LA ERRADICACION MUNDIAL DE LA VIRUELA Informe Final de la Comisién Mundial para la Certificacién de la Erradicacién de la Viruela Ginebra, diciembre de 1979 ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD GINEBRA 1980HISTORIA DE LA SALUD PUBLICA INTERNACIONAL N° $ ISBN 92 4 356065 4 © Osganizaciin Mundi dela Salud 1979 Las publicaciones de la Organizacién Mundial de la Salud estén acogidas a In protecién prevista por las disposciones sobre reproducci¢n de originales del Protocolo 2 de Ia Convencién Universal sobre Derecho de Autor. Las entidades intaresadas en reproducro treducit en todo 0 tenpare alguna pubicacion dela OMS deberdn solictar ia oportuna autorizacion dela Oficina de Publicaciones, Organizacion Mundial de a Salud, Ginebra, Suiza. La Organizacién Mundial dela Salud dard esus solicitudes consideracion muy favorable Las denominaciones empleadas en esta pblicaciony Ia forma en que aparecen presentados los datos que contine no implican, de parte dc la Secretaria de Ia Organizacion Mundial de la Sal, juici alguno sobre a condicion juridia de pase, territorios,cuidades 0 20na, 0 de sus autoridades,nirespocto del trazado deus fronteras o limites.Introduccion EL8 de mayo de 1980, los 155 Estados Miembros de la Organizacion ‘Mundial de la Salud, representados por sus delegados en la 33 Asamblea Mundial de la Salud, aceptaron unénimemente las conclusiones de la Comision Mundial para la Ceriificacin de la Erradicacién de la Viruela, segtin las cuales: “1. La erradicaciGn de la viruela ha sido alcanzada en todo el mundo. “2. No hay motivo para temer la reaparicién de la viruela como enfermedad endémica.” Habida cuenta deta singularidad del acontecimiento y de los efectos que ya ha tenido y que seguird teniendo en ta vida de la poblacion de todo el ‘mundo, importa que los funcionarios de salud ptblica, Ios historiadores ylas generaciones venideras tengan acceso a las pruebas en que dichas conclu- siones encuentran fundamento, El presente libro, La Erradicacion Mundial de la Viruela, que es el informe de la Comisién Mundial, expone y examina en detalle dichas pruebas. Incluye asimismo recomendaciones sobre la politica aplicable en la era de la posterradicacién para dar permanente carécter al éxito obtenido, Laerradicacin de la viruela ha demostrado que cabe lograr resonantes, victorias mediante la cooperacién internacional cuando los objetivos se han fiiado con precision, cuando tos planes se han establecido con criterios ricticos y cuando los recursos necesarios se han facilitado en debido tiempo. Es de desear que este informe final de la Comisién Mundial nos estimule a todos a reflexionar no sélo sobre la erradicacién de una ‘enfermedad sino a pensar cémo puede esa experiencia ayudamnos a abordar mds eficazmente otros problemas de salud con el entusiasmo, el optimisimo y laabsoluta dedicacién a un arduo trabajo que caracterizaron a la victoriosa cruzada contra la viruela, Dr. H. MAHLER, Director-GeneralYMIEMEROS DE LA CONISTON MUNDIAL PARA LA CERTIFICACION ‘DE LA ERRADICACION DE LA VIRUBLA De devecha « izquterda. Primera fila: Dra. Marennthova; Dr. Aturin; Dr. Burgasov; Dry Femet? Dr Kostresviki; Dr. Henderson; Dr, Yoinange Karagay De. Zhang. Segunda ‘iia: Dr. Wenete; De. Basu; Dr. Avsbt; Dr. Lundbeck; Dr. Rodrigues, Dr. Dumbell Dr, Netter; Dr. Tagaya; Dr, ost; Dr, Kalisa; Dr. Shrestha; Dr. Dera Salud (vinweta) 16 (ietator) Oticiat wie Jefe de Satod Apretamento 1? 249, Manzans 9 Peldtcio BenjacebadINDICE PREFACTO « RESUMEN « + CONCLUSEONES Y RECOMENDACLONES 2.1 Conclusiones .....ececeeseeereees eee , 12 Recomendaciones: Medidas para la era de la posterradicactin Politica de vacunacién Reservas de vacuna Investigacién de supuestos casos de virvela Laboratorios que mantienen reservas de virus de 1a viruela Viruela de los monos en el hombre Investigaciones de laboratorio Docunentacién del programa de erradicacién de 1a viruela Personal de 1a sede de 1a OMS |. HISTORIA DE TA VIRUELA, LA VARIOLTZACTON Y LA VACUNAGTON 31 3.2 Primeras tentativas de lucha .. 3.2.1 La varlolizactén como método de lucha . 3.2.2 La vacunacién como método de lucha . CARACTERISTICAS CLINICAS ¥ DIAGNOSTICO DE LA VERUELA 4,1 Curso clinico . 4.1L Indice de letalidad .... 4.2 Diferenctacién elfnica respecto de otras enfermedades ......... 3 Diagndstico de Laboratorio ...........seeseeseeeeeees EPIDEMIOLOGIA DE LA VERUELA 5.1 Infectividad .. 5.2 Inmunidad 5.3. Propagacién . 5h 515 Relacién entre la incidencia y la edad Incidencia estacional . 6, PARTECLPACEON INTERNACIONAL EN LA LUCHA ¥ EN LA ERRADICACION: 1924-1966 6.1 1926-1947 + 6.2 1948-1957 6.3 1958-1967 7. EL ESTABLECIMIENTO DEL PROGRAMA INTENSIVO DE ERRADICACION DE LA VIRUELA sL Sede sesseee TL pgoo000 7.2 Ofieinas regionales -. 7.3 Programas nacionales . Posibles orfgenes de la viruela e historia de su propagactén mundial . Pagina 5 2 2 w ce 20 20 22 22 22 23 23 23 26 24 26 27 27Pagina 6 ESTRATEGIAS DEL PROGRAMA INTENSIVO DE ERRADICACION 8.1 Suministro de vacuna activa y termoestable en cantidad suficiente ........ 28 8.1.1 Vacuna liofilizada .. . 28 811.2 Producedén . : 28 8.13 Inspeccién de la calidad. 29 B.1.4 Servicios de consultor, becas para la. cuna facilitados por La OMS _ 29 8.1.5 Técnicas de vacunacién . 4 30 811.6 Complicactones de la vacunacién .... 30 8.2 La estrategia de 1a vacunacién en masa .. Et 8.2.1 Justificactén .. : mo 8.2.2 Cobertura de innunizacién . eee 232) 8.2.3 Evaluacién ..... me B.2.4 Exitos y fracasos eee 8.3. Modificacién de las estrategias . oo FD 8.3.1 Las leceiones de 1a prictica . - 3 8.3.2 Caracteristicas de 1a viruela que facilitaron la erradicacién J... 34 8.4. La estrategia de vigilancia y contencién .. 35 8.4.1 Sistemas de notificacién eistemitica . 35 8.4.2 Vigilancia activa 36 8.4.2.1 Bisquedas especiales .... goorpoo00c0cd 36 8.4.3 Contencién ... eee ane 8.4.4 Problenas especiales peas) 8.4.4.1 Ocultactén de brotes .... 7 8.4.4.2 Variolizacién .. 37 8.5. Investigaciones . 38 8.5.1 Epidemiologfa y salud piblica ... 38 8.5.2 Virologia ....sesessesetecsees 38 9. EJECUCION DEL PROGRAMA INTENSIVO DE ERRADICACION 9.1 EL periods de 1967 a 1972 39 9. Africa occidental y central .. 39 91112 Sudamérica . 39 9.1.2.1 Brasil . 39 9:1.2.2 Otros paises . 40 9.1.3 Otros patses centroafricanos .. 40 9.1.4 Africa sudoriental . 4a 9.1.5 Sudén y Uganda ... 42 9.1.5.1 Uganda .. . 9.1.5.2 Sudin . a 9.1.6 Indonesia . cr10. ue 9.2 9.3 9.8 9.5 Asia meridional .. 9.2.1 Birmania .. 9.2.2 Afganistan 912.3 Pakistan . 9.2.4 Nepal « 9.2.5 912.6 91207 India . ance Bangladesh ...... Los pafses de 1a peninsula ardbiga . Paises del Cuerno de Africa 9.4.1 Djibouti « 914.2 Rtiopfa 9.4.3 Kenya 9.4.4 Somalia Brotes inadvertidos . BROTES DE VIRUELA EN ZONAS NO ENDEMICAS 10.1 10.2 Importaciones de viruela . 10.1.1 Guarentena internacional . 10.1.2 Importaciones en Europa (1950-1977) . Brotes originados en laboratorios .. TA CERTIFICACTON DE LA ERRADICACION 1S Las comisiones internacionales ... Preparativos para la certificacién . 11.2.1 Ea los pafses recientenente endémicos y en los adyacer 1L.2.1,1 Eficacia del sistema de notificacién sistendtica . 11.2.1.2 Bisquedas activas - 1112113 Encuestas sobre efeatrices faciales | 11.2.1.4 Vigilancia de 1a varicela . 11.2)1.5 Registro de rumores .. | 5 1121116 muestra para el diagndstico en Laboratori 1.2.1.7 compensas ...eeessee 11.2.2 En los pafses que Llevaban algunos aflos exentos de vi Certificaciéa por las comisiones internacionales .. Certifieacién por 1a Conisién Mundial .. LL.4.1 Necesidad de esa certificacién .. AL.4.2 Acctén de 1a Comisién Mundial ates ruela . Publicidad, conocimientos acerca de la viruela y re- 11.4.2.1 Pafses donde 1a erradicacién habia sido certificada ‘ya por las comisiones internacionales . 11.4.2.2 Pafses seleccionados para 1a preparacién de informes especiales y/o la préctica de visitas . 11.4.2.3 Declaraciones oficiales por pafses y zonas Registro internacional de rumores de viruela ... 53 53 54 54 35 56 56 37 37 38 59 39 60 61 62 64 64 64 64 64, 65 65Pagina 8 12. LA VIRUELA DE LOS MONOS EN EL HOMBRE 12,1 Descubrimento y caracterfsticas del virus de 1a viruela de los monos . 66 12.2 Infecctones humanas con el virus de 1a viruela de los monos ......+.0++ 67 13, POSTBLES FUENTES PARA UN RETORNO DE LA VIRUELA 13,1 Reservas de virus de La viruela en los laboratorios . pee eeen 6s) 13:2 Liberacién deliberada de virus Serer et ce 13:3. Reservorios naturales de virus de 1a viruela . 69 13.3.1 Virus en las costras eer 69) 13.4 Un reservorio animal .....+2..445 69 13.4.1 Virus de la "whitepox" 13.4.2 Variantes de "white pock" del virus de la viruela sinica .., 69 14, RECURSOS INTERNACIONALES PARA EL PROGRAMA INTENSIVO DE ERRADICACION 14,1 Recursos financieros . eee 70 14.1.1 1958-1966 : 70 14.1.2 1967-1980 esses 70 14.2 Personal nacional y de contratacién local . n 14.3. Personal internacional . peat nm 14.4 Vacuna : n 14,5 Medios de transporte 72 ‘AWEXOs 1 - 19 73Pagine 9 PREFACTO En los comienzos del siglo XX 1a viruela afectabs a todos Ios continentes y a casi todos Jos paises del mundo en un momento u otro. En el curso de 1a primera mitad del siglo fue eli- minada en 1a mayoria de los paises de América del Norte, uropa y Oceania, pero seguia siendo endémica en la mayor parte de Africa, Anérica del Sur y Asia, Desde su fundacin, en 1948, 1a Organizaciéa Mundial de 1a Salud designé la viruela como una enfermedad importante contra la cual deb{an tratar de luchar todos los pafses, pero hasta 1958 mo formulé 1a Asamblea Mundial de 1a Salud un Llananiento explicit para la erradicacién mundial de la viruela. En el curso del decenio siguiente, otroe 28 pafses quedaron exentos de viruela, pero en 1967 la enfermedad segufa siendo endéaica en 33 pafses, con una poblacién to- tal de 1200 millones de habitantes, y en aquel afio causé unos 10-15 millones de casos, con unos 2 millones de defunciones. En 1966, 1a Asamblea Mundial de 1a Salud dio el paso decisivo de pedir que se intensifica- ra el programa de erradicacién de la viruela. También por primera vez el programa de erradica- eién reetbié apoyo considerable del presupuesto ordinario de 1a OMS. Cono resultado de todo ello, pais tras pats fueron consiguiendo 1a erradicacién, y en 1977 la erradicacién mundial pa- recta {nminente, A partir de aquel momento se hizo necesario establecer un mecanismo especial para garantizar al mundo 1a realidad de aquel logro sin precedentes. En octubre de 1977, el Director General de 1a OMS reunié a un grupo de expertos de pafses de todo el mindo, encargado de asesorar 2 la Organizactén sobre la fndole de las medidas que debian adoptarse para garantizar a la Orgenizacién y @ todas las autoridades canitarias que se habla conseguido la erradicacién, Infundir esa seguridad era indispensable para que las au- toridades sanitarias adoptaran la decieién vital de suprimir la obligatoriedad de la vacunacién antivariélica y para que se dojara de exigir a los viajeros el certificado internacional de va~ cunacién antivariélica. Los expertos recomendaron que el Director General estableciera oficial- mente una Comisién Mundial para la Certificacién de la Erradicacién de la Viruela, encargada de: 1) examinar el programa en detalle; 2) recomendar las actividades couplementarias que es~ timara necesarias para cerciorarse de que se hab{a conseguido Ia erradicacién; 3) informar al Director General cuando tuviera la seguridad de que 1a erradicacién se hab{a conseguidos y 4) reconendar las medidas complomentarias que jucgara necesarias para 1a cra de la posterradics- cidn. El Consejo Bjecutivo, en enero de 1978, y la 31° Asamblea Mundial de 1a Salud, en mayo de 1978, aprobaron el establecimiento de 1a Comisidn Mundial. La Comisién Mundial se reunié en diciembre de 1978 para examinar el programa y asesorar sobre las actividades subsiguientes, Volvié a reunirse en dicienbre de 1979 para evaluar los progresos habidos, y en aquella reunién formulé las recomendaciones finales que se presentan en este informe, Figuran también en el informe un resumen de la historia de 1a viruela, de las caracteristicas clinicas, epidemtolégicas y virolégicas de la enfermedad, de los esfuerzos des- plegados, antes de 1966, para luchar contra la misaa y para crradicarla, y una resefia del pro- grana intensivo durante el periodo 1967-1979. Se describen tanbién los procedimientos aplica- dos para la certificacién de la erradicacién, asi como las observaciones efectuadas por 21 co- misiones internacionales que visitaron y examinaron los programas ejecutados en 61 paises. Haas observaciones aportan la prueba que ha permitide 2 la Comisién llegar a la conclusién de que se ha conseguido la erradicacién mmdial de la virvela. Al dejar constancia de ese logro, la Comisién Mundial rinde tribute a la cooperacién internacional recibida en el prograa y a los abnegados esfuerzoa de centenares de millares de agentes de salud de todas las categorias de muchos paises del mundo que 10 hicieron posible,Pagina 10 1. RESUMEN La viruela, descrita por el historiador Macaulay como "el més terrible de todos los minis tros de la muerte", ha sido un azote de 1a humanidad desde tiempos antiguos. Repetidas epide- mias se han propagado por todo el mundo, diezmando las poblaciones y alterando el curso de la historia. Hasta que Jenner demostré que 1a inoculacién con virus de la enfermedad de los orde- adores protegia contra 1a viruela no habia esperanzas de poder dowinar la enfermedad. E1 mis- mo Jenner previé la erradicacisn de 1a viruela, y, sin enbargo, 170 aiios después, a pesar de las mejoras conseguidas en la preparacién de vacuna y de eu eapleo generalizado, la viruela persistia en michas partes del undo. Desde 1a época de su primera reunién, on 1948, la Asanblea Mundial de 1a Salud se manifes- t6 cada vez mds interesada en 1a lucha contra la viruela, fn 1958 examiné el problena de la erradicacién de la viruela en todo el mundo, y en 1959, insistiendo en la necesidad urgente de consoguir la erradicacién, recomendé que los paises donde 1a viruela era endéaics organizaran programas especiales con esa finalidad. Varios paises consiguieron librarse de 1a viruela du- Fante los afos subsiguientes, pero en ias principales zonas endémicas de Africa, al sur del Sahara, de Asia sudoriental y del Brasil, los progresos hacia 1a erradicacién habian sido esca: sos. Bn 1966, 1a 19* Asanblea Mundial de 1a Salud decidié que era necesario enprender un pro- gran intensive, financiads con cargo al presupuesto ordinario de la Organizacién, y pidié a los Estados Miembros y a los organisnos multilaterales y bilaterales que facilitaran asisten- cia complenentaria. La organizacién general y la coordinacién del prograna intensivo corrieron a cargo de un servicio antivariélico establecido en la sede de la OMS, en Ginebra, que operaba en eatrecha colaboraciéa con el personal ge la OMS en las oficinas regionales, y, por eu conducto, con el personal nacional y los asesofes de 1a OMS en los paises. Los programas precedentes se habian basado en una estrategia de vacunacién en masa. La canpafia intensiva requeria el estableci- miento de progranas para la vacunacién de un 802, como minimo, de 1a poblacién, en un plazo de dos a tres afios, durante el cual se organizarian sistemas de notificacién y actividades de vi- gilancia que habian de permitir la localizacién y eliminacién de los focos de 1a enfermedad que subsistieran. Se traté de conseguir apoyo, y se obtuvo, de un gran miimero de diferentes go- biernos y organisms. En algunos paises los progresos fueron lentos, mientras que en otros se consiguieron répi- das mejoras. os paises de Africa occidental y central quedaron exentos de 1a viruela en 1970, en Brasil en 1971, Indonesia en 1972 y los paises de Africa oriental y austral en 1973. Gra~ cias a las grandes campafias organizadas por los paises del subcontinente indio, con mayor apo- yo de 1a OMS, se consiguié la erradicacién en aquella zona entre 1973 y 1975. ‘Finalmente, en ‘el Cuerno de Africa, Etiopia quedS exenta de 1a viruela en 1976 y Somalia en 1977. Dos atios, o mis, después de haberse conseguido 1a erradicacién gracias a los programas na- cionales, y transcurrido un periodo de vigilancis intensiva, sendas comisiones internacionales visitaron cada uno de los paises donde la viruela habia sido endémica en 1977 0 més tarde, y otros paises particularnente expuestos al riesgo de la importacién de casos de 1a enfermedad. Las comtsiones exantnaron todos los aspectos del programa, en particular el sistema de vigilan- cia, con el fin de evaluar 1a medida en que los servicios de salud del pais eran capaces de descubrir 1a continuacién de 1a transmisién varidlica. Entre los aspectos examinados figuraban la eficacia del sistena de notificacién, los datos obtenidos mediante encuestas encaninadas a descubrir personas con cicatrices faciales de la viruela, y los resultados de los andlisis de muestras de casos de varicela y de supuestos casos de viruela, También se evaluaba el grado de conocimiento que ten{a la poblacién acerca de la viruela y, en los casos apropiados, se ave~ riguaba si estaba al corriente de la recompensa ofrecida por 1a notificacién de casos de virue~ 1a, Los mienbros de cada comisién dirigian estudios sobre el terreno que se extendian a muchas zonas de cada pais, antes de certificar que éste estaba exento de viruela En 1978, se constituyé 1a Comisién Mundial para la Certificacién de la Erradicactén de 1a Viruela. “Bsa Comisién revisé todas las actividades precedentes de certificacién y recomen- 46 1a ejecucién de programas conplenentarios para obtener informacién bastante de cada pais pa~ ra poder declararlo exento de viruela. Consultores o personal de 1a OMS visitaron varios paisesPagina 11 que habian sido infectados en los Gltinos aflos, y se organizaron programas especiales para eva- luar Ia calidad de los datos segin los cuales no se habfan dado nuevos casos de viruela desde el Gleime notificado. La Comisién Mundial considers también 1a cuestiéa del posible reestablecimiento de la in~ feccién varidlica a partir de virus conservades en laboratorios 0 procedentes de reservorios naturales 0 animales. Todos los casos de fuga de virus de 1a variola conservados en Laborato- Flos han sido contenidos con eficacia. Gracias a la gran reduccidn practicada en el nimero de laboratoriog que conservan virus de la viruela y 2 las estrictas condiciones de seguridad que ge exigen a esos laboratorios, actualmente se considera minimo el riesgo de nuevas fugas. Las costras desecadas y el material utilizado por los variolizadores constitufan un reservorio na~ tural en ei que los virus de la variola podian sobrevivir durante varios meses, pero el trans- curso de algunos afios desde el él¢imo caso de viruela hace tanbién despreciable ese riesgo Desde el comienzo de 1a campafa intensive se presté particular atencin a 1a posibilidad de que existiera un reservorio animal de virus de la viruela. No se han encontrado pruebas de la existencia de reservorios de esa clase. Sin enbargo, desde 1970 se han descubierto on Africa oceidental y central 45 casos de una nueva enfermedad hunana parecida a la viruela desde el punto de vista clinico, causada por una especie concreta de ortopoxvirus ilauados virus de la viruela de los monos. Aunque se han registrado casos de supuesta transmisién entre seres hu- manos del virus de 1a viruela simica, ese virus es diferente del de 1a viruela, desde el pun- to de vista genético, y no se cree que pueda dar lugar a la propagacién de epidemias. Como resultado de sus deliberaciones del mes de dicienbre de 1979, 1a Comisién Mundial Llegé a 1a conclusién de que se habia conseguido 1a erradicacién mundial de la viruela y formu- 16 varias recomendaciones sobre las medidas que deberia adoptar la OMS en 1a era de la posterra- dicacién, Entre esas medidas Figuran la interrupelén de 12 vacunacién antivaridlica, la vigi- lancia permanente de la viruela de los monos en Africa occidental y central, la supervisién de las reservas de virus variélico en los Laboratorios y de su utilizacién, una politica de segu- ridad contra un posible retorno de 1a enfermedad, que incluye la investigacién a fondo de to- dos los informes sobre supuestos casos de viruela, el mantenimiento de una reserva internacio- nai de vacuna liofilizada bajo fisealizacién de 1a OMS, y otras medidas encaminadas a mantener una reserva de conocimientos de experto en materia de laboratorio y de epidemiologia de las infeceiones con poxvirus en el hombre.Pagina 12 2. CONGLUSIONES ¥ RECDMENDACLONES 2.1 Gonclusiones La Comiaién Mundial Lega @ 1a conclusién de que: 1. La erradicacién de 1a viruela se ha conseguido en todo el mundo; 2: Wada indica que 1a viruela deba volver @ ser una enfermedad endémica. 2.2 Recomendaciones: medidas para la era de la posterradicacién Politica de vacunaciéa Vacunacién antivariélica del piblico general, Habiendo sido erradicada la viruela, 1a va- cunacién antivariélica deja de estar justificada. Habida cuenta de que 1a vacunaciéa puede acarrear grandes complicaciones, a veces mortales, no debe vacunarse a nadie, excepto a los in vestigadores particularmente expuestos, en ningin pafs, incluidos aquellos donde se han dado casos de viruela de los monos. Reconen: paises, én 1), La vacunacién antivariéliea debe suprimirse en todos los pxcepto para los investigadores expuestos a un riesgo especial. Certificados de vacunacién antivariéiica para los viajeros internacionales, Certificada 1a erradicacién mundial de Ia viruela, ningin pais debe exigir certificados de vacunacién a los viajeros internacionales. Recomendacién 2). Los certificados internacionales de vacunacién antivaris- Lica no deben exigiree ya a ningin viajero Reservas de vacuna Aunque 1a transmisién de 1a viruels entre seres humanos se ha interrumpid en todo el mun- do y la Comisién Mundial estima que las probabilidades de reintroduccién de la viruela a par- tir de laboratories o reservorios naturales o animales es insignificante, ee prudente que la OMS y las autoridades sanitarias nacionales estén preparadas para el caso de que surgieran cir cunstancias imprevistas. Una de las medidas que deberia adoptarse consiste en asegurar la dis~ ponibitidad de reservas suficientes de vacuna licfilizada activa, Esta vacuna deberfa conser- varse 2 la temperatura de -20°C y habrfa que comprobar periddicamente su actividad, Deberfan mantenerse lotes de sienbra de virus de 1a vacuna para la preparacién ulterior de vacuna, y existencias de agujas bifurcadas. Recomendaciéa 3), La OMS debe conservar una cantided de vacuna antivarié- Lice liofilizada suficiente para vacunar a 200 millones de pereonas, utili- zando depdsitos refrigerados en dos pafses, y mantener una reserva de agu~ Jas Difureadas Recomendacién 4) riddLeanente. La actividad de 1a vacuna almacenada debe comprobarse pe~ Recomendacién 5). Conviene mantener, en centros colaboradores designados por le OMS, lotes de siembra de virus adecuados para la preparaciéa de vacu- na antivariélica. Reconendacién 6). Debe pedirse a las autoridades sanitarias nacionales que Posen reservas de vacuna que informen a la OMS de 1a cantidad de vacuna que Investigacién de presuntos casos de viruela La experiencia obtenida en muchos paises permite prever que durante varios aos después de 1a certificacién de 1a erradicacién mundial seguirdn recibiéndose infornes de origen muy diverso sobre supuestos casos de viruela. Para evaluar la importancia de una investigacién aPagina 13, fondo de esos informes, si es necesario mediante andlisis de Laboratorio, bastard recordar que uno de esos informes permitié identificar la viruela de los monos en el hombre, También os importante que se mantenga la confianza del piblico en el hecho de 1a erradicacién mediante una investigacién pronta y a fondo de todos los informes y la comunicacién de los resultados a las autoridades sanitarias de todo el mundo, En consecuencia, los supuestos casos de viruela deberian ser objeto de investigacién a cargo de personal experimentado. la OMS deber{a facilitar un sistena efiesz para fomentar y coordinar las Investigaciones sobre supuestos casos de viruela, y participar en las mismas. Debe mantenerse el registro internacional de rumores de viruela que fue establecido por la OMS en Ginebra en enero de 1978, La recompensa de US $1000 establecida por el Director General en 1978 de conformidad con Jo dispuesto en la resolucién WHA3I.54 deberia suprimirse, puesto que se ha certificado la erradicaciéa mundial. Recomendacién 7). Con el fin de mantener 1a conftanza del piblico en el hecho de Ia erradicacién mundial, importa que se tnvestiguen a fondo los rumores sobre presuntos casos de viruela, que probablenente circularén en muchos paises. Habré que facilitar a la OMS 1a informacién que se soli- cite con el fin de transmitirla a la comunidad mundial. Recomendacién 8). La OMS debe mantener un sistema eficaz para coordinar y participar en la investigacién de presuntos casos de viruela en todo el mundo, Debe mantenerse e1 registro internacional de datos sobre ruores de viruela, Laboratorios que mantienen una reserve de virus de la viruela Un comité de expertos que se reunié en febrero de 1979 manifests a 1a Comisién Mundial que era necesario, por razones cientificas, conservar reservas de virus de 1a viruela en un corto némero de laboratorios, pero que esa situacién deberia ser objeto de nuevo examen en 1982. Ha bida cuenta del posible peligro de reintroduecién de la viruela a partir de las reservas de virus conservadas en laboratorios, no deberfa habilitarse a m4s de cuatro centros colaborado- res de la OMS para el almacenaniento de virus de 1a viruela y para la realizactén de trabajos con ese virus, de conformidad con las normas de seguridad de 1a OMS, sos centros colaborado- res de la OMS deberien informar anualmente a la OMS y habria que inspeccionar periSdicamente sus instalaciones de seguridad para comprobar si el sistens de almacenamiento no ofrece ries- gos y si se mantionen las condiciones de segurided on las operaciones. Deberia pedirse a todos los demés laboratorios que destruyan todas las reservas de virus de la viruela que posean 0 que Lae tranefieran a un centro colaborader de la OMS habilitado para estos Fines Recomendacién 9). No debe autorizarse a nds de cuatro centros colaborado- res de 1a OMS para conservar y manejar existencias de virus de 1a viruela. S6lo se podrd otorgar esa autorizacién a centros colaboradores que posean, instalaciones de seguridad adecuadas. Cada uno de esos centros deberé fa- cilitar anuaimente 2 La OMS informacién pertinente sobre sus medidas de seguridad y ser objeto de inspecciones periddicas a cargo de 1a OMS. Recomendacién 10). Habré que pedir a los denés laboratorios que destruyan Sus reservas de virus de la viruela o las transfieran a un centro colabo- rador autorizado por 1a OMS. Virwela de los monos en el hombr: La viruela simica en el hombre es una zoonosis rare cuya existencia no fue descublerta hasta que se hubo eliminado la viruela en la zona donde se produce, Desde el punto de vis-~ ta clinico e¢ parecida a la viruela, Pueden darse casos en el hombre en los lugares en don- de Ias condiciones ecolégicas son apropiadas y quizé pueda preverse cierto aumento de los ca~ 808 2 medida que se deja de administrar la vacuna antivariélica y desaparece la inmmnidad. Por el hecho de tracarse de un poxvirus distinto del virus de la viruela y por ou Limitada capaci- dad para propsgarse entre seres humanos el virus de la viruela de los monos no pone en peligroPagina 16 1a permanencia de 1a erradicacién de 12 viruela. Sin embargo, importa mantener bajo estrecha vigilancia los casos hunanos y proseguir las investigaciones sobre la historia natural de la enfermedad. Reconendacién 11). En 1a colaboracién con los servicios de salud nacion Jes, 1a OMS debe organizar y apoyar un programa especial de vigilancia o- bre la viruela de los monos en el hombre y sobre su epidemiologia y su eco- logta en las zonas donde se sabe que se han producido casos. El prograna debe proseguirse hasta 1985, en cuyo aiio convendrd efectuar una nueva eva- luacién de la situacién, Investigaciones de 1aboratorio Siguen sin resolverse todavia algunos importantes problemas de virologia de interés para la erradicacin de la viruela, en particular en relacién con el virus de la "whitepox", La necesidad de resolver esos problemas y de estar preparados frente a la posibilidad de que sur- jan problemas inesperadoa en relacién con la viruela u otras enfermedades del hombre causadas por poxvirus exige que se mantengan los conocimientos de expertos adecuados en materia de vi~ rologfa. Adends de estimular 2 los espectalistas de diversos pafses a que prosigen sus investiga ciones sobre los ortopoxvirus, incumbe 2 1a OMS 1a responsabilidad de ensayar regulerente la actividad de las reservas de vacuna de la OMS y de facilitar medioe de diagnéstico de labora- torio para el exazen de supuestos casos de viruela. La mejor manera de ejercer esa responsa- bilidad serd mantener el sistema de centros colaboradores de 1a OMS. En el caso de que inves- tigadores competentes de laboratorios no habilitados por 1a OMS para efectuar trabajos con vi- rus de la viruela y, de la "uhitepox” desearan efectuar experimentos con esos virus, un centro colaborador de la OMS adecuado deberia facilitar en lo posible los medios necesarios, Esos experimentos han de ser aprobados por el Comité apropiado de la OMS. Recomendacién 12). La OMS debe seguir fomentando y coordinando las inves- tagaciones sobre ortopoxvirus Recomendacién 13). La OMS debe mantener el sistena de centros colaborado- res de la OMS para realizar trabajos de diagnéstico e investigaciones so- bre ortopoxvirus Reconendacién 14), Debe ofrecerse a los investigadores que no trabajan en tun centro colaborador de la OMS y que deseen efectuar experimentos con vi- rus de 1a viruela o del alastrim aprobados por el comité de 1a OMS idéneo la posibilidad de utilizar las instalaciones especiales de un centro cola: borador de la OMS Recomendaciéa 15). No deben realizarse investigactones sobre poxvirus di- ferentes de los virus de 1a viruela o del alastrim en circunstancias que hhagan posible 1a contaminacién cruzada con esos dos agentes Documentacién del programa de erradicacién de 1 virvel: La erradicacién de 1a viruela es un hecho sin par en la historia humana y un sefalado éxi- to de 1a OMS. Convendria dejar constancia documental del misno mediante la publicacién de un Libro que contuviera toda 1a infornacién pertinente. Ademds, es indispensable para los futu- ros historiadores que se cataloguen y conserven en archivos adecuados todos los documentos per- Einentes sobre asuntos de interés clentifico, operative o administrativo, Deberia estudiarse la posibilidad de distribuir copias de ese material de archivo a varios centros, qui ma de microfichae. en for Es importante que se definan y elaboren las experiencias del prograna de erredicacién de la viruela que sean aplicables a otros progranas de salud, con el fin de ayudar a las eutorida- des de salud publica a establecer estrategias y tacticas para la direceién de otros programas, en particular los de lucha contra enfermedades infecciosas. Sin embargo, el problema es con- plejo, ya que las lecciones que cabe extraer del programa de erradicacién de 1a viruela deben ser evaluadas en cada caso por el programa de salud al que se trate de aplicarlas.Pagina 15 Recomendacién 16), La OMS debe procurar que se publiguen obras en las que ‘se describan adecuadanente la viruela y su erradicacién, asf como sus principios y métodos aplicables a otros programas. Reconendaciéa 17). Todos los datos clentfficos, operatives y administra~ ‘tives de interés deben catalogarse y conservarse con fines de archivo en la sede de 1a OMS y quiz también en varios centros interesados en la his toria de la medicina. Personal de la sede de 1a OMS Las recomendaciones precedents no podrén aplicarse eficarmente sin una coordinacién cen tral, que deberfa facilitar 1a sede de 1a OMS, Cono se supone que 1a Comisién Mundial para la Certificacién de la Erradicacién de la Viruela serd disuelta después de 1a Asamblea Mundial de 1a Salud, en 1980, hard falta otro mecanisno que permita al personal de la Sede obtener aseso- raniento y asistencia de los especialistas. Con este fin cabrfa establecer un comité sobre infecciones con ortopoxvirus, Recomendacién 18). Debe mantenerse en 1a sede de 1a OMS, por 10 menos hasta fines de 1985, un grupo interregional compuesto al menos por dos epidemiSlogos con experiencia en la campafia de erradicacién de la vi- ruela secundados por el personal necesario. Habrd que asignar por lo menos otro funcionario de investigaciones sobre el terreno para que se ocupe de 1as zonas en las que se estd investigando le viruela de los monos en el hombre. Reconendacién 19), La OMS debe establecer un comité sobre infecciones Por ortopoxvirus. 3, HISTORIA DE LA VIRUELA, LA VARIOLIZACION Y LA VAGUNACION 3.1 Posibles orfgones de 1a viruela ¢ historia de su propagacién mundial Se ignora dénde 0 cudndo aparecié por primera vez 1a viruela. Los conocimientos de que se dispone actuaimente hacen pensar que uno de los poxvirus de los animales pudo adaptarse Braduaimente al hombre. Teniendo en cuenta 1a necesidad que tiene el virus de propagarse con- Einuamente de persona a persona para poder sobrevivir, los historiadores calculan que la virue~ 1a pudo haber aparecido por primera vez en uno de los asentamientos agrfcolas del nordeste de Africa, de China o de 12 Cuenca del Indo poco tiempo después del alo 10 000 a.J.c. Concuer~ dan con esa suposicién las huellas de una erupcién que se observan en 1a momia de Ransés V (1160 a.J.C.) y les descripciones que figu: ineierta en la China y la India. en antiguos textos médicos y religiosos de Spoca Son pocos los pafses - y ninguno de los continentes - que no estuvieron afectados en un momento u otro por Ia viruela. En el siglo VIII de nuestra era 1a enfermedad se hallaba ya es~ tablecida en el sur de Europa y habla pasado de la China al Japén, Los ejércitos drabes la propagaron por el norte de Africa, desde Egipto, en los sighos VII y VIII; en el aio 570d.J.C. se produjeron brotes en Arabia y Etiopfa, asf como en Alejandrfa poco antes del aio 641. La primera referencia espectfica a la viruela en el Africa, al sur del Sahara, es del siglo XVI, pero es casi seguro que la enfermedad exist{a ya en aquellas zonas desde siglos antes. Al pare~ cer, el Africa austral permanecié exenta hasta que 1a enfermedad fue importada a Capetown des- de is Indie en 1713. En el siglo XIII, la viruela fue introdueida por primera vez en Islandia, desde donde se propag6 2 Groenlandia en el siglo XV. A principios del siglo XVI 1a viruela fue importada de Espaia o Africa al Nuevo Mundo, @ 1a Isla Hispaniola, en el Caribe. En 1520 se propagé de Cuba al imperio Azteca de México, donde, segin parece, causé la muerte a mis de tres millones de personas. Menos de cinco aios nfs tarde devasté el inperio peruano, a ads de 3000 km. hacia el sur. Al norte de México, las Primeras noticias de casos de viruela entre los nativos del continente americano proceden de Massachusetts, a principios del siglo XVII.Pagina 16 La enfermedad Legs a Australia en 1789, un ato después de haberse establecido alld el pri- mer asentamiento europeo, y finalmente invadis Nueva Zelandia y Hawai a mediados del siglo XIX. Exactamente en 1a misma época en que 1a variola major acababa de dar 1a vuelta al mundo, Lava- riola minor se observd por primera vez en Africa austral a principios del siglo XIX y en las Indias Oceidentales atos més tarde en el miono siglo. Posteriormente 1a variola minor se pro- pag6 por toda Anérica del Norte y Buropa. En el signo XX le variola minor, mas benigna, fue el tipo predominante de viruela en el Brasil, Anérica del Norte y Africa austral. En el curso de sus mort{feros vagabundeos, 1a viruela ejercié enorme influencia en los asuntos humanos. En Asia caus6 la muerte de enperadores de la China y el Japén y modi ficé el curso de las guerras en el Ceilén colonial. En Africa, China y le India se dirigian plegarias en denanda de socorro a las diosas de la viruela, A rafz de 1a muerte de un enperador chino, vfctima de 1a viruela, uno de sus hijos fue elegido para sucederle justamente porque ya habia padecido 1a enfermedad. La poblacién de habla yoruba, en Africa occidental, tributaba culto a un dios de 1a viruela, En Africa, la enfermedad caus6 1a muerte a dos reyes de Dahomey y de- vasté.e la tribu hotentote de Africa austral. Bn Europa murieron de 1a viruela cinco monarcas reinantes, s6lo en el siglo XVIII, fue causa de la extincién de 1a casa real inglesa de los Estuardos, truncé 1a Lfnea de sucesién de los Habsburgo de Austria por cuatro veces en otras tantas generaciones, y fue causa de una violenta pandemia después de la guerra franco-prusians de 1871. Segin se calcula, morfan de viruela unos 400 000 europeos al afio, y a fines del si- glo XVITI 1a enfermedad era 1a causa de una tercera parte de todos los casos de ceguera en Europa, La viruela facilité la conquista y 1a colonizacién de América por los europeos, al Gieemar a las poblaciones americanas nativas, Y en 1776 impidié a un ejéreito americano con- quistar el Canadé. La viruela y 1a religién estuvieron estrechamente vineuladas en muchos sentidos, La vi- ruela fue introducida por primera vez en el Japén, a partir de la China, junto con el budismo, cruzé el norte de Africa portada por los ejércitos islénicos, y fue introducida de nuevo en Buropa al retorno de los cruzados. Se dice que el tenor que inspiraba 1a enfermedad fue un factor de importancia entre los que facilitaron 1a pronta expansidn del cristianismo, de la miona manera que las cicatrices dejadas por 1a enfermedad enviaron al convento a muchas jéve- nes y mjeres de 12 Furopa medieval. En algunas partes de Africa los ritos funerarios organi- zados para las victimas favorectan la propagacién de 1a enfermedad entre los asistentes. Nuncha ha existido un tratamiento especffico para la viruela. Del gran mimero de trata- mientos aplicados para combatirla, el mis curioso o persistente fue la creencia, surgida en el siglo X en el Japén, segiin 1a cual los objetos de color rojo contribufan a curar a las vfcti- mas. El tratamfento con luz roja fue objeto de ensayos el{nicos en Africa, Europa y Anérica del Norte a principios del siglo XX, pero se comprobé que era tan ineficaz como los denis tra- tantentos 3.2 Primeras tentativas de lucha 3.2.1 La variolizacién como método de luch: La inoculacién deliberada (variolizacién) de las personas susceptibles con el virus de le viruela era ya practicada en Africa, China y 1a India siglos antes de que fuese introducida en Europ y en Anérica del Norte en 1721, Se trataba de inducir 1a inunidad mediante una infec- eign menos grave que 1a experimentada por las personas que contrafan la viruela por la via res. piratoria natural. En la antigedad, los sacerdotes brahmines de la India viajaban por el pais en primavera, 1a estacién de 1s viruela, recitando plegarias 2 1a diosa de 1a viruela e inocu Lando a las personas susceptibles. Los relatos sobre inoculaciones en 1a China fijan su prime- ra aparicién en el siglo XI d.J.C. aunque eo posible que se hubiese practicado ya mucho an- tes. La variolizacién se difundié a través de Asia hasta Persia y Turqufa. Lady Mary Wortley Montagu, esposa del Embajador britdnico, tuvo ocasién de observar inoculaciones en Constantinopla fe introdujo el método como préctica médica en Londres en 1721, aunque quizds hubiese existido ya como préctica popular en Las zonas rurales de varios pafses europeos. En Anérica, otra per- Sona ajena a la medicina, el Reverendo Cotton Mather, aprendié esa practica de su esclavo afri- cano y 1a introdujo en Boston en 1721; efectué una encuesta entre los esclavos de Boston origi- narios de diferentes partes de Africa y llegados a América a principios del siglo XVIII, cuyos resultados denostraron que 1a inoculacién hab{a sido una préctica my generalizada en AfricaPagina 17 desde hacia tienpo. La variolizacién ge difundié lentanente a otras partes de Europa y América del Norte, durante dos generaciones, antes de que Jenner descubriera la vacunacién. A diferen- cia de las personas vacunadas, las que hab{an recibido 1a variolizacién podian transmitir la viruela a las personas de la misma comunidad que no estaban protegidas. Aunque es posible que La inoculacién redajera los estragos de 1a virvela en algunas partes de Europa y América del Norte, durante el siglo XVIII, no hay pruebas de que en los siglos precedentes hubiese obrado efectos de inportancis para 1a salud pablica on Africa ni en Asia. Durante la campana de erradicacién de la virvela, la préctica de le variolizacién se man- tuvo en las zonae rurales renotas de Africa y Asia, Ea Afganistan y Btiopfa, en particular, fue causa de un gran niinero de brotes. La préctica fue abandondndose graduaimente a medida que desaparecia la viruela. La Gltima variolizacién de la que se tiene noticia se registrd en la provincia de Bale, de Etiopia meridional, en agosto de 1976, y estuvo asociada al Gltino bro~ te de viruela que se produjo en aquel pais. 3.2.2 La vacunacién cone método de lucha Uno de ioe que practicaron 1a inoculacién fue Eévard Jenner, un médico rural que ejercfa en el suroeste de Inglaterra. Jenner afimaba que nés de 20 aflos antes de que hiciers su in portante descubrimiento habia ofdo decir a una joven campesina que no podfa contraer 1a virue~ la puesto que ya habia padecido Is enfermedad de los ordetadores. Esa creencia habfa existido on Inglaterra desde hacia decenios. En 1774,3enjanin Jesty, un ganadero de Dorset (Inglaterra) inoculd deliberadamente @ su mjer y a sue dos bijos la enfermedad de 10s ordetiadores con el fin de protegerier durante un drote de viruela. Entre sus propios clientes, Jenner observ que algunas personas que habian pasado aquella enfermedad eran refractarias @ Ia inoculacion de la viruela. La sefalaca conttiaucién que el propio Jenner aportd mo consistié en el hecko deo haber inoculado @ un corto niémero de personas el virus de 1a enfermedad de los ordehadores Sino en que denostré que esas personas quedaban inwunizadas a la viruela si se las inoculaba Subsiguientenente con esa enfermedad, Denostr6 después que 1a enfermedad de los ordetadores podia trongaitirse de una persona a otra mediante inoculacién, Administrs su primera "vacuna- £i6n" con viruela dovina el 14 de wayo de 1796, Dos afos mis tarde expuso sv descubrintento fn un folleto poblicads por é1 mismo, titulado "An Inquiry into che Causes and Effects of Variolae Vaceinae, a Disease Discovered in Sone of the Western Counties of England, Particular! Gloucestershire, andKnom by the Nane of Gow Pox [Exanen de las caveas y los efectos de la va Holse veccinae, enfermedad descubierta en algunos condadoa del oeste de Inglaterra, en parti- cular tn Gloucestershire, y conocids con el nonbre de viruela de la vaca Bn Londres, el Dr. George Pearson, que efectué también un corto némero de vacunaciones, euprendié una encuesta nacional entre los médicos ingleses, solicitando ais infornacién sobre casos de personas resistentes a la viruela o a la variolizacién, o a una y otra, después de la infeecién con viruela bovina. El Dr. William Woodville, que ten{a a su cargo el hospital de viruela e inoculacién de Londres, obtuve material de viruela de 1a vaca durante un brote local que se declaré en el ganado y vacund a varios centenares de personas a principios de 1799. Por desgracia, Woodville efectuaba sus vacunaciones en el hospital para enfermos de viruela, y mu- chas de las personas a las que vacuné quedaron infectadas ademés con viruela, lo que tuvo por desdichada consecuencia que parte de 1a vacuna que suministraba a otros médicos estuviese con taminada con viruela, A pesar de las observaciones a veces confusionarias, y del escepticismo y la hostilidad que suscité, la vacunacién fue reconocida rapidamente como un método inocuo y eficaz para proteger contra la mortal enfermedad de la viruela, En consecuencia, su prdctica se difundié més rapidamente que la de 1a inoculacién. Bn 1801 més de 100 000 personas hab{an sido vacunadas en Inglaterra, y el opisculo de Jenner habfa sido tradueido en cinco idiomas, En 1799, Pearson envié vacuna a més de 100 méd cos de Huropa, Jenner despleg6 particulares esfuerzos para enviar vacuns a la India yaAnérica del Norte, pero las medidas mas espectaculares encaminadas a fomentar 1a vacunacién se deben a Carlos IV de Espada, quien en 1803 envié vacuna a sus extensos dominios de todo el mundo, por medio de nifios que eran vacunados "de brazo a brazo", sucesivamente en el curso de los viajes. El miso Jenner, dindose cuenta cabal de 1a importancia de su descubrimiento, predijo en 1801: "El resultado de esa préctica seré la aniquilacién de la viruela, el azote més terri- ble de 1a raza humana".ina 18 A-medida que se reconocfa 1a eficacia y la inocuidad de 1a vacunacién, los gobiernos em pezaban a exigir a los ciudadanos que se vacunaran. En 1821 1a vacunacién era ya obligatoria en Baviera, Dinanarea, Hanover, Noruega y Suecia. A ra{z de la transmisién "brazo a brazo" del virus de 1a viruela bovina, que a veces propagaba la sf{filis y la hepatitis, surgieron al- gunos problemas. Cuando la vacunacién fallaba era preciso obtener nuevas cepas. Y la enfer- nedad natural del ganado no se producfa en todas partes; en Napoles, el Dr. Negri resolvié ese problema a mediados del decenio 1841-1850 pasando material de vacuna de un animal a otro e ino culando después 2 las personas a partir del ganado infectado, El descubrimiento de Negri sen- £6 las bases para un suministro mis abundante de vacuna, En 1850, se consiguié otra mejora cuando Cheyne descubrié que mezclando la linfa vacunal con glicerol se impedfa 1a descomposi- chdn y se prolongaba el periodo de almacenamiento de la vacuna. A medida que avanzaba el siglo XIX, muchos paises de Europa fueron adoptando 1a vacunacién obligatoria, y 1a ineidencia de la viruela fue reduciéndose gradvalmente, £1 problema de la estabilidad de la vacuna, de particular importancia para las zonas tropicales, estinulé la pre- paracién de vacuna desecada en Francia y Alenania. En Indonesia, las vacunas desecadas a la temperatura ambiente contribuyeron 2 la erradicacién a fines del decenio 1931-1940. Durante el decenio 1951-1960 el descubrimiento de un método para la produceién en gran escala de. vacuna Mofilizada resolvié el problema de su empleo en las: zonas tropicales. Fig.l La tarjeta que se utilizé durante las actividades de vigilancia para facilitar le Adentificacidn de la viruela muestra un caso t{pico de viruela major o genuina. @ SMALLPOX, RECOGNITION CARD Soe mingaPagina 19 4, CARACTERISTIGAS CLINICAS Y DIAGNOSTICO DE LA VIRUELA 4.1 Curso clinics EL periods de incubacién es de 10-12 dias desde La exposictéa hasta el contenzo de 1a m nifestacién de 1a enfermedad, con un nargen de 7-17 d{as. Durante eso periodo el paciente se ‘encuentra Dien. La fase precruptiva de la enferaedad eupieza luego bruscanente, con fiebre, cefalea, dolores ausculares, postracién y, con frecuencia, néuseas y véaitos. Esos sintonas persisten y, dos o tres dias més tarde, ei exantena empieza ou desarrollo caracteri{stico. Las prineras lesiones son pequedas manchas que progresan durante una senana hasta formar ve~ siculas y luego pistulas (Pig. 1). Durante 1a senana siguiente se forsan costras que 1ue- go te desprenden durante 1-2 seaanas, dejando zonas descoloridas, La mayorfa de los casos ton f4ciImente {dentificables en 1a fase aguda, y durante semanas 0 weses después de la cura~ cidn la distribueisa caracteristica de las aodificaciones pigaentosas permiten descubrir los casos reckentes, Mis tarde, las cicatrices factales hacen posible identificar a las personas que han padecido 1a viruela, Bn el Anexo 2 se presenta una descripcin pornenorizada y una Clasificacién de las caracteristicas clinicas, incluidos los diversos tipos de viruela erupti- va y henorrégic GAL Indice de Letalidad Los informes sobre indices de letalidad en el curso de los aos son dificiles de inter- pretar porque no es seguro que sean completos los datos sobre el nimero de casos 0 sobre el niinero de defunciones, y porque generalnente no se aplican coeficientes de reajuste para te~ her en cuenta ciertos Factores de importancia como 1a edad y el estado de vacunacién de los pacientes. ln todos los paises, los indices de letalidad son mis elevados on los primeros afios de vida, en particular entre los lactantes y las personas de edad avanzada, y mucho més elevados en las personas no vacunadas que entre las vacusadas. En los brotes que corresponden 2 la India en el Guadro 1, el indice de letalidad fue de 6,2% entre personas con cicatrices de vacunaciéa, en comparacién con un 26,5% entre las no vacunadas. Las cifras del Cuadro 1 fueron recogidas durante la canpafia de erradicacién después de haberse organizado una vigilan~ cia activa, y en relacién con brotes en los que la localizacién de casos fue relativanente com- pleta. los indices de letalidad van desde un 0,2 hasta un 207, lo que hace pensar que la dis- tincién de 1a viruela entre una forma major y una forma minor es una sinplificacién excesiva. Parece probable que hubo virus variélicos en circulaeién que abarcaban un amplio espectro de patogenicidad, lo que concuerda con las observaciones virolégicas efectuadas durante el pro- grana de erradicacién. En un misno pais pueden haber estado presentes virus de patogenicidad diferente, en periodos distincos y aun simulténeamente, lo que complica mds aun la interpre tacién de los indices de letalidad en el pais. Los indices de letalidad correspondientes a Jos paises del eubcontinente indio son considerablemente inferiores a los notificados en el pasado, Tas diferencias pueden explicarse en gran parte por el hecho de que 1a notificacién se hizo mucho mie completa, lo que permitié incluir en los datos muchos casos leves, no mor- tales, que antes no se registraban; las series anterioras se conpilaban sobre la base de los casos hospitalizados.P&gina 20 cuadro 1, Indices de letalidad de 1a viruele® (atos seleceionados) a Indice de Pate Afo(s) Casos Defunetones | eee en India 1974-75 2 826 575 20,3 Bangladesh 1975 1127 207 18,4 Pakistan 17 1 676 249 14,9 Africa occidental 1967-69 5 628 540 946 Indonesia 1969 11 966 950 29 Tanzania 1967-70 2 232 167 75 Uganda 1966-70 1 045, ise el aes Sudén 1970-72 2979 35 12 Etiopia 1972-74 | 21 250 243 ai Brastl 1969 6 795 37 0,5 Somalia 1977 3 229 2 044 Botewana 1972 1 059 2 0,2 Incluidos los casos vacunados y no vacunados. 4.2 ferenciacién clinica respecto de otras enfermedades La mayor{a de los casos de viruels eran t{picos y ffcilmente identificados por los agentes de salud con experiencia y por las personas de edad en las zonas anteriormente endémicas. La enfermedad que més se parecia a la viruela era la varicela. Aunque los casos leves de viruela resultaban a veces diffciles de distinguir de la varicela, varias caracteristicas pernitian Gistinguir entre estas dos enfermedades. En la viruela 1a fase preeruptiva era més prolongada y més grave; las lesiones cuténeas solian aparecer de’ una sola vez y las lesiones de todas las Partes del cuerpo estaban en la misma faso de desarrollo; 1a erupeién solfa ser mas intensa en las extremidades que en el tronco y generalnente afectaba las palmas de las manos y las plantas de los pies. En cambio, el exantema de varicela mostraba lesiones en diversas fases de desarro- Mo al mismo tiempo y estaba distribuido més intensamente en el tronco que en las extrenidades; se observaban pépulas, vesiculas y costras simulténeamente en la misma parte del cuerpo y se- gufan apareciendo nuevas lesiones durante varios dias. Sin enbargo, aun observadores experi- mentados eran incapaces a veces de distinguir entre ia viruela leve 0 modificada y la varicela. Esta fue la principal razén por la que se insistié tanto, durante las Gltimas fases de la erra- Gicacién y en 1a fase de certificacién, on que se obtuvieran muestras procedentes de brotes de varicela para proceder a un diagnéstico de laboratorio definitivo. Muchas otras enfermedades planteaban dificultades de diagnéetico, pero eran menos impor- tantes. El sarampién da lugar @ fiebre y sarpullidos y en algunas poblaciones es causa de un gran nimero de defunciones entre los jévenes; el exantema puede parecerse al de la viruela du- rante la primera fase macular, pero no forma vesteulas, Las lesiones de vaccinia generalizada pueden parecerse micho a las de 1a virvela y en algunos casos es indispensable la ayuda del la- boratorio para el diagnéstico, Otras erupciones cuténeas pustulosas pueden ser causa de dift cultades, entre ellas, el exantema sifilftico, las mordeduras de insectos infectadas, 1a sarna y las erupeiones medicamentosas. La viruela de Ios monos, cuya existencia no se descubrié has- ta que estuvo eliminada 1a viruela en la localidad, presenta un tipo de exantema y una evolu- eign que son imposibles de distinguir de los de la viruel: 4,3 Dingnéstico de Laboratorio Cuando 1a viruela era muy endémica, el diagnéstico de laboratorio revestia menos importan- cha puesto que en todos los brotes habia siempre gran nimero de casos fécilmente diagnostica- bles. Los casos on que el diagnéstico era incierto se trataban com si hubiesen sido de virue- la. El diagnéstico de laboratorio se empleé mucho, en cambio, evando se hubo reducido el nime- ro de casos y durante el proceso de certificacién, puesto que era sumanente importante poder confimmar o descartar un diagnéstico de viruela en cualquier caso presunto, Entre 1967 y 1979 se analizaron mis de 16 000 muestras en los dos centros internacionales de diagnéstico, de Atlanta y Mosed (Anexo 3).Pagina 21 En 1967, gracias al descubrimiento de 1a técnica de tincién negative, 1a microscopia elec- trénica se convirtié en un método de diagnéatico de lab: las raspaduras de lesiones maculares 0 pustulares 0 en las suspensiones preparadas con costras podian verse particulas viricas con una caracter{stica morfologfa en ladrillo (Fig. 2). Las particulas eran muy estables y las miestras conservaban particulas viricas identificables du~ rante muchas semanas, aun después de haberse perdido el antigeno especifico y la viabilidad del io répido, preciso y sensible. En virus. Otra ventaja de 1a microscopia electrénica era que se hacian visibles las part{culas de herpesvirus, lo que permitia establecer un diagnéstico de varicela o herpes simple Los inconvenientes de 1a microscopia electréaica eran que los andlisis sélo pod{an efec- tuarse en laboratorios perfeceionados y que las particulaa de virus sélo eran identificables como tipicas de la familia de los poxvirus. En casos mds sospechosos bastaba esa confirmacin do un diagnéstico, pero on los casos dudosos no era posible distinguir del virus de la viruela otros poxvirus como los de la viruela de los monos o los de la enfermedad de los ordefiadores Las lesiones vesiculares y pustulosas de 1a viruela, asi como las coatrae contenfan can- tidades considerables de ant{genos virales. La comprobacién de la preseneia de esos ant{genos espectficos se habia utilizado cono prueba diagnéstica durante muchos aiios. El método de pre cipitacién en gel fue utilizado por log laboratorios colaboradores de la OMS, pero su sensibi- Lidad era baja en comparacién con la de 1a microscopia electrénica y el cultivo, y su valor re- eultaba Linitado. la viruela sélo puede distinguirse de las otras enfermedades causadas por poxvirus si el virus es viable y, por consiguiente, cabe estudiar sus caracteristicas biolégicas. Los virus de la vaccinia, de la enfermedad de los ordefiadores, de la viruela y de la viruela de los mo- nos producen lesiones diferentes en las membranas corioslantoides del pollo, lo que por sf s0- 1o permite distinguirlos facilmente. Generalmente se utilizaron adends andlieis biolégicos complementarios henaglutinantes para confirmar 1a {dentificacién. Cabe utilizar pruebas serolégicae para diagnéstico mediante la denostracién de fijacién de complenento, y anticuerpos hemaglutinantes neutralizantes. Bn un corto nimero de casos los estudios serolégicos servian para determinar retrospectivanente si brotes descubiertos tardia- mente habfan eid causados por le virvela o la varicela. Sin embargo, por su sencillez y su mayor sensibilidad, la microscopia electrénica fue el método principaimente utilizado para el diagnéstico, con preferencia a 1s serologia! Fig. 2, Microfotografia electrénica del virus de 1a viruela aislado en una muestra obtenida del sltimo caso conocido de viruela en el mundo. (Ampliaciéa : x 100 000) (Poto: Centro de Lucha contra las Enfernedades, Atlanta, Estados Unidos de América)Pagina 22 5. EPLDEMIOLOGIA DE LA VIRUETA 5.1 Infectivided El enfermo no era infeceioso durante el periods de incubacién ni en el primer dia o los dos primeros dfae de la fase preeruptiva de la enfermedad, Desde que enpezaba a aparecer cl exantena, que con frecuencia se aconpafaba de lesiones orofaringeas, el paciente pasaba a ser infeceioso y podia transmitir el virus durante todo el curso de 1a enfermedad. Sin enbargo, tun gran nimero de observaciones epidoniolégicas indicaban que 1a transmisién a los contactos era particularnente frecuente durante 1a primera semana. El virus se hallaba presente en el material que brotaba de las pistulas abiertas y en las costras durante un periodo mas largo, pero la infecetén de esa procedencia era, al parecer, menos frecuente. Lae secreciones de la orofaringe no tardaban en contaminar 1a cara y el cuerpo, Las rop: de vestir y las de 1a cama. a enfermedad solfa propagarse por contacto directo "cara a cara’ con los enferaos, por medio de gotitas infectadas 0 del contacto fisico con los enfermos o sus enseres y ropas contaminados. En consecuencia, solfan contraer la enfermedad las personas que conpartian la misma cana, habitacién'o choza; sin enbargo, algunas veces personas susceptibles que compart{an 1a misma habicacién escapaban a la infeccién, y los habitantes de las chozas préximas raranente resultaban infectados 2 menos que entrasen en la vivienda del enfermo o tu- vieran estrecho contacto con él. Ea cambio, el contacto con los cadaveres de las victimas o las operaciones de aseo de los misnos en el curso de los preparativos para el entierro entrafa~ ban un riesgo muy elevado. Las investigactones sobre los brotes causados por importaciones en pafses desarrollados de las zonas templadas mostraron que, ea un medio ambiente cerrado, los virus transmitidos por el aire podian a veces propagarse a largas distancias en el interior de los edificios e infec~ tar a personas situadas en otras habitaciones o en otros pisos; el hecho carecia de importan- cia epidenioldgica en las casas o los hospitales de los paises tropicales, que suelen permane~ cer abiertos. 5.2 Enmunidad Los ataques secundarios de viruela cl{nica, cuando se producfan, eran sunamente raros. Las infecciones subclinicas 0 inaparentes de viruela carecfan de importancia epidemiolégica. Los estudios sobre la duracién de 1a excrecién del virus indicaron que no existia un estado prolongado de portador. En algunos casos, personas que hab{an sido vacunadas muchos afios atras y cuye inmunidad ‘estaba perdiendo eficacia contraian la viruela. Las personas vacunadas padecfan una forma nis leve de a enfermedad, senbraban menos virus y presentaban en general un peligro de transmisién menor que las personas no vacunad 5.3 Propagacsén Si los enfermos de viruela eran aislados de modo que sdlo tuvieran contacto con personas adecuadamente vacunadas o previamente infectadas, se interrump{a la cadena de transmisién. Mediante la identificacién y el aiclamiento inediato de los contactos que contrafan 1a enfer- nedad, se establecia una barrera contra toda transmisién ulterior, Ello permitfa interrumpir La tranemisign en el hogar 0, en el caso de las importaciones de virucla, mediante procedimien- cos adecuados de aislamiento. Por su largo periodo de incubacién y su comunicabilidad relativamente baja, la viruela permanecia a veces latente durante largos periods incluso en poblaciones relativamente reduci~ das. En un pueblo pequefo o en un grupo némada, sobre todo si su inmunidad era baja, podia persistir durante meses dando lugar a nuevos casos a intervalos de unas dos semanas. En can- bio, cuando la cobertura de innunizacién era elevada, algunos brotes se extingufan por s{ solos. En lee zonas urbsnas 1a propagacién de la viruela presentaba modalidades mis conplejas. Lo mismo que en las comunidades rurales, era comin la propagacién entre viviendas contiguas,Pagina 23 pero la dispersién geogrffica era mayor 2 causa de una mayor variedad de contactos. Los bro-~ tes prolongados en zonas urbanas senbraban el virus en las zonas rurales de los alrededores cuando los enfermes 0 los contactos infectados regresaban a sus aldeas. A la {nversa, la trans- misién rural reintroduefa la enfermedad en las ciudades a causa de los desplezamientos de las personas enfermas o que incubaban la enfermedad. La relativa importancia de la transmisién urbana y rural en cuanto al mantenimiento de la endewicidad de la enfermedad difer{a segin los lugares. En general, a medida que avanzcba el programa, 1a viruela endémica era dominada en los grandes centros urdanos pero persistfa en las aldeas y entre los némadas. Yonbign habfa diferencias entre el modo de propagacién de ta variola major y la variola minor. La primera era una enfermedad grave que, en general, ingovilizaba al enfermo desde el conienzo, en la fase preeruptiva, y durante toda la enfermedad, Le mayorfa de los casos se~ cundarios se producfan en la veeindad inmediata del caso primario, La variola minor, en canbio, era con frecuencia tan leve que los enfermos segufan circulando durante la fase infecciosa de su enfermedad y podfan propagar la infeccién en un cfrculo mds amplio, Las cadenas de trans: nisién eran mds diffeiles de reconstruir, y el hecho de que muchas comunidades no se preocupa- ran por esa enermedad leve aumentaba las dificultades de contencién y de erradicacién. 5.4 Relacién entre la ineidencia y 1a edad Si no habfan estado infectadas 0 no habfan sido vacunadas previamente, eran susceptidles a 1a enfermedad Las personas de todas las edades. Sin eabargo, la viruela solfa ser una en- fermedad de la infaneia ya que 1a inmunidad, debida principalmente a la vacunacién, aumentaba con la edad. 5.5 Incidencia estacional La ineidencia de 1a viruela segin los infornes correspondientes a muchas partes del mundo presentaba modalidades estacionales precisas y regulares, Una baja incidencia estacional se re~ flejaba en un némero menor de cadenas de transnisién, y 1a préetica de operaciones intensivas de contenciéa durante ese periods peraitis acelerar 1a eliminacién de 1a viruela en algunos pafses. Se ha tratado de explicar de muchas maneras la fluctuacién estacional, por ejemplo por los efectos de 1a hunedad y 1a temperatura en la supervivencia del virus, por los efectos de los periodos secos o himedos en Las actividades y desplazanientos de 1a poblacién, y por la reduccién de las notificaciones de casos durante los pericdos en que se interrumpfan las comunicaciones. La importancia de esos factores variaba on las diferentes situaciones epide- miolégicas. 6, PARTICIPACION INTERNACIONAL EN LA LUCHA Y EN LA ERRADTCACTON: 1924-1966 6.1 1924-1947 E1 primer suplemento mensual de 1a publicacién de 1a OMS Weckly Epidemiological Record - Relevé Epidémiologique hebdonadaire, en junio de 1947, presentaba datos sobre 1a incidencia de viruela entre 1924 y 1947, que habfan sido notificados a los servicios epidemiolégicos de la Oficina Internacional de Salud Pablica, de 1a Sociedad de las Naciones (Anexo 1), El sis~ tens de notificacién no era completo durante aquel periodo, y sin duda en 1a realidad e1 ndme~ ro de casos fue superior al notificado. Aunque el nimero de pafses y zonas que notificaban casos varid en gran medida después de 1a Segunda Guerra Mundial, permanecié relativamente cons~ tante durante el periodo 1924-1947, lo que permite observar clertas tendencias. En el Cuadro 2 Figura, en intervalos de cinco aos, el nimero de paises de cada continente que notificaron ca~ sos de viruela,Pagina 24 Cuadro 2, Mimero de paises y zonas que notificaron casos entre 1926 y 1947 Continente i926 | 1931 | 1936 | 1941 | 1946 | 1947 Africa 27 37 37 0c ea alte] 38) Worteanérica y Sudanérica 2 uw | 6 uv as 15 Asia 20 20 18 16 20 a Europa 1 wi} 9 6 un u Oceanta 1 - e a - 5 rom. | 79 a4 | 80 oe Euan ates Al principio de ese periodo 1a viruela se hallaba presente en 1a mayoria de los paises del mundo, incluidos los de Europa y Anérica del Norte. Entre 1926 y 1941, el nimero de paises que notificaban casos disminuyS de 79 a 69, principalnente como resultado de la reduccidn del nimero de paises europeos que notificaron casos de viruela. En América del Norte continuaba habiendo casos de variola minor en Canada y los Estados Unidos, pero el niinero de casos habla disminuido a un nivel muy inferior al de 1926, La mayoria de los paises mds grandes de Africa, Asia y Sudanérica siguieron notificando un niimero considerable de casos. A ra{z de la Segunda Guerra Mundial 1a situacién empeoré mareadamente y en 1946 el ntine- ro de pafses que notificaron casos de viruela pasé a 87. Se produjeron vastas epidenias en Los paises de Africa, al norte del Séhara, y se importaron casos en la mayoria de paises de Buropa occidental, seguidos con frecuencia de periodos de tranenisién endémica. En Asia la si- tuacién se agravé. Por ejemplo, en 1944 la India notificé 230 849 defunciones, y es probable que se produjeran més de un millén de casos. Esa situacién apenas se habia modificado en 1948, cuando fue establecida la OMS: 6.2 © 1948-1957 Ba su primera reunién, en julio de 1948, 1a Asamblea Mundial de 1a Salud resolvié que el Comité de Expertos en Epidemiologia y Cuarentena Internacional deb{a tener e au disposicién un grupo mixto de estudio sobre 1a viruela. En el curso de los 20 afios siguientes se adoptaron medidas sobre 1a viruela en todas las reuniones de 1a Asamblea Mundial menos cinco (Anexo 4) Se pidié al Director General que estudiara el modo de llevar a cabo una campafia contra la vi- ruela y que instara a las adninistraciones de salud piblica a que Llevaran a cabo campaiias con- tra la viruela, como parte integrante de sus progranas de salud piblice. Bn 1954, 1a Séptina Asamblea Mundial de 1a Salud pidié al Director General que continuara estudiando ios métodos mds eficaces de lucha antivariélica, con particuler referencia a los paises donde 1a enferne- dad tenia cardcter endémico, y que, en 1a medida en que Lo permitieran las posibilidades presu- Puestarias, prestara 1a ayuda golicitada por las administraciones de salud publica para devs. rrollar sus progranas de lucha antivariélica. Al final de ese periodo, en 1958, la 11" Asan- blea Mundial de 1a Salud sefialé que la viruela estaba todavia my difundida y que existian en suchas regiones del mundo focos endémicos que daban lugar a un riesgo constante de propagacién. Sealé también que los fondos dedicados a 12 lucha contra 1a viruela y a la vacunacién antiva~ riéliea eran més de los que haria falta para erradicar la viruela y que 1a erradicacién de la enfermedad ahorrarie esos gastos. 6.3 195% 967 La 11° Asamblea Mundial de 1a Salud, a rafz de una mocién presentada por 1a delegaciéa de 1a URSS, pidié en consecuencia al Director General que investigara los medios apropiados para erra- dicar 1a viruela en el mundo entero y que adoptara disposiciones adecuadas para fonentar 1aPagina 25 preparacién durante 1958-1960 de las necesarias cantidades de vacuna y 1a fornacién de vacun dores escogidos entre 1a poblacién local. También se le recomendé que formulara recomendacio- nes para 1a produccién en cantidad suficiente de una vacuna antivariélica que pudiera conser- varse durante largos periodos de tiempo y que pudiera usarse en las regiones tropicales y sub- tropicales; 1a Asanblea de 1a Salud recomendé ademis que en 1959 y 1960 se procediera a vacu- nar a la poblacién de los paises donde estadan situados los principales focos endémicos, y gue en 1961 y 1962 se volviera a vacunar a 1a poblacién en los focos donde persistiera 1a en- fermedad. En junio de 1958 el Consejo Ejecutivo toné nota de los donativos de vacuna antivariélica efectuados por los Gobiernos de Cuba y de 1a URSS y abrid una cuenta especial en la que se abonaria el valor de esos donativos. Resolvié adeads que, una vez sbonados en 1a Cuenta Espe- cial, los haberes de ésta seguirian disponibles hasta el momento de su utilizacién, y pidis al Director General que tomara las disposiciones necesarias para que las vacunas aceptadas con destino al programa fuesen de calidad aceptable. Entre 1958 y 1966, 1a Asamblea de 1a Salud presté atencién todos los aos al asunto de la erradicacién de 1a viruela, y traté de estimlar a Los gobiernos para que establecieran e intensificaran més tarde programas nacionales de erradicacién de la viruela. Se desplegaron esfuerzos. para aumentar los suministros de vacuna y para prestar asistencia a los programas nacionales. Bn 1959, ua Grupo de Estudios de 1a OMS sobre Normss para Sustancias Biolégica formulé recomendaciones sobre 1a fabricacién y nornalizacién de vacuna Liofilizada. Se insté 4 los paises econémicanente avanzados a que aportaran contribuciones a la cuenta especial y se recibieron donativos de vacuna de gran numero de gobiernos. En enero de 1964, un Comité de Expertos de 1a OMS en Viruela examind el estado de los co- nocimientos sobre la viruela y los progresos alcanzados en el programa de erradicacién. Des- pués de sefalar que la erradicacién mundial de la viruela entraba en los limites de lo posible, insistié en 1a necesidad de utilizar vacunas liofilizadas. Uizo notar que el objetivo de va- cunar a un 80% de la poblacién, propuesto por 1a OMS, no se habia aleanzado en la medida sufi- ciente en algunos progranas nacionales; la cobertura habia sido muy inferior en algunos segmen- tos de la poblaciéa y la transmisidn de 1a viruela continvaba. El Comité definis tres fases para el programa: 1) la fase preparatoria, que incluia la presentacién a la OMS de un plan detallado; 2) 1a fase de ataque, en 1a que los esfuerzos se concentrarian en las 2onas densa~ mente pobladas, urbanas 0 rurales, y cuyo objetivo ser{a aleanzar una cobertura del 100%; y 3) la fase de vigilancia, durante 1a cual se proseguiria el programa de vacunaciones y de es= tudios epidemiolégicos de los brotes, y se procederia a 1a vacunacién "en circulo" alrededor de los focos de esos brotes. Se insistié adends en conseguir un estrecha cooperacién inter~ nacional y en 1a evaluacién independiente de los resultados de 1a cobertura de inmunizacién. En 1965, 1a 18° Asamblea Mundiai de 1a Salud declaré en una de sus resoluciones que la erradicacién mundial de 1a viruela era uno de los principales objetivos de la Organizacién. Al aio siguiente, por reconendacién del Consejo Ejecutivo, 1a 194 Asanblea Mundial de la Sa lud resolvié que la OMS debia emprender un prograna mundial de erradicacién de car4cter inten sivo y que la participacién de la OMS en el programa dedia financiarse con asignaciones de su presupuesto ordinario. Insté adends a los paises a que aceleraran sus planes para organizar © fortalecer sus progranas, pidis @ los Estados Miembros y a los organismos multilaterales y bilaterales que facilitaran ayuda material suficiente y resolvié que el presupuesto ordinario © 1a Cuenta Especial para la Erradicacién de la Virvela podrian utilizarse para financiar: 1) el envio del material y los suministros indispensables para el programa en los distintos paises, y 2) la prestacién de los servicios necesarios en los distintos paises, cuando los go biernos respectivos no pudieran facilitarlos En octubre de 1967 se reunié en Ginebra un Grupo Cientifico de 12 OMS sobre Erradicacién de la Viruela, que exaniné los éxitos y los fracasos registrados en los 20 afios anteriores y dio orientaciones generales en materia de estrategia. E1 Grupo seials que en las Américas, en el programa regional de erradicacién iniciado en 1950 se hab{a conseguido casi totalnente eliminar la enfermedad de todos los paises de 1a Regidn excepto del Brasil. Varios paises del norte de Africa, de Asiayde la zona dei Mediterréneo Oriental se hab{an librado de la enferme- dad mediante programas intensivos de vacunacién. De hecho, entre 1960 y 1966, 24 paises habsanPagina 26 notificado que habian conseguido la erradicacién, Entre ellos figuraban 11 pafses de Africa, siete de Sudanérica y seis de Asia. Sin embargo, no se habia conseguido 1a erradicacién en la mayorfa de las grandes zonas endénicas; en 50 paises, por 1o menos, 1a viruela era endéaica o habfa un elevado riesgo de importaciones procedentes de los paises vecinos (Anexo 1). La inci- dencia mundial de 1a viruela, segin las notificaciones recibidas, no hab{a disminuido conside- rablemente, y se reconocia que la notificacién era incompleta. El Grupo Cient{fico, en su andlisis de las razones del fracaso de algunos programas, se- falé varias caracteristicas comunes: 1) el personal encargado de 1a supervisién no hab{a com probado la cobertura de 1a inmunizacién, y la falta de una evaluacién adecuada habia conducido a partir del supuesto de que 1a cobertura ora satisfactoria cuando en realidad no lo era; 2) la ocultacién de casos y la ausencia de la notificacién adecuada hab{an dado lugar a una propaga cién epidémica cuando el departaento de salud pablica habria podido contener fécilmente el brote; 3) la falta de uso de vacuna Liofilizada de mayor estabilidad habfa conducido con fre~ cuencia al fracaso de un prograna por otra parte bien organizado; y 4) en varios casos no ha~ bia sido posible mantener el buen nivel de ejecucién con que se hab{a iniciado un programa; como consecuencia de todo ello, se habia acumlado gradualmente una poblacién susceptible, com puesta de niflos necidos después del prograna inicial, de personas que hab{an escapado anterior- mente a 1a vacunacién, y de inmigrantes. Al reintroducirse la viruela a partir de los paises vecinos infectados, se hab{an producido brotes localizados, Por falta de un programa adecuado de vigilancia y contenciéa la viruela se hab{a establecido de nuevo en algunos paises como en- fermedad endémica, 7. HL, ESTABLECINTENTO DEL PROGRAMA INTENSIVO DE ERRADICACION DE 1A VIRUELA 1 Sede A raiz de la decisiéa adoptada en 1966 por la Asamblea de la Salud de emprender un pro- grama intensivo de erradicacién mundial, se establecié un servicio de erradicacién de 1a virue~ la en la divisiéa de enfermedades transmisibles de la sede de la OMS, en Ginebra, El servicio estaba compuesto de cuatro oficiales médicos, dos oficiales administrativos y tres miembros de Secretaria, Su presupuesto era de $400 000, destinados primordialmente a contribuir a los suel- dos para ei personal de 1a Sede, gastos de viajes y $40 000 para investigaciones. Otros ser- vicios de 1a Sede prestaban asistencia para el programa en determinados sectores como los de informacién piblica, envio de vacunas y muestras, registro de datos y servicios de apoyo adninistrativo. Cone primer paso hacia La direcetén y coordinacién generales del programa, se prepard y publicd en julio de 1967 un manual de 265 paginas para los programas de erradicacién de 1a vi- ruela en las zonas endémicas, El manual contenia informacion técnica, una descripcién de 1a estrategia del programa y varios criterios operatives aplicables, La 'distribueién de inforaes especiales de vigilancia, en septieabre y dicienbre de 1967, favorecié 1a coordinacién y orien~ tacién subsiguientes, A’partir de mayo de 1968, esos informes se publicaban cada dos - cuatro Senanas en el Wockly Epidemiological Record ~ Relevé epidémiologique hebdemadaize, Junto con tuno 0 nis documentos téenicos o deacriptivos y operatives preparados especialmente, los infor~ es de vigilancia eran enviados a todos los miembros del personal del programa de erradicacién de le viruela de la OMS y de los progranas nacionales. Gracias a esas infornaciones todos los interesados se mantenfan al corriente de:los progresos y los problemas del prograns mundial, de las leceiones y criverios practicos que cabla extraer de los diferentes progranas, de los progresos téenicos y de las observaciones epideniolégicas de posible utilidad. La celebracién de seminarios entre pafses, a razén de uno 0 mis cada afio, facilits més aiin 1a comunicacién entre los programas. los expertos y los laboratorics ge muchas partes del mundo prestaban gustosanente asis~ tencia y asesorantento, £1 Grupo Clentifico de 1a OMS sobre Erradicacién de 1a Viruela, que se reunié en octubre de 1967 y el Comied de Expertos de la OMS en Erradicacién de la Viruele, que lo hizo en 1971, dieron orientaciones generales sobre estrategia y metodologia. Dos laboratorios colaboradores de 1a OMS (Anexo 5) fueron designados como centros de re- ferencia para diagnéstico, y encargados de analizar muestras de casos sospechosos y de efectuarPagina 27 investigaciones (el Centro de Lucha contra las Enfermedades, de Atlanta, Georgia, y el Instite- to de Preparaciones Viricas, de Mose). Con el fin de ayudar a los dends laboratorios dedica- dos al examen de muestras, un grupo de especialistas colaboré en la preparacién de una Guia pa- ra el diagnéstico de la viruela en el Laboratorio para los programas de erradicacién, publicada sprendieron diversos estudios sobre la Diologia de los poxvirus y 1a epideniologia de la viruela. Varios laboratorics colaboradores ‘en 1969, Otros laboratorios colaboradores de la OMS de 1a OMS participaron taabién en el perfeccionamiente de la produccién de vacunas (seccién 8.1.4) on el fin de dar orientaciones generales para las investigaciones sobre poxvirus se es- tablecis, sin cardcter oficial, un grupo de trabajo compuesto de virdlogos y epidemidlogos. El grupo se reunia cada aio o cada dos anos y decidfa qué estudios eran prioritarios y qué labora- torios deberfan enprender dichos estudios. Informes provisionales sobre La marcha de los tra~ bajos se distribuian periédicamente entre los participantes, que representaban a siete labora~ torios de seis paises diferentes. Bn colaboracién con elinicos y epidemt6logos se preparé material pedagégico sobre el diag- néstico clinico de la viruela, que se distribuyé profusamente. Use material comprend{a una guia ilustrada para el diagndstico, en ocho paginas, una tarjeta preparada por 1a OMS para fa~ cilitar la identificacién de los casos de viruela, y dos series de diapositivas que presentaban Los aspectos clinicos de 1a viruela en los enfermos de Africa y Asia reepectivamente, También Se prepararon dos juegos de material para 1a formacién de personal, uno de ellos para instruir a los encargados de 1a vigilancia en las téenicas de contencién de los brotes, y el otro para Anstruir a los directores de los programas en la gestién de un vasto programa de erradicacién. 7.2 Of‘cinas regionales Bn 1967 la viruela era endémica en cuatro de las seis regiones de 1a OMS. Fondos espe~ ciales destinados al programa por 1a Asamblea de 1a Salud fueron asignados a esas cuatro re- giones, Se designé a oficiales médicos como asesores regionales para 1a viruela en la Regin de las Américas y la Region del Mediterraneo Oriental. fn la Regién de Asia Sudoriental se constituyé un grupo consultivo interpaises compuesto inicialmente de dos oficiales médicos, que en 1973 pasaron a ser cuatro. En Africa asumié la responsabilidad de 1a erradicacién de 1a vi~ ruela el asesor regional sobre enfermedades transmisibles y se asignaron dos asesores interpai- Ses sobre viruela, uno en Nairobi, para el Africa oriental, central y austral, y el otro en Monrovia, para Africa occidental, Esos asesores constituian un vinculo regional entre la sede de 12 OMS y los programas nacionales. Tenfan a su cargo, juntemente con el personal nacional de salud, el establecimiento de planes y la identificacién de las necesidades del programa. Coordinaban adends los programas entre los diversos pafses y asesoraban sobre su ejecucién, EL personal de 1a Sede mantenia constante comunicacién con los asesores por teléfono, télex y co- rreo, y con frecuencia efectuaba en su compasia visitas a los paises para observar el desarro- Lo de os programas nacionales. Todos los aos se celebraba una reunidn del personal de la Sede y los asesores para debatir las estrategias y las necesidades, y para establecer los ob Jetivos generales del prograna. 7.3 Programas nacionalee Muchos de los programas nacionales de erradicacién de la viruela surgieron como parte de la estructura de servicios de salud, y, como tales, diferfan de os antiguos programas de erra~ @icacién del paludismo, que solfan ser independientes de 12 red de servicios de salud. Los programas de erradicacién de la viruela se adaptaban, tanto en su organizacién como en 1a préc- tica, a la estructura de los servicios de salud, asi cono 2 las realidades politicas, epidemio- Légicas y sociales; no habia, pues, dos programas idénticos. En todos los programas desempefia- ban importantes funciones el personal de salud existente, los centros de salud, el{nicas, hos- pitales, etc, Bn general, cuanto mejor organizadas estaban la estructura y la administracién de los servicios de salud basicos, mis importante era 1a funcién que deseapefaban, #1 grado fen que el programa se integraba en el sistena noraal de atencién de salud de cada pais variaba segiin los paises y aun de una zona a otra dentro de un mismo pats.gina 28 Todos los paises suscribieron una estrategia comin, consistente en alguna forma de progra- ma intensive de vacunacién y una actividad de vigilancia y contencién encaminada a localizar casos y contener brotes. Uno de los principales objetivos fue el establecimiento de un progra- ma de vigilancia eficaz, La estructura y las actividades de programa en los diversos paises se haLlaban on evolucién permanente, en funcién de los progresos conseguidos hacia la meta de la Incidencia de viruela nula. En 1s mayorfa de los pafses habia um director del programa nacional ocupado a tiempo com- pleto. Hasta 1973, el personal de 1a OMS o su equivalente internacional estaba compuesto sola mente de una o dos personas en cade pais, aunque en un corto nimero de casos, en los que se trataba de patses muy grandes o en los que los problemas eran particularmente complejos, se asignaban hasta cuatro o cinco personas. Durante las fases de conelusién del programa intensi- vo gran nimero de personal de 1a OMS participé en los progranas de Bangladesh, Etiopta, India y Somalia, En todo caso eran siempre pocoe en comparacién con el personal nacional. Los programas de vacunacién sistemdtice solfan correr a cargo de grupos constituidos espe- cialmente, Con frecuencia su nimero era limitado; en Afganietén habia 175 miembros de perso- nal para 17 millones de habitantes, en Kenya 75 para 10 millones, y en Rwanda 12 para 3 millo- nes. Ei personal de los servicios basicos de salud prestabe su cooperacién y asistencia en las actividades de vacunacién. Los misnos grupos administraban adenés la vacuma antisaranpiénica en Africa occidental y central, y 1a vacuna BCG en Africa oriental y austral. Bn le mayoria de los paises habia uma red de servicios de salud fijos para 1a localizacién ¥ notificacién de casos. Los grupos de vigilancia fomentaban la notificacién sistendtica y con frecuencia colaboraban con el personal de salud local en 1a contencién de los brotes. En va- tios paises se organizaron progranas especiales para hacer frente a situaciones de urgencia, que solien funcionar de manera independiente, Un factor de importancia en el éxito del progra~ ma, sin embargo, fue 1a designaciéa por cada pais de un cuadro de personas que conocian perfec tamente las caracteristicas de 1a enfermedad asi como la eetrategia y los objetivos del progra- ma, eas personas vigilaban de manera permanente los progresos mediante las observaciones prac~ ticadas sobre el terreno y podian responder ante los encargados del programa de 1a ejecucién de las diversas medidas adoptadas. ESTRATEGIAS DEL PROGRAMA TNTENSIVO DE ERRADICACTON 8.1 Suministro de vacuna activa y termoestable en cantidad suficiente 8.1.1 Vacuna Miofilizada La experiencia acumulada en los programas antivariélicos antes de 1967 confirmé amplianen- te que 1a vacuna Mofilizada era indispensable para la inmunizacién eficaz de la poblacién de las regiones tropicales, donde la actividad de la vacuna Mfquida disminufa répidanente a caus: de las altas temperaturas anbientales. La vacuna Miofilizada debia tener un titulo de un mini- to de 10° unidades formadoras de pistulas (ufp) por ml, después de eu incubaeién a 37°C duran- te cuatro semanas, para su empleo mediante el método de puncién méltiple o de comprensién mél- tiple, Las normas detalladas fueron fijadas en 1965 por un Grupo de Expertos de la OMS sobre Normas para Sustancias Biolégicas. 8.1.2 Produceién En 1967, producian vacuna liofilizada 64 laboratorios de 62 paises, 9 de ellos en Africa 9 en las Américas, 19 en 17 pases diferentes en Asia, y 27 en Europa. Muchos de esos Labora. torios fueron reduciendo gradualmente la produccién o la abandonaron completamente a medida que laboratorios mejor equipados y més grandes facilicaban suminietros suficientes de vacuna. vacuna que se producia mis corrientenente era 1a obtenida de piel de animal. Un corto némero de laboratorios producfan vacuna en huevos enbrionados y hasta se produjo vacuna de cul- tivo tisular, en plan experimental, pero los problemas de estabilidad de la vacuna en el primer caso y los costos de produccién en este dltimo impidieron su generalizacién.Pagina 29 Bn 1968 los productores de todo e1 mundo utilizaban més de 15 cepas diferentes de virus de vacuna. La cepa Lister era 1a utilizada con mis frecuencia (por una tercera parte de los productores). Hacia 1972, dos terceras partes de los productores utilizaban ya esa cepa, que causaba reacciones menos graves que 1a mayorfa de las denis. Para facilitar el cambio de ce- pas, los centros colaboradores de 12 OMS produjeron grandes cantidades de virus de siembra de la cepa Lister, que facilitaban 2 todos los productores que los pedian, 8.1.3 Inspeceién de la calidad En 1967, mediante el envio de unos cucstionarios especiales, la OMS pidis informactén so- bre la actividad y la estabilidad de 1a vacuna, segtn los resultados de los ensayoe practicados en los laboratorios productores. Sélo 16 de 45 laboratorios registraron resultados satisfac torios en cuanto 2 la actividad y la termoestabilidad de sus vacunas. Durante 1967, 16 labora- torios presentaron a 1a OMS mestras de vacuna para su andlisis independiente. $610 1a vacuna producida por siete de esos laboratorios eatisfacta regularmente las normas de 1a OMS. Resul- t8, pues, evidente que para el éxito de los programas de erradicacién era indispensable adop- tar medidas urgentes para mejorar la calidad de la vacuna. Con este fin, se reunié en marzo de 1968 un seminario sobre produccién de vacuna, y se adoptaron medidas para facilitar a los la~ boratorios servicios de asesoramiento y becas para la formacién de personal, También se orgé- niz6 el ensayo independiente de lotes de vacuna, gratuito para el productor. Personal de cinco laboratorios (Anexo 5) participé en el seminario y preparé una gufe so- bre Is metodologia de 1a produccién de vacuna antivariélica liofilizada, que se facilits a los productores que 1a colicitaban. En 1a guia ge forulaban gran némero de recomendaciones, por ejenplo sobre el mejoramiento de 1a normilizacién de las valoraciones de actividad, procedi- mientos para e1 establecimiento de un sistema de virus de slembra, diversos tipos de liofili- zadores, tipos de envases para vacuna y métodos para el cierre hermético de ampollas y viales. Con el fin de reducir los desperdicios sobre el terreno se recomends para las aupollas un conte- nido de 0,25 mi. B.1.4 Servicios de consultor, hecas para Ta OMS formacién y ensayos de vacuna facilitades por Se idearon planes para establecer el contacto més estrecho posible entre productores y 1a~ Doratorios consultores. En lag Anéricas, los Laboratorios Connaught de Investigaciones Médi- cas, de Toronto (Canadé), asumieron 1a responsabilidad, mediante conteata con la OMS, de la Provisién de servicios de consultor, becas de formacién y andlisis de vacunas para 13 labora- torios de Sudanérica y Mesoanérica. Para log lsboratorios de otras partes del mundo, el Rijks Instituut, de Utrecht (Pafses Bajos) se encargé de facilitar un servicio de ensayo de vacuna, que inelufa el ensayo de 1a actividad y 1a termoestabilidad iniciales (a 100°C durante una h ra y a 379C durante cuatro. semanas), pruebas bacteriolégicas y pruebas para el contenido de fenol y humedad y para el grado de vacfo en los recipientes definitivos. Prestaron asistencia fen la organizacién de laboratorios expertos de Canadé, Checoslovaquia, los Estados Unidos de Anérica, Filipinas, Francia, India, los Pafses Bajos, Suecia, Tailandia y la URSS El laboratorio de los Pafses Bajos suministraba ademde virus para lotes de sieubra prepa- rados a partir de le cepa Lister a los productores que deseaban sustituir sus propias cepas de vacuna, y viales de una vacuna de referencia para el ensayo de la vacuna. En 1969, los dos laboratorios colaboradores fueron designados oficialnente centro regional de referencia de la oms* para 1a vacuna antivariélica, el primero (Laboratories Connaught de Investigaciones Médi- eas) y centro internacional de referencia de 1a OMS! para la vacuna antivariélica, el segundo (Rijks Instituut). Sélo un 31% de los lotes ensayados satisfacia las nomas de 1a OMS en 1967 (Cuadro 3) Se calcula que no ms de un 15% de 1a cantidad total de vacuns que se utilizaba a la sazén en los paises endémicos satisfacia las normas. * peade el mes de julio de 1974 fueron designadas de nuevo como centros colaboradores de 1a OMS para la vacuna antivarislica