SP 34

Ne pas remplir : Cadre réservé au Service PSE Au cœur

de votre santé
Santé Scolaire

Consultations au Point Santé

Consultations

Promotion de la Santé

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……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Questionnaire médical confidentiel

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Chère Étudiante, Cher Étudiant,
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Afin de constituer votre dossier médical, nous vous demandons de compléter ce questionnaire et de le remettre à
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l’infirmière qui vous accueillera lors de votre bilan de santé. Certaines questions peuvent vous paraître indiscrètes mais
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
tous les renseignements que vous voudrez bien fournir resteront strictement confidentiels.
…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………
Nous vous remercions d’avance pour votre précieuse collaboration.
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Actuellement, vous êtes étudiant(e) à la HEPN section :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
École actuelle = Ecole Provinciale de Soins Infirmiers (EPSI)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Établissement
Établissement secondaire,
secondaire, supérieur
supérieur ou
ou universitaire
universitaire précédent ou activités
précédent ou activités exercées
exercées l’an
l’an passé
passé ::
……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
École fréquentée en 4ème secondaire (= date de votre dernier bilan de santé) :

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………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………….Sexe : M / F
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Date de naissance : …………………………………Nationalité : ………………………………....

GSM étudiant : ……………………………………….

Adresse mail : …………………………..…………………………………………………………….………………………………….

Adresse du domicile : ……………………………………………………………………………………………………………………

Adresse du Not : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Version 2019
Anamnèse infirmières brevetées, PSE Namur septembre 2010.
Maison Provinciale du Mieux-
Mieux-être

Rue Château des Balances, 3b

Maison Provinciale du Mieux-Être de Namur
5000 Namur
Service de Promotion de la Santé à l’Ecole
Rue Château des Balances 3bis
081/77.67.64

B-5000 Namur
pse.namur@province.namur.be
Tél. : +32(0)81 776 709 - 081 776 764
4 Fax : +32(0)81 776 944
pmspse.namur@province.namur.be 1
 • Consommez-vous actuellement : (Mettre une croix en face de la case)

Tabac Nombre de cigarettes/jour: ………………..

Antécédents familiaux : • Consommez-vous actuellement : (Mettre une croix en face de la case)

Alcool jamais - rarement – …….. x /mois – …….. x /semaine – …… x / jour ou

Dans votre famille (père, mère, frère ou sœur), y a-t-il eu ou y a-t-il un ou des problèmes de santé, des maladies Tabac Nombre de cigarettes/jour : .........................................................
Tabac Nombre de cigarettes/jour: ………………..
plus
(ex : hypertension artérielle, infarctus, diabète, cancer, etc.) ou des décès ? OUI / NON • Consommez-vous actuellement : (Mettre une croix en face de la case)
Alcool
Haschisch jamais - rarement - .........x /mois - .........x /semaine -
jamais - rarement – ……..x /mois – …….. x /semaine –
Si oui, le(s)quel(s) : ………………………………………………………………………………………… ……………………………...

Alcool
.........x /jour ou plus
jamais - rarement – …….. x /mois – …….. x /semaine – …… x / jour ou
……. x/ jour ou plus
………………………………………………………………………………………………………………….……………………………. Tabac Nombre de cigarettes/jour: ………………..
plus
Autres: (LSD, chicha, médicaments, jamais - rarement – …….. x /mois – ……..x /semaine – …….. x / jour ou
Haschisch
Haschisch jamais - rarement - .........x /mois - .........x /semaine -
jamais - rarement – ……..x /mois – …….. x /semaine –
internet, etc ) : plus
Mode de vie :

Alcool
......................................................
.........x /jour ou plus
jamais - rarement – …….. x /mois – …….. x /semaine – …… x / jour ou
……. x/ jour ou plus

plus
Autres: (LSD, chicha, médicaments, jamais - rarement – …….. x /mois – ……..x /semaine – …….. x / jour ou
 Rencontrez-vous des diIIicultés liées ¢ cette consommation
Internet ................... heures/jour
? OUI / NON
• Vivez-vous : � en famille � en Not � en couple � autre : …………………………...………………………………. Haschisch
internet, etc ) :
jamais - rarement – ……..x /mois – …….. x /semaine –
plus
6i oui lesTuelles ?……………………………………………………………………………………………………………….

Autres :(LSD, chicha, jamais - rarement - .........x /mois - .........x /semaine -

• Avez-vous un ou des enfant(s) : OUI / NON ……. x/ jour ou plus
......................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Quel(le)s sont vos activités sportives ou loisirs ? ………………………………………………………………………………… Autres: (LSD, chicha, médicaments, jamais - rarement – …….. x /mois – ……..x /semaine – …….. x / jour ou
médicament, etc) :
 Rencontrez-vous des diIIicultés liées ¢ cette consommation ? .........x /jour ou plus
OUI / NON
………………………………………………………………………………………………………………………………………….. internet, etc ) : plus
..................................................
6i oui lesTuelles ?……………………………………………………………………………………………………………….
• Avez-vous un Mob dಬétudiant pendant lಬannée scolaire ? ………………………………………………………………………… ......................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Vaccinations:
 Rencontrez-vous des diIIicultés liées ¢ cette consommation ? OUI / NON

État de santé actuel : 6i oui lesTuelles ?……………………………………………………………………………………………………………….

Êtes-vous vacciné(e) contre:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Vaccinations:
• Diphtérie – Tétanos ? OUI / NON Date du dernier rappel : …………………………………………
• Avez-vous un médecin traitant ? OUI / NON
• Rougeole – Rubéole – Oreillons ? OUI / NON Date du dernier rappel : …………………………………………
Nom : Dr …………………………………. Localité : …………………………………………………. …………………..
Êtes-vous vacciné(e) contre:
• Hépatite % ? OUI / NON Dates : …………………………………….……………………….
Vaccinations:
•• Diphtérie (Munissez-vous de votre carte)
– Tétanos ? OUI / NON Date du dernier rappel : …………………………………………
• Avez-vous
Avez-vous été
subihospitalisé
une ou des ouintervention(s)
subi une ou des intervention(s)
chirurgicale(s) chirurgicales(s) ? Précisez
? Précisez
Papilloma virus (cancer du col de l’utérus) ? OUI / NON Dates : ………………………………………………….

•• Rougeole – Rubéole – Oreillons ? OUI / NON Date du dernier rappel : …………………………………………

Autres : ……………………………………………….. Dates : …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Êtes-vous
• vacciné(e)
Hépatite % ? contre: OUI / NON Dates : …………………………………….……………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
•• Diphtérie
Papilloma–virus
Tétanos ?
(cancer OUI / NON
du col de l’utérus) Date du dernier
? OUI / NON Dates :rappel : …………………………………………
………………………………………………….

•• Rougeole – Rubéole – Oreillons ? OUI / NON

Autres : ……………………………………………….. Date
Datesdu dernier rappel : …………………………………………
: …………………………………………………………….
• Avez-vous été victime dಬun accident ayant engendré des blessures ? Précisez
• Hépatite % ? OUI / NON Dates : …………………………………….……………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Papilloma virus (cancer du col de l’utérus) ? OUI / NON Dates : ………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Autres : ……………………………………………….. Dates : …………………………………………………………….

• Avez-vous souffert
Souffrez-vous ou souffrez-vous
de : (Mettre une croix de (Mettre
en :face une
de la croix en face de la case)
case)

Maux de tête fréquents Déprime, idées noires Êtes-

Êtes-vous allé(e) chez un médecin ou chez un psychologue depuis
depuis l’année dernière ?

OUI / NON
Problèmes de sommeil Difficultés de concentration

Fatigue Perte dಬintérêt pour les études

Êtes-
Êtes-vous allé(e) chez un médecin ou chez un psychologue depuis
depuis l’année dernière ?
Si vous avez une question connaissez-
question ou un problème par rapport à votre santé, connaissez -vous un médecin ou une autre personne
Troubles digestifs (constipation, diarrhée, …) Difficultés relationnelles (parents, frère, sœur,
OUI / NON
à qui vous pourriez en parler de manière confidentielle ? OUI / NON
amis, enseignants,….)

Problème thyro±dien Perte dಬappétit

Êtes-
Êtes -vous
Si vous allé(e)
avez une chez un onmédecin
question
questi ou chez par
ou un problème un psychologue depuis
depuis
rapport à votre l’année
santé, dernière
connaissez-
connaissez ? un médecin ou une autre personne
-vous
Y a-
a-t-il un ou des problème(s) (médicaux ou autres) que vous désirez aborder avec le médecin
médecin ou l’infirmière lors de votre
Allergie : ………………………………….
OUI
à qui/ vous
NON pourriez en parler de manière confidentielle ? OUI / NON
bilan de santé ? OUI / NON

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Prenez-vous actuellement des médicaments ? OUI / NON
Si vous
Y a-
a avez
-t-il un ou une question
question ou un
des problème(s) problème
(médicaux oupar rapport
autres) queà vous
votre désirezconnaissez-
santé, connaissez -vous
aborder avec un médecin
le médecin
médeci ou une autre
n ou l’infirmière lorspersonne
de votre
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Si oui, le(s)quel(s) : …………………………………………………………………………………………………………………...
à qui de
bilan vous pourriez
santé ? OUIen parler de manière confidentielle ?
/ NON OUI / NON
• Votre poids est-il stable ? OUI / NON
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Pensez-vous avoir une alimentation équilibrée ? …………………………………………………………………………………
Y a-
a-t-il un ou des problème(s) (médicaux ou autres) que vous désirez aborder avec le médecin
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. médecin ou l’infirmière lors de votre
• Quel est votre moyen de contraception ? ……………………………………………………………...………………………….
bilan de santé ? OUI / NON
• Quels sont vos antécédents gynécologiques ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Merci pour votre collaboration.
Interventions chirurgicales :……………………………………………………………………………..…………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nombre de grossesse(s) : ………… Nombre d’accouchement(s) : ……….….
Nous vous rappelons que nous restons disponibles pour tous les étudiants, tout au long de leurs études (Points3
Santé : pour Namur 081 776 764 - pour Ciney 081 776 826).
Nombre de fausse(s) couche(s).……………
Mercipour
Merci de votre
votre collaboration.
collaboration.

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Merci pour votre collaboration.