Corerebilet de tatament —Anexa 3 Catre, "CASA JUDETEANA DE PENSH BLHOR, ‘Subsernatl() 2 _ domiciliat in localtatea ira : : ar bL — a judetl posesoractde identiate soa a: = cn — solicit un bill de watament in prioad: Dela: Pana la Inte-una di -DuPoa._ - NP Solicit elibearea unui bile de tatanvent 1 Doar gratuit 10 Gratuit in limita locurlor disponibile, sau cu suportarea nei contribu, 1B Cusuportarea nei conteibuti, Solicit ca rezultaulsolcitari sa-mi fle comuniea De bin Fax, 0 Prin SMS, © Telefonie, = ta numarl: i Prin mal adress — G Prin posta la advesa de domiciliv; 0 Prin posta La adresa de mai jos: Localita eo 5 sada ne tL i ap jude Am Tat 1a cunostinda ca primese raspuns numai in cazul in care solittarea mea este solutonatefavorabil si ca am obligatia sma precnt la casa tertoiala de pensita datas cu acele comunicate ‘CASTER ‘Cuan bal depres ‘Comal at al easiguro de wate saa Incest sa de VENIT BRUT TOTAL REALIZAT PROCENT “_— : i CONTRIDUFIADATORATR ‘View dco on ‘si fiaanciarprevetv | Pancta contbite | emma cxper al igarribrsecae Da etl str ose1 pestonar cu pensi acrdat de re enon rei de pens, es i seta Dost ress figure contre art. 6 ie Lagi 6 TEUAOG, ce mele complete teriare eect a 296° 2 indi) ia Lege w S708, Sigurt st teal pb de pea enfant de prveerie Lei wr 4D003 repubat Decretaiee we 181990, Dose ‘Sbentelar a ep a 900, Desa corer explora, rade eonitite Declr ct sent peruneh cw pone acrdat din He sbtane aerate sistema seerbie! fara (Spivetepretirres dtr eu arse personal pad Hers dente teat ae (agent eoeral Priva protector nian ccnce pre picnte tel een spobate pnectzant nt fia ata! psa i fe ee i tive no mas pen tone [ia eaetceeror depse de pri cop bene We persed wemas cae dove sf mea impeunt la tetas tao paces rete ma ade Irae se nat tr mele pantaeor iaiae " at dpe eral yin de eee motor pana ct ad re ce eienttateopieh sedi de spcinitat ahi ela eantactile cued gat desanaae copie penta eligi eerie de ncararen grade banda (plan nvidal Se recuprarendapaeiilgrare scala dc et cara TENT Declararen i przenta cerere wnor date nerele sa incomplete, neage dp sine repanderen material, ‘in sensul ch ifern{a tate constuliadtorat i contributia ahaa se va revupern de lt beweicar contort Ke ata, Semnatar,