ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DERMATITIS KONTAK ALERGIK

Untuk Memenuhi Tugas Matakuliah

Keperawatan Medikal Bedah II
Yang dibina oleh Bu Nurul Hidayah, S.Kep.Ns., M.

Oleh
Sonia Nabila
(P17220194050)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN LAWANG
Februari 2021
 FORMAT PENGKAJIAN DATA

BIODATA

Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 21 Tahun
Status Perkawinan : Belum nikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Banyuwangi
No. Register : 0035201
Tanggal MRS : 22 Februari 2021
Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2021
Diagnosa Medis : Dermatitis atopik

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

…………………………………………………………………………………..………………………
………………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

………………………………………………………………………….………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah dan jenis makanan : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………
2. Waktu Pemberian Makan : ……………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
3. Jumlah dan Jenis Cairan : …………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
4. Waktu Pemberian Cairan : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
5. Pantangan : ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
4. Masalah Makan dan Minum : ………………………………………………………………..
a. Kesulitan mengunyah : ……………………………………………………………….
b. Kesulitan menelan : ……………………………………………………………….
c. Mual dan Muntah : ……………………………………………………………..
d. Tidak dapat makan sendiri : ……………………………………………………………..
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : ……………………………………………………….………….............................
…………………………………………………….………….….......................
2. BAK : …………………………………………………………..…….…...........................
……………………………………………………..…..…………......................
3. Kesulitan BAB/BAK : …………………………………………..…..………………..…….....
……………………………………………….……………………...
C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : …………………………………………………………………………..
………………………………………………………….…………………………….
2. Waktu Bangun : ………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………..
3. Masalah tidur : ………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………..

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………..
3. Pemeliharaan Kuku : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : ………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : ……………………………….……………………………….
……………………………………………………………………..……………………………….
…………………………………………………………………..………………………………….
………………………………………………………………..…………………………………….
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : …………. C Nadi : ……………kali/menit
Tekanan darah : ………/…….. mmHg Respirasi : ……………kali / menit

Tinggi badan : ……………cm Berat Badan : …………kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala: ……………….……………………………………………………………..
b. Rambut : ……………………………………..……………………………………….
c. Warna : ……………………………………………………………………………..
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
……………………………………………………………………………………………...
b. Konjunctiva dan sclera :
………………………………………………………………………………………………
c. Pupil :
……………………………………………………………………………………………....
3.H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
.……………………………………..………………………………………………………
…………………………………………..………………………………………………….
b. Lubang Hidung :
.……………………………………………..………………………………………………
…………………………………………………..………………………………………….
c. Cuping Hidung :
.……………………………………………………..………………………………………
………………………………………………………….………………………………….
4.Telinga : ………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………..………….
5.Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : ….……………………………………………………………………….
.……………………………………………….……………………………………………
………………………………………………….………………………………………….
 b. Keadaan Gusi dan Gigi : ………………………………………………..
……………………………………….
.………………………………………………………..……………………………………
……………………………………………………………..……………………………….
2. L e h e r :
a. Kelenjar Lymphe : ……………………………………………………………….

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : ………………………………………………………………..
c. Warna : ……………………………………………………………….
d. Turgor : ………………………………………………………………
f. Kelembapan : ………………………………………………………………
g. Kelainan pada kulit : ………………………………………………………………
E. Pemeriksaan Payudara:
.…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
F. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
b. Pernafasan
- Frekuensi : ……………………………………………………………….
- Irama : ……………………………………………………………….
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : .
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
.……………………..………………………………………………………………………….
…………………………..……………………………………………………………………..
b. Perkusi :
.…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
c. Auskultasi
- Suara nafas : .
…………………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………………

- Suara Tambahan : .
…………………………………………………………………………………………
….…………….………………………………………………………………………..

3. Pemeriksaan Jantung :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : …………………………….....…………………………….
- Benjolan/massa : ………………………………..……………………………
 .…………………………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………………….................
………………..
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : ……………………………………………..………………
……………………………………………….....……………

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : …………………………………………………..…………
……………………………………………………...………
- Benjolan /massa : ……………………………………………………....…….
………………………………………………………....……
- Tanda-tanda Ascites : ………………………………………………………….....
……………………………………………………………...
- Hepar : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………...
- Lien : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………
d. Pekusi
- Suara Abdomen : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………
H. Genetalia :
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a) Kesimestrisan otot
b) Pemeriksaan Oedema
c) Kekuatan otot
:… ……………………………………………………………...
………………………………………………………………...
: ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
: ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS :
…………………………………………………………………..……………………………….
…………………………………………………………….………….…………………………
2. Fungsi Motorik :
…………………………………………………………….……………………………………..
…………………………………………………………….……………………………………..
3. Fungsi Sensorik :
…………………………………………………………….……………………………………..
…………………………………………………………….…………………………………….
6. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : …………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
a) Refleks Patologis : …………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium : …………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……..………………………………………………………………………………………………

2. Rontgen : …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. ECG : …………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4. USG : …………………………………………….……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain : …………………………………………………………….……………………
………………………………………………………………………………........………………
…………………………………………………………………………………….......…………
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
…………………………………………………………………………………………….......…
………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………....,..
………………………………………………………………………………………….……......

………………, …. ......................
Perawat

_______________________
NIM :

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan …………………………………………………………………………
dan Asuhan Keperawatan …………………..…....................................................................
………………………………………………………………………………………………….
ini telah diperiksa dan disetujui pada

Hari : ………………………..
Tanggal : ………………….. 2018

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

( ) ( )

Kepala Ruangan

( _______________________ )

HASIL LABORATORIUM
NAMA PASIEN : ……………….
NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

NILAI
JENIS PEMERIKSAAN HASIL
NORMAL

ANALISA DATA
NAMA PASIEN : ……………….
NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

T
G DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
L

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : ……………….
NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

TGL.
NO TGL.
MASALAH/DIAGNOSA TERATASI
DX. DITEMUKAN TTD
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ……………….

NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA TT

TGL INTERVENSI RASIONAL
DX KEPERAWATAN STANDART D
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)

NAMA PASIEN : ……………….

NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL PARAF
KEPERAWATAN DAN HASIL
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : ……………….

NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

DIAGNOSA EVALUASI / SOAP

TGL PARAF
KEP.