ul AD 4 L) SU RY Re) ee ee ee) ee a Abb PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) GAMBARAN UMUM Tanggung jawab rumah sakit dan staf yang terpenting adalah memberikan pelayanan dan asuhan pasien yang efektif dan aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yang efektif, kolaborasi, dan standardisasi proses untuk memastikan bahwa rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung serta merespons setiap kebutuhan unik pasien dan target. Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang berdasar atas asesmen dan asesmen ulang pasien. Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi organ/ jaringan) atau kebutuhan populasi khusus yang membutuhkan perhatian tambahan. Asuhan pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan staf klinis lain. Semua staf yang terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yang jelas, ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi, keterampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan rumah sakit ,atau uraian tugas wewenang (UTW). Beberapa asuhan dapat dilakukan oleh pasien/keluarganya atau pemberi asuhan terlatih (care giver) Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua Profesional pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf klinis lainnya, Asuhan pasien terintegrasi yang merupakan penerapan konsep pelayanan berfokus pada Pasien, dilaksanakan sehari-hari dengan beberapa elemen antara lain: * Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus memastikan: © asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas asesmen; © rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien; © respons pasien terhadap asuhan dimonitor; © rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien. * Dokter penanggung jawab pelayanan (DPIP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical team leader) yang mengintegrasikan asuhan pasien Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) CPPT — Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. Kolaborasi Edukasi Pasien. MPP ~ Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager) menjaga kesinambungan pelayanan Alur klinis terintegrasi Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1.1 227PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN Standar PAP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien Maksud dan Tujuan PAP 1 Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Untuk melaksanakan prinsip kualitas asuhan yang setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja dipandu oleh regulasi yang menghasilkan pelayanan yang seragam. Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa rumah sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama setiap hari dalam seminggu dan pada setiap sif (shift). Regulasi tersebut harus sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif. Asuhan pasien yang seragam terefleksi/digambarkan sebagai berikut: 2) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kom- peten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7"); b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama; ©) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah sakit; (lihat PAB 2 dan 3) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keper- awatan yang setara di seluruh rumah sakit; penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang Klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, pan- duan praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage, pembe- riantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb. d) Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara efisien dan memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) untuk asuhan yang sama di se- luruh rumah sakit. 228 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDISI 1.1 = = a = = a = = = Co = = = = = = = = =deeded Elemen Penilaian mater Telusur Skor 1 Rumah sakit RT Regulasi tentang pelayanan yang seragam 10] nm] menetapkan dengan memuat butir a) sampai dengan e) di regulasi bagi maksud dan tujuan (5. pimpinan unit * iw pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses asuhan Pasien seragam dengan memuat butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan men- gacu pada per- aturan perun- dang-undangan yang berlaku. (R) 2 Asuhan seragam | D | Bukti di rekam medis tentang asuhan seragem | ao TL diberikan sesuai sesuai butir a) sampai dengan e) persyaratan Pelee sesuaibutira) | ws ppp ofa sampai dengan = PPA e) dimaksud dan * MPP tujuan PAP 1, + Kepala/staf unit pelayanan (ow) + _Pasien/keluarga Standar PAP 2 Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi inter unit pelayanan serta koordinasi belayanan dan asuhan kepada setiap pasien Maksud dan Tujuan PAP 2 Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifa Pemberi asuhan (PPA) yang dapat melibat! , asuhan secara tim oleh PPA, ronde pasien multidisiplin, form catatan perkembangan pasien terintegrasi, dan manajer Belayanan pasien/case manager). (linat juga AP 4, Maksud dan Tujuan) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NNASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT © EDISI1.1Pelayanan berfokus pada pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk asuhan pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal misalnya pada integrasi inter PPA dengan kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat. Pada integrasi vertikal yaitu integrasi inter unit, pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda, di sini peran MPP penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai dengan PPA. Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai berikut: * _Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5); ‘* _DPIP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader) sebagai “motor” proses integrasi antar PPA, melakukan integrasi asuhan pasien melalui review dan verifikasi asuhan per 24 jam; ‘* PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT; Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi; Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien berperan dalam integrasi inter unit dalam pelayanan pasien, membantu integrasi intra-inter PPA Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambar- kan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, pertemuan resmi tim, rapat tentang pasien, ronde klinis, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi tentang pasien dicatat dalam CPPT. (lihat juga PAP 5, EP 2) eee Belay Ncioetes or 1. Adaregulasi | R | Reguiasi tentang pelayanan dan asuhan 40 | TL yang mengatur terintegrasi, termasuk tentang : pelayanan 1) pengintegrasian pelayanan inter unit difasili-| 5 | TS dan asuhan tasi oleh MPP/ CaseManager o | tr terintegrasi dan 2). integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir antarberbagai di maksud-tujuan, termasuk integrasi intra- unit pelayanan inter PPA, integrasi PPA-Pasien (lihat juga PAP 3) _asesmen dengan metode IAR EP 2 dan 3 2.1 EP 3, 4, 5). 4) komunikasi antar PPA dan pendokumentasi- (R) annya sesuai uraian di EP 4 230 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1.1 rrr treoAAAI 1, Rencana asuhan | D | Buktidi rekam medis tentang rencana asuhan | 0) 7 diintegrasikan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar dan dikoordi- berbagai unit pelayanan 5 [ TS nasikan di dan o far antar berbagai_ | © | Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan unit pelayanan askep/nurse’s note, form MPP (lihat juga PAP 2.1danPAPS) | we ppa (D,0,w) © Kepala/staf unit Pelayanan + MPP 2. Pemberian asu- | D | Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan | 40 | TL han diintegrasi- diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar kan dan dikoor- berbagai unit pelayanan a | 1S dinasikan di dan mes antar berbagai_ | © | Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan unit pelayanan askep/nurse’s note, form MPP (lihat juga PAP 2.2dan PAPS). | wl. ppa (D,,W) * Kepala/staf unit Pelayanan @ MPP 3. Hasil atau sim- | D | Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat lo TL pulan rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam dari tim PPA asuhan terintegrasi antar PPA, notulis ditentukan | 5 | TS atau diskusi dalam regulasi RS (misalnya Panduan Asuhan o | tt lain tentang Terintegrasi). kerjasama dido- kumentasikan | w | ppa, dalam CPPT. (DW) Standar PAP 2.1 Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan. Maksud dan Tujuan PAP 2.1 Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang diberikan kepada seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang dilakukan oleh Profesional pemberi asuhan (PPA) untuk memecahkan atau mendukung diagnosis yang ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil kli yang optimal. Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari asesmen awal dan asesmen ulang yang dilakukan oleh dokter dan PPA lainnya (perawat, ahli gizi, apoteker, dsb.) untuk mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan, prosedur, dan asuhan PPA lainnya untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1 231Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan. Berdasar atas hasil assesmen ulang, rencana asuhan diperbaharui atau disempurnakan untuk dapat menggambarkan kondisi pasien terkini, Rencana asuhan didokumentasikan di rekam medik pasien. Rencana asuhan pasien harus terkait dengan kebutuhan pasien. Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai hasil dari proses penyembuhan klinis atau ada informasi baru hasil asesmen ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang abnormal) (lihat PAP 8.7; PAP 9). Rencana asuhan direvisi berdasar atas perubahan-perubahan ini dan didokumentasikan di rekam medis pasien sebagai catatan dari rencana semula atau hal ini dapat menghasilkan rencana asuhan baru. Salah satu cara untuk membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan menetapkan sasaran-sasaran. Sasaran terukur dapat dipilih oleh DPJP dan bekerja sama dengan perawat dan PPA lainnya. Sasaran terukur dapat diamati dan dapat dicapai terkait dengan asuhan pasien dan dari hasil klinis yang diharapkan. Pendekatan sasaran dapat menggunakan SMART (Spesifik, Measurable: dapat diukur, Achievable: dapat dilaksanakan, Relaistik dan Time: target waktu). Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut: * kondisi pasien kembali dengan fungsi (out put) jantung stabil melalui detak jantung, irama jantung, dan tekanan darah berada di kisaran normal; * pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin sebelum pasien pulang keluar dari rumah sakit; * pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan) menuju ruangan tamu dan kedua kakinya mampu menanggung beban berat badan. DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian meru- pakan upaya untuk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan DPJP dapat membuat notasi sesuai dengan kebutuhan. (lihat AP 4) Catatan: Rumah sakit dapat memakai suatu pola, sebagai tambahan, satu rencana asu- han terintegrasi, dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA. Pola ini memang pada dasarnya lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing. 232 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDISI 1.1 TT TILIA IAI irri 11out dl dt dl dl dl A Ul Ml \ Ad dd a dd a | , \ Elemen Penilaian Soa Telusur Skor 1. Ada regulasi Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA 10 | TL asuhan untuk dengan metode IAR, termasuk: setiap pasien 1) Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien 5 | 1 direncanakan dan dicatat oleh PPA yang memberikan asu- | g | TT oleh dokter han di rekam medis pasien penanggung 2) Rencana asuhan pasien dibuat dengan sasaran jawab pelayan- berdasar atas data asesmen awal dan kebutu- an (DPIP), per- han pasien awat, dan PPA 3) Rencana asuhan dievaluasi secara berkala lainnya sesudah sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhir- pasien masuk kan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas rawat inap. (R) asesmen ulang 4) Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPIP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPIP 2. Rencana asuhan Buktidirekam medis tentang rencana asuhan | 10 | TL dibuat untuk PPA setiap pasien 5 | 1S dan dicatat oleh PPA o |i PPA yang mem- berikan asuhan di rekam medis pasien. (D.W) 3. Rencana asuhan Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL pasien dibuat pasien dengan sasaran sesuai kebutuhan dan dengan sasaran kondisi pasien Select berdasar atas o\n data asesmen PPA awal dan kebu- tuhan pasien (D,W) 4, Rencana asu- Bukti di rekam medis tentang evaluasirencana | 10 | TL han dievaluasi asuhan secara berkala secara berkala 2ef| 5 sesuai_ dengan PPA x re kondisi_ pasien, dimutakhir- kan, atau dire- visi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (ow) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDISI 1.1 233S. Perkembangan | D | Buktidirekam medis tentang perkembangan 10 | TL tiap pasien di- pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi sesuai evaluasi berkala dengan kebutuhan pada CPPT oleh DPJP dan a Is. dan dibuat no- diverifikasi harian/per 24 jam oleh DPIP. o |tt tasi pada CPPT oleh DPIP sesuai | w | pp dengan kebutu- han dan diverifi- kasi harian oleh DPIP. (lihat AP 4) (O,.w) Standar PAP 2.2 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi Maksud dan Tujuan PAP 2.2 Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan seorang PPA yang kompeten dan berwenang untuk menuliskan instruksi yang harus dicatat di rekam medik pasien. Intruksi merupakan pelaksanaan dari rencana / plan dari masing-masing PPA, bukan hanya dari DPIP. Kegiatan ini meliputi, misalnya instruksi untuk pemeriksaan di laboratorium (antara lain termasuk laboratorium Patologi Anatomi), memesan obat, asuhan keperawatan khusus, instruksi PPJAkepada timnya saat PPIA off dalam bentuk delegasiapa yang harus dilaksanakan oleh perawat, terapi nutrisi, dsb. Instruksi ini harus dapat tersedia dengan mudah jika instruksi harus dilaksanakan secepat-cepatnya, Menempatkan instruksi di lembar umum atau di tempat tertentu di dalam berkas rekam medik memudahkan pelaksanaan instruksi. Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan, serta siapa harus melaksanakannya dan bersifat delegatif atau mandat. Instruksi tertulis dapat juga diberikan di form tersendiri atau diberikan dengan sistem elektronik sesuai dengan regulasi rumah sakit. Setiap rumah sakit harus mengatur © jenis instruksi harus tertulis dan dicatat, terutama di kolom empat CPPT. © permintaan pemeriksaan semua laboratorium (antara lain termasuk pemeriksaan lab- oratorium PA) dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinis © pengecualian dalam keadaan khusus, seperti antara lain di unit darurat dan unit inten- sif; ©. siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah diletakkan di dalam ber- kas rekam medik pasien. (lihat juga SKP 2; PKPO 4; PKPO 1; PKPO 4.2; PKPO 4.3; MIRM 1.10 dan MIRM 11) 24 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDIS! 1.1 TTiETLTETE TILT ferric a45 18h) (ht 4h} 4p) tf abd) wv bow) Elemen Penilaian PAPI Telusur Skor 1. Rumah sakit R | Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi_ | 10 | TL menetapkan termasuk: regulasi tata 1) Permintaan untuk pemeriksaan laborato- ri it cara pemberian rium dan diagnostik imajing harus disertai | g | tT instruksi. (R) ringkasan klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi 2) _Instruksi didokumentasikan di lokasi terten- tu di dalam berkas rekam medis pasien 2. Instruksi diberi- | D | Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertaiSPK | 10 | TL kan hanya oleh dan RKK mereka yang 5 | Ts kompeten dan | w | ppa ol|t berwenang (li- hat juga KKS 3). (,.W) 3, Permintaan D | Bukti form pemeriksaan laboratorium dan to | TL untuk pemerik- diagnostik imajing memuat ringkasan klinis saan laborato- a ds rium dan diag- | w |© DPIP ola nostik imajing © Staf unit laboratorium harus disertai © Staf unit radiologi ringkasan klinis apabila me- minta hasilnya berupa interpre- tasi. (DW) | 4. Instruksi dido- | D | Bukti dalam rekam medis tentang pemberian ao} TL kumentasikan di instruksi antara lain di kolom keempat CPPT Jokasi tertentu oe di dalam berkas | w | PPA o {or rekam medis pasien (lihat juga AP 2.1), (0,.W) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDISI 1.1 235Standar PAP 2.3 Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAP 2.3 Contoh tindakan seperti ini adalah endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, CT scan, tindakan invasif lain, serta pada pemeriksaan laboratorium (PK, PA) juga pada radiologi intervensional dan noninvasif. Informasi tentang siapa yang meminta prosedur/ tindakan ini serta alasannya dicatat dan dimasukkan di dalam berkas rekam medis pasien. Pada rawat jalan apabila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko termasuk pasien yang dirujuk dari luar juga harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis. Elemen Penilaian Sapa Telusur Skor 1. Adaregulasi | R | Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan 10 | TL tentang tinda- diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di kan klinis dan rekam medis, termasuk: oe diagnostik serta 1). Staf yang meminta beserta apaalasandi- | g | ty pencatatannya lakukan tindakan dicatat di rekam medis direkam medis. pasien (R) 2) Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien 3) Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tinda- kan diagnostik invasif/berisiko harus dilaku- kan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis 2. Staf yang me- Bukti dalam rekam medis tentang permintaan | 10 | TL minta beserta dan alasannya apa alasan di- 5 | 75 lakukan tinda- cal aH kan dicatat di rekam medis pasien. (D) 3. Hasiltindakan | D | Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan qo | TL dicatat di rekam 5 | Ts medis pasien. (D) ola 4. Pada pasien | D | Buktidalam rekam medis tentang asesmen bila. | 10 | TL rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko dilakukan tinda- Pencatatan menampilkan elemen IAR yang sesuai | > | TS kan diagnostik kondisi pasien, baik kondisinya saat tindakan dan | o | tT invasif/berisiko atau bila ada perubahan kondisi terkait gangguan harus dilakukan kesehatan baru (antara lain efek samping/ asesmen serta komplikasi). (lihat konsep IAR). pencatatannya dalam rekam | w | ppip medis. (D,W) © Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain Unit Laboratorium, Unit Radiologi 236 INSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDIS! 1.1 a @ @# @ 4. 4: #:-#. @# Fr FY FYPUUU VU ‘Standar PAP 2.4 Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan. Maksud dan Tujuan PAP 2.4 Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus berkesinambungan dari asesmen dan asesmen ulang, perencanaan serta pemberian asuhan, dan evaluasi hasil. Pasien dan keluarga diberitahukan tentang hasil proses asesmen, perencanaan asuhan dan pengobatan, serta diikutsertakan dalam pengambilan keputusan. Langkah asuhan bersifat siklis sehingga pasien perlu diberi informasi tentang hasil asuhan, perkembangan dan Pengobatan, termasuk informasi hasil asuhan yang tidak diharapkan. Pemberian informasi tersebut dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) terkait untuk kejadian tidak diharapkan (KTD) oleh dokter penanggung jawab pasien (OPP). eae Telusur skor 1. Pasien dan D | Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil to | 1 keluarga diberi- asuhan dan pengobatan kan informasi oper tentang hasil w |e DPIP o | tT asuhan dan pen- © PPA lainnya gobatan (lihat * Pasien/keluarga juga HPK 2.1, EP 1,5). (0.W) 2. Pasiendanke- | D | Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil ao | TL luarga diberikan asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan informasi ten- (sudah terjadi KTD/kejadian tidak diharapkan). 5 | 75 tang hasil asu- Pelaksanaan pemberian informasi untuk KTD o|om han dan pengo- harus dilakukan oleh DPIP terkait, dapat dibantu batan yang tidak MPP. Rumah sakit memiliki sistem pelaporan diharapkan insiden keselamatan pasien (linat juga HPK 2.1danPMKP | we]. ppyp 9). (DW) © PPA lainnya * Pasien/keluarga PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI Standar PAP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian Pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan. INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDISI 1.1 237Maksud dan Tujuan PAP 3 Pelayanan dan asuhan dalam standar ini diatur dengan penekanan pada pengurangan/ mitigasi risiko Rumah sakit memberi asuhan kepada pasien untuk berbagai kebutuhannya atau kebutuhan Pada keadaan kritis. Beberapa pasien digolongan masuk dalam kategori risiko tinggi karena umurnya, kondisinya, dan kebutuhan pada keadaan kritis. Anak- anak dan lansia biasanya dimasukkan ke dalam golongan ini karena mereka biasanya tidak dapat menyampaikan keinginannya, tidak mengerti proses asuhan yang diberikan, dan tidak dapat ikut serta dalam mengambil keputusan terkait dirinya. Sama juga halnya dengan pasien darurat yang ketakutan, koma, dan bingung tidak mampu memahami proses asuhannya apabila pasien harus diberikan asuhan cepat dan efisien. Rumah sakit juga memberikan berbagai pelayanan, beberapa dikenal sebagai pelayanan risiko tinggi karena tersedia peralatan medis yang kompleks untuk kebutuhan pasien dengan kondisi darurat yang mengancam jiwa (pasien dialisis), karena sifat tindakan (pasien dengan pemberian darah/produk darah), mengatasi potensi bahaya bagi pasien (pasien restrain), atau mengatasi akibat intoksikasi obat risiko tinggi (contoh kemoterapi). Asuhan bagi pasien risiko tinggi tersebut didukung oleh penggunaan PPK, regulasi lainnya dan rencana asuhan, clinical pathway, dsb (lihat PAP 2.1.). Hal ini berguna bagi staf untuk memahami dan merespons dengan sikap profesional. Dalam hal ini pimpinan rumah sakit bertanggung jawab sesuai dengan populasi pasien untuk * identifikasi pasien yang digolongkan sebagai risiko tinggi; * identifikasi pelayanan yang digolongkan sebagai risiko tinggi; * melalui proses kolaborasi menetapkan regulasi asuhan; * melatih staf untuk melaksanakan regulasi. Regulasi untuk asuhan disesuaikan dengan populasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang berguna untuk menurunkan risiko. Dalam hal ini penting dipahami bahwa prosedur dapat mengindentifikasi * bagaimana rencana akan berjalan, termasuk identifikasi perbedaan populasi anak dengan dewasa, atau pertimbangan khusus lainnya; * dokumentasi yang dibutuhkan agar tim asuhan dapat bekerja dan berkomunikasi efektif; keperluan informed consent; keperluan monitor pasien; kualifikasi khusus staf yang terlibat dalam proses asuhan; teknologi medis khusus tersedia dan dapat digunakan. 238 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT © EDISI 1.1 11, i TT TL TEM ETL ei rE ree mrreretectrip ‘b (bb) aa Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi untuk pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. Untuk pasien risiko tinggi antara lain meliputi pasien emergensi; pasien dengan penyakit menular; pasien koma; pasien dengan alat bantuan hidup dasar; pasien “immuno-compromised and suppressed”; pasien dialisis; pasien dengan restraint; pasien dengan risiko bunuh diri; pasien yang menerima kemoterapi; populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan; dan pasien risiko tinggi lainnya. Untuk pelayanan risiko tinggi antara lain meliputi * pelayanan pasien dengan penyakit menular; * pelayanan pasien yang menerima dialisis; + pelayanan pasien yang menerima kemoterapi; * pelayanan pasien yang menerima radioterapi * pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan * radiologi intervensi). Rumah sakit juga menetapkan risiko lain yang ada sebagai hasil tindakan atau rencana asuhan (contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena dalam, luka dekubitus, infeksi terkait penggunaan ventilator pada pasien, cedera neurologis dan pembuluh darah pada pasien restrain, infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialisis, infeksi saluran/slang sentral, dan pasien jatuh (lihat SKP VI). Risiko tersebut jika ada, diatasi dan dicegah oleh edukasi staf serta regulasi yang memadai. (lihat HPK 5.2). Rumah sakit menggunakan informasi pengukuran untuk evaluasi pelayanan yang diberikan kepada pasien risiko tinggi dan diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit. INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 239Elemen Penilaian | ae Telusur Skor shes 1. Ada regulasi R | Regulasi tentang: qo | TL proses identi- 1) proses identifikasi pasien risiko tinggi dan fikasi pasien pelayanan risiko tinggi sesuai dengan popu- Belek! risiko tinggi dan lasi pasiennya, disertai penetapan risiko ola pelayanan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada tinggi sesuai pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko dengan popu- tinggi lasi pasiennya 2) staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada serta penetapan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko risiko tambahan tinggi yang mungkin 3) pengembangan pelayanan risiko tinggi dima- berpengaruh sukkan ke dalam program peningkatan mutu pada pasien rumah sakit risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R) 2. Staf dilatih D | Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang a0 | TL untuk pembe- pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi rian pelayanan dan pelayanan risiko tinggi Se pada pasien a. '| or risiko tinggi dan | © | Lihat materi pelatihan staf pelayanan risiko tinggi. (0.0.W) | we opp © PPA lainnya © Staf klinis peels Diklat 3. Ada bukti © | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 | TL pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi pemberian dan pelayanan risiko tinggi Silas pelayanan pada ola pasien risiko | © |« Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan tinggi dan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko pelayanan risiko tinggi tinggi. (D,0,W) * Bukti proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi w | _ pasiennya + DPIP PPA lainnya L__ |+ staf klinis LL 240 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT * EDIS! 1.1 UII Ini3 = hbk) oR ao) i) aod) ad wd a) 4, Ada bukti D_| Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke to | TL pengembangan dalam program peningkatan mutu rumah sakit pelayanan risiko aS tinggi dimasuk- | W | Komite/tim PMKP o lt kan ke dalam program pen- ingkatan mutu rumah sakit. (DW) DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN Standar PAP 3.1 Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan. Maksud dan Tujuan PAP 3.1 Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/ intensif mungkin tidak mempunyai pengetahuan dan pelatihan yang cukup untuk melakukan asesmen serta mengetahui pasien yang akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal banyak pasien di luar daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama dirawat inap. Sering kali pasien memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tanda-tanda vital yang memburuk dan perubahan kecil status neurologisnya) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis yang meluas sehingga mengalami kejadian yang tidak diharapkan. ‘Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali sedini-dininya pasien yang kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung atau gagal paru sebelumnya memperlihatkan tanda-tanda fisiologis di luar kisaran normal yang merupakan indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan early warning system (EWS). Penerapan early warning system (EWS) membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan demikian, hasil asuhan akan lebih baik. Pelaksanaan EWS dapat dilakukan menggunakan sistem skor. Semua staf dilatih untuk menggunakan EWS. Elemen Penilaian PAP 3.1 1. Ada regu- R | Regulasi untuk pelaksanaan early warning system | 10 | TL lasi pelaksanaan (ews) early warning system (EWS). olt Telusur Skor (R) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.1 2417. Ada bukti staf | D | Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang klinis dilatih EWS : TOR, Undangan, daftar hadir, materi, menggunakan laporan, evaluasi, sertifikat EWS. (D,W) les w | staf klinis | 3, Ada bukti staf | D | Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS | 10 | TL klinis mampu melaksanakan | w | taf klinis Say EWS. (D.W,S) olt s_| Peragaan pelaksanaan skoring EWS Z. Tersedia pen- | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 | TL catatan hasil EWS EWS. (D,W) 5 | TS w | staf klinis o [wt PELAYANAN RESUSITASI Standar PAP 3.2 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit Maksud dan Tujuan PAP 3.2 Pelayanan resusitasi diartikan sebagai intervensi Klinis pada pasien atau korban yang mengalami kejadian mengancam hidupnya seperti henti jantung atau paru. Pada saat henti jantung atau paru maka pemberian kompresi pada dada atau bantuan pernapasan akan berdampak pada hidup atau matinya pasien, setidak-tidaknya menghindari kerusakan jaringan otak. Resusitasi yang berhasil pada pasien dengan henti jantung-paru bergantung pada intervensi yang kritikal/penting seperti secepat-cepatnya dilakukan defibrilasi dan bantuan hidup lanjut (advance) yang akurat (code blue). Pelayanan seperti ini harus tersedia untuk semua pasien selama 24 jam setiap hari Sangat penting untuk dapat memberikan pelayanan intervensi yang kritikal, yaitu tersedia dengan cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan staf terlatih yang baik untuk resusitasi. Bantuan hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada tanda henti jantung-paru dan proses pemberian bantuan hidup kurang dari 5 (ima) menit. Hal ini termasuk review terhadap pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau terhadap simulasi pelatihan resusitasi di rumah sakit. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis bukti klinis, dan populasi pasien yang dilayani (contoh, jika rumah sakit mempunyai populasi pediatri, peralatan medis untuk resusitasi pediatri) (lihat PAB 3; MFK 8). Catatan: seluruh area rumah sakit tempat tindakan dan pelayanan diberikan, termasuk area tindakan diagnostik di gedung terpisah dari gedung rumah sakit. i} 242 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 Ti Ti ff fr-fr-fr-fr- fi fi fi fy Ti-Ti Tr Ti qa a a ee ee Elemen Penilaian PAP 3.2 Telusur Skor pelayanan re- susitasi yang tersedia dan di- berikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R) 1. Ada regulasi R | Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10 | TL xv rumah sakit bantuan hidup | w | Tim code blue dasar diberikan © Staf klinis segera saat dikenalihenti | 5 |e Peragaan BHD dan tindak lan- jut diberikan kurang dari 5 menit (lihat juga KKS 8.1). (D, W,S) . Diseluruh area | D | Bukti dalam rekam medis jantung-paru © Peragaan aktivasi code blue 10} TL » tihan pelayanan resusitasi (lihat | w | Staf klinis juga KKS 8.1). © Staf RS (OW) © Diklat . Staf diberi pela- | D | Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi 10 | TL INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1‘Maksud dan Tujuan PAP 3.3 sampai dengan PAP 3.9 Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkalt. Sangatlah penting bahwa regulasi mengatur hal tersebut. a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perb gan anak atau keadaan khusus lain +. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan |. Persyaratan pemantauan pasien " Yompetensi atau keterampilan yang khusus staf yang terlibat dalam proses asuhan Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus edaan pasien dewasa den- mp ao Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCI pekat, heparin, dsb. Catatan: untuk standar PAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan harus tercermin dalam regulasi yang disyaratkan. PELAYANAN DARAH ‘Standar PAP 3.3, Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang- undangan. ‘Maksud dan Tujuan PAP 3.3 Pelayanan darah dan produk darah harus perundangan meliputi antara lain diberikan sesuai dengan peraturan perundang- a) pemberian persetujuan (informed consent) b) permintaan darah c) tes kecocokan d) pengadaan darah e) penyimpanan darah f) identifikasi pasien g) distribusi dan pemberian darah h) monitoring pasien dan respons terhadap reaksi transfusi ‘Staf kom peten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi. 244 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1.1Adee ta - ( Elemen Penilalan Telusur | ser IE 1. Ada regulasi R | Regulasi tentang pelayanan darah dan produk | 10 | TL pelayanan da- darah meliputi butir a) sampai dengan h) pada rah dan produk maksud dan tujuan 5 | TS darah meliputi o\t butir a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2). (R) Z. Ada bukti pelak- | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan 10 | TL sanaan proses darah dan produk darah meliputi butir a) sampai meliputi a) sam- dengan h) dan berkas kredensial staf klinis Bails pai dengan h) olt padamaksud | w |» DPIP dan tujuan. © PRIA (OW) © Staf klinis « Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank 4_barah RS) 3. Ada bukti staf | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan 10 | TL yang kompeten darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dan berwenang dengan h) termasuk bukti monev Si, TS melaksanakan olt pelayananda- | w |» DPIP rah dan produk © PRIA darah serta © Staf klinis melakukan © Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank monitoring dan Darah evaluasi (ihat juga AP 5.11 EP 2). (DW) oh PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR Standar PAP 3.4 Rumah sakit menetapl dasar atau pasien koma. kan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup Elemen Penilaian PAP 3.4 Telusur Skor 1. Ada regulasi R | Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat 10 | TL asuhan pasien bantu hidup dasar atau pasien koma alat bantu hidup 5 | Ts dasar atau ola pasien koma. (R) | INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL. AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 245T Ada buki pelak [D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 TL sanaan asuhan asuhan pasien dengan alat bantu hidup pasien dengan 4 alat bantu hidup | w | PPA o|m sesuai dengan © Staf klinis regulasi. (DW). 3. Ada bukti pelak |D | Bukti daiam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 TL sanaan asuhan asuhan pasien koma pasien koma Sa sesuaidengan |w |e PPA o\m regulasi.(,W). | __|e Stafklinis lL: PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR (IMMUNO-COMPROMISED AND SUPPRESSED) DAN PENURUNAN DAYA TAHAN Standar PAP 3.5 Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-compromised and suppressed. — Elemnen Fee Telusur Skor 1. Ada regulasi R | Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular | 10 | TL asuhan pasien dan immuno-compromised and suppressed penyakit menu- S| as lar dan immuno- o | tt compromised and suppressed. (R) I. 2 Ada bukti pelak- | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 | Tt sanaan asuhan asuhan pasien penyakit menular pasien penyakit 5 | Ts menular sesuai_| W | PPA o | dengan regulasi. « Staf klinis (DW) « IPCN/IPCLN, 3. Ada bukti pelak- | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 | TL sanaan asuhan asuhan pasien immuno-compromised and pasien immuno- suppressed 5 | 7s compromised ola and suppressed | w | PPA sesuai dengan @ Staf klinis _ regulasi. (D,W). @ IPCN/IPCLN _| 246 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL. AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDISI 1.1 Hote Tete te eT TE PTET IetTr Ion ooh qer Standar PAP 3.6 PELAYANAN PASIEN DIALISIS Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah). Elemen Penilaian Sk ee Telusur or 1. Adaregulasi | R | Regulasi tentang asuhan pasien dialise termasuk | 10] TL asuhan pasien evaluasi kondisi pasien secara berkala antara dialisis (lihat !ain tentang skrining infeksi pasien baru, tentang | 5 | TS juga AP 1.2.EP Pemberian informasi dan persetujuan, tentang o| tr 7). (R) asesmen awal secara berkala 2. Ada bukti pelak- | D_] Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan |} 10 | TL sanaan asuhan asuhan pasien dialisis pasien dialisis Bales sesuai dengan | w |« ppa olt regulasi. (D,W) # taf klinis 3. Ada buktidi- | D | Buktidalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 TTL lakukan evaluasi| | asesmen awal secara berkala kondisi pasien Su TS secaraberkala | w |e ppa oft (lihat AP 1.2.6 * Staf klinis 7).(D.W) PELAYANAN PASIEN RESTRAINT Standar PAP 3.7 Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) Elemen Penilaian es Telusur Skor 1. Ada regu- R | Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat 10] TL lasi pelayanan penghalang (restraint), termasuk informed penggunaan consent nya dan evaluasi pasien secara berkala, | 5 | TS alat penghalang 0 TT (restraint). (R) ~ Ada bukti pelak- | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 0 1 TL sanaan pelayan- | | pelayanan penggunaan alat penghalang an penggunaan (restraint), termasuk tentang informed consent | 5 | TS alat penghalang nya o | tr (restraint) sesuai dengan regulasi. | w |» ppa (0,w) ¢_Pasien/keluarga ~ Ada buktidi- | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 0 Ta] lakukan evaluasi |_| evaluasi pasien secara berkala pasien secara 5 | Ts berkala. (D,.W) | w | staf klinis o | mT SNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL. AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1 247PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS Standar PAP 3.8 dengan risiko bunuh diri. Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien _| Elemen Penilaian PAP 3.8 Telusur Skor 1. Ada regulasi R pelayanan khu- sus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya terma- suk pasien den- gan risiko bunuh diri. (R) Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri 10 5 TL TS a x sanaan asuhan pasien yang le- usia yang tidak mandiri mener- ima asuhan sesuai dengan regulasi. (DW) . Ada bukti pelak- | D mah dan lanjut_ | w Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri + PPA © Stat klinis 10 TL Ts TT w sanaan asuhan pasien anak dan ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W) . Ada bukti pelak- | D anak dengan | w Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan * PPA * Staf klinis 10 TL TS T 248 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT # EDISI 1.1 a Toennnnnannnnnnnannannn4. Ada bukti pelak- sanaan asu- han terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lain- nya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi (lihat juga MFK 4 EP 4). (DW) Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh dir © PPA © Staf klinis PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN terapi lain yang berisiko tin, 10) TL S| TS o | 1T Bei Standar PAP 3.9 Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi). Elemen Penilaian pAb SS Telusur Skor 1. Ada regulasi R | Regulasi pelayanan khusus terhadap: ao | Te pelayanan khu- . sais terhadap 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 | Ts Peseta Oe 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi (misalnya | 0 | TT menicapat We: antara lain penggunaan KCl) moterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R) 2. Ada bukti pelak- | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 | TL sanaan pelayan- pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi an pasien yang 5 | Ts mendapat ke- | w |» PPA a ar moterapi sesuai * Staf klinis dengan regulasi. (DW) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDISI 1.1; . 3. Ada bukti pelak- | D | Bukti dalam rekam medis tentang pel 10] 7 sanaan pelayan- |__| pelayanan risiko tinggi lain (misalyyalgftara an risiko tinggi lain terapi hiperbarik dan pel radiologi Bs), JS Tain (misalnya intervensi) gr| a terapi hiper- barik dan pelay- |w |e ppa anan radiologi © Staf klinis intervensi) sesuai dengan regulasi. (D,W) DAN TERAPI GIZI Standar PAP 4 Tersedia berbagai pilihan ma asuhan klinisnya. Maksud dan Tujuan P, Makanan dan terapj buhannya. Pilihan, agnosis pasien dia sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan ang sesuai sangat penting bagi kesehatan pasien dan penyem- fanan disesuaikan dengan usia, budaya, pilihan, rencana asuhan, di- fasuk juga antara lain diet khusus seperti rendah kolesterol dan diet . Berdasar atas asesmen kebutuhan dan rencana asuhan maka DPIP atau ng kompeten memesan makanan dan terapi gizi untuk pasien (lihat juga AP 1.4) Pasien berhak menentukan makanan sesuai dengan nilai yang dianut. Bila memung- kinkan pasien ditawarkan pilihan makanan yang konsisten dengan status gizi. Jika keluarga pasien atau ada orang lain mau membawa makanan untuk pasien maka ke- pada mereka diberikan edukasi tentang makanan yang merupakan kontraindikasi terhadap rencana, kebersihan (hygiene) makanan dan kebutuhan asuhan pasien termasuk informasi terkait interaksi antara obat dan makanan. Makanan yang dibawa oleh keluarga atau orang lain disimpan dengan benar untuk mencegah kontaminasi. 250 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 T-TREE" Te") fF i—_ T_T Fert fT} T._Ti_ Th | TlElemen Penilaian xb Telusur skor 1. Rumah sakit Regulasiimintang pelayanan gizi meliputi: 10 | TL menetapkan 1) pedlmidiaan makanan sesuai dengan kebutu- regulasi yang haglisien 5 | TS berkaitan den- 2) pr pemesanan makanan pasien sesuai| 9 | ty gan pelayanan dln status gizi dan kebutuhan pasien gizi. (R) dicatat di rekam medis 3) Ranan disiapkan dan disimpan dengan Ingurangi risiko kontaminasi dan pembu- kan 4)Mistribusi makanan dilaksanakan tepat wak- 'u sesuai dengan kebutuhan 5) Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pem- batasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi (bila diizinkan) 2. Rumah sakit Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan | 10 | TL menyediakan sesuai dengan kebutuhan pasien makanan se: 5-138 dengan ke! Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi o | at tuhan pa: (D,0,W) © Staf klinis * Nutrisionis/ Dietisien # Pasien/keluarga 3, Ada bukti Bukti pemesanan makanan pasien sesuai a0 | TL proses peme- dengan status gizi dan kebutuhan pasien sanan makanan aime pasien sesuai Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi o | tr dengan status gizi dan kebutu- © Staf klinis han pasien serta * Nutrisionis/ Dietisien dicatat di rekam medis. (D,0,W) 4. Makanan di- Lihat proses penyiapan dan penyimpanan to | TL siapkan dan makanan di instalasi gizi disimpan den- Sarl Acl> gan mengurangi | W |« Staf klinis old risiko kontami- * Nutrisionis/ Dietisien nasi dan pem- # Pasien/keluarga busukan. (0,W) INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDIS! 1.1 2515. Distribusi D | Bukti pelaksanaan distribusi makanan 10] TL makanan dilak- dilaksanakan tepat waktu sanakan tepat 5 | Ts waktu sesuai_ | | Lihat form pelayanan gizi o | tt dengan kebutu- han. (D,0,W) W Je Stafklinis * Nutrisionis/ Dietisien ¢ Pasien/keluarga 6. Jika keluarga D | Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet | 10 [ TL membawa pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan makanan bagi 5) Pasien, mereka | 0 | Lihat form pemberian edukasi o |} cr diberi edukasi tentangpem- | w |e staf klinis batasan diet * Nutrisionis/ Dietisien pasien dan * Pasien/keluarga risiko kontami- nasisertapem- | ¢ busukan sesuai dengan regulasi. Peragaan pemberian edukasi L__ (0.0.5) 7, Makanan yang | D | Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang 10 | TL dibawa keluarga dibawa keluarga atau orang lain atau orang lain P| disimpan secara | © | Lihat tempat penyimpanan o |}. benar untuk mencegah W |e Staf klinis kontaminasi. * Nutrisionis/ Dietisien (D,0,.W) * Pasien/keluarga Standar PAP 5 Pasien dengan risiko gizi menerima terapi gizi terintegrasi. _| Maksud dan Tujuan PAP 5 Pasien pada asesmen awal perawat diskrining untuk risiko gizi (lihat AP 1.4). Pasien ini dikonsultasikan ke Nutrisionis/Dietisien untuk dilakukan asesmen lebih lanjut. Jika ditemukan risiko gizi maka dibuat rencana terapi gizi dan dilaksanakan. Kemajuan keadaan pasien dimonitor dan dicatat di rekam medis. PIP, perawat, Nutrisionis/Dietisien dan keluarga pasien bekerjasama dalam konteks asuhan gizi terintegrasi dengan DPIP sebagai Clinical Team Leader. 252 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1 ¢ Te Th The fhe thet TL Teese eee meterElemen Penilaian PAPS 1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi ter- integrasi (Lihat juga PAP 2). (R) Telusur Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk: 1) pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien berisiko gizi 2) asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi 3) Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien . Ada bukti pem- berian terapi gizi terintegrasi pada pasien berisiko gizi (li- hat juga AP 1.4). (DW) Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi, termasuk bukti verifikasi dengan tandatangan DPIP. © PPA © Staf klinis * Nutrisionis/Dietisien . Asuhan giziter- | D integrasi men- cakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi. (D.W) Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi © PPA © Staf klinis * Nutrisionis/Dietisien . Evaluasi dan monitoring ter- api gizi dicatat di rekam medis pasien (lihat AP 2 EP 1). (D) Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan monitoring terapi gizi © PPA © Staf klinis * Nutrisionis/Dietisien s Pasien/keluarga INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH ‘SAKIT © EDISI 1.1PENGELOLAAN NYERI Standar PAP 6 Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. Maksud dan Tujuan PAP 6 Nyeri dapat diakibatkan oleh kondisi, penyakit pasien, tindakan, ataupemeriksaan yang dilakukan. Sebagai bagian dari rencana asuhan maka pasien diberi informasi tentang kemungkinan timbul nyeri akibat tindakan, atau prosedur pemeriksaan, dan pasien diberitahu pilinan yang tersedia untuk mengatasi nyeri, Apapun yang menjadi sebab ‘timbulnya nyeri jika tidak dapat diatasi akan berpengaruh secara fisik maupun psikologis. Pasien dengan nyeri dilakukan asesmen dan pelayanan untuk mengatasi nyeri dengan tepat (lihat HPK 2.2 dan PAP 1.5). Asuhan nyeri dapat berupa obat/farmakologi dan non farmakologi. Pada tingkat tertentu sesuai regulasi, nyeri belum memerlukan asuhan obat/ farmakologi, maka asuhan mandiri nyeri perawat misalnya gate control, relaksasi dan distraksi dapat dilaksanakan. Asesmen ulang nyeri dan monitoring pasca pemberian obat anti nyeri juga harus dilaksanakan untuk mengetahui asuhan yang dapat menurunkan nyeri. Berdasar atas cakupan asuhan yang diberikan maka rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan skrining, asesmen, dan pelayanan untuk mengatasi nyeri meliputi * _ identifikasi pasien untuk rasa nyeri pada asesmen awal dan asesmen ulang; * _ memberi informasi kepada pasien bahwa nyeri dapat disebabkan oleh tindakan atau pemeriksaan; + melaksanakan pelayanan untuk mengatasi nyeri terlepas dari mana nyeri itu berasal; * melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga perihal pelayanan un- tuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga; *__melatih PPA tentang asesmen dan pelayanan untuk mengatasi nyeri. Elemen Penilaian pAEe Telusur | Skor 1. Rumah sakit R | Regulasi tentang pelayanan pasien untuk ao | TL menetapkan mengatasi nyeri, termasuk regulasi pelay- 1) Pelayanan untuk mengatasi nyerisesuaiden-| 5 | TS anan pasien un- gan kebutuhan old tuk mengatasi 2) Pemberian edukasi tentang pelayanan untuk nyeri. (R) mengatasi nyeri sesuai dengan latar be- lakang agama, budaya, nilai-nilai pasien dan keluarga 3) Pemberian edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang ter- encana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri 4) Pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf 254 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1.1 TNT TT) Tower> seh Ah ag) Al keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka. 2. Pasien nyeri D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 | TL menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan pelayanan untuk! | kebutuhan 58 ATs: mengatasi nyeri ola sesuaidengan | w]e ppa kebutuhan © Staf Klinis (D,w) © Pasien/keluarga 3. Pasiendanke- | D | Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada| 10 | TL luarga diberikan Pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk edukasi tentang mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang 5 | Ts Pelayanan untuk| | agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga o} or mengatasi nyeri sesuai dengan | w]e ppyp latar belakang * PRIA agama, budaya, © Staf klinis nilai-nilai pasien © Pasien/Keluarga dan keluarga. (D,W) 4. Pasiendanke- | D | Bukti dalam rekam medis tentang edukasi ao | 7 luarga diberikan kepada pasien-keluarga mengenai kemungkinan edukasi tentang timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, | 5 | TS kemungkinan Prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia | g | ty timbulnya nyeri untuk mengatasi nyeri akibat tindakan yang teren- w |e ppip cana, prosedur + PPIA pemeriksaan, © Staf klinis dan pilihan yang © Pasien/keluarga tersedia untuk mengatasi nyeri. |< | peragaan pemberian edukasi (ows) 5. Rumah sakit D | Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentangnyeri_| 10 | TL melaksanakan pelatihan pelay- | w |» ppa Pes) 9 18 anan mengatasi © Staf klinis olt nyeri untuk staf. (BW) PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL Standar PAP 7 Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH ‘SAKIT © EDISI 1.1Maksud dan Tujuan PAP 7 Skrining merupakan proses untuk menetapkan kondisi pasien masuk dalam fase terminal. Selanjutnya PPA melakukan asesmen awal dan asesmen ulang (basis IAR) bersifat individual untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam tahap terminal (dying) dan keluarganya Asesmen awal dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti: a) gejala mual dan kesulitan pernapasan; b) faktor yang memperparah gejala fisik; c)_ manajemen gejala sekarang dan respons pasien; 4) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama ter- tentu; e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa ber- salah; f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya meng. hadapi penyakit; 8) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya; h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan; i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi pa- tologis atas kesedihan. Elemen Penilaian PAPT Telusur Skor 1. Ada regulasi Regulasi tentang skrining, asesmen awal dan 40 | Tt asesmen awal ulang pasien terminal meliputi butir a) sampai Es dan ulang pasien dengan i) pada maksud dan tujuan, tentang DNR, | > | TS dalam tahap ter- juga termasuk butir a) sampai dengan f) TT minal meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tu- juan (lihat juga PAP 7.1). (R) ‘Ada bukti skrin- Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien ing dilakukan yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup pada pasien yang kecil oleh DPIP, yang diputuskan dengan kondisi * PPA harapan hidup © Staf klinis yang kecil sesuai © Pasien/keluarga dengan regulasi. (0,W) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1.1QW Wa ga a a a 3. Pasien dalam | D | Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal | 10 | TL tahap terminal dan asesmen ulang saat pasien dinilai masuk dilakukan ases- dalam kondisi terminal. oe men awal dan cele asesmen ulang. | w |» PPA (DW) © Staf klinis * Pasien/keluarga 4. Hasil asesmen | D | Bukti dalam rekam medis tentang penentuan | 10 | TL menentukan asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil asuhan dan lay- asesmen oe. anan yang di- oat berikan. (D,W) W ]© PPA © Pasien/Keluarga 5. Asuhan dalam | D | Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam | 10 | TL tahap terminal tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien memperhatikan 5 | Ts rasa nyeri pasien | w |e PPA o| tt (lihat juga HPK © Staf klinis 2.6). (D,W) * Pasien/keluarga Standar PAP 7.1 Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam medis. Maksud dan Tujuan PAP 7.1 Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam asesmen (lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dalam tahap terminal. Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal Proses ini meliputi: a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri; b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga; c)_menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ; d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga; e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan; f)_memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga. INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDIS! 1.1 257Elemen Penilaian ee Telusur Skor 1. Rumah sakit R | Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap | 10 | TL menetapkan terminal, meliputi: regulasi pelayan- 1) Staf diedukasi tentang kebutuhan unik S| 18 an pasien dalam pasien dalam tahap terminal o|t tahap terminal 2) Pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutu- sampai dengan han kesehatan atas hasil asesmen f) pada maksud 3) Pelayanan pasien dalam tahap terminal dan tujuan. (R) memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien 4) Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual 1)_5) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/DNR 2. Stafdiedukasi | D | Bukti materi edukasi kepada staf tentang ao | TL tentang kebutu- kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal han unik pasien ay aS dalam tahap ter- | w |* PPA oa minal. (D,W) © Staf klinis 3. Pelayanan D | Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen | 10 | TL pasien dalam pasien tahap terminal tahap terminal Si) TS. memperhatikan | w |e PPA eels gejala, kondisi, © Staf klinis dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (Ww) 4. Pelayanan D | Bukti dalam rekam medis tentang upaya 10 TL pasien dalam mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap terminal tahap terminal 5 | TS memperhatikan | w |« PPA or upaya menga- © Stat klinis tasi rasa nyeri © Pasien/keluarga pasien (lihat juga HPK 2.6). (D,W) 258 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1.1 TTT TTL Thiel fll frp tm) nnn mw| | | | | | 5. Pelayanan D pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhanbi- | yw opsiko- sosial, emosional, bu- daya, dan spiri- |_tual. (ow) | 6. Pasien dan kelu- | D arga dilibatkan dalam kepu- tusan asuhan termasuk kepu- | yy tusan do not resuscitate/DNR (lihat juga HPK 2.4), (D,W) Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan biopsiko-sosial, emosional, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap terminal © PPA * Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan Pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/DNR © PPA * Pasien/keluarga 10 10 TL Ts TT Tl Ts TT INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1 RO