PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA® PARA MEDICOS YG RY UTR eM LOT del Colegio Americano de Cirujanos Ne atm atc SUH (eCI TABLA DE CONTENIDO PREFACIO| El Papel del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos Subcomité ATLS, Miembros Asociados y Enlaces CAME Notas Editoriales Autores Contribuyentes Reconocimientos GENERALIDADES DEL CURSO: Propésito, Historia y Conceptos del Programa ATLS para Méd: Figura 1, Distribucién Trimodal de Muerte Figura 2, Mortalidad por Lesiones por 100 000 Habitantes, CAPITULO 1 Evatuacién y Tratamiento Iniciales Hoja de Flujo 1, Bsquema de Toma de Decisiones de Triage Tabla 1, Mecanismos del Traumatismo y Tipos de Lesiones a Sospechar Estacion de Destreza I Evaluacién y Tratamiento Iniciales Tabla 2, Revision Secundaria CAPITULO 2 Manejo de la Via Aérea y Ia Ventilacion Tabla 1, Indicaciones para Via Aérea Definitiva Figura 1, Algoritmo de la Via Aérea Tabla 2, Niveles Aproximados de Paoz Versus Saturacion de > en Hemoglobina Estacin de Destreza Il Manejo de la Via Aérea y la Ventilacion Figura 2, Relacién entre Pao2 (mm He) y Saturacién de Hemoglobina Estacion de Destreza III Cricotiroidotomia Figura 3, Cricotiroidotomia Quirargica CAPITULO 3 Choque Tabla 1, Pérdidas Estimadas de Liquidos y Sangre Tabla 2, Respuesta Inicial ala Reanimacion con Liquids, Estacién de Destreza IV Evaluacion y Manejo del Choque . Figura 1, Venopuncién Femoral Figura 2, Puncidn Intradsea Tabla 3, Evaluacién Inicial y Manejo det Choque Tabla 4, Fracturas de Pelvis Tabla 5, Respondedor Transitorio Tabla 6, No Respondedor Estacion de Destreza V Diseccidn Venosa (Estacion Optativa) Figura 3, Diseceién Venosa Safena CAPITULO 4 Trauma Toracico Estacion de Destreza VI Identificacion Radiologica de Lesiones Toracicas Tabla 1, Sugerencias para las Radiogratias del TOrax Estacion de Destreza VI Manejo del Trauma Toracico CAP/TULO 5 Trauma Abdominal ....... 20600 eee Tabla 1, LPD us. FAST vs. TAC en Trauma Abdominal Cerrado, Tabla 2, Lesiones del Tronco y Cervicales por Dispositivos de Seguridad Algoritmo 1, Tratamiento de las Fracturas Pélvicas Estacion de Destreza VIII Lavado Peritoneal Diagnéstico 13-44 35-44 4B 45-72 30 a1 34 57-66 64 6772 n 73-106 79 83 91-102 94 7 99) 100 100 101 103-106 106 107-136 123-130 128 131-136 137-156 43 146, Programa Avanzaita de Apoyo Vital en Trauma Para MédicosCAPITULO 6 Trauma Craneoencefiilico ...... 157182 Figura 1, Doctrina Monto-Kellie - Compensacién Intracraneal para Masas en Expansién 161 Figura 2, Curva de Presion y Volumen 162 Tabla 1, Clasificaciones del Trauma Craneoencefaiico 163 Tabla 2, Escala de Coma de Glasgow 164 Figura 3, TAC de Flematomas Intracraneales 165 Algoritmo 1, Manejo del Traumatismo Craneoencefalico Leve 166 Tabla 3, Hoja de Instrucciones para Cuidados al Egreso : 167 Algoritmo 2, Manejo del Traumatismo Craneoencefalico Moderado 168 Tabla 4, Manejo Inicial cel Traumatismo Craneoencefalico Grave ..... 169 Tabla 5, Prioridades para fa Valoracidn Inicial y Triage del Paciente con Trauma Craneoencefalico Grave foe 170 Estacién de Destreza IX Evaluacién del Trauma Craneoencefélico y del Cuello 175-182 CAPITULO 7 Trauma de la Columna Vertebral y Médula Espinal coe 183-210 Figura 1, Puntos Sensoriales Clave a 186 Tabla 1, Escala de Gradacion Miisculo-Sensorial vo 187 Tabla 2, Normas para el Manejo de Pacientes Traumatizados con Sospecha de Lesion de Columna Cervical . 193 Tabla 3, Normas para el Manejo de Pacientes Traumatizados con Sospecha de Lesion de Columna Toracolumbar . 195 Estacién de Destreza X Identificacin Radiologica de Lesiones de la Colurnal 97-200 Estacion de Destreza XI Lesiones de la Médula Espinal. Identificacién y Tratamiento 201-210 CAPITULO 8 Trauma Musculosquelético 211-236 Tabla 1, Deformidacies Comunes por Luxaciones a ces 215 Tabla 2, Evaluacion de Nervios Periféricos cle las Extremidades Superiores 21 Tabla 3, Evaluacion de Nervios Periféricos de las Extremidades Inferiores 222 Tabla 4, Lesiones Asociadas 205 Estacion de Destreza XII Evaluacion y Manejo det Trauma Musculosquelstico 227-236 CAPITULO $ Lesiones por Quemaduras y por Exposici6n al Frio . . 237-250 Figura 1, Regia de los Nueves : 240 Figura 2, Profundidad de las Quemaduras ce Dan CAPITULO 10 Extremos dle la Edad ce 251-284 A. Trauma Pediatrico 251-272 Tabla 1, Primeros Cinco Mecanismos de Lesiones y Mortalidiad Relacionada 252 Tabla 2, Mecanismos Comunes de Lesiones y Fatrones de Lesiones Asociadas Figura 1, Posicion Incorrecta del Nino para Mantener una Via Aérea Permeable Figura 2, Posicién Correcta del Nino para Mantener una Via Aérea Permeable Algoritmo 1, Intubacisn de Secuencia Rapida en el Paciente Pedidtrico Tabla 3, Respuestas Sistémicas a fa Pérdida de Sangre en el Paciente Peditrico Tabla 4, Funciones Vitales Algoritmo 2, Diagrama de Flujo de Reanimacién para el Paciente Pediatrico con Estados Hemodinamicos Normal y Alterado ..... Tabla 5, Calificacién Verbal Pe Tabla 6, Equipo Pediatrico B, Trauma en la Vejez ‘Tabla 1, Condiciones Comérbidas e Impacto en el Mangjo del Paciente Lesionado Figura 1, Efectos del Envejecimiento en los Sistemas Orgénicos CAPITULO 11 Trauma en la Mujer Tabla 1, Escrutinio de violencia de pareja iv American College of SurgeonsCAPITULO 12 Traslado para Cuidados Definitivos Tabla 1, Criterios de Traslado interhospitalario cuando las Necesidades del Paciente Exceden los Recursos Disponibles Tabla 2, Ejemplo de Forma de Traslado ... APENDICES Contenido 1 Escenarios de Triage 2 Provenci6n de Lesions .....06..cccecceeevesetecsee Tabla 1, Factores Fase de la Matriz de Haddon para la Prevencién de Impactos en Vehiculos Motorizados 3 Biomecanica de las Lesiones jgura 1, Cavitacién Figura 2, Impacto Frontal en el Conductor sin Sujecion 295-304 27 ~ 300 = 305-394, 305 307-322 323.328 . 304 329.352 332 334 ‘ura 3, Impacto Posterior. Uso Incorrecto y Correcto del Respaldo para la Cabeza 336 Figura 4, Vehiculo Frenando - Conductor Sujeto por el Cinturon 338 Figura 5, Colisién: Pasajero no Sujeto 339 Figura 6, Colisién: Pasajero Sujeto por el Cintur6n 340 Figura 7, Uso Correcto e Incorrecto del Cinturon de Seguridad Pelvico .. 342 Figura 8, Triada de Lesiones en el Peaton Adulto 343 Figura 9, Resultados de la Cavitacion 346 Figura 10, Balistica, Voltereta y Desviacién 347 ‘Tabla 1, Energia Cinética a la Salida del Proyectil 348 4 Inmunizacion para la Provencion del Tétanos 353-258 Tabla 1, Clasificacién de las Heridas ....... + 354 Tabla 2, Resumen de la Profilaxis Teténica para el Paciente Lesionado 355 5 Calificaciones de Trauma Revisada y Pedidtrica 359-364 Tabla 1, Calificacion Revisada de Trauma ........0..00ccccecceeeseseeeeteeereeee 362 Tabla 2, Calificacion Pediatrica de Trauma 363 6 Muestra de la Hoja de Flujo de Trauma 365.370 7 Trauma Ocular (Opcional) 371.376 8 Cuidado de las Lesiones en Ambientes Austeros y Hostiles (Opcional) .... 37-394 fnoice aLFABETICO 395 Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para MédicosGeneralidades del Curso: Propésito, Historia y Conceptos del Programa ATLS para Médicos I METAS DEL PROGRAMA: BI Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma aporta al médico 1un método seguro y confiable para el manejo inmediato del paciente lesionado y el conocimiento basico necesario para: 1. Evaluar el estado del paciente con precisién y rapidez. 2. Reanimar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas en orden prioritario, 3. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente 4, Realizarlosarregiosnecesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo (qué, quién,cuin- doy como) Asegurar que el paciente reciba una atencién 6ptima en cada fase del tratamiento. I OBJETIVOS GENERALES DEL CURSO: El objetivo de este curso es orientar al médico participante en la evaluaci6n y tratamiento iniciales del paciente traumatizado. En general, el contenido y las destrezas presentadas han sido claboradas para ayudar al médico en su labor de proporcionar Ios Cuidados de urgencias del paciente traumatizado. El concepto de la “hora de oro” enfatiza la urgencia necesaria para el manejo exitoso del paciente traumatizado, y desde luego no se limita aun periodo’“fijo” de60 minutos. Es la ventana de oportunidades para que el médica tenga un impacto positive ena morbilidad y mortalidad quese asocian alas lesiones. Bf Curso ATLS proporciona la informacién y destre- zas esenciales que el médice podra aplicar para el diagnéstico y tratamiento de lesiones que ponen en peligro Jk vida del paciente, o que potencialmente pueden tener dicho efecto bajo las condiciones dle extrema presion que se asocian con el cuidado de estos pacientes, unido al ambiente de ansiedad y prisas que caracteriza a las salas de reanimacién. Al terminar el curso ATTLS, el médico debera estar capacitado para: A. Demostrar los conceptosy principios de fa revision primaria y secundaria en el paciente traumatizado, 8. Establecer las prioridades de manejo en el paciente traumatizado, 6. Iniciarel manejo primarioy secundatio necesarios durante la “hora de oro” paraelcuidadodeemergen- cias de las condiciones que ponen en peligro la vida. D. Enunescenarioclinico y quirtirgico simulado, demostzar lossiguientes conocimientos y destrezas.utili- zadas en la evaluacion y el tratmiento iniciales del paciente politraumatizado: 1. Revision primaria y secundaria de una victima con lesiones traumaticas miiltiples simuladas. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 12. Establecer una via aérea permeable e iniciar la ventilacion, solo o con ayuda de otra persona, 3. Intubacion orotraqueal y nasotraqueal en maniquies adulto e infantil. 4, Monitoreo de la oximetria de pulso y del bidxido de carbono en el gas exhalado. 5. Cricotiroidotomia. 6. Evaluacion y manejo del paciente en estado dechoque, especialmente en el reconocimiento dela he- morragia que pone en peligro la vida. 7. Venodiseccion y acceso intradseo. 8. Descompresion pleural mediante la toracocentesis con aguja y la insercién de an tubo toracico. 8. Reconocimiento del tamponade cardiaco y realizacién de una pericardiocentesis. 10. identi 11, Lavado peritoneal y evaluacién del abdomen por ultrasonido y TAC. -acién radiolégica de lesiones toracicas. 12, Evaluaci6n y manejo del paciente con trauma de cabeza y cuello de acuerdo con la escala de coma de Glasgow. 13. Evaluaci6n del trauma de la cara y craneo mediante el examen clinico. 14, Proteccién de la médata espinal y evaluacién clinica y radiolégica de las lesiones de la columna, 15. Evaluacion y manejo del trauma musculosquelético, 16. Estimacion del tamafto y la profundidad de una lesion por quemadura y la reanimacién mediante American College of SurgeonsI, LANECESIDAD El gasto relacionado con el trauma excede los 400 000 millones de délares anuales en los Estados Unidas de América. Estoscostosincluyen gastosmédicos, admi- nistracion de los seguros médicos, dafios a propieda- des, pérdidas en incendiosy costos indirectos por ac- cidentes de trabajo. A pesar de esto, ala investigacion enfocada a los problemas relacionados con el trauma seleasignan menosdecuatrocentavos por cadad6lar invertido por el gobierno en investigacién de proble- mas de salud pablica. A pesar decifras tanespectacu- Jares, el verdadero impacto para la sociedad puede ser medido s6lo si se considera que el trauma ataca a ‘sus miembros mas évenes y potencialmente produc- tivos, Aunque cualquier muerte “accidental” es una tragedia, la mas tragica es cuando ésta afecta a una persona joven. Conel dinero utilizadoen|a investiga cidn de enfermedades contagiosas, como la poliomie- litisy la dfteria, practicamentese han eliminado estos padecimientos en los Estados Unidos. Sorprendente- mente, la enfermedad del trauma no ha captado la atencién publica en la misma forma. En 1990 ocurrieron mas de 3.2 millones de muertes y aproximadamente 312 millones de personas en todo elmundonecesitaronatencién médica debidoa lesio- nes por trama no intencionales. Se calcula que para el ao 2000 el niimero de muertes fue superior a 3.8 millones, y que para el ano 2020 el trauma sera la se- ‘gunda o tercera causa de muerte en todos los grupos de edad. En forma concluyente, la Figura 1 muestra que el problema del trauma es un problema mundial de salud, (Ver Figura 2, Mortalidad por Lesiones por 100 000 Habitantes, al final del capftulo.) El traumano discrimina de acuerdo a edad, raza, sexo 0 situacién ‘econémica, En los paises desarrollados es la principal causa de muerte en personas entre 1 y 4 aftos de ‘edad, y se prestume que en los paises en desarrollo, a medida que las enfermedades infecciosas son erradi- cadas, el trauma ocupa un lugar mas preponderante. Deacuerdo a los datos proporcionados por 39 paises, en 70% de ellos las colisiones por vehiculos motoriza- dos son la principal causa de lesiones y muerte. En otros 10 pafses lascelisiones vehicularesson la segun- da causa de lesionesy muerte y solamente en un pais, Finlandia, ocupan el tercer lugar. La principal causa de muerte, de acuerdo al mecanismo de la lesion, va- ria de pais a pais. Por ejemplo, en Nueva Zelandia la mortalidad por colision vehicular es muy etevada, siendo 2.5 veces mayor que en el Reino Unido o que enlas Bahamas. Las caidas, ahogamientos y quema- duras generalmente siguen a las colisiones vehicula res como principales mecanismos de lesi6n. En los Estados Unidos, Noruega, Israel y Francia las muertes debidas a lesiones por proyectil de arma de fuego son un problema especial. En los Estados Uni- dos la mortalidad debido al uso de armas de fuego iguala a la mortalidad causada por colisiones vehicu- lares en el grupo de edad entre los 15 y los 24 aftos (13.7 contra 16.2 por 100 000 habitantes). Quizas el principal factor que contribuye a este problema es el acceso que la poblacién tiene a las armas de fuego en los Estados Unidos, en comparacién con otros paises. Lamortalidad debido al uso de armas de fuego en 25 de los 39 paises es tan baja que no se reporta. Estadisticas proporcionadas por los Estados Unidos y Portugal reflejan que, por cada paciente que fallece “debido a lesiones secundarias a trauma, tres quedan permanentemente incapacitados. En los Estados Uni- dos, en el afio de 1998, mas de19.4 millones de perso- nas sufrieron lesiones incapacitantes, 1 cada 2segun- dos. En Portugal, en 1996, por cada muerte ocursida enunacolisin vehicular, 31 personas sufrieronalgu- na lesion incapacitante, En los Estados Unidos, cada aiio més de 60 millones de personas sufren algiin tipo de lesién por trauma, resultando en 36.8 millones de visitas a centros de ‘emergencias, lo que representa 40% de todas las visi tasa estos servicios. De éstas, 54% correspondieron a ninosentrelos 5y los 14afios de edad. Por cada muer- te debida a trauma corresponden 19 hospitalizacio- nes, 233 visitasal departamento deemergencias y 450 visitas al consultorio médico para recibir atencién médica debida a lesiones por trauma. Estas cifras se- alan quela.atencidn del paciente lesionadoconsume tuna gran proporeisn del presupuesto dedicado al cuidado de la salud de cualquier nacién. El trauma es una enfermedad, y en ella encontramos aun huésped (el paciente) y a un vector de transmi- sin (vehiculo de motor, arma de fuego, etc.). Gran- des avances se han logrado en la erradicacion de las enfermedades infecciosas, y en los paises desarrolla- dos la prevencidn y el tratamiento de padecimientos comoel céncer o enfermedades cardiovasculares han extendido la expectativa de vida de su poblacién, En comparacién con otras enfermedades, una muy pe- quefia cantidad de esfuerzo y dinero se destina para combatir a esta enfermedad que afecta a los miem- bros mas productivos de la sociedad y el mas valioso recurso nacional, sus nifios. Mas atin, el impacto eco- némico es tremendo. Las pérdidas econémicas, que incluyen los gastos médiicos, costos administrativos, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 3dafios a propiedades y costos indirectos contribuyen con un costo superior a los 400 billones de délares so- IamenteenlosEstacos Unidos, loque equivalea 522 dolares por cada ciudadano. Desafortunadamente, el problema del trauma no ha captado la atencién del pblico ni de los que hacen las leyes en la forma en que Io han hecho otros problemas de salud. Desde que aparecié la primera edicion del Programa ATLSen 1980 han ocurrido cambios significativos en la atencion del paciente lesionado. La necesidad tel programa y un esfuerzo sostenido y agresivo en la prevencion de Iesiones es ahora més grande que nunca, J) HISTORIA A. La Concepeién y l Inicio en Nebraska Antes de 1980 no existia en los Estados Unidos de América un criterio uniforme para el tratamiento del enfermo traumatizado. Tal como sucede a menudo, en febrero de 1976 ocurrio una tragedia que dio como resultado un cambio radical en la manera de atender al paciente traumatizado en la “primera hora” des- pués de haber ocurrido el accidente, tanto en los Esta~ dos Unidos como posteriormente en el resto del mun- do. Un cirujano ortopedista, piloteando su avioneta particular, se estrell6 en un sembradio de maiz en Nebraska, El cirujano sufrié lesiones graves; tres de sushijos sufrieron lesiones criticas, mientras un cuar- to las tuvo de menor importancia. Su esposa murié instantaneamente. Los cuidados iniciales recibidos por el padre y sus hijos fueron absolutamente inade- cuados y estuvieron muy por debajo de las normas minimas hoy establecidas para el tratamiento de un traumatizado. Elcirujano, reconociendo lo inadecua- do del tratamiento recibido, declare: “Si yo, con mis Jimitados recursos, hubiera podido proporcionarme- jores cuidados en el sitio del acciclente que o que mis hijosy yo recibimos enel hospital de cuidados prima- rigsal que fuimos conducidos, algo esta mal en el sis- tema aclual y, por lo tanto, éste debe ser cambiado.” Ungrupode cirujanos y médicos en el ejercicio priva- do de la medicina en Nebraska, quienes en conjunto con la Fundacién para la Educacisn Médica de Lin- coln, Nebraska (LEMF). 2! Equipo de Enfermeras de laUnidad Cardiaca Movil del Area de Lincoln, con la ayuda del Centro Médico de la Universidad de Ne- braska, el Comité de Trauma por Nebraska del Cole- gio Americano de Cirujanos y los Servicios Médicos de Emergencia del Sureste de Nebraska, identificaron lanecesidad de establecer un mejorentrenamientoen cuidados avanzados en el apoyo vital al traumatiza- do. Un programa educativocombinado enbaseapre- sentaciones de conferenciasasociadas a demostracio- nes y desarrollo de destrezas en maniobras vitales y experiencias practicasenel laboratorio constituyeron el primer prototipo del Curso ATLS para médicos. Un nuevo abordaje en la provision de cuidados para individuos que sufren lesiones que amenazan la vida apareci6 en 1978. El primer Curso Avanzado de Apo- yo Vital en Trauma fue llevado a cabo a principios de ese afio. Este prototipo de Curso ATLS fue llevado a cabo conjuntamente con los Servicios Médicos de Emergencia del Sureste de Nebraska. Un aio des- Pués, reconociendo que el trauma es na enfermedad quirdrgica, el Comité de Tr2ama (COT) del Colegio Americano de Cirujanos (ACS) adopt6 con granentu- siasmo el curso bajo la aprobaciGn del Colegio, ineor- pordndolo como un programa educativo, Este curso se bas6 en la premisa de que un cuidado apropiado y en tiempo adecuado podria significar una mejora notable en el pronéstico del lesionado. El propésito original del Programa ATLSera entrenara médicos que no atendian casos de trauma mayor ert su practica diaria. El pablico a quien originaimente estaba dirigido el curso noha cambiado.Sinembargo, el Método ATLS es actualmente aceptado por todos comola mejor forma deatendera un paciente trauma- tizadodentrode“la primera hora’ descleelaccidente, yasea que éste sea tratado en un hospital rural oenel mas moderno centro de trauma. B. La Distribucién Trimodal de Muerte en Trauma La muerte del paciente lesionado puede ocurrir en uno de los siguientes tres periods de tiempo. Ea fa primera etapa, la muerte sobreviene en Jos primeros segundos minutos después delacvidente,y general- mente es causada por apnea debida a lesiones cere- brales graves, del tronco cerebral o de la médula espi- nalalta,a lesiones cardiacas, ruptura de aorta y de los grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados debido a la gravedad de las lesiones. Unicamente la prevencion puede reducir en forma significativa el ntimero de muertes que ocurren en esta etapa La segunda etapa de muerte ocurre entre los prime- ros minutos y algunas horas después de producido el traumatismo. La muerte sobrevienecomoconsecuen- cia de un hematoma subdural o epidural, hemoneu- American College of Surgeonsa DTC RULE ol ce Mucrtes inmediatas Nimero de muertes Muertos tardias motérax, ruptura del bazo, laceracion hepatica, frac- turas de la pelvis o lesiones miiltiples asociadas con hemorragia grave, La atencion de un traumatizado durante la “primera hora” de ocurrido el accidente debe caracterizarse por una evaluacion y reanima- cién rapidas, que son los principios fundamentales del Programa ATLS. Enla tercera etapa la muerte sobreviene varios dias 0 semanas después del traumatismo, y suele ser secun- daria a sepsis 0 a falla orgénica miiltiple. La calidad de la atencién dada durante cada una de las etapas previas tiene influenciaen el prondsticofinaly enesta tiltima fase. Por esta raz6n, la primera persona que evalia y trata a un paciente traumatizado y cada una de las siguientes tienen en suis manos la posibiliciad de influir positivamente en el resultado final, Ml. EL CONCEPTO Elconcepto que inspird el Curso fue y es simple:eler foque en el estudio yl tratamiento del paciente trau- matizado, que tradicionalmente se ensefiaban en las escuelas cle medicina, es el mismo que se utilizariaen un paciente con una enfermedad cuyo diagnéstico se desconoce, y que en sintesis se caracteriza por una historia clinica exhaustiva, incluyendo los anteceden- tes remotos, para luego seguir con un examen fisico que inicia por la cabeza y va descendiendo en forma progresivaa lo largo del cuerpo. Posteriormente esta- blece una serie de posibilidades diagnésticas y diag- nésticos diferenciaies, se apoya en métodos de estudio para, finalmente, excluir eidentificar una determina- da enfermedad, Aunque este enfoque podria serade- cuado para un paciente con diabetes mellitus y aun para afecciones quiriirgicas agudas, no satisface las necesidades de un paciente traumatizado grave. El enfoque en si mismo requeria un cambio. Tres de los conceptos fundamentales del programa ATLS fueron inicialmente dificiles de aceptar. Fl mas importante de ellos era que habia que tratar primero lasituacién que ponia en peligro la vida. Elsiguiente era que, a pesar de no contar atin con un diagnéstico Programa Avarzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicosdefinitivo,ellono debiaimpedir aplicar un tratamien- to indicado. El concepto final era el de que la falta de disponibilidad inicial de una historia clinica detalla- da noera un requisito esencial para proveder alaeva- luacién de un paciente accidentado grave. La conse- cuencia de todo ello fue el desarrollo del abordaje “ABCDE” para Ia evaluacion y tratamiento del pa- ciente traumatizado. Estos conceptos permiten que el personal médico con experiencia y destrezas especia- les pueda prestar una atencion simultanea conducida durante todo el proceso con un liderazgo quirtirgico, teniendo en cuenta la observacion de que la atencion del paciente lesionado es un trabajo de equipo El Curso ATLS ensefia que fas lesiones que ponen en peligro la vida matan en un periodo determinado de tiempo. Por ejemplo, la pérdida de una via aérea per meable mata més rpidamente que la incapacidad para ventilar, y 6sta a su vez mata més rapidamente que la pérdida del volumen sanguineo circulante. El siguiente problema que genera mayor letalidad es la existencia de una masa expansiva intracraneana, De abt que la nemotechia “ABCDE” defina en forma specifica y sitde el orden de las prioridades que de- ben seguirse en la evaluacion ¢ intervencién en todos Ios pacientes lesionados: A Via aérea con control de la columna cervical B Respiracién y ventilacion © Circulacién con control de hemorragia D Déficit neurol6gico E Exposicién (dlesvestir) y entorno (control de la temperatura) IV. GENERALIDADES DEL CURSO EI Curso ATLS enfatiza la importancia que tiene la evaluacién y tratamiento inicial del paciente trauma- tizado durante Ia primera hora, comenzando en el momento mismo en que ocurrié el accidente y conti- nuandodurantela evaluacién inicial, la reanimacion, lareevaluacién, la estabilizacion y, cuando el caso asi lo requiere, el trasladoa un centro de trauma. El Cur- so comprende: evaluacién escrita de conocimientos antes y después del Curso, conferencias, presentacio- nes de casos en forma interactiva, discusiones, adies- tramiento en maniobras destinadas a saivar la vida, experiencia préctica en el laboratoriode cirugia y una evaluacién final practica de eficiencia. Al finalizar el curso, el médico debera estar capacitado para aplicar losconocimientos y destrezas ensefiados por el Curso ATLS. El Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma esté basado en principios y objetivos bien establecidos parael tratamiento del trauma. Esta, asu vez, dis do para proporcionar al médico un método aceptable y seguro para aplicar los conocimientos y adiestra- miento necesarios para: 1, Evaluar el estado del paciente con precision y rapidez. 2, Reanimaryestabilizaral pacientecon base en un esquema de prioridades. 3. Determinar si los recursos del hospital son sufi- cientes para resolver en forma adecuada los pro- bblemas del paciente. 4. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo. 5. Asegurar que en cada fase del tratamiento el paciente reciba una atencion optima, Estos apendices, diseftados para mejorarel conteniclo bésico, se incluyen como materiai suplementario. 1. Escenarios de Triage. 2. Prevencion de Lesiones. 3. Biomerénica de las Lesiones. 4, Inmunizacién para la Prevencion del Tétanos. Calificaciones de Trauma Revisada y Pedistrica Muestra de la Hoja de Flujo de Trauma, Trauma Ocular (Opcional). 8. Cuidado de las Lesiones en Ambientes Austeros y Hostiles (Opcional} V. DESARROLLO Y EXPANSION DEL CURSO A. Los decenios de 1980 y 1990 EI Curso ATLS fue impartido por primera vez.a nivel nacional en los Estados Unidos dle América en el mes de enero de 1980, En 1981, Canada inicié su participa- cidn activa en el Programa ATLS. En 1986, diversos paises latinoamericanos constituyeron su respectivo Comité de Trauma, uniendo sus esfuerzos al Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos para implementar el Programa ATLS en sus respectivos 6 American College of Surgeonspaises. Bajo los auspicios del Comité Militar de Trau- man el Colegio Americano de Cirujanos, el progra- ma ha sido desarrollado para médicos militares del Ejército de los Estados Unidos en otros paises. Desde su creacién,el programa ha crecido anualmen- fe tantoenel ntimero de cursoscomoenel de médicos participantes, Para 2000 el curso habia entrenado a 350 000 médicos en mas de 20 000 cursos impartidos alrededor del mundo. Actualmente, cada aftosonen- trenados un promedio de 24 000 médicos en aproxi- madamente 1 700 cursos. En afios recientes, el mayor crecimiento del programa ATLSha ocurrido eniaco- munidad internacional, representando esie grupo 43% de toda la actividad ATLS El texto del curso es revisado cada cuatro aftos, y a él se incorporan nuevos métodos de evaluacién y trata- miento que ya han sido consolidados como parte del armamentario de los médicos que tratan a pacientes traumatizados. Las evisionesal cursoincorporansu- gerenciasy opiniones de los miembros del Subcomité ATLS, miembros del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, miembros de la Familia ATLSinternacional, representantes del Colegio Ame- ricano de Médicos de Emergencia ante el Subcomité ATLS, asi como instructores, coordinadores, educa- dores y participantes del Curso ATLS. Los cambios que se realizan al programa reflejan métodos practi- cos verificadosy aceptados, y noseincluye tecnologia sofisticada ni métodos experimentales. Para mante- ner una situacién de vigencia dentro del Programa ATLS, el médico debe recertificarse cada cuatro aiios, uilizando para ello la edicion mas reciente del mate- rial ATLS. En forma paralcla y similar al Curso ATLS, se ha de- sarrolladoel Cursode ApoyoPrehospitalario Vitalen Trauma (PHTLS), patrocinado por la Asociacion Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NAEMT). ElcursoPHTLSse ha desarrollado encoo- petacionconel Comitéde Trauma del Colegio Ameri cano de Cirujanos, y se basa en los conceptos conteni- dosenel Programa ATLS para médicos. Esta dirigido a técnicos en emergencias médicas, paramédicos y cenfermeras que atienden pacientes traumatizadosen la etapa prehospitalaria, Ademas del curso mencio- nado, se han desarrollade otros cursos basados en conceptos y filosofia semejantes. Por ejemplo, la So- ciedad de Enfermeras de ‘Trauma ofrece el Curso Avanzado de Trauma para Enfermeras (ATCN), que se realiza en colaboracion con el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. El ATCN y el ATLSson realizados en forma paralela con asistencia de las enfermeras a las conferencias del ATLS y pos- teriormente participando enestaciones de destreza di- ferentes de las estaciones del ATLS que son impartidas para médicos. Enel momento actual son evidentes los beneficios que representa que el personal que atiende pacientes traamatizados, tanto en la etapa prehospi- talaria como intrahospitalaria, hable el mismo idio- B. Difusién Internacional Como un proyecto piloto, el Programa ATLS fue im- partido por primera vez fuera de los Estados Unidos y Canada en 1986 en la Republica de Trinidad y To- bago. En 1987, el Consejo de Regentes del Colegio Americano de Cirujanos autoriz6 que el Programa ATLS se desarrollara en ottos paises. La solicitud pata la implementacidn de este programa solamente puede ser realizada por el Capitulo correspondiente del Colegio Americano de Cirujanos del pais solici- tanteo por intermedio de una sociedad quirtirgicare- conocida, dirigiéndola directamente al Jefe del Subco- mité ATLS encargado de la Divisién ATLSdel Colegio Americano de Cirujanos en Chicago, Ill, EUA. Er el momento de esta publicacién, son 41 los paisesen los que es impartido el Programa ATLS a sus médicos. Estos paises son: 1. Alemania (Sociedad Alemana de Cirugia del ‘Trauma y Fuerza de Tarea Para Cuidados de Emergencia) 2, Argentina (Capitalo del CAC y Comité de Trau- ma) 3. Australia (Colegio Real de Cirujanos de Austra- asia) 4, Bahrain (Reino de Arabia Saudita, Capitulo de CAC y Comité de Trauma) Bolivia (Sociedad de Cirujanos de Bolivia) 6. Brasil (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) 7. Canada (Capitulos del CAC y Comités de Trau- ma) 8 Chile (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) 9. Colombia (Capitulo de CAC y Comité de Trau- ma) ymarca (Sociedad Danesa para la atencién del Trauma y Medicina de Emergencia) 11, Ecuador (Capitulo del CAC y Comité de Trau- ma) Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 72 13. 14 15. 16. 7, 18, 19. 20. 21. 24, 26. 2. 8 31. 32 33, 34, 35. Emiratos Arabes Unidos (Comité de Asesoria Quirangica) Espafia (Gociedad Espaitola de Cirugia) Estados Unidos de América (Capitulos del CAC y Comités de Trauma) Grecia (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Holanda (Sociedad Holandesa de Trauma) Hong Kong (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) ‘Hungrfa (Sociedad Hiingara de Trauma) Indonesia (Sociedad Indonesa de Ciruta) Irlanda (Colegio Real de Cirujanos de Irlanda) Israel (Sociedad Israeli de Cirugia) Italia (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Jamaica (Sociedad de Cirugia de Trinidad y To- bago) México (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Nueva Zelanda (Colegio Real de Cirujanos de Australasia) Panama (Capitulo del CACy Comité de Trauma) Paptia-NuevaGuinea (Colegio Real deCirujanos, de Australasia) Perti (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Portugal (Sociedad Portuguesa de Cirujanos) Qatar (Reino de Arabia Saudita, Capitulo del CACy Comité de Trauma) Reino de Arabia Saudita (Capitulodel CACy Co- mité de Trauma) Reino Unido (Colegio Real deCirujanos deingla- terra) Repaiblica de China-Taiwan (Asociacisn Quiriir- gica de la Reptiblica de China, Taiwan) Repiiblica de Singapur (Academia de Medicina, Capitulo de Cirujanos) Repaiblica de Africa del Sur (Sociedad Sudafrica- nna de Trauma) Suecia (Sociedad Sueca de Cirujanos) Suiza (Sociedad Suiza de Cirujanos) 38. Tailandia (Colegio Real de Cirujanos de Tailan- dia) 39. Trinidad y Tobago Sociedad de Cirugia de Trini- dad y Tobago) 40. Uruguay (Sociedad Uruguaya de Cirujanos) 41. Venezuela (Capitulo de CAC y Comité de Trau- ma) VL. IMPACTO Existe evidencia documentada (Clase ly Clase Il) de que la atencién al paciente lesionado ha mejorado desde la implementacion del Programa ATLS. La en- sefianza del Programa ATLS a médicos de paises en desarrollo ha dado como resultado una disminucion en la mortalidad por trauma. En aquellas zonas en donde los médicos han sido entrenados bajo el Pro- grama ATLS se ha demostrado una disminucién en las defunciones por trauma per capita. Existe un re- porte en el que la sobrevida de pacientes traumatiza- dos fue semejante, ya sea que fuesen atenidos por un Pequerio grupo de médicos dirigido por un médico con experiencia en el ATLS0 por un grupocon mayor ntimero de doctores laborando en una zona urbana, encontrandose ademas que hubo més sobrevivientes inesperados que defunciones. Existennumerosasevi- dencias de que el entrenamiento en el Programa ATLS mejora los conocimientos y las destrezas psico- motoras utilizadasenlarcanimacién, asicomolacon~ fianza y actuacién de los médicos que han sido gra- duados en el curso, La retencion de la organizacion y las destrezas ensefiadas a los participantes del curso es de cuando menos seis aftos. Quizas éste sea cl im- acto mas significativo de todos. VIL AGRADECIMIENTOS El Comité de Trauma del Colegio Americano de Ciru- janos y el Subcomité ATLS expresan su agradeci- mientoa las siguientes organizaciones por elesfuerz0 y tiempo que han dedicado al desarrollo evaluacién practica de los conceptos ATLS: Fundacién para la Educacién Médica de Lincoln, Servicios Médicos de Urgencia del Sudeste de Nebraska, Escuela de Medi- ina de la Universidad de Nebraska y el Comité de ‘Trauma de Nebraska del Colegio Americano de Ciru- janos. Agradecemos también a los médicos de Ne- braska que estimularon el desarrollo de este curso y a las enfermeras del Equipo Cardiolégico Mévil del rea de Lincoln, que contribuyeron con su tiempo e American College of Surgeonsideas al nacimiento y desarrollo del Curso ATLS. Tambiénextendemosnuestroagradecimientoa todas las organizaciones mencionadas con anterioridad, que han brindado su apoyo para el desarrollo y difu- sin del curso en todo el mundo, Esta edicién esta dedicada a las esposas(os), companeras(os), hijos y socios de todos los instructores y alumnos del ATLS. El tiempo que los ha alejado desus hogares y su prac- tica y el esfuerzo brindado a este programa volunta- rio son componentes esenciales para la existencia y éxito del Programa ATLS. Vill. RESUMEN EI Curso ATLS ofrece un método facil de recordar para el abordaje de la evaluacin y tratamiento de las vvictimas del trauma, que puede ser aplicado porcual- quier médico independientemente de su especiali- dad, aun bajo las situaciones de estrés, ansiedad intensidad que acompafan al proceso de reanima- cion, Ademas, este programa provee de un lenguaje comin para todos aquellos que atienden al paciente lesionado. El Curso ATLS ofrece un esquema s6lido para la evaluacién, tratamiento, educacién y control decalidad;ensuma,unsistema deatenciénal trauma «que tiene como caracteristica cl ser coherente, medi- ble y reproducible. Mediante un mejoramientoen losconocimientos y las destrezas de los médicos y otros trabajadores de la sa- lud que han participado en el curso, el Programa ATLS ha tenido un impacto positivo en la atencién prestada al paciente traumatizado en todo el mundo. ElCurso ATLSestablece un abordaje sistematicoy or- ganizado en la evaluacion y tratamiento de Ios pa Cientes, promueve estandares minimos deatencién y reconoceal trauma como un problema de salud mun: dial. A pesar de que la morbilidad y mortalidad han sido reducidas, persiste el problema de la erradica- ci6n del trauma, Fl Programa ATLS ha cambiado y continuara su cambio de acuerdo a los avances que ocurran enel campo de la medicina y loscambios que sucedan en las necesidades y expectativas de nuestra sociedad. I BIBLIOGRAFIA 1. Ali J, Adam R. Butler AK, et al: Trauma out- come improves following the Advanced Trau- ma Life Support program ina developingcoun- try. Journal of Trauma 1993; 34:890-899. 2 10, 1 12 1B. Ali J, Adam R, Josa D et al: Comparison of interns completing the old (1993) and new inter- active (1997) Advanced Trauma Life Support courses. Journal of Trauma 1999; 46:80-86, Alli J, Adam R, Stedman M et al: Advanced Trauma Life Support program increases emer- gency room application of trauma resuscitative Procedures in a developing country. Journal of ‘Trauma 1994; 36:391-394. AliJ, Adam R. Stedman M et al: Cognitive and attitudinal impactof the Advanced Trauma Life Support Course in a developing country. Jour- nal of Trauma 1994; 36:695-702. AliJ, Cohen R, AdamsRetal.: Attrition of cogni: tiveand trauma skills after the Advanced Trau- ma Life Support (ATLS) courses. Journal of Trauma 1996; 40:860-866. 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Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atencion del paciente politraumatizado. B. Aplicarlos principios descritos en la revision primaria y secundaria en a atencion del paciente politraumati- zado. ©. Aplicarlas pautas y técnicas que se deben utilizar en las fases de reanimacion inicial y deatencin definitiva del tratamiento del paciente politraumatizado. D. Identificarla forma en que la historia médica del paciente y os detalles delaccidente contribuyenalla identi- ficacién de lesiones, E, Anticiparlos peligroslatentesrelacionados con|a evisi6n primaria y tratamiento del paciente traumatizado y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto. F. Realizar la evaluacién y el tratamiento iniciales en un paciente politraumatizado simulado, efectuando las prioridadesen secuencia correcta y explicando las técnicas de manejo duranteel tratamiento inicial ylaestabili- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos Ba CAPITULO 1 EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES 1. INTRODUCCION El tratamiento del paciente traumatizado grave re quierede unaevaluaciénrapidade laslesionesy esta~ blecer el tratamiento que salve la vida del paciente. Debido a que el tiempo es esencial, es recomendable establecer unabordaje sistematico facil derevisary de aplicar. A este procedimiento se le denomina “eva luaci6n inicial’,¢ incluye: 1, La preparacion 2. Eltriage 3. Revision primaria (ABCDE) Reanimacion ‘Auxiliares para la revision primaria y reanima. 6. Revision secundaria (revision de cabeza a pies e historia) 7. Auxiliares para la revision secundaria 8. Reevaluacién y monitoreo continuos después de la reanimacion 9. Cuidados detinitivos La revision primaria y secundaria deben realizarse en forma cepetida y frecuente para poder detectar cualquier deterioro en el estado del paciente e ini- ciar cualquier tratamiento que sea necesario en el momento de detectar los cambios desfavorables. Eneeste capitulo se presenta esta secuencia como una progresién longitudinal de las circunstancias. Bin la situaciénclinicareal, muchas deestassituacionesse producen en forma paralela o simultanea. La pro- _gresion lineal o longitudinal ofrece al médico la opor- tunidad de repasar mentalmente el desarrollo y pro- sgreso de la reanimacion en trauma ATLS® (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma) intenta guiar la evaluaci6n y la reanima- cidn del sujeto lesionado. Se requiere de criterio para determinar qué procedimientos se deben utili- zat, yaqueno todos los individuos requieren serso- metidos a todos los procedimientos. UL. PREPARACION La preparacién para laatencion del paciente politrau- matizadoserealizaen dosescenarios clinicos diferen- tes, Primeramente, la fase prehospitalaria: todas las acciones deben ser coordinadas con los médicos que se encuentran en el hospital que recibira al paciente, El segundo, durante la fase hospitalaria: se deben realizar preparativos para facilitar la reanimacion ra- pida del paciente traumatizado. A. Fase Prehospitalaria Una coordinacién adecuada con el grupo deatencién prehospitalaria puede hacer mas expedito el trata- miento del paciente en el sitio del accidente. El siste- ma prehospitalario debe estar organizado en forma tal queel hospital sea notficado del traslado del pac Gledente. Esto permite queen el hospital se hagan los ‘trémites necesarios para que los miembros del "equi- po de trauma” estén preparados, de tal manera que todo el personal y recursos que puedan necesitarse estén presentes enel departamento de urgenciasen el momento en que el paciente arribe. Duzante-la-fase prehospitalaria se dehe hacer énfasis en el manteni- miento de la via aérea, control de hemorragias exter- cho: vi ec alpaciente : a piado, de preferencia a un centro especializado en trauma. Deben realizarse todos los esfuerzos para acortar el tiempo de atencién en el sitio del accidente. (Ver Hoja de Flujo 1, Esquemade Toma de Decisiones de Triage.) El Comité de la Asociacién de Técnicos Parameédicos de Urgencia relacionado con el Progra ma Avanzado de Apoyo Vital en Trauma a nivel Pre- hospitalario, en colaboracién con el Comite de Trau- ma (COT) del Colegio Americano de Cirujanos, ha desarrollado un curso con formato similar al curso ATLS,enel que se presentan los tépicos de laatencién prehospitalaria para el paciente traumatizado. Tam tar Ja informacion necesaria para realizar un triage FESpILSIGGS por Gjempla ln face oe qeeacursi da lesin, los sucesos relacionados con ésta y la historia del paciente. Los mecanismos de lesion pueden suge- rir tanto el grado de la lesién como lesiones especifi- cas que deberan descartarse en el paciente. B. Fase Intrahospitalaria Es fundamental planificarcon anticipacién los reque- rimientos basicos antes de la llegada del paciente al hospital. En forma ideal, debe existir un area especi- {fica para la atencién de los pacientes politraumatiza- dos. El equipo adecuado para manejo de la vig aére: (por ejemplo, laringoscopios, tubos, etc.) debe estar otganizado, probado y localizado de tal forma que estéaccesibleen forma inmediata. Cuandoel paciente u American College of Surgeonsllega, las soluciones intravenosas de cristaloides, por ejemplo, Ringer lactado, deben estar tibias, accesibles ylistas para la infusion. Deberd tenerseTisto €l equipo. para monitorizacion en forma inmediata.Se debe dis- poner de un sistema para recibir apoyo médico extra ens casos que asi lo requieran. Es indispensable ase- _gurarla presencia inmediata del personal de laborato- tio -y-rayos X. Idealmente, deben existir convenios previos y vigentescon hospitales y centros de trauma que puedan recibir al paciente (Referencia: Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Rectir- sos para la Atencién Optima del Paciente Traumati zaclo). Un componente indispensable en el programa hospitalario de trauma es realizar periédicamente re- visiones de la atencién a través de un proceso para mejorar la calidad. ‘Todoel personal que entra en contacto conel paciente debe mantener protecciones para evitar contraer una enfermedad infectocontagiosa, siendo las masimpor- tantesla hepatitis y elsindromece inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Los Centros para el Control y Pre- vencion de Enfermedades (CDC) y otras organizacio- nes sanitarias recomiendan enérgicamente el uso de precauciones universales establecidas (por ejemplo: uso de mascarillas, lentes, pechera y calzas imper- meables y guantes) cada vez que se tienecontactocon los liquidos corporales del paciente. El Comité de Trauma (COT) del Colegio Americano de Cirujanos recomienda e insiste en que éstas son precauciones minimas que deben considerarse. Estas son también un requisito de la Administracién de Salud y Seguri- dad Laboral (OSHA) en los Estados Unidos. Il. TRIAGE Se denomina triage al método de seleccisn y clasifica- cion de pacientes basado en susnecesidadesterapéu- tratamientose leva acabo en lasprioridades del ABC (A: Via aérea con control de la columna cervical, B Respiracion y C: Circulacién con control de hemorra- gias), como Se esbozara en este capitulo. El triage también debe seraplicado enel sitio delacci- dente en el momento de seleccionarel hospital al cual s¢ trasladara al accidentado. Es responsabilidad de! personal prehospitalario y su director médico queios Pacientes, segtin suslesiones, sean trasladadosal hos- pital adecuado. Es inadecuado que el personal pre- hospitalario lleve a un paciente politraumatizado gravea un hospital no especializadoen trauma, cuan- CAPITULO 1 i EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES dose tiene accesoa uncentro de trauma. (Ver Hoja de Flujo 1, Esquema de Toma de Decisiones de Triage ‘Adaptado con permisode}Comitéde Trauma del Co- Iegio Americano de Ciryjanos, Recursos para la Aten- cién Optima del Paciente Traumatizado.) La califica- cin prehospitalariaen traumaes itil para identificar a los pacientes gravemente lesionados que deben ser transportados a'un centro de trauma, (Ver Apéndice 1, Escenarios de Triage, y Apéndice 5, Calificaciones de Trauma Revisada y Pedidtrica.) Generalmente existen dos tipos de situaciones de triage: A, Miltiples Le: Cuando el ntimero de pacientes y la gravedad de sus lesiones nasobrepasa la capacidad del hospital para proporcionar la atencién médica necesaria, seatiende Primero.a los pacientes con problemas que ponen en -peligto inmediato Ia vida y los que tienen lesiones maltiples, El uso de protocolos de atencion prehospitalaria y la posibilidad de tener indicaciones médicas mediante comunicacion directa pueden facilitar y mejorar el tratamiento que se inicia en el sitio del accidente. Es esencial realizar, en forma periddica, revisiones mul tidisciplinarias evaluando el tratamiento administra- do con el fin de asegurar/mejorar la calidad de la atencién, ynados B. Accidentes Masivos o Desastres Cuando el numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospi- talarios y humanos, dehe tratarse primera alas pa- ientes que tienen mayor posibijidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal. IV. REVISION PRIMARIA Los pacientes se evaltian y las prioridades de trata- miento se establecen en funcién de las caracteristicas de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el meca nismo dela lesion. Enel traumatizado grave, las prio- ridades logicas de tratamiento debenestablecerse con base en una evaluacién completa del paciente. Las funciones vitales del pacientese deben evaluaren for- ma rapida y eficiente. El manejo del cOnsistir en una revisiOn primaria répida, reanima- ci6n y restauraci6n de sus funciones vitales, una rev siGn secundaria mas detalladay completa, parallegar. finalmente al inicio del tratamiento definitiva, Este Programa Avanzado de Apoye Vital en Trauma Pare Médicos 15MmcaPiTULON _. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES HOJA DE FLUJO 1 PT ee PASOI + BCG290 + ET revisado < 11 Si, llevar a centro de trauma, alertar al equipo de trauma NO, evaluar la lesion ana: tomica —— _oner Pardlisis de extremidades Fracturas pélvicas Combinacién de trauma y quemaduras Quemaduras mayores + Torax inestable + Dos o mas fracturas proximales de huesos largos Amputacién proximal a muneca 0 tobillo Todo trauma penetrante a cabeza, cuello, tor- so y extremidades proximal a codo y rodilla Fractura de craneo expuesta y deprimida seeeaEe§ SEES ease secasaseesennSEOEEEES | SJ, tevar a centro de trauma; NO, evaluar mecanismo de lesién y alevtar al equipo de trauma evidencia de impacto dealia ener SS SanSSSET | OSSSSSSONSEESS OE ¥ — PASO3 + Eyeccion desde el auto + Tiempo de rescate > 20 min + Muerte del pasajero en el mismo com- + Cajda de altura > 20 pies (6 m) partimento + Voleamiento” | + Peaton expelido o atropellado + Impacto automévil-peaton a velocidad + Colisién de automovil a alta velocidad > 5 mph (8 kph) + Velocidad inicial > 40 mph (64 kph) * Colision de motocicleta > 20 mph (32 | + Deformidad del automévil > 20 pulga- kph) ocon sepatacién del conductor y | das (50 cm) Ja motocicleta + Intrusi6n al compartimento del pasa * Pasajero sin dispositivo de seguridad | jero > 12 pulgadas (30 cm) ¥ ¥ St, contactar control médico; consi No derar traslado a centro de trauma; eventual alerta al equipo de trauma | | i - 4 | pasoa + Edad < 50> 55 anos + Cardiopatia; enfermedades respiratorias + Embarazo + Diabético insulinodependiente, cirrosis, + Paciente inmunosuprimido obesidad mérbida, coagulopatia | - + 1 Si, contactar control médico; considerar traslado a tro de trauma; eventual alerta al equipo de trauma | |NO, reevaluar con control médico l iEn caso de duda, Hevar a un centro de traumal 16 Ameriean College of SurgeonsCAPITULO 1 Mit proceso constituye el llamado ABCDE de la atencién del trauma y permite identificar as situaciones que pponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue Ja siguiente secuencia A Mantenimiento de la via aérea y control de la columna cervical Respiraci6n y ventilacion, B © Circulacién con control de hemorragias D_Déficit neurotégico E Exposicidn/ Control ambiental: Desvestir com- pléamente al paciente, pero previniendo hi- potermia Durante la revision primaria, se identifican las situa- clones que amenazan la vida v simulténeamente se inicia su tratamiento, Las prioridades en la evalua- ign y Tos procedimientos de manejo se exponen en este capitulo en forma secuencial, por separado y or- denados segiin su importancia, con el propdsito de darle mayor claridad a la descripcién. Sin embargo, estos pasos se desarrollan frecuentemente en forma simultanea, Las prioridades para la atencién del paciente pedia- trico son basicamente las mismas que para el adulto, Si bien las cantidades de sangre, liquids y medica- ‘ments, el tamario del nino, el grado de pérdida de ca- Jory las caracteristicas de laslesiones pueden ser dife- rentes, la evaluacion y prioridades de tratamientoson iguales. Los problemasespecificos quecaracterizanal paciente pediatrico traumatizado se describen en el Capitulo 10, Edades Extremas: A. Trauma Pediatrico. Las prioridades para la atencién dela mujer embara- zada son similares a las de las no embarazadas, de- biéndose tener en cuenta los cambios anatémicos y siolégicos del embarazo que pueden modificar la respuesta de Ia paciente al trauma. El reconocer en forma temprana el embarazo, mediante la palpacion del abdomen para detectar un titero gravido, los exa- menes de laboratorio (HCG) y una evaluacién fetal temprana son importantes para la sobrevida materna ¥ fetal. Los problemas especificos de la paciente em- barazada se describen en el Capitulo 11, Trauma enla Mujer. Eltraumaesuna causa comiin de muerte en losancia= _nos. Al aumentar la expectativa de vida, los padeci- smientos cardiovasculares y el cancer sobrepasan la incidencia de trauma como las causas principales de ‘muerte. Es interesante que, segtin el sistema de califi- cacién de gravedad de las lesiones (155), el riesgo de EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES muerte por cualquier tipo de lesion en los niveles ba- jos y moderados de gravedad es mayor en el hombre queen la majer ancianos. Las maniobras de reanima- cidn en este grupo requieren atencién especial, El logica del paciente anciano traumatizado, Lascardio- patias, neumopatias y enfermedades metabolicas r6nicas pueden disminuir la capacidad del paciente Para responder a la lesion en la misma forma en que Jos pacientes jovenes son capaces decompensar el es- ee des asociadlas, como diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, enfermedades respiratorias restrictiva u obstructiva, coagulopatias, hepatopatias y vasculopatia periférica son mas fr cuentes y afectan en forma negativa la evolucion des- pués de una lesinen un paciente anciano, Fl usocré- nnico_de medicamentos puede alterar la respuesta fisioligicanormalalalesin, Una ventana ferapéutica estrecha generalmente lleva a reanimar en exceso o en forma insuticienteaesta poblacién de pacientes, porlo que se requiere de una monitorizacién invasiva tem- ranacomouncomplemento invaluable parael trata lento. A pesar de estos hechos, cuando el tratamien- foes adecuado la mayorfa de los pacientes ancianos traumatizados se recuperaran y regresarén al estado previo ala lesion. La reanimacion rapida y agresiva, Uunida al reconocimiento temprano de enfermedades preexistentes y uso de mediicamentos previos a la le- sion, puede mejorar ia sobrevida de este grupo. (Ver capitulo 10, Exéremos de la Edad: B, Traumaenla Ve- jez.) A. Via Aérea con Control de la Columna Cervical En la evaluacién del traumatizado, lo primero a ser examinado es la via aérea superior, para determinar siesta permeable, Esta evaluacion rapida para detec- {ar signos de obstruccién de la via aérea debe incluir la inspecci6n, buscando cuerpos extrafios y fracturas faciales, mandibulares dela traqueay /olaringeque pueden causar obstruccién de lr via aérea. Se deben realizar las maniobras para establecer una via aérea permeable protegiendosimulténeamentelacolumna cervical. La elevacign del menton y el levantamiento. <— ‘dela mandibula (hacia arriba y adelante) son las ma- niobras recomendadas para cumplir este objetivo. Sielpacientees capaz dehablar, es muy probable que Su via aérea no tenga compromiso inmediato; sin em- bargo, es prudente realizar evaluaciones repetidas de la permeabilidad de la via aérea. En forma adicional, los pacientes con lesiGn craneoenceféllica grave con Programa Ananzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos Ww> moat EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES alteracion enel estado de concienciao escala de coma de Glasgow de 8 o menor, generalmente requieren la colocacién de una via aérea definitiva. El hallazgo de respuestas motoras sin propésito sugiere fuertemen- telanecesidad de un manejo definitivo dela via aérea. El tratamiento de la via aérea pediatrica requiere del conocimiento de rasgos anat6micos tinicos, comoson la posicién y el tamano de la laringe en los nifios, asi como del equipo especial para ellos. (Ver Capitulo 10, Extremos de la Edad: A. Trauma Pedidtrico,) Mientras se evaliia y maneja la via aérea del paciente se debe tener gran precauci6n para evitar movimien- tos excesivos de la columna cervical. Alestablecer ¢ mantener la via aérea se debe evitar hiperextender, hiperflexionar orotar la cabeza y el cuello del pacien- 4e. Los antecedentes del accidente pueden servir de base para sospechar una pérdida de la estabilidad de Ta columna cervical, El examen neurolégico aislado no excluye una lesién de la columna cervical. Se debe obtener y mantener una proteccién adecuada de la médula espinal con dispositivos de fijacién apropi: dos. Si los dispositivos de fijacién necesitan retirarse temporalmente, la cabeza y el cuellodeben ser mante- nidos alineados y firmes, en forma manual, por un. miembro del equipo de trauma. Los dispositivos de fijacién deben mantenerse colocados hasta que se lumna cervical. La proteccién de la columna y médula espinal es un principio importante de tratamiento, Una vez que diata o potencial se han resuelto, se deben obtener ra- diografias de columna cervical para confirmar 0 ex- cluirlesion, Recuerde: Debesuponerlaexistenciade lesi6n de columna cervical en cualquier paciente con trauma maltisistémico, especialmente si se pre- senta con alteracién del estado de conciencia 0 con traumatismo cerrado por arriba de laclavicula. (Ver Capitulo 7, Trauma de la Columna Vertebral y Médu- la Espinal.) Se deben realizar en forma répida todos las esfuerzos por identificar el compromiso dela viaaérea y asegu- rar una via aérea definitiva. De igual importancia es el tener la capacidad de reconocer cualquier proble- ma que pueda comprometer Ia via aérea en forma progresiva, La reevaluacién frecuente de la via aérea identificaré al paciente que esta perdiendo la capaci- dad de mantener una via aérea adecuada. Peligros latentes: |. A pesar de los esfuerzos, incluso del médico mas prudente y atento, hay circunstancias en que el trata- miento de la via aérea es excepcionalmente dificil y ocasionalmente imposible de realizar. Generalmente no se pueden prever fallas en el equipo, por ejemplo: que se funda el foco del laringoscopio, que el globo de Ta cénula tenga una fuga debido a que el procedimien- to fue muy complicado y se rompio con los dientes del paciente. 2, Otro peligro tragicoesel del pacientequenopuede serintubado después de habérsele paralizado quirar- gicamente, 0 el paciente a quien no se le puede rea Zar una via aérea quirdrgica rapida por su obesidad, 3. E intento de intubacién endotraqueal en un pa- cienté con una fraciura de laringeno diagnosticada 9 con ruptura incompleta de la via aérea superior pue-, <— de precipitarla obstruccion total ola ruptura comple- ta de la via aérea, Esto puede ocurrir en ausencia de hallazgos clinicos que sugieran la posibifidad de un’ probiemaen vias aereaso cuando la urgencia de las tuacion indica la necesidad inmediata de asegurar la via aérea oT ventilacian. Aunguie estos peligros no siempre se pueden preve- nit, debe anticiparse la posibilidad de que ocurran y realizar los preparativos para disminuir su impacto. B. Respiracién y Ventilacién La permeabilidad aislada de la via aérea no asegura una ventilacién satisfactoria. Para asegurar la maxi ma oxigenacion y eliminacién de anhidrido carbon co, es indispensable un intercambio gaseoso adecua- do, La ventilacién necesita una funcién adecuada de Jos pulmones, la pared tordcica y el diafragma. Cada una deestas estructuras debe examinarse y evaluarse rapidamente. Para evaluar en forma aclecuada los movimientos del t6rax durante ia ventilacion, el térax del paciente debe estar expuesto, Primeramente se debe auscultar para determinar el flujo de aire a los pulmones. La percusion puede ayudar a detectar la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural. La inspeccion y la ‘palpaciin pueden detectar lesiones déTa pared (ork ica que comprometen la ventilacién, Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la ventilacién son: el neumotérax a tension, el trax inestable con contusién pulmonar, el hemotorax ma- sivoy elneumotorax abierto. Estas lesiones deben ser identificadas en la revision primaria, El neumotorax o hemotérax simple, las costillas fracturadas y la. co tusién pulmonar pueden comprometera ventiladin énun grado menor, y generalmente se identifican en la revision secundaria, 18 American College of SurgeonsPeligros latentes: Puede ser diftci] diferenciarentrelos problemas ventilatorios y un compromiso de la via 1. Un paciente puede estar profundamente disneico ypolipneico, dando la impresion de que su problema principal puede estar relacionado con una via aérea inadecuada. Sielproblema de ventilaciénessecunda- rio a un neumotérax o neumotérax a tension, laintu- bacian con ventilacion vigorosa con ambti puede dar lugar a un mayor deterioro del paciente. 2, Cuandoenun pacienteinconscientesonnecesarias aintubacion y la ventilacion,el procedimiento puede enmascarar 0 agravar un neumotérax, por lo que se debe reevaluarel t6rax del paciente. Después dela in- tubaci6n y el inicio de la ventilacion, se debe realizar ‘una radiografia del \6rax tan pronto como sea posible, ©. Circulacién con Control de Hemorragia 1. Volumen sanguineo y gasto cardiaco Lahai epre- venible mas importante secundaria trauma. La > hipotension después de un traumatismo debe nsiderarse de origen hipovolémico hasta que -sedemuestze locontrario, Porlo tanto, es esencial realizar una revision rapida y precisa del estado hemodinamico del paciente traumatizado. Los datos de observacién clinica que en segundos dan informacion clave son: el nivel defestado de conciencia, el color de la piel y el pulso. Estado de conciencia Al disminuir et volumen circulante, la perfu- siéncerebyal sealtera en formacriticaeimpor- ‘ante, dando lugar a una alteracidn en el nivel deconciencia. Sin embargo, el paciente puede estar consciente y haber perdido una gran cantidad de sangre. b. Color de la piel Elcolor dela piel es de gran utilidad en laeva- CAPITULO 1 Ill EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES ©, Pulso Los pulsos mas accesibles para la exploracion son los centrales (femoral y carotideo); deben ser evaluados bilateralmente, buscando su amplitud, frecuencia y ritmo. Los pulsos peri- fericos llenos,lentos y con ritmo regular, ge- neralmente indican una relativa normovole- mia en un paciente que no ha estado en tratamiento con agentes beta-bloqueadores. El pulso rapido y débil es signo temprano de hipovolemia, aunque también puede tener otras causas. Una frecuencia normal de pulso no asegura una normovolemia. Unpulsoizre: guilar es, por lo general, una advertencia de disfunci6n cardiaca en potencia. La ausencia de pulsos centrales, cuando ésta no se atribu- ye a factores locales, indica la necesidad de instituit medidas inmediatas de reanimacion para restablecer el volumen sanguineo perdi- doy un gasto cardiaco adecuado, y ast evitar Ja muerte. 2. Hemorragia La hemorragia externa debe ser identificada y controladz durante la revisién primaria. La r4pida pérdida de sangre hacia el exterior se controla mediante presiGn directa sobre la heri- da. Las férulas neumaticas también pueden ayu- dar acontrolar lahemorragia, debiendo éstas ser transparentes, lo que permite observar el sangra- do, No dehen utilizarse toriquetes (excepto en circunstancias inusuales, como la amputacin. traumatica de una extremidad), ya que lesionan Jostejidosy causan isquemia distal. Eluso de pin {Los sitios mas importantes de una hemorragia mayor oculta son: dentro de cavidad toracica 0 abdominal, hacia tejidos blandos alrededor de la fractura de un hueso largo importante, en el es- pacio retroperitoneal debido a una fractura de pelvis, como resultado de una herida penetran- te en el torso. Iuacion del paciente traumatizado ehipovol ico. Después de un traumatismo, un pac te con piel rosada, especialmente en la cara y las extremidlades, rara vez estard gravemente hipovolémico, Por el contrario, la presencia de una cara color cenizo y la palidez acentuada de las extremidades son considerados datos evidentes de hipovolemia Peligros latentes: El traumatismo no respeta a ningyin tipo de pacientes. Los ancianos, los nifios, los atletas y otros con problemas médicos crénicos no respon- dena la pérdida de volumen en forma similar y nisi quiera en forma “normal” 1, Los pacientes ancianossanos tienen una capacidad limitada para aumentar su frecuencia cardiacaenres- puesta ala pérdida sanguinea; de esta manera, se Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 19a CAPITULO 1 EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES pierde uno de los signos tempranos de disminucisn devolumen.Ja taquicardia. Enlos pacientesancianos, gasto cardiaco. 2. Enel otro extremo, lasnifias tienen una reserva siolégica increfble y frecuentemente demuestran po- cos signos de hipovolemia, incluso después de una disminucién importante de volumen. Cuando sufren algiin deterioro, lo hacen en forma precipitada y ca- tastréfica 3. Blalleia bien entrenado tiene mecanismmos com- pensatorios similares, normalmente esta relativa- mente bradicardico y con ta pérdida sanguinea no muestra el nivel acostumbrado de taquicardia. 4, También es frecuente que la historia “ AMPLIA", descrita mas adelante en este capitulo, no se pueda obtener, y que el equipo que atiende al paciente no esté al tanto de los medicamentos que el paciente usa para el manejo de sus enfermedades crénicas. Loadecuado es anticipar la posibilidad de problemas -yserescépticos con respectoal aparenteestado hemo- dinamicamente “normal” del paciente. D. Déficit Neurolégico (Evalvacién Neurolégica) Al final de la revisién primaria se realiza una répida evaluaciénneurologica. Esta evaluacién pretende es tablecer el nivel de conciencia, ast como el tamafio reaccién delas pupilas del paciente, signosde lateral zacion y nivel de lesién medular La evaluacion neurolégica mediante la Escala de Coma de Glasgow es unmétodosimple y rapido para determinarelnivel deconciencia, y iene carécter pro- néstico (particularmente la mejor respuesta motora) Si no se realiza durante la evaluacién primaria, de- berd realizarse como parte de una exploracién neurol6- gica mas completa y cuantitativa durante la evaluacién secundaria. (Ver Capitulo 6, Trauma Craneoencefali- co, y Apéndice 5, Calificaciones de Trauma Revisada y Pediatrica,) El compromise del estado de conciencia del paciente puede deberse a disminucion de la oxigenacion y/o la perfusion cerebral, o ser causa directa de un tray.- ‘matismocerebral, Lasalteraciones deconcienciaindi- can la necesidad inmediata de reevaluar el estado de oxigenacion, ventilacién y perfusion, Hipoglicemia, alcohol, narcéticos y/ u otras drogas también pueden alterar el estado de conciencia del paciente; sin em- bargo, cuando éstas se descartan como causa del pro- blema, siempre debe considerarse que unaalteracién en la conciencia ge debe a una les traumatica del < sistema nervioso central, hasta no demostrar lo con- Peligros latentes: A pesar de poner la atencién ade- cuada en todas los detalles del manejo de un paciente con trauma cerrado de créneo, puede haber un dete- rioro neural6gico, frecuentemente en forma rapida. El intervalo de lucidez que frecuentemente se asocia a un hematoma epidural agudo es un ejemplo dela situacion en que el paciente “hablar y morira”. (Ver Capitulo 6, Trauma Craneoencefélico,) la deteccién oportuna y temprana ce cambios me diante una reevaluaci6n frecuente puede minimizar este problema, Puede ser necesario regresara la revi sign primaria y confirmar que el paciente tenga una das y una adecuada perfusién cerebral. La consulta con el neurocirujano debe ser en forma precoz para que guie los esfuerzos adicionales de tra- tamiento, £. Exposicién/Control Ambiental Para facilitarel examen y una evaluacién completa,el paciente debe ser desvestido totalmente, lo que gene- ralmente requiere cortarlaropa. Después de quese le quita la ropa y se ha evaluado, es importantecubrirlo con cobertores tibios ocon dispositivosextemos para calefaccisn, para evitar que presente hipotermiaen la sala de urgencias. Lasalade examen debemantenerse a una temperatura templada, debiendo calentar las soluciones endovenosas antes de administrarlas. Lo més importante es la temperatura corporal del pa- ciente y no la comodidad del equipo que provee la ateacién médica Peligros latentes: Los p: tizados den llegar hipotérmicos al servicio de urgencias, y al sgunos de aqueélios que requieren iransfusiones masi- vas yreanimacion con cristaloides pueden presentar hipotermia a pesar de esfuerzos agresivos para man- fener Ia temperatura corporal. El problema puede disminuirse mediante el control temprano de la he- morragia, Esto puede requerir de una intervencién juirdrgica 0 que se apliquealgrin dispositive externo para disminuir el volumen pélvico en cierto tipo de fracturas pélvicas. Losesfuerzos por recalentar al pa- ciente y prevenir la hipotermia deben considerarse tan importantes como cualquier otro componente de Ia revisi6n primaria o de la fase de reanimacién. 20 American College of SurgeonsV. REANIMACION Para maximizaria sobrevidadel pacienteesesencial realizar una reanimacion agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida, A. Via Aérea Ante el riesgo potencial de compromiso de via aérea, ésta se debe asegurar y proteger en todos los pacien tes. En muchos casos sera suficiente realizar las ma- niobras de traccién del ment6n o de clevar la mandi- bbula, Enel pacienteconsciente la permeabilidad dela viaaérea puede establecerse en forma inicial y mante- nerse mediante una cAnulanasofaringea Sil pacien- te esta inconsciente y no tiene reflejos iniciales nau- se0s0s_una cinula orofaringea puede ser de ayuda temporal. Sin embargo, ante cualquier duda sobrela capacidad del paciente de mantener a integridad de su via aérea, se debe establecer una viaaérea defini tiva. B._ RespiraciéniVentiaciéniOxigenacién La intubacién endotraqueal, ya sea por via nasal u oral, es Ia forma definitiva decont via aéreaen los pacientes que la tienen comprometida, ya sea por causas mecénicas, problemas ventilatorios o queseen- > cuentran inconscientes. Este procedimiento se debe realizar protegiendo en forma continua Ja columna cervical. Enaquellos casos en que la intubaciénendo- iraqueal esta contraindicada 0 no puede realizarse, debe establecerse la via aérea quirungica. (Ver Capi- tulo 2; Manejo de la Via Aérea y Ia Ventilacion,) Un neumotorax a tension compromete la ventilacion yla circulacién en forma dramatica y aguda, ysisesospe- cha se debe realizar una descompresién tordcica in- mediata. Todo paciente traumatizado debe recibir ‘oxigeno suplementario. Sino sid intubado, lo debe recibir mediante una mascarilla con reservorio para obtener una éptima oxigenacion. El uso det o de pulso es muy valioso para asegurar ana saturacin ‘adecuada de hemoglobina. (Ver Capitulo2, Manejo de Ia Via Aérea y la Ventilacién.j ©. Circulacién Control de 1a hemorragia mediante presiOn directa o intervencion quirargica. Se debe establecer un minimo de dos vias intraveno- sas (IV) con catéteres de gran calibre. La velocidad de administracion de Iiquidos es directamente propor- imetro CAPITULO 1 i EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES cional al diametro interno del catéter e inversamente proporcional a su longitud, y no depende del tamaiio de la vena en la que el catéter se localiza, Se profiere instalar as vias venosas periféricas en las extremida dessuperiores, Otras lineas periféricas, venodiseccio- ‘nes y lineas venosas centrales se deben utilizar segtin se necesiten, de acuerdo con la destreza del médico iratante. (Ver Estacion de Destreza IV, Evaluacién y Manejo del Choque, y Estacion de Destreza V, Disec- ciGn Venosa, en el Capitulo 3, Choque.) Al momento de instalar fos catéteres endovenosos se debe @xtraer sangre para determinar la clasificacion sanguinea, realizar prucbas cruzadas, estudios he- ‘matologicos y quimicos basales, incluyendo pruebas de embarazo para todas las mujeres en edad fértl. La reanimaci6n agresiva y continua con reposicién de volumen noes un sustituto deun control manual 1 operatorio de la hemorragia. Debe iniciarse de in- mediato una terapia vigorosa con soluciones salinas balanceadas. Se recomienda que la solucion cristaloi- de inicial sea la solucién de Ringer lactado, que debe administrarse rapidamente. Esta terapia endovenosa en forma de bolos suele requerir la administracién de a3 litros de solucion para tener una respuesta apro- Piada en el paciente adulto, Todas las soluciones in- travenosas se deben calentar, ya sea mediante alma- cenamiento en un ambiente tibio (37 a 40 °C 0 98.6a 104 °F) 0 mediante dispositivos para su calenta- miento. El estado de choqueasociado a trauma es, lamayoria. de las veces, de origen hipovolémico. Siel paciente se mantiene sin respuesta a la terapia intravenosa de bolos, se puede administrar sangre tipo espectfico se giin sea necesario. Si no se puede conseguir Sangre tipo especifico, un sustituto puede ser sangre tipo O Rh negativo. Cuando la pérdida sanguinea const fuye una amenaza para la vida, la sangre no cruzada de tipo especifico es preferible a la sangre de tipo O, a menos que seestén tratando varios pacientes simul- taneamente y no se pueda identificar su grupo. El choque hipovolémicd(no)debe tratarse con vasopre: sores, corticosteroides © bicarbonato de sodio 0 con: infusion continua de cristaloides/ sangre. Sila pérdi- dis sanguinea continda, Sta se debe controlar Te diante una intervencion quirirgica. El proceso de rea- nimacion quirargica le da al cirujano la oportunidad de detener la hemorragia, ademas de mantener y res tablecer el volumen circulatorio. La hipotermia puede estar presente a la llegada del pacienteo puede desarrollarseenel departamentode uurgencias en un paciente desnudo por la administra- Programa Avanzado de Apoyo Vilal en Trauma Para Médicos aa CAPITULO ileseae EVALUACION Y TRATAMIENTO INt INICIALES ccién rapida de liquidos a temperatura ambiente 0 de sangre refrigerada. La hipotermia es una complies ‘ion potencialmenteleiaten el patente raumatiza— do, y deben tomarse medidas agresivas para prevenit la pérdida de calor corporal y restablecer la tempera~ tura corporat fo normal. La temperatura del area de ‘reanimacién debe aumentarse para disminuir la pér- dida de calor corporal. Se recomienda el uso de unc lentador de liquids de alto flujoo un homo demicro- ondas para calentar las soluciones cristaloides a 39 °C (102.2°F), Los productos sanguineos no deben serca- Ientadosen un horno de microondas. (Ver Capitulo 3, Choque.) VI, COMPLEMENTO DE LA REVISION PRIMARIA Y LA REANIMACION A. Monitorizacién Electrocardiografica Todos los pacientes politraumatizados requicren tuna monitorizacién electrocardiografica (ECG). Las dlisritmias, incluyendo taquicardia inexplicable, fibri- laciénauricular, extrasistoles ventriculares y cambios enelsegmentoST, pueden indicar lesion cardiaca por trauma cerrado, La actividad eléctriea_sin_pulso (AESP, previamente llamada disociacion electrome- nica) puede ser indicativa de tamponade cardiaco, neumol6raxa tensiGn ¢/o hipavolemia grave. Cuan- do se presentan bradicardia, conduccion aberrante y extrasistoles, se deben sospechar hipoxia e hipoper- fusidn en forma inmediata. La hipotermia extrema tambien produce este tipo de disritmias B. Catéteres Urinarios y Géstricos Lacolocacién de sondas en vias urinarias y en est6- mago debe ser considerada como parte de la fase de reanimacion. Se debe enviar de manera rutinaria una muestra de orina para anélisis de laboratorio. 1. Sonda urinaria La diuresis horaria es un parémetro indicador muy sensible del estado dela volemia del pacien- te, y reflejala perfusion renal. La monitorizacion de la diuresis horaria se puede realizar mejor mediiante Ia colocacién ce una sanda vesical ipo Foley. La colocacién de sonda vesical transur 12] est contraindicada en pacientes en quienes sesospecha ruptura uretral. Lazupturauretral se dlebe sospechar si existe: (1) sangre en el meato urinario, (2) equimosis perineal, (3) sangre enes croto, (4) préstata clevada ono palpable durante el examen digital del recto, 0 (5) una fractura pél- vica, De acuerdoconesto, la sonda urinaria nose che insertar antes de hacer un examen rectal y de genitales. Si se sospecha lesion de uretra, se debe confirmar la integridad de ésta mediante una uretrografia retrograda antes de insertar la sonda, Peligros latentes: EI médico puede encontrarse en. situaciones en las que alguna anormalidad ana- t6mica (por ejemplo, estenosis de uretra o hiper trofia prostatica) impide la colocacion de una sonda vesical a pesar de realizar una técnica cui- dadosa. Se debe evitar la manipulacién excesiva de la uretra ol uso de instrumentos especializados porunmeédiconoespecialista. Anteesta eventua- lidad, es esencial consultar al urélogo en forma temprana, 2. Sonda nasogéstrica La indicacién para colocar una sondanasogastrica s evitar o reducir la distensién gastrica y dismi- nur el riesgo de broncoaspiracién. La descompre- Sion gastrica reduce el riesgo debroncoaspiracion, pero no la previene completamente. Cuando cl, contenido gastricoes espeso osemisélido no sera aspirado a través de la sonda, y su colocacién puede provocar vémitos. Para que la sonda fun- cione adecuadamente debe estar bjen colocada y conectadaa una succion efectiva, La presencia de sangre en el contenido gastrico puede tener su origen en la boca o faringe (sangre deglutida), en una maniobra de colocacion muy traumatica 0 deberse, efectivamente, a una lesion géstrica ‘Cuando existe 0 se sospeche una fractura de lala mina cribosa del etmoides,lasonda gastrica debe insertarse por via oral para prevenir el paso a cayidad craneal. En esta situacion, cualquier ins- trumentacién nasofaringea puede ser peligeosa, Peligros latentes: La colocacién de una sonda gas- trica puede inducir ef vomito o la nausea, y en esta forma puede causar el problema quesucolo- cacion trata de prevenir, la broncoaspiracion. Debe contarse con un equipo de aspiracion fun- cionante que pueda ser utilizado en forma inme- diata, €. Monitoreo La mejor manera de evaluar sila reanimacién se esta haciendo en forma adecuada es cuantificando la me- American College of Surgeonsjoria de parametros fisiolégicos, tales como la fre- cuencia respiratoria, el pulso, la presién arterial, la presién del pulso, los gases arteriales, la temperatura y ladiuresis horaria, en vez de laevaluacion cualitati- va que se lleva a cabo durante la revision primaria, Estos parametros deben obtenerse tan pronto como sea posible luego de completarla revisién primaria, yes prudente realizar una reevaluacion periédica. 1. La frecuencia respiratoria y los gases arteria- les son utilizados para monitorizar que la via aé rea y lo respiracion del paciente sean adecuadas. Debe recordarse que los tubos endotraqueales cambiado de posiciGn, Undetector colorimétrico Be biaRidS de carbons es un Testaments par de detectar biéxido de carbono en el gas exha- lado. Se utiliza para confirmar que el tubo endo- traqueal esta localizadoenalgansitioenla viaaé- ea. de un paciente ventilado y no en el esofago, pero no confirma la colocacién adecuada del tubo en la via aérea. Para este propésito existe tuna variedad de instrumentos cuantitativos. (Ver Capitulo 2, Manejo de Ia Via Aérea y la Ven- tilacion,) Peligros latentes: Los pacientes politraumatiza- dos combativosocasionalmentese extuban porsi mismos. También pueden llegar a ocluir st tubo endotragueai o desinflar el globo, mordiéndolo, Esnecesaria una reevaluacion frecuente dela via aérea, 2. La oximetria de pulso es un auxiliar muy va~ lioso para el monitoreo del paciente accidentado. La oximetria de pulso consiste en determinar, colorimétricamente, la saturacién de oxigeno de la hemoglobina, pero no mide la presion parcial cleoxigeno. Tampoco mide la presion parcial del, bidxido de carbono, que refleja una ventilacion satisfactoria, Se coloca un pequeio sensor en un dedo de la mano, un ortejo, el Iobulo de la oreja uotrolugar que se considereconveniente. Lama- yoria delos oximetros muestran ena pantaila,en forma continua, la frecuencia del putso y la satu- racion de oxigeno. Poligros latentes: Fi sensor del oximetro no se debe colocar en una zona distal al sitio en que se colaca el manguillo para la toma de presion arte~ rial. La oclusi6n del flujo sanguineo cuando el manguillo se infla puede generar informacion erronea sobre a saturacion de oxigeno y el pulso. Esto puede causar confusion, especialmente CAPITULO 1 ill EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES cuando se monitorea la presi6n arterial en forma automatizada y con ciclos frecuentes. La satura- ci6n de hemoglobina del oximetro de pulso se ‘debe comparar con el valor obtenido por medio de una gasometria arterial; una discrepancia in- dica que por lo menos una de las dos determina- ciones esta equivocada, 3. La presion arterial debe medirse teniendo siempre en cuenta que puede ser un indice inade- cuado de la perfusién tisular real Peligros latentes: La normalizacion hemodind- micaenlos pacientes politraumatizados requiere mas queel estarsatisfechos simplemente por una presion arterial normal. Se debe establecer nue- ‘vamente una perfusion periférica normal, espe- Cialmente en los ancianos, en los que se debe con- siderar un monitoreo invasivo de la funcién cardiaca en forma temprana, D. Rayos X y Estudios Diagnésticos Losestudios de rayos X se deben utilizar en formajui- ciosa, y no deben retrasar la reanimacion del paciente. La radiografia anteroposterior (AP) de torax y de pel- vis pueden dar informacion que guie los esfuerzos de reanimacién del paciente con trauma cerrado, Las ra- diografias de torax pueden detectar lesiones que po- tencialmente poncnenpeligols vidayquerequicean trar fracturas que indiquen la necesidad de transfusién ‘Snguinea eiprang, Conndoen una radiograti ae. ‘ald clumne cervical se demuestra una esi, este ts un fullazgo importante mientras que una radio ‘prafia negativa o inadecuada no excluye una iesion a este nivel, Estas radiografias pueden ser tomadas en cliren deveanimacion generaimentecontinauniged porttilderayos, pores relizacion no debe inter rumpirel proceso de reanimacién. Pueden ser diferi- das, si se considera apropiado, hasta la revision se- candaria Durantela revisidn secundaria, siemprequenose vea comprometida laatenciGnal paciente,y sicl mecanis- mo de lesion sugiere la posibilidad de lesion espinal, se pueden obtener radiogeafias completas de colum- acer yy toracolumbar con una unidad portatil de rayos X. Durante la revision primaria se debe haber realizado y mantenido la proteccién de la médula es- pinal Segiin los sitios en donde se sospechen lesiones, se debe obtener una radiografia AP de trax y otras ra- diografias pertinentes. Los estudios radiograficos Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 2%a CAPITULO A EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES ELlavado peritoneal diagnéstico (LPD) y elultrasoni- do abdominal son procedimientos atiles en Ta detec- in temprana de hemorragia intraabdominal oculta Su uso depende dela habilidad y nivel de experiencia de! médico, La identificacion temprana del sitio de ‘una hemorragia intraabdominal oculta puede indicar la necesidad de realizar un control quirirgico de la hemorragia, no deben evitarse en pacientes embaraza- Peligros latentes: Al realizar cualquier estudio diag- néstico se pueden encontrar problemas técnicos, in- cluyendo aquellos necesarios para identificar una he- morragia intraabdominal. La obesidad y la presencia de aire intraluminal en el intestino pueden compro- meter las imagenes obtenidas en el vitrasonido. La obesidad tambien puede dificultar el lavado perito- neal diagnéstico. Aun en manos de un cirujano con experiencia, el volumen de Isquido extraido del lava- do puede ser minimo o cero, En estas circunstancias, se debe elegir un método diagnéstico alternativo. El cirujano debe estarinvolucrado en el proceso de eva- luacién y debe guiar otros procedimientos diagnosti- cos 0 terapéaticos ‘Vil. CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DE PACIENTES Durantela revision primaria y lafase de reanimacién, el médico que evalia al paciente generalmente tiene una informacion suficiente para indicar la necesidad de traslado a otro hospital. Este proceso de traslado dlebe ser iniciado inmediatamente por el personal ad~ ministrativo al ser indicado por el médico examina dlot, mientras se contindan realizando otras manio- bras adicionales de evaluacién o reanimacién. Una ver, que se ha tomado la decision de trasladar al pa ciente,e1 médico que refiere debe comunicarsecirec- tamente con el médico que recibir al pacient. Re~ ion primaria VIII. REVISION SECUNDARIA No se debe iniciar Ja revision secundaria hasta que la revision primaria ha sido terminada (ABCDE), se hayan establecido medidas de reanimacion y el pa- ciente demuestre normalizacién de sus funciones le La revision secundaria del paciente traumatizado consiste en una revisi6n de cabeza a pies, por ejem- plo, una historia completa vexamen fisico, incluyen- do una nueva evaluacién de todos los signos vitales, Cada region del cuerpo se examina completamente. Existe gran riesgo potencial de pasar desapercibida tuna lesion o tener alguna falla al apreciar la importancia de una lesién, especialmente en el paciente inestable o que no responde. (Ver Tabla 2, Revision Secundaria, en Estacién de Destreza I, Evaluacién y Tratamiento Iniciales.) En esta revision se realiza un examen neuraligico completa, incluyendo una determinacién de la Es- cala de Coma de Glasgow, sics quo-nofuc ya realiza- 4 revision primaria. Duranteesta revision se deben obtener los estudios radiogréficos indica- dos, Jos cuales pueden obtenerseen forma intercalada durante la revision secundaria, en los momentos mas oportunos, Los procedimientos especiales, como evaluaciones radiolégicas especificas y estudios de laboratorio, también se obtienen en este momento. La revision completa del paciente requiere de examenes fisicos repetidos. A. Historia Toda revisién médica completa debe incluir la histo- tia del mecanistro que produjoTaTesion- Muchas ve- ces este fipo de informacion no se puede obtener del paciente. Para obtener la informacion que permita in- terpretar adecuadamenteel estado fisiol6gico del pa- ciente se debe interrogar al porsonai que presto aten- cién prehospitalaria y a los familiares. La palabra AMPLIA puede ser una nemotecnia util para conse- M Medicementos tomados habitualmente Patologia previa/Embarazo HU Libaciones y tltimos alimentos A Ambiente y eventos relacionados con trauny rio puede dar informacién iti y valiosa sobre los me- canismos, y debe reportar al médico examinador to- dos los datos pertinentes. Conocer la direccién y cantidad de energia transferida permite sospechar ia presencia de cierto tipo de lesiones. 1,48 lesiones se 24 American College of SurgeonsCAPITULO 1 EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES Tabla 1. Mecanismos del Traumatismo y Tipos de Lesiones a Sospechar MECANISMO DEL TRAUMATISMO ‘TIPO DE LESION A SOSPECHAR: Impacto frontal + Deformacién del volante + Huella de la rodilla en et tablero + Estallido radiado del parabrisas (en ojo de buey} Fractura de columna cervical Torax inestable anterior Contusion miocardica Neumotérax Ruptura traumatica de aorta Ruptura de higado 0 bazo Fractura/luxacion posterior de cadera y/o rodilla Impacto lateral del automévil guince corvical contralateral Fractura de columna cervical Torax inestable lateral Neumotérax Ruptura de la aorta Ruptura del diafragma Ruptura del higado o bazo (dependiendo del lado del impacto) Fractura de pelvis o del acetabulo Colisién con impacto posterior Lasién de columna cervical Lesién de tejidos blandos en cuello Eyeccién fuera del vehiculo La eyeccién fuera del vehicuio impide la prediccién del tipo de lesiones, pero le con- fiere al paciente un riesgo mayor, pues lo expone a sufrir todo tipo de mecanismos traumaticos Impacto vehicular con peaton ‘Trauma craneoencefialico Ruptura traumatica de la aorta Lesién de visceras abdominales Fracturas de extremidades inferiores clasifican generalmente en dos grandes categorias: ‘trauma cetrada y trauma penetrante. (Ver Apéndice 3, Biomecénica de las Lesiones.) 1. Trauma corrado El trauma cerrado sucle ocurrir como consecuen- cia de colisiones automovilisticas.cafdasy otros mecanismos ligados al transporte-recreacion, y accidentes ocupacionales. ‘Cuandose investiga una colisién automovilistica se debe obtener la siguiente informacién: uso de cinturon de seguridad, deformacién del volante, direccién del impacto, daitos sufridos por el au- tomovil en términos de fierros retorcidos o intro- ducidosal interior del compartimento de pasaje- ros y eyecci6n de un pasajero fuera del vehiculo, Jo cual aumenta considerablemente ef riesgo de una lesion grave. EI mecanismo del accidente permite predecir el tipo de lesion. Ello, a su vez, refuerza la impor- tancia de obtener una anamnesis cuidadosa ltipo de lesion tambien influyen Ja edad del pa- ciente y su actividad, (Ver Tabla 1, Mecanismos del Traumatismo y Tipos de Lesiones a Sospe- char.) 2. Trauina penetrante La incidencia de traumatismos penetrantes, le- siones por arma de fuego, arma blanca y empala- mientos, esta aumentandorapidamente. Los fac- tores que determinan el tipo y extension de una lesin, y por lo tanto las caracteristicas del trata- miento requerido, incluyen la region anatomica ‘comprometida, los Grganos quese encuentrenen la vecindad del trayecto del objeto penetrante y la velocidad del proyectil Por ello, toda informa- ion pertinenteal calibre y velocidad del proyec- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 25Wm CAPITULO 1 EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES til,su trayectoria y la distancia a la que fue dispa- tado, es de importancia para determinar la extensiGn y gravedad de la lesion. (Ver Apéndice 3, Biomecanica de las Lesiones, y Tabla anexa 1, Energia Cinética a la Salida del Proyectil.) 3. Lesiones por quemaduras y congelamiento Lasquemadurasconstituyen un tipo muy impor tante de trauma. Pueden ocurrir como hecho ais- I fas con un traumatismo cerrado 0 penetrante, Ello puede suceder como consecuen- Cia del incendio de un automévil, explosiones, caida deobjetosen llamas, intento por escapar de un incendio, o bien por haber sufrido un asalto con arma blanca o de fuego. Es frecuente que las quemaduras por inhalacién y Ia intoxicacion por monéxido de carbono compliquen a un paciente quemado, por lo que es importante conocer las circunstancias en que el accidente ocurri6 (area abiertao sitiocerrado),asicomoel tipo de las su tanciasconsumidas por las llamas (plasticos,sus- fancias quimicas, et.) y posibles lesiones asocia- das, Todo ello es una informaci6n indispensable para el tratamiento del paciente. Lacxistencia de hipotermia aguda o crénica, sin tuna proteccién adecuada contra pérdidas de ca- Jor, puede producit lesiones por congelamiento, localeSogenerales— En presencia deropa mojada, inactividad y vaso- dilatacion por alcohol o drogas, puede ocurrir una pérdida importante de calor aun a tempera- turas moderadas (15. 20 °C 05a 68°F), ya que elpaciente pierde su capacidad paraconservarel, calor. Este tipo de informacion puede ser obteni- do por parte del personal de atencién prehospita- laria. 4, Ambiente peligroso Es importante por dos razones obtener informa- cin respecto a exposicién del paciente a sustan- cias quimicas, toxinas o radiaciones: la primera es que estos agentes pueden ocasionar diversas alteraciones pulmonares y cardiacas,o bien cau- sardeterioro de otros érganos. Lasegundaes que estos mismos agentes pueden ser peligrosos para el personal que atiende al accidentado, Con fre- ccuencia, la tinica preparacion que tiene el médico esel conocimiento de los principios generalesdel manejo frente adichos agentes yla posibilidad de consultar inmediatamente al Centro Regional de Control de Intoxicaciones. Examen Fisico 1. Cabeza (Ver Capitulo6, Trauma Craneoencefé- lico) La revision secundaria se inicia con la explora- cion de la cabeza e identificando en ella todas las, esiones neurol6gicas u otras. Toda la cabeza y el cuero cabelludo deben ser examinados en busca de laceraciones, contusiones 0 alguna evidencia dee fracturas. Debico a que el edema en los ojos puede dificultar una exploracion adecuada pos- lerior, éstos se deben examinar, investigando: a. Laagudeza visual b. El tamaiio de las pupilas ¢. Hemorragias conjuntivales 0 en el fondo del ojo 4. Lesiones penetrantes @. Lentes de contacto (quitarlos antes de que cocurra el edema) 4. Luracisn del eristalino 4. Compresién ocular Rapidamente puede realizarse un examen visual de ambos ojos haciendo que el paciente lea la Ta- bla de Snelling o las letras de un frasco de suero 0 de un paquete de gasas. Debiera evaluarse la movilidad ocular, con el fin de descartar atrapa- miento de los masculos extraoculares en fractu- ras de 6rbita. Muchas veces esta maniobra puede identificar lesiones oculares que de otra forma no se hacen aparentes. (Ver Apéndice 7, Trauma Ocular.) Peligros latentes: Algunas lesiones, como el ede- ma facial en pacientes con trauma facial masivo 6 pacientes en coma, pueden impedir que se rea- lice un examen ocular completo. Estas dificulta- dees no deben evitar que el médico realice aque- los componentes del examen ocular que sea posible, (Ver Apéndice 7, Trauma Ocular.) 2. Trauma maxilofatial (Ver Capitulo 6, Trauma Craneoencefélico, y Estacién de Destreza IX, Evaluacion del Trauma Craneoencefalico y del Cuello) El traumatismo maxilofacial que no va asociado a una obstruccién de la via aérea o a una hemo- rragia mayor debe ser tratado después de que el paciente haya sido estabilizado completamente y quese hayansolucionadolas lesiones que pontan 26 American College of SurgeonsCAPITULO 1 ill en peligro su vida. El tratamiento definitivo de estas lesiones puede ser postergado sin compro- miso para el paciente, pero una decisién de este tipo debe ser tomada por el especialista ade- cuado, Los pacientes con fracturas en la parte media de lacara pueden teneruna fractura dela lamina cri- bosa del etmoides. En estos pacientes, la sonda gastrica se debe instalar a través de la via oral Peligros latentes: Algunas fracturas de la parte media de la cara, como son las fracturas nasales, fracturas de arco cigomatico sin desplazamiento y fracturas dela orbita, pueden ser de dificiliden- tificacion temprana durante el proceso de revi- sidn del paciente; por lo mismo, es crucial reali- zar revisiones frecuentes. 3. Columna cervical y cuello (Ver Capitulo 7, Trau- ‘ma de la Columna Vertebral y Médula Espinal) En todo paciente con traumatismo maxilofacial 0 de la cabeza se debe sospechar una lesion inestable de la columna cervical (fractura 0 le- sion de los ligamentos), y en estos casos el cue- Mo debe ser inmovilizado hasta que se haya es- tudiado al paciente y se haya descartado esta lesion. Laausencia de alteraciones neurolégicas no ex- cluye una lesion de la columna cervical; siem- pre debe considerarse que existe una lesién de este tipo hasta que una serie completa de estu- diosradiograficos, interpretados porunmédico con experiencia en la deteccién de fracturas de columna cervical, la haya descartado. Elexamendelcuelloincluyelainspeccién, palpa- cién y auscultacion, Un examen cuidadoso per- mite detectar dolor en la columna cervical, enfi- sema subcutaneo, desviacion de la traquea o fracturas laringeas. Deben patparse los pulsos sobre el trayecto de las cardtidas y auscultar en. busca de soplos. Cuando hay evidencias de trau- macerrado sobre la zona de estas arterias se debe tener una fuerte sospecha de lesion en éstas. La clusion o diseccién de las car6tidas puede pre- sentarse tardiamente en relaci6n al trauma y sin haber presentado signos o sintomas previos. La angiografia o la ultrasonografie duplex pueden ser necesarias para descartar una lesién cervical vascular importante cuando el mecanismo de la lesién sugiera esta posibilidad. La mayor parte de las lesiones cervicales vasculares importantes EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES sonresultado delesionespenetrantes.Sinembar- g0,laaplicacion de una fuerza brusca en el cuello el dao causado por traccién del amés de segu- tidad a nivel de los hombros pueden ocasionar isrupeién de la intima, diseccién y trombosis Los pacientes en uso de cualquier tipo de casco protector requieren proteccion por posibles le- siones de columna cervical potencialmente ines- tables. Se debe tener cuidado extremo al retirarel casco. (Ver Capitulo 2, Manejo de la Via Aérea y la Ventilacion.) Las lesiones penetrantes en el cuello tienen la po- sibilidad de causar lesién en varios organos y 5is- temas. Laslesiones que perforanel platisma nose deben explorar manualmente o con instrumen- tos en el departamento de urgencias, y menos atin por individuos sin entrenamiento para ma- nejar este tipo de lesiones. Los departamentos de urgencias generalmente no estén equipados para hacer frente a problemas que se puedan encon- traren forma inesperada, Estas lesiones requieren, evaluacion por un cirujano, ya sea en quirofano 0 con procedimientos diagnésticos especializados bajo supervisidn directa del cirujano. El hallazgo de una hemorragia arterial activa, un hematoma en expansién, un soplo arterial o compromiso de la via aérea, generalmente requiere de una eva- luacién quirurgica. Cuando se encuentra pardli sis inexplicable 0 aislada de una extremidad su- perior se debe sospechar la lesién a una raiz nerviosa cervical, debiéndose registrar en forma precisa, Peligros latentes: 1. Eltrauma cerrado encuello puede producir le- sionesenlasquelossignosclinicos y lossintomas se desarrollan tardiamente y no estan presentes durante el examen inicial. Un ejemplo son las lesiones de la intima de la arteria carotida, 2, La identificacién de lesiones de raices nervio- sas cervicales o de plexo braquial puede ser im- posible en un paciente comatoso. Puede que la tinica clave para el médico sea el considerar el mecanismo de lesién. 3. Enalgunos pacientes se pueden desarrollarra- pidamente tilcerasde decibitosobre el sacrooen traszonas, debidoa la inmovilizacion sobreuna tabla rigida o porelcollarcervical.Se deben reali- zaresfuerzos por excluirlesiones de columna tan répidamente como se pueda y remover este tipo de aparatos. Sin embargo, no se deben compro- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicas 2