Bk essalud | FORMULARIO UNICO DE SEGUROS | | Formulario 1010 (versién 06) socumentoveimenrion: XK ow ce (> oTRo (€speciticar) [APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOMABIENTE (Conforme asu documento de dertidac) NUNEZ 6ONZALES — MATHEO NICOLAS, womeno $24 4O93 DOCUMENTODEIDENTIOAD: on) ce. (A oTROLEspecticar) CNV ___ wimeno Q2,33504 -RELACON CON EL TTULAR: ) comuge [—) Concubinoia) , YL) Hijo menor de edad (Hijo mayor de edad incapacitado total L permanente par el abajo [Mace gestante de ho ‘etramatrimonial Deparamento Provincia Distrito [APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHASIENTE (Conforme a su documento de identidad) DOCUMENTO DE IDENTIOAD: (>) wt (ce > omotespectian) NOMERO AELACION CON ELTTULAR () conquge (_) Coneubinots) [—) Hiomenar de edad [| Ho mayor deed incapactaco total Yoermanente patel abajo (Madre gestante de hijo ‘eramatrimonial, (los) fmante(s) dectara (bajo juramento, ue la infermacién consigrada no es aduterada, sueta al principio de veracidad yfiscalizacidn posterior estabeck umentacon que se adjunta resent delaraién es verdadera, nla Ley N'27444 — Ley del Procedimlento Administrative Genera. _Asimismo, tiene conocimiento que de comprabarse falsedad en la declaracén, nformacién o dacumentacin presentad, se encuentra obligado (a) | carci daflosoeaconados, ae emo a amie responsabilidad pena que hubers gar ‘gare, ar he rox art scsi lame aladdin ds Cw APELIDOS NOMBRES DEL DECUARANTE Gonzales cHOA DDOCUMENTO DE IERTIOAD ow (ce (> oroteectian 46244093 (0 titer) corguge J] conentina ta) peertate () taor () curedor no asegurs ROXANA NUMERO 0 Tella Fo Caiar erro eactico 443046638 9430366 3.@ gmail.com Frna del Dedarante 7 | | {Spur cs de cto de sn pol po mats nhs) ‘USUARIOi serontiea vem INET ES: i CERTIFICADO DE NACIDO VIVO. (TibaTos BELA MabRE | 1.1 Documento identidad: NILE T2047 12 Edad ahah 1.3 Primer Apelido: GONZALES 1.4 Segundo Apolo: OCHOA 115 Prenombres: ROXANA 1.6 Dreceton: COOP. LA ESTRELLA MZ. D LTO AMERICA ‘PERI! / AREQUIPA / ARDWLIPA / ALTO. SELVA ALEGRE, 2. DATOS DEL NAGIMIENTO 2.1 Sexo: MASCULINO 22 Fedhanacimiento: sii nin0 2.3 Hora: Test 24 Lugar de Nackmiento: LESTABLECIMIENTO DE SALUD - HOSPITAL | EDMUNDOESCOMEL - AV. CAYROSIN- ae AMURICAPERU/ AREQUIPA / ARLQLIPA. PALCARPATA [GDATOS DEL PROFESIONAL QUE CERTIFICA EL NACIMIENTO, ; Se ee acme ae “tome: ues ‘3.4 Prenombres: MARIA DEL CARMEN? So oereresware — Wauan Mondovi LN PS Nel 92133504 —_____1 + er | | / | ee IMPRESION PELMATOSCOPICA DEL RECIEN NACIDO | |; i [) |