljeni i simptomi oboljenja (HSV, VZV i retrovirusi)
• zoonoze
Spore virusne infekcije (SVI)
• prenosioci su komarci i krpelji (vektori) • duga inkubacija kao i sam tok bolesti (mesecima i
(Arthropod born) godinama )
• koristi se ovaj naziv često za bolesti izazvane
nekonvencionalnim agensima
KLINIĈKE MANIFESTACIJE: • nastanak perzistentnih i sporih infekcija uslovljen je s
- variraju - od blagog aseptičkog meningitisa do jedne strane prirodom samog virusa a s druge
imunološkim stanjem domaćina
rapidnog fatalnog nekrotizirajućeg encefalitisa
KOD DECE: VIRUSI
- počinje naglo groznicom ili konvulzijama, • necitocidni ili umereno citocidni koji imaju smanjen litički
potencijal i ne dovode do brze smrti ćelije, izbegavaju
kod starijih glavoboljom, mlitavošću, imuni nadzor što im omogućava dalje perzistiranje
mukom, pospanošću, konfuzijom, • mogu biti normalne strukture (rubella – PRP) ili defektan
kao u slučaju morbila jer mu nedostaje matriks protein
tremorom, kasnije stupor
• vaţne su i mutacije virusa koji su i sami izazivači
perzistentnih infekcija
Flaviviridae • simultane virusne inf. takođe povećavaju rizik za
nastanak perzistentne infekcije
Japanese encephalitis
St. Louis encephalitis Subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE)
West Nile • retka komplikacija morbila
Togaviridae • javlja se kod osoba koje su rano preleţale morbile, nekad
posle vakcine
Eastern equine encephalitis • bolest praćena demencijom
Western equine encephalitis • ovde se radi o defektnom virusu morbila i razlikuje se od
ak. morbiloznog ME i subak. postmorbiloznog E, gde se
Bunyaviridae
radi o para i postinfektivnom encefalitisu gde je virus
La Crosse encephalitis pokretač autoimunih procesa
• mentalno i emocionalno propadanje, epi napadi
• piramidni i ekstrapiramidni znaci, znaci povišenog IKP,
poremećaji vida, kasnije periodični, spazmodilčni mikloni
trzaji i akinetički pokreti
Spore virusne infekcije • paralize ekstremiteta, dekortikacija decerebracija
(Slow viral infections) 97
• hronična oboljenja CNS-a sa dugom inkubacijom, dugim
Progresivni rubela panencefalitis (PRP)
kliničkim tokom i smrtnim ishodom
• hronična forma encefalitisa sa perzistentnom inf. virusom
• uzročnici - konvencionalni (virusi) i nekonvencionalni
rubele
agensi (infektivne proteinske čestice)
• kod osoba koje su imale kongenitalno stečenu rubelu sa
• virusi - direktno ili imunološki posredovanim reakcijama
stigmatima, mada moţe i nakon preleţane rubele
dovode do oštećenja CNS-a
• u početku liči na SSPE, kasnije globalna demencija,
ataksija, mioklonusi, kvadriplegija, oftalmoplegija i smrt
MODALITETI:
• perzistentna virusna infekcija
• latentna virusna infekcija Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (PML)
• spora virusna infekcija - prva demijelinirajuća bolest kod koje je dokazana virusna etiologija
- pojavljuje se kod osoba inficiranih HIV-om
- polovina bolesnika ima neku limforetikularnu bolest
PERZISTENTNA INFEKCIJA
- počinje mentalnim poremećajima, kasnije hemipareza, epi napadi,
• nakon primarne virusne replikacije, virus ostaje stalno
vizuelni poremećaji, demencija, slepilo, kvadriplegija, smrt
prisutan u ćelijama u obliku integrisanog genoma ili u
obliku replikatorne forme sa sporim razmnoţavanjem

30. Poliomijelitis i
Rabies
Dečja paraliza
(Poliomijelitis,
Heine-Medinova bolest)
Dečja paraliza je akutno kontagiozno infektivno
oboljenje iz grupe enteroviroza koje najčešće
protiče kao laka crevna ili gripozna infekcija a
ređe kao paralitički oblik sa mlitavom oduzetošću
Istorijat
• Bolest poznata pre naše ere
• Heine 1840. i Medine 1891. dali prvi klinički opis bolesti
98 • Enders 1949. kultivisao virus
• Salk 1953. izradio mrtvu, a Sabin 1962. ţivu vakcinu
Etiologija
Poliovirus hominis- pripada grupi enterovirusa-
(Picorna virusi).
-Tri tipa poliovirusa: I- Brunhilde
II- Lansing
III-Leon
-Vrlo otporan u spoljnoj sredini- acidostabilan,
vakcinalni soj→ moguća mutacija u digestivnom
traktu u divlji soj
Epidemiologija
-Rezervoar - bolesnik, luči viruse preko stolice 3-7
nedelja- fekalno-oralna infekcija.
-Širi se indirektno preko vode i namirnica
-Sezonska bolest- leto i jesen
-1956. i 1960. epidemije u našoj zemlji
-1996 poslednja, na Kosovu- 13 slučajeva
-Postvakcinalni poliomijelitis: izuzetno redak
1 na 2,6 miliona vakcinisanih
Patogeneza
Virus ulazi preko orofarinksa- vezuje se za speci-
fične receptore u orofarinksu i distalnim partija-
ma creva. Razmnoţava se u limfnim folikulima
tonzila i Pajerovih ploča→ regionalni limfni
čvorovi→ krv (“mala viremija”)- u 90-95%
zaustavlja se infekcija na ovom nivou.
U malom procentu- nastavlja se dalja replikacija
virusa u retikuloendotelnom tkivu→ ponovni
prodor virusa u krv (“velika viremija”) - klinički
se manifestuje kao abortivni poliomijelitis ili
diseminacija virusa u CNS.
- Neurotropizam virusa- vezuje se za specifične
receptore na membrani nervnih ćelija.
-Ima afinitet za motorna jedra kičmenih korenova
i produţene moţdine, ali su zahvaćene i druge
regije CNS-a: hipotalamus, cerebelum, pons
-Širenju virusa u CNS pogoduju sledeći faktori:
fizički napor, stres, periferne traume (tonzilekto-
mija, vađenje zuba, injekcije, vakcine)
Zavisi: - humoralni imuni odgovor
- B ćelijska imunodeficijencija
Patoanatomija
- Promene su najčešće u prednjim korenovima
kičmene moţdine na nivou lumbalne i vratne
intumescencije
-Degenerativne promene u neuronima (reverzi-
bilne)→ destrukcija neurona praćena inflamator-
nim eksudatom→degenerativne promene aksona
mrtvih neurona, u mišićima denervaciona atro-
fija→intenzivna nekroza neurona i fagocitoza.
Hiperplazija limfnih čvorova.
Klinička slika i oblici
1. ASIMPTOMATSKA INFEKCIJA – 80-95%
2. ABORTIVNI OBLIK - povišena temperatura,
glavobolja, gušobolja, povraćanje (enterična i
viremična faza) – samostalna ili prva faza u
bifazičnoj slici
3. NEPARALITIĈNI OBLIK - serozni meningitis
- samostalan ili kao uvod u paralitički
4. PARALITIĈKI - 0,1-1% inficiranih
Inkubacija 8 - 10 dana
-Kod dece često bifazičan tok
Prva faza (“mala bolest”)- odgovara enteričnoj i
viremičnoj fazi - febrilnost, opšti infektivni
sindrom - traje 1-3 dana, sledi latencija 2-5 dana
Meningealna faza (“velika bolest”)- prodor virusa
u CNS, odn. preparalitički stadijum- malaksalost,
glavobolja, bolnost mišića vrata, leđa, ruku i
nogu, hiperestezije, parestezije, spazmi mišića,
fascikulacije.
KLINIĈKI OBLICI: Terapija
- spinalni -Simptomatska (mirovanje, nadoknada tečnosti i
- bulbarni elektrolita, analgetici, vitamini, sedativi, fizikalna
- encefalitični terapija- sprečavanje deformiteta i kontraktura),
- mešani toaleta disajnih puteva, veštačka ventilacija.

Spinalni - najčešći, 50-80%, paralize su mlitave, ZAŠTITA=Vakcinacija

sa arefleksijom i hipotonijom. Asimetrične su,
razbacane, najčešće zahvata ekstremitete, nekad
samo jednu grupu ili mišić. Proksimalni mišići
ekstremiteta češće su zahvaćeni nego distalni,
noge češće od ruku. Postepeno nastaju, u toku 2-3
dana.Respiratorna insuficijencija zbog paralize
dijafragme i interkostalnih mišića. Senzibilitet je
očuvan.Temperatura pada, nove paralize prestaju.
Bulbarni - najteţi oblik, oštećenje motornih gan-
glijskih ćelija u jedrima IX i X kranijalnog ţivca.
-Paralize mišića ţdrela, mekog nepca i larinksa →
disfagija, nazalni govor i dispnea
- Oštećenja gornje grupe kranijalnih nerava (III,
V, VII i VIII) nisu od vitalnog značaja.
- Salkova mrtva vakcina , stvara serumska ali ne i
sekretorna IgA antitela u digestivnom traktu
-Sabinova ţiva vakcina - virus oslabljen pasa-
ţom, stimulacija gastrointestinalnog imuniteta,
peroralna, tritipna.
- Postvakcinalni poliomijelitis - inkubacija 3-120
dana, protrahovan tok, hronični meningitis, lezija
gornjeg i donjeg motornog neurona, hronično
izlučivanje virusa stolicom

Encefalitični - redak oblik, uglavnom kod dece:

konvulzije, poremećaj svesti,paralize su spastične.

Mešani - kombinacija prethodnih oblika

Tok bolesti i prognoza

-Povlačenje paraliza rano, 10-15 dana nakon pojave,
do 2 godine se povlače 99
- Poslednje nastale- prve se povlače
- Najčešće posledice-pareze ili paralize sa skraće- Poliomyelitis anterior acuta- paraliza i atrofija leve noge:
njem mišića- viseće stopalo, atrofija donjih ekstre- mišići potkolenice su više zahvaćeni od mišića kuka i
miteta, kontrakture, deformiteti grudnog koša natkolenice
-Mortalitet 5-10%, najveći kod bulbarnih i
spinobulbarnih formi

Dijagnoza
- Na osnovu kliničke slike, epidemiološke ankete
i seroloških pretraga
- Izolacijom virusa iz orofarinksa (prve nedelje) i
iz stolice (više nedelja)

Diferencijalna dijagnoza
Sva febrilna oboljenja, neurološka oboljenja sa
mlitavim paralizama, poliradikuloneuritis (sin-
drom Guillain-Barré), transverzalni mijelitis, osta- Teška dečja paraliza- Paraliza i atrofija leve ruke: mišići ramenog
le enteroviroze (ECHO, Coxsackie), tetanus i sl. potpuna oduzetost pojasa i nadlaktice su više atrofirali od
donjih ekstremiteta mišića podlaktice i šake
 Besnilo
(Rabies, Lyssa)
Besnilo je najteţe akutno virusno oboljenje CNS-a
iz grupe zoonoza koje se manifestuje psiho-
motornim nemirom, hidrofobijom i progresivnom Pas se zarazi virusom
mišićnom slabošću, a javlja se posle ugriza besnila ujedom zaraţene
divlje ţivotinje (uglavnom
inficirane ţivotinje.
lisice ili rakuna) ili
-Smrtonosni encefalitis ili encefalomijelitis kontaktom sa već
zaraţenim psima.
ISTORIJAT ili paralitičmog besnila- inkubacija 12-60 dana
- Na mozaičnim zapisima u Mesopotamiji 2300 g.p.n.e.
-Ţivotinja ugine posle 10-12 dana
- Italijanski lekar Fracastoro u XVI v. dao prvi klinički opis
- Paster 1886.g. - dokazao uzročnika u CNS-u - virus i izradio
prvi ţivu vakcinu Patogeneza
-Negri 1903. g. otkrio prisustvo inkluzionih telašaca u mozgu -Diseminirani encefalomijelitis
osoba i pasa uginulih od besnila
- Virus dospeva u ranu- početna replikacija virusa
- Kraj XX v. - HDCV i HRIG
u ćelijama poprečno-prugaste muskulature 36-40
Etiologija sati nakon inokulacije, zadrţava se do 18 dana
-Virus iz familije Rhabdoviridae, veličine 100 -150 µm -Zatim se preko neuromuskularne ploče virus širi
- RNK virus– nukleokapsid i enzim RNK transkriptaza centripetalno kroz aksoplazmu perifernih ţivaca
- Neurotropan je i razmnoţava se u protoplazmi do CNS-a i replicira unutar sive supstance, širi
nervne ćelije direktno iz ćelije u ćeliju
-Virusni genom kontroliše sintezu najmanje 5 -Dalje se virus centrifugalno širi do pljuvačnih
proteina, a za patogenezu bolesti najvaţniji je ţlezda (transmisija), pluća, jetre, srca itd.
matrix protein (M) i membranski glikoprotein (G) -Viremija je bez značaja
-“Ulični virus” izaziva oboljenje kod pasa
- Paster- povećao virulenciju pasaţom virusa na Patoanatomija
zecu, dobio “virus fiks”- prvu vakcinu PATOANATOMSKE PROMENE- slične su
- Virus se nalazi u pljuvački bolesnika i ţivotinje, drugim virusnim bolestima CNS-a, najveća
mozgu, krvi i mokraći oštećenja: korteks, mezencefalon, jedra, produţe-
- Indukuje stvaranje interferona na i kičmena moţdina.
- Moţe biti inaktivisan dejstvom sunčevih i UV -Patognomoničan znak:
zraka, etrom, alkoholom, formalinom i raznim Negrijeva telašca –
inkluzije u ćelijama
100 deterdţentima
Amonovog roga- 80%,
Epidemiologija moţdanoj kori i moţ-
- Rezervoar besnila u prirodi su obolele ili zaraţe- danom stablu.
ne divlje ţivotinje- vuk, lisica, jazavac, zec, slepi Negrijevo telašce
miš (silvatično besnilo), domaće ţivotinje- pas,
mačka, ređe goveda. Ujedom prenose besnilo na
čoveka- urbano besnilo.
-Mogu se zaraziti laboranti ili pacijenti kojima je
transplantirana roţnjača.
-1974. je bilo cak 13 slučajeva- Kosovo, Centralna
Srbija, Bosna, Makedonija Luj Paster
-Pljuvačka ţivotinje je zarazna u inkubaciji
1-65 dana
-Bolest psa i mačke, ispoljena je slikom furioznog
Klinička slika Diferencijalna dijagnoza
1. Cefalički tetanus
- Inkubacija- 21-60 dana, moţe i preko 7 meseci,
2. Akutni encefalitis
do 2 godine.
3. Postvakcinalni mijelitis
- Prodromalni stadijum - 2-4 dana- promena
4. Lisofobija
raspoloţenja, razdraţljivost ili utučenost, 5. Guilllain- Barré – ov sindrom
nesanica, parestezije 6. Poliomijelitis
- Akutna neurološka bolest - dva klinička oblika: 7. Delirium tremens
- furiozno 8. Trovanje atropinom, alkoholom, strihninom
- paralitično

1. FURIOZNO BESNILO
- 89% bolesnika
- Inkubacija- 21-60 dana do 2 godine
- Nastaje naglo sa znacima diseminovanog
encefalitisa
- Prvi simptomi: grčevi faringealne muskulature,
pojačana salivacija, nemogućnost gutanja,
spazmi larinksa pri pogledu ili pomisli na vodu
(hidrofobija), znojenje, samrtni strah 101
Pacijent oboleo od furioznog besnila
- Mnogo govori, gestikulira, aerofobija
- Posle 2-3 dana nastaju paralize kranijalnih Prognoza
nerava, zatim disajne muskulature- koma Letalan ishod-najduţe preţivljavanje i do 26 dana
- Smrt za 4-5 dana- do 26 dana
Terapija
-Simptomatska- sedativi i veštačka ventilacija –
2. PARALITIĈKO (MIRNO) BESNILO
mogu donekle produţiti ţivot
-Inkubacija duţa, razvija se sporije
-Antiedematozna th (manitol, furosemid)
-Depresija, grčevi
-Leukocitni interferon – smanjuje produkciju
-Odsustvo psihomotornog nemira-
neutrališućih At koja su delimično odgovorna za
”mirno besnilo”
destrukciju neurona
-Hidrofobija - u 50% bolesnika
-Kortikosteroidi – NE (jer ubrzavaju kolonizaciju
-Hipersalivacija, usporenost
nervnih ćelija virusima)
-Pareze i paralize- Guillain-Barré-ov sindrom-
kod 20% bolesnika PROFILAKSA
-Paraliza disanja- smrt postepeno – za 5-8 dana Opšte veterinarske mere: vakcinacija pasa i mača-
-Koma- uz konvulzije, sa penom na ustima ka , borba protiv pasa lutalica
Imunizacija
Dijagnoza
-preekspoziciona
- Epidemiološka anketa
-postekspoziciona + serum (rabibulin)
- Klinička slika
20 jed./kg TT (HRIG) (1/2 + 1/2)
- Laboratorijske analize- detekcija virusa i
Negrijevih telašaca, TFA, serološke reakcije, - Vakcina HDC (sa humanih diploidnih ćelija)
biološki ogled 0-2, 7-1, 21-1
- Sve pretrage se vrše i -Hempt-Nikolićeva vakcina- danas se retko pri-
kod obolelih ţivotinja menjuje zbog velikih mogućnosti komplikacija
- IF antitela - mozak, - Duţe ispiranje rane sapunom !
periferni ţivci- biopsija - AT zaštita

31. Tetanus
Tetanus je akutna infektivna, nekontagiozna
bolest. Predstavlja tešku neurointoksikaciju koju
karakterišu tonički i paroksizmalni grčevi
poprečno-prugaste muskulature.
Etiologija
Uzročnik bolesti je Clostridium tetani, anaeroban,
Gram+ bacil. Pokretan je i sporogen (postoji
vegetativna i sporogena forma).
Vegetativni oblik bacila tetanusa produkuje
egzotoksin (tetanospazmin, tetanolizin). Egzotoksin
je nosilac svih patofizioloških procesa u tetanusu.
Ima afinitet za nervno tkivo i jaka antigena
svojstva.
Epidemiologija
Tetanus je široko rasprostranjena bolest u svetu.
Rezervoar infekcije je digestivni trakt ţivotinje
(konj, goveče, vuk, lisica). Spore tetanusa su
otporan oblik bakterije. Nalaze se uglavnom u
zemlji, travi, senu, fecesu čoveka i predmetima iz
njegove okoline.
Sklonost ka oboljevanju imaju svi uzrasti, oba
pola, češće je bolest muškaraca (zbog zanimanja).
To je sporadična bolest, a veći broj obolelih javlja
se u ratnim uslovima i elementarnim nepogoda-
ma. Ĉešće se javlja leti i u jesen. Incidenca u svetu
18/ l00 000 stanovnika. Incidencija tetanusa zavisi
od sprovodjenja vakcinalnog programa.
Stanja koja pogoduju razvoju tetanusa
Hronična oštećenja koţe na mestu slabije
ishranjenog i oštećenog tkiva:
- kod dijabetičara
- trofičke promene /oštećenja koţe vaskularnog
porekla: ulkusi, abscesi, gangrene
- opekotine, smrzotine
- abuzus lekovima (sklonost ka infekcijama)
-nehigijenski uslovi porodjaja ili prekida trudnoće
kod nevakcinisanih trudnica (nesterilni instru-
menti, ili upotreba priručnih sredstava)
- novorodjenčad neiumunizovanih majki posle
presecanja pupčane vrpce kontaminiranim
instrumentima u nesterilnim uslovima
Ulazna vrata infekcije mogu ostati nepoznata!
Patogeneza
Nastaje kontaminacija povrede (rane) sporama. U
anaerobnim uslovima, one prelaze u vegetativni
oblik. U ovom obliku luče egzotoksin – koji se
transportuje do CNS-a neurogenim i krvnim
putem. Egzotoksin se vezuje se za periferne
završetke alfa motornih neurona na neuromišić-
noj spojici, ulazi u akson, putuje retrogradnim
interneuralnim transportom ka aksonima
motornih nerava i motornim jedrima mozga i

Neophodni uslovi za nastajanje bolesti:

- prisustvo spore, odnosno vegetativnog oblika
(koji proizvodi egzotoksin)
- ulazna vrata infekcije- povreda („tetanogena
rana“), anaerobni uslovi.

Tetanogene rane
To su najčešće duboke ubodne ubodne rane, po-
sekotine zagadjenim predmetima, lacerokontuzne
povrede, povrede sa stranim telom u rani, povre-
de sa mešovitim infekcijama ili “kraš” sindrom.
Veličina povrede ne igra ulogu u nastajanju
tetanusa!

102
kičmene moţdine. Toksin migrira kroz sinapse.
Dejstvo egzotoksina se ispoljava na presinap-
tičkim završecima neuromišićnih spojnica alfa
motornih neurona (blokira oslobađanje inhibi-
tornih neurotransmitera (glicin i GABA). Presta-
nak inhibicije transmisije draţi iz spoljašnje
sredine u alfa motornim neuronima izaziva povi-
šenje razdraţljivosti.
Poremećaji neurotransmisije klinički se ispoljavaju
pojavom tonickih i kloničkih grčeva (posledica
gubitka ili sniţenja mišićne inhibicije odnosno
preovladjivanja hiperekscitacije i hiperaktivnosti).
Poremećaji autonomnog nervnog sistema u tetanusu
posledica su preterane stimulacije simpatikusa-
hiperaktivnost simpatikusa. Klinički se ispolja-
vaju kao: -preznojavanje
-aretrijska nestabilnost- oscilacije TA
-hipertenzija, tahikardija, obilno znojenje,
hiperpireksija (teški oblici)
Parasimpatikus je retko zahvaćen. U tom slučaju
javljaju se opstipacija, bradikardija.
Klinički oblici tetanusa
1. GENERALIZOVANI (95-98%)
2. CEFALIĈNI
3. GINEKOLOŠKI
4. TETANUS NOVOROĐENĈETA (80%)
5. HIRURŠKI TETANUS
6. LOKALNI
Klinički oblik tetanusa odredjuju:
- Ulazno mesto infekcije
- Prethodni vakcinalni status /teţina neuroin-
toksikacije
GENERALIZOVANI TETANUS –
- Grčevi poprečno-prugaste muskulature
- tonički
- paroksizmalni
- Ispoljena hiperaktivnost simpatikusa
- preznojavanje
- oscilacije TA
- tahikardija
-tonički grčevi poprečno-prugaste muskulature
su karakterisitičan i stalni znak bolesti
- paroksizmalni grčevi se javljaju u hipertoksič-
nim oblicima
Klinička slika
- Inkubacija 2-5; 6-14; 14-30 dana
1.1. Generalizovani tetanus - bez paroksizama
- Trizmus (tonički grč masetera) 24-48 h od pojave
prvih simptoma
- Oteţano otvaranje usta, gutanje, govor
(hipertonus mišića- mastikatornih, mišića orofarinksa
i larinksa)
- Facies tetanica (risus sardonicus)
- Opistotonus cervicalis, toracolumbalis, totalis
- Oteţano disanje (grč laringealnih mišića, mišića
dijafragme, mišića grudnog koša ostalih resp. m./
napetost mišića g. koša pri palpaciji
- Oteţano kretanje (bolnost mišića/ hipertonus m.)
- Abdomen tvrd (hipertonus m. )
- Obilno znojenje
- Ubrzan puls, oscilacije TA 103
- Oteţano mokrenje
- RF mogu biti sniţeni
- Hipertonus poprečno-prugastih mišića počinje
da popušta posle 10. dana.
- Grčevi ne popuštaju spontano
- Hipertonus muskulature se odrţava nedeljama
Facies tetanica (risus sardonicus)
1.2.Generalizovani tetanus- sa paroksizmima
- Iznenadni reflektorni spazmi (učestalost,
intenzitet, duţina trajanja, inkubacija/vreme do
pojave prvog grča)
- Više puta u toku 24h
- Zbog grča mišića larinksa:
- oteţano disanje ili
- zastoj disanja u inspirijumu
- cijanoza/moguć smrtni ishod
- prisutan strah
- Svest je očuvana čitavim tokom bolesti!
- tahikardija, tahipnea, hiperpireksija, oteţano
mokrenje (simpatička aktivnost povišena)
 -Opstipacija (hiperaktivnost parasimpatikusa) - Inkubacija kratka
- Metabolička i respiratorna acidoza - Generalizovani tetanus sa izrazitim hiperto-
- Elektrolitski disbalans (obilno znojenje) nusom (ukočenost novorodjenčeta- kao „lutka od kaučuka“)
- Veliki gubitak na telesnoj teţini (hiperakivnost - Ĉesti paroksizmi, praćeni cijanozom i respirator-
poprečno-prugastih mišića / izraženi katabolički nom insuficijencijom- smrtnost 80-100%
procesi / hipoproteinemija)
-Simptomi najizraţeniji u II nedelji - moguća smrt 5. HIRURŠKI TETANUS
- Oporavak počinje u III nedelji - redak oblik
- Rekonvalescencija: oko 45 dana - posle hirurških intervencija u nesterilnim
uslovima- naročito rat, elementarne nepogode
2. CEFALIĈNI TETANUS - Ulazno mesto infekcije- hirurška rana
- Oblik lokalnog tetanusa posle povreda na glavi- - Perakutni tok, visoka smrtnost
najčešće lica
- Hipertonus zahvata mišiće lica i vrata 6. LOKALNI TETANUS
- Pareza facijalisa na strani povrede - najlakši oblik tetanusa
- Ptoza kapka - redak oblik
- Zenica široka na istoj strani - nepotpuno imunizovane osobe
- Disfonija i disfagija - duţa inkubacija
- Laringospazam (moguć) - postepen razvoj bolesti
- Moguća generalizacija tetanusa uz pojavu - ukočenost povredjene ruke
paroksizmalnih grčeva,respiratorne insuficijencije - hipertonus umereno ispoljen
i disfunkcije autonomnog nervnog sistema - retko paroksizmalni grčevi
104 - Smrtnost zavisi od teţine bolesti i komplikacija - prolazi za nekoliko nedelja

Komplikacije
1. PLUĆNE – atelektaze, upale pluća
(Otežano disanje, gutanje, otežan kašalj i iskašlja-
vanje, nakupljanje sekreta u disajnim putevima,
hipoventilacija)
- upale pluća od traheotomisanih bolesnika
čest uzrok smrtnog ishoda
2. KARDIOVASKULARNE
Ishemija miokarda, poremećaji ritma, nestabil-
Cefalični tetanus. Na slici levo je pacijent sa bilateralnom paralizom nost TA, sklonost ka šoknim stanjima (hipoksija
trohlearnog nerva i donjim nistagmusom. Desno je pacijent sa paralizom
levog facijalisa. Kod istog pacijenta se vidi i nedavno nastala povreda koja
miokarda, hiperaktivnost simpatikusa)
je i prouzrokovala javljanje bolesti (tetanogena rana). 3. URINARNE – upale mokraćnih puteva,
3. GINEKOLOŠKI TETANUS bubreţna insuficijencija/ teški oblici bolesti
- Nevakcinisane ţene posle porodjaja ili pobačaja 4. MEHANIĈKE– rupture mišića, prelom kostiju/
- Nehigijenski uslovi pršljenova, ugriz za jezik
- Kontaminirani predmeti
- Kratka inkubacija Diferencijalna dijagnoza
- Generalizovani tetanus - TRIZMUS (angine, promene u viličnom zglobu,
- Brojne komplikacije alveolarni procesi)
- Ĉest smrtni ishod - TROVANJE STRIHNINOM
- BESNILO
4. TETANUS NOVORODJENĈETA - TETANIJA
- Infekcija pupčanika u neadekvatnim uslovima - MENINGOENCEFALITIS
porodjaja i obrade pupčane vrpce
- Oboljevaju novorodjena deca nevakcinisanih majki Dijagnoza tetanusa: K L I N I Ĉ K A !
Prognoza:
- dobra kod lokalnog tetanusa
- prosečan letalitet oko 50%
-80-90 % kod ginekološkog i neontalnog tetanusa
- Na prognozu utiču: duţina inkubacije, vakci-
nalni status, klinički oblik tetanusa, uzrast boles-
nika, prethodno zdravstveno stanje
TETANUS NE OSTAVLJA IMUNITET !
Terapija
1. Sprečavanje dalje intoksikacije:
a) ZBRINJAVANJE RANE
(ispiranje/dezinfekcija, hiruška obrada rane)
b) IMUNOTERAPIJA
ANTITETANUSNI HIPERIMUNI GLOBULIN
humani ( 25o do 5oo IJ)
konjski (Tetabulin) 1500 - 6000 IJ i.m.
Neutralizacija slobodnocirkulišućeg toksina
2. VAKCINACIJA
TE-AL vakcina o,5 ml: O. Dan, l mesec l godina
2. Lečenje grčeva:
MIŠIĆNI RELAKSANSI SA KRATKIM
DEJSTVOM
-benzodiazepini smanjuju toničke i prekidaju
paroksizamalne grčeve (agonisti GABA,poništavaju
dejstvo eurotoksina) u dozi 5-15 mg/kg tt (max.do
160 mg), u toku 3 nedelje.
-midazolam u kontinuiranoj infuziji 0,2mg/kg/h
(jedinice intenzivne nege/centralno depresivno dejstvo)
-Lorazepam (protrahovano dejstvo)
-Lečenje benzodiazepinima 2-3 nedelje, a zatim se
postepeno smanjuju doze narednih 7-14 dana.
-BLOKADA NEUROMIŠIĆNE SPOJNICE
- mišićni relaksansi sa duţim dejstvom
-kontinuirana neuromišićna blokada
- teški oblici tetanusa, nezadovoljavajuća kontrola
grčeva mišića
- pancuronium-bromid 4mg i.v. (pavulon)
- Kod traheotomisanih, na mehaničkoj ventilaciji
u jedinicama intenzivne nege.
3. Antibiotici
- benzopenicilin 10-15 miliona IJ i.v.
(u 3 ili 4 pojedinačne doze)
- metronidazol, cefalosporini, makrolidi,
tetraciklini, hloramfenikol i aminoglikozidi.
4. Lečenje autoimunih poremećaja
- Hiperaktivnost simpatikusa: alfa i beta
adrenergički blokatori (propranolol 0,5 mg/kg)
-Parasimpatička aktivnost (retko):atropin 1mg i.v.
-Hipotenzija i šok: dopamin-hlorid (dopamin)
200 mg u 5% glukozi (20-50 kapi u min), kiseonik,
bikarbonati, korekcija elektrolita i acidobaznog
statusa.
5. Ostale mere lečenja:
- Sprečavanje sekundarnih bakterijskih infekcija
(disajni ograni)
- Prevencija dekubitusa
- Ishrana: unos belančevina, ugljenih hidrata i
vitamina putem nazogastrične sonde ili
parenetalno (3000 do 3500 kalorija dnevno)
PREVENCIJA
-Aktivna imunizacija: Di-Te-Per-Al vakcina
(sa navršena tri meseca) u tri doze.
- I revakcinacija u drugoj godini ţivota, II
revakcinacija u sedmoj a III revakcinacija jednom
dozom Di-Te-Al pro adultus u 14. godini ţivota.
- 10 godina po završenoj kompletnoj vakcinaciji,
bilo bi značajno dati jednu (booster) dozu
vakcine.
ZAŠTITA POVREĐENIH OSOBA
KOD VAKCINISANIH:
- Do godinu dana po kompletno završenoj
imunizaciji, dovoljna je samo obrada rane.
- U periodu od 1-10 godina od prethodne
vakcinacije potrebno je dati 1 dozu Te-Al
- 10 godina od prethodne vakcinacije potrebno je
sprovesti aktivnu i pasivnu zaštitu.
105
KOD NEVAKCINISANIH:
-Pasivna imunizacija:
Antitetanusni imunoglobulin (tetabilin) 250-500
IJ.(ili ţivotinjski antitetanusni serum 5000-10000 IJ, uz
probu i desenzibilizaciju unutar 24 sata od povrede).
-Vakcina: I doza odmah, II doza nakon mesec
dana i III nakon godinu dana.
 (šunka, suvo meso, kobasica) i konzervirana
32. Botulizam hrana. Kontaminirano mleko u prahu i med su
(Botulismus) glavni izvor infekcije novorodjenčadi. Botulizam
novorodjenčadi se povezuje sa sindromom izne-
Botulizam je teška alimentarna neurointoksikacija nadne smrti. Postoji i botulizam rane koji
izazvana egzotoksinom Clostridium botulinuma predstavlja izolovano oboljenje, javlja se uglav-
koja se karakteriše parezama i paralizama uz nom kod narkomana (smrtnost 40%).
suvoću sluzokoţa.

Istorijat
- 1793. g epidemija u Nemačkoj
- 1895. g u Belgiji epidemija
- 1896. Van Ermegrem otkrio
Bacillus botulinum
- 1913. Leusch i Burke - otkrili
postojanje tipova A i B toksina
Clostridium botulinum
- Bengston 1922. izolovan tip C toksina

Etiologija
Clostridium botulinum je sporogen, anaeroban
gram pozitivan bacil koji luči najjači poznat
toksin. Luči više tipova toksina (A,B,C,D,E,F,G).
Najslabiji toksin je
tip B a najjači tip E. Botulizam. Pacijent sa ptozom kapaka i midrijazom.
Svaki tip egzotoksina
(neurotoksina) ima
Patogeneza
svoje gangliozidne
Prilikom lize mikroorganizma oslobadja se botu-
receptore. Toksini su
linski toksin (citoplazmatski protein). On iz
termolabilni na tem-
tankog creva dospeva u ductus thoracicus a
peraturama preko 80oC. Kolonija C. botulinuma
preko njega u krvotok. Sledeće odredište toksina
su sinapse eferentnih parasimpatičkih ţivaca i
Epidemiologija
motornih ploča gde sprečava sprovodjenje impul-
Botulizam je uglavnom sporadično oboljenje. Mo-
sa i oslobadjanje acetilholina. Ovo se odraţava na
guće su manje epidemije. Smrtnost iznosi 5-60%.
funkciju holinergičkih vlakana- nastaje mlitava
Prirodni rezervoar je digestivni trakt ţivotinja i
oduzetost, arefleksija, hipotonija.
riba (gde se nalazi u obliku spora). Spore se mogu
naći i u zemlji i na povrću. Ubikvitarne su- za
njihovu germinaciju su potrebni anaerobni uslovi. Klinička slika
Glavni izvor infekcije su domaći proizvodi Postoji 4 oblika bolesti prema načinu nastanka:
- klasični botulizam (izazvan hranom)
- botulizam rane (wound botulism)
- botulizam odojčeta (infant botulism)
- botulizam odraslih

KLASIĈNI BOTULIZAM
106 Inkubacija traje najčešće 3-36 sati (moze i 3-4
dana). Kod oko 30% obolelih se javljaju gastro-
Izvori infekcije: intestinalne smetnje. Osnovna odlika bolesti su
konzervirana hrana, neurološki poremećaji. Prvi znaci su smetnje sa
šunka i med (kod beba) vidom- diplopija (91%), mutan vid, midrijaza,
ptoza kapaka, strabizam, nistagmus. Gotovo kod
svih se javljaju disfagija (96%), dizartrija (84%) i
umor (77%). Sledi nastajanje paraliza,
descendentno. Pareza mekog nepca dovodi do
poremećaja fonacije, pareza disajnih mišića do
akutne respiratorne insuficijencije. Paraliza
gutanja se javlja kod teţeg oblika. Povlačenje
paraliza se odigrava obrnutim redosledom.
Usled lezije parasimpatikusa nastaju sekrecijske
smetnje (prestanak lučenja pljuvačke, suza i
znoja). Sluzokoţa usta postaje jako suva. Javlja se
promuklost i afonija. Ostali simptomi uključuju
meteorizam, opstipaciju, smetnje pri mokrenju,
promene na EKG-u. Bitna odlika botulizma je da
je svest pacijenta očuvana.
Oporavak traje dugo- 3 do 4 meseca. Paralize se
sporo povlače (ascendentnim redosledom).
BOTULIZAM RANE
Nastaje u slučaju penetrantnih rana, fraktura,
rana od igle kod narkomana, postoperativnih
intestinalnih rana, carskog reza. Clostridium
botulinum produkuje toksin in vivo u inficiranoj
rani (toksin A ili B). Simptomi slični kao kod
klasičnog oblika + povišena temperatura.
Terapija podrazumeva
obradu rane, drenaţu,
davanje penicillina G,
metronidazola i anti-
toksina.
Rana inficirana C. botulinumom
BOTULIZAM ODOJĈETA
Najveći broj obolelih uzrasta 4-7 nedelja. Moţe se
javiti do 24. nedelje. Izazvan toksinima A ili B.
Više od 20% obolele novorodjenčadi jelo med
(dokazano je da se spore mogu naći u medu).
Bakterija vrši kolonizaciju intestinalnog trakta sa
intraenteralnom produkcijom i apsorpcijom tok-
sina (dugo, i posle 3 meseca). Prvo se javlja
opstipacija a zatim neurološki znaci kranijalnih
nerava, progresivne, simetrične descendentne
paralize i respiratorna insuficijencija (kod 50%).
U ovom uzrastu botulizam često biva
neprepoznat i smatra se da je odgovoran za oko
5% slučajeva iznenadne smrti odojčadi.
Terapija- daju se aminoglikozidi i tetraciklini jer
poboljšavaju ulaz Ca u neurone (kod dece samo).
Botulizam odojčeta
BOTULIZAM ODRASLIH
Nastaje zbog intestinalne kolonizacije bakterija.
Neutvrdjene etiologije. Toksin (tipa A ili B) se luči
in vivo u gastrointestinalni trakt. Dokaz za to je
produţena ekskrecija i nalaz Clostridiuma
botulinuma u fecesu kao i spora u sumnjivoj
hrani. Bolesti često prethode operacije ili druge
nenormalnosti GIT-a. Nema dokaza za uspeh
antimikrobne terapije.
Dijagnoza
Postavlja se na osnovu kliničke slike, epidemi-
oloških podataka. Moţe se vršiti biološki ogled,
dokazivanje toksina u serumu obolelog i pregled
hrane na toksin.
Diferencijalna dijagnoza
Dolaze u obzir trovanja atropinom, metil-alkoho-
lom i gljivama, miastenija gravis, encefalitis,
poliomijelitis, neuritis kranijalnih nerava i
eventualno difterija.
107
Terapija
Specifičnu terapiju predstavlja polivalentni serum
(A,B,E tipa). Nespecifična uključuje antibiotike
(kristalni penicilin, metronidazol), laksative
(duboke klizme), inhibitore acetilholinesteraze
(prostigmin), intenzivnu negu, reanimaciju,
traheotomiju, veštačku ventilaciju.
Imunitet nije utvrdjen ni posle teške bolesti.
Prevencija je termička obrada namirnica.

33. Lajmska bolest
(Lyme Borreliosis)
Lajmska bolest je multisistemsko infektivno obo-
ljenje čiji se uzročnik Borrelia burgdorferi prenosi
na čoveka ubodom zaraţenog krpelja (to je
transmisivna bolest i zoonoza). Inflamatorne
promene primarno zahvataju koţu, a potom
nervni sistem, zglobove i srce. Lajm borelioza je
nekontagiozna infektivna bolest koja moţe proći
kao akutna infekcija ili preći u subakutno-hroni-
čni oblik.
Etiologija
Borrelia burgdorferi je mikroaerofilna bakterija i
spada u spirohete. Borrelia burgdorferi sensu
stricto najčešće izaziva artritis, Borrelia afzelii
koţne lezije a B. garinii neurološke simptome.
Tri glavna proteina spoljašnjeg omotača bakterije
su OspA, OspB i OspC (outer surface protein A, B
i C). Oni imaju ulogu u serološkim reakcijama.
Epidemiologija
Bolest prenose krpelji (genus
Ixodes, familia Ixodidae)
- Ixodes Ricinus (Evropa),
Ixodes Duminni (SAD),
Ixodes Pacificus (zapadni
deo SAD). Oni su hemato-
fazi i imaju tri sezone hra-
njenja.Hrane se jednokrat-
no, 3-5 dana. Prolaze kroz
stadijume larve i nimfe pre
nego što poprime odrasli oblik.
Krpelji su, dakle, vektor infekcije a
izvor su saliva i feces krpelja.Rezervo-
ar krpelja su mišoliki glodari, krupna divljač,
psi, mačke, konji, ptice, veverice. Procenat infici-
ranih krpelja varira od 25-45% i više, zavisno od
područja (endemske, hiperendemske regije).
108 Sklonost ka oboljevanju je opšta. Bolest ima
sezonski karakter- češća u letnjim mesecima.
POVEĆAN RIZIK OD OBOLJEVANJA postoji:
- u endemskim/hiperendemskim područjima
- na površinama obraslim niskom travom
(parkovi, bašte, šume, groblja)
- letnja sezona
- boravak krpelja na koţi duţe od 24-48 sati
- nepravilan način ekstrakcije krpelja
LOKALIZACIJA UBODA
Svi delovi tela su izloţeni ubodu. Medjutim, kod
dece se ubod najčešće nalazi na glavi i vratu a
kod odraslih na trupu, aksili, bedrima, ingvinal-
noj regiji i na donjim ekstremitetima. Oko 30%
obolelih se ne seća uboda (veličina nimfe,
anestetičko dejstvo salive, lokalizacija uboda).
Patogeneza
Nakon uboda zaraţenog krpelja spirohete bivaju
ubačene u krvotok (pljuvačkom-češće ili fekalnim
sadrţajem- redje, utrljavanjem deponovanog
fecesa). Hematogenim i lifogenim putem stiţu u
udaljena tkiva i organe za koje imaju afinitet
(koţa, zglobovi, CNS, PNS, srce).
I. Nespecifični antiinflamatorni procesi:
- Lokalni:
a) nespecifična zapaljenska reakcija na mestu
uboda insekta
b) Erythema migrans
- Sistemski:
a) znaci opšte infekcije
b) znaci afekcije zahvaćenih
organa i sistema
II .Specifični imunološki
odgovor IgM, IgG, IgA)
III. Autoimuni procesi
antigeni: MBP, periferni mijelin,
galaktocerebrozidi, kardiolipin
- Sličnost Ag uzročnik/domaćin
- Humoralni i celularni odgovor
- Stres proteini toplotnog šoka
Ţivotni ciklus Ixodes scapularis-a
Klinička slika i tok
RANA FAZA:
I stadijum
Rana lokalizovana infekcija-
Erythema migrans- (EM)
II stadijum
Rana diseminovana infekcija
KASNA FAZA:
III stadijum
Kasna diseminovana infekcija
 STADIJUM I STADIJUM II STADIJUM III II stadijum
SISTEM Rani Rani Kasni
lokalizovani diseminovani perzistentni (rana diseminovana infekcija)
ERITEMA Sekundarne Hronični Više dana do 10 meseci
MIGRANS anularne lezije atrofični
KOŢA
akrodermatitis
-Mišićno-skeletni simptomi (60%):
“Flu like” Umor Umor – artralgije, fibromijalgije, artritisi (mono i
KONSTITUCIONALNI sindrom
poliartritisi), periartritisi, tenditisi,
Regionalna Generalizovana
LIMFATIĈNI limfadenopatija limfadenopatija
burzitis, miozitis
Artralgije Kratkotrajni ataci Prolongirani
-Promene na nervnom sistemu (10-12%):
ZGLOBNI artritisa ataci ili – meningitis, encefalitis, neuropatije,
hronični artiritis
-AV blok
neuritisi kranijalnih i perifernih nerava,
KARDIOVASKULARNI -Miokarditis – radikulopatije trupa i ekstremiteta
-Meningitis -Polineuropatija -Promene na kardiovaskularnom sistemu (8%):
-Kranijalni -Encefalopatija
NERVNI
neuritis -Encefalomijelitis poremećaji sprovođenja, miokarditis,
-Radikuloneuritis perikarditis

A B C E
Koţne manifestacije lajmske bolesti. A, B, C- Erythema migrans D. Borelijski limfocitom E. Izdignuta promena sa induriranim centrom
109
I stadijum -Promene na drugim sistemima
RANA FAZA (rana lokalizovana lajmska bolest) generalizovana limfadenopatija, hepatospleno-
Inkubacija 1-3-30 dana megalija, pluća (RDS), oko (iritis, panoftalmitis),
Javlja se erythema migrans (E.M) na mestu uboda bubrezi, mokraćna bešika, testisi
(eritematozna promena,makula/papula, anularna
lezija). Centar bledi (ponekad postaje intenzivno III stadijum
crven i induriran). Spoljašnja ivica najčešće KASNA FAZA (perzistentna infekcija)
intenzivnije bledo crvena. Više meseci do 10 godina
Lokalizacija: glava, vrat, aksila, dojke, ingvinalna Javlja se kod nelečenih i malog broja lečenih
regija, ekstremiteti -Neurološke manifestacije
Znaci opšte infekcije: hronični profresivni encefalitis, encefalopatija,
- groznica, slabost, malaksalost, umor, letargija, polineuropatija sa parestezijama u ekstremi-
glavobolja, mijalgija, artralgija, limfadenopatija tetima; ređe radikularni bolovi.
- katar gornjih respiratornih puteva uz nepro- -Promene na mišićno-zglobnom sistemu (10%)
duktivan kašalj; konjuktivitis; mono ili poliartritis (koleno, rame, lakat,
“Sindrom viremije” temporomandibularni, zglob ručja, skočni zglob)
Nakon 7-10 dana spontana regresija. (zglobovi su topli, otečeni i bolni), fibromijalgije
Promena se moţe odrţavati nekoliko nede-
lja/meseci. Progresija bolesti se javlja kod neleče-
nih i manjeg broja lečenih bolesnika

Larva, nimfa, odrasli muţjak i odrasla ţenka krpelja.

Desno- odrasli jelenski krpelj
 LYME NEUROBORELIOSIS Psihički poremećaji Promene na koţi
SIMPTOMI I ZNACI Hronični atrofični dermatitis (ACA):
Demencija
kasna koţna promena: počinje kao crveno-
Opšti infektivni sindrom Depresija
ljubičasta lezija, kasnije se razvijaju sklerotične
Manija
Glavobolja 37 % ili atrofične promene (obično u starijih ţena)
Halucinatorni sindrom
Neuralgije 25 % Poremedaji spavanja
Zamor 20,8 % Panični napadi
Artralgije 16,7 % Poremedaji ličnosti
Mijalgije 12,5 % Anorexia nervosa

Centralni nervni sistem Periferni nervni sistem

Glavobolja 42.1% Periferna neuropatija 9,2%
Meningitis 5,9% Oštedenje n. facialis-a 5,9%
Hronična glavobolja 5,3% Polineuritis cranialis 3,3%
Encefalomijelitis 4,6% Neuralgija n. ishiadici 2,6% Acrodermatitis chronicum atrophicans- tipične
inflamatorne plavkasto-crvenkaste lezije
Encefalitis 3,9% Atrophia n. optici 1,3%
Progresivni Neuritis plexus brachialis 1,3% LAJMSKA BOLEST KOD DECE
encefalomijelitis 2,0% Mononeuritis multiplex 0,7% -Klinička slika slična kao kod odraslih
Meningoencefalitis 2,0% Paresis n. recurentis -EM najčešća manifestacija oboljenja
Cerebralni vaskulitis 2,0% GBBS (bolni -artritis – jedan/više zglobova
Rombencefalitis 1,3% meningoradikulitis i -Veća deca: manja učestalost atralgija, veliki
Ataksija sa radikulitis) zglobovi / najčešće zahvaćeno koleno
ekstrapiramidalnim - subakutni tok, eksudat u zglobu
sindromom - Pareza facijalisa (periferni tip, obostrano)
- meningitis, glavobolja češća dva puta nego u
Ostale manifestacije
odraslih
Oštedenje sluha Rekurentni meningitis - karditis, febrilnost češća / odrasli
Epilepsija Rombencefalomijelopatija - terapija kao kod odraslih
Bolest centralnog nervnog Transverzalni mijelitis
sistema Miozitis
Amiotrofični sindrom Tumor mozga LAJMSKA BOLEST I TRUDNOĆA
Fokalni encefalitis Tu pontocerebelarnog ugla -Klinička slika identična kao kod ostale populacije
Leukoencefalitis Cerebrovaskularni inzult -Trudnoća se moţe završiti:
Hronični meningitis A) normalnim porodjajem (infekcija u I, II, III trimestru)
B) nepovoljnim ishodom: intrauterina smrt, pre-
vremen porodjaj, kortikalno slepilo, sindaktlija,
LYME NEUROBORRELIOSIS (LNB) srčana mana hiperblirubinemija, raš.
OPERATIVNI KRITERIJUMI ZA
POSTAVLJANJE DIJAGNOZE Dijagnoza
-Tipična klinička slika • Epidemiološki podatak (ujed krpelja)
-Podatak o ujedu krpelja ili EM • Klinički nalaz
-Povišena specifična AT na Bor. burgdorferi u • Mikrobiološki nalaz
110 likvoru / krvi
-Povoljno reagovanje na antibiotsku Th DIREKTNE METODE INDIREKTNE METODE
(klinički i/ili laboratorijski) Mikrobiološki nalaz IIFT, ELISA
-Odsustvo drugih etioloških faktora Izolacija i kultivacija Bb Imunoblot
Kod LNB moraju biti prisutna 2 od prva 4 PCR
navedena kriterijuma.
Diferencijalna dijagnoza TERAPIJA DRUGE FAZE LB
1.E.M. : streptokokni celulitis -Izbor oblika terapije (p.o./im/iv), zavisi od
erythema multiforme kliničkog oblika bolesti.
erythema marginatum -Parenteralna Ceftriakson 3 nedelje najmanje
akutna reumatska groznica
2. CNS: akutni serozni encefalitisi i meningitis TERAPIJA TREĆE FAZE LB
hronične infekcije CNS-a -Parenteralna (ceftriakson itd.)
3. P. N. S.: mononeuritisi, polineuritisi -Kortikosterodi (kratkotrajno)
kranijalnih nerava,
herpes zoster radikulitis TERAPIJA LB U TRUDNOĆI
dijabetična neuropatija Peroralni Amoxicilin- obično zadovoljavajući efekti
4. Degenerativna oboljenja kičmenog stuba Parenteralna terapija- Ceftriaxon
5. Sarkoidoza, multipla skleroza, Bechet-ov
sindrom
6. Ulkusna bolest, infarkt miokarda, renalne Prevencija
kolike, ARDS -Uništavanje krpelja
7. Oboljenja oka : optički neuritis, hronični iritis, -Odgovarajuća odeća pri boravku u prirodi
retinalni vaskulitis -Adekvatna ekstrakcija krpelja
8. Orhitis, otok testisa -Medicinski nadzor
-Edukacija stanovništva
Terapija
Dobra in vitro aktivnost:
– penicilini
– tetraciklini
– makrolidi
– neki cefalosporini
(cefotaksim, ceftriakson)
-Procena efikasnosti terapije u studijama vrši se
prema kliničkim kriterijumima.

TERAPIJA PRVE FAZE LB

Regresija EM moţe nastati:

1. SPONTANO (nakon 4-6 nedelja)

Ne garantuje eliminaciju B. burgdorferi

2.ANTIBIOTSKOM TERAPIJOM
Izmena infektivnog procesa
• Brţa regresija EM
• Sprečavanje progresije bolesti

Terapija “prve linije”

DOKSICIKLIN 100 mg x 2/ 24 h 14-21 dan
AMOKSICILIN 500 mg x 3/ 24 h 14-21 dan 111
deca 50 mg/kg/24 h podeljeno u 3 doze

Terapija “druge linije”

AZITROMICIN 500 mg 1 x dn 7-10 dana
deca 10 mg /kg / 24 h jednom dnevno

34. Opšte karakteristike
crevnih infekcija
Sindrom dijareje (proliva)
- Gastroenteritis: sindrom dijareje i povraćanja
- posledica inflamatornih i drugih procesa na
tankom i debelom crevu
- na drugom mestu po opštoj smrtnosti
- najvaţniji uzrok smrti u dečijem uzrastu,
naročito u siromašnim i nerazvijenim zemljama
(5-8 miliona godišnje)
Etiološki faktori i uzroci
- INFEKCIJE:
• Bakterije
Salmonellae, Shigelae, Proteus, Staphilococcus
aureus, Clostridium perfrigens, Cl. dificille,
Bacillus cereus, Vibrio parahaemolyticus,
Campilobacter, Yersinia enterocolitica, E. coli
(ETEC, EPEC, EIEC, EHEC, EAEC), Bacillus antracis,
Clostridium boltulinum, Helicobacter pylori
• Virusi
Rotavirusi, Calcivirusi (Norwalk v.),Corona vv.,
Astrovirusi Echo i dr. enterovirusi, Coxacki vv.
Adeno vv. Hepatitis A virus i dr.

ABSORPCIJA I SEKRECIJA • Paraziti

INTESTINALNE TEĈNOSTI Entamoeba hystolitica, Trichiuris trichiuria,
-Dnevni unos tečnosti: 9 l: Giardia lamblia, Ascaris lumbricoides, Trichinella
- Ingestijom: 2 l spirallis, Leischmania, Toxoplasma gondii,
- Pljuvačkom: 1 l Plasmodium, Balantidium coli, Enterobius
- Ţeludačnim sokom: 2 l vermicularis
- Bilijarna,pankreatična i crevna sekrecija: 4 l
• Gljivice
RESORPCIJA Candida, Histoplazma
- jejunum: 4-5 l
• Alimentarni poremećaji
- ileum: 3-4 l
nutritivna alergija, preobilan obrok, trovanje
- kolon: 800 ml
gljivama, hemikalijama i teškim
- stolicom oko 200 ml/24h
metalima (Hg, As)
- Normalna teţina stolice je ispod 200 gr za 24h
• Gastrogeni poremećaji:
PROLIV ILI DIJAREJA hipoaciditet, gastrektomija
Poremećaj u praţnjenju crevnog sadrţaja u
pogledu njegove konzistencije, ukupne dnevne • Hepatobilijarni poremećaji:
količine kao i u frekvenci praţnjenja. prandijalni prolivi kod litijaze
-Tečne ili naznačeno kašaste stolice, u ukupnoj
dnevnoj količini preko 250 g, uz više od tri •Akutna hirurška oboljenja
dnevna praţnjenja. akutni apendicitis, perfo-
-Pseudodijareja ili hiperdefekacija: česta stolica racija i invaginacija creva,
bez povećanja njene teţine (iritabilno crevo, ileus, akutna vaskularna
hipertireoidizam) mezenterična okluzija,
-Fekalna inkontinencija (poremećaj funkcije akutni pankreatitis,
analnog sfinktera) vanmaterična trudnoća.

Po toku: - akutna ( 7-14 dana)
- hronična > 4 nedelje, dnevni volumen
stolice > 750 ml, dijareja je
112 sekretnog tipa i perzistira za
vreme gladovanja.
•Endokrina oboljenja:
dijabetes melitus, Adisonska
kriza, tireotoksikoza
• Funkcionalni poremećaji
=neurovegetativni-stres, lekovi,
toksini, hemioterapija,post,…
Epidemiologija
-Fekalno-oralne infekcije
-Rezervoar infekcije: - čovek- oboleo i kliconoša
- ţivotinje
-Izvor infekcije : - ljudske i ţivotinjske izlučevine
(stolica, mokraća)
- produkti inficiranih ţivotinja
(meso, jaja, mleko)
Putevi širenja:
- Prenošenje infekcije kontaktom,sa osobe na osobu
- Prenošenje infekcije vodom
- Putem kontaminirane hrane
- 3 F + W (food, finger, flies + water )
BOLEST PRLJAVIH RUKU
- Ulazna vrata: sluznica GIT i respiratornog sistema
- Količina i virulencija unetih klica ima značajnu
ulogu (različita za različite uzročnike).
-Sezonski karakter : leto, jesen.
Patogeneza
1. urođeni imunitet
Novorodjenče i odojče: pasivni imunitet
-prevencija od crevnih infekcija: dojenje
Kod starije dece i odraslih:
- I barijera: kiselost ţeludačnog soka (normacidni
ili hiperacidni)
- II barijera: tanko crevo i debelo crevo, prisustvo
sekretornih antitela IgA, pankreasni
enzimi, ţuč, crevna peristaltika
- lizozim, laktoferin i peroksidaza
-Normalan crevna bakterijska flora
-Imunološka odbrana
(fagociti, NK ćelije,histiociti, PMN i komplement)
2. stečeni imunitet
-specifičan, celularni i humoralni
Mehanizmi od strane patogena
-Virulencija
-Količina inokuluma; zavisi od uzročnika
- Schigella,EHEC,Gardia lamblia, E.hystolitica
< 10-100 bakterija/cista
- V.cholerae 10 - 10 mikroorganizama
5 8
- Salmonele: broj zavisi od vrste, domaćina i
načina prenošenja
-Adherencija na GI mukozu
-Specifični proteini na površini ćelije; adhezioni
proteini, antigen faktora kolonizacije (E.coli),
enterotoksini
-Produkcija toxina
-Egzotoksini: enterotoxini- deluju na sekretorni
mehanizam
cytotoxini – destrukcija ţ. mukoze
(inflamacija)
neurotoxini – deluju na CNS ili PNS
-Invazivnost:
-Invazija i destrukcija mukoznih ćelija (Schigellae,
EIEC): intraepitelna multiplikacija, destrukcija
ćelija
-Salm. typhi i Yersinia enterocolitica penetriraju
intaktnu intestinalnu mukozu, umnoţavaju se
intracelularno u Payerovim pločama i intesti-
nalnim limfnim čvorovima, a zatim prodiru u
cirkulaciju.
113
Mesto infekcije:
• Tanko crevo – enteritis
Bol u trbuhu, meteorizam, 5-20/ 24h tečnih
stolica; obilne, smrdljive
• Debelo crevo – colitis
Bol u trbuhu bez meteorizma, 5-20/24 h stolica;
količinski male, sluzave, sluzavo-krvave
Podela proliva u odnosu na
mehanizam nastanka:
1. Invazivni ili inflamatorni tip proliva
(salmonelle, schigelle,EPEC)
-prodiru u ćelije mukoze u kojima se dalje
razmoţavaju oslobađajući endotoksine
-putem direktnog toksičnog dejstva oštećuju
epitelne ćelije, dolazi do njihovog izumiranja i
deskvamacije ( u stolici se pored E, L i sluzi
nalaze i pojedini ćelijski elementi, sluz, gnoj, krv)
-bakterijemija, metastatska ţarišta u raznim
tkivima i organima
2. Neinvazivni tip proliva
(vibrio colere, v.parachaemolyticus, ETEC )
-razmnoţavaju se u crevnom lumenu i ne prodiru
u enterocite, nema zapaljenske reakcije
-stvara se enterotoksin koji se vezuje na specifične
receptore na membrani epitelnih ćelija
-c-AMP blokira ulazak jona Na i Cl u enterocite,
luči se ogromna količina izotonične tečnosti u
lumen creva
- stolice su obilne, vodenaste, bez ćelijskih eleme-
nata, sluzi i krvi
 3. Prolivi nerazjašnjene patogeneze - Reaktivni artritis velikih zglobova – genotip
(virusi, neki sojevi EPEC) HLA B 27
-Pretpostavka da se cilindrični epitel zamenjuje - Postinfektivni iritabilni kolon
kubičnim (amebna dizenterija, lamlijaza)
- Ĉir na ţelucu (infekcije sa HLO)
4. Intenzivna kolonizacija uzročnika (lamblija ) i
direktna invazija i destrukcija crevnog epitela Dijagnoza
(Entamoeba hystolitica, Balantidium coli) • Anamneza
• Epidemiološki podaci
FAKTORI KOJI UĈESTVUJU U NASTANKU • Klinička slika
INFEKTIVNIH PROLIVA • Izolacija uzročnika iz stolice, urina, krvi
A. Smanjenje apsorpcione površine • Serološke reakcije
- direktno oštećenje enterocita invazijom bakterija • Toksikološke analize
i u fazi oporavka • Pregled ostataka hrane…
B. Osmotske izmene
- nedostatak enzima laktoza disaharidoze (nema Diferencijalna dijagnoza
razgradnje laktoze). Laktoza vezuje tečnost, -Dijareja se javlja kod svih stanja praćenih
ubrzava se peristaltika – dijareja poremećajima fizioloških funkcija creva:
C. Pojačan motilitet creva motorne, sekretorne, resorpcione, enzimske
( dejstvo enterotoksina )
Dif. Dg. Prema akutnim hirurškim obolenjima
Klinička slika
- Inkubacija: par sati do 72 h Terapija
- Početak bolesti : naglo- bol u trbuhu, 1. Opšte mere
muka, povraćanje i proliv 2. Simptomatska terapija:
-ZNACI DEHIDRATACIJE: • borba protiv dehidratacije i kolapsa
• gubitak vode i elektrolita, ( brza nadoknada vode i elektrolita)
• hemokoncentracija, • antiemetici, oprez spazmolitici
114
• smanjenje zapremine cirkulišuće krvi 3. Kauzalna terpija: antibiotici
• kardiovaskularni kolaps, 4. Eubiotici
• sniţenje centralnog venskog pritiska, 5. Dijetetski reţim
hipotenzija i hipovolemijski šok
• Ak.bubreţna insuficijencija, uremija, acidoza
• kardiovaskularni kolaps,
• sniţenje centralnog venskog pritiska,
hipotenzija i hipovolemijski šok
-HIPOKALEMIJA: paralitički ileus i cardiac arest
-Imunitet: kratkotrajan, tipski specifičan lokalni
imunitet (sekretorna antitela)

KOMPLIKACIJE I SEKVELE
- Malapsorpcija ili pothranjenost javlja se kod
dece, starijih osoba i imunokompromitovanih
- Hemolitičko-uremički sindrom (E.coli serotip O157)
- Septikemija- kod starih i imunokompromitova-
nih, kod infekcije sa velikom dozom
uzročnika, kod ahlorhidrije
- Šok, DIK, metastatski rasapi
- Paralitički ileus i perforacija creva
 B) termolabilni enterotoksin► posle ink. 8--16 h
35. Trovanja «dijarealni sindrom»
(proliv, grčevi u trbuhu, ređe povraćanje i
hranom i Kolera
povišena temp.)

Trovanje hranom PATOGENI SOJEVI ESCHERICHIA COLI

Skup različitih sindroma s akutnom gastrointesti- A) enteropatogeni ► invazija lamine propriae
nalnom, neurološkom ili simptomatologijom od crevne mukoze (kao kod salmoneloza) ►
strane jetre ili bubrega nastalih kod dve ili više dečji proliv
osoba ingestijom iste hrane kontaminirane: B) enterotoksični ►luče enterotoksin (kao kod
- patogenim mikroorganizmima kolere) ► putnički proliv
(bakterije,virusi, araziti)
- toksinima mikroorganizama ili Stafilokokno trovanje
- hemijskim agensima hranom (Intoxicatio alimentaris)
(toksini gljiva, teški metali,
Akutni gastroenteritis izazvan stafilokoknim
otrovne školjke, otrovne ribe itd.)
enterotoksinom
Etiologija : Egzotoksin (enterotoksin) koji luče
INVAZIVNA
TROVANJA
NEINVAZIVNA
koagulaza+ sojevi Staphylococcus aureusa
HRANOM - 5 imunološki različitih tipova (A,B,C,D,E)
TOXIINFECTIO INTOXICATIO - termostabilan
ALIMENTARIS ALIMENTARIS

mikroorganizam hranom ili vodom

invadira crevni zid unose se enterotoksini Epidemiologija: Rezervoar – čovek
(leukociti, krv u ili mikroorganizmi
koji u crevu
stolici) ZDRAV KLICONOŠA
produkuju
enterotoksine 50% osoba (guša,nos) OBOLEO
(staf.rinitis, angina,piodermija)
BAKTERIJSKI UZROĈNICI:
Izvor infekcije -nazofaringealni sekret i gnoj iz
- Salmonellae - Shigellae
piogenih promena
- Staphylococcus aureus - Clostridium perfringens
Put prenošenja - HRANA KONTAMINIRANA
- Bacillus cereus - patogeni sojevi E.coli
STAFILOKOKNIM EGZOTOKSINOM – mleveno
- Enterococcus faecalis - Yersinia enterocolitica meso, sir, mleko, kremovi, sladoled, kuvana jela
čuvana leti na sobnoj temperaturi.
- Campylobacter jejuni - Vibrio parahaemolyticus

- Vibrio cholerae Patogeneza

TOKSIN
Clostridium perfringens
-termolabilni enterotoksin, posle inkubacionog sluznica ţeluca sl. creva KVsistem VNS
perioda 8-16h ►proliv, grčevi u trbuhu
-retko- muka, povraćanje, povišena temperatura vrtoglavica

POVRAĆANJE PROLIV KOLAPS PREZNOJAVANJE

Bacillus cereus
G+, aerobni sporogeni bacil
A) termostabilni toksin► posle inkubacije 1-6h ŠOK (hipovolemija, oligurija, azotemija,
«emetički sindrom» (muka, povraćanje, grčevi u 115
acidobazni disbalans)
trbuhu, ređe proliv) ili
 Klinička slika
Kolera (Cholera)
Inkubacija : 1/2h – 6 h. Brutalno, iz punog
Akutno kontagiozno crevno oboljenje izazvano
zdravlja vrtoglavica, preznojavanje, malaksalost,
vibrionom kolere koje se odlikuje ţestokim
mučnina i profuzno povraćanje. Mogući jaki
povraćanjem, velikim brojem bezbolnih
grčevi u trbuhu i 1-2-više obilnih, vodenastih sto-
vodenastih stolica, brzom dehidracijom i
lica bez primesa.bolni grčevi u listovima, trnjenje
hipovolemičnim šokom.
šaka, “akušerska šaka”
- objektivnim pregledom – afebrilan, bled, dehidri-
Istorijat:
ran, intoksiciran, orošen hladnim znojem, adina-
- endemsko oboljenje u Indiji (delta Ganga i Bramaputre)
mičan, upalih haloniranih očiju, glas jedva čujan i Bangladešu
- KV kolaps: hipotenzija, tahikardija, mukli srčani tonovi - 7 pandemija
- trajanje bolesti : 1-2 dana - 1961 - 7. pandemija – Sulawesi (Celebes), Indonezija,
- proliv i povraćanje prestaju posle 24h zatim, Pakistan, Iran, Rusija, od 1970. Azija, Afrika, Evropa
(Španija, Portugalija, Italija)
gubitak na TT – 3-8 kg
- 1989. – Dimitrovgrad (2018 obolelih/ 16 + na koleru)
- na našim prostorima – opisi epidemija u 18. veku
Dijagnoza - 1913. godine (srpsko-bugarski rat)
- podatak o upornom povraćanju uz afebrilnost - I svetski rat

(dominacija povraćanja nad prolivom)

- 1965. – Finkelstein otkrio toksin kolere 1883. – Robert Koch
- epidemiološka anketa (konzumacija sumnjive hrane, otkrio uzročnika
slično oboleli među konzumentima iste hrane) - 1885. – Ferran prvi napravio vakcinu
- inkubacioni period
- fizikalni nalaz
VIBRIO CHOLERAE – pokretan aerobni G - bacil
Diferencijalna dijagnoza -na osnovu O-antigena:
- akutna hirurška oboljenja (perforacija, ileus, 01 serogrupa non 01 serogrupa
tromboza mezenterijalnih sudova) KOLERA LAK OBLIK DIJAREJE
- trovanje gljivama 2 biotipa 70 serotipova
- trovanje teškim metalima 1. KLASIĈNI (3 serotipa)
- akutni gastritis 2. EL-TOR
- konverzivna neuroza
Epidemiologija
Terapija usmerena protiv dehidratacije, Rezervoar infekcije je čovek i to:
acidobaznog disbalansa, kolapsa. bolesnik s tipičnom/atipičnom kliničkom slikom,
vibronoša (osoba s inaparentnom infekcijom)
1. URGENTNA SUPSTITUCIJA VODE I manifest./inaparent. infekcija – 1: 5-10 sl. (klas.
ELEKTROLITA biotip), 1: 25-100 (El-Tor)
fiziološki rastvor, 5% glukoza, bikarbonati, Izvor infekcije: stolica, povraćeni sadrţaj.
Ringerov rastvor.
2. u najteţim slučajevima – Put prenošenja : najčešće voda, hrana, prljave
i.v. KORTIKOSTEROIDI do pojave pulsa i tenzije ruke, predmeti.
Imunitet nakon preleţane bolesti traje oko 3
Pacijentkinja obolela od kolere
godine, prema serotipu.
Morbiditet: 2% izloţene populacije
Mortalitet: <1%

Patogeneza
- Adherencija vibriona za mukozu tankog creva
lučenje egzotoksina (enterotoksina; podjedinica
116
A, podjedinica B)
- prodor kroz ćelijsku membranu mukoze creva
- aktivacija adenil ciklaze
- produkcije cAMP, sekrecije HCO3,
apsorpcije Na i Cl
- lučenje ogromne kolicine izotonične tečnosti
(voda, HCO3, K, Na, Cl, sluz, vibrioni)
• EPITEL CREVA INTAKTAN!
-hipovolemija, metabolicka acidoza, KV kolaps,
ABI, SMRT
Klinička slika:
ĈEŠĆE: -asimptomatska infekcija
-blagi oblik s prolivom
REĐE: -teška klasična slika
Inkubacija traje 2-3 dana.
Bolest ima 3 stadijuma:
1. STADIJUM EVAKUACIJE - 2-5 dana
- naglo pocinje, bezbolni proliv, povraćanje
- stolice bezbojne, vodenaste, sa krpicama epitela:
«pirinčana voda»
- grčevi u mišićima, iscrpljenost, nemir
- koţa hladna-smeţurana-cijanotična
- oči upale,nos šiljast,promukao glas «vox cholerica»
- disanje ubrzano, puls jedva opipljiv
- afebrilan/hipotermičan
- rektalna t-visoka, gub. TT 2-8%
2. STADIJUM KOLAPSA (st. algidum)
-40-50 «pirinčanih» stolica dnevno
-Bolesnik nezadrţivo povraća sve što popije,
štuca, strašna ţeđ.
-Zatim, prolivi i povraćanje prestaju.
-Bolesnik je slab, svestan, letargičan.
-Facies Hypocratica (upale oči, šiljast nos)
-“ruke pralje”, “vox cholerica”
-puls ubrzaniji, mekši, TA , anurija, SMRT
3. STADIJUM REAKCIJE - 5-15 dana
-porast temperature, popravljanje cirkulacije i
TA, gubi se cijanoza
-diureza se popravlja, stolice fekulentne
NEPOVOLJNO: tifozno stanje s visokom t i
komom smrt
DECA: poremećaji svesti, visoka t, konvulzije
Dijagnoza:
- klinička slika u tipičnim slučajevima i u toku
epidemije
- mikroskopski pregled stolice u tamnom polju
- TFA
- izolacija iz stolice
Diferencijalna dg:
-virusni i bakterijski gastroenteritisi
-trovanja (gljivama,metalima,insekticidima)
Terapija:
1. SUPSTITUCIJA TEĈNOSTI I ELEKTROLITA
NA TERENU: 1 l vode+1 sup. k. šećera+1 sup.k.
kuh. soli+1/2 kk soda-bikarbone
Alkalni i izotonični rastvori:
a. Ringer laktat
b. 0,9% NaCl + izotoni r. NaHCO3 (2:1)
c. 0,9% NaCl + Na laktat 1/6 mola (2:1)
d. «DACCA» rastvor («rastvor 5:4:1»):
5g NaCl
4g NaHCO3
1g KCl
2. posle prestanka povraćanja
TETRACIKLINI 500 mg/6h 5 dana
-skraćuju izlučivanje vibriona stolicom i trajanje
proliva
• osobe u kućnom kontaktu –
3 dana odrasli 250 mg/6h , deca 50mg/kg /dn
Prevencija
-Kada kolere nema – sanitacija okoline, podizanje
nivoa opšte i lične higijene.
-Kod pojave kolere – karantinske mere (izolacija
obolelog, sumnjivih na koleru i osoba u kontaktu
s obolelima zadnjih 5 dana, zdravstveni nadzor 5
dana, antibiotici)
-mrtva vakcina - 2 doze u razmaku 7 dana,
- štiti 50% od oboljevanja
pralje kod obolelog od kolere
Facies Hypocratica i ruke
117

Trovanje gljivama
Alimentarna intoksikacija izazvana mikotoksinima i
praćena oštećenjima CNS-a, jetre, bubrega i drugih
organa.
Epidemiologija
- Trovanja su zadesna
- Uticaj tradicije konzumiranja (brdsko-planinska područja)
- Sporadično / porodične epidemije
- Nedovoljno poznavanje gljiva
- Način pripreme i čuvanja jela od gljiva
TERAPIJA FALOIDNOG SINDROMA
-provokacija povraćanja, ispiranje ţeluca
-korekcija hidroelektrolitskog disbalansa i
acidobaznog statusa
-plazmaekspanderi, albumini, plazma, krv
-hepatoprotektivi – levuloza, vitamini
-PENICILIN G 3 DANA 1.000.000 J /kg dnevno
-SILIBININ 3 DANA 20 mg/kg dnevno,
podeljeno u 4 doze
Inocybe geophylla
(zemljasta cepača)

Klinička slika MUSKARINSKI SINDROM

SINDROM -Točirnjace, cepače
1. GASTROENTERITISA -toksin muskarin
2. FALOIDNI -LATENCIJA: nekoliko min – 2 sata
3. MUSKARINSKI -KLINIĈKI: znaci stimulacije parasimpatikusa:
4. PANTERINSKI -pojačano lučenje suza, hipersalivacija
- mioza, bradikardija, muka, gađenje,
SINDROM GASTROENTERITISA povraćanje, hipotenzija, vrtoglavica,
muka, gadjenje, povraćanje, učestale stolice pomućenje svesti i koma
Gljive otrovne i posle kuvanja TERAPIJA – parasimpatikolitička
• ludara (Boletus satanas) (ATROPIN 1-2mg i.m. na svakih 30min,
• puhara do nestanka simptoma i znakova)
• brezova mlečika
Gljive otrovne sirove
• uvijača

PANTERINSKI SINDROM
Boletus satanas • muhara (Amanita muscaria)
118 • panterovka (Amanita pantherina)
- toksini: ibotenska kiselina, muscimol
LATENCIJA: 2 h Amanita muscaria
FALOIDNI SINDROM
KLINIĈKA SLIKA PS:
- zelena pupavka (Amanita phalloides)
hipersalivacija, gađenje, povraćanje, znojenje, prolivi
- alfa-amanitin
psihotropni efekti: fenomeni derealizacije i
- faloidin
depersonalizacije, indiferentnost prema okolini,
- falolizini
psihomotorni nemir, delirijum, optičke i akustičke
- prolećni hrčak (Gyromitra esculenta)
halucinacije. Retko – konvulzije, koma, smrt.
- giromitrin
-Uobičajen ishod – ozdravljenje nakon 12-16 h usled
SMRTNOST 50%
eliminacije toksina bubrezima.
KLINIĈKA SLIKA FS
TERAPIJA PANTERINSKOG SINDROMA
- LATENTNI PERIOD 8-22h
Amanita Cilj: – ubrzati eliminaciju toksina:
- SINDROM GASTROENTERITISA (do 48h)
phalloides - gastrolavaţom
(GASTROENTEROKOLITISA)
- provokacijom stolice (gorka so)
- FAZA KLINIĈKOG POBOLJŠANJA
- forsiranom diurezom (manitol i/ili furosemid)
- HEPATORENALNI SINDROM
(ikterus, hepatička koma, oligurija i anurija, mogući
- sprečiti resorpciju toksina (medicinski ugalj)
znaci akutne srčane insuficijencije i toksičnog efekta
- sedativi, antikonvulzivi
na CNS– paraliza disanja, konvulzije)

36. Bacilarna i amebna
dizenterija
Bacilarna dizenterija
Akutna infektivna dijarealna bolest uzrokovana
šigelama. Karakterisu je krvavo-sluzavi prolivi i
tenezmi, laţni pozivi. Izaziva je bakterija Shigella.
Etiologija
Shigellae su Gram negativni, nepokretni bacili.
 Grupa A: Shigella dysenteriae tip 1
 Grupa B: Shigella flexneri (tipovi 1-6;X,Y)
 Grupa C: Shigella boydii
 Grupa D: Shigella sonnei
Shigella dysenteriae tip 1 luči shiga-egzotoksin
koji je citotoksičan, enterotoksičan i neurotoksičan.
Epidemiologija
Incidenca u SAD iznosi 5,3/100 000. Medjutim,
u populaciji dece do 5 godina, incidencija je
26/100 000 a u populaciji pacijenata psihijatrijskih
bolnica čak 35 000/100 000. U zemljama trećeg
sveta se češće javlja zbog niskog higijenskog
standarda a u razvijenim zemljama najčešće
medju zatvorenicima, bolesnicima u psihijatrij-
skim ustanovama zatvorenog tipa, malom decom.
Letalitet je nizak a imunitet koji se razvija
kratkotrajan, monotipski.
To je fekalno-oralna infekcija (infektivna doza 10-
100 klica Sh. dysenteriae tip 1). Put širenja je
uglavnom indirektni (hrana, voda, predmeti
opšte upotrebe, insekti). Tipični pacijenti su deca
uzrasta od 6 meseci do 5 godina. Infekcija ima
sezonski karakter- javlja se leti. Izvor infekcije je
čovek, bolesnik ili kliconoša a ulazno mesto su
usta (moţe i konjuktivalna sluznica, vagina).
Patogeneza
Šigele prolaze ţeludačnu barijeru i dospevaju u
tanko crevo gde se razmnoţavaju i svojim
enterotoksinom prouzrokuju vodenast proliv u
ranoj fazi bolesti. Šigela plazmid izaziva upalu
površnog dela sluznice debelog creva koja ima
hemoragičan ili pseudomembranozni karakter.
Javlja se toksemija. Izraţen je lokalni inflamatorni
odgovor (hiperemija, PMN, edem, mikroapscesi).
Zahvaćeni su rektosigmoidni kolon, kolon
descendens 55%, desni kolon 25%. Prolivi imaju
primese krvi, sluzi i gnoja.
Klinička slika
Inkubacija traje od 1 do 7 dana, najčešće 3.
Simptomi se javljaju naglo. Od opštih simptoma:
slabost, gubitak apetita, glavobolja, bolovi u
zglovima i mišićima, visoka T, groznica, febrilne
konvulzije, povraćanje. Simptomi GIT-a: proliv
(obilne kašasto-sluzave stolice; oskudne sluzavo
krvave stolice - „dizentzerični ispljuvak“ ;
tenezmi; laţni pozivi)
Objektivnim pregledom opaţa se febrilnost,
umerena dehidracija, palpatorna osetljivost sigme.
Klinički oblici
119
- Laka dizenterija (Sh. sonnei)
- Toksična dizenterija (Sh. dysenteriae tip I)
KS: hipertermija, teška adinamija do prostracije,
bolovi u trbuhu, povraćanje, 20-40 stolica kao
„ispirak od mesa“, retko šigela sepsa
- Dizenterija male dece: tečne, fekulentne i
zelenkasate stolice, tenezmi su retki, paraliza
analnog sfinktera, brza dehidratacija i
sekundarna toksikoza
Komplikacije
-GIT: toksični megakolon, rektalni prolaps u male
dece, “postdizentrični sindrom”
- Respiratorni sistem: kašalj, kijavica, pneumonija
- Nervni sistem: meningizam, konvulzije
- Urinarni trakt: hemolitičko-uremični sy (hemo-
lizna anemija, trombocitopenija, hipoprotrombi-
nemija, razgradni produkti fibirna, renalna
insuficijencija)
- Lokomotorni sistem: reaktivni artritis velikih
zglobova DE (salmonele, jersinije, kampilobak-
ter, hlamidije, mikoplazme, HLA B27 90%),
Reiterov sy,sakroileitis,ankilozirajući spondilitis.
DIJAGNOZA
Postavlja se na osnovu kliničke slike akutnog
dizenteričnog sindroma, epidemioloških podata-
ka i laboratorijskih nalaza: SE i L normalni,
neutrofilija, bakteriološki pregled stolice 3x,
antibiogram.
 Diferencijalna dijagnoza
U slučaju vodenastog proliva, diferencijalno
dijagnostički dolaze u obzir: toksična E.coli,
salmonele, Rota virusi.
U slučaju krvavog proliva: invazivna E. coli, E.
coli 0155, Campylobacter, Yersinia
Druga oboljenja creva: ulcerozni kolitis, Morbus
Crohn, Ca rectuma, invaginacija
Terapija
1. Simptomatska: rehidratacija, antipireza,
antikonvulzivni lekovi
2. Medicinska nutritivna terapija
3. Antimikrobna: (teška KS, prolivi > 7 dana,
starije i imunodeficijentne osobe):
Ampicillin 500 mg x4 per os; 50-100 mg/kgtt za
decu /1,0 g x4 IV/,
Trimetroprim-sulfamethoxazole 480 mg 2x2 tbl,
Ciprofloxacin 500 mg 2x1 tbl.
Duţina terapije: 5 dana
Amebna dizenterija
Predstavlja subakutno/hronično zapaljenje debe-
log creva. Karakteristični su dugotrajni, recidi-
vantni, krvavo-sluzavi prolivi.
Etiologija
Bolest izaziva Entamoeba histolityca (koja je
patogena za razliku od Entamoebae coli,
Endolimax nanae ili Jodameobae bũtschlii).
Vegetativni oblik ili trofozoit (forma magna)- se
nalaze u lumenu creva a cista, infektivni oblik u
spoljnoj sredini.
Epidemiologija
To je fekalno-oralna infekcija. Rezervoar moţe
biti bolesnik, asimptomatski cistonoša, ređe
domaće i divlje ţivotinje. Izvor infekcije je stolica.
Put infekcije: a) indirektno (voda, hrana, muve)
b) direktno (psihijatrijski bolesnici,
120
homoseksualci)
Ĉak 10% svetske populacije je inficirano (nizak
higijenski nivo). U razvijenim zemljama
prevalencija je 4-5% (homoseksualci). Imunitet
koji se ravija nakon infekcije je izuzetno slab.
Patogeneza
Ciste se unose hranom, prolaze ţeludac i
dospevaju u tanko crevo, deobom iz cista nastaju
trofozoiti koji se peristaltikom prenose do
cekuma. Lektin na površini trofozita omogućava
njihovu adherenciju na crevni epitel. Proteolitički
enzimi (kolagenaza) dovode do lize enterocita. Li-
ziranu ćeliju ameba fagocitira i razgradi
intracelularno. Dodatno oštećenje tkiva nastaje
zbog toksičnih produkata iz liziranih neutrofila.
Patoanatomske promene
Pojavljuju se ulceracije sluznice u cekumu i
rektosigmoidu. Manje ulceracije na površini su
naizmenično sa normalnom sluznicom. Ulceracije
se šire u dubinu, u submukozi su veća nekrotična
ţarišta (izgled “boce”). Kod teških oblika je
potpuno razorena sluznica, prisutne i rupture
seroze. Nastaju i amebomi- pseudotumori, izgra-
djeni od granulacionog tkiva sa nekrozom,
ulcercijama i fibrozom.
Ulceracije na sluzokoţi
kolona kod amebne
dizenterije
Klinički oblici
1. Crevna amebijaza
a) Asimptomatsko cistonoštvo
u 90-99%slucajeva. Ima epidemiološki značaj.
b) Hronični amebni kolitis
Simptomi: grčevi u donjem trbuhu, pretakanje,
nadutost, flatulencija, proliv/zatvor
Fizikalni preged: “osetljivost” duţ kolona
Rektosigmodoskopija: normalan nalaz
Koprokultura: neg. na amebe i okultno krvarenje
c) Amebna dizenterija
Epidemiologija: tropska i suptropska područja
Inkubacija: 1-5 dana
Simptomi: postepen početak, krvavo sluzavi
prolivi, stomačni grčevi, rektalni tenezmi
Fizikalni pregled: palpatorna osetljivost
cekuma i kolona, blaga hepatomegalija
Rektosigmoidoskopija: tipične ulceracije sa
normalnom sluznicom između njih
d) Fulminatni amebni kolitis
Simptomi: nagao početak, profuzni obilni pro-
livi, abdominalni bolovi, stalni rektalni tenezmi
Fizikalni preged: visoka febrilnost, dehidracija,
prostracija, hipotenzija, enteroragija, perforacija
creva sa peritonitisom.
e) Amebni apendicitis
ulceracije u cekumu, krvavi prolivi
2. Ekstraintestinalna amebijaza Terapija
a) Amebni apsces jetre (8,5%) 1. Kauzalna terapija
- 30 godina od primarne infekcije a. Kontaktni amebicidi 121
- desni reţanj jetre - lumen debelog creva
Simptomi: - obe morfološke forme EH
Naglo: visoka T, groznica, noćno preznojavanje, bol  Paromomycin (Humatin)
ispod DRL, podraţajni kašalj  Iodoquinol (Yodoksin)
Postepeno: gubitak na tt, pothranjenost
 Diloxanide furoate (Furamid)
- proliv <30%, ţutica, anemija

b. Tkivni amebicidi:
b) Pleuropulmonalna amebijaza
- trofozoiti EH u lumenu, mukozi debelog creva i
- komplikacija jetrenog apscesa, 15%
-pneumonija, plućni apsces, bronhohepatalna fistula u udaljenim organima
Simptomi: povišena T, dispnea, torakalna bol,  Metronidazol (Orvagil, Flagyl)
produktivan kašalj  Tinidazol (Triagil, Simplotan)
 Ornidazol
c) Amebni perikaditis  Nimorazol
- prodor apscesa iz levog reţnja jetre c. Alternativni amebicidi: dehidroemetine,
Simptomi: jak prekordijalni bol, dispnea, tahikardija, tetracyclin
srčana dekompenzcija, tamponada srca, šok, smrtni 2. Simptomatska terapija
ishod
3. Dijeta

d) Peritonitis
- ruptura creva, ruptura jetrenog apscesa Terapijski protokol
Iodoquinol
650 mg x 3 p.o. 7 d
e) Amebni moţdani apsces Intestinalna ili
- nagli poremećaj svesti, neurološka simptomato- kolonizacija Paromomycin
logija, smrtni ishod 500 mg x 3 p.o. 7 d
ili
Diloxanide furoate
f) Koţna i genitalna amebijaza
500 mg x 3 p.o.
-ulceracije, kondilomi
Metronidazol 5-nitroimidazoli
750 mg x 3 p.o.10 d (tinidazol,
Dijagnoza crevne amebijaze Invazivni ili ornidazol i dr)
-Epidemiolški podatak o boravku u zemljama Dihidroemetin i
kolitis Metronidazol
hlorokvin
tropskog ili suptropskog pojasa 500 mg x3 IV 5-10 d
ili
-nativni preparat sveţe prolivaste stolice: +kontaktni amebicid Tetracyclin p.o.
trofozoiti 500 mg x4, 14 d
- mikroskopski pregled čvrste stolice: ciste
- serološki testovi: IHA, TIIF, testovi precipitacije u Metronidazol
gelu, ELISA, testovi sa monoklonskim antitelima 750 mg x 3 p.o. 10 d
Apsces jetre + Iodoquinole
- rektosigmoidoskopija
650 mg x 3, 20 d
- periferna leukocioza, neutrofilija Drenaţa apscesa?

Dijagnoza jetrene amebijaze

- aspirat jetrenog apscesa: kultivacija Prognoza
- serološki testovi: +95%
- Crevna amebijaza- uglavnom dobra
- visoka SE, leukocitoza, normocitna i normo-
- Fulminatni amebni kolitis: visoka smrtnost
hromna anemija, alkalna fosfataza,
- Amebni jetreni apsces: 2-10%
aminotransferaze
- RTG: elevirana desna hemidijafragma, bazalne - Plućna amebijaza, perikarditis, peritonitis,
plućne atelektaze, pleuralni izliv - Moţdani apsces: visoka smtnost
- UZ, CT, MR, scintigrafija

37. Salmoneloze
životinjskog porekla
- Salmoneloze u širem smislu obuhvataju sva
oboljenja izazvana bakterijama roda Salmonella,
uključujući i trbušni tifus.
- Pojam salmoneloza, u uţem smislu, označava
akutna infektivna crevna oboljenja izazvana
mnogobrojnim tipovima salmonela animalnog
porekla.
Etiologija
Salmonele su Gram negativne aerobne bakterije.
Nemaju kapsulu i ne stvaraju spore. Pokretne su.
Uspevaju na jednostavnim hranilištima. Otporne
su u spoljašnjoj sredini (led, smrznuta zemlja,
smrznute namirnice). Dobro izdrţavaju niske
temperature. Uništava ih izlaganje temperaturi
56oC tokom pola sata. Toplota od 65o C ih
momentalno ubija. Mogu da preţive nekoliko sati
na predmetima za svakodnevnu upotrebu
Na osnovu antigenske građe (somatski ili O Ag i
flagelarni ili H Ag) vrši se serološka identifikacija
salmonela - 2463 serotipova).
Najčešći uzročnici oboljenja (60-70%):
-S. typhimurium
-S. enteritidis
-S. heidelberg
-S. newport
-S. hadar
-S. agona
-S. infantis
Epidemiologija
U pitanju su zoonoze. To su kosmopolitska obo-
ljenja koja imaju sezonski karakter (češće u toplim
mesecima). Javljaju se kao porodične ili epidemije
većih razmera, sporadično. Imaju visok morbidi-
tet i u razvijenim zemljama zbog masovne dru-
štvene ishrane, industrijske prerade namirnice.
Rezervoar infekcije su:
1. Ţivotinje: - domaće (pernata ţivina, psi,
mačke, svinje, ovce)
- divlje
2. Ĉovek: - oboleli (kod S.typhi isključivo čovek)
122
- asimptomatske kliconoše
Izvor infekcije:
- Meso:-domaće pernate ţivotinje (pilići!)
-nedovoljna termička obrada zbog pečenja
u velikim komadima
Najmasovnija epidemija salmoneloze kod nas bila je 1987. u Novom Sadu
kada je od teţeg oblika bolesti obolelo 1700 ljudi a od lakšeg skoro dvostruko
više. Uzrok epidemije je bila kontaminacija majoneza korišćenog u pripremi
sendviča u centralnoj pekari salmonelom.
- Jaja i proizvodi od jaja (puliranje, rovita jaja)
- Nekuvano mleko
- Kontaminacija hrane
glodarima i insektima
- Farmaceutski proizvodi
od ţivotinjskih produ-
kata (pankreatin, pepsin, ţelatin, soli ţucnih ki-
selina, vitamini, ekstrakti tireoidee, kore nadbu-
brega, pituitarne ţlezde, jetre, ţeluca…)
-Voda
-Kućni ljubimci:pas, mačka, kornjača, pilići, pačići
-Pacijenti u rekonvalescenciji oboljenja
-Kliconoše
-Širenje kapljičnim putem (inhalacija)
-Incidenca pojave oboljenja: juli-oktobar
Put prenošenja infekcije:
1. INDIREKTNI, najčešće -HRANA
- Namirnice ţivotinjskog porekla primarno konta-
minirane salmonelama ako su termički neobra-
đene/nedovoljno obrađene ili
- Namirnice sekundarno kontaminirane ekskre-
tima inficiranih ţivotinja ili prljavim rukama u
toku prerade, čuvanja ili distribucije
- Voda
- Predmeti za svakodnevnu upotrebu
- Inokulacija humanim krvnim derivatima
2. DIREKTNI - KONTAKT
-mentalno retardirani, psihijatrijski bolesnici
IMUNITET – kratkotrajan, tipski specifičan
Patogeneza
Patogenost salmonela vezuje se za :
a) ENDOTOKSIN
(gliko-lipido-polipeptidni kompleks)
b) ENTEROTOKSIN
c) CITOTOKSIN (neki sojevi)
- Invazivni tip infekcije
- Stvaranje adhezivnog proteina na površini
salmonela
- Kontakt sa receptorima na ćelijskoj membrani
- Ćelijsko nabiranje, izmene u citoskeletu i intra-
celularnom kretanju jona Ca.
- Aktiviranje sinteze proteina neophodnih za
penetraciju
- Prodiranje u citoplazmu
- Fagocitna uloga epitelnih ćelija
- Inflamatorne promene – masivna infiltracija
polimorfonuklearima pod dejstvom IL-8
- Degranulacija neutrofila i oslobadjanje toksičnih
materija
- Oštećenje crevne mukoze i nastanak proliva
-Proboj lamine proprije  limfotok  reg.limfne
ţl.  cirkulacija  bakterijemija  metastatske
infekcije  abscesi
- Dehidratacija, gubitak elektrolita, kardiovask.
kolaps i acidoza
Ishod infekcije zavisi od:
- Broja ingestiranih bacila, njihove virulencije i
invanzivnosti
- Faktora otpornosti i odbrane domaćina (starost,
prisustvo drugih neinfektivnih oboljenja)
Klinički oblici
nontifusnih salmoneloza
1. Akutni gastroenteritis i trovanje hranom
(gastritis, gastroenteritis ili gastroenterokolitis)
2. Bakterijemija (sa ili bez gastroenteritisa)
3. Septični oblik sa metastatskim širenjem u razna
tkiva i organe
4. Tifoidni oblik- sličan enteričkoj groznici
5. Lokalizovane ekstraintestinalne infekcije
6. Hronično kliconoštvo
1. Akutni gastroenteritis – Toxiinfectio alimentaris
- Inkubacioni period: 6-72 h.
- Početak bolesti je nagao
- Opšti infektivni sindrom: visoka temperatura,
groznica,malaksalost
- Bol u abdomenu, muka, povraćanje, proliv
- Stolice: učestale, obilne, kašaste ili vodenaste,
fekulentne, ţuto-zelene, 5-10/24h
- Meteorizam, bezbolna defekacija
Objektivni nalaz :
- Znaci infekcije i intoksikacije
- Znaci dehidratacije
- Kardiovaskularni kolaps u teţim slučajevima
- Abdomen meteorističan, bolno osetljiv na palpa-
ciju, ponekad se čak javi i defans
- Izrazito ţivahna peristaltika, splenomegalija
- Tok bolesti samoograničavajući (3-7 dana)
- Nakon tog perioda- rekonvalescencija
Kod male dece:
- Uznemirenost, somnolencija, konvulzije
- Izraziti znaci dehidratacije
- Kardiovaskularni kolaps
- Azotemija 123
Kod starih osoba:
-Ako se ne izvrši nadoknada tečnosti i elektrolita:
oligurija, anurija, ekstrarenalna azotemija, hipo-
termija i koma
- Zbog gubitka K prolivom - hipokalijemija
- Zbog povećanog stvaranja H+ u hipoksičnim
tkivima i njegovog smanjenog izlučivanja
bubrezima kao i gubitka bikarbonata prolivom:
metabolicka acidoza
 pH krvi  stand.HCO3  BE
Gastroenterokolitis
-Zapaljenski proces zahvata i kolon (colitis)
(hiperemija i edem sluznice kolona, tačkasta
krvarenja, mikroapscesi, nekad ulceracije)
- Razlika u odnosu na gastroenteritis –
dizenteriformni sindrom (syndroma dysenteri-
forme)- grčevi najviše u predelu descendentnog
kolona, stolice se količinski smanjuju, postaju
oskudne s primesom sluzi i krvi.
2. Bakterijemija u 8-15% slucajeva
- Uslovi: velika virulencija uzročnika
- oslabljen imuni odgovor domaćina
(novorođenčad, AIDS)
- salmonela savladava lokalne odbrambene me-
hanizme u crevnom zidu, limfotokom stiţe preko
ductus thoracicusa u krvotok-
generalizovano oboljenje
-prethodi GE ili se javlja i bez GE
-najčešće S. choleresuis, S. virchov i S. typhimurium
 -klinički: protrahovane remitentne temperature, Prevencija
protrahovana dijareja, hepatosplenomegalija, - termička obrada namirnica
rozeole po koţi, hemokultura pozitivna - sanitarna kontrola nad proizvodnjom i
-najčešće je tranzitorna, prolazi bez komplikacija i prometom namirnica
dokaţe se pozitivnom hemokulturom; ređe - podizanje nivoa higijene porodične i društvene
dovodi do endotoksičnog šoka i septičkih ishrane
metastaza (AIDS, imunosupresivna th, hronični bolesnici) - veterinarske mere

3. i 4. Tifoidni i septični oblik Terapija

su teški klinički oblici sa bakterijemijom i 1. SUPSTITUCIONA
visokom temperaturom NE POVRAĆA/ POVRAĆA/
-Po toku liče na trbušni tifus i sepsu BLAŢI STEPEN DEHIDRACIJE TEŢI STEPEN DEHIDRACIJE

-Dominiraju znaci intoksikacije sa splenomegalijom rastvor: NaCl 3,5g sol. Hartman

-Metastaze u udaljenim organima (pluća, pleura, KCl 1,5g sol. Ringer
endokard, miokard, meninge, bubrezi, zglobovi) NaHCO3 2,5g sol Glucosae 5%
-Poseban afinitet prema krvnim sudovima i kostima glukoza 20 g sol 0,9% NaCl
-Lokalne infekcije – abscesi saharoza 40g metab.acidoza
-Reaktivni artritis (Reiterov sy) – HLA B 27 genotip 8,4% NaHCO3
oralni preparat kalijuma (kgTT x 0,3 x BE)
5. Lokalizovane ekstraintestinalne infekcije
- u 10% bakterijemija (K=3,5-3,0 mmol/l - K-pulvis, K-tablete
TIREOIDEA BUBREZI K< 3,0 mmol/l - parenteralna nadoknada 7,4% KCl)
MOŢDANE OPNE JETRA
PLUĆA PERIKARD 2. KAUZALNA
KOSTI SRCE - kod sumnje na bakterijemiju (febrilnost>5 dana)
- kod male dece i starijih osoba
6. Hronično kliconoštvo- 1% svih salmoneloza - kod hroničnih crevnih oboljenja
- S. enteritidis najčešće - kod drugih imunodeficijentnih stanja
- salmonele se zadrţavaju u već ranije oboleloj - kod dizenteriformnog sindroma
ţučnoj kesi (holelitijaza) i intermitentno izlučuju
stolicom duţe od 6 meseci -Cefalosporini III generacije (ceftriakson,cefotaksim)
- kliconoša je klinički asimptoman - Hinoloni (ciprofoksacin, ofloksacin, pefloksacin)
- potvrda kliconoštva iziskuje višekratno - Sulfametoksazol/trimetoprim
uzimanje koprokultura - Hloramfenikol – samo izuzetno
(oprez! aplazija kosne srţi!)
Dijagnoza
- klinička slika -Kliconoštvo ne lečiti antibioticima
124 - epidemiološka anketa
- koprokultura 3. SIMPTOMATSKA /
- hemokultura, izolacija uzročnika iz ekstra- HIGIJENSKO-DIJETETSKI REŢIM
intestinalnih lokalnih ţarišta - analgoantipiretici
- antidijaroici
Diferencijalna dijagnoza - dijeta 7-10 dana (oprez! Greske u dijeti)
- druge bakterijske i virusne infekcije - eubiotici (Liobif, Flonivin, Linex, Probiotic)
sa dijarealnim sindromom - u teškim slučajevima–
- infestacije parazitima kortikosteroidi parenteralno
- akutna hirurška oboljenja - spazmolitike IZBEGAVATI!
- hronična zapaljenska crevna oboljenja (eventualno uz isključenje ak.hirurškog obolj.)
- endokrine bolesti
 - Nastaje bakterijemija
38. Typhus abdominalis - Jetra, slezina, kostana srz
(Trbušni tifus) - Bakterijemija- zuc
-Liziranje bakterija, oslobadjanje endotoksina
Akutna infektivna bolest septično-toksičnog GEN
karaktera. Uzročnik je Salmonella typhi. - Neurotropizam
Klinički, ispoljava se: postepenim porastom
temperature, tifoznim stanjem, zatvorom ili -N. splanchnicus – meteorizam, dijareja
dijarejom, meteorizmom, uvećanom slezinom, -Centri simpatikusa u diencefalonu- tifozno stanje
bradikarijom.
„Typhos“- na grčkom- omaglica, dim, zanos Patoanatomske promene
1896. Widalova reakcija -Zid creva- Pajerove ploče- tifusne grizlice
1900. Wright- vakcina
- Nekroza tifusne grizlice-
perforacija, enteroragija, šok
Etiologija
- U usnoj duplji- jezik suv i ispucao
Salmonella typhi je asporogen, fakultativno - Nepčani luci- Dugetove grizlice
anaeroban, Gram negativan bacil. Poseduje peri- - Zadnji zid ţdrela- duboke Luisove ulceracije
trihijalne flagele i fimbrije. - Hepatosplenomegalija
Otporan je u spoljašnjoj sredini. Uništava ga - Arterijska tromboza
temperatura od 56oC. Na ledu moţe da preţivi i - Meningitis, vaskulitis 125
3-6 meseci. Odgovara mu lako alkalna sredina.
O- somatski antigen – termostabilan- endotoksin
Klinička slika
H- flagelarni antigen– termolabilan
- Inkubacija: oko 2 nedelje, min 3-4 dana, max 45
Vi- povrsni – pokriva O antigen
- Asimptomatska, bolesnik nije zarazan
Epidemiologija
STADIJUM INCREMENTI
IXX vek– endemsko-epidemijsko oboljenje- svuda
- Bolest počinje postepeno
XX i XXI vek – nerazvijene i siromašne zemlje
- Zamor, malaksalost, neraspoloţenje, nesanica,
- Rezervoar je čovek (oboleo ili kliconoša)
gubitak apetita
- Izvor: feces, urin
- Temperatura postepeno raste za 0,5- 1oC dnevno
- Kliconoša – hronična infekcija ţučnih puteva i
- Za 5-6 dana ustaljuje se na 39-40oC
bubreţne karlice
- Hipotenzija, bradikardija, hepatosplenomegalija,
- Javljanje: u endemskim ţarištima, pojedinačno
meteorizam
ili manje epidemije
-Usne suve, jezik vlaţan, govor hrapav, kašalj suv
- Bolest ima sezonski karakter (češće u periodu
- Bolesnik izmenjenog raspoloţenja
avgust-septembar)
- Osetljivost je opšta, najčešće oboljevaju odrasli
STADIJUM AKMIS SEU TYPHOSUM
(20-45 godina starosti) dok deca ispod 5 godina
- Stadijum razvijene bolesti koji traje oko 7 dana
vrlo retko oboljevaju.
- Povišena temperatura oko 40oC tipa kontinue
- Tifozno stanje- apatični, buncaju, nemir, tihi
Patogeneza
delirijum
- Ingestija kontaminirane hrane ili vode
- Relativna bradikardija
- Ţeludačni sok kao barijera
-Ţedj,dijareja-ţućkasto-zelenkaste stolice,oligurija
- Dolazak bakterije u tanko crevo, ulazak kroz
- Jezik suv, koţast, ispucao, drhtav
crevnu sluzokoţu
- Na koţi trbuha i ledja 6-9 dana- rozeola
- Ulazak u limfne folikule i razmnoţavanje u
(aglutinini)
mononuklearnim ćelijama
- Meteorizam, hepatosplenomegalija
- Dospevanje u mezenterijalne limfne zlezde,
preko hilusa u ductus thoracicus
 - Moguće komplikacije: enteroragija, perforacija
creva, kardiovaskularni kolaps, smrt

STADIJUM DECREMENTI
- San koji okrepljuje bolesnika, raspoznaje okolinu
- Bolesnik traţi hranu
-Dolazi do opadanja kose i noktiju, koţa se peruta
- Temperatura pada litički za 7 dana
- Litički pad moze biti prekinut novim skokom-
pogoršanje
- Kritički pad temperature – crux mortis –komplikacije
- Amfibolni pad temperature – strme krivulje- alergija
- Hepatosplenomegalija se smanjuje:
odrţavanje- recidiv
- Znaci bolesti slabe i nestaju
- Bolesnik je izgubio 10-15 kg
- Ovaj stadijum traje 7-10 dana

STADIJUM REKONVALESCENCIJE
- Potpuni pad temperature
- Dobar san, dobar apetit Na slikama: Rozeola kod trbušnog tifusa
- Lak zamor posle fizičkog i umnog naprezanja
- Mogu se javiti recidivi bolesti
- Klinički oblici: LAKI I TEŠKI DIJAGNOZA
- Trbušni tifus prema uzrastu: - Anamneza i klinička slika
odojče, stari, trudnice - Epidemiološka anketa
- Leukopenija sa limfocitozom i aneozinofilijom
126 - Hemokultura, urinokultura, koprokultura,
bilikultura
- Widalova reakcija aglutinacije

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Pneumonija, grip, leptospiroza, paratifus, salmo-
nelozni gastroeneteritis, sepsa, pegavi tifus,
malteška groznica, kala azar, tularemija

TERAPIJA
- Antimikrobna terapija u trajanju od minimalno
KOMPLIKACIJE 14 dana
- perforacija creva- 3. nedelja, završni deo ileuma - Lečenje se započinje malim dozama
- enteroragija
- kardiovaskularni kolaps - Hloramfenikol
- miokarditis - Aminopenicilini
- tromboflebitis - Trimetoprim sulfametoksazol
- meningitis - Cefalosporini
- pijelonefritis - Fluorohinoloni
- hepatitis - Simptomatska terapija
- apscesi

39. Trihineloza
(Trichinellosis)
Trihineloza je kosmopolitska zoonoza koju
izaziva nematoda Trichinella spiralis a koja se
najčešće ispoljava kliničkom slikom akutnog
generalizovanog miozitisa.
Etiologija
Uzročnik je nematoda iz roda Trichinella.
Karnivore i omnivore su najčešći domaćini mada
se parazit moţe razvijati u svim toplokrvnim
ţivotinjama. Do danas je poznato osam vrsta
Trichinella (T. spiralis, T. murelli, T. nativa, T. britovi, T.
nelsoni,T. papuae, T. pseudospiralis, T. zimbabwensis). Sve
navedene vrste Trichinella patogene su za čoveka
a razlike među njima su zoogeografske, zatim u
simptomima i kliničkom toku infekcije.
Polno zrele trihinele spadaju među najmanje
parazite ljudi (ţenka -3 mm x 36 μm, muţjak - 1,5 mm x 36 μm).
Parazitu za njegov razvoj nije potreban prelazni
domaćin – u istom postoje i larve i adultni oblici.
Bolest je rasprostranjena u čitavom svetu . Oko 30
miliona ljudi je infestirano ovim parazitom, a u
poslednjih 10 godina uočen je porast broja
obolelih.
Izgled odrasle
ţenke (levo) i
muţjaka trihinele
(desno)
EPIDEMIOLOGIJA
Oboljenje je rašireno u zemljama u kojima postoji
običaj upotrebe svinjskog mesa koje nije termički
obrađeno (dimljeno, sušeno, usoljeno)- suho-
mesnati proizvodi. Uglavnom se javljaju manje ili
veće porodične ili epidemije nakon potrošnje
neispravno proizvedenih kobasica ili drugih
proizvoda. Nekad i manje epidemije kod lovaca
nakon upotrebe mesa zaraţene divlje svinje. Od
ţivotinja najčešće oboljevaju domaće i divlje
svinje, pacovi, psi, lisice, medvedi, jazavci, kune a
u polarnim predelima foke, polarne lisice i
medvedi. Svinja se zarazi hraneći se inficiranim
pacovima ili termički neobrađenim otpacima
zaraţenog svinjskog mesa. Bolest je retka u
zemljama u kojima se svinje hrane korenastim
povrćem (Francuska). Ĉovek se najčešće zarazi
upotrebom mesa domaće i divlje svinje, ređe
konja, medveda i jazavaca.
Najveći broj infekcija protiče asimptomatski a
veliki broj klinički manifestnih ostane
nedijagnostikovan. Kod nas se bolest javlja
najčešće zimi, nakon klanja svinja.
PATOGENEZA I PATOANATOMIJA
Patogeneza bolesti u tesnoj vezi je sa biološkim
ciklusom trihinele i masovnošću infestacije.
Ţivotni ciklus parazita podeljen je u dve faze:
 gastrointestinalnu (enteralnu) i
 mišićnu (parenetaralnu ili
sistemsku) fazu
127
GASTROINTESTINALNA FAZA
U čovečji organizam paraziti dospevaju konzu-
macijom infestiranog mesa u kome se nalaze ţive
učaurene larve. Pod dejstvom digestivnih sokova
(gastričnih i duodenalnih) larve se oslobađaju
kapsula, penetriraju u mukozu tankog creva gde
brzo sazrevaju i već posle 40 h sposobni su za
oplođenje. Nakon oplođenja muţjaci uginu a
ţenke prodiru u submukozu tankog creva i kao
vivipare polaţu ţive larve tokom 4-8 nedelja.
Svaka ţenka poloţi 1000-2000 larvi. Larve
limfotokom dospevaju u krvotok,
prolaze kroz desno srce i pluća a
zatim,putem arterijskog krvotoka,
preplavljuju čitav organizam.
Preţivljavaju samo one larve koje
dospeju u skeletnu muskulaturu
MIŠIĆNA FAZA
Larve aktivno prodiru u vlakna poprečno-
-prugaste muskulature, gde brzo narastu do
duţine 1 mm, spiralno se sklupčavaju i bivaju
inkapsulirane omotačem od vezivnog tkiva. U
zapaljenskoj čauri koja se stvara oko larvi, mogu
da ostanu ţive do godinu dana, nekad do 30
godina, zatim uginu a njihova kapsula se
kalcifikuje. Larve T. spiralis pokazuju afinitet
prema dobro prokrvljenoj, stalno aktivnoj
muskulaturi (dijafragme, jezika, interkostalnih
mišića, bulbomotora, mastikatornih mišića i
mišića ekstremiteta), koja je relativno siromašna u
rezervama glikogena. Larve koje dospeju u
 miokard i druge neskeletne mišiće izazivaju
reaktivnu zapaljensku reakciju organizma i
raspadaju se bez stvaranja cista izazivajući
granulomatozno zapaljenje. Inkapsulirane larve u
mišićima ţivotinja predstavljaju infektivni izvor
za novog karnivornog domaćina. Ţivotni ciklus
parazita moţe se dalje odvijati samo onda ako
novi domaćin unese per os ciste koje sadrţe larve.
128
Poprečno-prugasti mišić- inkapsulirane larve Trichinellae
Osnova većine kliničkih manifestacija trihineloze
leţi u snaţnom imunskom odgovoru obolelog
organizma na antigensku stimulaciju parazita,
kao i u toksičnom dejstvu metaboličkih ili
raspadnih produkata neučaurenih larvi.
Imunska reakcija organizma sastoji se od
produkcije inflamatornih ćelija (mastocita,
eozinofila, monocita, T i B limfocita) citokina i
antitela koji su značajni okidači ćelijskog i
humoralnog imunskog odgovora na infekciju.
Penetracija i prisustvo larvi u ćelijama skeletne
muskulature uzrokuje tri velike ćelijske modifi-
kacije: nestanak sarkomere miofibrila, inkapsu-
laciju larve i razvijanje kapilarne mreţe oko
inficirane ćelije. Kad se larva inkapsuliše u
poprečno-prugastoj muskulaturi, tu je ona
zaštićena od daljih imunskih napada organizma
domaćina. Zapaljenske promene na sluznici
ţeluca i tankog creva su nespecifične. Najupadlji-
vije patoanatomske promene su u skeletnoj
muskulaturi u vidu miozitisa sa bazofilno granu-
liranim, edematoznim i degenerisanim mišićnim
vlaknima, zapaljenska ognjišta infiltrovana su
neutrofilnim i eozinofilnim leukocitima, pojedi-
nim limfocitima i mononuklearnim makrofazima
(na miokardu - eozinofilna infiltracija,na CNS-u
prisutstvo larvi uzrokuje vaskulitis, perivaskulitis
koji su uzrok nastanka difuznih ili fokalnih lezija).
KLINIČKA SLIKA
Klinički tok bolesti je različit – od
asimptomatskih, blagih do veoma teških formi
oboljenja. Teţina kliničke slike zavisi od broja
larvi (infektivne doze), učestalosti konzumiranja
infestiranog mesa, konzumacije alkohola, zahva-
ćenog tkiva i stanja bolesnika. Prisustvo 50-100
larvi na gram mišićnog tkiva daje tešku kliničku
sliku oboljenja, dok su sa manje od 10 larvi –
asimptomatski oblici.
INKUBACIJA – 1-30 dana
3 FAZE BOLESTI:
 INTESTINALNA FAZA
 INVAZIVNA FAZA
 FAZA REKONVALESCENCIJE
INTESTINALNA FAZA (moţe da izostane)
Posle kratke inkubacije od 2-3 dana, mučnina,
gađenje, osećaj nadutosti, abdominalni bolovi,
povraćanje, učestale kašaste ili tečne stolice.
Ponekad povišena T i malaksalost. Ova faza je
kratka, često neprimećena a posledica je prisustva
odraslih parazita u sluznici tankog creva.
INVAZIVNA FAZA
Najteţi i tipični stadijum bolesti. Karakterišu ga
znaci opšte intoksikacije i alergije (tokso-alergijski
sy). Nastaje nakon 7-15 dana latencije i traje 2-5
nedelja. Postoje osećaj zategnutosti i bolovi u
mišićima. Povišena T do 40 ° C – traje danima i
nedeljama. Bolovi u očnim jabučicama, bolovi pri
ţvakanju, gutanju, disanju, pokretima
ekstremiteta. Otok lica, naročito kapaka, praćen
izrazitim konjuktivitisom ili konjuktivalnim
krvarenjima. Tvrd i bolan otok muskulature
ekstremiteta ograničava njihovu pokretljivost.
Ostale manifestacije uključuju makulopapulozni
egzantem, krvarenja ispod noktiju, znojenje,
drhtavica, opšta slabost, ponekad dispnea.
U 3-6. nedelji bolesti, zbog razaranja larvi van
skeletnih mišića, kao posledica zapaljenske
reakcije, mogu se razviti manifestacije na drugim
organima i sistemima – plućima, srcu i CNS-u
(koje mogu dovesti do letalnog ishoda).
 C
Kliničke manifestacije
trihineloze:
A, D, E i F. Otok lica i
kapaka, konjunktivitis i
konjuktivalna krvarenja
A B. Makulopapulozni
egzantem

B C. Tačkasta krvarenja
ispod nokta

F
D E
ZAHVATANJE - CST – obično urednog nalaza TERAPIJA
CNS-a (3-46%) - CT i MRI – male hipodenzne
- meningitis
-Antihelmintici –delotvorni samo u intestinalnoj fazi
zone
- encefalitis - neurološke manifestaciije se -ne daju se deci ispod 2 godine (trudnice?)
- polineuritis povlače nakon 2-4 nedelje - MEBENDAZOL – 3X200 mg p.o., potom
- poliomijelitis - CT i MRI nalaz normalizuje se
- miastenični sy 3x400-500 mg još 10 dana
posle 4-8 nedelja
- tranzitorna hemipareza ili - TIABENDAZOL – 2x25 mg/kg tt p.o. tokom
hemiplegija
PULMONALNE 5-10 dana
- tinitus
KOMPLIKACIJE - ALBENDAZOL u tkivnoj fazi
- anizokorija
- afazija
- dispnea
-Kortikosteroidi – prednison 20-60 mg/d – 3-4
- cerebelarni sy
- epileptični napadi
- kašalj dana, potom se smanjuje do 10 dana (kod teţih
- hemoptoe
- delirijum oblika bolesti – antiinflamatorno, antialergijsko i
- opstruktivni bronhitis
- psihoze imunosupresivno dejstvo)
- pneumonija
-poremećaji svesti od
somnolencije do kome
- pleuritis - mirovanje
- infarkt pluća
- encefalopatija - analgoantipiretici (salicilati)
- odrţavanje elektrolitskog balansa
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Gastroenteritisi druge etiologije, grip, akutna reumat- PREVENCIJA
ska groznica, dermatomiozitis, nodozni periartritis, -trihineloskopski pregled mesa.
druge tkivne parazitoze (toksokarijaza, šistozomijaza), -termička obrada namirnica
glomerulonefritis, polimiozitis, akutni artritis, sepsa, 60 °C – 2 minuta -23 ° C – 10 dana
55 °C – 6 minuta - 15 °C – 20 dana 129
limfoproliferativne bolesti (M. Hodgkin), alergijske
29 °C – 6 dana
reakcije, meningitisi, encefalopatije, trbušni tifus, eozi- - uništavanje glodara u blizini uzgajališta svinja
nofilni milagija sy (eozinofilni fasciitis)...
- dimljenje,sušenje i salamurenje ne uništava larve
- zdravstveno vaspitanje stanovništva
 Patohistološke
40. Uvod u promene u AVH
VIRUSNE HEPATITISE - Difuzna nekroza i
sledstvena regeneracija
hepatocita, i zapaljenska
Virusni hepatitisi su infektivna oboljenja koja se
reakcija mezenhima
odlikuju difuznom nekrozom i inflamacijom jetre.
- Аkutni hepatitisi su najčešće samoograničava-
Patohistološki tipovi
juća inflamacija
akutnog virusnog
-Hronični hepatitis je zapaljenje jetre koje traje
hepatitisa:
najmanje 6 meseci od početka infekcije, odlikuje
1. akutni virusni
se stalnom nekrozom i inflamacijom što često
hepatitis
vodi razvoju ciroze i hepatocelularnog karcinoma
sa fokalnom
(HCC)
“spotty” nekrozom
2. akutni virusni hepatitis sa konfluentnom
Etiologija VH
(submasivnom, ili “bridging”) nekrozom
Primarno hepatotropni virusi
3. AVH sa panacinusnom nekrozom
- Hepatitis A virus (HAV)
4. AVH sa periportnom nekrozom
- Hepatitis B virus (HBV)
- Hepatitis C virus (HCV)
Elektronska mikroskopija
- Hepatitis D virus (HDV)
- Promene na sinusnom polu hepatocita: gubitak
- Hepatitis E virus (HEV)
mikroresica i pojava vezikulica.
- Hepatitis F virus (HFV)
- Bilijarni pol je obično nepromenjen, ili se vide
- Hepatitis G virus (HGV)
promene karakteristične za holestazu.
- Jedra mogu biti uvećana i sadrţe inkluzije
Sekundarno hepatotropni virusi
glikogena ili su to pseudoinkluzije citoplazme.
- Ebstein-Barr virus (EBV)
- Citomegalovirus (CMV)
Makroskopske promene na jetri
- Adenovirusi
- Jetra je uvećana, kapsula je napeta i vlaţna
- Ređe: herpes simplex, varicella-zoster, coxackie B,
- U fulminantnom i subakutnom obliku bolesti
rubella, morbilli i mumps virusne infekcije
jetra se smanjuje, kapsula postaje naborana i ima
tamnocrvenu boju, ili je pak išarana sa širokim
Epidemiologija VH
područjima ţućkastozelene boje.
Put prenošenja infekcije:
 feko-oralni (A, E, F)
Promene na drugim organima:
 parenteralni (B, C, D, G)
- uvećanje regionalnih limfnih čvorova
Izvor infekcije je uvek čovek sa akutnom ili
- 30% obolelih ima splenomegaliju
hroničnom infekcijom!
- kosna srţ je umereno hipoplastična, maturacija
je očuvana
Patogeneza VH
- CNS - akutne, nespecifične, degenerativne pro-
- direktno citopatogeno dejstvo virusa
mene ganglija
- ćelijski imuni odgovor domaćina na virusne
- pankreatitis
antigene prisutne na membrani i citoplazmi
- miokarditis
hepatocita
- krvarenja u mnogim organima
- humoralni imuni odgovor (antitela IgM klase)
na virusne antigene
- pokretanje autoimunog odgovora domaćina

130
Klinička slika AVH
1. Ikterični oblik
I. Preikterična (prodromalna) faza:
- malaksalost, gubitak apetita, mučnina, gađenje
na masnu hranu i miris duvana, povraćanje,
nelagodnost i osećaj tupog bola u predelu ţeluca i
ispod desnog rebarnog luka
- opšti infektivni sindrom
- stolica kašasta - nekoliko u toku dana, ili zatvor
- artralgije/artritisi ili urtikarija
- Duţina ove faze bolesti je najčešće 3-5 dana,
mada moţe biti i nekoliko nedelja.
II Ikterična faza:
- ikterus sklera i koţe
- tamna boja urina, svetlija stolica
- Razvojem ikterusa dolazi do povlačenja
subjektivnih tegoba prodromalnog perioda
- svrab koţe
- jetra je uvećana, čvršća, elastična, glatke povr-
šine, zaobljenih ivica i lako bolno osetljiva
- umereno uvećana slezina
- duţina trajanja 1-4 nedelje
III Faza rekonvalescencije:
- Kod dece ţutica se povlači veoma brzo i
oporavak je brţi
- Odrasli -poliurična kriza
- U toku 1-3 meseca dolazi do potpunog kliničkog
i biohemijskog oporavka.
Veoma izraţen ikterus sklera i koţe
Laboratorijski nalazi
Promene u urinu:
preikterična faza: - umnoţen urobilinogen
- pojava bilirubina
ikterična faza: - bilirubin pozitivan
- urobilinogen negativan
faza rekonvalescencije - iščezavanje bilirubina
- ponovna pojava urobilinogena
Kompletna krvna slika se bitno ne menja u
akutnom virusnom hepatitisu:
- Preikterična faza: blaga leukopenija, limfopenija
i neutropenija sa tendencijom normalizacije pri
pojavi ikterusa
- Kod 5-28% bolesnika se javlja limfocitoza uz
pojavu atipičnih limfocita (virociti)
- Fulminantni hepatitis: leukocitoza sa
neutrofilijom
- Sedimetacija eritrocita je umereno ubrzana na
početku bolesti, normalizuje se sa pojavom ikte-
rusa i ponovo neznatno raste u rekonvalescent-
nom periodu
- Fulminantni hepatitis: SE je značajnije ubrzana.
Testovi iz biohemijskog sindroma jetre:
- Aktivnost aminotransferaza (ALT i AST)
>10x povećana.
Patološka aktivnost se javlja pred kraj inkuba-
cionog perioda, maksimalna aktivnost se registru-
je jedan do dva dana pre ili posle pojave ikterusa i
postepeno se normalizuje u toku 4-6 nedelja
- Koncentracija ukupnog bilirubina raste na račun
konjugovanog i nekonjugovanog, ali uvek je
ranije i više izraţen porast konjugovanog
- Koncentracija serumskog gvoţdja i bakra raste
-Alkalna fosfataza je 2-3 puta povećane aktivnosti
- Faktori protrombinskog kompleksa –
aktivnost opada
- Serumski albumini su najčešće nepromenjene
koncentracije. Posle treće nedelje bolesti u
fulminantnom i subakutnom hepatitisu smanjuje
se koncentracija albumina u serumu.
- Serumski imunoglobulini M i G rastu kod jedne
trećine obolelih.
- Autoantitela na glatku muskulaturu se javljaju u
svim oblicima akutnog virusnog hepatitisa, ali
obično u niskom titru, nikada se ne javljaju ANA i AMA.
- Amonijak raste u fulminantnom hepatitisu
- Šećer u krvi pada u fulminantnom hepatitisu
131
2. Anikterični oblik
- čest, ali se redje dijagnostikuje
- posle uobičajenog prodromalnog stadijuma ne
sledi ikterus
- aktivnost aminotransferaza je patološka
- uobičajen za hepatitis A
 3. Inaparentni 6. Subakutni hepatitis
- asimptomatski - teška klinička slika: izrazita malaksalost,
- otkriva se: - u toku praćenja epidemija hepatitisa mučnina, potpuni gubitak apetita i posle pojave
ili - višemesečnim praćenjem bolesnika ikterusa
posle transfuzija - povremeno imaju povišenu temperaturu, ţutica
je maksimalno izraţena, po koţi se javljaju znaci
hemoragijskog sindroma, "spider nevusi“, jetra
4. Holostazni oblik
je uvećana, bolno osetljiva
- Protrahovano odrţavanje ikterusa 8-28 nedelja
- encefalopatija različitog stepena,
- Svrab koţe bez drugih tegoba
- ako bolest traje duţe od tri nedelje javlja se
- Aktivnost aminotransferaza se normalizuje
ascites
- javljaju se znaci holostaze, (hiperbilirubinemija,
- traje nekoliko nedelja do nekoliko meseci i retko
porast serumskih lipida i holesterola uz povećanu
se završava ozdravljenjem
aktivnost alkalne fosfataze)
- češći je smrtni ishod bolesti 1-3 meseca od
- prognoza uvek dobra!
početka prvih tegoba, ili progresija u hronični
aktivni hepatitis i cirozu jetre
5. Relaps hepatitis - 1- 3% obolelih od hepatitisa B i D .
- u 1,8-15% akutnog virusnog hepatitisa
- Posle potpunog kliničkog i biohemijskog
oporavka (3 nedelje do više meseci) bolest se
ponavlja, ali obično u blaţem obliku
- najčešće dolazi samo do ponovnog porasta
aktivnosti aminotransferaza
- moţe biti izazvan preranom fizičkom
aktivnošću ili alkoholom
- prognoza relapsa je obično dobra, sem u
Spajder nevus Pacijent sa ascitesom
hepatitisu C- progresija u hronični hepatitis

132
41. Fulminantni
virusni hepatitis
akutna jetrena insuficijencija
Klinički sindrom koji nastaje usled masivne
nekroze hepatocita i ozbiljno narušava jetrenu
funkciju. Ne prethodi mu ranija bolest jetre i
nastaje 10 dana do 8 nedelja od pojave prvih
simptoma. Za razliku od hronične jetrene
insuficijencije preţivljavanje je znatno gore, ali
lezija hepatocoita je potencijalno reverzibilna i
ozdravljenje kod preţivelih je kompletno.
Etiologija
- primarno hepatotropni virusi: HBV, HDV, HEV,
HAV, HCV, NonAnonC
- sekundarno hepatotropni virus: HSV, CMV,
adenovirusi, EBV i varicella-zoster (samo kod
imunokompromitovanih)
- lekovi: anestetici, nesteroidni antireumatici,
antidepresivi, isoniazid+rifampicyn, paracetamol
- toksini: tetrahloretilen, gljive
- alkohol (samo u kombinaciji sa paracetamolom)
- graviditet: terminalna trudnoća u toku
eklampsije ili masne metamorfoze jetre
- masivna infiltracija jetre blastnim ćelijama:
maligna histiocitoza
- akutna Wilsonova bolest
Patohistologija
- Masivna nekroza hepatocita: kolaps retikuluma;
acinusi bez hepatocita a ispunjeni su limfocitima,
eritrocitima, pigmentom i umnoţenim ţučnim
kanalićima.
- Regeneracija hepatocita izostaje!!!
Patogeneza
- Jetra gubi metaboličke funkcije
- Hepatična encefalopatija (toksični metaboliti
direktno dospevaju do CNS-a prouzrokujući
kočenje enzimskih sistema, tj. remeteći funkcije
CNS-a + amonijak iz portnog sistema)
-Cerebralni edem
Klinička slika
Bolesnici se posle uobičajenog prodromalnog pe-
rioda ne oporavljaju, subjektivne tegobe postaju
jače izraţene (temperatura, povraćanje, bolovi u
trbuhu) uz pojavu znakova encefalopatije
Prodromalni ili I stadijum
hepatične encefalopatije
- Promena ličnosti: razdraţljivost, konfuznost i
promenjen ritam sna - inverzija
- Bolesnik je intoksiciran, ikterus je u porastu,
jetra je uvećana i obično bolno osetljiva pri
palpaciji
133
Stadijum preteće kome ili II stadijum
- Jače izraţena pospanost, labilitet afekta
(delirijum, manija) i nekontrola sfinktera
- Rukopis postaje loš
- "Flapping" tremor (asterixis) koji je obično
tranzitoran
- EEG promene
- Znaci intoksikacije bolesnika se produbljuju,
fetor hepaticus, ikterus je još jače izraţen, jetra se
palpira, ali manja u odnosu na prethodni
stadijum.
Stupor ili III stadijum
-Bolesnik postaje soporozan, budi se samo na jače
draţi, dezorjentisan
- Tahikardija, hipertenzija, hiperventilacija i
temperatura
Koma ili IV stadijum
- Spastični rigiditet, extenzija i hiperpronacija
ruku, extenzija nogu, strabični pokreti očiju uz
dugo očuvane reflekse zenica
- konvulzije
- facies oleoza
 Ponekad se akutna jetrena insuficijencija
javlja brzo, pre pojave ikterusa.
Subjektivne tegobe prodromalnog stadijuma
se pojačavaju uz pojavu konfuznosti,
psihomotornog nemira i znakova
meningoencefalitisa.
KLINIĈKI PREGLED RADITI SVAKA 2 SATA!
 42. Hepatitisi A,E,G

Hepatitis A
Etiologija
Picorna virus, 27 nm
RNA+capsomer (VP1-4)
Kultivacija in vitro / fibroblasti
Inaktivacija virusa:
-voda 1000C 1min
Klinička slika
-formaldehyd Inkubacioni period 15-50 dana
-hlor Anikterični : ikterični = 13 : 1
134 -ultravioletno zračenje
Deca: blago oboljenje –gastroenteritis
Odrasli:- ikterični (češće) + pankreatitis ili
Epidemiologija
- protrahovani i relaps hepatitis
Rezervoar i izvor infekcije: oboleo ĈOVEK
(samo porast transaminaza; teza bolest
Marmozete, šimpanze i primati pracena ikterusom; ponovna pojava HAAg;
Kosmopolitsko oboljenje- higijenski uslovi vaskulitis i krioglogulinemija)
ţivljenja - fulminantni hepatitis
Putevi širenja: 1. feko-oralni - direktno kontaktom
- indirektno voda, hrana
2. parenteralni Prevalencija hepatitisa A u svetu 2012.

Uzrast oboljevanja, najčešće deca od 5- 15 god.

Sezonski karakter javljanja: kasna jesen - početak
zime VH
VL M
Patogeneza
Replikacija u enterocitima L L
Sekretorna anti HAV IgA H
Trajno izlučivanje HAV nije zabeleţeno H
IMUNOPATOGENEZA VH
1.ODSUSTVO CITOLIZE U KULTURI
2.INFLAMATORNI LIMFOCITNI INFILTRAT H
3.Tc Ly L
4.Neutralizirajuća anti-HAV IgM H
5.Zaštitna anti-HAV IgG

Holostazni oblik
Odrasli, hematološki bolesnici
- Protrahovano odrţavanje ikterusa 8-28
nedelja
- svrab koţe bez drugih tegoba
- Aktivnost aminotransferaza se
normalizuje
- javljaju se znaci holostaze,
(hiperbilirubinemija, porast serumskih lipida i
holesterola uz povećanu aktivnost alkalne
fosfataze)
- prognoza uvek dobra!!!!

Replikacija Hepatitis A virusa

Dijagnoza Hepatitis E
1. Anti HAV igM
Etiologija
2. Anti HAV IgG dupli uzorak seruma 4 nedelje
- HEV RNA +, 27-34nm; calcivirus
3. HAAg u stolici
Epidemiologija
4. RNA HAV – u serumu (PCR tehnikom)
- Slično hepatitisu A /loši higijenski uslovi
- Put transmisije feko-oralan
Terapija
- HEV ekskrecija stolicom u kasnom inkuba-
 Ograničenje fizičke aktivnosti
cionom periodu i u prvim nedeljama bolesti
 Dijeta bogata ugljenim hidratima
-Velike epidemije u zemljama: Pakistan, Indija,
 Ograničenje unosa masti (ikterična faza)
Kina, Egipat, Kasmir…
 Niskoproteinska ishrana
- Oboljevaju mladi odrasli, ređe deca
 Infuzije 10% levuloze
 Cholestyramine - pruritus
Kliničke manifestacije
 K-vitamin
- Inkubacioni period: 40 dana
*i.v./i.m.u ikteričnoj fazi bolesti
- Klinička slika kao Hepatitis A
*per-os u anikteričnoj
- Samo akutna bolest, holostazni hepatitis
 Kortikosteroidi u protrahovanoj holostazi
- Fulminantni hepatitis:
30mg/postepena redukcija doze u toku 3
* trudnice u trećem trimestru trudnoće
nedelje
* endemični krajevi
* hemoragični syndrom sa encefalopatijom i
Prognoza
renalnom insuficijencijom
Ozdravljenje Nikada hronični hepatitis
-Imuni odgovor veoma rano: IgM i IgG
Autoimuni hepatitis
Prevencija
Dijagnoza
Pasivna profilaksa IG 0,02ml/kg
- anti-HEV IgM and anti-HEV IgG
Aktivna profilaksa- Hepatitis A vakcina
Praćenje
Prognoza
bilirubin konjugovani i nekonjugovani, ALT, AST,
protrombinsko vreme, virusni markeri: - Samoograničavajuća bolest
*jednom nedeljno do normalizacije nalaza - Nikada hronicitet
*jednom mesečno 3-6 meseci
Ograničenje fizičkih aktivnosti 3-6 meseci
Ograničenje alkohola

Hepatitis G
What ?! 

135
 - Visoki titrovi anti-HBcIgG bez antiHBs-
43.a i 44.a Hepatitis B perzistencija virusne infekcije
virusna infekcija - HBc Ag se ne nalazi u serumu.
6. HBe Ag korelira sa virusnom replikacijom
(akutna i hronična) i infektivnošću – perzistiranje HBe Ag
duţe od 10 nedelja: razvoj hroniciteta
- HBV spada u familiju Hepadnaviridae (DNA 7. Anti-HBe: marker koji kolerira sa
virusi). VIRION 42 nm (Daneova sferična partikula): relativno niskom infektivnošću
- lipoproteinski omotač (HBs Ag) 8. HBV-DNA najosetljiviji index virusne
- nukleokapsidno jezgro replikacije hbv-dna polimeraza
(HBc Ag, HBe Ag, 9. HBx Ag pojačava transaktivaciju HBV
DNA polimeraza)
-Genom HBV sadrţi:
MARKERI HBV U HEPATOCITU
-HBV DNA (3,2kb)
- HBc Ag (n HBcAg i c HBc Ag)
-DNA polimeraza
- HBs Ag (u citoplazmi)
-HBc Ag
- HBe Ag
-Hbe Ag

-8 genotipova HBV: od A do H
-mutacije gena – precor mutanti
Epidemiologija HBVI
-Više od 400 miliona ljudi u svetu su nocioci HBV
GENETSKA STRUKTURA HBV
- Azija – hiperendemično područje: više od 70%
1. P-ORF DNA POLIMERAZA
2. S-ORF HBs Ag /anti-HBs populacije iznad 40 godina ima znake ranije
- grupno specifična detereminanta a infekcije sa HBV
- subdeterminante: d,y,w,r
+
- Afrika i juţne regije Italije:
pre-S2 pre-S2 Ag / anti-pre-S2 procenat nosilaštva oko 10%
pre-S1 pre-S1 Ag / anti-pre-S1 - SAD i zemlje Zapadne Evrope 0,5-3%
3. C-ORF
- translacija drugog inicijalnog kodona
HBc Ag / anti-HBc IgM i IgG -Rezervoar infekcije: hronični nosioci virusa
- translacija prvog inicijalnog kodona
-Izvor infekcije: bolesnik i “zdravi” nosioci virusa
HBe Ag / anti-HBe
anti-HBc * -HBs Ag je dokazan u svim telesnim tečnostima:
4. X-ORF HBx Ag krv, pljuvačka, suze, semena tečnost, vaginalni
sekret, cerebrospinalna tečnost, ascites, majčino
mleko, sinovijalna tečnost, ţeludačni sok,
MARKERI HBV U SERUMU pleuralna tečnost, znoj, urin.
1. HBs Ag grupno specifična determinanta -Infekcija se prenosi parenteralno
domaćina a subdeterminante koje
-Profesionalno oboljenje zdravstvenih radnika –
usmerava virus (d,y,w,r)
naročito onih koji rade sa krvlju bolesnika kao i
2. Anti-HBs – neutrališuća Ab
osoblja u zavodima za mentalno retardiranu decu
imunitet
3. Pre-S1 Ag / anti-pre-S1
4. Pre-S2 Ag / anti-pre-S2
5. Anti-HBc (IgM i IgG) – nisu zaštitna
-Visoki titrovi anti-HBc IgM:
akutna virusna infekcija
- Perzistiranje anti-HBcIgM posle akutne
faze : razvoj hroničnog hepatitisa B
-Niski titrovi anti-HBcIgG uz antiHBs:
HBVI u prošlosti
136
TRANSMISIJA HBV: Patogeneza HBVI
1. VERTIKALNA TRANSMISIJA HBV primarno interferira sa funkcijom jetre jer ima
SA MAJKE NA NOVOROĐENO DETE afinitet (tropizam) za hepatocite u kojima se replikuje.
- česta je u hiperendemičnim područjima, najčešće Funkcionalni receptor je NTCP. Virioni se vezuju za
se događa tokom perinatalne ekspozicije hepatocit preko preS domena površinskog virusnog
antigena i ulaze u ćeliju procesom endocitoze.
- transplacentarno prenošenje je moguće ali retko
HBV-preS specifični receptori se primarno nalaze na
- perinatalna transmisija se javlja kod dece rođene
hepatocitima. Medjutim, ćelijski receptori za HBV
od strane majke nosioca
postoje i na nekim ekstrahepatičkim ćelijama.
- HBs Ag ili od majke sa akutnim hepatitisom B u Virus hepatitisa B nije primarno citocidan.
toku trećeg trimestra graviditeta Imuni odgovor domaćina prouzrokuje hepatocelu-
- korelacija sa HBe Ag pozitivnošću: larno oštećenje i uklanjanje virusa. Iako i nespecifični
90% HBe Ag + majki imuni odgovor igra ulogu u ovom procesima, ipak je
a 10-15% anti-HBe će preneti HBVI na dete najznačajniji specifični imuni odgovor- pre svega Tc
-infekcija u neonatalnom periodu je udruţena sa limfociti koji dovode do najvećeg oštećenja jetre pri
nesposobnošću deteta da stvara antitela na HBs HBV infekciji. Tc ćelije eliminišu HBVI tako što ubijaju
inficirane hepatocite ali i produkcijom citokina koji
Ag te stoga i hroničnim nosilaštvom, razvojem
imaju ulogu da očiste očuvane hepatocite od HBV.
hroničnog hepatitisa i primarnog karcinoma jetre.
Iako je oštećenje jetre inicirano i posredovano Tc limfo-
citima, antigen-nespecifične ćelije mogu da pogoršaju
2. SEKSUALNI KONTAKTI najvaţniji način Tc-indukovanu imunopatologiju.
prenošenja u razvijenim zemljama Trombociti, koji se aktiviraju na mestu infekcije, mogu
da olakšaju akumulaciju Tc ćelija u jetri.
3. EKSPOZICIJA PUTEM KRVI I KRVNIH
DERIVATA (hemofiličari, narkomani putem
zajedničke igle i špriceva, povrede iglom kod
Replikacija Hepatitis B virusa

medicinskih radnika)

4. PUTEM TRANSPLANTACIJE
ORGANA I TKIVA

5. TRANSMISIJA NA NEPOZNAT NAĈIN

RIZIĈNE GRUPE
 deca rođena od strane HBs Ag i HBe Ag Klinički tok hepatitisa B 137
pozitivnih majki -INKUBACIJA: 30-180 dana
 deca ispod tri godine starosti u -POĈETAK BOLESTI:
hiperendemičnom području PREIKTERIĈNI STADIJUM
 i.v. narkomani - kao hepatitis A
 supruţnici akutno obolelih osoba (samo duţi preikterični stadijum, oko 15 dana)
 seksualno promiskuitetne osobe - dug preikterični stadijum sa simptomima obolje-
 medicinski radnici izloţeni krvi bolesnika nja imunih kompleksa – slika serumske bolesti
 osobe kojima su potrebne višekratne (urtikaria, povišena temperatura, artropatija)
transfuzije, pogotovo krvni derivati uslovljenja cirkulišućim imunim kompleksima
 članovi i osoblje u zavodima za mentalno od HBs Ag / anti-HBs i komplement
retardirane osobe -sa ikteričnim stadijumom
 članovi porodice u kojima se nalazi - IKTERIĈNI STADIJUM
hronični nosilac HBs Ag - REKONVALESCENCIJA
 Prevencija hepatitisa B
-Podizanje opšte kulture i informacije o načinu
prenošenja infekcije
-Ne koristiti tudj pribor za ličnu higijenu
(makazice, ţileti, četkice za zube, noţevi)
-Seksualno vaspitanje i mere zaštite
-Koristiti pribor za jednokratnu upotrebu za th
(im, iv), tetovaţu,pirsing…
-Ne koristiti zajedničke špriceve i igle- iv narkomani

- Kontrola trudnica u graviditetu

- Pravilno rukovanje sa inficiranim materijalom i
138 adekvatna sterilizacija instrumenata
- Prijava oboljenja
- Kontrola i zaštita osoblja koje radi sa
bolesnicima (rukavice, mantil, naočare…)
- Kontrola krvi dobrovoljnih davalaca.

SPECIFIĈNE MERE ZAŠTITE

Ekstrahepatične manifestacije
Posledica su stvaranja imunskih kompleksa
(HBs Ag + anti HBs IgG + komplement)
-Poliarteritis (često udruţen sa mononeuritisima)
-u vaskularnim lezijama su imuni kompleksi
- Glomerulonefritis
(membranski ili membrano-proliferativni)
-Polimialgia reumatika
- Esencijalna mešana krioglobulinemija
- Guillan-Barre sy.
- Miokarditis
 Pasivna: primena hiperimunih gama
globulina (HBGG) (prvih par sati-24h)
 Aktivna: vakcinacija (HB,HD)
VAKCINE
- Hepatitis B v.
- Rekombinantna vakcina (“Engerix B” i “Rekombivax” HB)
- Dobijena putem kloniranja u E.coli i putem r-DNA
tehnike u gljivicama kvasca
-Sadrţi prečišćene partikule HBsAg i pre-S1 i pre-S2Ag
- Sadrţi 20/10 ug HBsAg u l /0.5 ml
Akutni hepatitis B

Prognoza Ikterični Anikterični „zdravi

Hepatitis B virusna infekcija moţe proći kao oblik oblik nosioci“
akutna (samoograničavajuća) infekcija ili preći u
hroničnu infekciju. Kod osobe sa samoograniča-
vajućom infekcijom, ona prolazi spontano u roku Fulminantni Hronični
kod 1% hepatitis
od nekoliko nedelja ili meseci.
Više od 95% ljudi koji se inficiraju kao odrasli ili u
starijem dečjem uzrastu doţivi potpuni oporavak Izlečenje HBe Ag +
i razvije protektivni imunitet prema virusu.
Medjutim, kod osoba inficiranih u mladjem deč-
jem uzrastu taj procenat iznosi oko 30% a u HBe Ag - superinfekcija
novorodjenačkom uzrastu svega 5%. Kod ove
populacije, rizik da će umreti od ciroze jetre ili
HCC nekad u ţivotu iznosi 40%. ciroza A D C
Iako retka, reaktivacija infekcije je moguća i to najčešće
kod osoba koje su alkoholni ili zavisnici od droga, kao
i kod osoba sa oslabljenim imunitetom. HCC pogoršanje HH
HEPATITIS B VAKCINA
RIZIĈNE GRUPE
-Deca rodjena od strane HBsAg+ i HBeAg+ majki
- Deca < 3g starosti u hiperendemičnom području
- Supruţnici akutno obolelih osoba
- Medicinski radnici izloţeni krvi bolesnika
- Bolesnici na dijalizi
- Osobe kojima su potrebne višekratne transfuzije
i krvni derivati
- Seksualno promiskuitetne osobe
- Osoblje i štićenici zavoda za mentalno
retardiranu decu
-članovi porodice u kojima je hronični nosilac HBsAg
Vakcinacija se sprovodi i kod:
- Adolescenata da bi se prevenirala kasnija moguća
seksualna transmisija HBV
- IV narkomana
- osoba koje putuju u krajeve visoke endemičnosti
HBsAg+
- Bolesnika sa HHCVI, kao i obolelih od HIV infekcije
- Vakcinacija je obavezna kod novorodjencadi i
zdravstvenih radnika
Ordiniranje vakcine:
Kod novorodjenčadi: I.M. u anterolateralnu
stranu butine
Kod odraslih i dece: I.M. u deltoidni mišić
Kod hemofiličara i trombocitopenije- S.C.
Perinatalna i postekspoziciona zaštita:
0,1,2,12 mes.+HIBGG? (na posebno mesto i
posebnim špricem)
Redovan vakcinalni reţim: 0,1,6 Doza 10 ug do
15 god i 20 ug >15
Bolesnici na dijalizi: 0,1,2,6,+12? Doza je 40 ug!!
Simptomi hronične bolesti jetre
Hronična HBVI
Progresija u hronični hepatitis je u zavisnosti od:
- kontinuirane virusne replikacije u jetri
- imunološkog statusa bolesnika
- HBV nije citotoksičan
- perzistencija virusa je najverovatnije posledica
slabog ćelijskog imunog odgovora na virus:
nesposobnost specifičnih Tc Ly da prepoznaju
HBV antigene
- kod izuzetno slabog imunog odgovora na virus
ili nema jetrenog oštećenja ili je minimalno, a
virus se razmnoţava uz normlanu jetrenu
funkciju-ZDRAVO NOSILAŠTVO
- kod nešto boljeg ćelijskog imunog odgovora
javlja se kontinuirana hepatocelularna nekroza,
odgovor nije dovoljan da eliminiše virus-
HRONIĈNI HEPATITIS
Neadekvatna, nedovoljna liza virusom inficiranih
hepatocita najčešće je posledica
- defekta na nivou T citotoksičnih ćelija
- povećane supresorske aktivnosti T Ly
- defekta na nivou blokirajućih antitela Ti - B Ly
- neadekvatne produkcije interferona i ostalih
citokina (interleukin-1, TNF- ).
Klinička slika hronične HBVI
- Oboljenje moţe da nastane posle neizlečenog
AVHB (5% bolesnika; 80-90% novorođenčadi)
kad je akutni HB obično lak, anikteran tok
- Hronični hepatitis B je predominantno kod
muškaraca
- Ukoliko se HH nastavlja posle akutne bolesti
uočava se povremena aktivnost aminotransfe-
raza uz intemitentnu ţuticu
- Bolesnici mogu biti bez tegoba, a da se na osno-
vu biohemijskih testova uoči aktivnost procesa;
ponekad se ţale na malaksalost i umor.
- Ponekad se dijagnoza postavlja pri rutinskim
pregledima i kontrolama
Simptomi ne koreliraju sa teţinom oštećenja jetre
- HH je obično tiho oboljenje
- U 50% slučajeva se manifestuje
- ikterusom
- ascitesom
- portnom hipertenzijom 139
 - Pacijenti obično nemaju anamnezu o ranijem Lečenje hronične HBVI
akutnom hepatitisu Ciljevi
- Pojava hepatocelularnog karcinoma (HCC) 1. eradikacija virusne infekcije
2. biohemijsko poboljšanje
3. histološko poboljšanje
4. sprečavanje razvoja HCC
140
- Odmor u postelji?
- Dijeta?
- Izbegavanje alkohola i hepatotoksičnih materija
- Kod teškog oblika HH sa cirozom jetre lečenje
jetrene insuficijencije

Terapija HBeAg +/- i HBV-DNA + bolesnika

Ciljevi:
 kontrola infektivnosti
 eventualna eradikacija virusa
 prevencija razvoja ciroze i HCC
Th:
 interferon α (INF-α,pegilovani INF):
povećava ekspresiju HLAAg klase I
 analozi nukleotida:
Ascites kod pacijenta sa HHBVI i cirozom Izgled hepatocelularnog karcinoma na CT-u - ARA-AMP
- Lamivudin
LABORATORIJSKI TESTOVI
- adefovir dipivoxil
 Bilirubin
- Famcyclovir
 ALT, AST
 Gama globulini - Kortikosteroidi povećavaju virusnu replikaciju
 HBs Ag +
 IgM anti-HBc +
 HBe Ag i HBV-DNA
mogu a ne moraju biti pozitivni

BIOPSIJA JETRE
Uloga i značaj:
- Potvrda kliničke dijagnoze
- Određivanje stepena fibroze i nekroinflamacije
- Evaluacija mogućih dodatnih oboljenja jetre
- Pristup odgovarajućoj terapiji

Hronični hepatitis: “ground glass” hepatociti Ciroza jetre- fibrozne pregrade HCC, trihromno bojenje

43.b i 44.b Hepatitis C
virusna infekcija
(akutna i hronična)
Etologija- Hepatitis C virus
- Virus je otkriven 1989.godine.
- To je RNK virus iz porodice Flavivirida
- otporan na niske temperature, opstaje na sobnoj
temperaturi 2-3 dana
- Dnevna produkcija: 1012 viriona
- Kratak poluţivot u serumu, u hepatocitu do 400 dana
- Replikacije virusa u mononuklearnim ćelijama
- Genetska heterogenost: 6 tipova, 74 podtipa,
kvazispecijesi 1b i 4- perzistentna infekcija,
rezistentna na terapiju, teška bolest
Epidemiologija
Procene su da ima oko 170 miliona inficiranih ljudi u
svetu. Manje od 2 miliona je dijagnostikovano a svega
500 000 je lečeno. Nema zvaničnih podataka za
prevalenciju HCV infekcije u Srbiji. Dijagnostikovano
je oko 2800 inficiranih ali su nezvanične pretpostavke
da ih ima oko 200 000, od toga 140 000 sa hroničnom
HCV infekcijom.
Transmisija HCV
transfuzijom krvi i krvnih derivata
- 1% HCVI
-rizik od transmisije HCV 1:103 000 jedinica krvi
-period “prozora” <12 nedelja / anti-HCV
<3 nedelje / RT-PCR
Transmisija HCV
transplantacijom tkiva i organa
Rizik za prenos infekcije do 90% kada je donor
HCV+, bez obzira na organ ili tkivo
Transmisija HCV kod i.v. Narkomana
- 43% HHCVI
- 60-90% i.v. Narkomana anti HCV+:
- 65% u 1. godini 141
- 90% narednih 5 godina
- Transmisija bez kontaminirane igle:
kokainski zavisnici- 14% anti-HCV+
Tetovaţa i drugi načini ukrašavanja tela
-1% HCVI
Transmisija HCV kod i.v. narkomana
Udruţena infekcija HCV/HBV/HIV
60-90% HIV+ su i anti-HCV+

Vertikalna transmisija HCV

- Rizik od prenosa HCV 5% (0-25%)

Zbog moguće
Način prenošenja
transmisije HCV-a
HCV infekcije procesima tetoviranja
i pravljenja pirsinga,
osobe koje se odluče
na ove oblike
modifikacije
tela bi trebalo
savetovati
da to rade
isključivo
na mestima
(u radnjama)
gde se
koriste igle
za jedno-
kratnu
upotrebu
ili aparati
koji se
uredno
sterilišu posle svake
upotrebe.
 Zavisi od: obligatno intracelularan.
- nivoa virusnih partikula u serumu majke -Th limfociti proizvode citokine koji podstiču B ly
- kvazispecijesa HCV na produkciju Anti HCV antitela. Th ly utiču i na
- tipa i nivoa antitela majke senzibilizaciju Tc ly (u zavisnosti od HLA I klase)
- koinfekcija HIV -kontrola antigenske ekspresije na membrani
hepatocita.
- Vrsta porođaja nema značaja u transmisiji -Ciljni antigeni su E1, E2 i Cor.
- HCV se ne prenosi dojenjem
ANTI HCV ANTITELA
Seksualna transmisija HCV -Na strukturalne antigene:
-Rizik od transmisije - anti Cor IgM
- u monogamskim vezama 0-2,9% - anti C22/33 osma nedelja
(korelacija sa virusnom aktivnošću)
- promiskuitetne osobe 4,4%
-Na nestrukturalne antigene - anti NS3
- anti NS4 Posle 15
Nozokomijalna transmisija HCV - anti NS5 nedelja
- Anti HCV+ bolesnici na hemodijalizi 0-50% (uloga u patogenezi nejasna)
- Razvojem savremenih sredstava za
dezinfekciju rizik minimalan Prirodni tok HCV infekcije
- hematološki bolesnici 70-80% akutni hepatitis C: subklinički tok
- dijabetičari Faktori od kojih zavisi prelazak u hronicitet:
142
- odeljenja za endoskopije... - put prenosa
- veličina i tip inokuluma
Transmisija HCV kod zdravstvenih radnika - uzrast
Transmisija sa bolesnika - pol
Rizik od infekcije 0,28-3%. Zavisi od - imunokompetentnost
-veličine inokuluma i dubine povrede - alkoholizam
-eksponiranosti povredama i - metabolički poremećaji
-duţine radnog staţa - HBV/HIV infekcija
opšta prevalenca 0,28% Oko 1/3 bolesnika sa HHC ima simptome bolesti
-hirurzi 1,4%
Akutna HCV infekcija
-opšta praksa >30g. staţa- 1%
-mere prevencije kod eksponiranih !!!

Oporavak Hronična HCV infekcija

Transmisija na bolesnika
15-20% 80-85%
Rizik od infekcije 0,48%

Nepoznati put transmisije HCV Hronični hepatitis C

-Dobro uzeta epidemiološka anketa otkriva
puteve transmisije u 98% slučajeva
Blag Umeren Tezak
Patogeneza akutne HCV infekcije n
1. Direktno citopatogeno dejstvo:
a) visoka viremija kod PTH i veća nekroza Ciroza
hepatocita
b) teţa klinička slika PTH od i.v. narkomana
Bolest jetre u
2. Imunopatogeneza: HCC
završnom stadijumu
- nespecifičan imuni odgovor:
viremija nekoliko dana
- specifičan imuni odgovor: Transplantacija Smrt
Klinička slika akutnog Ekstrahepatične manifestacije i
udružene bolesti
hepatitisa C
Hematološke Očne
Inkubacioni period 5- 12 nedelja • mešovita krioglobulinemija • ulkus roţnjače
Manifestna bolest 25% • aplastična anemija • uveitis
• trombocitopenija
-blag ikterus Vaskularne
• Non-Hodgkin limfom
- fluktuacija ALT 7-8 nedelja • nekrotizujući vaskulitis
Dermatološke
Komplikacije: - aplastična anemija • poliarteritis nodosa
• porphyria cutanea tarda
- agranulocitoza • lichen planus
Neuromuskularne
• koţni nekrotizujući vaskulitis
- periferna neuropatija • mijalgija
Bubreţne • periferna neuropatija
Dijagnoza: - RNA HCV 1-2 nedelje od infekcije
• glomerulonefritis • artritis
pre porasta ALT • nefrotski sindrom
- anti HCV perzistira više godina Endokrine Autoimuni fenomeni
Prevencija: hiperimuni serum / vakcine nema • anti-tireoidna antitela - Autoimuni hepatitis LKM1
• dijabetes - Esencijalna mixed
cryoglobulinemija
Pljuvačne - Sistemski vasculitis
• sialoadenitis

Hronični hepatitis C Dijagnoza HCV infekcije

Patogeneza:
1. Virus izbegava imuni odgpvor promenom
ekspresije klase I i II MHC molekula
neophodnih za prepoznavanje antigena
od strane T ćelijskih receptora (TCR)
2. Veća ekspresija virusnih antigena
uslovljena MHC molekulima moţe
inhibirati virus specifični TCR
3. Specifična antitela mogu obaviti virusne
antigene na površini hepatocita i time
sprečiti interakciju TCR i kompleksa Ag-
MHC molekula.
4. Virus moţe nastaniti i replikovati se u
mononuklearnim inflamatornim ćelijama i
time direktno menja njihovu funkciju.
Monocitima virus dospeva do
dugoţivećih ćelija odakle se uvek moţe
ponovo pojaviti u krvi.
5. Virus moţe menjati produkciju citokina i
time smanjiti imuni odgovor.
6. Pojava Quasi-species oblika virusa –
genetske varijacije pojedinih sekvenci
virusa u istom domaćinu - izbegavanje
specifičnog imunog odgovora.
Klinička slika HHC:
Umor, fluktuacija aminotransferaza 3-6x
Znaci jetrene insuficijencije tek posle 10 godina.
SEROLOGIJA: - anti HCV (anti NS3, HS4, NS5,
anti Cor IgM, anti C22/33) (ELISA II i III),
“potvrdni” test (Immunoblot),
-Anti HCV ne znače bolest
-HCV-RNK (PCR) kvalitativni i kvantitativni test
GENOTIPIZACIJA
BIOPSIJA JETRE: – neophodna za procenu
a) zapaljenjske aktivnosti (staging)
b) stepena fibroze (grading)
c) isključiti druge bolesti jetre
Neinvazivne metode procene fibroze:
Fibro test, fibro scen, ELF index,AST:ALT,
hyaluronan, procollagen III,...
143
TERAPIJA HCV INFEKCIJE
Akutni hepatitis C
-monoterapija IFN-alfa 5 MU (miliona
jedinica) dnevno četiri nedelje, a zatim 5MU
tri puta nedeljno 20 nedelja, ili
- pegilovani IFN jednom nedeljno 24 nedelja
Hronični hepatitis C:
- genotip 1 i 4:
Pegilovani interferon 1x1 nedeljno uz Ribavirin
1000-1200mg/die 48 nedelja
- genotip 2 i 3 (non-1):
Pegilovani interferon 1x1 nedeljno uz Ribavirin
800mg/die 24 nedelje

43.c Hepatitis D
virusna infekcija
(Delta hepatitis)
HEPATITIS DELTA VIRUS (HDV)
- Defektni RNA virus - genus Deltavirus.
- Koristi HBsAg HBV za celovitost i propagaciju
- HDV-RNA najmanji poznati animalni genom
- Specifičnost u replikaciji
- Genotipovi I, II i III
- Genetska heterogenost
Epidemiologija
- HDVI rasprostranjena u čitavom svetu
- Inficirano oko 5% svih HBsAg pozitivnih osoba:
18-23 miliona
- Prevalencija HDVI ne korelira sa procentom
HBsAg seropozitivnosti
- Područja veće endemičnosti: Juţna Evropa,
Balkan, Srednji Istok, Tajvan, Afrika
- Nova ţarišta: Rusija, Albanija, Japan
TRANSMISIJA
Parenteralni put
- iv narkomani
- transfuzija krvi i krvnih derivata (F VIII)
- inaparentni parenteralni način
- seksualno prenošenje
- akupunktura
Infekcija HDV Nemoguća bez prisustva HBV
KOINFEKCIJA
(istovremena infekcija sa HBV i HDV)
- Akutni samoograničavajući hepatitis (98%)
- Bifazični tok AHB
- Fulminantni hepatitis (genotip I i III)
- Razvoj hroniciteta (2%)
144
SUPERINFEKCIJA- od ranije HBsAg+ osoba
-Stanje viremije HBV odredjuje tok HDVI
1. teški akutni hepatitis / fulminantni
-egzarcerbacija postojeće hronične HBVI
-nov hepatitis asimptomnih nosilaca HBsAg
-asimptomno (retko)
2. Razvoj progresivnog hroničnog hepatitisa
(više od 90%)
- u više od 70% razvoj ciroze
-hepatocelularni karcinom (HCC)
Patogeneza
-Nedovoljno razjašnjena:
- Direktan citopatogeni efekat
- Uloga imunog sistema CD4+ i CD8+ T ly
- Prisustvo autoimunih fenomena (LKM-3)
- Uloga genotipova
U hroničnoj HDVI oštećenje jetre je uslovljeno
HDV (nema korelacije sa HBV-DNA u serumu)
- HDV suprimira replikaciju HBV: HBeAg - ,
anti-HBe+ , anti-HBc IgM , HBV-DNA
Dijagnostika
-HDV-RNA (PCR)
-HDAg (radioimunoesej, Western-blot)
-anti-HD IgM i IgG (ELISA)
Terapija CILJ:
- Biohemijski odgovor (BR): ALT
- Virusološki odgovor (VR): HDV-RNA
- Histološki odgovor (HR): HAI i fibroza
- Početni odgovor (IR) 6 meseci od započinjanja
terapije
- Odgovor na kraju terapije (ETR)
- Stabilan odgovor nakon završetka terapije (SR):
6-12 meseci, 2god, 3god ...
- Interferon alfa 9 MU 3x nedeljno sc. ili 5 MU
svakodnevno NAJMANJE GODINU DANA
-Nastavak terapije kod pozitivnog odgovora što je
moguće duţe (pad nivoa anti-HD IgM, HDV-RNA)
- ISHOD TERAPIJE ZAVISI OD DOZE I DUŢINE
DAVANJA IFN
- Acyclovir, ribavirin, famciclovir, lamivudin:
Nemaju efekta
- IFN+Lamivudin ?
- Transplantacija jetre
Prevencija: Vakcina za HBV
PREPORUKE
-Kontrola transmisije (iv narkomanija)
-Vakcinacija protiv HBV
-Kontrola na HDVI (anti-HD IgM i IgG) svih
hroničnih HBsAg + bolesnika sa pogoršanjem
aktivnosti obolenja
-Ozbiljan terapijski pristup HHD (brz razvoj
ciroze jetre)
 rektnog delovanja, jer isti izaziva hipotenziju koja
45. Leptospiroza dovodi do hipoksemije). Usled taloţenja imun-
(Leptospirosis) skih kompleksa dolazi do glomerulonefritisa.
Javlja se i uremija, renalna i ekstrarenalna (zbog
povećane razgradnje proteina i smanjene glome-
Etiologija
rulofiltracije).
Uzročnici bolesti su spirohete- Leptospire. Lepto-
-Patohistološki, u jetri se uočavaju minimalna
spira interrogans je patogena za čoveka. Ima
fokalna nekroza, ţučni trombi i periportna
preko 250 serotipova od kojih su najznačajnjiji :
leukocitna infiltracija.
L. ichterohaemorrhagica, L. hardjo, L. pomona, L.
Ikterus se javlja zbog:
bovis, L.canis.
1. povećanog stvaranja bilirubina (krvarenje i
hemoliza)
Epidemiologija
2. intracelulrnog stopa ekskrecije bilirubina
Prirodni rezervoar infekcije su glodari (pacovi,
3. osmotskih promena zbog poremećaja
miševi, voluharice), domaće ţivotinje (pas,
cirkulacije u jetri (ţučni trombi) 145
goveče, svinja, konj), divlje ţivotinje (šakali, lisice,
4. smanjene glomerulofiltracije
slepi miševi). Inficirane ţivotinje izlučuju
-Miokard je dilatiran, i u svim njegovim slojevima
leptospire mokraćom u spoljnu sredinu odakle se
se uočavaju hemoragija i nekroza. Javlja se
čovek inficira preko povreda na koţi a ređe preko
perikarditis. Miokarditis se ispoljava paroksiz-
sluzokoţe respiratornog trakta, konjunktiva ili
malnom tahikardijom i produţenjem PQ i QT
digestivnog trakta. Iz tih razloga su leptospiroze
intervala.
često profesionalna oboljenja ribolovaca, mesara,
-Na oku se javljaju iritis, iridociklitis, uveitis,
farmera, ljudi koji rade na pirinčanim poljima.
zamućenje staklastog tela, neuritis n. optici.
Interhumani prenos je izuzetno redak (urin
- U plućima su prisutna krvarenja i infiltracije.
čoveka nije zarazan).Leptospire mogu da preţive
- U CNS-u se mogu javiti subarahnoidalna krva-
u vodi nekoliko nedelja. Retko se prenose per os
renja, aseptični meningitis i encefalitis, mono i
jer su osetljive na pH u ţelucu.
poliradikulitis.
Patogeneza Leptospiroza- difuzna
alveolarna hemoragija
Leptospire ulaze kroz lediranu koţu (bez pri-
marnog afekta) ili sluznice, samo u izuzetnim
slučajevima preko GIT-a.
U I fazi bolesti (akutna faza, faza septikemije), Karakteristična klinička
dolazi do direktnog oštećenja endotela kapilara slika i epidemiološki
podatak o bavljenju
direktnim dejstvom endotoksina leptospira.
aktivnostima kao što
Nastaje vaskulitis a neki sojevi dovode i do hemo- su pecanje ili kupanje (najčešće u
lize. Nastaje krvarenje. stajaćim vodama) treba da pobude
sumnju kod kliničara na leptospirozu.
U II fazi (imunska faza) dolazi do taloţenja
imunskih kompleksa. Moţe se javiti aseptični
meningitis sa glavoboljama.

Patohistološki nalaz
-Hemoragijska dijateza u koţi, konjunktivama,
faringealnoj sluzokoţi, sluzokoţi GIT-a.
-U mišićima se javlja krvarenje, nekroza
miofibrila, infiltracija neutrofilnim granulocitima
(u drugoj fazi bolesti).
-U bubrezima nastaje tubulonekroza (usled
direktnog delovanja endotoksina ali i indi-
 Klinička slika
Inkubacioni period traje najčešće od 6 do 15 dana
(moţe od 2 do 26).
-ANIKTERIĈNI OBLICI (85-90%)
-IKTERIĈNI OBLICI- Weilov sindrom- 10-15%

1. ANIKTERIĈNI OBLIK
Bolest prolazi kroz dve faze- fazu septikemije i
imunsku fazu.
a) Faza septikemije traje 3-7 dana.
Mijalgije se javljaju kod 90% obolelih, a
odlike ove faze su i glavobolja,
konjunktivalne sufuzije, abdominalni bol,
povraćanje. Leptospire se prvo na-laze u
krvi, od sredine I faze i u likvoru, a pred
kraj faze septikemije i u urinu.
b) Imunska faza traje 10-30 dana.
Bolest se klinički manifestuje menin-
gitisom, rašom, pneumonijom, nefriti-
som, uveitisom, anemijom i gastro-
enteritisom. Leptospire su prisutne u
urinu tokom cele ove faze, a u krvi i
Na slici gore- konjunktivalne sufuzije i ikterus
likvoru se nalaze samo na početku ove Dole- Hemoragične manifestacije leptospiroze na koţi
faze bolesti.

1. IKTERIĈNI OBLIK- WEIL-OV SINDROM

Bolest prolazi kroz iste faze koje pribliţno
jednako i traju. Prisustvo leptospira u krvi,
likvoru i urinu je gotovo identično u svim fazama.
Temperatura dostiţe 39-40oC.
Pored opšteg infektivnog sindroma, javljaju se i
hipotenzija, ţutica, renalna insuficijencija,
hemoragije. Kasnije manifestacije su meningo-
encefalitis i miokarditis.
Laboratorijski nalazi
 LEUKOCITOZA 10 – 30 x 10 9
neutrofilija > 70 %
Dijagnoza se postavlja:
- mikro i makro aglutinacijom lize
- detekcijom specifičnih IgM antitela ELISA metodom
- detekcijom spiroheta PCR metodom
Terapija
-KAUZALNA
Penicilin G 6 mil. i.j. podeljeno u 4 dnevne doze
Vibramicin 100 mg 2x1 Jarisch Herxheimerova reakcija
-SIMPTOMATSKA
Terapija Weilovog sindroma= terapija septičnog šoka
-simptomatska terapija
-hemodijaliza

 TROMBOCITOPENIJA !!!
Prevencija
 SE > 50
- Vibramicin 100mg
 URIN: proteinurija i hematurija
- Vakcinacija
 ANEMIJA – česta
 CPK - povišen Prognoza
 urea, kreatinin – povišeni Smrtnost se kreće u rasponu od 2,5 do 16% u
 K, Na, Cl, Ca, P zavisnosti od godina starosti obolelog i virulen-
 Bilirubin, ukupni i direktini - povišeni, cije uzročnika (soja Leptospire).
146
ALT < 5x
 HEMOSTAZNI MEHANIZAM OĈUVAN
 Srećno na testu, praktičnom i usmenom delu ispita !
Sva pitanja, primedbe i sugestije vezane za skriptu moţete slati na vsdm@neobee.net