0

VISOKA SPORTSKA I ZDRAVSTVENA ŠKOLA BEOGRAD

KLINIČKA KINEZITERAPIJA
U INTERNOJ MEDICINI I PEDIJATRIJI

Prof. Dr Snežana Conić

-predavanja-

Beograd 2014.
 1

SADRŽAJ:

UVODNE NAPOMENE ...................................................................................................................................... 5

POJAM REHABILITACIJE ................................................................................................................................. 7

KLINIČKA KINEZITERAPIJA ................................................................................................................................... 7
FIZIOTERAPEUT KAO ČLAN REHABILITACIONOG TIMA ....................................................................................... 9
Ponašanje u konfliktnim situacijama........................................................................................................... 11
OBRADA FIZIJATRIJSKOG PACIJENTA ................................................................................................................ 12
Anamneza.................................................................................................................................................... 12
PREGLED FIZIJATRIJSKOG PACIJENTA ............................................................................................................... 14
PREGLED FIZIOTERAPEUTA: PROCENA FUNKCIONALNOG STANJA PACIJENTA ................................................ 16
Merenje dužine ekstremiteta i segmenata ekstremiteta ............................................................................ 17
Merenje obima ekstremiteta ....................................................................................................................... 18
Merenje obima zgloba................................................................................................................................. 18
Merenje obima pokreta zgloba ................................................................................................................... 19
Manuelni mišićni test (MMT) ...................................................................................................................... 19
Dinamometrija ............................................................................................................................................ 22
Miotonometrija ........................................................................................................................................... 23
Evaluacija bola ............................................................................................................................................ 23
Druge dijagnostičke metode koje se koriste u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji ......................................... 24
KINEZITERAPIJA KAO SIMPTOMATSKA TERAPIJA ............................................................................................. 25

REHABILITACIJA U PULMOLOGIJI (PLUĆNA REHABILITACIJA, RESPIRATORNA REHABILITACIJA) .................... 27

RESPIRATORNA REHABILITACIJA ...................................................................................................................... 29

ORGANI ZA DISANJE ......................................................................................................................................... 29
Kretanje vazduha u disajnim putevima i razmena gasova .......................................................................... 29
Krvni sudovi pluća ........................................................................................................................................ 30
DISAJNI POKRETI I DISAJNA MUSKULATURA..................................................................................................... 31
Plućni volumeni i kapaciteti ......................................................................................................................... 32
OBOLJENJA DISAJNIH PUTEVA I PLUĆA ....................................................................................................... 32
Simptomi plućnih oboljenja ......................................................................................................................... 33
DIJAGNOSTIKA PLUĆNIH OBOLJENJA .......................................................................................................... 34
OPSTRUKTIVNA OBOLJENJA PLUĆA .................................................................................................................. 35
Hronični bronhitis ........................................................................................................................................ 36
Astma (bronhijalna astma) .......................................................................................................................... 36
Emfizem pluća ............................................................................................................................................. 36
Poremećaji plućne funkcije kod pacijenata sa opstruktivnim plućnim oboljenjima .................................... 37
Druge promene kod pacijenata sa hroničnim plućnim oboljenjima ............................................................ 37
OPŠTI PRINCIPI REHABILITACIJE HRONIČNE OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA ............................................. 38
INHALACIJE ....................................................................................................................................................... 39
POSTURALNA DRENAŽA ................................................................................................................................... 41
PERKUSIJA I VIBRACIONA MASAŽA ................................................................................................................... 41
KINEZITERAPIJA ................................................................................................................................................ 42
Vežbe relaksacije ......................................................................................................................................... 42
Vežbe disanja (dijafragmalno disanje i produženje ekspirijuma) ................................................................ 42
Redosled primene rehabilitacionih postupaka kod HOBP ........................................................................... 44
RESTRIKTIVNA OBOLJENJA PLUĆA .................................................................................................................... 45
RESPIRATORNA REHABILITACIJA U POSTOPERATIVNIM STANJIMA ................................................................. 47
Prevencija hipostatske pneumonije ............................................................................................................. 47
Prevencija atelektaze pluća ......................................................................................................................... 48
Preoperativna priprema .............................................................................................................................. 48
 2

RESPIRATORNA REHABILITACIJA KOD LEZIJA KIČMENE MOŽDINE ................................................................... 49

Lezija kičmene moždine u nivou C4 ............................................................................................................. 49
Lezija kičmene moždine između C4 i Th6 .................................................................................................... 50
TERAPIJA PRIMENOM KISEONIKA (OKSIGENOTERAPIJA) ................................................................................. 51

REHABILITACIJA KARDIOVASKULARNIH BOLESTI (BOLESTI SRCA I KRVNIH SUDOVA) .................................... 53

UVOD ............................................................................................................................................................... 55
ATEROSKLEROZA.............................................................................................................................................. 55
Suženje krvnog suda ................................................................................................................................... 56
Zapušenje krvnog suda ............................................................................................................................... 56
Faktori rizika za nastanak ateroskleroze .................................................................................................... 56
KORONARNA BOLEST ....................................................................................................................................... 58
Testovi opterećenja (stres testovi) .............................................................................................................. 61
Test opterećenja na tredmilu ...................................................................................................................... 63
Protokol po Bruce-u .................................................................................................................................... 64
Lečenje koronarne bolesti ........................................................................................................................... 66
KARDIOLOŠKA REHABILITACIJA........................................................................................................................ 67
Rehabilitacija posle infarkta miokarda ....................................................................................................... 69
Rehabilitacija pacijenata posle aortokoronarnog bajpasa ......................................................................... 73
Rehabilitacija pacijenata sa anginom pectoris ........................................................................................... 74
OBOLJENJA KRVNIH SUDOVA........................................................................................................................... 74
Delovanje fizičkih agenasa na krvne sudove ............................................................................................... 75
ARTERIJE .......................................................................................................................................................... 75
Kineziterapija u lečenju bolesti periferne cirkulacije ................................................................................... 77
Hod u rehablitaciji oboljenja periferne cirkulacije ...................................................................................... 78
VENE ................................................................................................................................................................ 79
Varices cruris ............................................................................................................................................... 79

REHABILITACIJA U REUMATOLOGIJI .............................................................................................................. 81

REUMATSKE BOLESTI ....................................................................................................................................... 83

Podela reumatskih bolesti........................................................................................................................... 83
Dijagnostika reumatskih bolesti ................................................................................................................. 84
Terapija reumatskih bolesti ........................................................................................................................ 84
ZAPALJENJSKI REUMATIZAM ........................................................................................................................... 85
Reumatoidni Artritis (Arthritis rheumatoides) ............................................................................................ 85
Juvenilni hronični artritis ............................................................................................................................. 86
Mb Bechterew (spondylitis ankylopoetica) ................................................................................................. 87
DEGENERATIVNI REUMATIZAM ....................................................................................................................... 88
KLINIČKA SLIKA................................................................................................................................................. 89
BOL ................................................................................................................................................................... 89
Otok ............................................................................................................................................................ 90
Ograničenje pokreta ................................................................................................................................... 90
Hipotrofija mišića ........................................................................................................................................ 90
Neurološka simptomatologija..................................................................................................................... 91
ARTROZA KUKA (COXARTHROSIS) .................................................................................................................... 91
Mere opreza posle ugradnje totalne endoproteze kuka ............................................................................. 93
Komplikacije ugradnje totalne endoproteze kuka ...................................................................................... 94
ARTROZA KOLENA (GONARTHROSIS) ............................................................................................................... 94
SPONDILOZA (SPONDYLOSIS) .......................................................................................................................... 95
Vratna spondiloza ....................................................................................................................................... 96
Torakalna spondiloza .................................................................................................................................. 97
Lumbalna spondiloza .................................................................................................................................. 97
 3

VANZGLOBNI REUMATIZAM ............................................................................................................................ 98

OPŠTI PRINCIPI LEČENJA DEGENERATIVNOG REUMATIZMA ............................................................................ 98
Mirovanje .................................................................................................................................................... 98
Pozicioniranje .............................................................................................................................................. 99
Povećanje obima pokreta .......................................................................................................................... 100
Jačanje mišića ............................................................................................................................................ 101
Otklanjanje bola ........................................................................................................................................ 101
Doziranje kineziterapije ............................................................................................................................. 101
Obuka pacijenta korektivnim i rasteretnim položajima ............................................................................ 102

REHABILITACIJA U PEDIJATRIJI .................................................................................................................... 103

SPECIFIČNOSTI PEDIJATRIJSKOG PACIJENTA .................................................................................................. 105

DEČJA CEREBRALNA PARALIZA ....................................................................................................................... 106
PREDSTAVLJA STACIONARNO, NEPROGRESIVNO OŠTEĆENJE MOZGA U RAZVOJU, NASTALO DO TREĆE GODINE ŽIVOTA. POŠTO SE
OBOLJENJE JAVLJA U PERIODU ŽIVOTA KADA SU LOKOMOTORNE SPOSOBNOSTI TEK U RAZVOJU, ZA OSPOSOBLJAVANJE OVE DECE
KORISTI SE TERMIN HABILITACIJA, UMESTO REHABILITACIJA. ......................................................................................... 106
BROJNI UZROCI MOGU DOVESTI DO NASTANKA CEREBRALNE PARALIZE, KAO ŠTO SU OBOLJENJA I INFEKCIJE U TRUDNOĆI, TEŽAK
POROĐAJ, POSEBNO SA UPOTREBOM VAKUUMA I FORCEPSA, KAO I OBOLJENJA U NEŠTO KASNIJOJ ŽIVOTNOJ DOBI (MENINGITIS,
ENCEFALITIS I SLIČNO)........................................................................................................................................... 106
CEREBRALNA PARALIZA SE ISPOLJAVA U VIDU: ........................................................................................................... 106
- SPASTIČNE FORME, U KOJOJ DOMINIRA POREMEĆAJ MIŠIĆNOG TONUSA (MB. LITTLE). SPASTICITET ZAHVATA POLOVINU
TELA, SAMO DONJE EKSTREMITETE, ILI SVE EKSTREMITETE. OVO JE I NAJČEŠĆI OBLIK CEREBRALNE PARALIZE. .......................... 106
- HOREOATETOTIČNE (DISKINETIČNE) FORME, KOD KOJIH DOMINIRAJU NEVOLJNI POKRETI. ......................................... 106
4
 5

UVODNE NAPOMENE
6
 7

POJAM REHABILITACIJE

Rehabilitacija predstavlja proces koji ima za cilj povratak funkcije tela, ili dela tela, koji je
izgubljen usled bolesti ili povrede. Pod habilitacijom se podrazumeva uspostavljanje
funkcionalnih sposobnosti koje ranije nisu postojale, kao na primer uspostavljanje funkcije
hoda kod dece sa cerebralnom paralizom.

Rehabilitacija se deli na:

1. medicinsku, koja je usmerena na otklanjanje funkcionalnog deficita, i u okviru koje
se primenjuje fizikalna terapija i kineziterapija,
2. profesionalnu, koja podrazumeva osposobljavanje za povratak na pređašnji ili novi
posao, i
3. socijalnu, koja podrazumeva pripremu pacijenta za povratak u socijalnu sredinu iz
koje potiče i povratak porodici.
Rehabilitacija je kompleksan proces, i zato se sprovodi timski. Članovi rehabilitacionog tima
su: specijalista fizikalne medicine, lekari drugih specijalnosti u zavisnosti od oboljenja
pacijenta (reumatolog, pulmolog, neurolog, kardiolog, ortoped itd.), fizioterapeut, radni
terapeut, medicinska sestra, psihog i socijalni radnik.
Rehabilitacija se primenjuje kod različitih stanja i oboljenja kao što su: reumatske bolesti;
stanja posle traume lokomotornog sistema, bolesti i povrede centralnog i perifernog nervnog
sistema, hronična nespecifična plućna oboljenja, oboljenja srca i krvnih sudova, stanja posle
amputacije ekstremiteta, itd.
Naš program nastave se bavi medicinskom rehabilitacijom. Profesionalna i socijalna
rehabilitacija spadaju u domen rada drugih specijalnosti. Zato, kada u daljem tekstu
upotrebljavamo pojam „rehabilitacija“ mislimo prevashodno na medicinsku rehabilitaciju.

KLINIČKA KINEZITERAPIJA

Kineziterapija predstavlja primenu pokreta u terapijske svrhe. Kineziterapija se može

definisati i kao primena mehaničke, odnosno kinetičke energije pokreta u terapijske svrhe.
Kada kažemo „kineziterapija“, mislimo na terapiju primenom vežbi. U okviru predmeta
Klinička Kineziterapija, izučavaćemo principe primene vežbi u rehabilitaciji različitih stanja i
oboljenja iz domena interne medicine, reumatologije, ortopedije i traumatologije, neurologije
i pedijatrije.
U medicinskoj rehabilitaciji nekih oboljenja i povreda, kao što su, na primer bolesti i povrede
lokomotornog sistema, kineziterapija se primenjuje zajedno sa fizičkim agensima. U okviru
kardiologije i pulmologije, u medicinskoj rehabilitaciji se koriste gotovo isključivo
kineziterapijske metode.
Za primenu vežbi postoje brojne indikacije i vrlo malo kontraindikacija. Vežbanje se
primenjuje kod zdravih osoba u preventivne i rekreativne svrhe, kao i kod obolelih u cilju
lečenja ili prevencije nekih komplikacija koje mogu nastati tokom bolesti, kao na primer
 8

mišićne hipotrofije kod dugotrajne imobilizacije. Može se reći da praktično ne postoji stanje i
oboljenje ili povreda koja je domen tretmana fizikalne medicine, u kojoj se vežba ne može
primeniti.
Vežbe se mogu izvoditi u kući, u bolesničkoj postelji, u kineziterapijskim salama, ali i u
terapijskom bazenu- u vodi kao medijumu. Ta vrsta kineziterapije naziva se
hidrokineziterapija. Osim terapijskog dejstva pokreta, pri hidrokineziterapiji kombinujemo i
delovanje fizičkih svojstava vode (zahvaljujući delovanju Arhimedovog zakona i sile potiska
telo je u vodi lakše, pa se vežbe u ovom medijumu lakše izvode.
Termička svojstva vode kao što su veliki toplotni kapacitet i mogućnost da izazove različite
reakcije krvnih sudova u zavisnosti od temperature, iskorišćeni su više u hidroterapiji nego u
hidrokineziterapiji. Telo stvara toplotu kada vežba zbog ubrzanog metabolizma, pa se vežbe
izvode u vodi koja je nešto hladnija od indiferentne temperature. Najhladnija voda je u
bazenima namenjenim plivanju i takmičenju, gde telo stvara velike količine toplote, i gde bi
došlo do pregrevanja tela (toplotnog udara i kolapsa), kada bi voda bila indiferentne
temperature.
Ukoliko se vežbe izvode u mineralnoj vodi, koriste se istovremeno i hemijska svojstva vode.
Dakle, pri primeni hidrokineziterapije kombinuju se biološko delovanje pokreta i različita
biološka delovanja vode kao medijuma u kojem se vežbe izvode. Hidrokineziterapija se
izučava u okviru predmeta Fizikalna Medicina.
Kada govorimo o kineziterapiji u okviru procesa rehabilitacije, prva predstava koju imamo o
ovoj oblasti fizikalne medicine, sadržana je u slici terapeuta koji vežba sa pacijentom,
pomažući mu da izvede neki pokret, ili u slici terapeuta koji stoji ispred grupe pacijenata i
pokazuje im kako da izvedu neku vežbu. Međutim kineziterapija, pogotovo posmatrana sa
aspekta savremene rehabilitacije i prevencije, uključuje mnogo više od toga.
Iako se empirijski već hiljadama godina zna da pokret ima terapijsko dejstvo, sve više je
studija koje pokazuju i dokazuju da pokret ima terapijsko dejstvo i kada je drugačiji od onoga
što stereotipno podrazumevamo pod kineziterapijom. Na primer, iako je igra (ples) od
praistorijskih vremena bila način individualnog izražavanja, pre nešto više od sto godina,
shvaćeno je da ples može imati i terapijsko delovanje. Krajem 19-og veka u Velikoj Britaniji
i četrdesetih godina dvadesetog veka u Americi, pojavio se pokret koji favorizuje igru tj. ples
kao vid terapije, i to prvenstvano psihoterapije (dance movement therapy, dance therapy).
Kroz terapiju plesom, deluje se na različite mentalne, ali i fizičke poremećaje: autizam,
otežano učenje, mentalnu retardaciju itd., na taj način što se poboljšavaju socijalizacija i
motorne sposobnosti ovih osoba.
Osobe sa oštećenjima sluha, slepe osobe i fizički hendikepirani, kroz terapiju plesom
poboljšavaju sliku o sebi, smanjuju osećaj izolacije i stiču samopouzdanje. Starije osobe osim
motorne koordinacije poboljšavaju i socijalno funkcionisanje. Osobama sa parkinsonizmom
poboljšava se koordinacija, balans, poboljšavaju motorne sposobnosti i reguliše izmenjeni
mišićni tonus. Osobe sa poremećajem apetita (anoreksija, bulimija) kroz terapiju plesom
menjaju iskrivljenu sliku koju imaju o sopstvenom telu, što im pomaže da savladaju
destruktivno ponašanje. U pripremi za porođaj, terapija plesom oslobađa trudnicu
anksioznosti i uči je tehnikama disanja.
Brojne studije su pokazale korisnost kineziterapije u kontroli i modifikaciji faktora rizika za
pojavu mnogih oboljenja, počev od kardiovaskularnih pa do malignih. Činjenica da je
vežbanje uopšte korisno i u prevenciji i tretmanu mnogih oboljenja, dovelo je do
komercijalizacije vežbanja. Da bi se privukao što veći broj korisnika, koji imaju različite
ciljeve u bavljenju fizičkom aktivnošču, različite afinitete, različit stepen motivacije i
različitu polaznu tačku u smislu objektivne fizičke spremnosti za vežbanje, vežbe koje imaju
 9

specifičan terapijski cilj se kombinuju sa zabavnim aktivnostima, i na taj način se održava

motivacija korisnika odnosno pacijenta, da nastavi sa jednom započetim režimom.
Fizička aktivnost se može sprovoditi kroz vežbanje, ali i razne druge aktivnosti kao što su
hodanje, trčanje (džoging), različiti fitnes programi, vežbe u teretanama, gde se dizanje
tegova kombinuje sa vežbama na spravama, Joga, Tai-Chi, Pilates, Zumba itd., koji se nude
korisnicima kao komercijalni programi.
Naučna istraživanja i praksa su dokazale i potvrdile pozitivne terapijske efekte i tih
komercijalnih programa. Stoga, deo ovih sadržaja, primeren nekim stanjima i oboljenjima,
postaje i deo regularnih kineziterapijskih tretmana u bolnicama. Iako nisu deo nastave
predmeta Klinička Kineziterapija, terapeut bi trebalo da se kroz pretraživanje literature i
putem relevantnih sajtova na internetu, upozna sa osnovama ovih programa, kako bi bio
spreman da budućim pacijentima pruži osnovne informacije, i objasni im da li su pojedini
programi primereni određenom patološkom stanju, ili su kontraindikovani.
Od svih navedenih aktivnosti izdvojićemo, kao primer, Jogu. U njoj se kombinuju tehnike
disanja, opšte relaksacije i istezanje pojedinih mišića i mišićnih grupa. Ukoliko se pravilno
primenjuje i ukoliko se vodi računa o kontraindikacijama, Joga može biti vrlo korisna
dopunska fizička aktivnost kod osoba sa respiratornim poremećajima i oboljenjima, osoba
koje boluju od reumatskih oboljenja, osoba sa neurološkim oboljenjima kod kojih je prisutan
spasticitet, i u mnogim drugim slučajevima. Ukoliko se vodi računa o tome koji pokreti nisu
dozvoljeni u određenim oboljenjima (na primer pokreti hiperekstenzije vratnog dela
kičmenog stuba kod cervikalne spondiloze, pokreti fleksije i rotacije u lumbalnom delu
kičmenog stuba kod osoba sa lumbalnom diskopatijom i diskus hernijom), program vežbanja
se može tako osmisliti da pacijent od njega ima maksimalnu korist, a minimalnu ili nikakvu
mogućnost pogoršanja osnovnog oboljenja.
Osim fizioterapeuta, na zapadu se obučava i licencira veliki broj osoba koje se u svom poslu
bave određivanjem i sprovođenjem različitih kineziterapijskih sadržaja. Za razliku od
fizioterapeuta, ovi, kako se nazivaju, lični treneri, obučavaju se da rade sa zdravim osobama i
osobama sa lakšim poremećajima. Fizioterapeuti, pak, ostaju nezamenljivi članovi
rehabilitacionog tima kada su u pitanju pacijenti sa teškim oboljenjima i kompleksnim
povredama, jer njihova obuka tokom školovanja pruža neophodna znanja iz bazičnih i
kliničkih oblasti, koja im omogućavaju da sprovode kineziterapijski tretman kod stanja i
oboljenja koja drastično menjaju zdravstveno stanje i funkcionalnu sposobnost pacijenta.

FIZIOTERAPEUT KAO ČLAN REHABILITACIONOG TIMA

Fizioterapeut danas ima znatno teži zadatak nego fizioterapeut u prošlosti, koji bi naučio
jednostavne aplikacije fizičkih agenasa, kao na primer aplikaciju parafina, i naučio jedan
ograničeni broj vežbi i tehnika i samo njih primenjivao tokom celog svog radnog veka.

Fizioterapeut danas ima pred sobom zadatak ne samo da nauči rukovanje kompleksnom
aparaturom, već da pored osnovnih kineziterapijskih tehnika ovlada i kompleksnijim
metodama kineziterapije, kao što je, na primer, proprioceptivna neuromišićna facilitacija,
Bobath-ova i Kabath-ova metoda. Fizioterapeut treba da se kontinuirano usavršava,
nadograđuje svoja znanja i ovladava tehnikama primene novih metoda, kako one postaju deo
rutinske kliničke prakse.
Terapeut obavlja i jedan broj dijagnostičkih postupaka i merenja koja su osnov za
koncipiranje kineziterapijskog tretmana. Terapeut ne postavlja dijagnozu oboljenja, ali
evaluira (procenjuje, određuje) stepen gubitka funkcije. A to je početak rehabilitacionog
 10

procesa. Ni jednu vežbu ne treba započeti bez prethodnog utvrđivanja stepena

ograničenja funkcije. O testovima iz domena rada fizioterapeuta biće kasnije više reči.
Što se sprovođenja kineziterapije tiče, terapeut mora dobro da poznaje anatomiju i fiziologiju
lokomotornog sistema, kao i drugih sistema koji su predmet rehabilitacije, kao što su
kardiovaskularni i respiratorni. Terapeut takođe mora dobro da poznaje patoanatomiju i
patofiziologiju oboljenja koje leči. Za razliku od aplikacije fizičkih agenasa, gde lekar
ordinira agens i dozu, u kineziterapiji veliki deo koncepta tretmana počiva na samom
terapeutu. Lekar će ordinirati samo tip vežbi, kao na primer: aktivno potpomognute vežbe za
povećavanje obima pokreta u ramenom zglobu. A terapeut je taj koji najpre treba da uradi
detaljnu kliničku evaluaciju pacijenta, da izvrši početna merenja, da odredi tip vežbi, početni
položaj i broj ponavljanja, i da tokom rehabilitacije vrši korekcije u planu rehabilitacije, u
smislu dodavanja novih vežbi, usložnjavanja vežbi ili pojednostavljenja, promene početnog
položaja, korekcije broja ponavljanja u skladu sa pojavom mišićnog zamora i slično.
Uloga terapeuta nije samo da mehanički sprovede vežbu. Terapeut ima i veliku psihološku
ulogu u rehabilitaciji pacijenta, upravo zbog svog bliskog i vremenski dugog kontakta sa
pacijentom. Mnogi pacijenti u bolnicama, koji su primljeni zbog zdravstvenih problema koji
su im ugrozili život, kao na primer infarkt miokarda ili teška trauma, subjektivno doživljavaju
prvu posetu terapeuta kao veliki korak napred- ka izlečenju
Terapeut mora da izgleda i da se ophodi profesionalno, što podrazumeva uvek čistu
uniformu, čistu i udobnu radnu obuću, uključivši poseban par patika ili klompi koje će nositi
samo u sali za kineziterapiju. Nokti moraju da budu uredni i kratko podsečeni, a kosa čista i
uredna, i za devojke vezana da ne pada po licu i u radno polje. Treba izbegavati napadne
modne detalje, kao na primer pirsing.
Kada prvi put dolazi kod pacijenta u bolesničku sobu, ili kada pacijent po prvi put dolazi na
terapiju, terapeut treba da ga pozdravi i da mu se predstavi. Dok je sa pacijentom, terapeut
treba da mu posveti punu paznju. Treba da eliminiše svaku vrstu distrakcije (Ipod, mobilni
telefon i slično). Idealno je da terapeut za vreme tretmana odloži mobilni telefon i ne prima
pozive. Ukoliko je, pak, neophodno da se iz nekog razloga koristi mobilni telefon, treba se
izviniti pacijentu i svesti razgovor na najkraću moguću meru.
Terapeut treba da na svom radnom mestu održava atmosferu koja je prijatna za pacijenta.
Prijatna tiha muzika je prihvatljiva u sali za kineziterapiju i fizikalnu terapiju. Napadna
glasna muzika ne mora da se dopada svakome i može da stvara nervozu kod pacijenata.
Terapeut treba da se trudi da održava korektan profesionalni odnos sa pacijentom, da bude
ljubazan, ali da uvek održava profesionalnu distancu. U praksi ćemo se sretati sa ljudima iz
različitog kulturološkog miljea (sredine), od kojih neki mogu pogrešno da shvate ljubaznost
terapeuta kao poziv da mogu da se ponašaju „kao kod kuće“, počev od toga da prestanu da
persiraju, da počnu da se intimiziraju, zbijaju neukusne i vulgarne šale, počnu terapeuta da
„tapšu“ po leđima, i slično. Da bi se to izbeglo, pacijentu treba uvek persirati i u startu ne
dozvoliti da pređe neke granice ponašanja koje nisu prihvatljive.
Takva neprihvatljiva ponašanja pacijenata se izbegavaju i stvaranjem i održavanjem
profesionalne atmosfere na radnom mestu. Prihvatljivo je da se kolega ili koleginica zovu po
imenu i da im se ne persira, ali nije prihvatljivo da se lekar pred pacijentima zove po imenu
ili nadimku, kao i da mu se ne persira pred pacijentom. Bez obzira na to kako se međusobno
lekar i terapeut oslovljavaju van radnog mesta ili van sale za terapiju.
Terapeut treba da se s poštovanjem i korektno odnosi prema svim kolegama na poslu, prema
lekarima, kao i prema osoblju koje je niže po stepenu obrazovanja (spremačice), bez obzira
 11

šta lično misli o tim osobama. Sa pacijentom ne treba diskutovati rad drugih kolega niti
lekara, niti bilo kog od osoblja.
Terapeut takođe ne treba svoje privatne stvari i porodične probleme da diskutuje sa
pacijentom. To prelazi granice profesionalnog ponašanja. Takođe ne treba ispitivati pacijenta
o njegovom privatnom životu. Ukoliko pacijent neke informacije i podeli sa terapeutom, to
znači da u njega ima poverenja, ili to govori da bi se oslobodio psihičkog pritiska. Ali to ne
znači automatski da te informacije treba da se prenose širem krugu ljudi.
Neki pacijenti su skloni provokativnim diskusijama i primedbama, na primer u vezi politike, i
namerno nameću takve teme za razgovor, tražeći izgovor da zapodenu raspravu ili svađu.
Takve situacije treba izbegavati po svaku cenu, jer mogu da se pretvore u sveopštu raspravu
ukoliko u prostoriji gde se radi ima još pacijenata.
Pacijent će nekada terapeuta pitati za mišljenje o svom lekaru- da li je ovaj dobar ili dovoljno
stručan. U takve diskusije se takođe ne treba upuštati. Jedan od načina da se to izbegne je da
se kaže da se pacijenti zakazuju kod pojedinih lekara prema problematici kojom se taj lekar
bavi, i da služba zakazivanja dobro zna na osnovu dijagnoze kod kojeg lekara da pošalje
pacijenta. A takođe i da, ako pacijent nema konačnu dijagnozu, sami lekari neće tretirati
pacijenta koji nije „njihov slučaj“ već će nakon urađenih prvih pregleda i analiza uputiti
pacijenta kod drugog lekara, koji se bavi tim problemom, bilo u okviru iste ustanove, ili u
drugu ustanovu. Ako je pacijent poslat „na ime“ od strane lekara iz druge ustanove, tom
pacijentu se može reći da ga je njegov lekar svakako uputio kod kolege za kojeg misli da će
najbolje rešiti njegov zdravstveni problem.
Terapeut treba da pažljivo sasluša sta mu pacijent kaže u vezi sopstvene bolesti. Terapeut je
važna veza između pacijenta i njegovog lekara. Pacijent je možda zaboravio da kaze svom
lekaru nešto što je važno, pa to kaže terapeutu. Ukoliko terapeut misli da mu je pacijent
plasirao neku informaciju koja će bitno promeniti koncept njegove terapije, treba to što pre da
prenese lekaru. Pacijenti nekada zaborave da kažu neku informaciju o prethodnim
oboljenjima (ili ih lekar zaboravi da pita), pa se toga sete kad dođu kod fizioterapeuta na
tretman. Takve informacije treba odmah preneti lekaru, jer neke od njih mogu predstavljati
kontraindikaciju za primenu nekog fizičkog agensa.

Ponašanje u konfliktnim situacijama

Iz različitih razloga se terapeut može naći u situaciji da mora da se konfrontira sa

nezadovoljnim ili ljutim pacijentom. Pacijent može da bude nezadovoljan opravdano, zato što
je dugo čekao, zato što misli da neki drugi pacijenti ulaze preko reda, zato što drugi pacijenti
zaista ulaze preko reda, zato što nije zadovoljan kako se sa njim postupa (neljubazno osoblje),
zato što ga je naljutilo nešto što nema nikakve veze sa medicinskim uslugama koje mu se
pružaju, ili jednostavno zato što je sam po sebi konfliktna ličnost.

Najkraći rezime postupaka i strategija za razrešenje konfliktne situacije je: saslušati pacijenta,
pustiti da „ventilira“ svoj bes, izviniti se i ponuditi razrešenje situacije. Onog momenta kada
pacijent počne da se ljuti i da grdi, treba se suzdržati od bilo kakvih komentara, a pogotovo
ne treba ulaziti u raspravu i sugerisati mu kako nije u pravu. Čak i ako nije u pravu. Sve što
pacijent kaže ne treba shvatiti lično. Dakle treba pustiti pacijenta da „ventilira“ svoj problem i
razlog ljutnje, i ne uzimati ništa od toga kao ličnu uvredu. U najvećem broju slučajeva
pacijent će se osećati bolje što je svoju ljutnju i nezadovoljstvo projektovao na nekoga. U tom
momentu tenzija kod pacijenta pada, bes se smanjuje, i taj momenat treba iskoristiti za
razrešenje konflikta, to jest ponuditi mu neko rešenje kojim će on biti zadovoljan. Na primer,
 12

ako je dugo čekao ispred prostorije za terapiju, da uđe u prostoriju i sedne, tako da bude prvi
na redu kada se oslobodi odgovarajući ležaj odnosno boks.
Treba takođe sagledati da li se isti problem ponavlja sa različitim pacijentima i potražiti
sistemsko rešenje. Ukoliko se gotovo svaki dan neki pacijent naljuti zbog iste stvari, na
primer zbog dugog čekanja, razgovarati sa nadležnima kako problem može da se reši.
Ukoliko problem nastane sporadično, biti proaktivan i preduprediti konflikt. Recimo, ukoliko
je nastala gužva ili zastoj u poslu, zamoliti osoblje na šaleru da unapred kaže pacijentima da
će čekati duže nego uobičajeno, ili izaći iz radne prostorije i lično obavestiti pacijente.
Izviniti se zbog nastalog problema i pokazati pacijentu da se o njemu vodi briga. Pacijenti se
najčešće ne vređaju i ne ljute ako moraju duže da čekaju, ukoliko u startu vide da se na njih
obraća pažnja, i da se o njima vodi računa.
Naravno, najbolji mogući način da se ovakve situacije izbegnu je da se radi profesionalno, i
da se ne rade stvari kao što je primanje pacijenata preko reda ili pravljenje pauze duže od
propisane.

OBRADA FIZIJATRIJSKOG PACIJENTA

Fizijatrijskog bolesnika prvo pregleda i obrađuje lekar specijalista- fizijatar koji najpre
postavlja dijagnozu, a potom određuje način lečenja, to jest ordinira terapiju, i upućuje
pacijenta terapeutu na dalji tretman. U mnogim slučajevima i terapeut mora da razgovara sa
pacijentom o njegovoj bolesti, kao i da vrši merenja iz domena svog rada koja su, kako je već
rečeno, osnova za koncipiranje kineziterapijskog tretmana. Zato ćemo u narednom tekstu
opisati postupak obrade fizijatrijskog pacijenta, i to i deo iz domena rada lekara i iz domena
rada terapeuta.

Anamneza

Obrada pacijenta uvek počinje uzimanjem anamneze. Anamneza (grčki anamnesis- sećanje)
je istorija bolesti koju lekaru iznosi pacijent (autoanamneza) ili neka druga osoba, na primer
član porodice (heteroanamneza). Autoanamnezu iznosi svestan, orijentisan, odrastao
pacijent, dok heteroanamnezu iznose roditelji deteta, članovi porodice pacijenta koji nije
komunkativan, ili je dementan, ili ima neki drugi problem (gluvoća) koji mu onemogućava
normalnu komunikaciju sa osobom koja uzima anamnezu.
Anamneza se sastoji od nekoliko delova:
1. Glavne tegobe. Predstavljaju razlog zbog kojih pacijent traži pomoć fizijatra,
odnosno razlog zbog koga je upućen na rehabilitaciju. Kako pacijenti dolaze na
pregled i započinju rehabilitaciju najčešće zbog funkcionalnih smetnji, podaci o
glavnim tegobama odnose se najčešće na neki funkcionalni deficit. Na primer:
“nemogućnost podizanja šake i prstiju”, ili “viseća šaka” (paraliza n.radialis-a),
“nemogućnost pokretanja ruke i noge” (hemipareza), “nestabilnost ili klecanje kolena
pri hodu niz stepenice (lezija n.femoralis-a), “iskrivljenost lica” (paraliza n.facialis-a),
“nemogućnost opružanja lakta posle skidanja gipsa” (kontraktura lakta) itd.

Drugi, jednako zastupljen razlog zbog kojeg se pacijenti javljaju fizijatru su bolovi
različite lokalizacije, sa ili bez propagacije (širenja), najčešće vezani za lokomotorni
sistem, koji takođe onesposobljavaju pacijenta da obavlja određene aktivnosti. Na
 13

primer: “bol u laktu, sa spoljašnje strane koji onemogućava pisanje, rad rukom,
nošenje tereta itd” (epikondilitis), “bol u leđima i duž noge koji onemogućava
kretanje pacijenta” (lumboishialgija), “bol u kolenu koji onemogućava kretanje”
(artroza kolenog zgloba) itd.

U jednom broju slučajeva glavne tegobe pacijenta su tako karakteristične da odmah

omogućavaju postavljanje dijagnoze (paraliza n.facialis-a, na primer). Međutim, češći
je slučaj da se veći broj oboljenja manifestuje na sličan način i sa sličnim ili istim
simptomima. Na primer, bol u kolenu može da znači da postoji artroza kolena, ali i
infektivni proces, na primer tuberkuloza kostiju, kao i tumor. Stoga postavljanje
dijagnoze podrazumeva i sprovođenje određenih dijagnostičkih postupaka, sa ciljem
da se „radna dijagnoza“ potvrdi ili odbaci. Cilj primene tih dijagnostičkih postupaka
je da se utvrdi etiologija oboljenja, odnosno uzročnik.

2. Sadašanja bolest. Pri uzimanju anamneze o sadašnjoj bolesti posebna pažnja se

posvećuje pitanjima: kada i kako je bolest počela, da li je početak bolesti bio nagao ili
postepen, da li pacijent dovodi u vezu tegobe sa nekom provokacijom (izlaganje
hladnoći, promaji, rad u prinudnom položaju, udarac i sl.), kako su se razvijali
simptomi od početka bolesti do dana pregleda, da li je preduzimano neko lečenje i
kakvo, da li je pacijent uzimao lekove (koji lekovi i doza), ili primenjivao fizikalno
lečenje (koje fizikalne procedure, i kakav je rezultat primenjenog lečenja: poboljšanje,
pogoršanje, nepromenjeno stanje).

Pacijenti fizijatra su često osobe sa hroničnim oboljenjima koja recidiviraju. Oni već
predpostavljaju o kojem oboljenju se radi. Takve pacijente treba pitati koliko je dugo
trajao period bez tegoba, da li ima promena u simptomima u odnosu na prošli recidiv,
kao i koja medikamentna i fizikalna terapija mu je najviše pomogla u otklanjanju
tegoba. Dobro uzeta i iscrpna anamneza o sadašnjoj bolesti upućuje lekara u pravom
smeru u dijagnostici i terapiji. Sa recidivima oboljenja treba biti vrlo oprezan, jer iako
su simptomi slični ili identični, mogu značiti sasvim novo oboljenje. Dakle, pacijenta
treba uvek pregledati detaljno i obraditi kao da se prvi put javlja lekaru, makar se
radilo i o petom recidivu oboljenja.

3. Lična anameza. Podrazumeva uzimanje podataka o ranijim oboljenjima i

hroničnim bolestima od kojih pacijent boluje. Bolje pitati pacijenta za pojedinačne
bolesti i po pojedinačnim sistemima i organima (da li bolujete od dijabeta, da li imate
visok krvni pritisak, da li imate problema sa bubrezima, da li ste ikada imali oboljenje
jetre, da li ste bolovali od nekog plućnog oboljenja, da li ste imali neku ozbiljniju
povredu ili prelom kostiju), nego pitati uopšteno (od čega ste do sada bolovali) jer se
pacijent često svega ni ne seti. Pacijenta takođe treba pitati o ranijim operacijama.

Nekada je sadašnja bolest povezana sa ranijim oboljenjima, odnosno nastala kao

rezultat ranijih oboljenja i povreda. Na primer, sekundarna artroza skočnog zgloba
koja je nastala kao posledica ranijeg preloma ovog zgloba. Ili kompresivna lezija
ulnarnog nerva, nastala na bazi ranijeg preloma u nivou lakatnog zgloba.

Podaci iz lične anamneze takođe služe za utvrđivanje kontraindikacija za fizikalno i

medikamentno lečenje. Na primer postojanje osteosineze predstavlja ograničenje u
izboru fizičkih agenasa; srčana insuficijencija je kontraindikacija za sprovođenje
hidroterapije, čir na želucu i duodenumu su kontraindikacija za primenu
antireumatika, itd.
 14

Veoma je važno pitati pacijenta za alergije na lekove kako se nebi davali lekovi na
koje je pacijent alergičan i time izazvali neželjeni efekti.

4. Porodična anamneza. Podrazumeva podatke o oboljenjima koja se javljaju u

porodici, među krvnim srodnicima. Važna je u utvrđivanju mogućeg herediteta, kod
sumnje na neuromišićna oboljenja, i faktora rizika kod kardiovaskularnih oboljenja,
dijabeta i malignih bolesti.

PREGLED FIZIJATRIJSKOG PACIJENTA

Pregled fizijatrijskog pacijenta je u najvećoj meri usmeren na ispitivanje lokomotornog

sistema. Njime se utvrđuju odstupanja od normalne strukture i funkcije, što je početni korak u
postavljanju dijagnoze oboljenja. Pregledom se takođe utvrđuje funkcionalna sposobnost
lokomotornog sistema ili njegovih delova nezahvaćenih bolešću. Na očuvanim funkcionalnim
sposobnostima zasnivaće se plan rehabilitacije i ponovno uspostavljanje izgubljenih
funkcionalnihp sposobnosti.

Pregled fizijatrijskog pacijenta ima u sebi ima veliki broj elemenata ortopedskog i
neurološkog pregleda, a u zavisnosti od oboljenja pacijenta (kardiološka, pulmološka) sadrži i
elemente internističkog pregleda. Deo testova koje sprovodi lekar takođe sprovodi i terapeut
koji će tretirati pacijenta. Stoga terapeuti moraju dobro da vladaju nekim tehnikama pregleda
fizijatrijskog pacijenta jer su one i domen njihovog rada, kao na primer merenje dužine i
obima ekstremiteta, merenje obima pokreta u zglobovima, manuelni mišićni test,
dinamometrija, miotonometrija i slično.

Pregled fizijatrijskog pacijenta se obavlja u prostoriji (ordinaciji) u kojoj je temperatura 22-24

stepena, dobro osvetljenoj dnevnim ili veštačkim svetlom i dobro provetrenoj. Ordinacija
treba da bude opremljena visokim ležajem, kojem ispitivač može pristupiti sa svih strana i
stolicom za pacijenta. Imajući u vidu da je veliki deo populacije koji dolazi kod fizijatra
stariji ili teško pokretan, uputno je pored ležaja postaviti stepenik koji omogućava pacijentu
lakše penjanje odnosno silazak sa ležaja.

Na podu treba da postoji staza duž koje će pacijent hodati prilikom ispitivanja funkcije hoda.
Od alata za pregled obavezni su: santimetarska pantljika, uglomer, dinamometar,
miotonometar, neurološki čekić, slušalice i aparat za merenje krvnog pritiska
Adekvatnim pristupom pacijentu, tokom uzimanja anamneze ispitivač će doprineti da se
pacijent maksimalno fizički i psihički relaksira kako bi se mogao izvesti kompletan fizikalni
pregled. To je posebno važno kada su u pitanju uznemirene, napete osobe i deca kao
pacijenti.
Deca kao pacijenti su posebna grupacija gde od prvog kontakta sa lekarom u mnogome zavisi
da li će se postići saradnja tokom procesa rehabilitacije, tako da je uputno ordinacije u kojima
se pregledaju deca posebno opremiti (igračke koje se peru, slike, slikovnice) kako bi se
stvorio prijatan ambijent koji neće uplašiti dete već ga relaksirati i pripremiti za pregled.
Pregled se sastoji od:
1. Inspekcije. To je posmatranje pacijenta. Inspekcija počinje već od momenta kada
pacijent ulazi u ordinaciju i kada se može zapaziti po izrazu lica da pacijent ima
bolove, da ima antalgični položaj, izmenjen hod, kao na primer hod sa
cirkumdukcijom kod centralnih lezija ili peronealni hod kod lezija peronealnog nerva.
 15

Pacijenta treba skinuti i posmatrati da li postoje neki deformiteti, mišićni spazmi,

izmenjen nagib karlice, tortikolis, mišićna hipotrofija, otoci, promena boje kože,
trofične promene na distalnim delovima ekstremiteta, hematomi i slično.

2. Palpacije, ili pipanja. Palpacijom se obuhvataju različite strukture, po slojevima, a

pritisak ispitivača takođe varira od tačke do tačke. Palpira se rigidna muskulatura,
burze (sluzne kesice), fibrozne promene (miogeloze), ruptura ili parcijalna ruptura
mišića, bolna mesta kod zapaljenja tetiva i tetivnih pripoja (tendinitisi, entezitisi).
Pipaju se bolne tačke (“trigger point”), Valleove tačke brahijalnog pleksusa i
n.ishiadicus-a. Palpira se i svaka anatomska promena (hematom, otok, tumor) sa
ciljem da se utvrdi njena veličina, ograničenost u odnosu na okolno tkivo, bolnost itd.

3. Merenje dužine ekstremiteta. Predstavlja važno merenje, jer razlika u dužini

ekstremiteta može biti uzrok bolova i posturalnih poremećaja. O tehnici merenja
ukupne dužine i dužine po segmentima biće kasnije više reči.

4. Merenje obima zgloba i obima ekstremiteta služe da se utvrdi i poredi veličina

otoka i mišićne hipotrofije. O tehnici merenja će takođe biti više reči nešto kasnije.

5. Ispitivanja aktivne i pasivne pokretljivosti segmenata lokomotornog sistema. Iz

ovog dela pregleda stiču se mnogi podaci o funkcionalnoj sposobnosti pacijenta.
Uočava se šta pacijent može, a šta ne može da uradi, kao i da li se prilikom pokreta ili
pokušaja pokreta angažuju pomoćni mišići.

Ispituju se pokreti u zglobovima u svim pravcima. Na primer za rameni pojas ispituje

se da li pacijent može da podigne ruku unapred, u stranu, unazad. Ukoliko se utvrdi da
u nekom pravcu nije moguć pokret ispitivač izvodi taj pokret pasivno. Na taj način
može da utvrdi da li pacijent ne može da uradi pokret zato što ima motornu slabost ili
zato što ima kontrakturu zgloba.

Ukoliko pacijent ne može da napravi pokret zbog kontrakture, ni ispitivač neće moći
pasivno da napravi pokret u zglobu. A ukoliko pacijent ne može da napravi pokret u
zglobu zbog motorne slabosti, ispitivač će biti u mogućnosti da pasivno izvede pokret.

Prilikom izvođenja pokreta, na primer fleksije kolena, ispitivač može da stavi dlan na
zglob kolena i da pod rukom oseti krckanje (krepitacije) ako kod pacijenta postoji
artroza kolena.

6. Neurološki pregled. U zavisnosti od kliničke slike i funkcionalnog deficita ispitivač

radili ili kompletan neurološki pregled, ili samo jedan njegov deo. Ispitivanje tetivnih
refleksa je neophodna komponenta pregleda koja ne treba da se izbegava. Na osnovu
ispitivanja refleksa može se utvrditi postojanje lezije perifernog ili centralnog
motornog neurona.

7. Izvođenje specifičnih manevara i testova. Brojni testovi i manevri mogu biti deo
fizijatrijskog pregleda. Navodimo samo nekoliko: ispitivanje Lazarevićevog znaka
kod lumboishialgije, Adsonov manevar za istezanje brahijalnog pleksusa u
slučajevima iritacije istog; ispitivanje radijalnog pulsa pri elevaciji ruke (isti se gubi
kod sindroma gornje aperture toraksa); testovi prednje i zadnje fioke za istivanje
nestabilnosti zgloba kolena; ponavljanje pokreta ili dugotrajni pogled nagore kojima
se utvrđuje da li postoji slabost muskulature kakva se viđa kod mijastenije gravis;
izvođenje balotmana patele da bi se utvrdilo da li postoji izliv u zglobu kolena, itd,
itd.
 16

8. Merenja obima pokreta u pojedinim zglobovima, i

9. Ispitivanja funkcije mišića metodom manuelnog mišićnog testa, o kojima će

kasnije biti više reči.

PREGLED FIZIOTERAPEUTA: PROCENA FUNKCIONALNOG STANJA

PACIJENTA

Osim lekara fizijatra, pre početka kineziterapijskog tretmana i fizioterapeut pregleda

pacijenta. Tim pregledom se dopunjava fizijatrijski pregled. Fizijatar postavlja dijagnozu
oboljenja, a fizioterapeut svojim pregledom određuje funkcionalno stanje obolelog segmenta,
i na osnovu toga planira konkretni program vežbi. Dakle, fizioterapeut ne pregleda pacijenta
da bi postavio dijagnozu oboljenja, već da bi procenio ili izmerio poremećaje funkcije, na
osnovu kojih će da planira deo terapije u svom domenu (na primer kineziterapiju).

Fizioterapeut utvrđuje da li su segmenti ekstremiteta simetrični u pogledu dužine ili postoje

skraćenja. Takođe utvrđuje da li postoji ograničenje pokreta u zglobovima, da li postoji
gubitak mišićne snage, da li postoji mišićna hipotrofija, koliki je otok zgloba, kvantifikuje bol
itd.

Postoje brojni testovi za procenu funkcionalnog stanja pacijenta. Terapeut treba dobro da
ovlada onima koji su osnova svake evaluacije (procene) pacijenta, a to su:
- merenje dužine ekstremiteta i dužine segmenta ekstremiteta,
- merenje obima ekstremiteta,
- merenje obima zgloba,
- manuelni mišićni test,
- procena bola.

Bez ovih testova i merenja ne može se započeti kineziterapijski tretman. Terapeut takođe
može da vrši i:
- merenje snage mišića dinamometrom,
- merenje tonusa mišića miotonometrom,
- ispitivanje funkcionalne sposobnosti pacijenta posebnim testovima kao što su FIM
test (F- functional, I- independence, M-measurement, ili merenje funkcionalne
nezavisnosti odnosno samostalnosti u funkcionisanju), ili Barthel Indeks koji služi
istoj svrsi kao i FIM test,
- procenu stepena spasticiteta Ashwortovom ili modifikovanom Ashwortovom salom,
kojom se spasticitet izražava brojevima od 1 do 4, na osnovu otpora koji se dobija
prilikom pasivnih pokreta zglobova.

Postoje brojni drugi testovi ili standardizovani upitnici koje popunjava terapeut, a koji se
koriste za procenu funkcionalnog statusa pacijenta, zavisno od toga o kojem oboljenju je reč.
Ustanove koriste te testove zavisno od toga sa kojom patologijom se standardno sreću.
Ukoliko se dogodi da terapeut po prvi put samostalno treba da popuni takav test ili upitnik, ne
treba da se usteže od toga da pita starije i iskusnije kolege ili glavnog terapeuta ili
ordinirajućeg fizijatra da mu pomognu pri prvim popunjavanjima upitnika. Samo na taj način
će se dobiti kvalitetni podaci koji mogu da posluže za poređenja u budućnosti, a eventualno i
u svrhu naučnih istraživanja.
 17

U principu, najbolji su testovi gde se rezultati izražavaju numerički (brojevima), i koji se pod
istim uslovima mogu uvek ponoviti bilo od strane istog ili drugog ispitivača. Navodimo
najvažnije od njih.

Merenje dužine ekstremiteta i segmenata ekstremiteta

Zajedno sa merenjem obima zgloba i merenjem obima ekstremiteta, predstavljaju

najjednostavnije dijagnostičke testove lokomotornog sistema. Izvode se običnom
santimetarskom pantljikom (krojačkim santimetrom) i ponavljaju najmanje dva puta sa svake
strane. Kao konačni rezultat uzima se srednja vrednost merenja.

Mogu se meriti:
- ukupna dužina ekstremiteta, i
- dužina pojedinih segmenata ekstremiteta.

Skraćenje ekstremiteta viđa se kod kongenitalnih anomalija, a kao stečeno stanje viđa se posle
preloma kostiju. Kada nastane prelom sa dislokacijom (pomeranjem segmenata) ili prelom
kostiju u više fragmenata (kominutivni prelom), nekada nije moguće uspostaviti prvobitnu
dužinu kostiju. Skraćenje kostiju gornjih ekstremiteta ne ostavlja teže funkcionalne posledice.
Skraćenje kostiju donjih ekstremiteta, pak, zahteva korekciju nošenjem cipele sa povišicom ili
uloška u cipeli, zavisno od veličine skraćenja. U protivnom dolazi do remećenja statike tela,
nejednakog opterećenja nosećih zglobova, pojave bolova, a ukoliko se poremećaj ne koriguje,
nastaju i posledice u smislu degenerativnih promena na opterećenim zglobovima.
Za merenje dužine ekstremiteta potrebno je pronaći čvorne tačke. To su koštane prominencije, to
jest koštana ispupčenja koja se lako napipaju kod pacijenata. Na primer spina iliaca anerior
superior, malleolus medialis, patella, tuberculum maius humerusa epicondylus lateralis
humerusa, processus styloideus ulna-e.
Ukupna dužina ruke meri se od tuberculum maius humeri, pa do processus styloideus ulna-e ili
radius-a. Ruka je tokom ovog merenja malo odmaknuta od tela i opružena u laktu. Za merenje
ruke po segmentima ruka je savijena u laktu. Merenje nadlaktice vrši se od tuberculum maius
humeri do epicondylus lateralis humeri. Merenje podlaktice vrši se od epicondylus lateralis
humeri do processus styoideus ulna-e. Merenje dužine šake vrši se od prevoja na nivou volarne
strane ručnog zgloba do vrha srednjeg prsta.
Ukupna dužina noge meri se od spina iliaca anterior superior do malleolus medialis-a. Tokom
merenja pacijent se nalazi u ležećem položaju na leđima. Ne preporučuje se merenje od
umbilicus-a do malleolus medialis-a, jer može da varira po nekoliko santimetara zavisno od
inklinacije (nagiba) karlice i položaja pacijenta na krevetu. Naročito ako pacijent ima bolove i
zauzima antalgični položaj (položaj u kojem ima manji bol), može da se desi da merenjem
ukupne dužine ektremiteta pogrešno dobijemo nalaz skraćenja ekstremiteta.
Dužina natkolenice meri se od spina iliaca anterior superior do gornje ivice patella-e. A dužina
potkolenice od gornje ivice patella-e do medijalnog maleolusa. Dužina stopala meri se od vrha
pete do vrha nožnog palca. Ukoliko se radi o deformitetu stopala, merenje santimetarskom
pantljikom se dopunjuje plantogramom.
Pod patološkim nalazom podrazumeva se razlika u dužini i obimu ekstremiteta između desne i
leve strane. Ova merenja su značajna iz tog razloga što su promene u dužini i obimu ekstremiteta
po pravilu praćene i poremećajem funkcije.
 18

Ukoliko se registruje skraćenje ekstremiteta, ono može biti:

- globalno, kada su skraćeni svi segmenti, ili
- segmentno, kada je skraćen samo jedan segment ekstremiteta.
Globalno skraćenje najčešće se sreće kod kongenitalnih anomalija (skraćenje ili abrevijacija
ekstremiteta), kao i kada je neki patološki proces pogodio nervni, mišićni i koštani sistem tokom
faze rasta (poliomyelitis). Segmentno skraćenje najčešće je posledica nekog stečenog patološkog
stanja, kao što je, na primer, loše srastao prelom. Mada postoje i kongenitalne anomalije koje
pogađaju samo jedan segment ekstremiteta (hipoplazija ili slabija razvijenost pojedinih kostiju).

Merenje obima ekstremiteta

Merenje obima ekstremiteta uvek treba da prati merenje dužine ekstremiteta. Njime se najčešće
obuhvata mesto najvećeg obima ekstremiteta (sredina nadlaktice, list na nozi), mada se može
izvoditi i na više mesta duž jednog segmenta ekstremiteta. Razlika u obimu do 1 cm može se
smatrati fiziološkom, ako se radi o dominantnoj strani (+1 cm).

Smanjenje obima može biti posledica inaktivitetne hipotrofije mišića, oštećenja perifernog i
centralnog motornog neurona, kongenitalnih anomalija i sl. Povećan obim ekstremiteta govori u
prilog postojanja nekog patološkog procesa na tom mestu (koštani deformitet na mestu preloma,
hematom, tumor i sl.).

Kada se radi o kratkim segmentima ekstremiteta, kakvi se vide kod dece, jedno merenje na
sredini segmenta je najčešće dovoljno. Međutim, ako se radi o dugim segmentima, kakva je, na
primer natkolenica odrasle visoke osobe, merenje obima treba izvršiti na više mesta. Na primer
u donjoj, srednjoj i gornjoj trećini segmenta.

Merenje obima natkolenice na više mesta je veoma važno jer se atrofija m.quadriceps-a ne
događa pođednako za celu mišićnu masu. Kod mirovanja najpre i najviše atrofiraju m.vastus
lateralis i m.vastus medialis, a njihova atrofija se verifikuje merenjima u donjoj trećini
natkolenice. Da bi merenje i upoređivanje sa prethodnim merenjima bilo što preciznije, treba
odabrati čvornu tačku (u pomenutom slučaju to bi bila gornja ivica patele), i od nje meriti
nagore, na primer 10 cm. Ta tačka se obeleži, i na drugoj nozi pronađe simetrična tačka. Potom
se merenje obima vrši na tom nivou, koji je jednak desno i levo. U karton pacijenta se upisuje
vrednost dobijena merenjem, ali i visina (rastojanje od gornje ivice patele) na kojoj je merenje
vršeno. U našem primeru je to bilo 10 cm, ali može biti i bilo koja druga vrednost koja se odredi
“na licu mesta” zavisno od dužine segmenta.

Merenje obima zgloba

Vrši se santimetarskom pantljikom, preko sredine zgloba, to jest tamo gde je obim zgloba
najveći. Predstavlja obavezni deo pregleda u slučajevima kada postoje otoci zglobova, kao na
primer posle povrede (distorzije), ili kao posledica patološkog procesa kao što su
degenerativni i zapaljenjski reumatizam. Ovo merenje ne može da se radi za proksimalne
zglobove: rame i kuk, jer se oni ne mogu obuhvatiti santimetarskom pantljikom po
horizontalnoj liniji. To nam ne ometa u mnogome procenu stanja pacijenta, jer se kod tih
zglobova zbog njihove anatomske pozicije i pokrivenosti velikim mišićnim masama, otoci ni
ne vide.
Obim sitnih zglobova šake ne može se precizno meriti santimetarskom pantljikom. Za tu
svrhu postoje specijalni lenjiri sa otvorima različitih dimenzija, gde pacijent uvlači prst u
 19

otvore sve dok se ne pronađe onaj koji tačno odgovara obimu zgloba. Pored otvora je napisan
i obim u cm, koji se očita i ubeleži u karton pacijenta. Merenje je brzo i precizno, te ga treba
primenjivati za praćenje otoka sitnih zglobova šaka u svim stanjima gde se oni javljaju, kao
što je, na primer reumatoidni artritis.
Sprava nazvana artrocirkametar (arthrocircameter) takođe služi za merenje obima
interfalangealnih zglobova. Radi se o petlji od fleksibilne plastike koja je vezana za ručku na
kojoj je skala za merenje. Petlja se stavi oko obolelog zgloba i zategne, a na skali se očita
obim zgloba.
Sprave i pomagala za merenje obima interfalangealnih zglobova nisu deo uobičajene opreme
u ordinacijama za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, ali treba da ih poseduju oni koji se
svakodnevno sreću sa patologijom koja zahteva merenje ovim spravama.

Merenje obima pokreta zgloba

Merenje obima pokreta zglobova predstavlja važan test lokomotornog sistema, jer je ograničenje
obima pokreta u direktnoj srazmeri sa stepenom ograničenja funkcije. Izvodi se pomoću
uglomera sačinjenog od metala ili plastike, koji se sastoji od dva kraka. Na jednom se nalazi
pokazivač, a na drugome skala u vidu polukruga (180o) ili punog kruga (360o). Merenje obima
pokreta u zglobovima podrazumeva određivanje maksimalno mogućih amplituda pokreta u svim
pravcima (fleksija- ekstenzija, supinacija- pronacija, unutrašnja rotacija- spoljašnja rotacija itd.).
Merenje obima pokreta zgloba treba da prethodi svakom kineziterapijkom tretmanu, jer se na
osnovu rezultata utvrđuje koji pokreti su ograničeni, i planiraju vežbe za povećanje obima
pokreta. Periodično merenje tokom terapije služi da se prati efekat kineziterapijskog
tretmana.

Merenje se vrši za one zglobove kod kojih postoji ograničenje pokreta i vrši se poređenje sa
normalnim vrednostima i poređenje sa suprotonom stranom, ako nije zahvaćena patološkim
procesom. Kod stanja posle trauma koja su tretirana gipsanom imobilizacijom ili dužim
mirovanjem, treba vršiti merenja i u onim zglobovima koji nisu bili zahvaćeni povredom
(proksimalno i distalno od mesta povrede), ali kod kojih je ograničenje pokreta moglo da
nastane usled mirovanja.

Kako nebi došlo do propusta u merenjima, najjednostavnije je da se meri obim pokreta u

zglobovima za ceo ekstremitet, bez obzira o kojoj lokalizaciji patološkog procesa se radi.

Za razliku od vežbi, koje se gotovo uvek rade do granice bola (osim za kontrakture
zglobova), merenja obima pokreta se uvek rade do maksimalno moguće amplitude
pokreta, bez obzira na bol. Pri tome se objasni pacijentu da će merenje biti bolno (kada to
očekujemo) ali da nam je tačan rezultat važan radi praćenja efekata terapije. Ukoliko pacijent
ima jače bolove i ne može da izvede pokret u punoj amplitudi, ili terapeut proceni da nije
izveden pokret u punoj amplitudi, to treba notirati u kartonu pacijenta. U takvim slučajevima
merenje treba ponoviti kada se bolovi smanje i kada se dobija realnija slika o stvarnom
stepenu ograničenja pokreta u zglobu.

Manuelni mišićni test (MMT)

Predstavlja ispitivanje mišića pomoću kojeg se numerički ocenjuje njihova funkcionalna

sposobnost da se suprostave sili zemljine teže i manuelnom otporu koji pruža ispitivač. Koristi
se:
 20

- u dijagnostici i praćenju oporavka pacijenata sa oboljenjima i oštećenjima perifernog

motornog neurona, gde pruža najkorisnije informacije,
- za procenu stanja mišića kod različitih poremećaja lokomotornog sistema, npr. oboljenja
kao reumatizam i povreda, gde dobijene rezutate treba tumačiti obazrivo,

- za procenu stanja mišića kod oboljenja i povreda centralnog motornog neurona, gde ovaj
test ima najviše ograničenja.

Manuelni mišićni test kao metoda pretrpeo je više izmena i sada se u svetu i kod nas koristi
verzija koju je 1946. godine utvrdio Comittee on After-Effects, National Foundation for Infantile
Paralysis. Pošto u literaturi na našem jeziku postoje odlični priručnici koji detaljno opisuju ovu
metodu, u ovom tekstu će biti navedeni samo neki osnovni principi testa.
Mišići se ocenjuju ocenama od “0” do “5”, gde:
- Ocena "5" podrazumeva da je mišić funkcionalno sposoban da izvede pokret u punom
obimu, da se suprostavi sili zemljine teže i jačem manuelnom otporu koji pruža ispitivač.
Snaga takvog mišića procenjuje se kao normalna (100%).

- Ocena "4" podrazumeva da je mišić funkcionalno sposoban da se suprostavi sili

zemljine teže i nešto slabijem manuelnom otporu koji pruža ispitivač, dok pri jačem
manuelnom otporu ispitivača mišićna kontrakcija popušta. Snaga takvog mišića
procenjuje se kao 75% od normale.

- Ocena "3" podrazumeva da je mišić funkcionalno sposoban da izvede pokret u punom

obimu, savlađujući pri tome silu zemljine teže. Snaga takvog mišića procenjuje se kao
50% od normale.

- Ocena "2" podrazumeva da je mišić funkcionalno sposoban da izvede pokret u punom

obimu uz isključenje zemljine teže. Snaga takvog mišića procenjuje se kao 25% od
normale.

- Ocena "1" podrazumeva da se pri pokušajima kontrakcija palpira zatezanje mišića ili
njegovih tetiva, dok pokret u zglobu nije moguć ni uz isključenje sile zemljine teže. Za
vrlo lake segmente (prsti) moguće je izvođenje minimalnog pokreta. Snaga takvog
mišića procenjuje se kao 10% od normale.

- Ocena "0" podrazumeva odsustvo svakog pokreta.

Mišići sa ocenom od “0” do “2” označavaju se kao paralitični, oni sa ocenom od “3” do “4” kao
paretični, a ocena “5” označava zdrav mišić, odnosno da je periferna inervacija mišića očuvana.
U praksi se često viđaju slučajevi gde mišićna snaga prelazi jednu ocenu, ali ne dostiže narednu,
pa se u tim slučajevima koriste "međuocene", i to: "5", "5-", "4+", "4", "4-", "3+", "3", "3-",
"2+", "2", "2-", "1+", "1" i "0".
Manuelni mišićni test se može primeniti u svakoj ambulanti, pa i dok bolesnik leži u postelji,
pošto za njegovo izvođenje nije potrebna nikakva aparatura. Metoda je, takođe, bezbolna i
neinvazivna, pa se može izvoditi i svakodnevno, ukoliko prilike to zahtevaju.
Manuelni mišićni test posebno je pogodan za praćenje funkcionalnog oporavka kod pacijenata
sa lezijama perifernih nerava, jer klinički oporavak funkcije (registruje se MMT-om) prethodi
oporavku koji se registruje metodom klasične elektrodijagnostike, a za razliku od
 21

elektromiografije, koja inače predstavlja najprecizniju metodu praćenja, ne zahteva skupu

aparaturu.
Kao nedostatak metode navodi se izvesna subjektivnost, mada se ona najčešće kreće u okviru
jedne ocene na testu. Po nekim studijama razlike u ocenama između iskusnih ispitivača nisu
veće od 3%. Nedostatkom metode smatra se i to što zavisi od saradnje ispitanika. Iskusniji
ispitivač lako može da proceni kada je registrovana redukcija funkcije posledica motorne
slabosti, a kada nesaradnje ispitanika. Naime, pri više puta ponovljenom testu za jedan mišić,
ocena će uvek biti ista ukoliko se radi o motornoj slabosti, dok će varirati ukoliko pacijent ne
sarađuje pri ispitivanju ili agravira (preteruje, pokušava da imitira bolest koja ne postoji).
Ispitivač koji koristi ovu dijagnostičku metodu mora dobro da poznaje anatomiju i funkciju
mišića, kao i njihovu inervaciju. Zato je preporučljivo da se u početku rada koriste tablice
inervacije i neka od publikacija koja detaljno opisuje metodu izvođenja ovog testa. Vremenom
takva pomoć postaje suvišna.
Tokom testiranja mišića pacijent stoji, sedi ili leži. Položaj tela zavisi od toga koji se mišić ili
mišićna grupa testiraju, kao i od toga da li se test izvodi uz savlađivanje sile zemljine teže ili
njeno isključenje. Tako, na primer, pacijent leži na leđima kada se uz isključenje sile zemljine
teže ispituju mišići fleksori, abduktori i adduktori nadlaktice, fleksori i ekstenzori lakta i
pronatori podlaktice. Pacijent leži na stomaku prilikom ispitivanja mišića zadnje strane ramenog
pojasa, ekstenzora, spoljašnjih i unutrašnjih rotatora ramena, kao i ekstenzora lakta. Ležeći
položaj na boku zauzima za testiranje slabih mišića fleksora i ekstenzora nadlaktice na suprotnoj
strani tela.
Pacijent sedi kada se ispituju mišići fleksori i abduktori nadlaktice bez isključenja sile zemljine
teže, supinatori i pronatori podlaktice, fleksori i ekstenzori ručja, kao i svi mišići šake.
Isključenje sile zemljine teže za mišiće podlaktice i šake postiže se njihovim klizanjem po
glatkoj podlozi (ploči stola) dok pacijent sedi.
Antigravitaciona muskulatura potkolenica testira se dok pacijent stoji, a fleksori kuka i
ekstenzori potkolenice dok sedi. Fleksori, abduktori i adduktori kuka testiraju se uz isključenje
sile zemljine teže dok pacijent leži na leđima. U istom položaju testiraju se spoljašnji i unutrašnji
rotatori kuka i sitni mišići stopala. Pacijent leži na stomaku prilikom testiranja ekstenzora kuka i
natkolenice, fleksora potkolenice i plantarnih fleksora uz isključenje sile zemljine teže. Pacijent
leži na boku prilikom testiranja abduktora i adduktora kuka.
Mišići trupa testiraju se u ležećem položaju na leđima (fleksori) ili na stomaku (ekstenzori).
Prilikom testiranja mimične muskulature pacijent sedi.
Test se izvodi najpre za zdravu, a potom za obolelu stranu. Prilikom testiranja nekih mišića obe
strane se ispituju istovremeno, kao npr. m.trapezius, m.biceps brachii, m.extensor digitorum
communis, m.tibialis anterior, m.gastrocnemius itd. Mimična muskulatura (muskulatura lica) se
takođe testira istovremeno za obe strane lica.
MMT je jedan od osnovnih testova sa kojim se terapeut sreće svakodnevno i koji su deo njegove
rutinske prakse. MMT se ne primenjuje samo kao izolovani test, već je češće deo baterije testova
koji se koriste u kompleksnoj timskoj obradi i praćenju pacijenata sa oboljenjima koja su
navedena kao indikacije za MMT.
Pri primeni MMT-a u praksi treba imati u vidu nekoliko činjenica:
- Test je najbolji za oštećenja perifernog motornog neurona. Tu je ocena konstantna
ako pacijent sarađuje. Koliko god puta da se test ponovi od strane jednog ili više
ispitivača, dobija se uvek ista ocena. Test je odličan za praćenje oporavka kod ovakvih
 22

pacijenata i treba ga izvoditi često. Ponekad se tokom rehabilitacije ovih pacijenata javi
mišićni zamor, ako se predozira kineziterapija ili elektrostimulacija, ili ako pacijent,
ohrabren oporavkom, počne intenzivnije da upotrebljava paretične mišiće. MMT-om se
zamor lako registruje kao pogoršanje ocene na testu, koja nije praćena pogoršanjem
osnovnog oboljenja. U tim slučajevima se pristupa korekciji terapije (smanjivanje broja
ponavljanja u kineziterapiji ili elektrostimulaciji, pravljenje pauze u terapiji i sl). Kako je
terapeut taj koji vidi pacijenta svaki dan, ako radi MMT redovno, može ovo da primeti i
da obavesti lekara.

- Test ima neka ograničenja kod bolesti i povreda lokomotornog sistema. Na primer,
ako pacijent ima bol, ocena na testu nije precizni pokazatelj stanja mišića. Zbog bolova
pacijent nekada ne može da izvede pun pokret, ili ne može da pruži otpor ispitivaču.
Zbog toga potpuno funkcionalno očuvani mišić dobija ocenu “3” ili “2”, kao da je
paretičan ili paralitičan, što nije tačno. Zato, kada testiramo pacijenta koji ima bolove,
uvek moramo to da notiramo. Smanjenje bola rezultovaće povećanjem ocene na testu.
Ali ne zbog toga što se mišić funkcionalno oporavio (jer je i ranije bio takav), već zato
što su bolovi prestali.

Kontraktura takođe ometa ocenjivanje. Ocenjivanje je najpreciznije kad je obim

pokreta pun. Zbog kontrature zgloba pacijent ili ne može da izvede pun pokret (uslov za
MMT), ili ne može da zauzme dobar početni položaj za testiranje, pa je logično da ni
ocena ne može da bude precizna. Kontrakture takođe treba notirati u nalazu. Ako se
kontraktura savlada kineziterapijom, popravlja se i ocena na testu. Ali ne zbog toga što
se mišić oporavio, već zato što zglob ima veći obim pokreta.
Iako se veoma mnogo primenjuje u praksi u dijagnostici i praćenju pacijenata sa
lezijama centralnog motornog neurona, MMT ovde ima velika ograničenja. MMT
služi po defiiciji da oceni stanje mišića. Kod centralnih lezija mišići su očuvani.
Problemi u motorici koje pacijent ima potiču od poremećene motorne kontrole u
centralnom nervnom sistemu. Tu s jedne strane postoji nemogućnost pokreta jer
“centrala” zbog oštećenja ne može da kontroliše “periferiju”. S druge strane postoji i
spasticitet koji uglavnom zahvata fleksornu muskulaturu i ometa izvođenje ekstenzije.
Dakle, ako pacijent ne izvodi ili delimično izvodi pokret, to ne znači da su mu mišići
slabi sami po sebi, već da je zakazala centralna kontrola. Ne retko se događa da se pri
svakom ponovljenom pokretu, ako pokret uopšte postoji, dobije potpuno različita ocena.
Iz tog razloga je za ocenu fukcionalnog stanja kod pacijenata sa centralnim lezijama
mnogo uputnije koristiti merenja kao što su FIM skor i Barthel index, kojima se meri
(boduje) sposobnost samostalnog obavljanja aktivnosti svakodnevnog života, održavanja
lične higijene i kontrola sfinktera.

Dinamometrija

Po definiciji, manuelni mišićni test je ispitivanje funkcionalne sposobnosti mišića da se

suprostave sili zemljine teže i manuelnom otporu koji pruža ispitivač. Pošto je za
savlađivanje zemljine teže i manuelnog otpora ispitivača potrebna i određena snaga mišića,
kaže se da je to i test mišićne snage.
 23

Međutim, manuelnim mišićnim testom se ne može izmeriti ukupna snaga mišića. Ukupna
snaga mišića ili mišićnih grupa meri se dinamometrom. Dakle, pravi test mišićne snage je,
zapravo, dinamometrija, kojom se preciznije meri snaga mišića.
Sprave koje se koriste za ova merenja zovu se dinamometri. Oni su napravljeni tako da pacijent
aktivira mernu skalu stiskom šake (ručni dinamometar) ili potezanjem opruge (potezni
dinamometar). Sprava pruža otpor prilikom stiska ili potezanja, te pacijent mora da upotrebi
snagu da bi pokrenuo mernu skalu. Na skali se očitava vrednost u dinamometrijskim jedinicama
i beleži u karton pacijenta.
Nedostatak dinamometrije je što se njom meri snaga čitave mišićne grupe, na primer fleksora
prstiju, a ne pojedinačnih mišića. Nedostatak je i činjenica da se metoda može koristiti za
merenje snage ograničenog broja mišićnih grupa. Dakle, ne možemo sve mišićne grupe testirati
ovom metodom.
Kada su u pitanju oboljenja koja ćemo proučavati tokom nastave ovog predmeta, pominjemo
reumatska oboljenja šake, zapaljenjska i degenerativna, kao veoma pogodna za testiranje
dinamometrom. Snaga muskulature šake neophodna je za obavljanje mnogih aktivnosti
svakodnevnog života, pa prema tome gubitak ove snage dovodi do invaliditeta. Sa druge strane,
poboljšanje mišićne snage znači i bolje funkcionisanje u svakodnevnom životu. Stoga se efekat
primenjene terapije može tačno utvrditi primenom dinamometrije.

Miotonometrija

Postoji još jedna karakteristika mišića koja se može meriti, a to je mišićni tonus (zategnutost
mišića). Tonus se može odrediti palpacijom ali postoji i objektivna metoda merenja koja se
zove miotonometrija.
Po tonusu mišiće možemo podeliti na mišiće normalnog tonusa (normotonične), sniženog
(hipotonične) i povišenog (hipertonične). Kod oštećenja perifernih nerava mišići su
sniženog tonusa a kod oštećenja centralnog motornog neurona postoji hipertonus fleksornih
mišićnih grupa.
Miotonometri imaju deo aparata koji izgleda kao sonda, na čijem je kraju opruga, koja se
ugiba kada se sonda postavi na mišić. Ugibanje je manje kada je mišić nižeg tonusa, a veće
kada je hipertoničan. Osim za gore navedene slučajeve, miotonometrija se koristi i kao
metoda dijagnostike mišićnog tonusa u rehabilitaciji posle povreda, naročito posle povreda u
sportu.

Evaluacija bola

Bol je subjektivni osećaj za koji ne postoji objektivni test. Prag bola je različit kod različitih
individua što takođe otežava evaluaciju bola. Kao standardni test za evaluaciju bola
uporebljava se vizuelna analogna skala (VAS), kojom se bol ocenjuje ocenama od “0” koja
znači da nema bola, do “10”, koji znači da postoje vrlo jaki, nesnosni bolovi, na granici
izdržljivosti pacijenta. Brojevi su ispisani na skali koja izgleda kao lenjir, koja ima brojeve od
nula do deset, a pored svakog broja stoji opis intenziteta bola, a nekada postoje nacrtani
shematski izrazi lica koji opisuju bol određenog intenziteta.

Pacijent ocenjuje intenzitet bola u momentu ispitivanja. Skala se koristi za evaluaciju bola pre
početka lečenja i dok traje terapija. Nedostatak testa je što je subjektivan i što ne postoji
mogućnost da se ocena kojom pacijent ocenjuje bol objektivno proveri. Vrlina testa, pod
 24

uslovom da pacijent ne agravira (preteruje) je što svoju percepciju bola poredi sa bolom koji
je ranije imao. A to može biti koristan pokazatelj uspešnosti terapije bola.

Druge dijagnostičke metode koje se koriste u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

Osim gore pomenutih testova iz domena rada terapeuta, u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji
koriste se i druge dijagnostičke metode. Neke služe za utvrđivanje postojanja promene ili
oboljenja (laboratorijske analize, elektrokardiogram), druge služe da se postavi tačna anatomska
dijagnoza (rentgen, magnetna rezonanca), a neke koje imaju za cilj da utvrde funkcionalno
stanje pojedinih sistema i organa (test opterecenja u kardiologiji, spirometrija u pulmologiji).
Metode koje pominjemo ovde, i koje one koje će biti opisane u drugim poglavljima, koriste se i
u mnogim drugim specijalnostima.
- Laboratorijska dijagnostika. Služi za utvrđivanje promena u krvi. Mnoge od njih su od
značaja u rehabilitaciji. Tako na primer, postojanje dijabeta predstavlja faktor rizika za
nastanak kardiovaskularnih bolesti, a istovremeno može da remeti proces obnavljanja
nerava kada su povređeni ili oštećeni. Visoke vrednosti holesterola predstavljaju faktor
rizika za nastanak kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti. Povišene vrednosti
sedimentacije eritrocita govore u prilog zapaljenjskog procesa i viđaju se kod
zapaljenjskog reumatizma. Više testova i analiza služi za utvrđivanje zapaljenjske
etiologije promena kod reumatizma.

- Rentgenska dijagnostika. Dijagnoza svih promena na kostima, počev od preloma

iščašenja, do degenerativnih i zapaljenjskih promena, postavlja se na osnovu
rentgenskog nalaza. Neki znaci koji se viđaju na rentgenskim snimcima su tipični za
pojedina oboljenja. Tako, na primer, prisustvo šiljaka ili osteofita na kostima u visini
zgloba, govori u prilog degenarativnog reumatskog procesa. Pristustvo useka, uzura na
kostima govori u prilog zapaljenjskog reumatizma, konkretno reumatoidnog artritisa.
Kičmeni stub u vidu bambusovog štapa viđa se kod Behterevljeve bolesti. Osteoporoza
daje karakterističnu sliku kifotičnog kičmenog stuba koji nastaje zbog gubitka visine
prednjeg dela pršljenskih tela (kompresivna fraktura).

Meka tkiva se ne vide na rentgenskom snimku. Zglobna hrskavica koja je propala,

takođe se ne vidi. O propadanju zglobne hrskavice se zaključuje indirektno, kada se vide
suženi zglobni prostori. Kada je hernijacija diska u pitanju, samo na osnovu rentgenskog
snimka ne može se postaviti dijagnoza. Potrebno je primeniti metode pomoću kojih se
vizuelizuje hrskavica, odnosno intervertebralni diskus, a to su kompjuterizovana
tomografija i nuklearna magnetna rezonanca.

Krvni sudovi se takođe ne vide na običnom rentgenskom snimku, ali postoji mogućnost
da se u njih ubrizga supstanca koja ne propušta rentgenske zrake (kontrast) i da se na taj
način vide. Metoda se zove angiografija. Koronarna angiografija ili koronarografija je
rentgenska metoda sa kontrastom pomoću koje se vide krvni sudovi srca (koronarne
arterije) i eventualna suženja na njima. Na isti način mogu da se vide arterije mozga,
bubrega, donjih ekstremiteta itd.

- Kompjuterizovana tomografija (CT- skener) predstavlja metodu rentgenskog

snimanja pomoću koje se vide i koštano, i meka tkiva, i unutrašnji organi. Služi za
dijagnostiku brojnih stanja i oboljenja kostiju i unutrašnjih organa, i veoma je precizna.
Njom se mogu videti promene koje su vrlo male, svega nekoliko milimetara u prečniku.
Tokom snimanja pacijent prima određenu dozu rentgenskog zračenja.
 25

- Nuklearna magnetna rezonanca (NMR ili MR- magnetna rezonanca) je metoda koja
je vrlo slična CT-u po kvalitetu slike, ali se od njega razlikuje po tome što nema
rentgenskog zračenja, već se snimak dobija tako što se pacijent nalazi u
elektromagnetnom polju koje izaziva mala pomeranja molekula vodonika u njegovom
telu. Ta pomeranja se mogu registrovati i na osnovu njih dobiti veoma precizan pregled
anatomskih struktura u telu. Pacijenti koji imaju metalne implante u tkivu ne smeju da se
podvrgavaju ovakvim snimanjima.

Ubrizgavanje kontrasta se koristi i za CT i za NMR snimanja. Ono pomaže da se još

bolje vide neke anatomske strukture, na primer krvni sudovi ili ureteri (odvodni kanali iz
bubrega) i bešika.

- Artroskopija je dijagnostička metoda pomoću koje se pregleda unutrašnjost zglobova,

na taj način što se u zglob uvede mali optički instrument koji omogućava direktan uvid u
povređene strukture, tip i stepen njihove povrede. Kada se metoda koristi samo za
dijagnostiku govorimo o artroskopiji. A kada se prilikom pregleda zgloba nađu određene
promene i one reše hirurški (na primer vađenje dela meniskusa koji se odcepio i odvojio,
tkz meniscektomija), procedura se naziva artroskopska hirurgija. Uvođenje
artroskopije u kliničku praksu u mnogome je promenilo način lečenja pojedinih stanja i
povreda, jer je s jedne strane omogućilo direktan uvid u povređenu strukturu, a sa druge
strane da se bez obimne hirurške intervencije problem reši. I posle artoskopskih
intervencija potrebno je izvesno vreme da bi se pacijent oporavio, i ono je tim duže što je
operacija obimnija. Međutim, rizik od infekcije je manji, traumatizacija tkiva je manja
nego kod standardne hirurgije, pa je samim tim i vreme oporavka posle artroskopskih
intervencija kraće.

KINEZITERAPIJA KAO SIMPTOMATSKA TERAPIJA

Terapija uopšte, može biti kauzalna (od causa= uzrok), i simptomatska.

Kauzalna terapija je lečenje uzroka bolesti). Na primer, osoba ima bakterijsko zapaljenje
pluća. Kada dobije antibiotik- to je kauzalna terapija. Dakle, antibiotik leči uzrok oboljenja, to
jest bakterijsku infekciju.
Simptomatska terapija je delovanje na simptome bolesti. Jedan od čestih simptoma je bol. Na
primer, neko ima bolove u zglobu kolena zato što je pao na koleno. Kada ta osoba popije
analgetik (lek protiv bolova), njime se deluje na simptom, to jest bol. I to je simptomatska
terapija. Bol u kolenu može biti posledica i reumatskog procesa. Pacijent koji pije analgetike
zbog bola u kolenu, takođe primenjuje simptomatsku terapiju.
Kineziterapija, kao uostalom i fizikalna terapija predstavlja simptomatsku terapiju. Dakle deluje
na simptome bolesti, kao na primer:
1. Mišićnu hipotrofiju. Ona može biti posledica mirovanja zbog bolova u zglobovima,
može biti posledica nošenja gipsane imobilizacije, neurološkog oboljenja i mnogih
drugih razloga. Kada pacijentu ordiniramo vežbe za jačanje muskulature, mi delujemo
na simptom, a ne na osnovnu bolest.

2. Mišićnu slabost. Ona najčešće prati hipotrofiju, a stepen slabosti zavisi od uzroka koji ju
je izazvao. Mirovanje posle povrede ostavlja za sobom slabost mišića, ali je ona u ovom
slučaju znatno manje izražena nego kada je u pitanju oštećenje perifernog nerva. Kada
pacijentu ordiniramo vežbe za jačanje mišića, delujemo na simptom mišićne slabosti.
 26

3. Ograničenja pokreta u zglobovima (kontrakture). Predstavljaju veoma čest simptom

zbog kojeg se kod pacijenata primenjuje kineziterapija. Kontrakture mogu nastati zbog
promena na koži (dermogene, kod opekotina), vezivnom tkivu zgloba (dezmogene),
mišićima (miogene), promena na zglobovima (artrogene). Uzroci kontraktura mogu biti
brojni: dugo mirovanje u neadekvatnom položaju, reumatsko oboljenje, povreda,
infekcija zgloba itd. Bez obzira koja struktura je zahvaćena, i bez obzira na uzrok koji ih
je izazvao, pacijentima se ordiniraju vežbe za savlađivanje kontraktura. Naravno, one
mogu da se daju samo dok postoji šansa da se zglobu poveća obim pokreta. Kada
nastane potpuno ukočenje zgloba, koje se naziva ankiloza, primenom vežbi se ne
postiže povećanje obima pokreta.

4. Mišićni spazam. Može nastati kao odbrambena reakcija na bol, bilo kod povrede, ili kod
reumatskih oboljenja, a može biti i simptom neuroloških oboljenja, i to oboljenja
centralnog nervnog sistema (parkinsonova bolest, cerebrovaskularni insult ili šlog). Kod
pacijenata sa spazmima mišića ordiniraju se vežbe istezanja, a postoje i neke specijalne
tehnike kineziterapije kojima se postiže smanjenje spazma, i one se nazivaju tehnike
proprioceptivne neuromišićne facilitacije (PNF).

5. Bol. Iako predstavlja simptom zbog kojeg se pacijenti najčešće javljaju na fizikalno
lečenje, ne postoje specifične vežbe za otklanjanje bola. Otklanjanje bola se postiže
povećavanjem obima pokreta u zglobu, poboljšanjem snage mišića, a najviše
stimulacijom krvotoka u regiji koja vežba. Brži i bolji krvotok znači i više kiseonika i
hranljivih materija koje dolaze u tkivo, kao i bržu eliminaciju kiselih i patoloških
produkata metabolizma koji draže nervne završetke i tako izazivaju bol.

Imajući u vidu sve gore navedeno, jasno je zašto se pre primene kineziterapije pacijent mora
pregledati, i zašto se moraju izmeriti i testirati sva ograničenja funkcije koje može da ima. Na
osnovu toga se i određuje koji tip vežbi će se raditi, odnosno koji simptom će se tretirati.
Činjenica da je kineziterapija simptomatska terapija, olakšava posao terapeuta, jer će on
sprovoditi vežbe u zavisnosti od postojećeg ograničenja funkcije, a ne u zavisnosti od svakog
pojedinačnog oboljenja.
 27

REHABILITACIJA U PULMOLOGIJI
(PLUĆNA REHABILITACIJA,
RESPIRATORNA REHABILITACIJA)
28
 29

RESPIRATORNA REHABILITACIJA

Pod respiratornom rehabilitacijom podrazumevamo niz mera i terapijskih postupaka, čiji je

cilj- najjednostavnije rečeno- poboljšanje funkcije disanja. Mere respiratorne rehabilitacije
primenjuju se u brojnim stanjima, oboljenjima i situacijama, kao što su:
- opstruktivna i restriktivna oboljenja pluća,
- preoperativna priprema i sprečavanje postoperativnih komplikacija,
- sprečavanje komplikacija nastalih tokom dugog ležanja i imobilizacije,
- uvežbavanje novih šema disanja ili asistiranje pri iskašljavanju kod pacijenata sa
povredama kičmene moždine, itd.

U zavisnosti od oboljenja, ciljevi respiratorne rehabilitacije su:

- prevencija nagomilavanja sekreta u disajnim putevima i prevencija opstrukcije
disajnih puteva,
- poboljšanje efektivnosti disanja i kašlja,
- smanjenje energetske potrošnje usled neefektivnog disanja,
- poboljšanje pokretljivosti grudnog koša,
- korekcija posturalnih deformiteta koji se negativno odražavaju na funkciju disanja.

Respiratorna rehabilitacija se sprovodi od strane multidisciplinarnog tima, koji ukljucuje

zdravstvene radnike različitih specijalnosti: pulmologe i lekare drugih specijalnosti zavisno
od pridruženih oboljenja pacijenta, fizioterapeute, medicinske sestre, socijalne radnike,
psihologe itd. Pristup u plućnoj rehabilitaciji je individualan, kao uostalom i kod
rehabilitacije drugih oboljenja. To znači da se program rehabilitacije formira prema
potrebama pojedinačnog pacijenta.

ORGANI ZA DISANJE

Organi za disanje sastoje se od:

- puteva za prenos vazduha (nosna i usna duplja, larinks, traheja, bronhi, bronhiole), i
- dva plućna krila u kojima se vrši razmena gasova. Desno plućno krilo ima 3 lobusa
(režnja), a levo dva.

Primarna funkcija organa za disanje je oksigenacija krvi (snabdevanje krvi kiseonikom).

Oksigenisana krv putem sistemskog arterijskog krvotoka, biva dopremljena do svih tkiva i
ćelija u organizmu. Preko pluća se, takođe, eliminiše i ugljen dioksid nastao kao produkat
metabolizma u tkivima.

Osim disanja, pluća imaju i endokrinu funkciju i učestvuju u imunom odgovoru. U plućima
se angiotenzin I pretvara u aktivnu formu angiotenzin II, a epitelne ćelije disajnih puteva luče
sekretorne imunoglobuline (IgA), čija je uloga da štite disajne puteve od infekcije.

Kretanje vazduha u disajnim putevima i razmena gasova

 30

Pri disanju se događaju dva procesa:

- Ventilacija, koja predstavlja razmenu vazduha pri udisaju i izdisaju (ulazak vazduha
u pluća pri inspirijumu i izlazak u ekspirijumu), i
- Respiracija, koja predstavlja razmenu kiseonika i ugljen dioksida na nivou alveola.
Vazduh ulazi u disajne puteve proz nos i usta, gde se prečišćava, vlaži i zagreva. Najvažniju
ulogu u tome ima sluzokoža disajnih puteva koja luči sluz (mukus). Gornji disajni putevi
sprečavaju ulazak štetnih čestica u pluća, i tu svoju odbrambenu ulogu vrše putem refleksa
kijanja i kašljanja. Nadražaj nerava u nosnim šupljinama i gornjim disajnim putevima može
izazvati refleks kašljanja i kijanja, prilikom kojih se naglim i forsiranim izbacivanjem
vazduha iz pluća, disajni putevi oslobađaju štetnih čestica.

Udahnuti vazduh potom prolazi kroz larinks i traheju. Larinks ima ulogu i u formiranju
glasova, jer se u njemu nalaze glasne žice. Otuda su zapaljenja gornjih disajnih puteva često
praćena i promuklošću. Iz traheje, udahnuti vazduh odlazi u manje disajne puteve, i to najpre
u dva bronha, od kojih svaki nosi vazduh u po jedno plućno krilo. Bronhi se dalje granaju u
sitnije disajne puteve- bronhiole. Do završnih delova disajnih puteva- alveola, bronhi se
granaju 23 puta. Prečnik disajnih puteva se smanjuje pri svakom narednom grananju. Disajni
putevi se završavaju alveolama u kojima se vrši razmena gasova između krvi i udahnutog
vazduha. Pluća zdravog odraslog čoveka imaju oko 300 miliona alveola.

Alveole imaju vrlo tanke zidove, sastavljene od jednoslojnog epitela, i obložene su

kapilarnim krvnim sudovima. Debljina zida alveole iznosi svega 0.2 mikrona. Kapilari koji
oblažu alveole takođe imaju zid sastavljen od jednog sloja ćelija. Zahvaljujući tankim
zidovima, lako dolazi do difuzije gasova iz udahnutog vazduha u krv i obratno. Zbog tankih
zidova, anatomska struktura na kojoj se događa razmena gasova naziva se alveo-kapilarna
membrana.

Razmena gasova na nivou alveo-kapilarne membrane događa se putem difuzije. Difuzija

predstavlja kretanje gasova sa mesta višeg, ka mestu nižeg parcijalnog pritiska.
- Parcijalni pritisak kiseonika u vazduhu koji se udahne je veći od parcijalnog pritiska
kiseonika u kapilarima koji oblažu aveole. Zato kiseonik iz alveola prelazi (difunduje)
u kapilare, gde se vezuje za hemoglobin, belančevinu iz crvenih krvnih zrnaca.
- Parcijalni pritisak ugljen dioksida u kapilarima koji oblažu alveole je veći od
parcijalnog pritiska ugljen dioksida u alveolama. Zato ugljen dioksid prelazi
difuzijom iz kapilara u alveole. Sa ekspirijumom se taj ugljen dioksid eliminiše iz
pluća.

Krvni sudovi pluća

Krvni sudovi u plućima se sa funkcionalnog stanovišta mogu podeliti na nutritivne i

funkcionalne.
1. Nutritivni krvni sudovi su oni koji hrane pluća kiseonikom, i koji odvode krv
siromašnu kiseonikom iz plućnog parenhima. Krv bogatu kiseonikom plućima dovode
bronhijalne arterije (aa.bronchiales), grane torakalne aorte. Krv siromašna
kiseonikom se iz plućnog parenhima odvodi putem bronhijanih vena (vv.bronchiales).
Dakle, bronhijalne arterije i vene vaskularizuju pluća, ali nemaju ulogu u razmeni
kiseonika i ugljen dioksida.

2. Funkcionalni krvni sudovi pluća su oni, čiji najsitniji ogranci sačinjavaju alveo-
kapilarnu membranu. Ti krvni sudovi dopremaju krv bogatu ugljen dioksidom
(istovremeno siromašnu kiseonikom) iz desne komore u pluća, a iz pluća u levu
pretkomoru dopremaju krv bogatu kiseonikom. Funkcionalni krvni sudovi su plućne
 31

arterije i vene. Iz desne komore u pluća krv bogatu ugljen dioksidom doprema plućna
arterija (a.pulmonalis). Oksigenisanu krv iz pluća u levu pretkomoru dopremaju
plućne vene (vv.pulmonales).

Treba posebno obratiti pažnju na sledeće. Svi krvni sudovi koji nose krv iz srca zovu se
arterije. Svi krvni sudovi koji nose krv ka srcu zovu se vene.

- U sistemskom krvotoku, sve arterije nose krv bogatu kiseonikom, a sve vene nose krv
bogatu ugljen dioksidom.
- U plućnom krvotoku situacija je obrnuta. Pućne arterije nose krv bogatu ugljen
dioksidom, a plućne vene nose krv bogatu kiseonikom. Pri ovome se misli isključivo
na funkcionalni krvotok u plućima. Za nutritivne krvne sudove pluća važi isto što i za
sistemsku cirkulaciju.

DISAJNI POKRETI I DISAJNA MUSKULATURA

Funkcijom disanja upravlja vegetativni nervni sistem. Centri za disanje nalaze se u

moždanom stablu, produženoj moždini i ponsu. Vegetativna kontrola disanja uslovljena je
nivoom ugljen dioksida u krvi. Disanje delimično podleže i voljnoj kontroli. Normalna
frekvenca disanja je 10 do 18 udisaja u minuti, između kojih sledi pauza od 2 sekunde. U
slučajevima forsiranog disanja, broj respiracija se može povećati do 35 u minuti. Disanje
podleže i voljnoj kontroli. Ono se odvija u dve faze: udah (inspirijum) i izdah (ekspirijum).
Muskulatura koja se pri tome angažuje zove se inspiratorna i ekspiratorna, i može biti glavna
i pomoćna.

Udah (inspirijum)

Predstavlja aktivni proces, prilikom kojeg se kontrahuje respiratorna muskulatura, dok izdah
predstavlja pasivan proces, tokom kojeg se respiratorna muskulatura relaksira. Za istiskivanje
vazduha iz pluća tokom ekspirijuma odgovorna je elastičnost samog plućnog parenhima.

Glavni respiratorni mišić je dijafragma. Ona je inervisana n.phrenicus-om (C3-C5). Pri

mirnom disanju ona obavlja 70-80% rada pri disanju. Udah počinje kontrakcijom dijafragme,
koja se pri tome pomera nadole (kaudalno). Tom prilikom se povećava zapremina grudnog
koša. Grudni koš se širi, a sadržaj trbušne duplje pomera nadole. Širenje grudnog koša nastaje
u dva pravca:
- anteroposteriorno, i to na taj način što se grudna kost pomera unapred i nagore, i
- bočno, i to u donjem delu grudnog koša, zahvaljujući pomeranju slobodnih rebara (7-
10 rebro).

Ovo dovodi do povećanja volumena grudnog koša i negativnog pritiska u istome, u odnosu
na atmosferski pritisak. Sve to dovodi do kretanja udahnutog vazduha iz gornjih u donje
disajne puteve.

Spoljašnji interkostalni (međurebarni) mišići takođe spadaju u glavnu inspiratornu

muskulaturu. Oni stabilizuju zid grudnog koša, odnosno rebra.

U slučaju forsiranog disanja, angažuje se i pomoćna disajna muskulatura, i to: mm.

sternocleidomastoidei, m.platysma, mm.scaleni, mm. pectorales, m.trapesius pars ascendens
i m. latissimus dorsi. Skalenski mišići se svojim proksimalnim delom pripajaju na poprečnim
nastavcima donjih 5 vratnih pršljenova, a distalnim na gornjim površinama prva 2 rebra.
Prilikom kontrakcije podižu sternum i prva 2 rebra. M.sternocleidomastoideus takođe podiže
 32

sternum čime se povećava anteroposteriorni dijametar grudnog koša. Ushodni deo

m.trapezius-a podiže ramena i indirektno i grudni koš prilikom forsiranog inspirijuma. On
takođe fiksira vrat kako bi skalenski mišići imali stabilan pripoj. M.pectoralis maior može da
doprinese inspirijumu podizanjem rebara, i to kada se ruke postave iznad glave.

Izdah (ekspirijum)

Predstavlja pasivni proces. Pluća imaju prirodni elasticitet koji im omogućava da se

”rastegnu” prilikom udisaja, i da povrate prvobitni oblik tokom izdisaja. Ovo “vraćanje”
pluća u prvobitni oblik ima za posledicu istiskivanje vazduha iz pluća. Dakle, pri mirnom
disanju se u ekspirijumu aktivno ne angažuje nikakva muskulatura. Otuda se u nekim
udžbenicima sva muskulatura koja učestvuje u forsiranom ekspirijumu smatra pomoćnom, jer
se angažuje aktivno samo prilikom forsiranog ekspirjuma. Forsirani ekspirijum se događa na
primer kada se duva u sveću, naduvava balon, kašlje, i slično. U tabeli 2. Prikazana je podela
ekspiratorne muskulature na glavnu i pomoćnu, koja se može naći u nekim udžbenicima
kineziterapije.

U forsiranom ekspirijumu učestvuju trbušni mišići (m.rectus abdominis, m.obliquus

abdominis internus et externus, m.transversus abdominis), kao i unutrašnji interkostalni
mišići. Kontrakcija ove muskulature pomera grudni koš nadole i prema unutra, stvarajući
dodatni pritisak u abdomenu koji potiskuje sadržaj trbušne duplje nagore, što pomaže
izbacivanje vazduha iz pluća.

Plućni volumeni i kapaciteti

- Pri jednom mirnom, neforsiranom inspirijumu ili ekspirijumu se u pluća unese ili iz
njih izbaci oko 500 ml vazduha. Od tog vazduha do alveola dospeva oko 350 ml.
- Posle normalnog udaha (500 ml), u pluća se može udahnuti još vazduha, i to oko 3000
ml. Ova količina vazduha predstavlja inspiratorni rezervni volumen.
- Posle normalnog izdaha, forsiranim ekspirijumom se iz pluća može izbaciti još oko
1000 ml vazduha. Ova količina vazduha naziva se ekspiratorni rezervni volumen.
- Posle forsiranog ekspirijuma u plućima ostane još oko 1500 ml vazduha. Ta količina
vazduha naziva se rezidualni volumen.
- Zbir količine vazduha koja se u miru razmenjuje, inspiratornog i ekspiratornog
rezervnog volumena, naziva se vitalni kapacitet i iznosi oko 4500 ml. Podrazumeva
onu količinu vazduha koja se u pluća unese maksimalnim inspirijumom posle
maksimalnog ekspirijuma.

OBOLJENJA DISAJNIH PUTEVA I PLUĆA

Pluća mogu biti zahvaćena brojnim patološkim procesima (bakterijske, virusne i gljivične
infekcije, sistemska oboljenja, autoimuni procesi, tumori itd.). Njima se bavi posebna grana
interne medicine- pulmologija.

Prema uzročniku koji ih izaziva, oboljenja pluća možemo podeliti na:

- infektivna, uzrokovana bakterijama, virusima i gljivicama,
- autoimuna, koja nastaju kada organizam prepoznaje svoja tkiva kao strana i napada
ih. U sklopu bolesti vezivnog tkiva (sarkoidoza, sistemska skleroza ili skleroderma)
bivaju zahvaćena i pluća. Kod oboljenja iz grupe zapaljenjskog reumatizma, takođe
mogu biti zahvaćena pluća.
 33

- profesionalna, koja nastaju kao posledica profesionalnog izlaganja supstancama koje

mogu oštetiti pluća. Azbestoza i silikoza nastaju udisanjem prašine azbesta i
silicijuma kod radnika u industrijiskoj proizvodnji ili rudnicima,

- tumori, koji mogu biti primarni (najpre nastali u plućima) ili metastatski.
Adenokarcinom pluća je najčešći, dok su tumori pleure kao npr mezoteliom, znatno
ređi).

Plućna oboljenja možemo prema toku podeliti na akutna i hronična.

- Akutna plućna oboljenja nastaju naglo, traju relativno kratko, i uz odgovarajuće
lečenje najčešće ne ostavljaju trajne posledice. U ovu grupu spadaju na primer:
akutni traheitis (akutno zapaljenje traheje), akutni infektivni bronhitis (akutno
infektivno zapaljenje bronha), bronhopneumonija (zapaljenje bronhija i pluća),
pleuritis (zapaljenje plućne maramice) itd.
- Hronična plućna oboljenja mogu nastati naglo ili postepeno. Neka akutna plućna
oboljenja mogu uzeti hroničan tok. Nastaju akutno, kao na primer bronhitis, ali ne
dolazi do izlečenja, već bolest prelazi u hroničnu. Hronična plućna oboljenja traju
dugo, prolaze kroz stadijume pogoršanja (egzacerbacija) i poboljšanja (remisija), i
vremenom ostavljaju posledice na plućnom parenhimu i rezultuju trajnim
poremećajem plućne funkcije.

Akutna plućna oboljenja najčešće ne zahtevaju rehabilitaciju, mada se neke rehabilitacione

mere primenjuju i kod njih. Tako se, na primer, u akutnoj fazi respiratornih oboljenja gornjih
disajnih puteva primenjuju inhalacije, koje olakšavaju pacijentu disanje i smanjuju tegobe.
Rehabilitacioni postupci se primenjuju kod hroničnih oboljenja pluća, posebno u slučajevima
u kojima postoji nagomilavanje sekreta i spazam bronha.

Prema anatomskoj strukturi koja je zahvaćena oboljenjem opisujemo:

- Nazofaringitis (oboljenje sluzokoze nosa i farinksa),
- traheitis, bronhitis, traheobronhitis (oboljenja traheje, bronha ili obe strukture),
- pneumoniju (oboljenja tj zapaljenja pluća),
- pleuritis (zapaljenje plućne maramice) itd.
Pomenuta oboljenja izazvana su najčešće virusima, bakterijama i gljivicama.

Sa fiziološkog aspekta i aspekta plućne rehabilitacije, oboljenja delimo na:

- opstruktivna, u čijoj osnovi lezi opstrukcija ili prepreka proticanju vazduha kroz
disajne puteve. Dakle problem je u samim plućima.
- restriktivna, gde je smanjen kapacitet pluća zbog promena zida grudnog koša
(poremećaj spoljne mehanike), ili promena plućnog parenhima koje dovode do
smanjenog elasticiteta plućnog parenhima i/ili zadebljanja alveo- kapilarne
membrane. Dakle problem je u zidu grudnog koša ili plućnom parenhimu.

Simptomi plućnih oboljenja

Plućna oboljenja mogu se manifestovati:

- Kašljem. Refleks kašlja predstavlja odbrambeni refleks koji ima za cilj da eliminiše
nepozeljne čestice iz disajnih puteva. Ovaj refleks je u patološkim stanjima izazvan
iritacijom disajnih puteva- zapaljenjem, prisustvom sluzi i sl. Kašalj može biti:
o suv ili kako se drugačije zove- neproduktivan, i
o produktivni, odnosno kašalj praćen iskašljavanjem. Iskašljani sadržaj zavisi
od oboljenja. Gnoj se viđa kod infekcija. Sluzav sadržaj postoji kod cistične
 34

fibroze pluća. Krv se može videti kod forsiranog kašlja u akutnim

respiratornim infekcijama, kod plućne tuberkuloze, plućne embolije i kod
postojanja karcinoma bronha.
- Dispnejom (otežanim disanjem). Stepen dispneje korelira sa stepenom redukcije
funkcije pluća. Što je ona više pogođena, pacijent teže diše i više se “bori za vazduh”.
Kod lakših slučajeva dispneja se javlja samo pri naporu, dok kod težih bolesnika ona
postoji i u miru.

- Vizingom (wheezing), ili zviždanjem. Vizing je karakteristični zvuk koji stvara

vazduh koji prolazi sužene disajne puteve.

- Cijanozom. To je plavičasta prebojenost kože i sluzokože. Najčešće se viđa na

usnama i vrhovima prstiju, mada i cela koža može biti plavičasto obojena. Cijanoza je
znak da u krvi nema dovoljno kiseonika. Cijanoza usana i vrhova prstiju se češće viđa
kod oboljenja pluća u odraslih, a plavetnilo cele kože se češće vidi kod dece sa
urođenim srčanim manama.

- Bolom u grudima. On se javlja kod nekih plućnih oboljenja, dok kod drugih ovaj
simptom izostaje. Bol u grudima nije specifičan samo za plućna oboljenja, već se
može javiti i kod srčanih oboljenja. Iako su karakteristike bola donekle različite kod
jednih i drugih oboljenja (provocirajući faktori, trajanje, intenzitet i sl), ipak je
potrebno sprovesti i kardiološko ispitivanje pre nego što se bol u grudima pripiše
isključivo plućnom oboljenju.

- Smanjenom tolerancijom na napor. Pacijenti oboleli od hroničnih plućnih oboljenja

imaju smanjenu toleranciju na napor. Njima fizički napor čak i manjeg intenziteta
izaziva dispneju (otežano disanje), pa zato imaju tendencu da svoje aktivnosti
ograničavaju kako bi izbegli neprijatne simptome. Ovo vodi daljem dekondicioniranju
pacijenta, pa on postaje sve nesposobniji da obavlja čak i najosnovnije dnevne
poslove, kao na primer odlazak u kupovinu.

DIJAGNOSTIKA PLUĆNIH OBOLJENJA

U dijagnostici oboljenja pluća koristi se :

- uzimanje anamneze (podataka o istoriji bolesti),
- inspekcija koja podrazumeva posmatranje oblika grudnog koša i tipa disanja. Grudni
koš može biti bačvast kod pacijenata koji imaju hroničnu opstrukciju disajnih puteva i
koji dišu pomoćnom disajnom muskulaturom. Pectus excavatus je udubljeni grudni
koš. Donji deo sternuma je uvučen. Ovi pacijenti dišu dijafragmalno. Pri disanju je
izraženo pomeranje prednjeg trbušnog zida, dok se gornji delovi toraksa vrlo malo
pomeraju pri disanju. Kod kokošijih grudi, sternum prominira unapred.
- fizikalni pregled, pod kojim se podrazumeva auskultacija, odnosno slušanje pluća
tokom faze inspirijuma i ekspirijuma, i perkusija, odnosno lupkanje grudnog koša,
radi utvrđivanja kvaliteta zvuka koji pri tom proizvode pluća.

One metode najčešće nisu dovoljne za postavljanje dijagnoze, pa se koriste i druge metode.
Neke od njih služe da se vizuelizuju anatomske promene u plućima, dok se drugima utvrđuje
da li postoji i kog je tipa i stepena poremecaj plućne funkcije. To su:
- Rentgen snimanja kojima se može utvrditi postojanje patoloskih promena na
plućima (senke, apscesi, tumori, pojačana bronhovaskularna šara kod bronhitisa,
emfizematozne bule),
 35

- Skener (CT) i nuklearna magnetna rezonanca (NMR) kojima se jos bolje i

preciznije vizuelizuju promene u plućnom parenhimu i u samoj grudnoj duplji, kao i
anatomski odnosi između normalnih i patoloških struktura grudnog koša.
- Laboratorijska ispitivanja, takozvane gasne analize. Daju podatke o nivou
kiseonika i ugljen dioksida u krvi. Analize gasova u krvi koje zahtevaju uzimanje
krvi, nisu pogodne za kontinuirano praćenje pacijenata, na primer u jedinicama
intenzivne nege.
- Pulsna oksimetrija, kojom se meri zasićenost krvi kiseonikom. Služi za kontinuirano
praćenje nivoa oksigenacije krvi. Mali senzor se postavlja na distalni deo ekstremiteta
(prst), ili na ušnu školjku kod dece. U senzoru postoje dva izvora svetlosti različitih
talasnih dužina, kojima se „prosvetljava“ distalni deo ekstremiteta. Procenat kiseonika
u arterijskoj krvi se meri na osnovu apsorpcije te svetlosti. Na osnovu očitanih
vrednosti se po potrebi odmah može intervenisati dodavanjem kiseonika ili
korekcijom količine kiseonika koji se daje pacijentu.
- Spirometrija predstavlja test kojim se na brz i jednostavan način može utvrditi stepen
i vrsta poremećaja plućne funkcije. Ovaj test može poslužiti i u dnevom praćenju
efikasnosti primenjene terapije, npr. pre i posle inhalacija lekovitih supstanci. Takođe
se može primeniti u praćenju efekata sprovedenih rehabilitacionih postupaka, kao i za
dugotrajno praćenje plućne funkcije kod pacijenata sa hroničnim plućnim
oboljenjima. Test se sprovodi na taj način što pacijent diše na usta sa zapušenim
nosem, kroz sistem koji registruje količinu udahnutog i izdahnutog vazduha i brzinu
kretanja tog vazduha. Dakle, meri se:
o volumen udahnutog vazduha,
o volumen izdahnutog vazduha
o brzina kretanja vazduha.
Aparatura registruje i ispisuje tzv. spirometrijsku krivulju, na osnovu koje se može
utvrditi da li se radi o opstruktivnom ili restriktivnom poremećaju i koliko je
odstupanje plućne funkcije u odnosu na standardne vrednosti za odgovarajuću
starosnu grupu i pol pacijenta.

OPSTRUKTIVNA OBOLJENJA PLUĆA

Opstruktivna plućna oboljenja podrazumevaju grupu oboljenja koja imaju zajedničke

karakteristike:
- praćena su spazmom bronhija,
- postoji povećano izlučivanje sekreta,
- zbog promena u zidovima disajnih puteva, vazduh lakše ulazi u pluća a teže se iz njih
izbacuje, pa se kaže da postroji “air-trapping” fenomen- fenomen “uhvaćenog” ili
“zarobljenog” vazduha,
- zbog otežanog disanja pacijent ima tendencu da angažuje pomoćnu disajnu
muskulaturu.
- Zajednički simptomi ovih oboljenja su otežano disanje, kašalj, i iskašljavanje.

U opstruktivna oboljenja pluća spadaju:

- hronični bronhitis,
- astma, i
- emfizem pluća.
Ova tri oboljenja se nazivaju jednim imenom hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP).

U svetu su sprovedena mnoga istraživanja o tome da li rehabilitacija u pulmologiji poboljšava

preživljavanje pacijenata sa HOBP. Interesantno je da rezultati svih tih studija pokazuju da
 36

plućna rehabilitacija ne produžava život ovih pacijenata, ali im poboljšava kvalitet

života.

Pomenućemo samo najosnovnije karakteristike oboljenja koja spadaju u grupu HOBP.

Hronični bronhitis

Nastaje prilikom hronične izloženosti pluća nekim štetnim spoljnim faktorima. Najčešće ga
viđamo kod pušača, ali se može razviti i kod ljudi koji su izloženi udisanju štetnih isparenja u
industriji. Radi se o hroničnom zapaljenju disajnih puteva. Ono je praćeno zadebljanjem
zidova disajnih puteva i stvaranjem povećane količine sekreta. Najdominantniji simptomi
ovog oboljenja su kašalj i iskašljavanje.

Pluća su i u normalnim okolnostima, kod zdravih ljudi, izložena infekcijama. Na primer

naročito tokom zimskog perioda različitim virusnim respiratornim infekcijama. I tu se,
takođe, kašalj javlja kao simptom. Međutim, ovaj kašalj prolazi relativno brzo, za razliku od
kašlja kod hroničnog bronhitisa koji traje mesecima i godinama. Da bi se posumnjalo na
hronični bronhitis, simptom kašlja treba da postoji najmanje 3 meseca.

Pošto je sluznica bronhija zapaljena, ona produkuje povećanu količinu sluzi (mukusa), pa se
kao simptom takođe javlja i iskašljavanje. Kod dugogodišnjih pušača jutarnji kašalj i
iskašljavanje su uobičajeni simptomi. Ove osobe imaju hronični bronhitis.

Astma (bronhijalna astma)

Predstavlja hronično zapaljenjsko oboljenje pluća, kojeg karakteriše reverzibilna opstrukcija

disajnih puteva. Astma se bazira na imunološkom poremećaju i alergije su čest pratilac
astme. Najčešći alergeni koji izazivaju napade astme su: buđ (osobe koje žive u vlažnim
stanovima, suterenima), životinjska dlaka, polen (pogoršanja se vide u proleće), grinje i
slično. U kontaktu sa alergenom nastaje bronhokonstrikcija (spazam bronha), otežano disanje
praćeno karakterističnim zvukom ili vizingom (wheezing), kašljem, stezanjem u grudima i
dispnejom.

Terapeuti (pogotovo oni koji će raditi sa osobama koje se bave sportom) treba da znaju da
postoje astme koje se aktiviraju i pogoršavaju prilikom fizičkog napora. Predpostavlja se da
je bronhospazam uzrokovan povećanom osetljivošću bronha na hladan i suv vazduh. U
normalnim uslovima bronhospazam se ne javlja, jer osoba diše na nos, i taj vazduh se ovlaži i
zagreje prolaskom kroz disajne puteve. Tokom bavljenja sportom, pak, osoba diše na usta, pa
hladan i suv vazduh brzo ulazi na usta, ne stiže da se zagreje i ovlaži, što rezultuje
bronhospazmom.

Ovaj tip astme nije kontaindikacija za bavljenje sportom. Čak neki vrhunski sportisti,
rekorderi i olimpijski pobednici imaju ovaj tip astme. Ono što je važno je da se pre bavljenja
sportom konsultuju sa pulmologom specijalistom, koji će im odrediti lekove za kontrolu
astmatičnih napada. Najčešće te osobe uzimaju lekove za prevenciju astmatičnih napada pre
treninga, a sa sobom nose lekove kojima se zaustavlja napad astme (pumpica sa
bronhodilatatorima). Ukoliko terapeut radi sa polpulacijom dece i adolescenata, i prati ih u
takmičenjima ili rekreativnim sportskim aktivnostima u prirodi, treba da proveri da li oni sa
astmom imaju sa sobom pumpicu. Takođe je uputno da imaju i rezervnu pumpicu, za slučaj
da se lek potroši.

Emfizem pluća
 37

Predstavlja oboljenje koje se karakteriše naduvenošću (hiperinflacijom) pluća, i propadanjem

zida alveola, čime se smanjuje površina za razmenu kiseonika i ugljen dioksida između
udahnutog vazduha i krvi. Kada postoji spazam bronhija, vazduh lakše ulazi u pluća, nego što
iz pluća izlazi. Tako da u plućima stalno postoji jedna količina “zarobljenog” vazduha. Taj
vazduh vrši pritisak na tanke zidove alveola, usled čega oni pucaju. Više alveola spaja se u
jednu, i time se gubi površina koja je potrebna za razmenu gasova. Nekada te spojene alveole
zauzimaju čitav deo plućnog krila, u vidu jednog velikog mehura, koji se naziva
emfizematozna bula. Emfizematozne bule mogu da puknu, i kao rezulat tog pucanja može
nastati potkožni emfizem (vazduh iz puknute bule ulazi ispod kože), i što je znatno opasnije-
da vazduh ostane u grudnoj duplji i izazove kolaps plućnog krila (pneumotoraks i atelektaza
pluća).

Poremećaji plućne funkcije kod pacijenata sa opstruktivnim plućnim oboljenjima

Pacijenti sa opstruktivnim plućnim oboljenjima pri udahu i izdahu unesu istu količinu
vazduha kao i zdrave osobe. Njihov inspiratorni rezervni volmen je takođe isti kao i kod
zdravih osoba. Međutim njihov ekspiratorni rezervni volumen je manji nego kod zdravih, što
znači da posle normalnog ekspirijuma mogu da izbace manje vazduha nego zdravi. Rezultat
je znatno veći rezidualni volumen nego kod zdravih. To znači da posle ekspirijuma kod ovih
pacijenata u plućima ostaje da veća količina vazduha nego kod zdravih.

Druge promene kod pacijenata sa hroničnim plućnim oboljenjima

Osim gore pomenutih karakteristika hronične opstruktivne bolesti pluća, kod ovih pacijenata
se sreću i neke druge pojave.
- Tako, na primer, pacijenti na dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima imaju
karakterističan izgled- podbulost u licu, ima se utisak gojaznosti na trupu, dok su im
ekstremiteti atrofični. Osim izmenjenog izgleda mogu razviti takozvanu steroidnu
miopatiju. Radi se o slabosti proksimalne muskulature gornjih i donjih ekstremiteta,
kao i fleksora vrata. Pacijenti se žale da teško ustaju sa stolice, teško hodaju uz i niz
stepenice i imaju problem da obavljaju aktivnosti koje zahtevaju podizanje ruku. Kod
žena se steroidna miopatija javlja nešto češće nego kod muškaraca. Simptomi se
povlače kada se doze kortikosteroida smanje, a ovim pacijentima se mogu ordinirati
vežbe za:
o Prevenciju i savlađivanje kontraktura (pasivne, aktivno potpomognte i aktivne
vežbe u zglobovima, naročito u proksimalnim segmentima gde postoji mišićna
slabost),
o Jačanje muskulature. Preporučuju se vežbe slabog intenziteta, odnosno sa
malim operećenjem, kao za mišiće na oceni “3”, jer vežbe sa većim
opterećenjem zamaraju muskulaturu i mogu da pogoršaju simptome.
Osim steroida, pacijenti oboleli od hroničnih plućnih oboljenja primaju i druge lekove
koji mogu ispoljiti negativne efekte, a ne mogu se ukinuti bez ugrožavanja života.
Pacijenti su često razdražljivi i umorni zbog nedostatka sna, jer tokom noći imaju
simptome u vidu kašlja i gušenja, koji im ometaju normalan san i odmor.

- Osteoporoza se može javiti kod osoba koje su duže vreme na terapiji visokim
dozama kortikosteroida. Ukoliko se takvi pacijenti uključe u program vežbi radi
poboljšavanja opšte kondicije, vežbanje će biti od koristi i za prevenciju i u terapiji
osteoporoze.
 38

OPŠTI PRINCIPI REHABILITACIJE HRONIČNE OPSTRUKTIVNE BOLESTI

PLUĆA

Plućna rehabilitacija ima za cilj da smanji simptome, smanji invalidnost, poveća mogućnost
učešća pacijenta u socijalnim i fizičkim aktivnostima, i poboljša kvalitet života. Teži se
postizanju i održavanju maksimalnog stepena nezavisnosti pacijenta i maksimalnog stepena
samostalnog funkcionisanja u svakodnevnom životu.

Od plućne rehabilitacije mogu imati korist čak i pacijenti sa teškim, ireverzibilnim plućnim
bolestima, jer deo nemogucnosti njihovog normalnog funkcionisanja nije posledica
poremećaja same plućne funkcije, vec dekondicioniranosti pacijenta.

Respiratorna rehabilitacija je sastavni deo lečenja pacijenata sa hroničnim respiratornim

oboljenjima koji imaju simptome i poremećaj plućne funkcije uprkos primenjenog
standardnog lečenja. To u praksi znači da pacijent koji je dobio svu potrebnu farmakoterapiju
za svoje plućno oboljenje, i redovno uzima lekove, a i dalje ima simptome tokom dužeg
vremenskog perioda, treba da započne sa respiratornom rehabilitacijom. Ti simptomi su:
- dug i uporan kašalj sa iskašljavanjem,
- otežano disanje,
- smanjena tolerancija na napor,
- cijanoza, itd.

Hronična respiratorna oboljenja ne pogađaju samo funkciju pluća. Kod ovih pacijenata viđa
se disfunkcija skeletne muskulature, disfunkcija disajne muslulature, opšta slabost, često
malnutricija (slaba uhranjenost), poremećaji srčane funkcije, kao i psihički poremećaji
(anksioznost, depresivnost).

Pacijenti su dekondicionirani jer im fizički napor pogoršava simptome, te stoga imaju

tendenciju da ograničavaju svoju fizičku aktivnost. Često se loše hrane, gde i socijalni faktor
ima svoju ulogu. Sama hipoksemija, tj niži nivo kiseonika u krvi rezultuje lošijom
oksigenacijom tkiva.

Iako se stepen opstrukcije disajnih puteva i hiperinflacija (naduvenost) pluća kod hronicne
opstruktivne bolesti pluća ne menjaju značajno tokom procesa rehabilitacije, bolja
kondicioniranost pacijenta im omogućava da hodaju više i dalje sa manje dispneje (otežanog
disanja).

U rehabilitaciji pacijenata sa HOBP primenjuju se sledeći postupci:

1. Inhalacije (udisanje lekovitih supstanci),
2. posturalna drenaža (drenaža sekreta uz pomoć gravitacije),
3. lupkanje ili vibracije (metod za odlepljivanje sekreta sa zidova disajnih puteva),
4. kineziterapija (vežbe relaksacije, disanja i vežbe opšte kondicije).

Svaki od tih postupaka specifično utiče na neki simptom ili problem.

PROBLEM TERAPIJSKA MERA

• Inhalacije
Bronhospazam i sekrecija • Posturalna drenaža sa lupkanjem i
vibracijama
• Vazduh lakže ulazi u pluća nego
što iz njih izlazi
• Angažuje se pomoćna disajna Vežbe relaksacije, disanja i opšte
 39

muskulatura kondicije.
• Brzo zamaranje

Tabela 1. Problemi kod pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolesti pluća i mere za

njihovo rešavanje.

INHALACIJE

Inhalacije predstavljaju postupak kojim se u pluća, udisanjem, unose lekovite supstance. Da

bi neka supstanca mogla da se unese inhalacijom mora da bude u obliku vrlo sitnih čestica,
jer samo takve čestice mogu dospeti do alveola. Krupnije čestice bivaju eliminisane u
gornjim disajnim putevima.

Inhalacije su veoma stara metoda lečenja, koja je u 20-tom veku postala standard u lečenju
hroničnih oboljenja pluća. Prednosti inhalacija su sledeće:
- unos lekova je brz,
- lekovi se unose direktno na mesto gde treba da deluju,
- potrebna je manja doza leka, pa je i potencijalno štetno delovanje nekih lekova manje.

Postoji nekoliko vrsti inhalacija. Neke se koriste u respiratornoj rehabilitaciji, a neke u

medikamentnoj terapiji plućnih bolesti:
- inhalacija vodenog rastvora leka (aerosol terapija), koristi se u respiratornoj
rehabilitaciji. Pacijent lek udiše preko maske ili na usta,
- inhalacija leka u određenoj maloj dozi (upotreba pumpice), za unos lekova koje treba
tačno dozirati. Lek se udiše na usta.
- inhalacija suve supstance, takođe za unos leka koji su aktivni u malim dozama. Na
ovaj način može da se unese samo nekoliko desetina miligrama leka. U većim dozama
nastaje kašalj. Minimalne doze suve supstance (soli) udišu se u terapijske svrhe u
takozvanim slanim sobama.
- oksigenoterapija (unos kiseonika), koja će biti opisana kasnije.

Zavisno od indikacije i problema koje pacijent ima, za inhalaciju se primenjuju različite

supstance:
1. Lekovi (za inhalaciju se koriste gotovi rastvori ili ih terapeut priprema u određenoj
koncentraciji po nalogu lekara):
a. bronhodilatatori, odnosno lekovi koji smanjuju spazam bronhija i šire disajne
puteve, kao na primer Ventolin, Spalmotil, Saloprol,
b. sekretolitici, odnosno lekovi koji omekšavaju gust sekret u disajnim
putevima,
c. ekspektoransi, odnosno lekovi za iskašljavanje, kao na primer Mucodine,
Bisolvon
d. kortikosteroidi, za smanjenje inflamacije disajnih puteva, kao na primer
Becotide,
e. nesteroidni antiinflamatorni lekovi, kao na primer Intal
f. antibiotici. Unos antibiotika pominjemo kao mogućnost u inhalacionoj
terapiji, jer se može postići velika koncentracija leka u plućima. Međutim,
kada se lek unosi inhalacijom, on difunduje u krv vrlo brzo, preko alveo-
kapilarne membrane, gotovo kao da je data intravenska injekcija. A to može
kod alergičnih osoba dovesti do anafilaktičkog šoka. Stoga se inhalacije
antibiotika ne primenjuju standardno u rehabilitacionim ustanovama.
 40

2. Prirodni agensi. Za razliku od lekova koji se koriste u vidu rastvora, prirodni agensi
se unose inhalacijom u onom obliku u kojem se nalaze i eksploatišu.
a. Mineralne vode se koriste u centrima koji imaju ove prirodne faktore (npr.
banja Selters kod Mladenovca). Mineralne vode deluju na disajne puteve kao i
gore navedeni lekovi, i to u zavisnosti od njihovog hemijskog sastava. Sam
unos vode deluje mukolitički, to jest omekšava sekret u disajnim putevima, a
druge supstance ispoljavaju dodatna delovanja. Na primer sumpor
(sumporovita voda) deluje antiinflamatorno i koristi se kod sinuzitisa.
b. Morska voda se takođe koristi za inhalacije.
c. So. Inhalacija soli se naziva haloterapija. Obavlja se u specijalnim slanim
sobama čiji su zidovi obloženi kristalima soli. Oslobođeni mikrokristali NaCl
(natrijum hlorida), Ca (kalcijuma), Mg (magnezijuma), Mn (mangana) i
sulfata smanjuju zapaljenje disajnih puteva i deluju mukolitički. Dakle, pri
ovoj proceduri se ne udiše aerosol, već čvrsta supstanca. Iako se puno koristi
kao velnes procedura, haloterapija ima povoljno terapijsko delovanje i na
oboljenja disajnih puteva, što je dokazano brojnim naučnim studijama.

3. Druge supstance.
a. Fiziološki rastvor (deluje mukolitički),
b. Eterična ulja (štite sluznicu respiratornog trakta i daju se preventivno
radnicima izloženim prašini i štetnim supstancama).

Inhalacije se mogu koristiti kao procedura u specijalizovanim rehabilitacionim centrima, a

postoje i sistemi za upotrebu u kućnim uslovima. Na tržištu postoje brojni modeli kućnih
aparata za individualnu inhalaciju. Za pacijente kojima su stalno potrebne inhalacije, nabavka
ovakvih aparata je racionalno terapijsko rešenje.

Aparati za inhalaciju stvaraju aerosol bilo putem komprimovanog vazduha, ili za raspršivanje
koriste ultrazvuk. Tokom nastave Fizikalne terapije uči se ispitivanje ispravnosti aparata za
ultrazvuk pomoću stvaranja hladne pare. Na isti način se raspršuju rastvori lekova za
inhalaciju.

Aerosol terapija, ili inhalacije, mogu biti:

1. Individualne. Znači da jedan pacijent koristi jedan aparat. U rehabilitacionim
centrima individualne inhalacije se rade u posebno opremljenim salama za inhalaciju,
u kojima obično postoji više odvojenih terapijskih boksova. Svaki terapijski boks
opremljen je pultom, inhalatorom i stolicom. Tokom procedure pacijent sedi.
Udisanje leka se vrši preko maske, ili kroz usni nastavak. Disanje preko maske je
komfornije za pacijenta. Usni nastavak omogućava direktan unos leka u pluća, bez
taloženja u gornjim disajnim putevima. Usni nastavci su napravljeni za jednokratnu
upotrebu.

Terapeut priprema rastvor leka za inhalaciju, u određenoj koncentraciji, a prema

preskripciji lekara, ili se koristi gotov rastvor leka koji se sipa u rezervoar na aparatu.
Kada se aparat uključi, počinje raspršivanje aerosola koji pacijent udiše. Terapija traje
oko 20 minuta, odnosno dok se ne utroši pripremljeni lek.

2. Grupne inhalacije se najčešće primenjuju u centrima za rehabilitaciju gde postoji

prirodni lekoviti faktor- mineralna voda koja ispoljava farmakološko dejstvo na
disajne puteve. Sistem koji raspršuje mineralnu vodu u vidu aerosola (sitnih vodenih
kapljica) nalazi se u sredini prostorije, a pacijenti sede na stolicama postavljenim u
krug oko inhalatora i udišu raspršene čestice. Grupne inhalacije se rade i u tkz. slanim
sobama, s tim što se tu za inhalaciju koristi čvrsta supstanca- so.
 41

POSTURALNA DRENAŽA

Predstavlja sledeću proceduru u redosledu postupaka respiratorne rehabilitacije. Posturalna

drenaža znači- drenaža položajem.

Nagomilani sekret se iz disajnih puteva izbacuje kašljanjem. Kasljem može da se izbaci samo
sekret koji je dospeo u krupnije disajne puteve. Dakle, sekret iz sitnijih disajnih puteva se na
neki način mora dovesti u krupnije disajne puteve da bi se iskašljao, a to se postiže ovim
postupkom.

Da bi se sprovela posturalna drenaža, pacijent zauzima niz položaja, i u njima ostaje

određeno vreme, kako bi se sekret slio iz sitnih u krupnije disajne puteve. Neki segmenti
pluća se dreniraju kada pacijent zauzme ležeći položaj na boku ili leđima, dok je za druge
potrebno zauzeti lećeći položaj pod nagibom (15 do 45o), sa glavom ili nogama nadole. Da bi
se pacijent pozicionirao u najoptimalniji položaj za posturalnu drenažu, koriste se specijalni
ležajevi. Oni mogu da se previjaju u više segmenata i naginju. Posturalna drenaža se može
izvoditi i na običnom kevetu, s tim što se podmetnu jastuci da bi se dobio željeni položaj.

Kada se isprazne svi delovi pluća pacijent zauzima završni položaj- leži na trbuhu sa glavom
kao najnižom tačkom. U tom položaju se sekret sliva u traheju i lako iskašljava. Zavisno od
količine sekreta u plućima, posturalna drenaža se radi jednom, a češće više puta na dan (2-4
puta). Broj procedura tokom dana zavisi od količine sekreta koja se stvara. Kod oboljenja kao
što je cistična fibroza pluća, stvara se izuzetno velika količina sekreta, tako da je potrebno
raditi posturalnu drenažu više puta na dan.

PERKUSIJA I VIBRACIONA MASAŽA

Ako pacijent ima gust i lepljiv sekret u plućima, isti se teško odlepljuje od zidova disajnih
puteva. Odlepljivanje sekreta pomažu perkusija (lupkanje) zida grudnog koša i vibraciona
masaža. Lupkanje izvodi terapeut rukom, sa šakom i prstima postavljenim u obliku kupe. Za
vibracionu masažu se koriste specijalni aparati sa nastavkom koji ima veliku dodirnu
površinu. Aparati za vibracionu masažu grudnog koša su drugačiji od onih koji se koriste za
masažu ekstremiteta. Oni imaju završni nastavak velike površine, kako bi se obuhvatio što
veći segment grudnog koša. Vibraciona masaža i perkusija se izvode preko odeće (npr.
pamučne majce) koja nebi trebalo da ima debele nabore, šavove ili dugmad na mestima gde
se vrši tretman.

Vibraciona masaža i perkusija se sprovode u kombinaciji sa posturalnom drenažom. One se

izvode na onoj partiji pluća koja se drenira položajem koji u tom momentu zauzima pacijent.

Vibraciona masaža i perkusija se ne primenjuju na predeo sternuma i kičmenog stuba, a

kontrandikovane su:
- ako pacijent iskašljava krv (hemoptizija),
- ako ima povredu grudnog koša (prelom rebara), i
- ako ima osteoporozu.

Osim hronične opstruktivne bolesti pluća postoje i druga oboljenja kod kojih se stvara obilan
sekret koji treba eliminisati. Jedno od takvih je cistična fibroza ili mukoviscidoza- genetsko
oboljenje koje osim pluća pogađa jetru, pankreas i creva. Odlikuje se stvaranjem velike
količine gustog sekreta u plućima. Jedan od načina da se dete oslobodi viška sekreta je
 42

vibracioni prsluk. On izgleda slično prsluku za spasavanje, naduvava se, i povezan je sa

mašinom koja stvara vibracije visoke frekvence koje se preko prsluka prenose na grudni koš.

KINEZITERAPIJA

Cilj primene kineziterapije kod hroničnih opstruktivnih oboljenja pluća je da:

- poveća okretljivost grudnog koša,
- poboljša ventilaciju,
- poboljša elinimaciju sekreta,
- smanji utrošak energije usvajanjem šeme ekonomičnijeg disanja,
- doprinese boljoj kontroli simptoma, naročito kod astmatičnih napada,
- poboljša opštu kondiciju pacijenta.
Kod pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolesti pluća primenjuju se tri grupe vežbi:
1. Vežbe relaksacije,
2. Vežbe disanja,
3. Vežbe opšte kondicije.

Vežbe relaksacije

Pacijenti sa HOBP imaju napade otežanog disanja i kašlja. Zbog toga su napeti i anksiozni.
Napetost i anksioznost pogoršavaju funkciju disanja, stvarajući tako začaran krug. Vežbe
relaksacije pomažu pacijentu da se opusti, smanji anksioznost, ekonomičnije diše i da lakše
podnosi napade dispneje. One se mogu sprovoditi na taj način što će pacijent u ležećem
položaju, koncentrisan na pojedine mišiće i mišićne grupe početi maksimalno da ih relaksira,
i to u smeru kranijalno- kaudalno. Posebnu pažnju treba da posveti relaksaciji muskulature
vrata i ramenog pojasa, odnosno pomoćne inspiratorne muskulature.

Relaksacija se može sprovoditi i kroz bavljenje aktivnostima kao što su Joga i Tai-Či.
Pacijentu treba predožiti sve mogućnosti, obučiti ga relaksaciji, i pustiti da sam izabere za
njega optimalni vid relaksacije. Upražnjavanje Joge i Tai- Čija istovremeno doprinosi
poboljšanju obima pokreta u zglobovima i poboljšanju opšte kondicije, tako da se kroz jednu
aktivnost postižu dva odvojena cilja.
Vežbe relaksacije treba raditi na početku dnevnog kineziterapijskog programa, odnosno pre
vežbi disanja.

Vežbe disanja (dijafragmalno disanje i produženje ekspirijuma)

Primenjuju se posle inhalacija i posturalne drenaže, kada se iz pluća izbaci nagomilani sekret,
jer su tada efikasnije. Kao uvod u njih služe vebe relaksacije. Vežbe disanja imaju za cilj da
poboljšaju mehaniku i koriguju šemu disanja. Pacijenti sa HOBP, kao i oni sa restriktivnim
oboljenjima, troše veliku količinu energije na disajne pokrete čija efikasanost nije
maksimalna. Pri disajnim pokretima pacijenti manje koriste dijafragmu, a više pomoćnu
disajnu muskulaturu, gornje kostalne mišiće i mišiće ramenog pojasa. Da bi disanje bilo
efikasnije treba:
- usvojiti šemu dijafragmalnog disanja
- produžiti ekspirijum.

To se sprovodi kroz vežbe disanja. Dakle, postoje dve vrste vežbi disanja:
 43

1. Vežbe dijafragmalnog disanja, i

2. Vežbe za produženje ekspirijuma.

Vežbe dijafragmalnog disanja. Pri inspirijumu se dijafragma kontrahuje i spušta nadole,

povećavajući zapreminu grudnog koša, a pri ekspirijumu se dijafragma relaksira i podiže
nagore izbacujući vazduh iz pluća.

MIŠIĆI INSPIRATORNI EKSPIRATORNI

GLAVNI Dijafragma (inspirijum i
prva 1/3 ekspirijuma
Spoljašnji interkostalni
mišići
POMOĆNI mm.scaleni,
m.sternocleidomastoideus,
m.trapezius, mm.pectorales
maior et minor,
m.subclavius, m.serratus
anterior, m.latissimus dorsi
m.rectus abdominis,
m.obliquus abdominis
internus et externus,
m.transversus abdominis
Mišići larinksa,
m.latissimus dorsi,
m.quadratus lumborum,
m.serratus posterior
inferior

Tabela 2. Prikaz glavnih i pomoćnih respiratornih mišića

Kod pacijenata sa HOBP treba korigovati šemu disanja u tom smislu da se disanje upotrebom
pomoćne disajne muskulature zameni disanjem upotrebom dijafragme.

Kod ljudi se normalno zapažaju dve šeme disanja:

a. grudno ili „plitko“ disanje, prilikom kojeg su uočljivije ekskurzije grudnog koša, i,
b. abdominalno ili „duboko“ prilikom kojeg su uočljivije ekskurzije prednjeg trbušnog
zida.

Da li pacijent diše grudno ili trbušno može da se odredi posmatranjem, a i sam pacijent to
može da odredi tako što dlan jedne ruke stavi na grudni koš a drugi na abdomen i normalno
diše. Pri tom obraća pažnju koja ruka se više pomera.

Dijafragmalno disanje nije isto što i abdominalno. Ono se od abdominalnog razlikuje po tome
što je dublje. Naime kod abdominalnog ili „dubokog disanja“ trbušni mišići prave ekskurzije
samo u početku inspirijuma, dok kod dijafragmalnog disanja oni prave ekskurzije tokom
celog inspirijuma. Dakle kod dijafragmalnog disanja, dijafragma se pomera više nadole nego
kod abdominalnog disanja.

Da bi se naučio dijafragmalnom disanju, pacijent treba da nauči da diše tako da može da

kontroliše pokrete prednjeg trbužnog zida. To radi ili na taj način što:
- dlanom ruke pritiska abdomen neposredno ispod grudne kosti i trudi se da mu pri
inspirijumu abdominalni mišići „pritisnu“ dlan ruke odozdo.
- Ili na abdomen stavi knjigu, i diše tako da se knjiga prilikom inspirijuma pomera
nagore za oko 2 do 3 cm.
- Ili stegne kaišem ili poveskom rebra tako da se ne pomeraju lateralno prilikom
disanja, pa će se onda dijafragma pomerati više nadole pri inspirijumu.

Dijafragmalno disanje se najpre uvežbava u ležećem položaju, a potom u sedećem, i na kraju

pri hodu. Pacijent hoda tako da je malo nagnut unapred. Tokom inspirijuma napravi 2 koraka,
a prilikom ekspirijuma 3 do 4. Dakle, ekspirijum je duži.
 44

Vežbe za produženje ekspirijuma. Pacijenti sa HOPB imaju u plućima više rezidualnog

vazduha nego što je normalno, i taj vazduh treba izbaciti prilikom ekspirijuma. To se postiže
produženim ekspirijumom. Ekspirijum ne treba forsirati, već ga treba produžiti.
Forsirano izbacivanje vazduha iz pluća uz angažovanje pomoćne ekspiratorne muskulature je
štetno jer stvara veliki pritisak u plućima i dodatno oštećuje alveole.

Ekspirijum se produžava kroz vežbu, ili neku aktivnost kao što je duvanje ping- pong loptice
s jednog kraja stola na drugi. Udah treba da bude na nos, a ekspirijum je na usta. Inspirijum je
kraći od ekspirijuma, kako je gore opisano. Odnos inspirijum: ekspirijum treba da bude 1:2.

Produženje ekspirijuma može da se vežba i tako što će pacijent udahnuti na nos, a izbacivati
vazduh kroz napućena usta (kao da duva u sveću ili kao da zviždi).

Vežbe opšte kondicije

Veoma su korisne u rehabilitaciji bolesnika sa HOBP, jer povećavaju toleranciju na napor,

poboljšavaju opšte stanje pacijenta i smanjuju stepen dispneje.

Smanjena aktivnost pacijenata sa HOBP čini da oni sve manje mogu da urade, pa postaju sve
neaktivniji. Što su neaktivniji, stepen dispneje pri bilo kakvom pa i najmanjem naporu se
povećava zbog toga što su dekondicionirani, i tako se stvara začarani krug. Ako se redovno
bave nekom fizičkom aktivnošću, lakše će obavljati aktivnosti svakodnevnog života i biće
nezavisniji.
Hodanje je odličan način da se ostane fizički aktivan. Ne zahteva nikakve specijalne uslove.
Nije potrebno hodati brzo. Važnije je hodati svakodnevno. Početi sa manjim rastojanjima, pa
ih postepeno produžavati. Cilj je da pacijent hoda ili vežba 20 do 30 minuta, dva do tri puta
nedeljno. Treba izbegavati izlaske po hladnom i vlažnom vremenu koje može pogoršati
simptome. Ukoliko pacijent živi negde gde u blizini postoji trim staza, može da kombinuje
hod sa vežbama na spravama.
Ko ima uslova može da koristi i sobni bicikl. On omogućava vežbanje kada je pacijentu to
komforno i može da se koristi i po hladnom vremenu, kada nije preporučljiv duži boravak
napolju. Pacijent u kući može raditi i vežbe sa tegovima. Ili može da se učlani u teretanu ako
mu više odgovara takav vid vežbanja. Pre uključivanja u takav program treba da se
konsultuje sa svojim pulmologom o dozvoljenom nivou i vidu fizičkog vežbanja.
Tokom vežbi, ukoliko je to potrebno, dodatna količina kiseonika se može obezbediti preko
aparata za kiseonik. Oksigenoterapija nije kontraindikacija za vežbanje ako se vežbe usaglase
sa protokom kiseonika o čemu treba konsultovati lekara.
U danima kada se ne oseća dobro, pacijent ne treba da vežba po sveku cenu. I odmor i pauza
su deo terapije ako su pravilno indikovani.
Vežbe opšte kondicije mogu se primenjivati nezavisno od vežbi relaksacije i disanja.

Redosled primene rehabilitacionih postupaka kod HOBP

Postupci respiratorne rehabilitacije se primenjuju određenim redosledom. Ovaj redosled

omogućava maksimalnu efikasnost primenjenih postupaka.
 45

- Terapija počinje sa inhalacijama. Zavisno od unesenog leka, one omogućavaju da

spazam disajnih puteva popusti, da se gusti sekret u disajnim putevima razmekša kako
bi se lakše izbacio i sl.
- Sledi posturalna drenaža u kombinaciji sa perkusijom grudnog koša ili vibracionom
masažom. Perkusija olakšava odlepljivanje sekreta, a položaj pacijenta omogućava da
se sekret slije iz sitnijih u krupnije disajne puteve da bi se na kraju izbacio, tj.
iskašljao.
- Kada su pluća maksimalno oslobođena od sekreta pristupa se najpre vežbama
relaksacije, a potom vežbama disanja (dijafragmano disanje i produženje
ekspirijuma).
- Vežbe opste kondicije mogu se primeniti u posebnom terminu. Na primer, pacijent
ujutru obavlja ceo program respiratorne rehabilitacije sa inhalacijama, posturalnom
drenažom, relaksacijom i vežbama disanja, a popodne sprovodi program za
poboljšanje opšte kondicije.

RESTRIKTIVNA OBOLJENJA PLUĆA

Pod restriktivnim oboljenjima pluća podrazumevamo grupu oboljenja kod kojih je širenje
grudnog koša i plućnog parenhima ograničeno. Uzroci mogu biti:

- U zidu grudnog koša. Grudni koš ne može da se širi dovoljno kod deformiteta i
oboljenja koja zahvataju kičmeni stub i kostovertebralne zglobove, kao na primer kod
Behterevljeve bolesti, skolioze, kifoze, osteoporoze.

- U disajnoj muskulaturi. Disajna muskulatura je slaba kod neuromišićnih oboljenja i

povreda kičmenog stuba lociranih iznad Th12 segmenta. Disajna muskulatura je
takođe slaba kod infektivnog poliradikuloneuritisa ili Guillain- Barre (Giljan- Bare)
sindroma i mijastenije gravis (oboljenje neuromišićne spojnice gde dolazi do
smanjenog lučenja acetil holina odgovornog za prenos impulsa na neuromišićnoj
spojnici, zbog čega nastaje patološka zamorljivost mišića).

- U plućnoj maramici (pleuri) koja može da zadeblja i fibrozira kao posledica

zapaljenja.

- U plućnom parenhimu, koji se prožima vezivnim tkivom koje mu ne dozvoljava

širenje i istovremeno sprečava adekvatnu oksigenaciju krvi jer kiseonik otežano
difunduje kroz zadebljane fibrozirane zidove alveola. Primer takvih oboljenja su
idiopatska plućna fibroza, oboljenja vezivnog tkiva i sarkoidoza. Osim njih postoje
brojna druga oboljenja koja rezultuju restriktivnim poremećajem plućne funkcije.
Stvaranje ožiljnog tkiva u plućima viđa se i posle terapije zračenjem, ukoliko je ista
bila primenjena na regiju grudnog koša, kao i pri uzimanju nekih lekova iz grupe
citostatika.

- Ostali uzroci. Restriktivni poremećaji disanja nastaju i kod gojaznosti, gde je širenje
pluća onemogućeno zbog toga što je dijafragma potisnuta nagore. Osim gojaznosti,
dijafragmu nagore može potisnuti i ascit ili ascites (tečnost u trbušnoj duplji, koja se
tu nagomilava zbog slabosti srca, oboljenja jetre ili malignih procesa). Hijatus hernija
(oboljenje kod kojeg deo želuca ulazi u grudnu duplju kroz otvor na dijafragmi koji
normalno služi za prolaz jednjaka) takođe onemogućava adekvatno širenje pluća.

Za restriktivna oboljenja pluća karakteristično je da je kapacitet pluća smanjen. Troši se puno

energije za sam akt disanja, a ventilacija i oksigenacija su neadekvatne i nedovoljne. Pacijenti
 46

sa restriktivnim oboljenjima pluća dišu kao da imaju vezanu čvrstu traku ili oklop oko
grudnog koša, to jest ne mogu da udahnu dovoljno vazduha.

Terapijske mere u lečenju restriktivnih bolesti zavise od uzroka koji je izazvao restrikciju.
Primenjuju se:
- Medikamentno lečenje (antiinflamatorni lekovi, sekretolici, ekspektoransi,
medikamentno lečenje mijastenije gravis),
- Operativno lečenje (operativna korekcija poremećaja koji je izazvao restrikciju, npr.
skolioze),
- Oksigenoterapija (terapija kiseonikom),
- Respiratorna rehabilitacija (neke mere su iste kao kod HOBP, dok se druge razlikuju),
- Druge mere (regulisanje telesne težine kod gojaznih, boravak u jedinici intenzivne
nege za pacijente obolele od infektivnog poliradikuloneuritisa- do stabilizacije
funkcije disanja i sl.)

Od rehabilitacionih postupaka pominjemo sledeće:

1. Korekciju poremećaja koji je izazvao restrikciju. Na primer, vežbe za korekciju
deformiteta i posture kod lakših skolioza, kifoza, osteoporoze i sl.

2. Poboljšavanje funkcije dijafragme. Zahvaljujući kontrakcijama dijafragme vazduh

ulazi u pluća. Izbacivanje vazduha iz pluća postiže se pasivno, tokom relaksacije
dijafragme, koja se tom prilikom pomera nagore. Međutim, dijafragma ne može da
“izbaci” vazduh iz pluća, iz već pomenutih razloga (nedovoljna elastičnost struktura).
Da bi se funkcija dijafragme poboljšala i pojačala, pribegava se primeni abdominalnih
pojaseva i bandaža. Vežbe disanja rade se sa poveskom preko abdomena (postavlja se
neposredno ispod rebara), čiji su krajevi ukršteni. Pacijent prilikom ekspirijuma
povlači rukama krajeve bandaže. Tom prilikom bandaža se zateže preko abdomena i
potiskuje dijafragmu nagore, poboljšavajući njenu funkciju, čime se više vazduha
istiskuje iz pluća.

3. Uvežbavanje ekonomičnijeg disanja. Pacijenti sa restriktivnim poremećajima troše

puno energije na disajnu funkciju, jer pri disanju moraju da savladaju veliki otpor koji
pružaju neelastične strukture zida grudnog koša ili samih pluća. Ekonomičnije disanje
podrazumeva: smanjenu frekvenciju disanja tj. manji broj disajnih ciklusa u minuti,
i povećanu dubinu disanja.

4. Vežbe mobilizacije grudnog koša podrazumevaju kombinaciju promene položaja

tela sa dubokim disanjem.
- Za mobilizaciju desne strane grudnog koša, na primer, pacijent sedi i drži
pesnicu naslonjenu na donji deo rebara desne strane strane grudnog koša.
Potom istovremeno udiše i naginje se na suprotnu (levu) stranu, čime isteže
mišiće na desnoj strani. U ekspirijumu se vraća u početni položaj i naginje na
desnu stranu, istovremeno pritiskajući pesnicom donji desni deo rebarnog
luka, čime dodatno istiskuje vazduh iz pluća.
- Mobilizacija gornjeg dela grudnog koša i istezanje m.pectoralis-a sprovodi se
tako što pacijent sedi na stolici sa rukama na potiljku. Tokom inspirijuma
pomera laktove unazad, istežući grudne mišiće, a tokom ekspirijuma skuplja
laktove i naginje se napred.
- Mobilizacija gornjeg dela grudnog koša i istezanje muskulature ramenog
pojasa sprovodi se tako što pacijent relaksirano sedi na stolici sa rukama pored
tela. Tokom inspirijuma podiže obe ruke iznad glave, a tokom ekspirijuma
spušta ruke i saginje se u napred.
 47

5. Vežbe bočnog širenja rebara (donjeg dela grudnog koša) rade se u ležećem i
sedećem položaju. Mogu se sprovoditi uz pomoć terapeuta ili ih radi sam pacijent.
Terapeut vrši lak pritisak na bočne strane grudnog koša pacijenta, dok on pokušava da
diše tako što če širiti te delove grudnog koša. Ukoliko vežbe izvodi sam, pacijent
prilikom inspirijuma izvodi pritisak na isti deo grudnog koša rukama ili uz pomoć
trake, pokušavajući da prilikom udaha raširi donji deo grudnog koša.

Vežbe za poboljšavanje funkcije dijafragme, vežbe bočnog širenja rebara i vežbe

mobilizacije grudnog koša primenjuju se kada je pokretljivost grudnog koša
smanjena. Njima se poboljšava širenje grudnog koša u kranio- kaudalnom i bočnom
smeru, kao i elasticitet struktura grudnog koša.

6. Vežbe relaksacije se primenjuju i kod pacijenata sa restriktivnim poremećajima.

Posebno se insistira na relaksaciji muskulature koja može da bude skraćena ili napeta
u ovim slučajevima, a to su mišići ramenog pojasa i trupa.

7. Asistirano iskašljavanje je mera koja se primenjuje ukoliko je restriktivni poremećaj

izazvan slabošću disajne muskulature, posebno ekspiratorne. Sprovodi ih jedan
terapeut, dva terapeuta, ili sam pacijent. Uslov da ih pacijent sam sprovede je da ima
očuvanu motoriku gornjih ekstremiteta. Suština vežbi je da se tokom pokušaja
kašljanja, izvrši pritisak spolja (na grudni koš ili gornji deo abdomena), čime se
smanjuje dijametar grudnog koša ili blago potiskuje abdominalni sadržaj nagore, a
tom prilikom se i dijafragma pomera u kranijalnom smeru.

8. Inhalacije i posturalna drenaža sa perkusijom ili vibracijama primenjuju se kada

je oboljenje praćeno povećanom sekrecijom u disajnim putevima. Principi terapije su
kao i kod HOBP.

RESPIRATORNA REHABILITACIJA U POSTOPERATIVNIM STANJIMA

U postoperativnim stanima mogu da se jave ozbiljne plućne komplikacije koje mogu da

ugroze i život pacijenta. Stoga se respiratornoj rehabilitaciji u postoperativnom toku
posvećuje ista pažnja kao i borbi protiv infekcija ili krvarenja. Mere za sprečavanje
postoperativnih komplikacija se prepliću u svojim kliničkim efektima, tako da ista mera
deluje na više mogućih komplikacija.

Prevencija hipostatske pneumonije

Hipostatska pneumonija je zapaljenje pluća koje se javlja zbog zastoja krvi u plućima.
Predstavlja veoma tešku i često letalnu komplikaciju koja se javlja ne samo posle operacija,
nego i kod svih pacijenata koji dugo leže zbog oboljenja, kao što su, na primer,
cerebrovaskularni insult, povreda kičmenog stuba i slično. Usled ležanja krv se pod uticajem
zile zemljine teže “sliva” u niže partije pluća i u njima nastaje zastoj krvi. To predstavlja
pogodno tle za razvoj bakterija, pa se staza krvi komplikuje i infekcijom. Pacijenti otežano
iskasljavaju sekret koji se gomila u plućima, i ako se ne sprovede terapija antibioticima, ova
komplikacija se najčešće zavrsava letalno. Čak i kada se leči, hipostatska pneumonija ima
visok mortalitet. Pošto je prevencija daleko efikasnija od terapije, na nju treba staviti akcenat.
Rizik za nastanak hipostatske pneumonije smanjuje se se sa promenom položaja u krevetu i
što ranijom vertikalizacijom pacijenta.

Mere za sprečavanje hipostatske pneumonije su:

1. Redovno okretanje nepokretnog pacijenta, koje sprečava zastoj krvi u plućima.
 48

2. Iako ne deluje direktno na sprečavanje hipostatske pneumonije, masaža je korisna za

podsticanje cirkulacije.
3. Aspiracija nagomilanog sekreta, koja se sprovodi se kod pacijenata koji ne mogu da
iskašlju,
4. Što ranija vertikalizacija pacijenta, kad god je to moguće.
5. Vežbe disanja su veoma korisne ukoliko je pacijent svestan i može da sarađuje.
Insistira se na dubokom disanju. Svakog sata pacijent treba po jednom da uradi 30
dubokih udaha i izdaha. Ekspirijum da bude dvostruko duži od inspirijuma kao i kod
HOBP. Duboki udisaji jedan za drugim u nizu mogu da dovedu do respiratorne
alkaloze, i stoga se preporučuje da posle nekoliko dubokih udaha sledi nekoliko
normalnih udaha i izdaha.

Prevencija atelektaze pluća

Atelektaza pluća predstavlja kolaps plućnog tkiva sa slepljivanjem alveola, čime se

respiratorne površina pluća smanjuje. Postoje brojni razlozi za atelektazu, a jedan od njih su
postoperativna stanja. Nastanak atelektaze najbolje se prevenira:
1. dubokim disanjem (posebno je važan duboki inspirijum), i
2. kašljanjem. Obe mere ne dozvoljavaju da se zidovi alveola međusobno slepe.

Duboko disanje može da se sprovodi bez ikakvih pomagala, ili uz pomoć specijalnih sprava-
spirometara, gde pacijent diše kroz sistem cilindara. Pacijent treba da sedi da bi primena ovih
spirometara bila efikasna. Sprava ima baždareni cilindar sa klipom i usni nastavak. Pre
vežbanja se namesti ciljni marker koji pokazuje koliko bi klip trebalo da se pomeri pri udahu.
Pacijent potom diše kroz usni nastavak, i pokušava da udiše što dublje, kako bi se klip
podigao do ciljnog markera. Posle nekoliko udaha pacijent pokušava da kašlje (iskašlje),
čime prevenira komplikacije koje mogu nastati zbog staze sekreta u plućima (pneumonija).
Kao i kod vežbi dubokog disanja, preterani broj udaha u nizu može dovesti do respiratorne
alkaloze, pa se stoga posle nekoliko dubokih udaha napravi nekoliko normalnih, posle čega
ponovo sledi duboki udah.

Opisane vežbe sprečavaju ne samo nastanak hipostatske pneumonije, već i priraslica u

grudnom košu ukoliko je tu vršena hirurška intervencija, kao na primer aortokoronarni bajpas
ili lobektomija pluća.

Kada pacijent ima svež operativni rez na grudnom košu, kašljanje može da bude veoma
bolno. Kašalj pose operacija ne treba suzbijati, jer je važno da se iz pluća izbaci sekret koji je
dobra podloga za bakterije i infekciju, a može pospešiti i nastanak atelektaze. Pacijentu se
kašljanje olakšava na taj način što terapeut pritisne preko gaze, peškira ili jastučeta mesto
operativnog reza dok pacijent kašlje. Kada se operativni rez nalazi sa strane, neophodna je
pomoć terapeuta, a kada je operativni rez sa prednje strane grudnog koša, pacijent sam može
vršiti pritisak dok kašlje.

Preoperativna priprema

Ukoliko se planiraju opsežne hirurške intervencije posle kojih se očekuje dugo ležanje
pacijenta, program prevencije plućnih komplikacija može se sprovoditi i pre operacije. U
sklopu preoperativne pripreme, pacijent jedno vreme radi vežbe disanja, a nastavlja da ih radi
i posle operacije. Preoperativnu pripremu vežbama disanja treba praktikovati kad god je to
moguće. A moguće je kod svih planiranih operacija. Prednost je u tome što se pacijent
blagovremeno informiše o značaju prevencije plućnih komplikacija. A potom savlada sve
 49

tehnike disanja (dijafragmalno disanje, duboki udah i sl.) pre operacije, kada nema bolova. A
onda posle operacije primenjuje sve to što je naučio.

RESPIRATORNA REHABILITACIJA KOD LEZIJA KIČMENE MOŽDINE

Prilikom povreda ili oboljenja koja zahvataju kičmenu moždinu (spinalne lezije), mogu
nastati različiti neurološki deficiti. Kod lezija lociranih u višljim segmentima kičmene
moždine nastaje kvadriplegija, odnosno oduzetost gornjih i donjih ekstremiteta, a kod niže
lociranih lezija nastaje paraplegija, odnosno oduzetost donjih ekstremiteta.

Da bismo razumeli poremećaje plućne funkcije kod spinalnih lezija ponovićemo inervaciju
disajne muskulature:
- Glavni inspiratorni mišić- dijafragma inervisana je n.phrenicus-om koji potiče iz
vratnih segmenata C3, C4, C5.
- Spoljašnji interkostalni (međurebarni) mišići, koji su po funkciji pomoćni inspiratorni
mišići inervisani su interkostalnim nervima koji potiču od Th1-Th11 segmenta
kičmene moždine.
- Unutrašnji interkostalni (međurebarni) mišići, koji su po funkciji pomoćni
ekspiratorni mišići inervisani su interkostalnim nervima koji potiču od Th1-Th11
segmenta kičmene moždine.
- Abdominalni mišići, koji učestvuju u forsiranom ekspirijumu i kašlju, inervisani su
torakoabdominalnim nervima koji nastaju od prednjih grana interkostalnih nerava
Th7-Th11.

Da bi funkcija disanja bila normalna, potrebno je da budu očuvani i inervacija dijafragme, i

inervacija svih interkostalnih, kao i abdominalnih mišića. U protivnom je porebna ili
mehanička potpora ventilaciji, ili asistencija za eliminaciju sekreta, ili asistencija prilikom
kašlja. Dakle, tek kod lezija lociranih na nivou Th12 i niže, funkcija disanja je normalna.

Lezija kičmene moždine u nivou C4

Izaziva paralizu svih mišića za disanje- i dijafragme i interkostalnih mišića. Pacijent ne može
samostalno da diše, već se funkcija disanja obavlja preko mašine (respiratora ili ventilatora).
Ni sekret ne može da se eliminiše iz pluća kašljanjem, tako da je pacijentu potrebna pomoć za
izbacivanje sekreta. Sekret se mora aspirirati (usisati) iz disajnih puteva. Aspiracija se vrši:
- Kroz traheostomu- ako postoji (traheostoma je otvor na traheji, neposredno iznad
grudne kosti).
- Kroz endotrahealni tubus (cev za disanje), koji može biti nazotrahealni (ubačen kroz
nos) ili orotrahealni (ubačen kroz usta). Za pacijenta kojem su postavljeni ovakvi
tubusi kažemo da je intubiran. Intubirani pacijenti su najčešće bez svesti, ili se
pomoću lekova održavaju u stanju veštačke kome dok se čeka oporavak motornih
funkcija i prestanak faze jakih bolova. To su obično pacijenti koji imaju i povredu
glave.

Zastoj sekreta u plućima koji se događa zbog nemogućnosti kašlja i iskašljavanja, dovodi do
infekcija, koje mogu biti: bronhitis (zapaljenja bronhija), bronholitis (zapaljenja bronhiola) i
pneumonija (zapaljenje pluća).

Infekcije stvaraju još više sekreta, pa je disajna funkcija u tim slučajevima dodatno
kompromitovana. Sve infekcije se leče antibioticima. Kao mera prevencije koristi se već
 50

pomenuta eliminacija sekreta. Pošto su ovi bolesnici jako osetljivi na bakterije i viruse,
neophodno je da svo osoblje koje o njima vodi računa bude zdravo i nosi zaštitne maske.

Lezija kičmene moždine između C4 i Th6

Pacijent koji ima leziju ispod nivoa C4, pa sve do nivoa Th6, može da diše samostalno.
Disanje se uglavnom obavja dijafragmom pošto su interkostalni mišići, inervisani
segmentima Th1- Th11 paretični ili paralitični. Ovim pacijentima treba asistencija za kašalj i
eliminaciju sekreta.

Korišćenje pomoćne disajne muskulature nije poželjno kod osoba sa opstruktivnim plućnim
oboljenjima jer nije efikasno i za njega se troši puno energije. Međutim, pošto je osobama sa
spinalnim lezijama jedan deo disajne muskulature paralitičan, disanje pomoćnom
muskulaturom im, zapravo, pomaže. Pomoćne tehnike disanja kojima se uče pacijenti sa
spinalnim lezijama su:

- Apikalno disanje, kod kojeg se za disanje koriste samo vrhovi pluća. Ovaj tip disanja
se sprovodi upotrebom pomoćne disajne muskulature vrata, kao što su mm.scaleni i
m.sternocleidomastoideus.

- Glosofaringealno disanje, koje se naziva još i žablje disanje. Pacijent diše kao da
guta vazduh. Pacijent otvara usta i tom prilikom vazduh ulazi u usnu duplju i farinks.
Potom zatvori usta tako da mišićima jezika i farinksa potisne mali volumen vazduha u
donje disajne puteve kroz otvoreni glotis, koji se podigne tokom manevra. Zatvaranje
glotisa omogućava da se vazduh potisne u pluća, nakon čega sledi sledeći udah.

S obzirom da se na ovaj način troši puno energije i da je ovakvo disanje nedovoljno efikasno,
teži se da se primenjuje u kombinaciji sa veštačkom ventilacijom. Veoma je korisno da
pacijenti sa visokim spinalnim povredama ovladaju ovim tehnikama disanja, jer mogu
kontrolisati svoje disanje u periodima kada se skine veštačka ventilacija da bi se sistem
očistio, korigovao, kontrolisao i slično.

U principu, najbolji način održavanja respiratorne funkcije i prevencije plućnih komplikacija

kod pacijenata sa lezijama kičmene moždine su vežbe disanja. Osim vežbi disanja koje se
modifikuju prema očuvanoj inervaciji disajne muskulature, postoji još jedan dobar način i da
se disanje ubrza i produbi, i na taj način “održavaju” disajni putevi. To su vežbe za
muskulaturu ekstremiteta. Ako pacijent ima delimično očuvanu motoriku gornjih ekstremiteta
i radi vežbe za jačanje tih mišića, može se ubrzati disanje, u zavisnosti od intenziteta vežbi.

Asistirano iskašljavanje podrazumeva primenu pritiska ispod kostiju grudnog koša, koji
treba da bude dovoljno jak da pomogne iskašljavanje, ali ne preteran da povredi unutrašnje
organe pacijenta.
Lezije ispod nivoa Th6
- Lezije na nivou Th6- Th12 ne pogađaju inspirijum i ekspirijum, ali je kašljanje
otežano (slaba ili paralitična interkostalna muskulatura i muskulatura prednjeg
trbušnog zida), pa je pacijentu porebna asistencija za kašalj (asistirano iskašljavanje).
Ukoliko je funkcija muskulature gornjih ekstremiteta očuvana u dovoljnoj meri, i sam
pacijent može vršiti manevre kojima se pomaže iskašljavanje.

- Tek kod lezija nivoa Th12 i niže, očuvana je respiratorna funkcija, sva glavna i
pomoćna inspiratorna i ekspiratorna muskulatura, kao i svi disajni refleksi, pa je i
disanje normalno.
 51

Dakle, ukoliko je funkcija disajne muskulature delimično oštećena, akcenat kineziterapijskog

tretmana će biti stavljen na poboljšanje funkcije očuvanih respiratornih mišića. Na primer,
interkostalna muskulatura dobija inervaciju od Th1- Th11 segmenta kičmene moždine.
Ukoliko je oštećena, program respiratorne rehabilitacije će se fokusirati na disajnu
muskulaturu inervisanu višim segmentima kičmene moždine, koji su očuvani.

TERAPIJA PRIMENOM KISEONIKA (OKSIGENOTERAPIJA)

U fazama pogoršanja HOBP i restriktivnih oboljenja pluća, kada je količina kiseonika koja se
unosi putem pluća nedovoljna za održavanje funkcija organizma, a pacijent je dispnoičan
(tesko dise), primenjuje se terapija kiseonikom. Terapija kiseonikom se primenjuje i kod svih
drugih pacijenata kod kojih je oksigenacija krvi nedovoljna (stanja posle operacija, stanja
posle infarkta miokarda, spinalne povrede itd.).

Protok kiseonika koji se daje pacijentu meri se u litrima u minuti, i može biti od 0.5 do 15
l/m. Ukoliko je poreba za kiseonikom manja, čist kiseonik iz boce sprovodi se putem cevčice
koja je zakačena ispod nosa pacijenta. Postoje i portabilni sistemi sa malim bocama koje
pacijent može da nosi sa sobom. To omogućava mobilnost pacijentima, a time i relativno
normalan život. Za pacijente kojima je potrebna veća količina kiseonika zbog slabije
oksigenacije krvi, postoje portabilni sistemi koji i proizvode kiseonik, tako da ne postoji
opasnost da pacijent razvije tešku respiratornu insuficijenciju zato što mu se boca ispraznila.

U terminalnim fazama respiratorne insuficijencije pacijent mora biti priključen na neki od

centralnih bolničkih sistema snabdevanja kiseonikom.

Respiratorne insuficijencije manjeg stepena nisu kontraindikacija za primenu kineziterapije,

tako da i pacijent koji je na oksigenoterapiji može da vežba. U dogovoru sa pulmologom, a
zavisno od intenziteta fizičkog napora, pacijent će povećati protok kiseonika dok traje napor.
52
 53

REHABILITACIJA
KARDIOVASKULARNIH BOLESTI
(bolesti srca i krvnih sudova)
54
 55

UVOD

Kardiovaskularne bolesti (bolesti srca i krvnih sudova) predstavljaju vodeći uzrok

oboljevanja i smrtnosti u svetu. O rasprostranjenosti i značaju ovih oboljenja navodimo
nekoliko statističkih podataka:

- U SAD svake godine 715.000 ljudi doživi srčani udar. Od tog broja 525.000 ljudi
doživi prvi, a ostali ponovljeni srčani udar.
- Svake godine u SAD 600.000 ljudi umre od kardiovaskularnih oboljenja. To
predstavlja svaku četvrtu smrt.
- Svakih 18 sekundi neko u SAD doživi infarkt, a svake 32 sekunde neko umre od
infarkta miokarda.
- Godišnji medicinski troškovi samo za koronarnu bolest iznose 108 milijardi dolara.
- Osam miliona amerikanaca (ukupna populacija 315 miliona) boluje od bolesti
perifernih arterija.
- Svake godine 795.000 amerikanaca oboli od prvog ili ponovljenog moždanog udara.
Godišnje 137.000 ljudi umre od moždanog udara. To je četvrti vodeći uzrok smrtnosti
u SAD. Godine 2010-te medicinski troškovi za obolele od moždanog udara iznosili su
74 milijarde dolara.
- Svaka četvrta osoba u SAD boluje od visokog krvnog pritiska koji je značajan faktor
za nastanak cerebrovaskularnog insulta.
Promene na krvnim sudovima srca, mozga i ekstremiteta, uzrokovane su u najvećem broju
slučajeva aterosklerozom.

ATEROSKLEROZA

Ateroskleroza predstavlja proces stvaranja naslaga (plakova) na zidovima arterija. Ovaj

proces dovodi do toga da zidovi arterija postaju neelastični, tvrdi, i da se lumen (otvor)
krvnog suda sužava. Promene arterija izazvane aterosklerozom dovode do niza oboljenja kao
što su:
- koronarna bolest i infarkt miokarda
- cerebrovaskularna bolest i moždani udar
- okluzivna bolest perifernih arterija, i druge.

Zid arterije sastoji se od tri sloja:

- Tunica intima, unutrašnji sloj, ili endotel, oblaže lumen arterije,
- Tunica media, ili srednji sloj se sastoji od glatkih mišićnih vlakana. On daje
elastičnost arteriji,
- Tunica adventitia je sloj vezivnog tkiva koji se nalazi spolja.

Ošvršćavanje arterija koje zahvata unutrašnji i srednji sloj arterijskog zida naziva se
arterioskleroza. Ona je normalna pojava kod starenja, ali može biti uzrokovana i visokim
krvnim pritiskom, i oboljenjima kao što je dijabet. Ateroskleroza, pak, zahvata samo
unutrašnji sloj arterijskog zida, na kojem se stvaraju naslage (plakovi).
 56

Ateroskleroza nastaje u krvnim sudovima velikog i srednjeg kalibra. Aterosklerotski plakovi

se sastoje od masnih naslaga, holesterola, raspadnih produkata iz ćelija, kalcijuma i fibrina.
Fibrin je mrežasta materija koja pomaže stvaranje krvnog ugruška. Nagomilavanje pomenutih
materija stvara naslagu na krvnom sudu koja sužava ili potpuno zatvara njegov lumen.
- Distalno od mesta suženja krvnog suda, dolazi do slabije ishrane tkiva, jer je i
protok krvi distalno od suženja smanjen.
- Distalno od mesta zapušenja krvnog suda, dolazi do nekroze (odumiranja) tkiva, jer
ono više nema dotok kiseonika i hranljivih materija.

Suženje krvnog suda

Pacijent koji ima suženje krvnog suda ima i tegobe uzrokovane ovim suženjem. Nekada
tegobe postoje i u miru, a nekada se javljaju kada se u tkivima distalno od mesta suženja
povećaju potrebe za kiseonikom. Tako na primer, ako osoba koja ima suženje arterija na
donjim ekstremitetima počne da hoda, čime se povećava potreba mišića za kiseonikom,
dobije karakteristične bolove u nogama u vidu grčeva, zbog kojih mora da stane. Pojava se
naziva intermitentna klaudikacija (claudicatio intermittens). Posle perioda odmora može da
nastavi da hoda, da bi se, posle nekog vremena ili pređene distance bolovi ponovo javili, jer
postojeći protok krvi kroz sužene krvne sudove ne može da zadovolji potrebe mišića za
krvlju.

Ako se osoba koja ima suženje krvnih sudova srca ne izlaže fizičkom naporu, ne mora da ima
nikakve tegobe. Ali ako počne da hoda brzo, ili da se penje uz stepenice, povećava se potreba
srčanog mišića za kiseonikom, pa srce mora da radi ubrzano da bi se taj kiseonik dopremio
do tkiva. Ako su krvni sudovi srca suženi, krv koja dospeva u srčani mišić neće biti dovoljna
da obezbedi kiseonik za ubrzani srčani rad i javiće se tegobe u vidu bola iza grudne kosti.
Ovaj simptom naziva se angina pectoris.

Kod osoba koje imaju suženja cerebralnih (moždanih) krvnih sudova, mogu se javiti različiti
prolazni neurološki simptomi, poznati kao tranzitorni ishemični atak (TIA) i reverzibilni
ishemični neurološki deficit (RIND). Karakteristično za oba poremećaja je da se neurološki
simptomi povuku posle nekoliko sati.

Da bi se dijagnostikovalo suženje krvnog suda sprovode se razni testovi. Neki od njih, kao
što su, na primer, ultrazvučna dijagnostika i arteriografija pokazuju izgled krvnog suda
(morfološka dijagnostika), dok se drugim testovima, kao što je na primer test opterećenja
utvrđuje da li u određenim situacijama nastaje oštećenje funkcije (funkcionalni testovi).

Zapušenje krvnog suda

Aterosklerotski plak može da pukne, i da se na mestu oštećenja brzo stvori tromb (ugrušak
krvi) koji potpuno zapuši arteriju i obustavi dotok krvi distalno od mesta zapušenja:
- Kada se zapuši krvni sud na nozi, nastaje gangrena,
- kada se zapuši koronarni krvni sud, nastaje infarkt miokarda, a
- kada se zapuši moždana arterija, nastaje cerebrovaskularni insult ili šlog.

Faktori rizika za nastanak ateroskleroze

Tačan uzrok nastanka ateroskleroze nije do kraja poznat. Dovodi se u vezu sa oštećenjem
unutrašnjeg sloja (endotela) krvnog suda, izazvanog visokim holesterolom, visokim krvnim
pritiskom i pušenjem.
 57

Ateroskleroza se češće javlja kod osoba koje imaju određene faktore rizika za njen nastanak.
Svi ovi faktori predstavljaju istovremeno i faktore rizika za nastanak infarkta miokarda i
cerebrovaskularnog insulta. To su:
1. Godine starosti. Proces ateroskleroze počinje već u drugog deceniji života, ali je
potreban dugi niz godina da bi ispoljio kliničke smetnje. Što je osoba starija ima više
šansi za nastanak ateroskleroze. Dakle, rizik od nastanka ateroskleroze se povećava sa
godinama starosti, i za muškarce je to starost od 45 i više godina, a za žene je starost
od 55 i više godina.

2. Nasledni faktori. Predstavljaju veoma značajan faktor rizika. Osobe koje u porodici
imaju najbliže srodnike koji su oboleli ili umrli od kardiovaskularnih bolesti u
srednjim godinama života, imaju veću šansu da i sami obole od istih bolesti.

3. Pol. Do starosti od 60 godina, muškarci su u većem riziku za nastanak ateroskleroze

od žena, dok se posle te starosne granice rizik izjednačava.

4. Gojaznost. Određuje se na osnovu indeksa telesne mase (BMI- Body Mass Index),
koji predstavlja težinu osobe u kilogramima, podeljenu sa kvadratom njene visine u
metrima (kg/m2). Ako osoba ima BMI jednak ili veći od 25, smatra se da ima
prekomernu težinu, a ako ima BMI jednak ili veći od 30, smatra se gojaznom.
Gojaznost najčešće nastaje zbog prekomernog unosa hrane i malog trošenja kalorija
uzrokovanog sedenternim načinom života i fizičkom neaktivnošću. Osim što je faktor
rizika za nastanak infarkta miokarda, gojaznost predstavlja značajan faktor rizika za
nastanak dijabetesa, ali i malignih bolesti.

5. Hiperholesterolemija (visok holesterol). Holesterol se nalazi u sastavu arterijskih

plakova. On se nalazi u namirnicama životinjskog porekla kao što su meso i jaja, a
takođe se stvara u jetri. Nivo holesterola u krvi zavisi od godina starosti, pola,
naslednih faktora, kao i načina ishrane. Povišene vrednosti ukupnog holesterola su sve
preko 240 mg/dl. Holesterol ima dve frakcije: HDL (skraćenica od High Density
Lipoprotein- lipoprotein visoke gustine, ili kako ga popularno zovu „dobar
holesterol“) i LDL (skraćenica od Low Density Lipoprotein- lipoprotein niske
gustine, ili kako ga popularno zovu „loš holesterol“). Graničnim vrednostima se
smatraju vrednosti LDL holesterola od 130-159 mg/dl, a sve preko 160 mg-dl
predstavlja visok LDL holesterol. Osim ukupnog nivoa ovih dveju frakcija
holesterola, bitan je i njihov međusobni odnos, tako da se se smatra nepovoljnim ako
je LDL:HDL odnos veći od 3:1.

Nivo triglicerida (masti) u krvi se takođe dovodi u vezu sa nastankom ateroskleroze i

koronarne bolesti. Visokim nivoom triglicerida smatra se nivo veći od 400 mg/dl.
Trigliceridi ispoljavaju manje štetnih efekata od holesterola.

6. Dijabetes. Šećer u krvi koji se ne izmetaboliše pretvara se u masti i može da se taloži

na zidove krvnih sudova.

7. Hipertenzija. Hipertenzijom se smatra krvni pritisak koji je viši od 140/90 mmHg.

Pritisak krvi na zidove krvnih sudova utiče na stvaranje aterosklerotskih plakova, a
istovremeno rasteže zidove krvnih sudova i može izazvati krvarenje, kakvo se viđa, na
primer, kod moždanog udara.
 58

8. Pušenje. Nikotin utiče na porast nivoa LDL holesterola u krvi, a to tokom vremena
vodi nastanku aterosklerotskih plakova. Nikotin takođe izaziva vazokonstrikciju
(sužava krvne sudove).

9. Nedovoljna fizička aktivnost, pogotovo ako je kombinovana sa povećanim unosom

hrane.

KORONARNA BOLEST

Srčani mišić je vaskularizovan koronarnim ili venačnim arterijama (a.coronariae), granama

aorte. Postoje dve koronarne arterije:
- Leva (a. coronaria sinistra) koja se grana na dve grane: cirkumfleksnu arteriju ili
granu (a.circumflexa) i prednju descendentnu arteriju ili granu (a.interventricularis
anterior). Leva koronarna arterija vaskularizuje veći deo zida leve komore i veći deo
međukomorskog (interventrikularnog) septuma. Otuda, ako nastane zapušenje ove
arterije u njenom proksimalnom delu, nastaje i obimna ishemija srčanog mišića, i to
pretežno leve komore, što može rezultovati smrtnim ishodom. Što je zapušenje
arterija distalnije, manji deo srčanog mišića ostaje bez ishrane, pa je samim tim i
prognoza kod tih bolesnika povoljnija.

- Desna (a. coronaria dextra) vaskularizuje manji deo zida leve komore, septuma, kao i
zadnji zid srca. Kada nastane zapušenje ove arterije kaže se da je pacijent imao
dijafragmalni infarkt. Iako je svaki infarkt miokarda teško oboljenje, obično se kaže
da je ovaj infarkt “manje opasan” jer je zona vaskularizacije ove arterije manja.
Postoji nekoliko anatomskih varijacija mreže krvnih sudova srca, i one su od značaja kada se
radi dijagnostika krvnih sudova i planira operativno lečenje. Krvni sudovi srca su
funkcionalno terminalni, što znači da između njih postoji vrlo malo anastomoza, odnosno
kolateralna cirkulacija je oskudna. To znači da kada se jedan krvni sud zapuši, ne postoji
mogućnost da drugi potpuno preuzme, ili većim delom preuzme njegovu funkciju, već srčani
mišić distalno od mesta zapušenja nekrotizuje i propada.
Koronarna bolest je kompleksno oboljenje koje se manifestuje u vidu:
- angine pektoris, koja nastaje usled suženja koronarnih arterija. Manifestuje se u vidu
bola u grudima koji se javlja pri fizičkom naporu, izlaganju hladnoći, koji traje
nekoliko minuta i prolazi na uzimanje lekova koji šire srčane krvne sudove, kao sto je
nitroglicerin.
- infarkta miokarda (srčani udar), koji nastaje usled zapušenja (prestanak krvotoka)
nekog od srčanih krvnih sudova, posle čega se razvija nekroza- propadanje ćelija
srčanog mišića i kasnije njihova zamena vezivnim tkivom, odnosno ožiljkom. Pacijent
može imati jedan ili više srčanih udara. Može se u potpunosti oporaviti, može se
delimično oporaviti sa zaostalom srčanom slabošću (srčana insuficijencija), a može i
umreti usled prestanka protoka kroz krvne sudove. Ishod zavisi od toga koja arterija je
zapušena, gde se nalazi mesto zapušenja (što je proksimalnije to je gore) i da li su
tokom infarkta nastale komplikacije.
Pominjemo samo neke komplikacije:
o poremećaje ritma (ventrikularna fibrilacija, treperenje komora),
o prolaps mitralnog zaliska i sledstvena akutna mitralna insuficijencija,
o ruptura međukomorskog septuma itd.

Faktori rizika za pojavu koronarne bolesti (već opisani u poglavlju o aterosklerozi) su:
 59

- porodična sklonost,
- visok holesterol, i to HDL frakcija holesterola,
- hipertenzija,
- gojaznost,
- “sedenteran” način zivota, smanjena fizicka aktivnost,
- dijabetes, posebno ako je loše regulisan.

Program rehabilitacije pacijenata sa koronarnom bolešću ne podrazumeva samo fizicko

osposobljavanje pacijenta posle infarkta miokarda, nego i borbu protiv svih faktora rizika
koja se sprovodi doživotno. Za razliku od rehabilitacije bolesnika sa HOBP, rehabilitacija
pacijenata sa koronarnom bolešću značajno produžava životni vek ovih pacijenata.

Ne mora se čekati da pacijent razvije infarkt miokarda da bi se započela rehabilitacija.

Preventivne mere se mogu započeti već kod osoba sa izraženim faktorima rizika. Savremena
farmakološka terapija (lekovi za snižavanje holesterola i drugi lekovi za poboljšanje srčane
funkcije) i savremena invazivna kardiologija (ugradnja cevčica- stentova kojima se proširuje
suženi krvni sud), mogu da znatno poboljšaju ili trajno uklone probleme kod pacijenta sa
koronarnom bolešću. A program rehabilitacije pomaže da se postignuta poboljšanja održe.

Dijagnostika koronarne bolesti se postavlja na osnovu anamneze, elektrokardiograma (EKG),

laboratorijskih tetestova, testova opterećenja i radiološkim metodama- koronarnom
angiografijom. I druge metode, kao na primer ultrazvučna dijagnostika, skener i magnetna
rezonanca se koriste u dijagnostici koronarne bolesti.

1. Karakteristična anamneza koja ukazuje na postojanje koronarne bolesti je bol iza

grudne kosti koji se javlja pri fizičkom naporu ili naglom izlaganju hladnoći (izlazak
iz tople prostorije napolje), i prestaje na uzimanje lekova za širenje krvnih sudova
srca.

U anamnezi se obraća pažnja na:

- lokalizaciju bola (iza grudne kosti),
- kvalitet bola (bol u vidu žarenja, pečenja, “kao da neko steže grudnu kost
užarenim kleštima”),
- trajanje bola. Ishemijaki bol traje kratko, najšešće do 15 minuta. Bolovi koji traju
neprekidno satima i danima najverovatnije nisu koronarni,
- širenje bola (prema levom ramenu i duž leve ruke, ali i bol koji zahvata prednju
stranu grudnog koša i širi se prema donjoj vilici ili prema abdomenu),
- propratne simptome (preznojavanje, strah, pad ili nagli skok krvnog pritiska-
kada se znaju ti podaci, odnosno ako je tokom napada meren krvni pritisak).
Iako je vrlo karakteristična, sama anamneza nije dovoljna za postavljanje dijagnoze
koronarne bolesti pošto i plućna oboljenja, a i neka reumatska i druga oboljenja, mogu
dati slične simptome. Zato se pribegava i drugim testovima da bi se potvrdila ili
isključila dijagnoza koronarne bolesti.

2. Elektrokardiogram koji snima električnu aktivnost srca je jedna od najjednostavnijih

metoda dijagnostike, jer se izvodi brzo, neinvazivna je, daje veoma vredne podatke, i
može se po potrebi ponavljati više puta na dan, ili koristiti kao kontinuirano praćenje
(monitoring). Elektrokardiogram pokazuje akutno nastalu ishemiju srčanog mišića,
infarkt miokarda, kao i stare ožiljke. Nije dovoljan za dijagnostiku ako u momentu
registracije (snimanja) nema električnih promena u srčanom mišiću. Da bi se povećala
preciznost registracije, pacijenti nekada nose aparat za registraciju EKG-a (holter
monitoring), tokom 8, 12 ili 24 časa, i tom prilikom vode dnevnik o svojim
 60

aktivnostima. Kardiolog potom pregleda snimak i analizira promene ukoliko su se

javile.

3. Laboratorijske analize. U dijagnostici koronarne bolesti i infarkta miokarda koriste

se dve vrste laboratorijskih analiza:
- one kojima se utvrđuje nekroza srčanog mišića i koje služe za dijagnostiku
akutnog infarkta miokarda (“enzimi”), i
- analize kojima se utvrđuju faktori rizika za koronarnu bolest (povišen
holesterol, dijabet i slično).
Kada dođe do propadanja ćelija srčanog mišića usled ishemije, u krv se oslobađaju
enzimi na osnovu kojih se može utvrditi da li je osoba imala infarkt miokarda. Treba
imati u vidu da se svi enzimi ne javljaju u krvi u isto vreme. Neki se mogu ustanoviti
u prvim satima posle infarkta (mioglobin), dok drugi svoje maksimalne vrednosti
dostižu znatno kasnije (kreatin kinaza-CK, troponin, aktat dehidrogenaza- LDH). Da
bi dijagnostika bila efikasna, treba raditi više testova, odnosno analizirati više enzima,
jer se tako može otkriti i ishemija koja je nastala nedavno, i ona koja je nastala pre
više sati.

4. Testovi opterećenja. Koriste se ne samo u dijagnostici koronarne bolesti, već i u

praćenju efekata terapije i rehabilitacije, i proceni preostale radne sposobnosti. Na
testove opterećenja upućuju se pacijenti koji imaju tegobe koje ukazuju na ishemijsku
bolest srca. Testovi opterećenja će biti detaljnije opisani.

5. Koronarna angiografija. Ukoliko se testom opterećenja pokaže da se prilikom

fizičkog napora javlja ishemija srca, to predstavlja indikaciju za sprovođenje dalje
dijagostike- koronarne angiografije, ili kraće- koronarografije. Da bi se krvni sudovi
srca prikazali na snimku, porebno je da se ubrizga konrast- materija koja ne propušta
rentgenske zrake. Pomoću koronarografije mogu da se vide suženja krvnih sudova i
na osnovu toga se planira dalje lečenje koronarne bolesti.

6. Ulrazvuk (EHO) srca. Predstavlja neinvazivnu metodu koja daje puno informacija o
stanju srca, zalistaka i pokretljivosti zida komora. Na EHO-u srca se može videti da li
je srčani mišić komora zadebljao (hipertrofija) ili istanjen. Može se videti da li su
srčane šupljine normalne veličine ili je srce prošireno (dilatacija), što je znak srčane
insuficijencije. U šupljinama srca se mogu videti trombi, ukoliko postoje. Mogu se
videti srčani zalisci, izmeriti brzina protoka kroz njih i ustanoviti da li su zalisci
suženi (stenoza zaliska), ili se nedovoljno zatvaraju (insuficijencija zaliska).

Važan podatak koji se dobija ultrazvučnim ispitivanjem je ejekciona frakcija. To je

procenat volumena krvi koji se iz leve komore istisne tokom sistole. Kod zdravih ljudi
ejekciona frakcija iznosi 50-60%. Dakle, od krvi koja dospe u levu komoru tokom
dijastole, nešto više od polovine se istisne tokom sistole. Ukoliko je srčani mišić slab,
i količina krvi koju leva komora istisne tokom sistole je manja.

Na ultrazvučnom snimanju se ne vide koronarne arterije. O stanju koronarnih arterija

zaključuje se indirektno, na osnovu pokretljivosti zida komora. Ako nema oštećenja
srčanog mišića, zid komore se snažno kontrahuje u svim svojim segmentima. Ako su
koronarne arterije delimično ili potpuno zapušene i protok kroz njih smanjen ili ga
uopšte nema, dolazi do propadanja mišićnih ćelija i njihove zamene vezivnim tkivom.
Tamo gde postoji vezivno tkivo, nema normalnih kontrakcija zida komore, već je
pokretljivost smanjena, ili je segment potpuno nepokretan, ili je čak zid toliko
 61

izmenjen i istanjen da se prilikom sistole ispupči upolje (kao kad se polunaduvani

balon stegne u ruci), što se naziva aneurizma srca.

Na osnovu lokalizacije oštećenih segmenata može se zaključiti koja arterija je sužena

ili okludirana (zapušena).

7. CT i NMR daju vrlo preciznu sliku ne samo anatomije srca, već i struktura u
grudnom košu. Da bi se prikazali krvni sudovi, ubrizgava se kontrast, slično kao kod
koronarografije. Za razliku od koronarografije metode su neinvazivne, pa je samim
tim i rizik od same procedure sveden praktično na nulu.
8. PET (pozitron emisiona tomografija) ili PET sken, je snimanje na osnovu kojeg
može da se vidi protok krvi u srčanom mišiću. Dakle, ne vide se same arterije, nego se
vidi da li je neka regija vaskularizovana ili ne. Da bi se to moglo da registruje,
pacijentu se daje intravenski radioaktivna supstanca koja se deponuje u regijama srca
koje su metabolički aktivne. Nalazi PET skena pomažu u dijagnostici obima oštećenja
i u planiranju hirurških zahvata. Tamo gde uopšte nema protoka i gde nema
metabolički aktivnog miokarda, nema smisla raditi operaciju za revaskularizaciju
(aorto koronarni bajpas).

Testovi opterećenja (stres testovi)

Predstavljaju testove kojima se u kontrolisanim uslovima ispituje sposobnost srčanog mišića

da izdrži fizički napor. Testovima opterećenja se podvrgavaju:
- Zdrave osobe koje se izlažu ekstremnim fizičkim naporima (sportisti), kao i osobe
čije zanimanje zahteva odličnu fizičku kondiciju (piloti).
- Osobe kod kojih postoji sumnja na koronarnu bolest, ili imaju već dijagnostikovanu
koronarnu bolest pa im se prati reakcija na napor. Dakle, jednom rečju koriste se za
dijagnostiku koronarne bolesti.
- Posle infarkta miokarda, za procenu prostale funkcionalne sposobnosti.

Testovi opterećenja mogu biti:

- Kontinuirani, što znači da se ne prave pauze tokom testa. Ovakvi testovi su
progresivni, što znači da se nivo opterećenja povećava tokom testa. Najpoznatiji je
protokol po Bruce-u (po Brusu).
- Diskontinuirani, kada se tokom ispitivanja prave pauze. Najčešće se radi jedan nivo
opterećenja, pa se pravi pauza tokom koje se snima EKG, meri puls i krvni pritisak,
pa se prelazi na viši nivo opterećenja.

Ovde navodimo nekoliko testova kojima se procenjuje sposobnost da se izdrži fizički napor.
Neki od testova su vrlo jednostavni i služe za zdrave osobe, i za grublju orijentaciju. Drugi su
kompleksni i koriste se rutinski u specijalizovanim kardiološkim institucijama.

1. Harvard step test je test fizičke kondicije za zdrave osobe. Ispitanik se penje i silazi
sa stepenika tokom 5 minuta. Po završetku testa, posle 1, 3 i 5 minuta meri se puls.
Osobama sa lošijom fizičkom kondicijom treba duže vremena posle testa za
normalizaciju pulsa.

2. Masters step test. Isptanik se penje i silazi uz i niz 3 stepenika. Praćenje stanja
pacijenta (krvni pritisak, EKG) može da se obavlja samo tokom pauza, zbog stalnog
kretanja pacijenta.
 62

3. Test opterećenja na tredmilu. Danas predstavlja standard u kliničkoj praksi.

Opterećenje može precizno da se dozira, a parametri se lako prate. Ovaj test će biti
detaljnije opisanu daljem tekstu.

Osim utvrđivanja da li se tokom fizičkog napora javlja ishemija miokarda, uz pomoć

ovog testa (a i testa na ergobiciklu) može da se meri maksimalna potrošnja kiseionika
(VO2 max). To je aerobni kapacitet, koji meri koliko maksimalno kiseonika
organizam može da transportuje i iskoristi u toku jednog minuta vežbanja.

VO2 max se izražava ili u apsolutnom odnosu u litrima u minuti (l/min) ili u
relativnom odnosu u mililitrima po kilogramu u minuti (ml/kg/min). Relativni odnos
je dobar za poređenja. Merenje VO2 max se izvodi tako što tokom testa opterećenja
ispitanik diše preko maske, a sistem za koji je maska povezana, meri udahnuti
kiseonik i izdahnuti ugljen dioksid. Maksimalni VO2 se dostiže kada se potrošnja
kiseonika ustali na nekom nivou i ne raste dalje, i pored povećavanja opterećenja.
Ovaj test se koristi za zdrave osobe i osobe koje se aktivno bave sportom.

Potrošnja kiseonika tokom fizičkih aktivnosti meri se i jedinicom MET (Metabolic

Equivalent of task, ili metabolički ekvivalent zadatka ili aktivnosti). Jedan MET
predstavlja potrošnju kiseonika od 3.5 ml/min/kg telesne težine. Ova jednica je
ustanovljena konvencijom, jer se smatra da toliku količinu kiseonika troši u miru
muškarac starosti 40 godina, težak 70 kg.
- Aktivnosti niskog intenziteta, pri kojima se troši manje od 3 METa su, na
primer spavanje, gledanje televizije, rad u kancelariji za pisaćim stolom, spori
hod.
- Umerene fizičke aktivnosti pri kojima se troši 3-6 METa su, na primer, vožnja
sobnog bicikla sa 50-100W, brži hod, vožnja bicikla brzinom od 16 km/sat,
vežbe laganog do umerenog intenziteta, itd.
- Intenzivne fizičke aktivnosti pri kojima se troši više od 6 METa su, na primer,
džoging, intenzivnije vežbe (pregibi, sklekovi), preskakanje konopca. Pri
preskakanju konopca se troši čak 10 METa.

4. Test opterećenja na bicikl ergometru. Ovaj test je vrlo sličan prethodnom. Razlika
se sastoji samo u tome što umesto da hoda na traci, pacijent vozi stacionarni bicikl.
Osim bicikla koji se vozi sedeći, postoje sistemi za ispitivanje u ležećem položaju, za
pacijente koji ne mogu da sede, odnosno vezani su za krevet iz bilo kog razloga.
Uslov je da pacijent ima očuvanu funkciju donjih ekstremiteta. Sličan test mogu raditi
i pacijenti koji imaju oduzetost donjih ekstremiteta. U tom slučaju okretanje pedala se
vrši rukama.

5. Dobutamin stres EHO. U nazivu ovog testa imamo ime leka Dobutamin, i ime
procedure EHO, to jest ultrazvuk. Ovaj test se sastoji u tome što se pacijentu koji leži
na krevetu daje intravenski lek Dobutamin koji ubrzava srčani rad, kao da pacijent
vežba. Tokom davanja leka, snima se ultrazvuk srca i tom prilikom se prati da li ima
poremećaja u kontraktilnosti komore, što je znak da postoji ishemijska bolest srca.

6. Radionukleidni stres test. Sastoji se u tome što se pacijentu daje intravenski

radioaktivni izotop koji se vezuje za srčani mišić. Specijalnom kamerom koja
registruje radioaktivno zračenje, snima se zračenje koje odaje radioaktivni izotop u
miru. Potom se pacijent podvrgava vežbanju (testu opterećenja) i ponovo se snima
vezivanje radioaktivnog izotopa za srčani mišić. Ukoliko postoji ishemija, na mestu
koje je pre napora bilo normalno prokrvljeno, videće se takozvano hladno polje. To
 63

znači da tokom napora u taj deo miokarda ne dolazi dovoljno krvi. Ovim testom se,
dakle, evaluira prokrvljenost, odnosno perfuzija srca u naporu, i njime se dopunjuje
dijagnostika koronarne bolesti.

Test opterećenja na tredmilu

Test opterećenja se radi u prostoriji specijalno premljenoj za tu svrhu. Prostorija treba da

bude svetla, klimatizovana, sa nešto nižom temperaturom, jer se tokom opterećenja ispitanik
znoji. Od opreme se koristi tredmil (pokretna traka) ili ergobicikl, koji su povezani sa
monitorom na kojem lekar prati EKG i preko kojeg reguliše opterećenje. Osim lekara, u
prostoriji je i tehničar koji priprema pacijenta, meri mu vitalne parametre, postavlja elektrode
i manžetnu za merenje krvnog pritiska, stara se da svi delovi opreme funkcionišu, i koriguje
problem ako nastane (na primer fiksira labavu elektrodu za EKG). U slučaju da pacijentu
pozli tokom testa, tehničar pomaže lekaru u pružanju prve pomoći. Prostorija za obavljanje
testa opterećenja takođe treba da ima i opremu za pružanje prve pomoći: bocu sa kiseonikom
i sve potrebne lekove. Testovi opterećenja nose mali rizik od razvoja infarkta miokarda. Ova
komplikacija je retka ako test radi dobro obučen tim.

Pre započinjanja testa pacijentu se meri visina, težina, krvni pritisak, puls, i postave mu se
elektrode za praćenje EKG-a. Vrednost pulsa u miru je važna jer će se opterećenje dozirati
tako da se dostigne određena vrednost pulsa. Tahikardičan pacijent (ubrzan srčani rad) nebi
trebalo da se podvrgava testu dok mu se lekovima ne reguliše tahikardija.

EKG pacijenta se tokom testa kontinuirano prati na monitoru, a manžeta za merenje krvnog
pritiska se periodično naduvava i meri se krvni pritisak.

Indikacije za sprovođenje testa opterećenja su:

- Sumnja na koronarnu bolest,
- Praćenje stanja pacijenta sa dokazanom i/ili lečenom koronarnom bolešću (ugradnja
stenta, aortokoronarni bajpas),
- Utvrđivanje tolerancije na napor kod pacijenata koji su imali infarkt miokarda, posle
završene rehabilitacije,
- Utvrđivanje i kontrola tolerancije na napor kod zdravih osoba koje se izlažu velikom
fizičkom naporu ili čije zanimanje zahteva odličnu fizičku kondiciju.

Kontraindikacije za sprovođenje testa opterećenja mogu da se podele na apsolutne, u kojim

slučajevima se test nipošto ne radi, i relativne, u kojim slučajevima postoji određeni rizik koji
se procenjuje i test se može raditi.

Apsolutne kontraindikacije su:

- Akutni infarkt miokarda (tokom prva dva dana),
- Nestabilna angina pectoris,
- Nekontrolisana artitmija koja izaziva simptome hemodinamskih poremećaja. Ovakve
aritmije mogu dovesti do smrtnog ishoda. Postoje takozvani maligni poremećaji
ritma, koji imaju takve karakteristike da u svakom momentu može doći do
ventrikularne tahikardije, pa i treperenja komora.
- Teška simptomatska (dekompenzovana) srčana insuficijencija (slabost),
- Akutna plućna embolija ili infarkt pluća,
- Akutni miokarditis (zapaljenje srčanog mišića) i perikarditis (zapaljenje srčane
ovojnice- perikarda),
- Aktivni endokarditis (zapaljenje srčanih zalistaka),
 64

- Akutna disekcija aorte (raslojavanje zidova aorte),

- Teška simptomatska aortna stenoza (suženje aortnog zaliska),
- Akutne infektivne bolesti ili druga stanja koja ugrožavaju fizičku sosobnost pacijenta
ili onemogaćavaju maksimalnu fizičku aktivnost (bubrežna insuficijencija,
tireotoksikoza tj. povećano lučenje hormona štitne žlezde).

Relativne kontraindikacije su:

- Suženje leve koronarne arterije,
- Umerena stenoza (suženje) srčanih zalistaka,
- Elektrolitni disbalans,
- Teška hipertenzija (krvni pritisak veći od 200/110 mm Hg). Krvni pritisak inače raste
tokom fizičkog napora i ne sme se opterećivati pacijent koji već ima izrazito povećan
krvni pritisak.
- Tahiaritmije i bradiaritmije, sa nekontrolisanim ritmom komora,
- Hipertrofična kardiomiopatija i druga oboljenja kod kojih postoji prepreka u oticanju
krvi iz leve komore u aortu,
- Mentalni i fizički poremećaji usled kojih pacijent ne može da sarađuje.
- AV blok (blok u provođenju impulsa sa pretkomora na komore).

Tokom testa opterećenja prate se parametri od značaja za funkciju kardiovaskularnog

sistema. Krvni pritisak raste i puls se ubrzava tokom opterećenja, i to je normalna pojava.
Međutim, ne smeju da pređu granice koje su određene za odgovarajuću dobnu grupu i pol
pacijenta. Takođe, protok krvi kroz srčane arterije treba da obezbedi adekvatnu ishranu
srčanog mišića tokom fizičkog napora. U protivnom se javlja ishemija. Parametri koji se
prate tokom testa su:
- EKG (posmatra se da li nastaje ishemija tokom opterećenja)
- Krvni pritisak (ne sme da pređe određene vrednosti, a ako ih dostigne test se
prekida),
- Puls (ne sme da pređe određene vrednosti, a ako ih dostigne test se prekida).

Ova tri parametra pokazuju stanje kardiovaskularnog sistema i srca, i standardno se prate ne
samo tokom testa opterećenja, već i prilikom rehabilitacije.

Razlozi za prekid testa opterećenja su:

- Pojava ishemije na EKG-u. Za test opterećenja se kaže da je pozitivan kada se
prilikom njegovog izvođenja registruje ishemija miokarda. Pozitivan test opterećenja
je indikacija za koronarografiju.
- Dostizanje maksimale vrednosti pulsa određene za tog bolesnika (očitavaju se iz
tabele i u zavisnosti su od godina starosti pacijenta i pola),
- Hipertenzivna reakcija (izraziti skok krvnog pritiska, iznad vrednosti koje se očekuju
za određenu dobnu grupu i nivo opterećenja),
- Nastanak malignih poremećaja ritma,
- Jak zamor,
- Loše opšte stanje pacijenta (otežano disanje, bledilo, hladan znoj i sl.).

Protokol po Bruce-u

Kako je već rečeno, koristi se u testovima opterećenja koji se rade kao:

- kontinuirani (sa jednog na drugi nivo opterećenja se prelazi bez pauze, i
- progresivni (opterećenje se progresivno povećava).
 65

Svaka faza Bruce-ovog protokola traje po 3 minuta, a povećava se brzina kretanja pokretne
trake i njen nagib. U zavisnosti od kondicije pacijenta, to jest njegove fizičke aktivnosti,
zdravstvenog stanja i godina starosti, primenjuju se različiti protokoli.

- Za običnu populaciju se radi subaksimalni protokol po Bruce-u, koji teoretski ima

7 faza (nivoi opterećenja) od po 3 minuta, ukoliko pacijent ne dobije tegobe pre toga.
Počinje se sa sporijim hodom i malim nagibom tredmila, da bi se završilo sa hodom
brzine blizu 10 km/h i nagibom pokretne trake od 22 stepena. Naravno, opterećenje
je tim veće što pacijent brže hoda i što je nagib pokretne trake veći. Izraženo u MET
jedinicama, pri brzini hoda od 2.7 km/h i nagibu od 10%, potrošnja kiseonika je 5
METa; pri brzini hoda od 4 km/h i nagibu od 12%, potrošnja kiseonika je 7 METa, a
pri brzini hoda od 5.5 km/h i nagibu od 14%, potrošnja kiseonika je 9 METa.

- Za osobe u dobroj fizičkoj kondiciji i sportiste se radi maksimalni protokol po

Bruce-u. Ovaj protokol ima 9 faza od po 3 minuta. Njegovih prvih 7 faza identične
su sa opisanim submaksimalnim protokolom, ali se tu test ne završava, već se
nastavlja sa još 2 faze, sa još većim nagibom tredmila i još većom brzinom kretanja
trake. Maksimalna brzina kretanja po ovom protokolu je nešto preko 11 km/h, a
maksimalni nagib trake je 26 stepeni.

- Za starije osobe i one fizički neaktivne, primenjuje se modifikovani protokol po

Bruce-u koji ima 6 faza, odnosno 6 nivoa opterećenja. Opterećenje u celini i po
fazama je manje, tako da se počinje bez nagiba tredmila, a brzina hoda je u prve 3
faze konstantna. Jedino se menja nagib. Najveći nagib u poslednjem nivou
opterećenja je 16 stepeni, a maksimalna brzina hoda nesto manje od 7 km/h.

FAZA Brzina km/h Nagib % Trajanje (min)

I 2.7 10 3
II 4.0 12 3
III 5.5 14 3
IV 6.8 16 3
V 8.0 18 3
VI 8.8 20 3
VII 9.6 22 3
Tabela 3. Submaksimalni protokol po Bruce-u. Primenjuje se za običnu populaciju.

FAZA Brzina km/h Nagib % Trajanje (min)

I 2.7 10 3
II 4.0 12 3
III 5.5 14 3
IV 6.8 16 3
V 8.0 18 3
VI 8.8 20 3
VII 9.6 22 3
VIII 10.4 24 3
IX 11.2 26 3
Tabela 4. Maksimalni protokol po Bruce-u. Primenjuje se za fizički aktivne osobe i sportiste.
 66

FAZA Brzina km/h Nagib % Trajanje (min)

I 2.7 0 3
II 2.7 5 3
III 2.7 10 3
IV 4.0 12 3
V 5.4 14 3
VI 6.7 16 3
Tabela 5. Modifikovani Bruce-ov protokol. Za osobe koje nisu fizički aktivne i za starije
osobe.

Kada se sprovede test opterećenja, postoji nekoliko mogućnosti što se ishoda testa tiče.

- Da pacijent prođe sve nivoe opterećenja, dakle da završi test sa predviđenim

opterećenjem, bez pojave subjektivnih tegoba i objektivnih znakova srčane ishemije.
Kaže se da je test negativan (negativan u smislu- negativan na srčanu ishemiju).

- Da se test prekine zato što je pacijent ekstremno umoran, zato što su dostignute
maksimalne vrednosti pulsa i krvnog pritiska za njegovu dobnu grupu i pol. Tada se u
zaključku piše na kom nivou opterećenja je test prekinut i zbog čega. Ukoliko na
EKGu nisu registrovane ishemijske promene, na osnovu takvog testa se ne može sa
sigurnošću reći da li taj pacijent ima koronarnu bolest ili ne.

- Da se test prekine zato što su se javile promene na EKGu koje govore u prilog
ishemije miokarda. Za takav test se kaže da je pozitivan (pozitivan u smislu da je
njime dokazano da se prilikom fizičkog napora kod pacijenta javlja srčana ishemija).
Pacijenti sa pozitivnim testom opterećenja su kandidati za kontrastno smimanje
srčanih krvnih sudova (koronarna angiografija ili koronarografija), kako bi se
dijagnostikovali mesto i veličina suženja i odredila terapija koronarne bolesti.

Lečenje koronarne bolesti

Koronarna bolest se leči konzervativno, minimalno invazivnim procedurama i operativno, a

za posledice koronarne bolesti se primenjuje program kardiološke rehabilitacije.

1. Konzervativni pristup podrazumeva uzimanje lekova kojima se koriguju faktori

rizika (hiperholesterolemija, dijabet, hipertenzija), lekova kojima se poboljšava
funkcija srca, kao i sprovođenje programa vežbi, koje treba primenjivati
svakodnevno, doživotno. Na ovaj način se može preduprediti nastanak infarkta
miokarda.

2. Minimalno invazivne procedure su procedure iz domena interventne kardiologije

kojima se uspostavlja ponovna prohodnost koronarnih arterija. To su PTCA
(perkutana transluminalna koronarna angioplastika), gde se specijalnim tankim
kateterom ulazi u suženi deo koronarne arterije. Na vrhu katetera postoji balon koji se
naduva i tako raširi mesto suženja. Na identičan način se pristupa suženju krvnog suda
i ugrađuje stent. Stent je mrežasti cilinder koji se uvede kateterom do mesta suženja
koronarne arterije i tu se postavi. Kada se oslobodi katetera, stant se raširi i održava
krvni sud otvorenim.

Nisu sva suženja koronarnih arterija pogodna za ugradnju stenta. Stent ne može da se
postavi ako je krvni sud savijen pod uglom (račva arterija). Takođe, ugrađivanje
 67

stenta može da bude neuspešno, pa se takav pacijent odmah ili nešto kasnije šalje na
operativno lečenje. Stentovi mogu i da se zapuše vremenom i onda je potrebno
operativnim putem uspostaviti prohodnost koronarnih arterija.

3. Operativni pristup podrazumeva operaciju koja se naziva aorto-koronarni bajpas.

Ovom operacijom se premosti suženje na koronarnoj arteriji graftom, koji se povezuje
direktno sa aortom. Kaže se da se ovom procedurom uspostavlja revaskularizacija
miokarda. Nekada se koristi samo termin revaskularizacija (na primer “urađena je
revaskularizacija”), a pod time se podrazumeva aorto- koronarni bajpas. Za graft se
uzima neki arterijski ili venski krvni sud samog pacijenta. Biraju se krvni sudovi koji
su sličnog kalibra kao srčane arterije, i oni čije uklanjanje neće dovesti do ozbiljnih
poremećaja krvotoka, kao što su, na primer a.mammaria interna i v.saphena.
Arterijski graftovi su izdržljiviji od venskih, jer zidovi arterija mogu da trpe veći
pritisak od zidova vena. Međutim za graftove mogu da se koriste samo arterije koje su
prohodne. Zato se kod pacijenata sa izraženom aterosklerotskom bolešću koriste
venski graftovi.

KARDIOLOŠKA REHABILITACIJA

Kardiološka rehabilitacija predstavlja medicinski program koji ima za cilj da pospeši

oporavak pacijenata sa srčanim oboljenjima. Program kardiološke rehabilitacije se primenjuje
posle preležanog infarkta miokarda; posle operacija urođenih srčanih mana; posle drugih
vrsta operacija na srcu (bajpas, ugradnja veštačkih zalistaka); za umanjenje posledica
reumatskih oboljenja srčanih zalistaka, itd. Kako je najveći broj pacijenata u programu zbog
koronarne bolesti, u daljem tekstu će biti detaljnije opisan rehabilitacioni protokol za ove
pacijente. Takođe, i kada se spomene termin kardiološka rehabilitacija, najčešće se misli na
rehabiltaciju posle infarkta miokarda.
Efikasnost kardiološke rehabilitacije ispitana je i potvrđena tokom više decenija u brojnim
studijama koje su obuhvatile više hiljada pacijenata sa koronarnom bolešću posle infarkta
miokarda. Utvrđeno je da kardiološka rehabilitacija ne samo da smanjuje smrtnost od
kardiovaskularnih bolesti, već smanjuje i ukupni mortalitet osoba koje su podvrgnute ovoj
rehabilitaciji. Dakle, pacijenti koji se podvrgnu rehabilitacionom programu posle infarkta
miokarda, duže žive i imaju manju mogućnost da umru od koronarne bolesti, nego osobe koje
nisu podvrgnute ovom programu posle infarkta miokarda.

Program kardiološke rehabilitacije je veoma kompleksan i pored procene funkcionalnih

sposobnosti pacijenta i fizičkog osposobljavanja, obuhvata i psihološku potporu, socijalno
medicinsku procenu, regulaciju telesne težine i korekciju faktora rizika koji postoje kod
pacijenta. Zato se kardiološka rehabilitacija sprovodi timski, gde je pored interniste-
kardiologa, fizijatra, socijalnog radnika, psihologa i dijetetičara i fizioterapeut jedan od
članova tima.

Terapeuti koji se bave ovim poslom moraju da imaju dodatna znanja iz kardiologije, kao na
primer da znaju da postave elektrode za EKG i da urade korektan snimak. Takođe treba da
znaju osnove analize EKG-a i da na njemu prepoznaju promene u smislu aritmija i ishemija.
Moraju da znaju osnove auskultacije srca. Za ovaj posao se dodatno obučavaju, u našim
uslovima, najčešće uz rad.

Iako se za oboljenja srčanih arterija zna veoma dugo, rehabilitacija posle infarkta miokarda je
uvedena u kliničku praksu ne tako davno. Tek sedamdesetih godina 20-tog veka, ACSM
(American College of Sports Medicine- Američko Udruženje za Sportsku Medicinu) i AHA
 68

(American Heart Association- Američka Asocijacija za Srce), su objavili preporuke i

protokole za rehabilitaciju posle infarkta miokarda.

Infarkt miokarda, kako je već rečeno predstavlja nekrozu srčanog mišića izazvanu
prestankom protoka kroz neki od srčanih krvnih sudova. Klinički se manifestuje jakim bolom
iza grudne kosti koji zrači u levu ruku, druge delove grudnog koša, vrat ili abdomen. Razlike
između anginoznih tegoba i infarkta miokarda date su u tabeli 6.

Karakteristika ANGINA PEKTORIS INFARKT MIOKARDA

Uzrok Smanjenje protoka kroz
koronarnu arteriju- ishemija
Tokom fizičke aktivnosti,
Kada se javlja izlaganja hladnoći, tokom
stresa
Bol iza grudne kosti trajanja
Simptom do 15 minuta (najćešće 3-5
min)
Ishod Obično nije fatalan
Obično ne ostavlja trajne
Posledice posledice na srčanom mišiću
Prestanak bola Na uzimanje nitroglicerina
(koronarni vazodilatator)
Analize krvi Nema markera u krvi
Kompletan prekid protoka kroz
koronarnu arteriju
Bilo kada
Jak bol iza grudne kosti trajanja
preko 15 minuta, praćen drugim
simptomima (skok, pad krvnog
pritiska, aritmija i sl.)
Moguća smrt
Ukoliko se protok krvi kroz
zapušenu arteriju uspostavi tokom
prvih 20 minuta, obično nema
trajnog oštećenja. U drugim
slučajevima trajna oštećenja
Ne prestaje na uzimanje
nitroglicerina
Prisutni markeri koji ukazuju na
nekrozu srčanog mišića

Tabela 6. Razlike između angine pectoris i infarkta miokarda.

Kada nastane infarkt miokarda propadaju mišićna vlakna srčanog mišića i bivaju zamenjena
vezivnim ožiljkom. Vezivni ožiljak nema karakteristike miokarda, ne može da se kontrahuje,
pa prema tome, deo zida komore na kojem se ožiljak nalazi, prestaje da bude funkcionalan.
Oko zone infarkta i potpune nekroze ćelija, postoji zona gde su promene reverzibilne, pod
uslovom da se u prve 2-3 nedelje posle infarkta uradi revaskularizacija.

Potrebno je oko 2-3 meseca da se ožiljak u miokardu potpuno formira. Taj podatak je bio
dugo poznat iz eksperimenata, pa se predpostavljalo da je optimalna terapija infarkta čekanje
da se ožiljak potpuno formira, posle čega bi pacijent mogao da se postepeno mobiliše. Pa su
tako pacijenti posle infarkta miokarda lečeni strogim mirovanjem. Efekti takve “terapije” bili
su često gori od posledica samog infarkta. Pacijenti du dobijali kontrakture, dekubituse,
mišićne atrofije, i sve ostale komplikacije dugog ležanja. Krajnji rezultat je često bio težak
invaliditet, čak i kod lakih slučajeva infarkta.

Danas se teži da rehabilitacija posle akutnog infarkta miokarda (AIM) počne sto ranije, čim
se stanje pacijenta stabilizuje. Rani početak rehabilitacionog programa ima i veliki značaj u
smislu psiholoske potpore pacijenta.
Program rehabilitacije prolazi kroz nekoliko faza koje se smenjuju jedna za drugom:
 69

1. Hospitalna faza koja se sprovodi u koronarnim jedinicama kada je pacijent

uglavnom vezan za krevet. Sastoji se od edukacije pacijenta, psihološke potpore,
sprečavanja komplikacija koje mogu nastati tokom dugog ležanja i postepene
mobilizacije pacijenta. U početku se rade vežbe dubokog disanja, oko 4 dana,
potom se nastavlja sa vežbama distalnih, pa proksimanih delova ekstremiteta od
4-10 dana posle infarkta. Kod nekomplikovanih infarkta uvodi se i hod po
ravnom. Oko 14 do 18 dana posle infarkta miokarda pacijent bi trebalo da može
da pređe 50 m po ravnom, i tada se, ukoliko nema komplikacija, otpušta kući ili
prevodi u neki specijalizovani rehabilitacioni centar na dalju rehabilitaciju.

2. Konvalescentni (rekonvalescentni) period je sledeći period od oko 3 nedelje,

koje vreme pacijent provodi u nekom od specijalizovanih rehabilitacionih centara.
Tu pacijent uz telemetrijsko praćenje hoda po ravnom, uz i niz stepenice i
podvrgava se intervalnom treningu na bicikl ergometru. Po završetku ove faze
rehabilitacije, radi se test opterećenja za procenu funkcionalnog stanja pacijenta.
Ukoliko ima uslova, a nema kontraindikacija, pacijent može provesti još 3 nedelje
na produžnoj rehabilitaciji, u nekom od centara gde se koriste i klimatski faktori u
lečenju. Tu se bavi raznim doziranim fizičkim i rekreativnim aktivnostima.

U svetu, još od osamdesetih godina XX veka, postoji tendenca da se program

rehabilitacije u konvalescentnom periodu sprovodi ambulantno. Za to treba
ispuniti preduslove da pacijent bude u takvom funkcionalnom stanju da ga
boravak van bolnice ne ugrožava vitalno, da može bez problema i posebnih
fizičkih napora da stigne od kuće do ustanove za rehabilitaciju (na primer da bude
dovezen kolima), i da u blizini mesta življenja postoji ustanova koja ima i opremu
i kadrove za obavljanje kardiovaskularne rehabilitacije. Postojeća mreža
rehabilitacionih ustanova u Srbiji ne može da zadovolji ove zahteve, pa se
rehabilitacija u konvalescentnom periodu obavlja u bolničkim uslovima.

Osim programa vežbi pod nadzorom, sprovodi se i edukacija pacijenta o

smanjenju faktora rizika za nastanak nove epizode kardiovaskularnog poremećaja.

3. Postkonvalescentni (postrekonvalescentni) period predstavlja fazu održavanja

postignutih efekata, i traje celog života. Pacijent treba da usvoji određene zdrave
životne navike, da jede dijetu sa malo holesterola (mediteranska dijeta), da
koriguje faktore rizika (između ostalog i prestanak pušenja), uzima redovno
propisanu medikamentnu terapiju (lekovi za krvni pritisak, lekovi za regulisanje
holesterola i glikemije), redovno ide na kardiološke kontrole, i da se redovno bavi
fizičkom aktivnošću, kako bi sprečio nastanak novog infarkta miokarda.

Pristup svakom pacijentu je individualan, što znači da je gore opisan standardni program, a da
se aktivnosti u pojedinim fazama mogu modifikovati, ili u nekoj fazi zadržati duže, zavisno
od stanja pacijenta. Bez razdvajanja ovih faza, opisaćemo postupnost postupaka u
rehabilitaciji posle infarkta miokarda. Na svaku sledeđu “težu” fazu prelazi se ako u
prethodnoj fazi nema komplikacija.

Rehabilitacija posle infarkta miokarda

Program rehabilitacije posle akutnog infarkta miokarda počinje posle 1-2 dana inicijalnog
mirovanja. Mirovanje se sprovodi radi postizanja hemodinamske stabilnosti. To konkretno
znači da pacijent nema više bolove, da mu je arterijski pritisak stabilan tokom 24 sata, da
 70

nema znakova popuštanja srca, da nema poremećaja srčanog ritma niti drugih komplikacija
koje bi bile kontraindikacije za fizičku aktivnost.

- Postavljanje pacijenta u sedeći položaj. Ima za cilj da spreči nastanak plućnih

komplikacija (hipostatska pneumonija) koje mogu nastati ako pacijent dugo leži.
- Stajanje pored kreveta. Zbog opasnosti da dođe do kolapsa zbog ortostatske
hipotenzije, terapeut mora da bude prisutan pored pacijenta.
- Aktivnosti samozbrinjavanja u sedećem položaju kao na primer uzimanje hrane i
češljanje.
- Vežbe dijafragmalnog disanja pomažu oksigenaciji krvi i preveniraju nastanak
plućnih komplikacija.
- Vežbe distalnih okrajaka ekstremiteta. Rade se kao aktivne, u punom obimu pokreta i
bez opterećenja. Imaju za cilj podsticanje arterijske i venske cirkulacije i sprečavanje
komplikacija dugog ležanja.

Ukoliko nema komplikacija prelazi se na:

- Samostalno sedenje.
- Hod po sobi i odlazak do toaleta.
- Aktivnosti u vezi održavanja higijene u toaletu, kupanje uz pomoć.
- Vežbe u distalnim i proksimalnim segmentima ekstremiteta (pun obim pokreta bez
opterećenja). Preveniraju pojavu venskih komplikacija.

Ukoliko nema komplikacija prelazi se na:

- Samostalno sedenje i hod.
- Hod po ravnom (po hodniku) uz asistenciju. Najpre se prelaze kraće distance, oko 25
metara, a potom se distanca povećava na 50 metara i duže. U počtku je to iskljucivo
hod po ravnom. Pacijenti prilikom šetnje nose holter monitor na kojem se
telemetrijski (na daljinu) prati EKG. U slučaju pojave bilo kakvih neželjenih
promena u smislu aritmija i srčane ishemije, hod se prekida, pacijent vraća na
mirovanje i daju mu se lekovi ako je potrebno.
- Hod po ravnom se ponavlja 2-3 puta na dan ukoliko nema komplikacija.
- Pacijent najpre hoda uz asistenciju a potom samostalno. Broj ponavljanja se
povećava na 3-4 puta.
- Počinje se sa hodom uz stepenice uz asistenciju.

Ukoliko nema komplikacija:

- Pacijent prelazi u ustanovu specijalizovanu za rehabilitaciju kardioloških bolesnika
gde nastavlja tronedeljni program rehabilitacije.
- Uvodi se pored hoda po ravnom, intervalno opterećenje na bicikl ergometru
(cikloergometar), i Nylin-ov stepenik (penjanje i silazak niz 3 stepenika).

Ukoliko nema komplikacija:

- Opterećenje tokom vežbanja se progresivno povećava po broju ponavljanja i snazi.
Napor se dozira individualno u zavisnosti od stanja kardiovaskularnog sistema,
odnosno veličine i težine oštećenja srčanog mišića (leve komore). U tabeli 7 je dat
jedan primer kako se progresivno povećava operećenje.
 71

Dan u Veličina opterećenja

specijalizovanom
centru
I 3 x 25 W
II 3 x 25 W
III 4 x 25 W
IV 4 x 25 W
V 5 x 25 W
VI 2 x 50 W
VII 2 x 50 W
VIII 3 x 50 W

Tabela 7. Primer progresivnog povećanja opterećenja tokom rehabilitacije

Za pacijente koji se rehabilituju kažemo da sprovode intervalni trening. To znači da se

opterećenje dozira u intervalima sa pauzama između svakog intervala opterećenja.
Opterećenje od 3 x 25 W znači da je pacijent vozio ergobicikl sa opterećenjem od 25 W,
najčešće tokom 3 minuta, posle čega je sledila pauza, da bi isto ponovio još 2 puta.

Tokom vežbanja prate se:

- Opšte stanje pacijenta (zamor, bledilo, preznojavanje, dispneja, pojava anginoznog bola,
malaksalost itd),
- Krvni pritisak (pre početka vežbanja, neposredno posle vežbe i 5 minuta po završetku
vežbanja
- EKG (telemetrija), posebno pojava ishemijskih promena i pojava ekstrasistola i drugih
poremećaja ritma.
- Puls (telemetrija).

Ukoliko pacijent posle sprovedenog programa rehabilitacije uspe da savlada određen nivo
opterećenja na bicikl ergometru, što se ustanovljava kontrolnim testom opterećenja, sposoban
je za intenzivnije napore i rehabilitaciju može nastaviti u nekom od specijalizovanih centara
gde se sprovode različite rekreativne aktivnosti, plivanje i sl.
Rehabilitacija u smislu potrebe za fizičkom aktivnošću se nikada ne završava za pacijenta
koji je preživeo infarkt miokarda. On treba da nastavi fizičku aktivnost doživotno. Osim toga,
uz konsultaciju sa lekarima odgovarajućih specijalnosti treba da koriguje sve faktore rizika-
da reguliše krvni pritisak, glikemiju, snizi povećane vrednosti holesterola, redukuje telesnu
težinu i sl.

Primer protokola za pacijente koji se ne rehabilituju u specijalizovanoj ustanovi

Tokom prakse mođemo se sresti i sa pacijentima koji iz raznih razloga neće otići na
rehabilitaciju u specijalizovanu ustanovu. Ili neće otići odmah po otpustu iz bolnice, to jest
koronarne jedinice. Takav pacijent mora sam da vodi računa o nivou fizičkih aktivnosti koje
sme da radi. Stoga ovde dajemo jedan primer kako se doziraju fizičke aktivnosti ukoliko
pacijent direktno iz koronarne jedinice ide kući. Ne preporučuje se da terapeut sam dozira
ovakav protokol bez konsultacije kardiologa koji poznaje ograničenja pacijenta. Protokol je
preuzet sa British Cardiac Patient Association (Britanskog Udruženja Srčanih bolesnika).

U bolnici:
 72

- U prvim danima posle infarkta miokarda posete su ograničene da uzbuđenje

pacijenta i stres nebi pogoržali njegovo stanje.

- U bolnici se provodi 5-7 dana i za to vreme se kontinuirano prati EKG pacijenta na

monotoru.

- Prvi dan je određen za mirovanje koje traje dok se bol ne povuče i dok ne prestanu
tegobe sa disanjem (dispneja ili otežano disanje).

- Drugi dan je takođe određen za strogo mirovanje, ali se pacijentu dozvoljava da sedi
u krevetu u trajanju od oko 2-3 sata 2 puta dnevno i da obavlja lake aktivnosti, kao
češljanje, brijanje (u krevetu), i da radi aktivne vežbe u distalnim zglobovima donjih
ekstremiteta. Ukoliko nema bolova pacijent ože uz pomoć terapeuta ili medicinske
sestre otići do toaleta.

- Treći dan ukoliko nema bolova, pacijent može da ide do toaleta, da hoda oko kreveta
po sobi. Može da sedi u stolici oko 3 sata, dva puta na dan. Uz pomoć medicinske
sestre moše da se istušira, a posle tuširanja i obroka obavezan je odmor.

- Pacijent napušta intenzivnu negu četvrti dan. Dozvoljava mu se hod od sobe do

trpezarije s tim da mora da se odmara pre nego što se vrati nazad u sobu.

- Od petog dana nadalje, može da hoda slobodno do trpezarije i nazad. Ukoliko kod
kuđe pacijent ima stepenice (misli se na sopstvenu kuću na sprat) može da pre
otpusta pokuša penjanje uz jedan red stepenica, uz pomoć terapeuta.

Kod kuće:

- Po dolasku kući, naredna 3 dana pacijent nastavlja da hoda po ravnom onoliko koliko
je hodao u bolnici, i može da nastavi da se penje uz jedan red stepenica ne više od 2
do 3 puta na dan.

- Posle ta 3 dana treba da pokuša da hoda 100 metara u početku. A onda treba da
povećava distancu za po 100 metara ukoliko nema tegoba. Ne treba da izlazi napolje
po hladnom i vetrovitom danu, kao ni 30 minuta posle obroka.

- U drugoj nedelji posle otpusta mogu da se rade laki kućni poslovi kao ljuštenje
povrća i slično, najbolje u sedećem položaju. Ne smeju se dizati, gurati i vući tereti.

- Tokom sledećih 6 do 10 nedelja očekuje se povratak u normalu što se fizičkih

aktivnosti tiče. Od treće nedelje trebalo bi da se hoda u normalnom ritmu veća
distanca, bez problema. Mogu da se uvedu i druge fizičke aktivnosti (vežbe).

- Pacijent se vraća na posao posle 8-12 nedelja, optimalno najpre sa skraćenim radnim
vremenom. Ukoliko pacijent radi fizički posao, biće na bolovanju duže.

- Pacijent nebi trebalo da vozi kola najmanje mesec dana posle srčanog udara. Takođe
nebi trebalo da lete avionom ili da idu na duga putovanja vozom 6-8 nedelja posle
izlaska iz bolnice.

- Na kraju drugog meseca posle srčanog udara, ako su se bavili sportom trebalo bi da
mogu da nastave u istom nivou opterećenja kao i pre srčanog udara. Izuzetak su
izuzetno naporni sportovi za koje se treba konsultovati sa kardiologom.
 73

- Tokom celog perioda oporavka ne treba uzimati obilne obroke, a posle svakog
obroka se treba odmarati 15- 30 minuta. Treba težiti ka najmanje 7-8 sati noćnog sna.

- Prvih 4-6 nedelja posle infarkta ne smeju se raditi aktivnosti koje zahtevaju vučenje,
guranje, poduzanje predmeta, niti bilo koja aktivnost koja zahteva veliki napor u
kratkom periodu. Treba izbegavati naporni rad u kući kao na primer usisavanje,
ribanje, čišćenje metlom, pranje prozora, krečenje. Takođe treba izbegavati trčanje
uzbrdo, trčanje za autobusom i slično. Od rada u bašti treba izbegavati kopanje,
košenje trave i slično. Mogu se raditi laki kužni poslovi: brisanje prašine, kuvanje,
pranje sudova, mali poslovi u bašti, kao na primer zalivanje cveća.

- U redu je i normalno ako se oseti lagana dispneja, lako znojenje i zamor. Oni obično
brzo prestanu čim se prestane sa fizičkom aktivnošču.

- Hodanje je idealna fizička aktivnost u periodu oporavka i kasnije. Da bi se postigla

izdržljivost treba pratiti sledećih 5 stepeni ili faza. Svaku fazu sprovoditi po 3 dana
ili duže, dok god se pacijent ne oseti komforno da može da poveća napor.
- Prva faza. Penjanje uz stepenice i kraća šetnja 2 do 3 puta na dan.
- Druga faza. Kontinuirani hod u trajanju od 10 minuta.
- Treća faza. Kontinuirani hod u trajanju od 20 minuta.
- Četvrta faza. Kontinuirani hod u trajanju od 45 minuta.
- Peta faza. Pokušati da se ista razdaljina pređe za kraće vreme (ubrzati hod), ali
da se pri tom ne osete tegobe.

Sve aktivnosti treba prekinuti ako se jave bolovi u grudima, mučnina, profuzno znojenje i
teža dispneja. Ukoliko oni ne prođu brzo posle prestanka fizičke aktivnosti, pacijent se mora
obratiti lekaru ili zvati hitnu pomoć.

Rehabilitacija pacijenata posle aortokoronarnog bajpasa

Pacijenti posle aortokoronarnog bajpasa prolaze sličan program kao i pacijenti posle akutnog
infarkta miokarda. Razlika je u tome što se ovde radi o operisanom pacijentu koji u
jedinicama intenzivne nege provodi 1-2 dana, a potom još 3-5 dana na poluintenzivnoj nezi
ili na hirurškom odeljenju.

Neposredno posle operacije je važno sprečiti komplikacije kakve su, na primer hipostatska
pneumonija i atelektaza pluća. Tu se primenjuju svi oni postupci opisani kod respiratorne
rehabilitacije posle operacija. Kašalj i iskašljavanje su takođe važni u prevenciji plućnih
postoperativnih komplikacija i ne treba ih suzbijati, već pacijentu dati jastuče da pritisne
preko operativnog reza dok kašlje, pošto se time smanjuje pomeranje tkiva a time i bolovi.

Graftovi za bajpas uzimaju se sa donjih ekstremiteta i pacijent ima operativne rezove na

potkolenicama. Slabije pokretanje donjih ekstremiteta i ležanje mogu dovesti do tromboze
dubokih vena. Ova komplikacija sprečava se nošenjem elastičnih zavoja na potkolenicama i
što ranijom aktivacijom pacijenta kroz aktivne vežbe u zglobovima donjih ekstremiteta,
posebno skočnim zglobovima.

Intervalni trening dozira se u zavisnosti od funkcionalne sposobnosti srčanog mišića što se

određuje testom opterećenja i drugim vrstama snimanja kao što je ultrazvuk srca.
 74

Rehabilitacija pacijenata sa anginom pectoris

Ukoliko pacijent nije imao infarkt miokarda a ima oboljenje srčanih krvnih sudova, odnosno
anginu pektoris, i on je kandidat za kardiološku rehabilitaciju. S tim što kondicioniranje
započinje od vožnje bicikl ergometra ili hodanja na tredmilu. Dakle, preskače se ona faza
smanjene fizičke aktivnosti koja postoji kod rehabilitacije infarkta miokarda. Pacijent vežba 3
puta nedeljno tokom perioda od 6-12 nedelja, a posle tog perioda treba da nastavi sa
redovnom fizičkom aktivnošću. Podrazumeva se da i ovi pacijenti treba da eliminišu sve
potencijalne faktore rizika za nastanak infarkta miokarda.

OBOLJENJA KRVNIH SUDOVA

U sistem krvnih sudova spadaju arterije, vene i kapilari. Arterije nose krv bogatu
kiseonikom ka tkivima. Na nivou kapilara se vrši razmena kiseonika između krvi i tkiva, a
venskim sistemom se krv siromašna kiseonikom vraća u srce.

Postoje brojna stanja i oboljenja koja mogu zahvatiti krvne sudove. Nekada su ta oboljenja
ograničena na sam krvni sud, kao na primer tromboflebitis- zapaljenje vena, a nekada su deo
sistemskog oboljenja- na primer suženja velikih arterijskih krvnih sudova u sklopu
ateroskleroze; suženja sitnih krvnih sudova u sklopu sistemske bolesti vezivnog tkiva-
skleroderme itd.

I neki spoljasnji faktori mogu izazvati promene na krvnim sudovima. Na primer nikotin
izaziva suženja kapilara. U početku su te promene samo funkcionalne, a ako poremećaj dugo
traje, odnosno osoba puši godinama, nastaju trajne organske promene na krvnim sudovima.
One imaju i svoje medicinske nazive koji asociraju na uzrok, kao na primer “pušačke noge”.

Oboljenja krvnih sudova se leče:

- medikamentno (lekovima),
- operativno,
- fizikalno.

Postoje brojni lekovi i vrste hirurških intervencija kojima se mogu lečiti oboljenja krvnih
sudova- arterija i vena. Tako, na primer, postoje lekovi koji šire sužene krvne sudove; postoje
hirurške intervencije kojima se premošćava suženje na krvnom sudu (bajpas); postoje
intervencije kojima se uklanjaju proširene vene (striping), itd. Hirurške intervencije se vrše na
krvnim sudovima većeg kalibra, dok se poremećaji na nivou sitnih krvnih sudova leče
medikamentno i fizikalno.

Jedan broj oboljenja krvnih sudova se ne može rešiti hirurškim intervencijama, ili pacijent ne
želi da se podvrgne hirurškom tretmanu. Medikamenti su ponekad nedovoljno efikasni u
lečenju promena cirkulacije. Sve to ostavlja veliki prostor za primenu fizičkih agenasa. U
lečenju oboljenja krvnih sudova možemo primeniti:
- fizikalnu terapiju,
- kineziterapiju i
- prirodne lekovite faktore (balneoterapiju).

Mere iz domena fizikalne terapije i primene prirodnih agenasa uče se u okviru Fizikalne
Medicine i nisu deo gradiva za ispit iz ovog predmeta. Ovde su navedene kako bi se
ilustrovala kompleksnost lečenja poremećaja periferne arterijske cirkulacije.
 75

Delovanje fizičkih agenasa na krvne sudove

Svi fizički agensi deluju na krvne sudove, neki u većoj, drugi u manjoj meri. Neki agensi
deluju direktno na krvne sudove tako što ih šire ili sužavaju, dok drugi to dejstvo ispoljavaju
preko vegetativnog nervnog sistema- simpatikusa ili parasimpatikusa. Neki fizički agensi
ispoljavaju sasvim specifična delovanja. Navešćemo nekoliko primera:
- širenje krvnih sudova (vazodilataciju) ili njihovo skupljanje (vazokonstrikciju)
ispoljavaju:
o termoterapija i krioterapija,
o galvanska struja na svom pozitivnom polu izaziva širenje, a na negativnom
sužavanje krvnih sudova,
o dijadinamične struje- CP modulacija izaziva širenje krvnih sudova.
- preko vegetativnog nervnog sistema fizički agensi deluju najčešće tako što
blokiraju simpatikus. Simpatikus izaziva vazokonstrikciju, a kada se on blokira
nastaje vazodilatacija. Takva delovanja ispoljavaju:
o interferentne struje
o dijadinamične struje
o ultrazvuk.
- Oslobađanjem histamina- snažnog vazodilatatora iz ćelija epiderma, svoje
delovanje ispoljavaju ultraljubičasti (UV) zraci,
- Poboljšanje viskoznosti krvi smanjenjem agregacije trombocita postiže se
primenom magnetoterapije,
- Poboljšanje tonusa zida proširenih krvih sudova tj. vena postiže se primenom
dijadinamičnih struja,
- Otvaranje sitnih kapilara koji nisu u funkciji i stimulacija kapilarnog krvotoka
postiže se primenom vakusaka (negativnog pritiska),
- Poboljšanje venske drenaže postiže se primenom pozitivnog pritiska
(presoterapija).

Fizikalna terapija se često primenjuje u lečenju oboljenja krvnih sudova. U dobro odabranim
indikacijama daje veoma zadovoljavajuće rezultate.

ARTERIJE

Periferni arterijski krvni sudovi mogu biti zahvaćeni različitim procesima i patološkim
stanjima. Navodimo najčešće:
1. Ateroskleroza. Detaljan opis ateroskleroze dat je na početku poglavlja o
kardiovaskularnoj rehabilitaciji. Radi se o stvaranju naslaga (plakova) na zidovima
krvnih sudova koji sužavaju ili potpuno zatvaraju lumen krvnog suda. Češća je na
donjim ekstremitetima. U zavisnosti od veličine suženja, može se manifestovati u
vidu bolova pri hodu i bolova u miru, a kada nastane kompletna okluzija krvnog suda
javlja se gangrena koja zahteva amputaciju ekstremiteta, odnosno dela ekstremiteta
pogođenog procesom.

Zbog slabe ishrane dolazi do propadanja mišića i nastanka atrofija i mišićnih slabosti.
Kao posledica ishemije mogu se javiti trofičke promene i ulceracije na koži. Sve
povrede kože teško i usporeno zarastaju. Koža je bleda i hladna, a pulsacije perifernih
arterija se ne mogu opipati.

2. Thrombangitis obliterans- morbus Buerger (Birgerova bolest). Za razliku od

ateroskleroze koja se javlja kod starijih osoba, Buerger-ova bolest se javlja u mlađem
 76

životnom dobu, i to kod muškaraca- pušača. Sastoji se od inflamatorne (zapaljenjske)

reakcije krvnih sudova na nikotin. Najpre se javlja na malim arterijama šaka i stopala,
a vremenom progredira u proksimalnom smeru. Suženi krvni sudovi ne mogu da
obezbede tkivima adekvatnu ishranu pa se javljaju ulceracije i nekroza mekih tkiva.
Tegobe se drastično smanjuju sa prestankom pušenja.

3. Morbus Raynaud (Rejnoova bolest). Predstavlja funkcionalno oboljenje perifernih

aterija. Javlja se pretežno kod žena, i to na gornjim ekstremitetima. Karakteriše se
spazmima sitnih krvnih sudova u distalnim delovima ekstremiteta (digitalne arterije).
Smatra se da su vazospazmi uzrokovani disfunkcijom simpatičkog nervnog sistema.
Epizode vazospazma uzrokovane su izlaganjem hladnoći, vibracijama ili stresom.

Ukoliko nastaju same od sebe (idiopatske) nazivaju se Raynaud-ova bolest ili

sindrom, a ukoliko su prateća posledica drugih oboljenja, kao na primer skleroderme,
sistemskog lupusa ili vaskulitisa, nazivaju se Raynaud-ov fenomen.

Oboljenja periferne cirkulacije leče se medikamentno, fizikalno i hirurški. Izbor terapije

zavisiće od oboljenja i veličine obolelog krvnog suda. Ukoliko su oboleli krvni sudovi malog
kalibra, primeniće se medikamentno i fizikalno lečenje. Ukoliko su oboleli veliki krvni
sudovi moguće je premostiti mesto suženja bajpasom.

Pri primeni fizikalne terapije u oboljenjima perifernih arterija treba biti veoma oprezan.
Oboleli arterijski krvi sudovi reaguju drugačije na fizičke agense od zdravih krvnih sudova.
Kačemo da kod oboljenja arterijskih krvnih sudova postoji patološka reaktivnost krvnih
sudova.

Kada se primeni toplota odnosno termoterapija, normalno dolazi do širenja krvnih sudova
(vazodilatacije) a kada se primeni kratkotrajna krioterapija, nastaje sužavanje krvnih sudova
(vazokonstrikcija). Duže krioterapijske procedure dovode do širenja krvnih sudova, tj.
paralitične vazodilatacije.
Oboleli krvni sudovi reaguju sasvim drugačije. Oni se sužavaju pri primeni toplote
(termoterapije). Pri primeni krioterapije nastaje dugotrajna vazokonstrikcija. Ona traje mnogo
duže nego vazokonstrikcija kod normalnih krvnih sudova.
U praksi je ova produžena vazokonstrikcija iskorišćena za funkcionalno testiranje periferne
arterijske cirkulacije. Test se naziva proba ledom. Proba ledom se radi zajedno sa merenjem
temperatura kože (kožna termometrija). Merenje temperature kože na šakama i stopalima
služi za dijagnostiku oboljenja perifernih krvnih sudova. Kada je cirkulacija slaba, koža je
hladnija. Merenje je veoma jednostavno, vrši se termometrom (sondom) velike osetljivosti
koji registruje promene do 0.1 oC.
Normalna temperatura na vrhovima prstiju na rukama je 32oC. Ako je pacijent sedeo u toploj
prostoriji i adaptirao se na sobnu temperaturu oko pola sata, trebalo bi da ima ovu vrednost
kožnih temperatura. Ako se registruju niže vrednosti, recimo 25oC, to znači da pacijent ima
poremećaj periferne arterijske cirkulacije.
U nekim slucajevima temperatura kože veoma malo odstupa od normale, ili je normalna, a
pacijent ipak ima poremećaj arterijske cirkulacije. Za dijagnostiku u tim slucajevima služi
proba ledom. Slično kao što test opterećenja glukozom (OGTT) služi da se otkrije poremećaj
metabolizma šećera kada pacijent ima normalnu glikemiju, proba ledom služi da se otkrije
poremećaj arterijske cirkulacije ako on nije na prvi pogled evidentan.
 77

Proba ledom se radi tako što se prvo izmere kožne temperature na rukama, a potom ruke
urone nekoliko minuta u veoma hladnu vodu, posle čega se u pravilnim vremenskim
razmacima mere temperature kože da bi se utvrdilo kada će se vratiti na normalu. I tu postoji
analogija sa testom opterećenja šećerom, gde se pacijentu prvo izmeri glikemija “na šte srca”,
potom mu se daje rastvor glukoze da popije i meri koliko dugo šećer u krvi ostaje povećan
dok se ne vrati na normalu.
Kada je proba ledom pozitivna, temperatura kože veoma dugo ostaje niska. Dakle, krvni
sudovi patološki reaguju produženom vazokonstrikcijom. Po analogiji sa OGTT poremećaj
metabolizma šećera postoji kada se glikemija sporo vraća na normalu.
Pacijenti sa jasnim organskim poremećajem periferne cirkulacije i oni kojima je samo
reaktivnost krvnih sudova promenjena (funkcionalni poremećaji) mogu imati koristi od
fizikalnog lečenja. Osnovno je imati u vidu da se termoterapija u bilo kom obliku ne sme dati
direktno na zahvaćenu regiju, jer će doći do patološke reakcije krvnih sudova. Termoterapija
se sme primeniti refleksno, dakle, na rameni pojas i donje partije vrata ako se radi o
poremećaju cirkulacije na rukama i na lumbalnu regiju ako se radi o poremećaju cirkulacije
na nogama.
Kineziterapija predstavlja jednu od najjednostavnijih i najefikasnijih terapijskih mera u
rehabilitaciji oboljenja krvnih sudova- kako arterija, tako kapilara i vena. Vežbanje dovodi do
veoma intenzivnih promena u tkivima, od kojih su mnoge vezane baš za promene krvotoka.
Pacijenti sa izraženijim poremećajem arterijske cirkulacije na donjim ekstremitetima imaju
simptom koji se zove claudicatio intermittens, sto bi u prevodu s latinskog značilo-
povremeno klecanje. Kada pacijent hoda, mišići na donjim ekstremitetima zahtevaju više
kiseonika. Međutim, kada su krvni sudovi suženi, obezbeđivanje dovoljne količine kiseonika
je otežano. Zato se javlja ishemija i bol kao prateći simptom. Pacijent može normalno da
hoda određeno vreme ili određenu dužinu puta, a potom nastaje bol u potkolenicama i
listovima, zbog kojeg pacijent mora da stane i odmori. Prilikom odmora mišića u njih stigne
više krvi i kiseonika, bolovi prestanu i pacijent može da nastavi da hoda još izvesno vreme ili
izvesnu dužinu puta- do pojave novih simptoma. Što pacijent hoda brže, ranije nastaje
ishemija.
Pojava klaudikacija se može meriti i izrazavati u vidu:
- klaudikacionog vremena (koliko dugo u minutima pacijent hoda do pojave bola)
- klaudikacione distance (koliko dugo u metrima hoda do pojave bola).

Merenje klaudikacionog vremena i klaudikacione distance koristi se u dijagnostici oboljenja

perifernih arterija i praćenju uspeha rehabilitacije pacijenata sa oboljenjima arterija.

Kineziterapija u lečenju bolesti periferne cirkulacije

Prilikom vežbanja dolazi do povećanog priliva krvi u regiju koja vežba. Veća količina krvi
znači više kiseonika i bolju ishranu tkiva. Ranije se smatralo da stalno vežbanje podstiče
razvoj kolateralne arterijske i kapilarne mreže u mišićima. To je bilo dokazano u
eksperimentima na životinjama pa se smatralo da identičan proces postoji i kod ljudi.
Međutim novija istraživanja su pokazala da se kod ljudi ne razvija kolateralna mreža krvnih
sudova, ili bar ne razvija značajnije. Efekat kineziterapije tumači se lokalnim promenama na
nivou ćelije, gde se dopremljeni kiseonik bolje iskorišćava.

Rađene su brojne studije o efektima kineziterapije na oboljenja periferne cirkulacije i

dokazano je da uporno vežbanje tokom dugog vremenskog perioda ima efekat koji je sličan
efektu operativnog lečenja- bajpasa na velikim krvnim sudovima donjih ekstremiteta, i to
 78

ukoliko se radi o lakšim ili srednje teškim oboljenjima perifernih aterija. Ukoliko je u pitanju
teško oboljenje, bajpas ili amputacija su metode izbora u lečenju.

Uslov da neka vežba bude korisna je da je po tipu kontrakcije izotonična. Dakle da se mišić
skrati a da se pri tome tonus ne poveća. Izometrijske vežbe su kontraindikovane kod
pacijenata sa oboljenjima periferne arterijske cirkulacije. Prilikom izometrijskih vežbi
povećava se tonus u mišićima, i tom prilikom, zbog jakog pritiska spolja, dolazi do daljeg
sužavanja lumena krvnih sudova, koji su već primarno suženi zbog oboljenja. Kao rezultat
izometrijskih vežbi može se javiti bol usled pogorsanja ishemije (slabe ishrane mišića).

Za slabu cirkulaciju u donjim ekstremitetima postoje posebne vežbe koje se zovu Allen-
Buerger-ove vežbe (Alen- Birger ili u nekim izvorima Birger- Alen). Kada osoba sa
oslabljenom perifernom cirkulacijom leži na leđima i podigne nogu iznad nivoa srca, u tom
ekstremitetu će se cirkulacija još više smanjiti. Kada spusti nogu tako da mu visi sa kreveta,
povećaće se dotok arterijske krvi u distalne delove ekstremiteta, i koža će postati hiperemična
i crvena. To je iskorišćeno kod ovih vežbi:
- Pacijent najpre leži na krevetu sa nogama eleviranim pod uglom od 45o, sve dok mu
koža sasvim ne pobeli, odnosno 2-3 minuta.
- Potom seda i spušta noge preko ivice kreveta, i tako ih drži 10 minuta. Za to vreme
mu koža postaje crvena. Dok sedi na ivici kreveta radi aktivne vežbe dorzalne i
plantarne fleksije, inverzije i everzije u skočnom zglobu.
Poslednjih 10 minuta provodi u ležećem položaju na krevetu, sa nogama na horizontalnoj
podlozi, pokriven i utopljen.
Naučne studije nisu pokazale da ove vežbe imaju značajan efekat na perifernu cirkulaciju pa
se sve ređe koriste.

Hod u rehablitaciji oboljenja periferne cirkulacije

Svaka fizička aktivnost je dobra u lečenju oboljenja periferne cirkulacije, a najjednostavnija

aktivnost je hod. Kada se koristi u terapiji oboljenja perifernih arterija hod treba da bude
toliki da nastane ishemija, odnosno simptomi klaudikacije, čak i malo preko toga, odnosno do
razvoja umereno jakih bolova. Potom se pacijent odmara da se bolovi povuku i nastavlja
dalje sa hodom. Da bi ovakav tretman dao efekat, mora da se sprovodi svakodnevno, i to u
trajanju od najmanje 30 minuta, i to tokom 6-12 meseci. Tek tada se njegovi efekti mogu
uporediti sa efektima operativnog lečenja. Naravno, terapija se tu ne prekida već se nastavlja i
dalje. Osim na cirkulaciju u donjim ekstremitetima hod deluje preventivno i na
kardiovaskularna oboljenja.

Pre započinjanja programa vežbanja pacijenta treba podvrgnuti detaljnom kardiološkom

pregledu, kako bi se isključila srčana oboljenja koja su kontraindikacija za progresivno
opterećenje vežbanjem, kao na primer: teška koronarna bolest, aritmije, teška aortna stenoza i
druge valvularne promene i slično.

I druge vrste fizičkih aktivnosti, kao na primer vožnja bicikla (bolje koristiti sobni bicikl zbog
opasnosti od pada kada se jave klaudikacije), plivanje, hod na tredmilu, koriste se za terapiju
oboljenja perifernih arterija.

Ukoliko se pacijentima sa bolestima perifernih arterija ordinira hod na tredmilu kao

aktivnost za poboljšanje cirkulacije na donjim ekstremitetima, postupak je sledeći:
- Rana faza: pre početka hoda na tredmilu određuje se klaudikaciono vreme za nagib od
0o i brzinu kretanja trake od 3.2 km/h. Potom se vežba sa istim nagibom i brzinom
 79

kretanja trake, do pojave umerenih bolova u nogama, sa pauzama, tako da se postigne

ukupno vreme vežbanja od 15 minuta, uključivši i 5 minuta početnog zagrevanja i 5
min hlađenja posle vežbi.
- Sledeća faza: hodanje sa pauzama koje se daju zbog umereno jakih klaudikacionih
bolova se postepeno produžava, do postizanja 60 minuta treninga, u koji su uključene
sve pauze, sav hod na tredmilu i po 5 minuta za zagrevanje i hlađenje.
- Progresija vežbanja: kada je pacijent sposoban da hoda kontinuirano 8 minuta do
pojave srednje jakih klaudikacionih bolova, povećava se nagib tredmil trake za 1-2%,
sve do dostizanja nagiba od 10o.
- Dalje povećanje opterećenja: kada bude sposoban da hoda 8 minuta do pojave srednje
jakih bolova, na nagibu od 10o, povećava se brzina kretanja trake na 4.8 km/h. Kada i
tu bude sposoban da hoda 8 minuta do pojave srednje jakih klaudikacionih bolova,
nagib trake se povećava do 15o.

Trening pod kontrolom terapeuta i lekara se sprovodi 12-24 nedelje, posle čega pacijent
treba da nastavi sa hodanjem kao svakodnevnom aktivnošću.

I prirodni agensi se mogu upotrebiti u lečenju poremećaja periferne cirkulacije. Na primer,

mineralne vode bogate ugljen dioksidom (CO2) izazivaju širenje krvnih sudova kože, pa je
posle kupki u ovakvim vodama koža topla i crvena. Zato se ove kupke, koje se nazivaju
ugljeno- kisele kupke, koriste u lečenju oboljenja i poremećaja arterijske cirkulacije.

VENE

Varices cruris

Zidovi vena imaju manje mišićnih celija i znatno su elastičniji od zidova arterija. U zidovima
vena postoje zalisci koji ne dozvoljavaju da se krv vraća unazad. Međutim ovaj sistem
zalistaka može da bude slab, a zid venskog suda “labav”, pa nastaje proširenje vena- varices
cruris.Varikoziteti mogu biti razlicitog stepena, a osnovne tegobe kod pacijenata su bolovi u
nogama praćeni osećajem težine, kao i otoci nogu koji se gube tokom noći a povećavaju
tokom dana, naročito kada pacijent dugo sedi ili stoji u jednom položaju.

Pacijentima sa proširenjima vena ne prijaju termoterapijske procedure jer izazivaju još veće
otoke i stazu krvi. Neke termoterapijske procedure, kao na primer aplikacija parafina su i
kontraindikovane kod proširenih vena.
Poznato je da pacijenti sa varikozitetima imaju izraženije tegobe u letnjim mesecima, zbog
dilatacije već proširenih krvnih sudova. Dok pacijenti sa insuficijencijom arterijske
cirkulacije imaju izraženije tegobe tokom zime zbog konstrikcije već suženih krvnih sudova.
Pacijentima sa proširenim venama prijaju hladnije kupke kada je hidroterapija u pitanju, a od
fizikalnih agenasa oni koji poboljšavaju tonus zidova venskih sudova kao što su
dijadinamične struje, ili pospešuju pražnjenje vena- masaža pozitivnim pritiskom
(presoterapija), blaga hidroterapija, blaga manuelna masaža u pravcu kretanja venske krvi i
sl. U cilju smanjenja otoka koriste se magnetoterapija i interferentne struje.
Varikoziteti i zapaljenja vena (tromboflebitisi) predstavljaju kontraindikaciju za primenu
mnogih fizičkih agenasa. Da bi se izbegle teške neželjene nuspojave (tromboza, embolija),
terapeut nikada ne treba ovakvim pacijentima da ordinira fizičke agense sam, bez
 80

konsultacije sa lekarom. Isto pravilo važi i za poremećaje arterijske cirkulacije gde se kao
težak neželjeni efekat loše ordinirane terapije javlja pogoršanje ishemije, pa čak i gangrena.
Kineziterapija je veoma korisna u terapiji oboljenja venskih krvnih sudova. Mišićne
kontrakcije tokom vežbi deluju kao pumpa (tkz mišićna pumpa) i olakšavaju kretanje krvi u
venskim sudovima ka srcu, odnosno olakšavaju “pražnjenje” vena. Hodanje i plivanje su
veoma korisne fizičke aktivnosti koje olakšavaju tegobe pacijentima sa obojenjima vena i
treba ih maksimalno upražnjavati. Od ostalih mera savetuje se pacijentima koji imaju
proširene vene da podignu noge na stoličicu ukoliko dugo sede. Tako se manje krvi sliva u
donje partije nogu i otoci su manji, a venska drenaža ka srcu je lakša.
Nošenje elastičnih čarapa je takođe mera za smanjivanje tegoba. One se oblače odmah ujutro
posle buđenja, dok je pacijent još u krevetu. Tako se ne dozvoljava da se stvaraju otoci.

Tromboflebitis i tromboza dubokih vena

Trombofebitis predstavlja zapaljenje zida vene praćeno stvaranjem krvnog ugruška- tromba.
Tromboza dubokih vena je veoma česta propatna pojava dugog mirovanja i javlja se u
venama donjih ekstremiteta i male karlice. Ukoliko se tromb odvoji od venskog zida on
putuje donjom šupljom venom do desne pretkomore, a potom u desnu komoru i iz nje u
pluća, izazivajući potencijalno letalnu komplikaciju- plućnu emboliju. Zato je prevencija
plućne embolije jedna od obaveznih mera koja se primenjuje kod svih pacijenata koji dugo
leže, iz bilo kog razloga.

Preventivne mere su sledeće:

- medikamentna antikoagulantna terapija koja sprešava formiranje tromba ili razlaže već
stvoreni tromb
- što ranije podizanje pacijenta da hoda (posle hirurških zahvata), čime se podstiče
mišićna pumpa,
- podizanje donjih ekstremiteta iznad horizontale, dok pacijent leži, ili podizanje nogu
na stoličicu ako sedi. Time se poboljšava venska drenaža i sprečava staza krvi u
donjim ekstremitetima,
- aktivne vežbe u punom obimu za skočne zglobove (dorzalna i plantarna fleksija i
cirkumdukcija, više puta na dan), poboljšavaju vensku drenažu,
- nošenje kompresivnih elastičnih čarapa za vene,
- presoterapija za pacijente koji ne mogu da ustanu iz kreveta.

Ukoliko pacijent već ima dijagnostikovanu trombozu dubokih vena, ordinira mu se mirovanje
uz nošenje kompresivnih elastičnih čarapa. Mirovanje sprečava da se trom pokrene i da
nastane plućna embolija. Ovo mirovanje traje od 2 do nešto više od nedelju dana. Mirovanje
nebi trebalo da traje predugo jer pogoršava vensku stazu. Rano pokretanje pacijenta, u prva
24 sata po ordiniranju antikoagulantne terapije ne povećava procenat plućnih embolija.
Međutim, ukoliko je pacijent već imao plućnu emboliju, sa ranom aktivacijom treba biti vrlo
oprezan.
 81

REHABILITACIJA U REUMATOLOGIJI
82
 83

REUMATSKE BOLESTI

Predstavljaju niz oboljenja koja se manifestuju bolovima u zglobovima i ograničenom

pokretljivošću, bilo zbog toga što su zahvaćene koštane strukture samog zgloba, ili zato što su
zahvaćena meka tkiva u okolini zgloba.

Postoji veliki broj reumatskih bolesti. Neke od njih su benignog karaktera, i osim sto su
praćene bolovima, ne ugrožavaju vitalno pacijenta, niti dovode do invaliditeta. Takva su, na
primer epicondylitis lateris humeri, poznat kao teniski lakat, myofibrositis mm trapezii,
calcar (spina) calcanei i sl. Neka oboljenja iz grupe reumatskih bolesti mogu dovesti do
težeg invaliditeta i zahtevati hirurško lečenje, kao što su, na primer degenerativne promene na
nosećim zglobovima kuka (coxarthrosis) i kolena (gonarthrosis).

Jedna grupa reumatskih oboljenja može do te mere oštetiti zglobove da ima za posledicu teški
invaliditet koji se ne može korigovati ni hirurškim putem. A osim zglobova zahvata i
unutrašnje organe (pluća, srce, bubrege), izaziva njihova oštećenja, i dovodi do smrtnog
ishoda. Takva su pojedina oboljenja iz grupe zapaljenjskog reumatizma kao npr. reumatoidni
artritis (Arthritis rheumatoides).

Podela reumatskih bolesti

Prema etiologiji bolesti i vrsti promena na zahvaćenim strukturama, reumatske bolesti se dele
na:
1. zapaljenjski reumatizam. U osnovi ove grupe oboljenja postoji zapaljenje, i to
autoimunog karaktera. Odbrambeni sistem organizma prepoznaje sopstveno tkivo kao
strano, napada ga i uništava. Osim zglobnih struktura stradaju i unutrašnji organi. Po
pravilu ova oboljenja su teža od degenerativnog reumatizma i spadaju u domen rada
lekara interniste- reumatologa.

2. degenerativni reumatizam. U osnovi ove grupe oboljenja stoji degeneneracija i to

prvenstveno zglobne hrskavice, pa potom i kosti koja se nalazi ispod nje.

Bolesti iz grupe zapaljenjskog reumatizma obično imaju nastavak –itis (reumatoidni artritis,
juvenilni hronični artritis i sl.). Od ovoga ima i izuzetaka. Bolest koja se naziva periarthritis
humeroscapularis spada u grupu degenerativnog vanzglobnog reumatizma. I druge bolesti iz
grupe degenerativnog vanzglobnog reumatizma imaju nastavak –itis (tendinitis, entesitis,
burzitis i sl.)

U literaturi na engleskom jeziku degenerativni reumatizam se naziva “arthritis” ili

“osteoarthritis”, što treba imati u vidu pri pretraživanju literature. Dakle, pod nazivom
arthritis, na engleskom jeziku se nalaze i oboljenja iz grupe degenerativnog, kao i ona iz
grupe zapaljenjskog reumatizma.

Bolesti iz grupe degenerativnog reumatizma dele se na dve velike grupe:

- Zglobni reumatizam (artroze),
- Vanzglobni reumatizam (tendinitis, bursitis, entesitis, fasciitis).

Zglobni reumatizam zahvata zglobne strukture, i to prvenstveno zglobnu hrskavicu, a

vanzglobni reumatizam zahvata strukture u okolini zgloba- tetivne pripoje, burze, fascije.
 84

DEGENERATIVNI
REUMATIZAM
Promene Propadanje hrskavice,
degeneracija
Zahvaćenost drugih organa i Ne
tkiva
Lokalizovano. Može
Raširenost zahvatiti više zglobova ali
je ograničen na zglob i
okolne strukture.
Invaliditet Ređe dovodi do invaliditeta
(zahvaćenost nosećih
zglobova, hernijacija diska)
Medikamentna terapija Antireumatici
Specijalnost (domen rada) Fizijatar
ZAPALJENJSKI
REUMATIZAM
Zapaljenje, autoimuni
proces
Da
Sistemski. Zahvata
unutrašnje organe.
Po pravilu dovodi do
invaliditeta
Antireumatici, citostatici
Internista- reumatolog

Tabela 8. Razlike između degenerativnog i zapaljenjskog reumatizma.

Dijagnostika reumatskih bolesti

Za dijagnozu reumatskih bolesti koriste se brojne metode.

- Rentgen dijagnostika je najrasprostranjenija i najjednostavnija. Zapaljenjski i
degenerativni reumatizam imaju različite radiološke karakteristike. Kod zapaljenjskog
reumatizma (reumatoidnog artritisa) vide se karakteristične uzure na kostima šaka na
mestima gde je zapaljena sinovija (panus) uništila kost. Kod degenerativnog zglobnog
reumatizma zapažaju se karakteristični osteofiti i suženje zglobnog prostora. Kod
vanzglobnog reumatizma rentgenski nalaz može biti uredan pošto nisu pogođene
koštane strukture, ali mogu da se vide i mala razređenja kostiju na pripojima tetiva
kod entezitisa, kao i koštani šiljci kod spina calcanei, ili kalcifikovane burze, najčešće
kod zgloba ramena (periarthritis humeriscapularis).
- Laboratorijska dijagnostika se najviše koristi za zapaljenjske forme reumatizma
(reumatski faktori), to jest da se ova grupa oboljenja potvrdi ili isključi.
- Nuklearna magnetna rezonanca i kompjuterizovana tomografija (skener) se
koriste kada se žele videti meka tkiva i strukture koje se ne vide na RTGu, kao na
primer intervertebralni diskusi.
- Artroskopija je metoda kojom se posmatraju promene na zglobnim hrskavicama
pomoću instrumenta koji se uvodi u zglob. Tokom artroskopije mogu se izvršiti i
različite vrste hirurških intervencija ukoliko je to potrebno.
- Ultrazvuk se koristi za dijagnostiku promena na tetivama i mišićima, ali nije tako
osetljiv kao nuklearna magnetna rezonanca.
- Zavisno od toga koji drugi organi i sistemi mogu biti zahvaćeni promenama, rade se i
drugi testovi kao na primer ultrazvuk srca, ispitivanja plućne funkcije, ispitivanja
bubrega itd.

Terapija reumatskih bolesti

Zavisno od oboljenja, primenjuju se različiti lekovi, kao na primer:

- Nesteroidni antireumatici u vidu tableta ili injekcija, a i kao antireumatske masti,
- Steroidni antireumatici (tablete, injekcije),
- Citostatici (za zapaljenjske forme),
 85

- Analgetici, odnosno lekovi protiv bolova. Oni su manje efikasni od antireumatika, jer
antireumatici smanjuju reumatsko zapaljenje pa time smanjuju bolove. Analgetici
deluju samo na simptom bola, a ne leče zapaljenje.
- Miorelaksanti ako postoji spazam mišića,
- B vitamin,
- Fizikalna terapija i kineziterapija.

ZAPALJENJSKI REUMATIZAM

Glavni simptomi ove grupe oboljenja su bolovi, otoci zglobova, ograničena pokretljivost i
mišićna hipotrofija kao posledica mirovanja. Svi ovi simptomi kao i način njihovog lečenja
kineziterapijom opisani su u poglavlju o degenerativnom reumatizmu, jer se pomenuti
simptomi, samo blažeg intenziteta javljaju i kod degenerativnog reumatizma.

Osim pomenutih simptoma, kod zapaljenjskog reumatizma viđaju se i znaci oštećenja drugih
organa, kao na primer bubrega, pluća, oka. Krajnji ishod oboljenja je daleko lošiji, upravo
zbog promena na unutrašnjim organima, a i promene na zglobovima su izraženije i dovode do
invaliditeta više nego promene kod degenerativnog reumatizma.

Opisaćemo najkarakterističnija oboljenja iz ove grupe.

Reumatoidni Artritis (Arthritis rheumatoides)

Predstavlja, kako je već rečeno, autoimuno oboljenje. Javlja se najčešće u srednjem životnom
dobu (40-50 godina) ali mogu oboleti i mlađe osobe. Rizik za nastanak reumatoidnog artritisa
se drastično smanjuje u starosti, tako da se posle 80-te godine gotovo i ne javlja. Žene
oboljevaju češće od muškaraca, i to u odnosu 5:1. Osim zglobova, bolest može zahvatiti
unutrašnje organe: pluća, bubrege, srce i krvne sudove. Životni vek ovih osoba je kraći nego
vek zdrave populacije za oko 7 godina, po nekim statistikama.
Za oboljenje je karakteristična simetrična zahvaćenost zglobova (ručje, šake, kolena, skočni
zglobovi). Karakteristično za reumatoidni artritis je zapaljenje i bujanje zglobne sinovije koja
fibrozira (panus) i destrukcija zglobne hrskavice koja u najtežim slučajevima toliko napreduje
da dovodi do potpunog ukočenja ili ankiloze zgloba.

Promene su najkarakterističnije na šakama. Zahvaćeni su proksimalni interfalangealni

zglobovi više od distalnih. Vremenom dolazi do:
- subluksacije metakarpofalangealnih zglobova sa deformitetom u ulnarnoj devijaciji,
- karakterističnog deformiteta palca u obliku “rupice za dugme“,
- deformiteta prstiju u obliku labudovog vrata.

Promene na šakama viđaju se i kod degenerativnog reumatizma, ali su tu drugačijeg izgleda.

Za razliku od zapaljenjskog koji zahvata najpre i više proksimalne zglobove,
(metakarpofalangealne), degenerativne promene locirane su na distalnim interfalangealnim
zglobovima. Subluksacije se ne viđaju, a postoje karakteristični čvorići na interfalangealnim
zglobovima koji se nazivaju Heberdenovi čvorići.

Ponekada se kod pacijenata obolelih od reumatoidnog artritisa mogu videti reumatoidni

noduli (čvorići) sastavljeni od fibroznog tkiva sa nekrozom u centru i limfocitima. Nekada su
bolni, nekada ne. Najčešće se nalaze u potkožnom tkivu, ali se mogu javiti i na unutrašnjim
organima.
 86

Ukoliko pacijenti duže miruju, mogu se razviti mišićna hipotrofija i kontrakture zglobova.
Jedna od najtežih komplikacija reumatoidnog artritisa je atlantoaksijalna subluksacija koja
može rezultovati spinalnom stenozom.

Bolest obično počinje nejasnim simptomima, bolovima u zglobovima i jutarnjom

ukočenošću, malaksalošću, umorom, ponekad subfebrilnim temperaturama. Događa se da
klinička slika nije specifična i jasno izražena, i da pacijenti mesecima ostaju
nedijagnostikovani, odnosno da bivaju protumačeni kao degenerativni reumatizam. Kada se
zapaljenje zglobova razvije u punom obimu, vide se otečeni, crveni, topliji zglobovi,
simetrično zahvaćeni, praćeni jakim bolovima i znatnim ograničenjem pokretljivosti, i tada
postavljanje dijagnoze nije teško. Zbog nespecifičnog početka bolesti u nekim slučajevima,
uputno je pacijenta sa neodređenim tegobama u zglobovima poslati reumatologu na dalje
ispitivanje.

U akutnim fazama bolesti indikovano je mirovanje uz odgovarajuću medikamentnu terapiju,

a kada prestane noćni bol može se ordinirati kineziterapija u vidu vežbi za povećanje obima
pokreta u obolelim zglobovima, kao i vežbe za jačanje oslabljene muskulature. U akutnoj fazi
oboljenja dozvoljena je krioterapija koja doprinosi smanjenju inflamacije i bola i olakšava
tegobe kod pacijenta. Krioterapija ima dvostruko delovanje: izaziva vazokonstrikciju i
usporava provođenje impulsa u nervnim vlaknima. Izazivanjem vazokonstrikcije smanjuje se
inflamacija i otok, a usporenje provođenje impulsa u nervnim vlaknima odgovorno je za
anagetski efekat.

Kako bolest progredira i kada nastanu subluksacije zglobova, kineziterapijskim tretmanom se

neće postići bitniji oporavak funkcije, niti uspostaviti odgovarajući obim pokreta, iz razloga
što je zglob strukturalno izmenjen. Tada će lečenje biti usmereno na primenu ortoza kojima
se olakšava upotreba šake i zahvaljujući kojima se rasterećuju ledirani zglobovi. Takođe
dolazi u obzir primena raznih pomagala koja omogućavaju pacijentu da obavi neke od kućnih
poslova ili aktivnosti svakodnevnog života bez preteranog naprezanja obolelih i subluksiranih
zglobova.

Postoje i endoproteze za interfalangealne zglobove koje se mogu ugraditi pacijentima sa

subluksiranim zglobovima i omogućiti ponovno uspostavljanje funkcije šake.

Juvenilni hronični artritis

Sinonimi za ovo oboljenje su: juvenilni idiopatski arthritis (JIA) i juvenilni reumatoidni
arthitis (JRA). Idiopatski znači- onaj koji se javlja sam od sebe, a juvenilni znači- onaj koji se
javlja u mladosti.

Ovo oboljenje se javlja pre 16-te godine. Češće je kod ženske dece. Zahvata zglobove šaka,
kolena i stopala. Može da zahvati i oko, i unutrašnje organe: jetru, slezinu, limfne zlezde.
Klinički se manigestuje kao:
- Oligoartikularni (oligo znači malo) oblik, gde je zahvaćeno do 4 zgloba u prvih 6
meseci bolesti,
- Poliartikularni- zahvaćeno više od 5 zglobova u prvih 6 meseci bolesti
- Sistemski- koji zahvata velike i male zglobove i unutrašnje organe.

Mogu se javiti opšti simptomi kao što su zamor, malaksalost, povišena temperatura. Takođe
se može javiti ospa na koži koja podseća na ospu kod infektivnh bolesti.
 87

Patoanatomske promene su kao i kod reumatoidnog artritisa: inflamacija (zapaljenje)

ovojnice zgloba i destrukcija zglobnih površina zadebljalom sinovijom. Klinički se
manifestuje bolom, otokom i ograničenjem pokreta koje je praćeno hipotrofijom mišića.

Pošto bolest zahvata zglobove koji su u fazi rasta, može doći do usporenja rasta. Ali takođe
može doći i do ubrzanog rasta kostiju u zoni zapaljenja, i to zbog ubrzane regionalne
cirkulacije. O mogućim razlikama u dužini ekstremiteta treba voditi računa i periodično
meriti ekstremitete po segmentima.

Zahvaljujući napretku farmakoterapije ovo oboljenje ima dobru prognozu i pacijenti kada
odrastu mogu imati normalan život bez ograničenja. Nešto lošija je prognoza kod sistemskog
oblika.

Vežbe predstavljaju veoma važnu komponentu terapije. Za vežbanje važi isto pravilo kao i za
reumatoidni artritis, tj. da se ne primenjuju u akutnoj fazi bolesti, dok postoji noćni bol.
Vežbe treba da postanu deo svakodnevne rutine kao što je jutarnje umivanje i pranje zuba. A
ukoliko postoji mogućnost, treba uključiti braću i sestre u program, čak i ako su zdravi, jer to
ima psihološki značaj za obolelo dete.

Uspeh primene kineziterapije zavisi u mnogome i od angažovanosti roditelja koji treba da se

trudi da podstakne dete da rutinski radi vežbe. Treba odabrati jednostavniji kompleks vežbi
kako bi ih dete lakše pratilo. Vežbe se sastoje od vežbi za povećanje obima pokreta i vežbi za
istezanje skraćenih mišića.

Mb Bechterew (spondylitis ankylopoetica)

Ankiloza predstavlja potpuno ukočenje zgloba. Dakle u zglobu nisu mogući nikakvi pokreti.
Tako se završava progresija ovog oboljenja- potpunom ankilozom kičmenog stuba i drugih
zahvaćenih zglobova.

Pacijent oboleo od Behterevljeve bolesti je najčešće muškog pola. Bolest počinje između 20-
te i 40-te godine. U 95% pacijenata postoji gen HLA-B27.

Bolest najčešće počinje na sakroilijačnim zglobovima. Pacijenti se u početku žale na tupe

bolove u krstima (lumbosakralni bol) i ograničenu pokretljivost. Promene se javljaju i na
kičmenom stubu, i kako napreduju, tako se formira potpuno okoštali kičmeni stub koji svojim
izgledom podseća na bambusov štap. Promene na kičmenom stubu su takođe praćene
bolovima. Osim kičmenog stuba, bolest može zahvatiti oko, creva, srce, bubrege.

Pacijent vremenom dobija karakterističnu posturu- pogrbljen, savijen unapred sa skraćenim

fleksorima kuka i kolena. Ovaj poremećaj posture nastaje zbog fuzije kostovertebralnih
zglobova, fuzije pršljenskih tela, fuzije sakroilijačnih zglobova i promena na kukovima. Zbog
poremećene posture i nemogućnosti širenja grudnog koša pacijent ima probleme sa disanjem
po tipu restriktivnog plućnog oboljenja.

Ukoliko postoje promene na unutrašnjim organima u kliničkoj slici postoje i simptomi vezani
za zahvaćeni organ

Behterevljeva bolest se leči antireumaticima, fizikalnom i kineziterapijom, i operativno.

Operativni zahvat podrazumeva fuziju pržljenskih tela u korigovanom položaju uz fiksiranje
osteosintetskim materijalom, slično kao kod operativnih zahvata za skolioze.
 88

Pacijentu se savetuje ležanje na ravnoj podlozi da bi se sprečio, to jest odložio razvoj kifoze.
Od kineziterapijskih postupaka pokušava se:
- korekcija posture,
- jačanje paravertebralne muskulature,
- istezanje za muskulaturu u regiji vrata, ramena, kičmenog stuba, kukova.
- U odmaklim fazama rade se vežbe disanja po principima lečenja restriktivnih bolesti
pluća.
Vežbe se rade u sporom ritmu, uz duže zadržavanje u krajnjem položaju i manji broj
ponavljanja. Trebalo bi ih raditi više puta na dan, to jest bar 2 puta.

Za sve pacijente sa zapaljenjskim reumatizmom (dakle važi za sva do sada pomenuta

oboljenja) značajan je režim dnevnog i noćnog odmora. Pacijentima se savetuje noćni odmor
u trajanju od 8 sati, kao i više perioda dnevnog odmora u trajanju od oko 15 minuta po
odmoru (ukoliko to mogućnosti dozvoljavaju).

DEGENERATIVNI REUMATIZAM

Predstavlja grupu oboljenja zbog koje se pacijenti najčešće obraćaju fizijatru. Od simptoma
na koje se žale dominiraju bol, otok i ograničenje funkcije.

Degenerativne promene mogu zahvatiti praktično svaki zglob, kao i vanzglobne strukture.
Uzroci artroza su brojni: starenje, genetski faktori, ponavljane traume itd. Artroza koja
nastaje na bazi neke prethodne promene na zglobu naziva se sekundarna artroza. Prethodna
promena na zglobu može biti neki posturalni poremećaj ili trauma, kao na primer:
- sekundarna artroza kolena kod genua vara ili valga,
- sekundarna spondilotična promena kod skolioze,
- sekundarna artroza zgloba kolena, skočnog zgloba, ručnog zgloba- posle preloma.

Između “primarnih” i sekundarnih artrotičnih promena ne postoje razlike u kliničkoj slici.

Ono što je odlika sekundarnih artroza je to što se one javljaju ranije nego degenerativne
promene na zglobovima koje su posledica starenja, ili se javljaju na zglobovima gde
artrotične promene nisu uobičajene. Na primer, iako su artroze nosećih zglobova kuka i
kolena vrlo česte, atroze skočnih zglobova nisu. Međutim, kod osoba koje su imale prelome
skočnog zgloba, po pravilu se javljaju artrotične promene. Takođe, kada se radi o nosećim
zglobovima, iako tegobe mogu da budu izraženije na jednoj strani, artrotične promene postoje
obostrano. Kod sekundarnih artroza promena je jednostrana. Na primer ako je osoba imala
prelom platoa tibije sa oštećenjem zglobne hrskavice, može razviti jednostranu artrozu zgloba
kolena- na kolenu gde je hrskavica bila oštećena, dok drugo koleno može iti sasvim
normalno.

Degenerativne promene na zglobovima nastaju najpre na hrskavici koja se tanji i puca.

Zglobni prostor se sužava, a kost ispod hrskavice buja i sklerozira. To se naziva subhondralna
skleroza (skleroza ispod hrskavice). Na ivicama kosti bujaju koštani šiljci- osteofiti. Sužen
zglobni prostor, subhondralna skleroza i bujanje osteofita su glavne rentgenske karakteristike
degenerativnog reumatizma. Zbog suženja zglobnih prostora pacijenti imaju ograničenje
pokreta u zgobu, a osteofiti mogu iritiati zglobnu čauru, izazvati njeno zadebljanje i pojačano
lučenje sinovijalne tečnosti.

Izmedju kičmenih pršljenova nalaze se intervertebralni diskusi, sačinjeni od mekanog jezgra-

nucleus pulposus-a i čvrstog prstena annulus fibrosus-a. Kod degenerativnih promena na
intervertebralnom disku dolazi do propadanja annulus fibrosus-a, a nucleus pulposus može da
 89

protrudira (ispupči se). Tom prilikom može da pritisne kičmenu moždinu ili nervne korenove
i da izazove neurološke smetnje. Bolest se zove discus hernia.

Bol kod hernijacije diska zrači duž toka zahvaćenih nervnih korenova i naziva se
cervicobrachialgia kada je reč o vratnom delu, odnosno lumboishialgia kada je reč o
lumbalnom delu kičmenog stuba. Pacijent može imati samo bolove bez ispada motorike i
senzibilieta. A ukoliko je zahvaćen odnosno pritisnut nervni koren, može imati ispade
senzibiliteta i motorne ispade. Na osnovu distribucije promena, već se pri pregledu i
mišićnom testu može zakjučiti koji koren je zahvaćen.

Vanzglobni reumatizam zahvata strukture u okolini zgloba. Mogu biti zahvaćeni tetivni
pripoji (entezitis), tetive (tendinitis), burze (bursitis), fascije (fasciitis). Navodimo nekoliko
oboljenja iz ove grupe:
- Periarthritis humeroscapularis koji se manifestuje bolom u ramenu može nastati zbog
zapaljenja tetiva m. supraspinatusa, ili tetive duge glave m.bicepsa brachii ili
subdeltoidne odnosno subakromijalne burze.
- Epicondylitis lateralis humeri poznat kao teniski lakat nastaje zbog zapaljenja tetiva
opružača (ekstenzora) koji se pripajaju na lateralnom epikondilu humerusa.
- Epicondylitis medialis humeri poznat kao lakat igrača golfa, nastaje zbog zapaljenja
tetiva fleksora koji se pripajju na medijalnom epikondilu humerusa.
- Myofibrositis mm trapezii nastaje zbog hroničnih zapaljenjskih promena u mm
trapezii koje rezultuju stvaranjem bolnih čvorića (miogeloza) u ovom mišiću.
- Calcar calcanei (spina calcanei) nastaje zbog zapaljenja plantarne fascije, tj njenog
pripoja na donjoj strani petne kosti. Na mestu zapaljenja javlja se kalcifikat u vidu
šiljka na petnoj kosti.

KLINIČKA SLIKA

U kliničkoj slici degenerativnog reumatizma dominiraju sledeći simptomi: bol, otok,

ograničenje pokreta u obolelom zglobu ili segmentu, kao i hipotrofija okolnih mišića kod
dugog mirovanja. Ukoliko se radi o promenama na intervertebralnim diskovima (hernijaciji),
pacijent može imati i neurološke simptome kao što su sniženje senzibiliteta u odgovarajućoj
regiji, trnjenje i motorni ispadi, tj. slabost.

Bol

Bolest može imati dve faze koje se međusobno razlikuju po intenzitetu i tipu bola:
- Akutnu, karakterisanu jakim bolovima i noćnim bolom kao dominantnim
simptomom. Akutna faza se leči mirovanjem i antireumaticima, a fizikalna terapija se
uglavnom ne primenjuje kao ni kineziterapija. Od ovog pravila postoje neki izuzeci.
Mali broj fizičkih agenasa (DD struje, interferentne struje, magnet i laser) se mogu
primeniti i u akutnoj fazi ali jedino kao kućna terapija ili terapija u bolničkim
uslovima. Pacijent u akutoj fazi nebi smeo da ide na fizikalnu terapiju u neku
ustanovu, jer bi mu hodanje ili vožnja samo pogoršali simptome. Što se kineziterapije
tiče, u akutnoj fazi mogu se raditi statičke (izomerijske) kontrakcije mišića, sa ciljem
sprečavanja razvoja inaktivitetne hipotrofije.

- Hroničnu, koja se karakteriše prestankom noćnog bola. Tada se mogu primeniti razni
vidovi fizikalne terapije i kineziterapije.
 90

Otok

Što se tiče otoka, on se kod nekih zglobova jasno vidi, kao na primer kod zgloba kolena, a
kod drugih zglobova nije vidljiv. Otok nastaje kao posledica povećanog lučenja sinovijalne
tečnosti, kada je tečnost prisutna u samoj zglobnoj šupljini, ili je posledica otoka mekih tkiva
u okolini zgloba. Na primer, otok kolena može nastati zbog izliva u zglobu ili zbog otoka
burzi u okolini zgloba (prepatelarni burzitis).

Kada je zglob kolena u pitanju palpacijom i testovima kao što je ispitivanje balotmana patele
se diferencira kog porekla je otok, a punkcijom zgloba se dobija tečnost koja se može dalje
laboratorijski analizirati ukoliko je to potrebno da bi se dijagnoza oboljenja tačno postavila.
Otok se leči lonzervativno, a ukoliko se u zglobu stvori velika količina izliva koji ne može da
se resorbuje, pribegava se punkciji i evakuaciji viška tečnosti.

Otok se ne vidimo kod zglobova koji su smešteni u dubljim tkivima ili pokriveni velikim
mišićnim masama, kao što su, na primer, zglob kuka i ramena.

Ograničenje pokreta

Nastaje delimično usled otoka i bola, a delom je posledica degenerativnih promena u samom
zglobu (zglobni reumatizam). Koliko će ograničenje pokreta moći da se sanira, može se
zaključiti na osnovu promena koje se vide na rentgenu. Obimni, uznapredovali proces
svakako neće moći da se bitnije poboljša, za razliku od početnih promena, gde kineziterapija
može povećati obim pokreta.

Kada se radi o oboljenjima iz grupe vanzglobnog reumatizma, ograničenje pokreta u zglobu

nastaje usled bola. Međutim, kada se bol smiri, obim pokreta se vraća na nivo kakav je bio
pre nastanka tegoba. Ne očekuje se nastanak trajne kontrakture zgloba. Izuzetak su slučajevi
periartritisa ramenog zgloba i epikondilitisa lakta koji mogu da traju mesecima i pored
lečenja.

Ukoliko pacijent drži ruku adduciranu uz telo, može doći do skraćenja vlakana zglobne čaure
ramenog zgloba i nastati kontraktura. Kod epikondilitisa se nekada mora postaviti gipsana
imobilizacija kako bi se sprečili pokreti i stvorili uslovi za smanjenje inflamacije. U tim
slučajevima može nastati ograničenje pokreta u zglobu.

Pacijenti sa hroničnim formama degenerativnog reumatizma iznose karakterističnu

anamnezu. Ujutro, odmah posle ustajanja postoji ukočenost obolelih zglobova praćena
bolovima manjeg ili većeg intenziteta posle prvih pokreta. Potom, kako pacijent počinje da se
kreće, bolovi i ukočenost popuštaju, i pacijent se oseća dobro, da bi se kasnije tokom dana,
usled opterećenja tih istih zglobva opet javile tegobe u smislu bolova koji ograničavaju
pokrete. Ukoliko postoje uslovi da se pri pojavi prvih bolova oboleli zglobovi rasterete i
pacijent kratko miruje (15 minuta), tegobe mogu dobrim delom da se povuku, da bi se kasnije
ponovo javile.

Hipotrofija mišića

Redovni je pratilac dužeg mirovanja. Naziva se inaktivitetna hipotrofija. Osim što mu se

smanjuje obim, mišić postaje i slabiji. U kineziterapiji se srećemo sa sledećim vrstama
slabosti mišića:
 91

- Inaktivitetnom hipotrofijom koja je posledica mirovanja. Mišić je manjeg obima,

sniženog tonusa. Uočava se i izvestan stepen mišićne slabosti. Najuočljiviji je kod
degenerativnih promena na kolenu koja dovode do hipotrofije m.quadriceps femoris-
a. Kao posledica javlja se nestabilnost kolena, naročito izražena pri hodu niz
stepenice. Inaktivitetne hipotrofije ne menjaju bitno ocenu na manuelnom mišićnom
testu („4“ ili „5“), ali se zapaža redukcija snage ako se mišić, odnosno mišićna grupa
testira dinamometrom. Inaktivitetna hipotrofija se viđa i prilikom nošenja gipsane
imobilizacije. Kod inaktivitetne hipotrofije ne dolazi do promene strukture mišiće, već
on uglavnom gubi vodu.

- Hipotrofijom kao posledicom lezije nerva ili mišića. U oba slučaja imamo proces
propadanja mišićnih vlakana, degeneraciju i zamenu mišićnog tkiva vezivnim tkivom,
pa se može zapaziti znatniji stepen redukcije funkcije. Za oboljenja mišića manji
stepen, a za oštećenja nerva znatniji, do ocene „0“. Kod degenerativnog reumatizma
oštećenja nerava se mogu javiti ukoliko postoje promene na kičmenom stubu (discus
hernia, radiculopathia). Mogućnost oporavka zavisi od težine lezije.

- Hipotrofijom kao posledicom lezije centralnog motornog neurona. Ove

hipotrofije nastaju zbog poremećene motorne kontrole koja ne dozvoljava aktivne
pokrete. Mišić ne menja strukturu, slično kao kod inaktivitetne hipotrofije.
Karakteristično je da se ove promene teško testiraju manuelnim mišićnim testom jer je
njega teško izvesti zbog spasticiteta. Pacijent ne može da zauzme odgovarajući
položaj za testiranje, ne može da relaksira mišić, pogotovo kada su fleksori u pitanju,
pa je uobičajeno da se pri svakom ponovljenom testiranju, čak i kada se rade jedno za
drugim dobijaju različite ocene.

Neurološka simptomatologija

Neurološka simptomatologija u smislu poremećaja motorike i senzibiliteta može se videti

ukoliko su degenerativne promene na kičmenom stubu ili hernijacija diska izvršile pritisak na
nervne korenove. U tim slučajevima pacijent ima bolove, motorne i senzitivne smetnje koji
odgovaraju radikularnoj distribuciji. Najveći broj hernijacija diska, čak 95% javlja se u
lumbalnoj regiji, u nivou L4-L5 i L5-S1. Sledi cervikalna regija sa znatno manjim procentom,
i to na nivou C5-C6 i C6-C7. Hernijacije u torakalnoj regiji su vrlo retke i viđaju se u
maksimalno 4% slučajeva. Detaljnije o motornim i senzitivnim ispadima uči se tokom
nastave Kliničke Kineziterapije na III godini. Hernijacije diska u lumbalnoj regiji mogu
rezultovati i poremećajima funkcije sfinktera i tada predstavljaju apsolutnu indikaciju za
operativno lečenje.

U daljem tekstu opisaćemo najkarakterističnija oboljenja iz ove grupe. Opšti principi primene
kineziterapije dati su na kraju poglavlja, a uz opis oboljenja date su karakeristike i posebnosti
svakog oboljenja ponaosob.

ARTROZA KUKA (COXARTHROSIS)

Predstavlja degenerativno reumatsko oboljenje zgloba kuka. Uzrok mu je nepoznat kao i kod
ostalih reumatskih oboljenja. Javlja se kao sekundarna artroza kod urođenih displazija kuka,
ili kao posledica traume zgloba, na primer traumatske luksacije. Češća je kod gojaznih osoba,
najverovatnije zbog opterećenja, kao i kod osoba koje su izložene stalnim mikrotraumama, na
primer tokom bavljenja sportom gde je čest doskok.
 92

Artroza kuka se manifestuje suženjem zglobnog prostora kuka i bujanjem osteofita, koji su
praćeni bolovima, ograničenjem pokreta i mišićnim hipotrofijama glutealne regije i
eventualno natkolenice ukoliko pacijent duže miruje. Pošto se radi o nosećem zglobu,
uznapredovale promene na istom mogu dovesti do ozbiljnog invaliditeta i veoma otežanog
kretanja i stoga se pribegava ugradnji veštačkog kuka koja se naziva artroplastika.

Za razliku od preloma kuka, gde postoji visok mortalitet kako postoperativno, tako i tokom
prve godine posle operacije, ugradnja endoproteza nosi mali rizik. Razlika u ishodima je u
tome što se prelom kuka događa kod starijih osoba sa osteoporozom i drugim pridruženim
bolestima, tako da su u velikom riziku od nastanka postoperativnih komplikacija. Dok su
ugradnje endoproteza elektivne procedure (planirane), pa se pacijent priprema za operaciju,
vežbama jača muskulaturu karličnog pojasa i natkolenice, obučava se i vežbama disanja koje
će raditi odmah posle operacije. Istovremeno mu se svi metabolički problemi koriguju
(dijabet na primer), reguliše se hipertenzija i sva stanja koja mogu dovesti do postoperativnih
komplikacija. A na operaciju se ne šalju osobe sa visokim rizikom, na primer teškim srčanim
i bubrežnim oboljenjima, koji mogu razviti postoperativne komplikacije koje se završavaju
letalno.
Postoji nekoliko tipova endoproteza kuka:

- Parcijalne, koje se sastoje samo od acetabuluma ili samo od endoproteze za glavu i

vrat butne kosti. Ovakve endoproteze se ugrađuju tamo gde postoji oštećenje samo
jedne zglobne površine, dok je druga očuvana. Taj slučaj se najčešće viđa kod
sekundarnih artroza. Degenerativni reumatizam, pak, zahvata obe zglobne površine.
- Totalne, koje se sastoje od dela kojim se zamenjuje acetabulum i dela koji menja
glavu i vat butne kosti. Taj deo se završava klinom koji se plasira u femur.

U zavisnosti od toga kako se endoproteza fiksira u kost, one se dele na:

- Cementne, gde se ugradnja i fiksiranje endoproteze vrši pomoću cementnog

materijala. Ove endoproteze imaju prednost jer odmah omogućavaju oslonac na
povređenu nogu. Iako pacijenti sa ovakvim tipom proteze mogu odmah imati pun
oslonac, ipak jedno vreme moraju koristiti pomagala za hod. Ovaj tip endoproteze je
pogodan za stare osobe.

- Bescementne, koje su obložene slojem poroznog materijala kroz koji tokom vremena
proraste koštano tkivo i tako ih fiksira. Ovaj tip endoproteze pogodniji je za mlađe
pacijente sa većom regenerativnom sposobnošću tkiva. Nedostatak ove vrste proteze
je što oslonac nije dozvoljen dok god kost ne uraste u porozni materijal, a to je obično
period od 6 nedelja.

Rehabilitacija pacijenata posle ugradnje veštačkog kuka sastoji se od:

- Mera za sprečavanje komplikacija dugog ležanja (dekubitusi, hipostatska

pneumonija, duboka venska tromboza, plućna embolija, kontrakture zglobova).

- Obuke hoda, kojoj prethodi postavljanje pacijenta u sedeći položaj, izvođenje

aktivnih pokreta u skočnom zglobu, statičkih kontrakcija m.quadriceps femoris-a,
sedenje na ivici kreveta, održavanje balansa tela, uspravljanje, transfer u kolica itd.

Za rehabilitaciju posle ugradnje endoproteze kuka postoje protokoli čiji je cilj maksimalno
osposobljavanje u najkraćem periodu. Pojedine faze protokola mogu da se produže, ali
 93

skraćenje protokola nije preporučljivo, jer se tkivo ne obnavlja tako brzo, niti se pacijent
može uvežbati za kraće vreme, pogotovo ako se radi o starijim osobama.
Navodimo ukratko jedan takav protokol:

- Prvi postoperativni dan (poluintenzivna nega)

o Pozicioniranje sa kukom u abdukciji. Između natkolenica postavljen jastuk.
Ovaj položaj održava korektnu poziciju ugrađene endoproteze.
o Vežbe disanja za prevenciju plućnih komplikacija.
o Početak vežbi u krevetu: aktivni pokreti u skočnim zglobovima u svim
pravcima (dorzalna i plantarna fleksija, inverzija i everzija). Cilj je prevencija
duboke venske tromboze.
o Statičke kontrakcije (jačanje) m.quadriceps femoris-a i glutealne muskulature.
Cilj je jačanje mišića važnih za stabilnost u stojećem položaju i hod.
o Pacijent se obučava kako da promeni položaj u krevetu, ustane i sedne a da pri
tom drži zglob kuka u pravilnom položaju.
o Početak obuke transfera iz kreveta u kolica.

- Drugi postoperativni dan (poluintenzivna nega ili bolesnička soba)

o Isti program kao i prvog dana,
o Početak obuke stajanja i hoda najpre u razboju (pacijent se vodi na odeljenje
rehabilitacije), potom sa hodalicom i na kraju sa štakama. Pre nego što počne
da hoda, uvežbava ustajanje i sedanje i održavanje balansa u stojećem
položaju.

- 3- 5 dan (prebacivanje na odeljenje rehabilitacije)

o Vežbe za povećanje obima pokreta i vežbe za jačanje muskulature donjih
ekstremiteta koje se povećavaju do granice tolerancije pacijenta.
o Hod po ravnom.
o Aktivno angažovanje u svim aktivnostima svakodnevnog života.
o Čim stanje operativnog ožiljka dozvoli, uvodi se hidrokineziterapija za koju je
dokazano da skraćuje vreme oporavka.

- 5 dan- 4 nedelje (odeljenje rehabilitacije)

o Vežbe za jačanje muskulature donjih ekstremiteta: ekstenzija potkolenice u
sedećem položaju, abdukcija natkolenice u ležećem i stojećem položaju.
o Vežbe istezanja radi povećanja elastičnosti muskulature.
o Hod na dužim rastojanjima.
o Veća samostalnost u obavljanju aktivnosti svakodnevnog života.

- 4- 8 nedelja (odeljenje rehabilitacije ili ambulantna rehabilitacija)

o Uvežbavanje složenijih motornih aktivnosti kao što je hod sa štakama i
štapom.
o Vežbe i aktivnosti koje povećavaju izdržljivost.

Mere opreza posle ugradnje totalne endoproteze kuka

Imaju za cilj da spreče komplikacije kao što je ispadanje endoproteze iz ležišta.

 94

- Ne dozvoljava se fleksija kuka više od 90 stepeni. Pacijent mora da sedi na višljoj

stolici, mora da ima adaptaciju za korišćenje toaleta (specijalno sedište), ne sme da se
naginje unapred iz sedećeg položaja, na primer da obuče cipele.
- Ne sme da se radi addukcija. Dakle natkolenica mora da bude u neutralnom
položaju.
- Ne sme da se radi unutrašnja rotacija. Pacijent ne sme da sedi sa prekrštenim
nogama.
Terapeut posebno mora da vodi računa o ovome tokom transfera pacijenta.

Komplikacije ugradnje totalne endoproteze kuka

Komplikacije ugradnje totalne endoproteze kuka mogu biti višestruke. Neke od njih su
posledica same operacije, neke se javljaju kao posledica mirovanja, a neke su vezane za samo
prisustvo endoproteze u tkivu.
- Tromboza dubokih vena sa ili bez plućne embolije.
- Infekcija koja se tretira antibioticima, a ukoliko se ne sanira može zahtevati vađenje
endoproteze.
- Povreda nerava (n.femoralis) tokom samog operativnog pristupa.
- Usporeno zarastanje rane.
- Heterotopne osifikacije, to jest deponovanje koštanog tkiva u blizini same
endoproteze. Može biti bolno i ograničavati pokrete u zglobu.
- Razlika u dužini ekstremiteta koja se lako koriguje uloškom u cipeli ili cipelom sa
povišicom.
- Ispadanje proteze iz ležišta, koje se može rešiti repozicijom u anesteziji. Retko je
potrebna hirurgija. Preventivna mera je da pacijent ne sedi sa prekrštenim nogama.
- Zapaljenje kao reakcija na materijal od kojeg je endoproteza napravljena, itd.

ARTROZA KOLENA (GONARTHROSIS)

Javlja se na prethodno neoštećenom zglobu, kao primarna promena, ali i kao sekundarna
posle preloma platoa tibije koji narušava integritet zglobne hrskavice. Takođe se javlja kod
pacijenata koji imaju genua vara (O noge) i genua valga (X noge). Kod genua vara artrotične
promene počinju i izraženije su na medijalnoj strani zgloba, a kod genua valga na lateralnoj
strani.
Zahvaćenost zglobova je simetrična, osim ako se radi o sekundarnoj artrozi kada se promena
javlja najpre na zglobu koji je prethodno pretrpeo neku povredu ili oboljenje. Prekomerna
telesna težina pogoduje nastanku oboljenja, kao i ponavljane mikrotraume kod sportista.
Tegobe su identične glavnim tegobama kod ostalih vrsta reumatskih bolesti: bol, otok,
ograničenje pokreta i mišićna hipotrofija. Izliv u zglobu se dokazuje jednostavnim testom
balotmana patele. Ukoliko je izliv veliki i ne očekuje se njegova resorpcija, indikovana je
punkcija zgloba i evakuacija sadržaja. Kod dugotrajnih hroničnih gonartroza dolazi do
zadebljanja zglobne čaure. Klinički su jasno izraženi voluminozni zglobovi, ali otok nije
posledica izliva u zglobu već zadebljale čaure.
Hronične forme mogu da se akutno pogoršaju, i tada pacijent obično navodi jasan
anamnestički podatak o uzroku pogoršanja, kao na primer dugo stajanje, dugo hodanje,
silazak niz veliki broj stepenica, „nezgodan pokret“ pri hodu i slično. Svaku fazu pogoršanja
treba posmatrati kao potpuno novu bolest kako pod dijagnozom artroze nebi promakla druga
oboljenja zgloba.
 95

Pacijentu koji ima bolove i otoke treba ordinirati mirovanje i antireumatsku terapiju, do
smirenja noćnih bolova, a potom se može početi sa fizikalnom terapijom i kineziterapijom.
Mirovanje može dovesti do inaktivitetne hipotrofije m.quadricepsa, i zato se još u akutnoj
fazi daju statičke vežbe za m.quadriceps femoris. Slabost kvadricepsa remeti stabilnost
kolena pri hodu niz stepenice. Pacijent sam primećuje da mu koleno „kleca“ kada ide niz
stepenice. Čak i ako to ne spominje, treba mu ukazati na tu mogućnost, jer lako može da
izgubi ravnotežu, padne i povredi se.
Pacijenta takođe treba instruirati da miruje sa kolenom koje je potpuno ekstendirano. Ovo
nije najudobniji položaj za pacijenta i bolovi su jači nego ako je koleno flektirano. Međitim
treba mu objasniti da može da nastane kontraktura zgloba, kako bi prihvatio mirovanje u
položaju koji mu je manje udoban.
Po prestanku akutne faze bolova primenjuje se kineziterapija i fizikalna terapija.
Kineziterapijske mere su:
- Vežbe za jačanje m.quadriceps-a, glavnog stabilizatora kolena, i to u početku statičke,
a kasnije sa otporom.
- Vežbe za povećavanje obima pokreta u kolenu. Sa ovom vrstom vežbi treba biti
veoma oprezan i raditi ih postepeno, lagano povećavajući fleksiju. Na primer tako što
pacijent legne na stomak i savije noge u kolenima samo toliko da oseti zatezanje
zglobne čaure, a potom vraća potkolenice na podlogu. Forsirana fleksija može
izazvati pojavu otoka, pa pacijenta treba instruirati da istu izbegava kad god je to
moguće i da pažljivo silazi niz stepenice- stepenik po stepenik.
Broj ponavljanja i amplituda pokreta se određuju prema mišićnom zamoru (lokalnom) koji se
manifestuje podrhtavanjem mišića, a vežbe se rade do granice bola. Normalno je da se u
maksimalno postignutoj amplitudi pokreta oseti bol lakog do srednjeg intenziteta, naročito u
prvim danima kineziterapije. Taj bol bi trebalo da se izgubi odmah posle prestanka vežbi ili
posle kraćeg vremena. Ako bolovi perzistiraju nekoliko sati posle završetka vežbi, to je znak
da se sa istima preteralo i vežbe bi trebalo privremeno prekinuti a pacijentu ordinirati odmor.
Pacijent bi trebalo da usvoji naviku da radi redovno vežbe za m.quadriceps čak i ako nema
tegobe, jer to pomaže održavanju stabilnosti zgloba.
Ukoliko degenerativne promene toliko uznapreduju da nije moguće postići nikakvo
poboljšanje konzervativnim lečenjem, postoji indikacija za ugradnju veštačkog zgloba.

SPONDILOZA (SPONDYLOSIS)

Predstavlja degenerativno reumatsko oboljenje koje zahvata kičmeni stub. U zavisnosti od

regije koja je zahvaćena razlikujemo:
- Vratnu (spondylosis cervicalis)
- Torakalnu (spondylosis thoracalis), i
- Lumbalnu (spondylosis lumbalis).
Degenerativne promene se mogu javiti na svim segmentima kičmenog stuba, ali su oštećenja
intervertebralnih diskova najizraženija tamo gde se spajaju mobilni i fiksni deo kičmenog
stuba, kao što su donji vratni pršljenovi i poslednji lumbalni pršljenovi, gde se mobilni deo
kičmenog stuba spaja sa sakralnom kosti. Svaki segment kičmenog stuba ima neke
karakteristike koje ga odvajaju od drugih, i koji su od interesa za primenu kineziterapije.
 96

Vratna spondiloza

Predstavlja degenerativne promene na vratnom delu kičmenog stuba. Vratni pršljenovi se

razlikuju od ostalih po trnastim nastavcima (processus uncinatus) koji postoje od C3 naniže,
kao i na prvom torakalnom pršljenu. Ovi nastavci sprečavaju da gornji pršljen sklizne unazad
preko donjeg, i ograničavaju lateralnu fleksiju vratnog dela kičmenog stuba. Na njima se
javljaju degenerativne promene koje se nazivaju uncartrosis i oni mogu biti prva
degenerativna promena koja se javlja na vratnom delu kičmenog stuba.
Vratni diskusi mogu da degenerišu, da se fragmentiraju, da im se visina smanji
(discarthrosis) a intervertebralni prostor se zbog toga suzi. Na njima može da se stvori
hernija koja pritiska nervne korenove, a na kostima mogu da se jave osteofiti. Osteofiti koji
prominiraju unapred ne pritiskaju nervne korenove, ali oni koji prominiraju unazad mogu da
pritiskaju kičmenu moždinu i da suze spinalni kanal. Takvo oboljenje se naziva spinalna
stenoza ili stenoza spinalnog kanala i praćena je promenama na kičmenoj moždini (cervikalna
mijelopatija) koja može rezultovati neurološkim ispadima.
Vratni deo kičmenog stuba specifičan je i po tome što na lateralnim stranama pršljenskih tela
postoje otvori za prolazak vertebralnih arterija. Ove arterije nekada mogu da budu duže nego
normalno, da se zavijaju i prave petlju, pa se prilikom pokreta vratnog dela kičmenog stuba
ova petlja može da komprimuje (kao kad se zaustavi protok vode kroz baštensko crevo), što
stvara vrtoglavice i nesvestice kod pacijenta i gubitak ravnoteže. U ovim slučajevima
kineziterapija mora da se obavlja veoma pažljivo, ili se ne primenjuje, da pokreti vratne
kičme ne dovedu do pritiska na vertebralne krvne sudove.
U vratnom delu kičmenog stuba postoje pokreti fleksije, ekstenzije i laterofleksije i svi oni
mogu da se rade za povećanje obima pokreta vratnog dela kičmenog stuba. A paravertebralni
mišići mogu da se jačaju vežbama, što doprinosi stabilnosti vratnog dela kičmenog stuba.
Treba izbegavati pokrete hiperekstenzije i kružne pokrete glavom, jer oba mogu da
dovedu do pritiska na krvne sudove i nerve. Pokreti ekstenzije vratnog dela kičmenog stuba
mogu da se rade u manjoj amplitudi i samo u jednom pravcu. Dakle izbegava se kretanje
glave u krug. Jačanje mišića može da se postigne otporom na potiljku koji će sprečiti
prekomerne pokrete (hiperekstenziju) vratnog dela kičmenog stuba.
U akutnim fazama bolova kod nekih pacijenata se ordinira nošenje mekog okovratnika ili
Šancove kragne. Ona treba da se nosi samo onoliko dugo koliko je neophodno da se bolovi
smanje. Ili ako se nosi zbog nekih posebnih aktivnosti pacijenta (vožnja kolima), treba da se
skine kada potreba za njom prestane. Imobilizacija vratnog dela kičmenog stuba pogoduje
prestanku bolova, ali može rezultovati slabljenjem vratne muskulature ukoliko se dugo nosi.
Dakle, u vezi nošenja kragne, uvek treba proceniti da li će od njenog nošenja pacijent imati
više koristi ili više štete.
Kada pacijent osim bola u vratu ima i bol duž ruke, to se naziva cervikobrahijalni sindrom ili
cervicobrachialgia. Postojanje cervikobrahijalgije nam ukazuje na iritaciju vratnih korenova.
Pravi uzrok iritacije otkriva se magnetnom rezonancom. Ako postoji motorni ispad,
elektrodijagnostičkim metodama se ispituje kolika je težina oštećenja nerva i da li će moći da
se oporavi.
U slučaju motornih ispada vežbama za jačanje muskulature vratnog dela kičmenog stuba
dodaju se i vežbe za mišiće sa oštećenom inervacijom, a prema oceni na manuelnom
mišićnom testu.
 97

Torakalna spondiloza

Češće se javlja kod pacijenata koji imaju posturalne poremećaje kao na primer kifozu i
skoliozu, kao sekundarna artrotična promena. U tim slučajevima javlja se u ranijem životnom
dobu i može rezultovati jakim bolovima koji su rezistentni na terapiju. Degenerativne
promene mogu biti tolike da proizvedu koštani blok, i tada se obično tegobe smanje jer nema
pomeranja segmenata koje može da stvara bolove.

Kineziterapija je usmerena na jačanje paravertebralne muskulature radi održanja mišićnog

midera. Ukoliko postoji poremećaj disajne funkcije po principu restriktivne bolesti pluća, u
program vežbanja treba uvesti i te vežbe.

Lumbalna spondiloza

Viđa se kod osoba koje su profesionalno izložene traumatizaciji tog dela kičmenog stuba
(fizički radnici, vozači), a viđa se i kao posledica ponavljanih mikrotrauma u sportu, svuda
tamo gde je doskok komponenta sportske aktivnosti. Od anomalija koje pogoduju nastanku
bola u leđima pominjemo spinu bifidu (spina bifida oculta) lumbalizaciju sakralnih
pršljenova i sakralizaciju lumbalnih pršljenova.

Kod spine bifide postoje nesrasli zadnji nastavci lumbalnih pršljenova. Kod lumbalizacije su
sakralni pršljenovi nesrasli i izgledaju kao da pripadaju lumbalnom delu kičmenog stuba, a
kod sakralizacije postoji obrnuti slučaj, to jest lumbalni pršljenovi su srasli pa izgledaju kao
sakralni. Lumbalizacija i sakralizacija se vide na pršljenovima koji spajaju lumbalni i sakralni
deo kičmenog stuba. Bol u leđima može nastati i kao posledica iskliznutog pršljena
(spondilolisteza).

Skolioze, kako je već pomenuto, ukoliko su lokalizovane u lumbalnoj regiji, pogoduju

nastanku sekundarnih artroza. Diskopatija i discus hernia L4-L5 i L5-S1 predstavljaju
najčešće uzroke bola u leđima.
Svakog pacijenta sa bolom u leđima treba detaljno ispitati, potražiti i razjasniti uzrok istog.
Ne retko, uzrok bola u leđima može da bude metastatski proces, i takav pacijent nije kandidat
za fizikalno lečenje, već ga treba hitno uputiti onkologu.
Kada pacijent osim bola u leđima (lumbalni sindrom) ima i bol duž noge, to se naziva
lumboischialgia. Postojanje lumboishialgije nam ukazuje na iritaciju lumbalnih korenova.
Pravi uzrok iritacije otkriva se magnetnom rezonancom. Ako postoji motorni ispad,
elektrodijagnostičkim metodama se ispituje kolika je težina oštećenja nerva i da li će moći da
se oporavi.
Osnovni cilj terapije bola u leđima nastalog kao posledica degenerativnih promena na
kičmenom stubu je ojačati muskulaturu koja će kao mider držati oboleli deo kičmenog stuba i
sprečavati njegovo pomeranje (mišićni mider). Mišićni mider za lumbalni deo kičmenog
stuba sastoji se od paravertebralne muskulature i muskulature prednjeg trbušnog zida. Dakle
to su mišićne grupe koje treba jačati. Prilikom vežbi vodimo računa o tome da nije svaki
pokret koristan. Kao što je za vratni deo kičmenog stuba kontraindikovana hiperekstenzija,
tako su za lumbalni deo kičmenog stuba kontraindikovani pokreti fleksije i rotacije. Oba
pokreta pogoduju iskliznuću intervertebranog diska koji je degenerisan, i/ili iritaciji
lumbalnih korenova.
 98

VANZGLOBNI REUMATIZAM

Pošto ne oštećuju zglobne strukture, promene kod vanzglobnog reumatizma ne ostavljaju teže
posledice i invaliditet. Međutim neke od njih mogu često recidivirati, kao na primer
myofibrositis mm. trapezii, neke se javljaju kao profesionalna oboljenja i ometaju pacijenta u
obavljanju posla (bursitis praepatelaris- bolest parketara). A neke vrlo dugo traju uprkos
lečenja. Takvi su medijalni i lateralni epikondilitis lakta i periarthritis humeroscapularis.
Značaj ovih poslednjih je taj što pacijent, iako nema zahvaćen zglob, ipak može dobiti
kontrakture lakta odnosno ramena, ako oboli od ovih formi vanzglobnog reumatizma.

Kontraktura ramena se razvija zato što pacijent drži ruku priljubljenu uz telo, jer mu je taj
položaj najmanje bolan. A zglobna čaura ramenog zgloba ima tendencu da se retrahuje,
odnosno skrati, naročito u svom donjem delu- kao posledica imobilizacije. Rezultat je
kontraktura ramena koja se vrlo teško, a nekad i nikako ne može savladati (takozvano
smrznuto rame).

Kod lakta postoji nešto drugačiji problem. Vanzgobni reumatizam koji zahvata ovaj zglob do
te mere može dugo da traje i da bude rezistentan na terapiju, da se lakat mora staviti u
imobilizaciju (gips) kako bi se zapaljenje smirilo. Kada se gips skine, onda se na ruci vide sve
posledice imobilizacije: kontraktura zgloba lakta i mišićna hipotrofija, kao posle skidanja
gipsa. Zato se mora primeniti kineziterapija za povećanje obima pokreta, odnosno
savlađivanje kontrakture i vežbe za jačanje mišića nadlaktice i podlaktice.

OPŠTI PRINCIPI LEČENJA DEGENERATIVNOG REUMATIZMA

Mirovanje

Ukoliko se pacijent javi sa velikim bolovima, a pogotovo sa noćnim bolom, neophodno je da mu

se ordinira mirovanje. Mirovanje sprečava dalju iritaciju obolelog zgloba i stvara uslove za
povlačenje zapaljenja, ako se kombinuje sa medikamentnom terapijom. Mirovanje, kao i za
zapaljenjski reumatizam može biti potpuno, ili mirovanje samo obolelog zgloba.

Ukoliko pacijent ima promene na zgobu lakta, nije potrebno da zbog toga leži u krevetu. On
može da obavlja normalno sve svoje aktivnosti, uz poštedu obolelog zgloba. Na primer, lakat se
može lako imobilisati nošenjem trougle marame kao priručnog sredstva ili neke meke ortoze
koja drži lakat u flektiranom položaju, obezbeđujući pri tom oslonac za celu podlakticu, a ceo
sistem je vezan mekim kaiševima koji se oslanjaju na rame sa iste ili suprotne strane. Ukoliko
pacijent ima atrozu zgloba ručja, može da nosi ortozu koja mu imobiliše taj zglob, a dozvoljava
pokrete prstiju, palca i lakta.

Mirovanje u krevetu se ordinira ukoliko su zahvaćeni noseći zglobovi (kuk, koleno) ili kičmeni
stub. Ovakvo mirovanje treba da bude što kraće, to jest samo onoliko koliko je potrebno za
smirenje akutne faze. Posle faze mirovanja sledi mobilizacija pacijenta i primena
rehabilitacionog programa.

Za određivanje dužine mirovanja glavni indikator je pokazatelj akutnog procesa: noćni bol. Dok
traje noćni bol:
- Indikovano je mirovanje,
- Kontraindikovana je primena većine fizičkih agenasa, pogotovo termoterapijskih,
- Kontraindikovana je primena kineziterapije, osim statičkih vežbi koje imaju za cilj da
spreče mišićnu atrofiju.
 99

Noćni bol o kojem govorimo je bol jakog intenziteta, koji probudi pacijenta iz sna, minimalno se
ili nikako ne smanjuje na terapiju peroralnim antireumaticima, iscrpljuje pacijenta i ne
dozvoljava mu da zaspi.

Ukoliko pacijent ima bol prilikom okretanja u krevetu ili promene položaja, ili dugog ležanja u
istom položaju, i taj bol prođe posle okretanja, i pacijent nastavlja normalno da spava, to ne
smatramo noćnim bolom koji je pokazatelj akutnog procesa. Pažljivo uzmanje anamneze nam
omogućava da razgraničimo te dve vrste bola, i da ne ordiniramo predugo mirovanje pacijentu
kojem to nije potrebno.

Što se evolucije bola kao simptoma tiče, na primenjenu adekvatnu terapiju najpre će se povući
noćni bol, potom bol u miru, pa bol prilikom kretanja.

Pozicioniranje

Ukoliko pacijent duže vremena treba da miruje, sprovodi se i pozicioniranje. Pod

pozicioniranjem podrazumevamo postavljanje zgloba u funkcionalni položaj. To je onaj
položaj u kojem zglob ima maksimum funkcije čak i ako je potpuno ukočen, to jest
ankiloziran. Ukoliko iz bilo kog razloga treba da se uradi operativno ukočenje zgloba u
ortopedskoj hirurgiji, ono se radi upravo u funkcionalnom položaju. U lečenju reumatskih
bolesti primenjujemo pozicioniranje, jer očekujemo da može nastati ograničenje poketa usled
mirovanja. Zato biramo onaj položaj koji će pacijentu posle perioda mirovanja, ako tokom
njega dođe do pojave kontrakture, i pored iste omogućiti maksimum funkcije zgloba. Ovde
dajemo pregled funkcionalnih položaja za pojedine zglobove:
1. Rame. Ako nastane ukočenje zgloba ramena u potpunoj addukciji (ruka priljubljena
uz telo), takva osoba neće moći da se koristi tom rukom, a čak će i održavanje lične
higijene i pranje ispod pazuha biti otežano. Zato se za pozicioniranje koristi položaj
lake abdukcije nadlaktice. Ovaj položaj se može postići na taj način što će se ispod
pazuha postaviti smotani peškir ili manji jastuk. Zglobna čaura ramena ima tu osobinu
da se vrlo lako i brzo retrahuje u svom donjem delu, ukoliko se ruka drži adducirana
uz telo. A kontraktura ramena koja tom prilikom nastaje se vrlo teško savlađuje.
Pacijenti koji imaju periarthritis humeroscapularis imaju tendencu da drže ruku
priljubljenu uz telo, jer im taj položaj ramena i ruke najmanje bolan. Zato tim
pacijentima treba objasniti kakvi problemi mogu da nastanu ako se ne primeni
pozicioniranje, i insistirati na istom, kao važnom elementu lečenja.

2. Lakat. Ukoliko nastane ankiloza lakta u potpunoj ekstenziji, takva osoba neće moći
da se koristi tom rukom, sem da u njoj nosi neki manji teret. Međutim ako se lakat
ukoči u položaju fleksije, funkcija ruke će biti delimično očuvana. Dakle,
funkcionalni položaj za zglob lakta je fleksija.

3. Ručni zglob. Maksimum funkcije ručnog zgloba, čak i kada je on potpuno ukočen, je
u položaju lake ekstenzije.

4. Prsti. Funkcionalni položaj prstiju je blaga fleksija u interfalangealnim zglobovima.

Ovakav položaj se najlakše može zauzeti ako se šaka osloni na smotani peškirić. Ako
pacijent sedi, može na jastuk da osloni celu podlakticu, a da ispod dlana stavi smotani
peškirić ili neki drugi predmet, kao na primer deblje namotan zavoj. Prsti će tako
zauzeti željeni položaj.

5. Kuk. Ukoliko nastane fleksiona kontraktura kuka, pacijent će imati problema sa

hodom jer neće moći da se ispravi što remeti posturu i opterećuje i kukove i kičmeni
 100

stub i kolena. Ti problemi neće da se jave ako je natkolenica potpuno opružena.

Prema tome, funkcionalni položaj za zglob kuka je potpuna ekstenzija. Prilikom
dugog ležanja i mirovanja, pogotovo ako pacijent zauzima flektirani položaj, koji mu
je često i najudobniji jer tada ima najmanje bolova (bol u leđima) postoji tendenca da
se skrati fleksorna muskulatura kuka (m.iliopsoas). Ukoliko nije nastupilo ozbiljnije
skraćenje instruirati pacijenta da leži na stomaku što pomaže da se skraćena
muskulatura istegne.

6. Koleno. Hod sa flektiranim kolenom je vrlo težak, a nekada i nemoguć. Zato ne sme
da se dozvoli razvoj fleksione kontrakture kolena. Dakle, koleno se pozicionira u
položaju ekstenzije. Na koleno treba posebno obratiti pažnju jer je, slično kao i kod
zgloba ramena- najmanje bolan položaj koji nije dobar za pozicioniranje. Kod bolova
u kolenu i eventualno izliva, najmanje je bolan položaj fleksije. Tada je zglobna čaura
najlabavija i koleno je najmanje bolno. Stoga treba objasniti pacijentu važnost
ekstendiranog kolena. A ako su se mišići zadnje lože natkolenice već skratili, može da
se primeni vrećica sa peskom ili teg koji će se staviti na koleno, pritiskati nadole i
blago istezati skraćene mišiće zadnje lože natkolenice.

7. Skočni zglob. Kontraktura skočnog zgloba u plantarnoj fleksiji je nepovoljna, jer čini
da je noga duža. Takav pacijent hoda sa cirkumdukcijom da se nebi saplitao o
podlogu.Kontraktura skočnog zgloba u plantarnoj fleksiji može da se razvije kod
osoba koje imaju slabu muskulaturu, dugo leže na leđima, a prekrivač im vrši pritisak
na dorzum stopala. Skočni zglob se pozicionira pod pravim uglom u odnosu na
potkolenicu.

Povećanje obima pokreta

Svi pacijenti sa reumatskim bolestima imaju veće ili manje ograničenje pokreta u zglobu/
zgobovima. Koliko će se vežbanjem ovaj problem popraviti zavisi od veličine i težine promena
u samom zglobu. Vanzglobni reumatizam ne ostavlja trajnije posledice po pokretljivost
zglobova, sem ukoliko se zbog izuzetno dugog perioda imobilizacije i mirovanja razvila
kontraktura.

Vežbe za povećanje obima pokreta ordiniraju se kao:

- Pasivne, gde terapeut izvodi ceo pokret, a pacijent učestvuje tako što voljno prati pokret
i zamišlja da ga on izvodi aktivno (tkz. intencione vežbe). Ove vežbe se rade tamo gde
pacijent nije u mogućnosti da vežbu izvede, odnosno pokret uradi sam.
- Aktivno potpomognute vežbe su takve gde pacijent započinje pokret, a terapeut ga
završava. Rade se tamo gde ne postoji puna amplituda pokreta bilo zbog ograničenja
pokreta u zglobu ili zbog slabosti mišića. Aktivno potpomognutu vežbu može da radi i
sam pacijent tako što će, recimo, jednom rukom, pomagati pokret na drugoj ruci.
Terapeut treba da kontroliše da li pacijent radi vežbu ispravno, i ako je to slučaj, može da
nastavi sa vežbama kod kuće, pogotovo u situacijama gde pacijent nema uslova da
dolazi na terapiju.
- Aktivne vežbe radi sam pacijent, bez asistencije terapeuta. Primenjuju se tamo gde
postoji malo ograničenje pokreta u zglobu ili minimalna redukcija funkcije mišića.

Savlađivanje kontraktura treba da se radi kao individualna terapija, ili bar da se započne kao
individualna terapija. U protivnom nećemo imati očekivane rezultate. Navodimo primer
kontrakture ramenog zgloba. Da bi se ona savladala terapeut mora da blokira rameni zglob
odozgo i ne dozvoli aktivaciju pomoćne muskulature niti kompenzatorni pokret. Ukoliko pusti
pacijenta samog da radi, on će krivljenjem trupa na stranu i angažovanjem pomoćne
 101

muskulature delimično kompenzovati pokret, odnosno podići ruku, ali će kontraktura da ostane i
dalje.

Jačanje mišića

Da bi se mišić jačao, možemo primeniti:

- statičke kontrakcije (razvija se napetost u mišiću), ili
- vežbe sa otporom, odnosno opterećenjem.
Kod degenerativnog reumatizma vežbe jačanja mišića radimo za one mišiće i grupe koji su
relevantni za funkciju obolelog zgloba:
- Ako postoji inaktivitetna hipotrofija mišića koji stabilizuje zglob, radiće se vežbe za
jačanje tog mišića (primer jačanje m.quadriceps femoris-a kod gonartroze),
- Kada želimo da stvorimo jak mišićni mider koji stabilizuje ceo segment tela (primer
jačanje trbušne i paravertebralne muskulature kod lumbalne spondiloze i diskopatije).
- Kada želimo da poboljšamo funkciju obolelog zgoba ili okolnih struktura i sprečimo
recidive tegoba (primer jačanje m.deltoideus-a kod periarthritis humeroscapularis-a,
jačanje ekstenzora šake i prstiju kod teniskog lakta, jačanje glutealne muskulature i
muskulature natkolenice kod artroze kuka, itd).
Opterećenje treba da se usaglasi sa snagom mišića. Terapeut treba da prati lokalne znake
zamora, odnosno podrhtavanje mišića i da prema tome odredi broj ponavljanja i opterećenje.

Otklanjanje bola

Ne postoje specifične vežbe za uklanjanje bola. Bol se kod degenerativnog reumatizma

eliminiše kineziterapijom na taj način što se primenom vežbi jača muskulatura koja služi kao
potpora struktura čije pomeranje stvara bolove. Vežbanjem se, takođe, ubrzava cirkulacija i
metabolizam u tkivu, a to pogoduje uklanjanju štetnih produkata metabolizma iz tkiva, čime
se eliminiše bol.

Doziranje kineziterapije

Kineziterapija se za degenerativna reumatska oboljenja ordinira do granice bola. Normalno

je da pacijent u krajnjoj postignutoj amplitudi pokreta oseti zatezanje i bol slabijeg
intenziteta. Taj bol bi trebalo da prestane brzo po završetku vežbanja. Ukoliko se posle
primene kineziterapije jave jaki bolovi, a pogotovo noćni bolovi, treba obavestiti lekara koji
će najverovatnije prekinuti privremeno terapiju, ordinirati mirovanje i eventualno pojačati
dozu antireumatika.
Noćni bol je veoma važan simptom na osnovu kojeg se dozira i fizikalna i kineziterapija.
On je znak akutizacije procesa. Može da nastane ako je predozirana kineziterapija ili ako je
primenjen neki fizikalni agens koji je u toj fazi oboljenja kontraindikovan (termoterapija,
kontinuirani ultrazvuk). Noćni bol može nastati i pored najbrižljivije planiranog lečenja,
ukoliko je došlo do spontanog pogoršanja bolesti.
I sam pacijent nekada može isprovocirati akutizaciju procesa, najčešće kada oseti poboljšanje
u lečenju, i sam predozira aktivnosti svakodnevnog života ili se izloži većem naporu nego što
može u toj fazi da toleriše (čišćenje kuće, rad u bašti, teži poslovi u domaćinstvu, pogotovo
oni koji su vezani za rad u prinudnom položaju).
Bez obzira koji je uzrok u pitanju, obaveza je terapeuta da se informiše pre terapije o tome da
li je pacijent imao noćne bolove, i ukoliko jeste da i tome obavesti lekara.
 102

Obuka pacijenta korektivnim i rasteretnim položajima

Da tegobe kod pacijenta nebi recidivirale, za neka oboljenja učimo pacijenta korektivnim i
rasteretnim položajima. Tako pacijenti sa lumbalnim sindromom za odmor treba da koriste
takozvani Williams-ov položaj. On se može zauzeti na boku ili leđima:
- Kada pacijent leži na boku, kičmeni stub je u neutralnom položaju, kolena su savijena, a
između kolena je podmetnut jastuk. Glava pacijenta je takođe na jastuku, a ispod struka
se kao potpora može staviti smotan peškir.
- Ukoliko pacijent leži na leđima, ispod lumbalnog dela kičmenog stuba podmetne se
jastuk koji ne treba da bude prevelik, već samo toliki da „isprati“ lumbalnu lordozu i da
je podupre odozdo, odnosno da se na njega osloni i relaksira lumbalna paravertebralna
muskulatura. Glava je na jastuku, a ispod kolena je takođe podmetnut jastuk.

Pacijenti sa lumbalnim sindromom, a pogotovo sa hernijacijom diska treba da usvoje posebnu

tehniku za ustajanje iz kreveta. Pre ustajanja potrebno je da legnu na bok iz ivicu kreveta, sa
flektiranim kolenima. Kako spuštaju potkolenice na pod, tako se odgurnu rukom od kreveta da
bi vertikalizovali trup. Ovi pokreti najmanje opterećuju kičmeni stub.

Podizanje tereta nikada ne treba da se radi sa savijenim leđima, već iz čučnja.

 103

REHABILITACIJA U PEDIJATRIJI
104
 105

SPECIFIČNOSTI PEDIJATRIJSKOG PACIJENTA

Pod pedijatrijskim pacijentom podrazumevaju se deca od rođenja do navršene 15-te godine

života. Ukoliko dete sa navršenih 15 godina ne dostigne težinu od 36 kg, smatra se
pedijatrijskim pacijentom sve do dostizanja pomenute težine. Težina pacijenta se uzima u
obzir pri definisanju pojma pedijatrijskog pacijenta, jer su mnogi kongenitalni i genetski
poremećaji praćeni zaostajanjem u rastu.

Pedijatrijski pacijent zavisno od starosti može biti:

- Novorođenče (od rođenja do 28 dana starosti),
- Odojče (do godinu dana starosti)
- Predškolsko dete (3-6 godina starosti)
- Školsko dete (od 6 godina starosti do dostizanja granice u godinama ili telesnoj
težini).

U praksi imamo priliku da vidimo da se i adolescenti stariji od 15 godina leče kod pedijatra, i
to se događa najčešće u slučajevima kada je ta osoba postala pacijent zbog pedijatrijskog
oboljenja, i nastavila dalje lečenje kod istog lekara.

Pedijatrijski pacijent nije “čovek u malom”. Ovi pacijenti se rađaju sa kongenitalnim

anomalijama, oboljevaju od bolesti karakterističnih za mlad uzrast, njihov lokomotorni i
centralni nervni sistem sistem se razvijaju, kao i ostali organi. Osetljiviji su na mnoge lekove
od odraslih, lako i brzo dehidriraju, ne smeju da budu tretirani istim fizičkim agensima kao i
odrasli, itd. Zato i postoji specijalizacija pedijatrije i brojne subspecijalnosti unutar ove
oblasti (dečija onkologija, neonatologija, dečija neurologija itd.). U nekim zapadnim
zemljama postoji specijalizacija dečije rehabilitacije, koja je potpuno odvojena i različita od
specijalizacije za odrasle. To oslikava koliko je pedijatrijski pacijent kompleksan i različit od
odraslog.

Terapeut koji radi sa pedijatrijskim pacijentima mora da ispolji izuzetno strpljenje i prema
detetu koje je najčešće uplašeno, i prema roditeljima koji su često anksiozni, nervozni, a
ponekada i agresivni, ukoliko procene da se njihovoj deci ne posvećuje dovoljno pažnje, ili
ako misle da se sa njihovom decom grubo postupa prilikom lečenja.

Navodimo nekoliko problema sa kojima se lekari i terapeuti sreću u radu sa pedijatrijskim

pacijentom. Svi problemi su tim izraženiji ukoliko je dete mlađeg uzrasta, a mogu da postoje
i u starijem uzrastu, posebno kada se radi o mentalno retardiranim osobama.

1. Teškoće u uzimanju anamneze. Podatke o oboljenju deteta najčešće daju roditelji, i

takva anamneza se naziva heteroanamneza. Ukoliko zbog uzrasta dete ne može da
komunicira, ovakva anamneza je uopštena i sadrži više zapažanje roditelja nego
stvarne tegobe deteta (odbija hranu, ima povišenu temperaturu, razdražljivo je, plače,
itd.). Nekada roditelji primećuju da je njihovo dete drugačije od ostale dece (ne drži
glavu, ne sedi, ne hoda, čudno hoda i slično).

2. Teškoće u proceni kliničkog nalaza. Palpacija, perkusija, auskultacija i još neki

testovi ne zavise od pacijenta. Ukoliko je pacijent miran (dete ne plače), lekar bez
problema može da obavi jedan deo pregleda. Međutim kada treba proceniti motorne
funkcije, lekar se za decu sasvim malog uzrasta mora da osloni samo na posmatranje
spontanih poketa deteta.
 106

3. Teškoće u komunikaciji sa pacijentom. Starija deca mogu da objasne kakve tegobe

imaju, šta im smeta, šta ih boli, šta ne mogu da urade. Takođe mogu da prate verbalne
komande što je važno pri sprovođenju kineziterapijskog tretmana. Situacija sa decom
mlađeg uzrasta je znatno kompleksnija i tu terapeut treba posebno da se angažuje i
pokaže strpljenje u radu sa detetom a i prema roditeljima.

4. Teškoće u sprovođenju terapije. Naročito se ispoljavaju pri sprovođenju

kineziterapije. Sasvim mala deca ne mogu da razumeju i prate terapeuta, pa tako se
terapija mora sprovoditi kroz igru. Na primer ukoliko se želi jačanje pokreta fleksije u
ramenu, detetu se daje igračka iznad glave, tako da ono mora da napravi pokret
fleksije da bi uhvatilo igračku i slično.

5. Potreba angažovanja roditelja. Uspeh terapije mnogih hroničnih oboljenja

lokomotornog sistema zavisi od angažovanja i motivacije roditelja. Terapeut će često
biti u prilici da obučava roditelje da vežbe sa detetom sprovode kod kuće. Neki
roditelji nisu voljni da se angažuju dodatno, što nije česta pojava. Češće se događa da
se roditelj plaši da sam sprovodi kineziterapijski tretman, jer strahuje da bi tom
prilikom mogao da povredi dete. Otuda terapeut koji obučava roditelje najpre treba da
demonstrira vežbe, potom da ih više puta radi zajedno sa roditeljem, kako bi ovaj
stekao samopouzdanje i rutinu. I na kraju, kada roditelj bude obučen da ceo program
vežbi sprovede sam, uz nadzor terapeuta, može da nastavi sa vežbama kod kuće.
Preporučljivo je da se počne sa manjim brojem jednostavnih vežbi, pa da se postepeno
program usložnjava.

Najčešća oboljenja i stanja sa kojima se fizioterapeuti sreću u praksi su:

- Porođajna paraliza plexus brachialis-a,
- Deformiteti stopala (pes planus, pes planovalgus, pes cavus, metatarsus varus, pes
calcaneus i sl.)
- Deformiteti zgloba kolena (genua valga i genua vara),
- Deformiteti grudnog koša i kičmenog stuba (scoliosis, kyphosis, pectus excavatus,
pectus carinatus)
- Dečja cerebralna paraliza,
- Mišićne distrofije, itd.

DEČJA CEREBRALNA PARALIZA

Predstavlja stacionarno, neprogresivno oštećenje mozga u razvoju, nastalo do treće godine

života. Pošto se oboljenje javlja u periodu života kada su lokomotorne sposobnosti tek u
razvoju, za osposobljavanje ove dece koristi se termin habilitacija, umesto rehabilitacija.
Brojni uzroci mogu dovesti do nastanka cerebralne paralize, kao što su oboljenja i infekcije u
trudnoći, težak porođaj, posebno sa upotrebom vakuuma i forcepsa, kao i oboljenja u nešto
kasnijoj životnoj dobi (meningitis, encefalitis i slično).
Cerebralna paraliza se ispoljava u vidu:
- Spastične forme, u kojoj dominira poremećaj mišićnog tonusa (Mb. Little). Spasticitet
zahvata polovinu tela, samo donje ekstremitete, ili sve ekstremitete. Ovo je i najčešći
oblik cerebralne paralize.
- Horeoatetotične (diskinetične) forme, kod kojih dominiraju nevoljni pokreti.
- Ataksične forme kod kojih dominira poremećaj koordinacije pokreta,
- Mešovite forme kod kojih postoji više poremećaja istovremeno.
 107

Poremećaj može zahvatiti jedan ekstremitet (monopareza), dva ekstremiteta i to obično donja
(diplegija, parapareza), tri ekstremiteta (tripareza) ili sva četiri (kvadripareza). Klinička slika
može biti veoma različita, od blagih oblika gde je moguće potpuno samostalno
funkcionisanje osobe, do teških formi, gde pacijent trajno ostaje vezan za kolica i zavisan od
tuđe nege i pomoći. Inteligencija takođe varira- od osoba normalne inteligencije do teške
mentalne retardacije. Životni vek ovih pacijenata je različit i zavisi od težine oboljenja.
Pacijenti sa najlakšom kliničkom slikom imaju normalan životni vek, dok oni sa najtežim
kliničkim formama umiru u detinjstvu od komplikacija bolesti.
Cerebralna paraliza se leči:
- Medikamentno,
- Fizikalno,
- Hirurški.
- Ortotskim sredstvima.

Medikamentna terapija je usmerena na smanjenje spasticiteta i nevoljnih pokreta. Hirurško

lečenje se sastoji u različitim vrstama ortopedskih operacija kojima se takođe pokušava da
smanji spasticitet ili reše kontrakture zglobova i deformiteti kičmenog stuba. Ortoze služe da
zadrže zglobove u funkcionalnom položaju.

Kineziterapija je važna komponenta u osposobljavanju dece sa cerebralnom paralizom. Ona

treba da bude ciljana, smišljena i usmerena na poboljšanje funkcionisanja deteta u
aktivnostima svakodnevnog života, kao na primer aktivnosti transfera. Neki od tih oblika
kineziterapije su:

- Bimanuelni trening, odnosno obuka korišćenja oba gornja ekstremiteta, koja se

obavlja kroz ponavljane pokete ili zadatke,

- CIMT terapija (od Constraint Induced Movement Therapy- ili u slobodnom prevodu
terapija pokretom izazvana sprečavanjem). Radi se o tome da se funkcija slabije ruke
podstiče na taj način što se pokreti funkcionalno bolje ruke blokiraju, tako da je dete
primorano da koristi slabiju ruku. Ova “blokada” se sprovodi stavljanjem poveske ili
specijalne meke rukavice na ruku odnosno šaku čija se aktivnost želi blokirati.
“Blokada” se sprovodi tokom većeg dela dana, jer je jedino u tom slučaju efikasna.

- Radna terapija predstavlja veoma dobar način da se kroz osmišljene aktivnosti koje
su usklađene sa uzrastom deteta i zaokupljaju njegovu pažnju, osposobljava funkcija
šake.

- Vežbe istezanja imaju za cilj da održavaju normalnu dužinu spastičnih mišića koji
imaju tendencu da se skrate. Osim što stvara poteškoće pri lokomociji, spasticitet
stvara i poteškoce pri oblačenju i održavanju lične higijene. Ukoliko se ne rade vežbe
istezanja, postoji tendenca da se tetive spastičnih mišića trajno skrate, kao i da se
zglobna čaura retrahuje, te da nastane kontraktura zgloba, a u tom slučaju rešenje
problema je hirurško lečenje. Van perioda vežbanja, ukoliko postoji izraženiji
spasticitet, indikovano je pozicioniranje ekstremiteta i primena longeta koje odrzavaju
funkcionalni položaj zglobova.

- Bobath-ova metoda datira od polovine 20-tog veka. Pacijenti sa cerebralnom

paralizom nemaju normalne posturalne reflekse i normalne pokrete. Umesto da se pri
pokretu aktivira samo mišić ili mišići koji treba da izvedu pokret, aktiviraju se i drugi
 108

mišići, koji nisu neophodni da bi se pokret izveo. Ta pojava se naziva sinergija.

Postoje fleksiona i ekstenziona sinergija. Cilj Bobath-ove metode je da se analiziraju
sinergije i utvrdi najjednostavniji i najefikasniji način da pacijent izvede neki pokret, i
sa najmanjom potrošnjom energije.

- Kabat-ova metoda predstavlja jednu od tehnika proprioceptivne neuromišićne

facilitacije. Vežbe koje se rade primenom ove metode su aktivno-potpomognute. U
osnovi vežbi su istezanje mišića i izometrijske kontrakcije istog. Vežba se radi u
sekvenci: istezanje- izometrijska kontrakcija- istezanje. Mišić se najpre pasivno
istegne. Potom ga pacijent voljno kontrahuje, a zatim terapeut još jednom pasivno
istegne isti mišić.

- Vojtina metoda. U ovoj metodi terapeut izaziva refleksne pokrete pacijenta tako što
vrši pritisak na određene zone na telu, i to dok je pacijent u ležećem pološaju na
leđima, stomaku ili na boku. Ovaj pritisak izaziva refleksni pokret u vidu refleksnog
puzanja ukoliko je pacijent u položaju na stomaku, ili refleksnog okretanja ako je na
boku ili leđima. Stalno ponavljanje ovakve stimulacije, po Vojti, stvara nove veze
između neurona što bi trebalo da rezultuje boljom pokretljivošću.

- Obuka hoda, transfera i upotrebe pomagala. Neki pacijenti se mogu osposobiti za

samostalan hod bez pomagala. Drugima je potrebna obuka hoda sa pomagalima, dok
za jedan broj pacijenata upotreba kolica ostaje kao jedina opcija za kretanje.

Pasivne vežbe koje imaju cilj da povećaju obim pokreta u zglobu nisu se pokazale efikasnim
u lečenju cerebralne paralize, jer se zbog spasticiteta mišići stalno skraćuju i poništavaju
efekat vežbi. Terapija botulinskim toksinom je znatno efikasnija, jer se njome izazove
privremena paraliza spastičnog mišića.